Оглавление темы "Хирургическая обработка ран.":
1. Заживление раны первичным натяжением. Заживление раны вторичным натяжением. Заживление под струпом.
2. ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.
3. Сосудистый шов. Шов по Каррелю. Сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. Этапы выполнения сосудистого шва.
4. Операции на венах конечностей. Венепункция. Пункция вены. Венесекция. Вскрытие вены. Техника венепункции, венесекции.
5. Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия.
6. Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.

ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке .

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

Оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживле­ния раны.

Предупреждение развития осложнений достигается широ-ким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого ралевого канала, удалением явно нежизнеспо­собных тканей, составляющих зону.первичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторич­ного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дрениро­ванием раны.

Создание благоприятных условий для зажив­ления раны сводится к созданию условий для регресса пато­логических явлений в зоне вторичного некроза путем воздей­ствия на общие и местные звенья раневого процесса.

Первичная хирургическая обработка раны, если она пока­зана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков ее проведения. В военно-полевых условиях первичная хирурги­ческая обработка раны может вынужденно откладываться при отсутствии неотложных и срочных показаний к выполне­нию оперативных вмешательств; в таких ситуациях для пре­дупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное введение ан­тибиотиков.

В зависимости от сроков проведения первичная хирурги-ческая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вто-рух суток; поздней, если выполняется.на..третьи сутки и позд­нее. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализи­рованной хирургической помощи. Поэтому на этапах квали­фицированной хирургической помощи не выполняется пер­вичная хирургическая обработка ран черепа и головного моз­га, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осуществляется только в случаях повреж­дения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, за­грязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей- в этих случаях она должна завершаться фиксацией переломов стержневыми аппаратами.

На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые получают первую врачеб­ную помощь в полном объеме с обязательным паравульнар-ным и парентеральным введением антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали. Этот прин­цип имеет большое значение, поскольку срок ожидания операции может оказаться больше срока эвакуации в специали­зированный (госпиталь и, кроме того, на этапе специализиро­ванной помощи первичная хирургическая обработка выпол­няется специалистом, носит одномоментный и исчерпываю­щий характер. Чем раньше и эффективнее выполнена первич­ная хирургическая обработка раны, тем лучше исход лечения раненого.

Первичная хирургическая обработка раны как оператив­ное вмешательство включает шесть этапов.

Первый этап- рассечение раны - производится скальпе­лем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рас­секаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечно­стях фасция рассекается за пределами операционной раны в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фас-циотомия) для декомпрессии фасциальных футляров. Ориен­тируясь на направление раневого канала, ножницами рассе­кают мышцы вдоль хода мышечных волокон. Кожный разрез в случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают его длину, расширяется до границ поврежденных мышц.

Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снаря­дов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одеж­ды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Отдель­ные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, при­менять которые можно лишь на этапах специализированной помощи. Поэтому на этапе квалифицированной хирургиче­ской помощи удаляются только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала; не подлежат удале­нию на этом этапе инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых тре­буется дополнительный сложный доступ.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторич ного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособ­ность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яр­кий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая со-кратимость в ответ на воздействие пинцетом. Иссечение Тка­ней осуществляется послойно с учетом различной реакции различных тканей на повреждение. Кожа наиболее устойчива к повреждению, поэтому она иссекается скальпелем эконом­но, со стремлением к ране линейной формы; следует избегать выкраивания «пятаков» вокруг входного (выходного) отвер­стия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и иссекается ножницами до отчетливых приз­наков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению - иссекаются участки, утратившие связь с подлежащими тканями. Мышцы являются именно той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, где прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Нож­ницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По до­стижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссече­нию осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где пре­обладают отчетливо жизнеспособные ткани, однако повсеме­стно имеются мелкие очаги кровоизлияний, очаги понижен­ной жизнеспособности, которые распространены как на по­верхности раны, так и в глубине - они не удаляются. Эта зона называется зоной вторичного некроза. Именно от харак­тера последующего лечения зависит течение раневого процес­са в этой зоне: прогрессиравание либо регресс вторичного некроза.

Четвертый.этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюш­ной полости, на костях и органах таза, на магистральных со­судах, костях, периферических нервах и т. п. Методика пер­вичной хирургической обработки и восстановительных опера­ций на конкретных органах и тканях изложена в соответст­вующих руководствах, пособиях.

Пятый этап - дренирование раны-создание оптималь­ных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких плот­ных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведении их через контра­пертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой - пассивное дренирование через однопросветную толстую труб­ку. Более сложный - пассивное дренирование через двухпро-светную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянную и полноценную работу. Оба эти метода используются при ле­чении неушитых ран на этапах квалифицированной хирурги­ческой помощи. Третий способ - приточно-отливное дрениро­вание - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах специализированной хирургической помощи. Суть ме­тода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) полихлорвиниловой трубки большего диа­метра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким обра­зом, чтобы жидкость через входную трубку омывала ране­вую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-от-ливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30- 50 см вод. ст.

Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей ог­нестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) пер­вичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена. Ушиванию после первич-ной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяже-ния; в противном случае предпочтение отдается мазевым по­вязкам. При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны вход­ного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накла­дывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цисто-стомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.

После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажнойфункцией. Наиболее простым способом заполнения раны яв­ляется введение в нее марлевых салфеток, смоченных анти­септическими растворами, в виде «фитилей». Лучшим спосо­бом является заполнение раны угольными сорбентами, уско­ряющими процесс очищения раны.

Сорбенты нарезаются по­лосами нужной длины и ширины, оборачиваются одним слоем марли, смачиваются в любом антисептическом растворе и устанавливаются в ране в виде «фитилей». Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6- 8 ч, а перевязки через такие промежутки временами невоз­можны, в рану параллельно салфеткам либо сорбентам должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники.

После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного вмешательства, в ране разви­вается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокро­вием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно-приспосо­бительное значение, в условиях, когда удалены нежизнеспо­собные, но оставлены ткани с пониженной жизнеспособно­стью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключает­ся в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная бло­када путем паравульнарного введения раствора следующего состава (расчет инградиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия - либо аминогликозиды, цефалоспорины, либо сочетание последних в одно- или двукратной разовой дозе. Показания к выполнению последующих блокад опреде­ляются степенью выраженности воспалительного процесса.

Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями яв­ляются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в необработанной ране, либо второй, третьей и т. д. в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургиче­ская обработка.

Объем вторичной хирургической обработки зависит от ха­рактера и степени выраженности развившихся в ране ослож­нений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расши­рении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторич­ная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

При прогрессировании вторичного некроза в ране суть операции сводится к удалению некротизированных тканей, диагностике и устранению причины его прогрессирования. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы. В этих слу­чаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.

В случаях развития гнойной инфекции основным элемен­том вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дре­нирование. Техника операции зависит от локализации гной­ной инфекции, а принципом является сохранение естествен­ных защитных барьеров.

Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссе­каются в больших объемах пораженные мышцы, осуществ­ляется фасциотомия всех мышечных футляров -не лампас ные разрезы, а подкожная фасциотомия! Затем раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с обогащенными кислородом растворами, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровоообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляет­ся интенсивная общая и специфическая терапия. При неэф­фективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.Третья задача квалифицированной помощи - подготовка раненых к эвакуации.

На этапе квалифицированной медицинской помощи осу­ществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап специали­зированной медицинской помощи, где им осуществляются ме­роприятия специализированной хирургической помощи, лече­ние и реабилитация.

Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс ме­роприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития ос­ложнений в процессе эвакуации. Эти мероприятия сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации, и определяются в значительной мере характером, тяжестью и локализацией ранения.

При оценке показаний к эвакуации следует ориентиро­ваться на общее состояние раненых и на состояние повреж­денных оргашов и тканей.

Особое место при оценке показаний к эвакуации отводит­ся раненным в голову с повреждением головоного мозга. Сле­дует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после опера­ции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квали­фицированной помощи для проведения диагностических ме­роприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются про­тивопоказанием к эвакуации.

При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:

восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахеостомии;

остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;

возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови (эритроциты - до 3,0-1012/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л).

У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:

состояние сознания ясное либо оглушение (сохранен рече­вой контакт);

внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота - менее 20 экскурсий в минуту;

гемодинамика - систолическое АД стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; частота пульса стабильная, ме­нее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;

температура тела менее 39° С;

показатели красной крови - эритроциты 3,0-1012/л, гемо­глобин 100 г/л, гематокрит 0,32-0,34 л/л.

Более объективно оценка общего состояния раненых осу­ществляется по шкале «ВПХ-СГ» (табл. 4 приложения). При оценке от 16 до 32 баллов состояние является компенсиро­ванным, эвакуация безопасна любьгм транспортом; от 33 до 40 баллов - состояние субкомпенсированное, эвакуация допу­стима, предпочтительно авиационным транспортом с сопро­вождением медицинского персонала; при оценке более 40бал­лов -состояние декомпенсированное, эвакуация противопо­казана.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

лечение РАН

Учебное пособие

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

• Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
• Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
• На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Похожие статьи

• Четвертым этапом является проведение операции на поврежденных тканях и внутренних органах , например, на спинном мозге и позвоночнике, на головном мозге и черепе, на магистральных сосудах, органах живота, грудной полости или малого таза, на костях и сухожилиях, на периферических нервах.
• Пятым этапом называется дренирование раны , при этом врач создает максимально возможные оптимальные условия для нормального оттока вырабатывающегося раневого отделяемого. Дренажная трубка может быть установлена одна, но в некоторых случаях требуется размещение в поврежденном участке сразу нескольких трубок. Если травма сложная и имеет несколько карманов, то каждый из них будет дренироваться отдельной трубкой.
• Шестым этапом является закрытие раны в зависимости от ее вида . Тип шва выбирается в каждом отдельном случае индивидуально, поскольку часть ранений подлежит обязательному ушиванию сразу после проведения обработки, а другая часть закрывается лишь через несколько дней после проведения ПХО.

Вторичная хирургическая обработка

Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.

При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.

ВХО проводится в несколько этапов:

• Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
• Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
• Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
• Проводится дренирование вторично очищенных ран.

Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.

Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.

Каждый человек время от времени сталкивается с такой неприятной проблемой как раны. Они могут быть мелкими и глубокими, в любом случае раны требуют своевременной обработки и грамотного лечения, иначе есть риск возникновения серьезных и даже опасных для жизни осложнений.

Иногда случаются ситуации, когда в рану попадает земля, химические вещества, инородные предметы, такие ситуации требуют специальных действий, поэтому каждому человеку необходимо ознакомиться с правилами первой помощи при ранениях. Кроме того, доказано, что раны, которые обработаны в первый час заживают намного быстрее, чем те, что были обработаны позже.

Рана – это механическая травма, при которой нарушается целостность кожных покровов, подкожных слоев и слизистых оболочек. Кожа выполняет защитную функцию в организме человека, не позволяет попадать внутрь болезнетворным бактериям, грязи, вредным веществам, а когда ее целостность нарушается, доступ вредных веществ и микробов в рану открывается.

Рана может спровоцировать различные осложнения, которые могут появляться сразу после травмы или через некоторое время, особенно если не была выполнена первичная хирургическая обработка раны:

• Инфекция. Такое осложнение встречается довольно часто, его причиной является размножение патогенной микрофлоры. Способствует нагноению раны наличие инородного предмета, повреждение нервов, костей, некроз тканей , скопление крови. Чаще всего инфекция связана с неправильной или несвоевременной обработкой.
• Гематомы. Если вовремя не остановить кровотечение, внутри раны может образоваться гематома. Такое состояние опасно тем, что значительно повышает риск возникновения инфекции, так как сгустки крови являются благоприятной средой для бактерий. Кроме того, гематома может нарушать кровообращение в пораженном участке, что приводит к омертвлению тканей.
• Травматический шок. При тяжелых травмах возможно возникновение сильных болей и большой кровопотери, если человеку в этот момент не оказать помощь, он может даже умереть.
• Магнилизация. Если рана становится хронической и долго не лечится, есть все шансы, что однажды клетки начнут меняться и превратятся в раковую опухоль.

Если вовремя не заняться лечением инфекции в ране, то велик риск серьезных осложнений. Любое, даже самое маленькое нагноение, является патологией, которая может привести к сепсису, флегмоне, гангрене . Такие состояния являются тяжелыми, требуют долгого и срочного лечения, и могут спровоцировать летальный исход.

Первая помощь

Любая рана, маленькая или большая, требует срочной обработки, остановки кровотечения. Если травма мелкая, достаточно оказать пострадавшему первую помощь и регулярно менять повязки, но, если рана крупная, сильно кровоточит, то необходимо обязательно обратиться в больницу.

Существует ряд основных правил, которые необходимо соблюдать, при проведении ПХО раны:

• Перед началом оказания медицинской помощи руки надо хорошо вымыть, желательно надеть стерильные перчатки, или обработать кожу рук антисептиком.
• Если в маленькой ране есть мелкие инородные предметы, их можно вынуть при помощи пинцета, который рекомендуется помыть водой, и затем антисептиком. Если предмет глубоко, если это нож или что-то крупное, то не следует предмет вынимать самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь.
• Промывать можно только чистой кипяченой водой и раствором антисептика, нельзя лить в нее йод и зеленку.
• Для наложения повязки нужно использовать только стерильный бинт, если нужно прикрыть рану до приезда врача, можно использовать чистую пеленку или носовой платок.
• Перед тем как бинтовать рану, нужно приложить к ней салфетку, смоченную антисептиком, иначе бинт присохнет.
• Ссадины бинтовать не стоит, на воздухе они заживают быстрее.

Порядок оказания первой помощи:

• Мелкие порезы и ссадины нужно промыть кипяченой теплой или проточной водой, глубокие раны водой промывать нельзя.
• Чтобы остановить кровотечение, можно приложить к больному месту холод .
• Следующим этапом необходимо промыть рану раствором антисептика, например, перекисью водорода или хрогексидином. Перекись больше подходит для первичной обработки, она пенится и выталкивает частички грязи из раны. Для вторичной обработки лучше использовать хлоргексидин, так как он не травмирует ткани.
• Зеленкой обрабатывают края раны.
• На последнем этапе накладывается повязка, которую нужно регулярно менять.

Обработка глубокой раны

Очень важно знать, как правильно обработать рану, если она глубокая. Тяжелые ранения могут стать причиной болевого шока, сильного кровотечения и даже смерти человека. По этой причине, помощь должна быть оказана незамедлительно. Кроме того, при глубокой ране необходимо доставить пострадавшего в больницу как можно скорее. Правила оказания первой помощи при глубокой ране следующие.

Главная цель – это остановить кровопотерю. Если в ране остался крупный инородный предмет, например, нож, не нужно его вынимать до приезда врачей, так как он сдерживает кровотечение. Кроме того, при неправильном извлечении предмета можно травмировать внутренние органы и спровоцировать смерть пострадавшего.

Если в ране нет инородных предметов, необходимо надавить на нее через чистую, а лучше стерильную ткань или марлю. Пострадавший может сделать это самостоятельно. Давить на рану нужно до приезда врачей, не отпуская.

Чтобы остановить сильное кровотечение из конечности, нужно наложить жгут выше раны. Он должен быть не сильно тугим, кроме того, необходимо делать это правильно. Жгут накладывают на одежду и быстро, а снимают медленно. Держать жгут можно в течение часа, после чего его нужно ослабить на 10 минут и перевязать немного выше. Очень важно сделать запись на одежде или теле пациента о времени наложения жгута, чтобы вовремя его снять, иначе есть риск спровоцировать омертвление тканей. Не надо накладывать жгут, если кровотечение слабое и его можно остановить давящей повязкой.

Нужно обратить внимание, нет ли симптомов болевого шока. Если человек паникует, кричит, совершает резкие движения, то возможно это является признаком травматического шока. В таком случае через несколько минут пострадавший может потерять сознание. С первых же минут необходимо уложить человека, слегка приподнять ноги и обеспечить тишину, укрыть его, напоить теплой водой или чаем, если не ранена полость рта. Нужно как можно скорее вколоть пациенту обезболивающие, чтобы унять боль, и ни в коем случае нельзя позволять ему идти куда-либо, вставать.

Если пострадавший потерял сознание, нельзя ему давать таблетки, воду или помещать какие-либо предметы в полость рта. Это может привести к удушью и смерти.

Лекарства

Очень важно знать, чем обработать рану, для этих целей всегда используют антисептики – это специальные обеззараживающие средства, которые предупреждают и останавливают гнилостные процессы в тканях организма. Для обработки ран не рекомендуется использовать антибиотики, так как они убивают только бактерии, а в ране может быть грибковая или смешанная инфекция.

Очень важно правильно использовать антисептики, так как они не способствуют скорейшему заживлению раны, а только обеззараживают ее. Если неправильно и бесконтрольно использовать такие лекарства, рана будет заживать очень долго.

Рассмотрим несколько самых популярных антисептиков.

Перекись водорода . Это средство используется для первичной обработки раны и для лечения нагноения, важно отметить что для этих целей подходит только 3% раствор, большая концентрация может спровоцировать ожог. Перекись нельзя использовать, если появился рубец, так как она начнет его разъедать и процесс заживления затянется. Перекисью не обрабатывают глубокие ранения, нельзя смешивать ее с кислотой, щелочью и пенициллином.

Хлоргексидин . Это вещество применяется и для первичной обработки, и для лечения нагноения. Лучше всего перед использованием хлоргексидина промыть рану перекисью, чтобы с пеной ушли частички пыли и грязи.

Спирт этиловый . Самый доступный и известный антисептик, его нельзя применять на слизистых, а наносить нужно на края раны. Для обеззараживания нужно использовать спирт от 40% до 70%. Стоит отметить, что при крупных ранах спирт использовать нельзя, так как он провоцируют сильную боль, это может стать причиной болевого шока.

Раствор марганцовки . Его нужно делать слабым, слегка розовым. Марганцовкой осуществляют первичную обработку и промывание нагноений.

Фурацилина раствор . Приготовить его можно самостоятельно в пропорции 1 таблетка на 100 мл воды, предварительно таблетку лучше растолочь в порошок. Использовать средство можно для промывания слизистых и кожи, для лечения нагноений.

Зеленку и йод мажут только на края раны. Нельзя использовать йод при аллергии на него или при проблемах с щитовидной железой. Если наносить эти растворы на рану или свежие рубцы, заживать травма будет дольше, так как вещество спровоцирует ожог тканей.

Хлоргексидин, перикись, фурацилин и марганцовку можно использовать для смачивания салфетки под повязку, чтобы бинт не прилип к ране.

ПХО раны у детей

Отдельное внимание хочется уделить ПХО раны у детей. Малыши бурно реагируют на любую боль, даже на маленькую ссадину, поэтому в первую очередь ребенка нужно посадить или уложить, успокоить. Если рана маленькая и кровотечение слабое, ее промывают перекисью или обрабатывают хлоргексидином, смазывают по краям зеленкой и накрывают лейкопластырем.

В процессе оказания первой помощи не стоит наводить панику, нужно показать ребенку, что ничего страшного не произошло, и постараться перевести весь процесс в игру. Если рана крупная, в ней есть инородные предметы, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Нельзя ничего вынимать из раны, особенно грязными руками, это очень опасно.

Ребенка нужно максимально обездвижить, не допускать, чтобы он трогал рану. При сильном кровотечении, когда кровь бьет фонтаном, нужно наложить жгут. Очень важно как можно скорее доставить ребенка в больницу и не допустить большой кровопотери.

Видео: ПХО — первичная хирургическая обработка раны