Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и легких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжелому течению болезни.

Это определение болезни сохранилось в документе международной организации, которая именует себя как Глобальная инициатива по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) и ведет постоянный мониторинг этой проблемы, а также представляет врачам свои ежегодные документы. Последнее обновление GOLD-2016 уменьшилось в объеме и имеет ряд дополнений, которые мы обсудим в этой статье. В России большинство положений GOLD одобрены и реализованы в национальных клинических рекомендациях .

Эпидемиология

Проблема ХОБЛ является значимой проблемой для здравоохранения и останется таковой, пока доля курящего населения будет оставаться высокой. Отдельной проблемой является ХОБЛ у некурящих людей, когда развитие болезни связывают с промышленными загрязнениями, неблагоприятными условиями труда как в городской, так и в сельской местности, контактом с дымами, металлами, углем, другими промышленными пылями, химическими испарениями и т. п. Все это приводит к рассмотрению варианта ХОБЛ как профессионального заболевания . Согласно данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения в Российской Федерации заболеваемость ХОБЛ с 2005 до 2012 г. увеличилась с 525,6 до 668,4 на 100 тыс. населения, т. е. динамика прироста составила более 27% .

На сайте Всемирной организации здравоохранения представлена структура причин смерти за последние 12 лет (2010-2012 гг.), в которой ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей делят 3-4 место, а суммарно фактически выходят на первое место . Однако при делении стран по уровню дохода населения эта позиция меняется. В странах с низким доходом население не доживает до терминальных стадий ХОБЛ и умирает от инфекций нижних дыхательных путей, состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, от диареи. ХОБЛ в этих странах не входит в первую десятку причин смерти. В странах с высоким доходом на душу населения ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей делят 5-6 места, а лидерами являются ишемическая болезнь сердца и инсульт. При достатке выше среднего ХОБЛ вышла на третье место в причинах смерти, а ниже среднего — на 4-е. В 2015 г. был проведен систематический анализ 123 публикаций, посвященных распространенности ХОБЛ среди населения в возрасте 30 лет и старше в мире за период с 1990 до 2010 г. За этот период распространенность ХОБЛ увеличилась с 10,7% до 11,7% (или с 227,3 млн до 297 млн больных ХОБЛ). Наибольший рост показателя был среди американцев, наименьший — в Юго-Восточной Азии. Среди горожан распространенность ХОБЛ увеличилась с 13,2% до 13,6%, а среди сельских жителей — с 8,8% до 9,7%. Среди мужчин ХОБЛ встречалась почти в 2 раза чаще, чем среди женщин — 14,3% и 7,6%, соответственно . Для Республики Татарстан ХОБЛ также является актуальной проблемой. По данным на конец 2014 г. в Татарстане было зарегистрировано 73 838 больных ХОБЛ, смертность составляла 21,2 на 100 тысяч населения, а летальность — 1,25% .

Неблагоприятная динамика эпидемиологии ХОБЛ констатирована несмотря на большой прогресс в клинической фармакологии бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Наряду с повышением качества, селективности действия, новые препараты становятся все дороже, значительно увеличивая экономическое и социальное бремя ХОБЛ для системы здравоохранения (по экспертным оценкам Общественного фонда «Качество жизни» экономическое бремя ХОБЛ для РФ в ценах 2013 г. оценивалось более чем в 24 млрд руб., при этом почти в 2 раза превышая экономическое бремя бронхиальной астмы) .

Оценка эпидемиологических данных по ХОБЛ затруднена рядом объективных причин. Прежде всего, до последнего времени в кодах МКБ-10 эта нозология оказывалась в одной графе с бронхоэктатической болезнью. В обновленной версии классификации эта позиция устранена, но она должна стать законодательно закрепленной и согласованной со статистиками Министерства здравоохранения РФ, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Росстата. Пока эта позиция не реализована, что оказывает негативное влияние на прогнозирование объемов медицинской помощи и бюджетирование средств ОМС.

Клиника и диагностика

ХОБЛ является предотвратимым состоянием, поскольку причины его хорошо известны. Прежде всего — это курение. В последней редакции GOLD наряду с курением к факторам риска ХОБЛ отнесены профессиональные пыли и химические воздействия, загрязнение воздуха в помещениях при приготовлении пищи и отоплении (особенно среди женщин в развивающихся странах) .

Второй проблемой является то, что критерием окончательного диагноза ХОБЛ является наличие данных спирометрии форсированного выдоха после пробы с бронхолитиком короткого действия. Понятная и обеспеченная широким спектром оборудования процедура — спирометрия так и не получила должного распространения и доступности в мире. Но даже при доступности метода важно контролировать качество записи и интерпретации кривых . Следует отметить, что согласно GOLD последнего пересмотра спирометрия необходима для постановки окончательного диагноза ХОБЛ, тогда как раньше она использовалась для подтверждения диагноза ХОБЛ .

Сопоставление симптомов, жалоб и спирометрии при диагностике ХОБЛ является предметом исследований и дополнений в руководства. С одной стороны, в недавно опубликованном исследовании распространенности бронхообструктивного синдрома на северо-западе России было показано, что прогностическое значение симптомов не превышает 11% .

В то же время крайне важно акцентировать врачей, особенно терапевтов, врачей общей практики и врачей семейной медицины, на наличие характерных симптомов ХОБЛ, чтобы своевременно выявлять этих пациентов и осуществлять их правильную дальнейшую маршрутизацию . В последней редакции GOLD отмечено, что «кашель и продукция мокроты связаны с увеличением смертности у больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ», а оценка ХОБЛ основана на выраженности симптомов, риска будущих обострений, тяжести спирометрических нарушений и выявлении сопутствующих заболеваний .

Положение об интерпретации спирометрии при ХОБЛ совершенствуется год от года . Абсолютное значение отношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у людей старшего возраста, поскольку нормальный процесс старения приводит к снижению легочных объемов и потоков, а также может привести к гиподиагностике ХОБЛ у людей в возрасте до 45 лет. Эксперты GOLD отмечали, что концепция определения степеней нарушения только на основании ОФВ 1 недостаточно точна, но альтернативной системы не существует. Наиболее тяжелая степень спирометрических нарушений GOLD 4 не включает в себя ссылку на наличие дыхательной недостаточности . В связи с этим современная сбалансированная позиция оценки больных ХОБЛ как с точки зрения клинической оценки, так и согласно спирометрическим критериям в наибольшей степени отвечает требованиям реальной клинической практики. Решение о лечении рекомендовано принимать на основании влияния болезни на состояние пациента (симптомы и ограничение физической активности) и риска будущего прогрессирования болезни (особенно частоты обострений).

Следует отметить, что острая проба с бронхолитиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол, фенотерол/ипратропия бромид) рекомендована как посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), так и при небулизации этих препаратов. Значения ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ после бронхолитика являются решающими для постановки диагноза ХОБЛ и оценке степени спирометрических нарушений. В то же время признано, что проба с бронхолитиком потеряла ведущую позицию как в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОБЛ, так и в прогнозе эффективности последующего применения бронхолитиков длительного действия.

С 2011 г. всех больных ХОБЛ рекомендовано делить на группы АВСD на основании трех координат — спирометрические градации согласно GOLD (1-4), частота обострений (или одна госпитализация) в течение последнего года и ответы на стандартизированные вопросники (CAT, mMRC или CCQ). Создана соответствующая таблица, которая представлена также и в GOLD пересмотра 2016 г. . К сожалению, применение вопросников остается приоритетом в тех медицинских центрах, где проводятся активные эпидемиологические и клинические исследования, тогда как в широкой клинической практике в государственных учреждениях здравоохранения оценка больных ХОБЛ с применением CAT, mMRC или CCQ по целому ряду причин является скорее исключением, чем правилом.

Российские федеральные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ отражают все критерии, предложенные GOLD, но включать их в медицинскую документацию при описании ХОБЛ пока не обязательно. Согласно отечественным рекомендациям диагноз ХОБЛ строится следующим образом:

«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:

• степени тяжести (I-IV) нарушения бронхиальной проходимости;
• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• частоты обострений: редкие (0-1), частые (≥ 2);
• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
• сопутствующих заболеваний.

При проведении исследований и сопоставлении зарубежных публикаций по ХОБЛ до 2011 г. и позднее следует понимать, что деление ХОБЛ по спирометрическим критериям 1-4 и по группам AВCD не тождественно. Самый неблагоприятный вариант ХОБЛ — GOLD 4 не полностью соответствует типу D, поскольку в последнем могут быть как больные с признаками GOLD 4, так и с большим количеством обострений в течение последнего года .

Лечение ХОБЛ является одним из самых динамичных разделов руководств и рекомендаций. Подход к лечению начинается с элиминации повреждающего агента — прекращения курения, смены вредной работы, улучшения вентиляции в помещениях и т. п.

Важно, чтобы отказ от курения рекомендовали все медицинские работники. Компромисс одного врача в цепочке контактов больного ХОБЛ может иметь необратимые последствия — пациент останется курильщиком и тем самым ухудшит прогноз своей жизни. В настоящее время разработаны медикаментозные методы отказа от курения — никотинзамещающие и блокирующие допаминовые рецепторы (лишающие пациента «удовольствия от курения»). В любом случае решающую роль играет волевое решение самого пациента, поддержка близких и аргументированные рекомендации медицинского работника.

Доказано, что больные ХОБЛ должны вести максимально возможный физически активный образ жизни, разработаны специальные фитнес-программы. Физическая активность рекомендована и для реабилитации больных после обострений. Врач должен знать о возможности развития депрессии у больных ХОБЛ тяжелого течения. Эксперты GOLD расценивают депрессию как фактор риска неэффективности реабилитационных программ . Для предупреждения инфекционных обострений ХОБЛ рекомендуется сезонная вакцинация от гриппа, а после 65 лет — пневмококковая вакцинация.

Терапия

Лечение ХОБЛ определяется периодами болезни — стабильным течением и обострением ХОБЛ.

Врач должен четко понимать задачи ведения больного со стабильной ХОБЛ. Он должен облегчить симптомы (одышку и кашель), улучшить переносимость физических нагрузок (пациент должен быть способен по крайней мере обслуживать себя). Необходимо снизить риск, которому подвергается больной ХОБЛ: максимально возможно замедлить прогрессирование болезни, предупредить и своевременно лечить обострения, снизить вероятность смерти, оказывать влияние на качество жизни больных и на частоту рецидивов болезни. Предпочтение должно отдаваться ингаляционным бронхолитикам длительного действия (в сравнении с ингаляционными средствами короткого действия и оральными препаратами). Однако при этом необходимо учитывать, что уже более 30 лет успешно применяется в клинической практике и входит в отечественные стандарты терапии и клинические рекомендации комбинация ипратроприя бромида с фенотеролом (табл., препарат 1 и 2) в виде ДАИ и раствора для небулайзерной терапии.

В документ GOLD последнего пересмотра был добавлен олодатерол . Ранее в этом перечне были формотерол (табл., препарат 3), тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, индакатерол. Среди них препараты с бета2-адреномиметическим (ДДБА) и M3-холиноблокирующими (ДДАХ) эффектами. Каждый из них в больших рандомизированных исследованиях показал свою эффективность и безопасность, но последнее поколение препаратов представляет собой фиксированные комбинации бронхолитиков длительного действия с разными механизмами расширения бронхов (индакатерол/гликопирроний, олодатерол/тиотропия бромид, вилантерол/умеклидиния бромид).

Сочетание препаратов длительного действия на постоянной основе и короткого действия по потребности допускается экспертами GOLD, если препараты одного типа недостаточны для контроля состояния больного .

При этом в последний актуальный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) на 2016 г. включены в моноформе только три селективных бета2-адреномиметика, в т. ч. сальбутамол (табл., препарат 5) и формотерол (табл., препарат 3) и три антихолинергических средства, в т. ч. ипратропия бромид (табл., препарат 7 и 8).

При подборе бронхолитика предельно важно назначить то устройство доставки препарата, которое понятно и удобно пациенту, и он не будет совершать ошибок при его использовании. Почти каждый новый препарат имеет более новую и совершенную систему доставки (особенно это касается порошковых ингаляторов). И каждое из таких ингаляционных устройств имеет свои сильные и слабые стороны.

Назначение бронхолитиков перорально должно быть исключением из правил, их применение (в том числе теофиллина) сопровождается большей частотой нежелательных лекарственных реакций без преимуществ в бронхорасширяющем эффекте.

Проба с бронхолитиками короткого действия долгое время считалась веским аргументом к назначению или неназначению регулярной бронхолитической терапии. В последней редакции GOLD отмечено ограниченное прогностическое значение этой пробы, а эффект препаратов длительного действия в течение года не зависит от результата этой пробы.

За последние три десятилетия отношение врачей к применению ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) менялось. Вначале была предельная осторожность, затем практиковалось применение иГКС всем больным с ОФВ1 менее 50% от должных величин, и теперь их применение ограничено определенными фенотипами ХОБЛ. Если в терапии бронхиальной астмы иГКС составляют основу базисной противовоспалительной терапии, то при ХОБЛ их назначение требует веских обоснований. Согласно современной концепции иГКС рекомендованы при 3-4 стадии или при типах C и D по GOLD. Но даже и при этих стадиях и типах при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ с редкими обострениями эффективность иГКС не высока.

В последней редакции GOLD отмечено, что отмена иГКС у больных ХОБЛ с низким риском обострений может быть безопасной, но им обязательно следует оставить в качестве базисной терапии длительно действующие бронхолитики. Комбинация иГКС/ДДБА для однократного применения не показала значимых различий в отношении эффективности по сравнению с двукратным применением . В связи с этим применение иГКС обосновано при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ (фенотип с перекрестом двух болезней), у больных с частыми обострениями и ОФВ1 менее 50% от должных. Одним из критериев эффективности иГКС является повышение количества эозинофилов в мокроте больного ХОБЛ. Фактором, который заставляет проявлять обоснованную настороженность при использовании иГКС при ХОБЛ, является повышение частоты пневмоний, связанное с увеличением дозы ингаляционного стероида. С другой стороны, наличие выраженной эмфиземы свидетельствует о малой перспективности назначения иГКС ввиду необратимости нарушений и минимального воспалительного компонента.

Все эти рассуждения нисколько не умаляют целесообразности применения фиксированных комбинаций иГКС/ДДБА при ХОБЛ с наличием показаний. Длительная монотерапия иГКС при ХОБЛ не рекомендуется, поскольку она менее эффективна, чем комбинация иГКС/ДДБА, и сопряжена с увеличением риска развития инфекционных осложнений (гнойного бронхита, пневмонии, туберкулеза) и даже учащения переломов костей . Такие фиксированные комбинации, как сальметерол + флутиказон (табл., препарат 4) и формотерол + будесонид, имеют не только большую доказательную базу в рандомизированных клинических исследованиях, но и подтверждение в реальной клинической практике при терапии пациентов с ХОБЛ 3-4 стадии по GOLD.

Системные глюкокортикостероиды (сГКС) не рекомендуются при стабильной ХОБЛ, поскольку их длительное применение вызывает серьезные нежелательные лекарственные реакции, подчас сопоставимые по тяжести с основной болезнью, а короткие курсы вне обострения не оказывают значимого эффекта. Врач должен понимать, что назначение сГКС на постоянной основе является терапией отчаянья, признанием того, что все остальные более безопасные варианты терапии исчерпаны. Это же касается применения парентеральных депо-стероидов.

Для больных с тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями, с бронхитическим фенотипом болезни, у которых применение ДДБА, ДДАХ и их комбинаций не дает необходимого эффекта, применяются ингибиторы фосфодиэстеразы-4, среди которых в клинике применяется только рофлумиласт (один раз в день внутрь).

Обострение ХОБЛ — это ключевое негативное событие в течении этой хронической болезни, которое отрицательно влияет на прогноз пропорционально количеству повторных обострений в течение года и тяжести их течения. Обострение ХОБЛ — это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии . Не следует переоценивать значимости ХОБЛ в ухудшении состояния больных. Такие острые состояния, как пневмония, пневмоторакс, плеврит, тромбоэмболия и подобные, у больного с хронической одышкой должны быть предметами исключения, когда врач предполагает обострение ХОБЛ.

При оценке больного с признаками обострения ХОБЛ важно определить основное направление терапии — антибиотики при инфекционном обострении ХОБЛ и бронхолитики/противовоспалительные препараты при нарастании бронхообструктивного синдрома без показаний к антибиотикам.

Наиболее частой причиной обострения ХОБЛ является вирусная инфекция верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов. Обострение распознается как по нарастанию респираторных симптомов (одышки, кашля, количества и гнойности отходящей мокроты), так и по повышению потребности в применении бронхолитиков короткого действия. Однако причинами обострения могут быть также возобновление курения (или иного загрязнения вдыхаемого воздуха, в т. ч. промышленные), либо нарушения в регулярности проводимой постоянной ингаляционной терапии.

При лечении обострения ХОБЛ главная задача — минимизировать влияние этого обострения на последующее состояние пациента, что требует быстрой диагностики и адекватной терапии. В зависимости от тяжести важно определить возможность лечения в амбулаторных условиях или в стационаре (или даже в отделении интенсивной терапии). Особое внимание следует уделять больным, которые имели обострения в прошлые годы. В настоящее время больные с частыми обострениями рассматриваются как стойкий фенотип, среди них риск последующих обострений и ухудшения прогноза выше.

Необходимо при первичном обследовании оценить сатурацию и состояние газов крови и при гипоксемии сразу начать низкопоточную оксигенотерапию. При крайне тяжелой ХОБЛ применяют неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких.

Универсальными препаратами первой помощи являются бронхолитики короткого действия — бета2-адреномиметики (сальбутамол (табл., препарат 5), фенотерол (табл., препарат 5)) или их сочетания с антихолинергическими средствами (ипратропия бромид (табл., препарат 7 и 8)). В остром периоде рекомендуется применение лекарственных препаратов посредством любых ДАИ, в том числе со спейсером. Применение же растворов лекарственных препаратов в остром периоде посредством доставки через небулайзеры любого типа (компрессорные, ультразвуковые, меш-небулайзеры) является более целесо-образным. Доза и кратность применения определяются состоянием пациента и объективными данными.

Если состояние больного позволяет, то преднизолон назначают внутрь в дозе 40 мг в сутки на 5 дней. Пероральные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ приводят к улучшению симптомов, легочной функции, уменьшают вероятность неэффективности терапии обострений и сокращают длительность госпитализации во время обострений. Системные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ могут уменьшить частоту госпитализаций из-за повторных обострений в течение последующих 30 дней. Внутривенное введение показано только в палате интенсивной терапии, и только до момента, когда больной сможет принимать препарат внутрь.

После короткого курса сГКС (или без него) при среднетяжелом обострении рекомендуется небулизация иГКС — до 4000 мкг в сутки будесонида (при применении суспензии будесонида нельзя применять ультразвуковой небулайзер, т. к. происходит разрушение действующего вещества в суспензии, и не желательно ингалировать суспензии через мембранный (mesh) небулайзер, т. к. существует серьезная возможность засорения миниатюрных отверстий мембраны небулайзера суспензией, что приведет с одной стороны к недополучению терапевтической дозы, а с другой к неисправности мембраны небулайзера и необходимости её замены). Альтернативу может представлять раствор будесонида (табл., препарат 9), разработанный и выпускаемый в России, который совместим с любыми типами небулайзеров, что является удобным как для стационарного, так и для амбулаторного применения.

Показанием к применению антибиотиков при ХОБЛ являются усиление одышки и кашля с гнойной мокротой. Гнойность мокроты является ключевым критерием для назначения антибактериальных средств. Эксперты GOLD рекомендуют аминопенициллины (в том числе с ингибиторами бета-лактмаз), новые макролиды и тетрациклины (в России к ним имеется высокий уровень резистентности респираторных патогенов). При высоком риске или очевидном высеве синегнойной палочки из мокроты больного ХОБЛ лечение акцентировано на этот возбудитель (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антисинегнойные бета-лактамы). В других случаях антибиотики не показаны.

Сопутствующим заболеваниям при ХОБЛ посвящена 6-я глава последнего издания GOLD . Наиболее частыми и важными сопутствующими заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и артериальная гипертензия. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ не отличается от их терапии у больных без ХОБЛ. Особо отмечено, что среди бета1-блокаторов должны использоваться только кардиоселективные препараты.

Остеопороз также часто сопутствует ХОБЛ, при этом лечение ХОБЛ (системные и ингаляционные стероиды) может способствовать снижению плотности костей. Это делает диагностику и лечение остеопороза при ХОБЛ важной составляющей в ведении больных.

Тревожность и депрессия ухудшают прогноз ХОБЛ, затрудняют реабилитацию больных. Они чаще встречаются у более молодых больных с ХОБЛ, у женщин, при выраженном снижении ОФВ1, при выраженном кашлевом синдроме. Лечение этих состояний также не имеет особенностей при ХОБЛ. Физическая активность, фитнес-программы могут сыграть положительную роль в реабилитации больных с тревожностью и депрессией при ХОБЛ.

Рак легких часто встречается у больных ХОБЛ и является наиболее частой причиной смерти больных ХОБЛ с нетяжелым течением. Инфекции дыхательных путей нередко встречаются при ХОБЛ и провоцируют развитие обострений. Ингаляционные стероиды, применяемые при тяжелом течении ХОБЛ, увеличивают вероятность развития пневмонии. Повторные инфекционные обострения ХОБЛ и сопутствующие инфекции при ХОБЛ повышают риск развития антибиотикорезистентности в этой группе больных в связи с назначением повторных курсов антибиотиков.

Лечение метаболического синдрома и сахарного диабета при ХОБЛ проводится в соответствии с существующими рекомендациями лечения этих заболеваний. Фактором, учащающим этот вид коморбидности, является применение сГКС.

Заключение

Предельно важна работа врачей по сохранению больных в контингентах дополнительного лекарственного обеспечения. Отказ граждан от этой инициативы в пользу монетизации льгот приводит к снижению потенциальных затрат на лекарства больных, остающихся приверженными льготе. Связь уровней лекарственного обеспечения с клиническим диагнозом (ХОБЛ или бронхиальная астма) вносит свой вклад как в искажение статистических данных, так и необоснованных затрат в существующей системе лекарственного обеспечения.

В целом ряде регионов России отмечен «кадровый голод» в специалистах пульмонологах и аллергологах, что является значимым неблагоприятным фактором применительно к возможности оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с обструктивными бронхолегочными заболеваниями . В целом ряде регионов России происходит общее сокращение коечного фонда. При этом существующие «пульмонологические койки» еще и подвергаются процессу перепрофилирования для оказания медицинской помощи по другим терапевтическим направлениям. Наряду с этим сокращение коечного фонда по профилю «пульмонология» нередко не сопровождается адекватным пропорциональным обеспечением амбулаторной и стационарзамещающей помощи.

Анализ реальной клинической практики в России свидетельствует о недостаточной приверженности врачей в своих назначениях принятым стандартам ведения ХОБЛ . Переход пациентов на самообеспечение лекарствами приводит к снижению приверженности лечению, нерегулярному использованию препаратов. Одним из способов повышения приверженности терапии стали школы астмы и ХОБЛ, работа которых организована на регулярной основе далеко не во всех регионах РФ.

Таким образом, ХОБЛ является весьма распространенным в мире и РФ заболеванием, которое создает существенную нагрузку на систему здравоохранения и экономику страны. Диагностика и лечение ХОБЛ постоянно совершенствуются, а основные факторы, которые поддерживают высокую распространенность ХОБЛ в популяции людей второй половины жизни, — это не снижающееся количество людей, курящих 10 и более лет, и вредные производственные факторы. Значимым настораживающим аспектом является отсутствие динамики смертности в сторону уменьшения, несмотря на появление все новых лекарственных препаратов и средств доставки. Решение проблемы может состоять в повышении доступности лекарственного обеспечения пациентов, чему максимально должна способствовать государственная программа импортозамещения , в своевременной диагностике и повышении приверженности пациентов к назначенной терапии.

Литература

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
2. Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология, 2014; 3: 15-54.
3. Зинченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор). В сб.: Клинические аспекты профессиональной патологии / Под ред. д.м.н., профессора В. В. Разумова. Томск, 2002. С. 15-18.
4. Данилов А. В. Сравнение заболеваемости ХОБЛ среди работников сельскохозяйственного предприятия, промышленного предприятия города Рязани и городским населением // Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
5. Стародубов В. И., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш. Анализ основных тенденций изменения заболеваемости населения хроническими обструктивными болезнями легких и бронхоэктатической болезнью в Российской Федерации в 2005-2012 годах // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Дата обращения 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5 (2): 020415.
8. Вафин А. Ю., Визель А. А., Шерпутовский В. Г., Лысенко Г. В., Колгин Р. А., Визель И. Ю., Шаймуратов Р. И., Амиров Н. Б. Заболевания органов дыхания в Республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ // Вестник современной клинической медицины. 2016. Т. 9, № 1. С. 24-31.
9. Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E project. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. The prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease by the Global Lung Initiative equations in North-Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5. .
12. Овчаренко С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления // Пульмонология. 2011. № 6. С. 69-72.
13. Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н. Спирометрия в диагностике и оценке терапии хронической обструктивной болезни легких в общеврачебной практике // Пульмонология. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. The distribution of COPD in UK general practice using the new GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Гнатюк О. П. Влияние кадровой обеспеченности учреждений здравоохранения Хабаровского края на показатели заболеваемости хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2011. № 2. С. 1-10.
16. Научно-исследовательский проект Фонда «Качество жизни»: «Социально-экономические потери от бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации», 2013.
17. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2015 г. № 2724-р Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год.

А. А. Визель 1 , доктор медицинских наук, профессор
И. Ю. Визель, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

** Для государственных и муниципальных нужд приоритетность лекарственного обеспечения пациентов отечественными препаратами и ограничение допуска закупок препаратов, происходящих из иностранных государств, определены Постановлением Правительства РФ от 30 ноября 2015 г. № 1289.

Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у амбулаторных пациентов для лечения обострений рекомендуется использовать оральные кортикостероиды и антибиотики. Также в обновленных рекомендациях идет речь о применении неинвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов с острой гиперкапнической респираторной недостаточностью, возникшей при обострении ХОБЛ.

Новый документ был опубликован в мартовском номере European Respiratory Journal и основан на обзоре имеющихся исследований экспертами Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества. Настоящие клинические рекомендации расширяют текущие рекомендации GOLD, опубликованные ранее в этом году.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

1. Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
2. Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
3. У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
4. Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
5. Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОЮЛ
6. или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

• Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
• Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
• Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.

Источник : Eur Respir J. 2017;49:1600791.

Российское респираторное общество

хронической обструктивной болезни легких

Чучалин Александр Григорьевич	Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА
	России, Председатель Правления Российского
	респираторного общества, главный
	внештатный специалист терапевт-пульмонолог
	Минздрава РФ, академик РАМН, профессор,
Айсанов Заурбек Рамазанович	Заведующий отделом клинической физиологии
	и клинических исследований ФГБУ "НИИ
Авдеев Сергей Николаевич	Заместитель директора по научной работе,
	заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей	Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО
Станиславович	РНИМУ имени Н.И. Пирогова, заведующий
	лабораторией реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры фтизиатрии и
	пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный
	внештатный специалист-пульмонолог МЗ
	Свердловской области и Управления
	здравоохранения г. Екатеринбурга, научный
	руководитель клиники «Медицинское
	объединение «Новая больница», профессор,
	д.м.н., заслуженный врач России,
Мещерякова Наталья Николаевна	Доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ
	имени Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник
	лаборатории реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, к.м.н.
Овчаренко Светлана Ивановна	Профессор кафедры факультетской терапии №
	1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый
	МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.,
	Заслуженный врач РФ
Шмелев Евгений Иванович	Заведующий отделом дифференциальной
	диагностики туберкулеза ЦНИИТ РАМН, доктор
	мед. наук, профессор, д.м.н., залуженный
	деятель науки РФ.

	Методология
	Определение ХОБЛ и эпидемиология
	Клиническая картина ХОБЛ
	Принципы диагностики
	Функциональные тесты в диагностике и мониторировании
	течения ХОБЛ
	Дифференциальный диагноз ХОБЛ
	Современная классификация ХОБЛ. Комплексная
	оценка тяжести течения.
	Терапия ХОБЛ стабильного течения
	Обострение ХОБЛ
	Терапия обострения ХОБЛ
	ХОБЛ и сопутствующие заболевания
	Реабилитация и обучение пациентов

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

					Описание
	доказательств
			Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
			рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или
			РКИ с очень низким риском систематических ошибок
			Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или
			РКИ с низким риском систематических ошибок
			Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
			систематических ошибок
			Высококачественные	систематические обзоры		исследований
			случай-контроль		когортных	исследований.
			Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или
			когортных исследований с очень низким риском эффектов
			смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
			причинной взаимосвязи
			Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
			когортные исследования со средним риском эффектов смешивания
			или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
			взаимосвязи
			Исследования случай-контроль или когортные исследования с
			высоким риском эффектов смешивания или систематических
			ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
			Неаналитические исследования (например, описания случаев,
			серий случаев)
			Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание
	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,
	демонстрирующие устойчивость результатов
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
	общую устойчивость результатов
	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
	общую устойчивость результатов;
	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4;
	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение ХОБЛ и эпидемиология

Определение

ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с

продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.

В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология

Распространенность

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

Одно из Глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%, у женщин – 11,2%). По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

Летальность

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000

в Украине и Румынии.

В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний

в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.

Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.

Основные причины смерти больных ХОБЛ - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

Социально-экономическое значение ХОБЛ

В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место

по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

3. Клиническая картина ХОБЛ

В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.

Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Описание
			Я чувствую одышку только при сильной физической
			нагрузке
			Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или
			поднимаюсь по пологому холму
			Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее,
			чем люди того же возраста, или у меня останавливается
			дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном
			для меня темпе

При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.

Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

Особенности	внешнего	Сниженное питание			Повышенное питание
		Розовый цвет лица			Диффузный цианоз
		Конечности–холодные			Конечности-теплые
Преобладающий симптом
		Скудная – чаще слизистая			Обильная – чаще слизисто-
Бронхиальная инфекция
Легочное сердце
		терминальной стадии
Рентгенография		Гиперинфляция,			Усиление	легочного
грудной клетки		буллезные	изменения,			увеличение
		«вертикальное» сердце			размеров сердца
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Диффузионная						небольшое
способность					снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического

27 января 2017г. вышел новый Доклад рабочей группы по глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD) 2017 г., который стал результатом совместной работы 22 экспертов в области хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Этот доклад базируется на научных публикациях по этой проблеме, которые увидели свет до октября 2016г. Он был одновременно опубликован онлайн в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine и размещен на веб-сайте GOLD. Обновленные рекомендации рассматривают последние изменения в области диагностики, стратегий деэскалации терапии, вариантов немедикаментозного лечения и роли сопутствующих заболеваний при лечении пациентов с ХОБЛ.

Как и прежде, в новом докладе рекомендуется обследование на предмет ХОБЛ у пациентов с ее факторами риска в анамнезе , а также с одышкой, хроническим кашлем или продукцией мокроты. При этом в качестве диагностического критерия рекомендуется использовать значение отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) после ингаляции бронходилататора, равное < 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Одним из ключевых изменений в новом документе является отделение оценки симптомов от спирометрической оценки. Несмотря на то, что исследование функции внешнего дыхания остается необходимым для постановки диагноза, основными целями при обследовании являются оценка симптомов, риска обострений, а также степени влияния заболевания на общее состояние здоровья пациентов. На основании этих параметров пациентов можно затем классифицировать на группы A, B, C и D, в соответствии с которыми назначается лечение. Таким образом, спирометрия остается инструментом для диагностики и маркером тяжести обструкции, но она больше не нужна для принятия решений о фармакотерапии, за исключением назначения рофлумиласта. Также определяемые с помощью спирометрии пороговые значения сохраняют свою значимость для нефармакологических методов лечения, в частности, для редукции объема легких и трансплантации легких.

Еще одно изменение касается определения понятия обострение, которое теперь сформулировано проще и более практическим образом. Также была дополнена доказательная база для лечения профилактики обострений.

Еще одним новым аспектом Доклада GOLD является подробное обсуждение стратегий интенсификации и деэскалации лечения, в то время как более ранние доклады в основном концентрировались на рекомендациях по стартовой терапии. Наряду с включением алгоритмов усиления и деинтенсификации лечения эксперты модифицировали обсуждение вариантов лечения и убрали первую линию из альтернативных вариантов терапии. Теперь в документ включено дополнительное обоснование рекомендованных препаратов для стартовой терапии и возможных альтернативных вариантов для всех категорий пациентов (ABCD). В руководстве также уделяется много внимания применению комбинированных бронходилататоров в качестве первой линии лечения.

В обновленном руководстве также содержится подробный анализ нефармакологических вариантов лечения помимо вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции с целью снижения риска инфекций нижних дыхательных путей . Наиболее важным аспектом любого плана лечения остается отказ от курения, также в высшей степени полезным мероприятием является пульмонологическая реабилитация. Под последней понимается комплексное вмешательство, основанное на тщательной оценке состояния пациента и адаптированное к его потребностям. Оно может включать такие компоненты, как физические тренировки, обучение (в том числе и самопомощи), вмешательства, направленные на достижение поведенческих изменений с целью улучшения физического и психологического состояния, а также на повышение приверженности к лечению. Пульмонологическая реабилитация обладает потенциальной способностью снижать риск повторных госпитализаций и смертности у пациентов после недавнего обострения, однако имеются данные, что ее начало до выписки пациента может привести к увеличению смертности.

Ингаляции кислорода могут улучшать показатели выживаемости у пациентов с тяжелой гипоксемией в покое, однако долгосрочная оксигенотерапия у лиц со стабильной ХОБЛ и умеренной или возникающей только при нагрузке гипоксемией не удлиняет продолжительность их жизни и не снижает риск госпитализации. Полезность вспомогательной вентиляции легких остается неясной, хотя пациенты с доказанным обструктивным сонным апноэ должны использовать аппараты для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях с целью увеличения выживаемости и снижения риска госпитализации.

Как уже говорилось выше, важная часть нового документа посвящена диагностике и лечению сопутствующей патологии у пациентов с ХОБЛ. Помимо важности выявления и лечения обструктивного сонного апноэ, о котором говорилось выше, в Докладе GOLD говорится о значении осведомленности о сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, остеопорозе, тревожности и депрессии, гастроэзофагеальном рефлюксе, а также их адекватного лечения.

По сравнению с предыдущими докладами более подробно обсуждаются доказавшие свою эффективность хирургические методики, например, операции по редукции объема легких, буллэктомия, трансплантация легких и некоторые бронхоскопические вмешательства. Все они должны рассматриваться у отобранных пациентов с соответствующими показаниями.

Более подробным стал и раздел по паллиативной помощи. Обсуждается хосписная помощь и прочие вопросы, возникающие в конце жизни, а также оптимальные стратегии контроля таких симптомов, как одышка, боль, тревожность, депрессия, утомляемость и нарушения питания.

В принципе новые доклады GOLD издаются при необходимости ежегодно, однако значительные изменения текст претерпевает лишь раз в несколько лет по мере накопления значительного количества новой информации, которую надо учитывать в клинической практике. Настоящее обновление представляет собой результат очередного планового большого пересмотра, и авторы выражают надежду, что в результате их работы руководство будет более практичным, и его будет проще использовать в разнообразных клинических ситуациях.