Аномалия рефракции является широко распространенным нарушением зрения. Она происходит в тех случаях, когда глаз не может четко фокусировать изображения из внешнего мира. Результатом аномалий рефракции является расплывчатое зрение, которое иногда является настолько сильным, что вызывает нарушение зрения.

Тремя наиболее распространенными аномалиями рефракции являются:

миопия (близорукость) - затрудненное зрительное восприятие отдаленных предметов;

Основная причина близорукости - изменение формы глазного яблока. При данном заболевании оно удлинено и становится больше похоже на овал, чем на круг. В результате происходит нарушение преломления света, из-за чего световые лучи, проходящие через глазное яблоко, фокусируются не на сетчатке, а перед ней. На сетчатку же попадают уже расфокусированные лучи, создающие нечеткое, расплывчатое изображение. Изменению формы глазного яблока способствует:

Чрезмерная зрительная работа на близком расстоянии от предмета (без отдыха для глаз и при плохом освещении);

Наследственная предрасположенность, выражающаяся в особенностях строения глазного яблока и обмена веществ в нем;

Ослабленная склера, которая не оказывает должного сопротивления чрезмерному росту глаза;

Недостаточно развитая аккомодационная мышца глаза, которая отвечает за "настрой" хрусталика на разные расстояния;

Перенапряжение ослабленной мышцы

гиперопия, гиперметропия (дальнозоркость) - затрудненное зрительное восприятие близко расположенных предметов;

Основная причина дальнозоркости - укороченная форма глазного яблока. При дальнозоркости проходящие через роговицу световые лучи фокусируются позади сетчатки, вследствие чего изображение воспринимается неотчетливо. Для детей - это естественная рефракция, которая изменяется с ростом глазного яблока и постепенно при нормальном развитии органа зрения превращается в эмметропию.

астигматизм - искривленное зрительное восприятие предметов из-за неравномерной кривизны роговицы (прозрачной оболочки глазного яблока);

В большинстве случаев астигматизм носит врожденный и наследуемый характер, выявляется в детском возрасте. Однако причиной астигматизма могут быть операции или глазные травмы. Очень важно, что если в семье есть больные астигматизмом – ребенок должен быть обязательно осмотрен офтальмологом. Астигматизм выявляется только при полном офтальмологическом обследовании.

пресбиопия, которая ведет к затруднениям при чтении или рассмотрении предметов на расстоянии вытянутой руки. Оно отличается от других нарушений тем, что связано со старением и случается почти со всеми.

Очень часто наблюдается анизометропия-неодинако­вая рефракция обоих глаз. Большей частью встречается различ­ная степень миопии или гиперметропии обоих глаз, но бывают случаи миопии одного и гиперметропии другого глаза.

Аномалии рефракции нельзя предотвратить, но их можно диагностировать путем проверки зрения и лечить с помощью корректирующих очков, контактных линз или рефрактивной хирургии. При своевременной коррекции специалистами-офтальмологами эти аномалии не препятствуют полному развитию надлежащей зрительной функции. Коррекция осуществляется в разных формах, в зависимости от дефекта, возраста человека и вида его деятельности.

Линзы (рис. 1) предназначены для коррекции орга­нов зрения в случае различных нарушений его функций: анома­лиях рефракции (аметропия), пресбиопии и других расстройст­вах аккомодации и конвергенции (конвергенция - содружествен­ное сведение глаз, при котором зрительные линии пересекаются на рассматриваемом предмете). Ассортимент линз постоянно расши­ряется, пополняясь новыми видами с тем, чтобы наилучшим обра­зом корригировать любые нарушения зрительного аппарата, а так­же предупреждать дальнейшее увеличение степени этих наруше­ний. В 1978 г. был утвержден новый Государственный стандартна очковые линзы (ГОСТ 23265-78), в котором предусмотрены практически все типы линз, необходимые для коррекции любых наруше­ний зрительного аппарата глаза.

Рис. 1. Виды линз.

По этому стандарту оч­ковые линзы разделяют на четыре основных вида: А- афокальные, О - однофо­кальные, Б - бифокальные и Т - трифокальные.

Афокальные лин­зы - это линзы, не фокусирующие изображение. Подробнее о них будет сказано ниже. Однофокальные линзы - основные средства коррекции при аметропии, включающей мио­пию, гиперметропию, астигматизм и анизометрию. Целевое на­значение такой линзы - обеспечить при аномалиях рефракции пе­ремещение изображения на сетчатку.

Для коррекции миопии применяют отрицательные (-) рассеи­вающие линзы, называемые конкаф. Для коррекции гиперметропии применяют положительные (+) собирательные линзы, на­зываемые конвекс. Эти два вида линз имеют форму мениска, т. е. являются выпукло-вогнутыми. Они выгодно отличаются от вы­пускавшихся ранее плоско-выпуклых и плоско-вогнутых линз тем, что практически свободны от астигматизма наклонных пучков лу­чей, т. е. не искажают изображение. Поэтому они носят название не а стигматических линз.

Неастигматические отрицательные линзы выпускают с рефрак­цией от -0,25 до -30,0 D, положительные - с рефракцией от +0,5 до +20,0 D. При нарушениях рефракции одного глаза, ког­да второй глаз не нуждается в коррекции, в очковую оправу для него вставляют афокальную неастигматическую линзу с рефракци­ей, равной нулю. Она служит лишь для уравновешивания очковой оправы.

Незначительная степень анизейконии (неравенство величин изображений одного и того же предмета на сетчатке правого и левого глаза) также корригируется с помощью неастигматических очковых линз. Высокая степень ани­зейконии, когда разность между величиной изображения в обоих глазах велика, требует для коррекции применения так называе­мых азейконических линз, относящихся к категории афокальных. Эти линзы представляют собой увеличительные стекла с уве­личением от 0,5 до 8%.

Для коррекции астигматизма применяют астигматические линзы с разнообразными комбинациями рефракций в главных сечениях. В отличие от неастигматических линз, в которых обе поверхности образованы сферой, в астигматических линзах лишь вогнутая поверхность сферическая, а выпуклая -торическая. Она образуется враще­нием дуги окружности определенного радиуса вокруг оси, расположенной в плоскости дуги (рис. 2).

Рис.2. Схема образования торической поверхности.

Астигматические линзы могут быть положительными, отрицательными и отрицательно-положительны­ми. При простом миопическом астигматизме, когда один из глав­ных фокусов находится на сетчатке, а другой-перед ней, приме­няют линзу, имеющую в одном сечении отрицательную рефрак­цию, а в другом-нулевую. При простом и гиперметропическом астигматизме, когда один из главных фокусов лежит на сетчатке, а второй - за ней, применяют линзу с положительной рефракцией в одном сечений и нулевой - в другом. В случае сложного миопического астигматизма (оба фокуса перед сетчаткой) используют Отрицательные астигматические линзы, в случае сложного гиперметропического астигматизма - положительные.

При смешанном астигматизме, когда один из главных фокусов глаза находится перед сетчаткой, а другой - за ней, коррекция производится отрицательно-положительными линзами.

Астигматические линзы характеризуются величинами рефрак­ций в двух главных сечениях и астигматической разностью (раз­ность рефракций этих линз в главных сечениях). Линзы выпуска­ют с астигматической разностью до 8,0 D с рефракцией в главных сечениях от -20,0 до +16,0 D.

Линзы бифокальные (двухфокусные) имеют в верхней части одну рефракцию, в нижней - другую. Они предназначены для лиц, нуждающихся в разной коррекции зрения для дали и для близи (главным образом при пресбиопии). Верхняя часть (ос­новная линза) служит для дали, а нижняя (дополнительная лин­за) - для работы на близком расстоянии или для чтения. Ниж­няя часть или вышлифовывается или впекается, а после впекания шлифуется и полируется. Спеченные линзы предпочтительнее, так как линия раздела зон для близи и дали малозаметна.

Бифокальные линзы бывают положительными, отрицательными и отрицательно-положительными. Предусмотрены следующие ди­апазоны их рефракций.

Бифокальные линзы применяют и для коррекции астигматичес­кого глаза.

В случае значительного уменьшения объема аккомодации (сильная степень пресбиопии), начинают находить применение трифокальные линзы.

Афокальные линзы. Выше было указано на один из ви­дов афокальных линз с нулевой рефракцией. Наряду с этим боль­шое распространение получили призматические линзы, предназначенные для коррекции бинокулярного зрения при косо­глазии. При косоглазии зрительные линии обоих глаз не сходятся на фиксируемом предмете, т. е. зрительная линия одного глаза фиксирует предмет, а зрительная линия другого проходит мимо него. Если перед косящим глазом поставить призму, то удается корригировать этот недостаток. Призма отклоняет лучи света на некоторый угол, и чем больше этот угол, тем больше ее призма-этическое действие. На рис. 125 показана коррекция косоглазия при сходящихся (а) и расходящихся (б) осях глаз. Количественно призматическое действие призмы, так же как призматическое действие очковой линзы, оценивается в призменных диоптриях (пр. дптр). Если призма, или призматическая линза, отклоняет параллельные лучи света на 1 см на расстоянии 1 м от задней поверхности призмы, то принято оценивать призматическое действие ее в 1 пр. дптр. Уголь отклонения лучей в этом случае составит 0°34"20".

Призматическиелинзы выпускают с призматическим действиемот 0,5 до 10 пр. дптр.

Очковые линзы выпускают круглыми, нефацетированными, с припуском на обрезку и калибровку в зависимости от выбранной формы и размера очковой оправы. Линзы отрицательные больших рефракций (более 13,5 D) имеют плоскую или коническую фаску и называются лентикулярными. На каждой неастигматиче­ской и астигматической линзе отмечен оптический центр - легко смываемая черная точка, и наклеена этикетка с обозначением зна­ка и величины рефракции; на каждом стекле наклеена этикетка с обозначением величины рефракций зон для дали и близи.

Линзы укладывают в индивидуальные конверты и упаковывают в картонные коробки.

Выпускаемые очковые линзы должны удовлетворять требовани­ям, изложенным в ГОСТе. В соответствиисо стандартом линзы должны выпускаться следующих диаметров: 47, 48, 50, 52, 54,56,58, 60, 64, 68 и 72. Отклонения от номинального значения диамет­ра допускаются только в сторону увеличения полезных диамет­ров. Линзы должны изготовляться из заготовок бесцветного неор­ганического стекла с показателем преломления n= 1,523.

В зависимости от качества изготовления линзы подразделяют на группы I и II. Точность изготовления линз должна обеспечить допускаемые отклонения основных параметров в следующих пре­делах (табл.).

Жесткие допуски установлены на смещение оптического центра неастигматических и астигматических линз (децентрировка). Так, допустимая децентрировка для линз от 1,0 D и выше равна 2,0мм и для линз от 0,5 до 1,0 D-3,0 мм. Проверка линз на точность изготовления производится на диоптриметре (см. ниже).

Требования, предъявляемые к качеству стекла и чистоте по­верхности линз, сводятся к следующему.

В центральной зоне диаметром 30 мм не допускаются пузыри и точки диаметром более 0,2 мм для линз II группы и 0,1 мм для линз I группы. Точки и пузыри диаметром 0,05-0,2 мм допуска­ются при расстояниях между ними не менее 5 мм; при этом ко­личество пузырей диаметром свыше 0,2 мм должно быть не более двух (одного для группы I).

В краевой зоне (от диаметра 30 мм и более до края линзы) не допускаются пузыри и точки диаметром более 0,3 мм. Пузыри и точки диаметром 0,05-0,3 мм допускаются при расстояниях меж­ду ними не менее 5 мм; количество пузырей и точек не должно быть более трех: диаметром свыше 0,3 мм для II группы и диа­метром до 0,2 мм для I группы. Царапины не допускаются шири­ной более 0,02 мм в центральной зоне и более 0,03 мм в краевой для II группы и 0,01 и 0,02 мм соответственно для I группы. От­дельные царапины шириной до 6 мкм и точки диаметром до 0,05 мм допускаются, если их площадь на ограниченном участке диаметром 5 мм не превышает 0,1 мм 2 .

Проверку качества стекла и чистоты поверхности производят невооруженным глазом на фоне черного и белого экранов, перед которыми помещается проверяемое стекло, освещаемое боковым светом. Источник света - электролампочка мощностью 60 Вт, расположенная в фокусе объектива диаметром 30-35 мм (осве­щенность 200-300 лк).

Слегка поворачивая и наклоняя стекло то в одну, то в другую сторону, обнаруживают на фоне экрана освещенные дефекты стек­ла. Измерение ширины царапин можно производить на микроско­пе с увеличением в 60-100 раз, хотя контролер, имеющий опре­деленный опыт, как правило, обходится без микроскопа.

Средний срок сохраняемости линз не менее трех лет.

Нарушения рефракции являются офтальмологическим заболеванием, при котором снижение зрения связано с аномалией фокусировки изображения. Симптомами патологии выступает расплывчатость зрения наряду с быстрой утомляемостью глаз на фоне выполнения зрительной работы. Помимо этого, возможен дискомфорт от головной боли при глазных нагрузках. Для диагностики нарушения рефракции применяют визометрию, рефрактометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию и периметрию. Терапевтическую тактику сводят к назначению контактных методик оптической коррекции. Современные методики лечения представлены лазерной и рефракционной хирургией.

К нарушениям рефракции относится гиперметропия (дальнозоркость), астигматизм и пресбиопия.

Причины нарушения

Развитию нарушения рефракции глаза способствует много причин, но установить этиологический фактор получается далеко не всегда. Гиперметропия бывает результатом задержки роста глаз. В нормальных условиях таковую диагностируют во время новорожденности. Прочие формы нарушений рефракции и аккомодации связаны с полиэтиологическими патологиями, основными причинами развития которых, выступают:

• Анатомическая особенность строения глаз. У людей с близорукостью определяют удлиненную сагиттальную ось глазных яблок. При наличии дальнозоркости переднезадняя ось у человека укорочена. Предрасполагающим фактором также часто бывает изменение преломления оптической среды.
• Влияние наследственной предрасположенности. К примеру, миопия является генетически детерминированной патологией. При наличии доминантного типа наследования это заболевание отличается более легким течением и возникает позже. Рецессивная форма патологии отличается ранним началом, а, кроме того, неблагоприятным прогнозом.
• Влияние чрезмерных зрительных нагрузок. Длительное занятие зрительной работой (будь то чтение наряду с просмотром телевизора или компьютерными играми) ведет к спазмам аккомодации. Понижение аккомодационной способности глаз является фактором риска последующего развития миопии.

Нарушение рефракции глаза у детей также бывают. Об этом ниже.

Дополнительные факторы, влияющие на появление патологии

Помимо вышеназванных причин, необходимо отметить следующие факторы, влияющие на развитие такой патологии как нарушения рефракции:

• Влияние инфекционных заболеваний. Миопический вариант клинических рефракций зачастую становится последствием перенесенных инфекций в виде краснухи, офтальмогерпеса и так далее. Нарушение оптической функции нередко вызывается врожденным токсоплазмозом.
• Еще одной причиной возникновения такого заболевания является органическое изменение переднего глазного сегмента. Травмы глаз наряду с кератитом, рубцовыми изменениями и помутнениями роговой оболочки ведут к изменению радиуса хрусталика. Сбой траектории светового луча выступает в роли пускового фактора возникновения приобретенного астигматизма.
• Влияние метаболических расстройств. Лица, страдающие нарушенным обменом веществ, подвержены рискам ослабления аккомодации. Самую высокую вероятность возникновения этого заболевания отмечают у больных диабетом. Это можно объяснить интенсивным синтезом сорбина.

Какое нарушение рефракции приводит к развитию миопии? Первичная слабость аккомодации и несбалансированность конвергенции и аккомодации.

Симптоматика

Клиническое проявление нарушения рефракции определяется ее типом. При наличии миопии больные жалуются на расплывчатость далеко расположенных изображений. При взоре на небольшое расстояние зрение не нарушено. В целях улучшения восприятия люди Длительные оптические нагрузки провоцируют появление дискомфорта в лобной и височной области наряду с болями в глазнице и фотофобией. Близорукость создает трудности во время передвижения на собственном транспорте и при просмотрах фильмов в кинотеатре. Возрастные изменения ведут к улучшению визометрического показателя на четвертом десятке жизни.

Пациенты с этой патологией отмечают, что зрение у них ухудшается лишь при чтении или при использовании смартфона. Рассматривание предмета, расположенного вдали, обычно не сопровождается зрительными дисфункциями. При первой степени дальнозоркости механизм компенсации обеспечивает хорошее зрение вблизи. Высокий уровень дальнозоркости сопровождается оптической дисфункцией, что не связано с расстоянием до рассматриваемых объектов. Ухудшение зрения с возрастом может свидетельствовать о развитии пресбиопии.

Диагностика

Постановка диагноза обычно базируется на анамнестических данных, а, кроме того, на результате инструментального метода исследования и функциональной пробы. Больным с подозрением на нарушение рефракции визометрию осуществляют с применением пробных линз, а также с использованием скиаскопии. Диагностика обычно включает в себя проведение следующих исследований:

• Компьютерная рефрактометрия, являющаяся основным методом изучения клинических рефракций. При гиперметропии зрительные дисфункции у пациентов устраняются с помощью собирающих линз.
• Проведение визометрии. При наличии миопии понижение зрения может колебаться в широких пределах. В случае выполнения визометрии по стандартным методикам с использованием таблицы Головина зрительную дисфункцию при гиперметропии установить не удается.
• Проведение офтальмоскопии. Во время осмотра глазного дна у пациентов с близорукостью обнаруживают миопические конусы наряду со стафиломами и дегенеративными дистрофическими изменениями в районе желтого пятна. В периферическом отделе сетчатки могут визуализироваться множественные круглые, а, кроме того, щелевидные дефекты.

Нарушение рефракции у детей

Разность глазной рефракции после рождения ребенка может быть достаточно большой. Может развиться и миопия, и гиперметропия тяжелой степени. Вместе с тем усредненная величина рефракции ребенка находится в пределах гиперметропии, величиной +2,5 — +3,5 дптр. Подавляющее количество младенцев обладают астигматизмом, при показателях как минимум 1,5 дптр.

В течение первого года после рождения, в момент усиленной эмметропизации, разница рефракций значительно снижается - рефракция дальнозоркости и близорукости смещается к значениям эмметропии, при этом показатели астигматизма также снижаются. Течение этого процесса немного затормаживается во временной отрезок жизни от 1 до 3 лет, по истечении которого рефракция у подавляющего числа детей корректируется, приближаясь к показателям эмметропии.

Какие еще методы диагностики используются?

В ходе постановки диагноза при подозрении на нарушение рефракции могут дополнительно осуществляться следующие варианты исследований и диагностики:

• Проведение ультразвукового исследования глаз. Ультразвуковое исследование проводят в целях измерения глазных параметров. При наличии близорукости определяют удлинение переднезадней оси, а в случае дальнозоркости фиксируется ее укорочение. При наличии четвертой степени миопии зачастую выявляют изменения стекловидного тела.
• Выполнение периметрии. В рамках этого исследования наблюдают сужение углового пространства, которое видно глазу при фиксированном взгляде. Для пациентов с астигматизмом типично выпадение отдельных районов из зрительного поля. Для детального диагностирования центрального района видимого пространства применяют тест «Амслера».
• Проведение При этом исследовании выявляют одиночный эрозивный дефект на роговой оболочке. При наличии у пациента гиперметропии зачастую удается визуализировать инъекции сосудов конъюнктивы.

Лечение патологии

Тактику терапии определяют формой нарушения рефракции зрения. Пациентам с миопией назначают очковую коррекцию с помощью рассеивающих линз. При наличии первой степени миопии позволяет использовать контактные линзы и очки лишь по мере необходимости. При развитии слабой дальнозоркости пациентам назначают очки с собирающими линзами исключительно для работы на небольшом расстоянии. Постоянное использование очков назначают при наличии выраженной астенопии. Применение контактных линз может оказывать менее выраженное воздействие, что во многом связано с формированием малого изображения на внутренней оболочке глаз.

Для терапии пресбиопии, кроме линз для коррекции, назначаются собирающие линзы, имеющие сферическую форму. Пациентам, страдающим астигматизмом, индивидуально подбираются очки, в которых комбинируют линзы сферического и цилиндрического типа. Контактная коррекция подразумевает использование торической линзы. На фоне низкой результативности очковой коррекции прописывают микрохирургическое лечение, сводимое к нанесению микроразрезов на роговые оболочки. При наличии первой степени астигматизма допускается проведение эксимерлазерной коррекции. На фоне высокой степени заболевания пациентам назначают имплантацию факичных линз.

Прогноз

Прогноз при данном заболевании зачастую бывает благоприятным. Своевременная корректировка оптических дисфункций позволяет достигать полной компенсации.

Профилактика

Специфические методики профилактики на сегодняшний день еще не разработаны. Что касается неспецифических превентивных мер, то они направляются на предупреждение спазмов аккомодации, а, кроме того, на приостановку прогрессирования патологии.

Для этого требуется проводить зрительную гимнастику, делая перерывы во время работы за компьютером или при чтении книг. Не менее важно в рамках профилактики также следить и за освещением. Пациентам, находящимся в среднем и преклонном возрасте, рекомендуют ежегодно проходить у офтальмолога обследование. При этом нужно обязательно измерять внутриглазное давление и проводить визометрию.

В функциональном отношении глаз человека можно рассматривать как сложную оптическую систему, имеющую несколько преломляющих поверхностей: переднюю и заднюю поверхности роговицы, влагу передней камеры, переднюю и заднюю поверхности хрусталика, стекловидное тело. С позиций физической оптики глаз следует относить к так называемым центрированным оптическим системам, имеющим две и более линзы с общей главной оптической осью.

Линия, соединяющая центры кривизны поверхностей, образующих линзу, называется ее главной оптической осью. Расстояние от центра линзы до фокуса называется фокусным расстоянием (F). Фокусное расстояние характеризует оптическую силу системы. Для измерения оптической силы линз в офтальмологии используют величину, обратную главному фокусному расстоянию, - диоптрию. Одна диоптрия (дптр) - это оптическая сила линзы, с главным фокусным расстоянием, равным одному метру. Оптическая сила линзы (D) может быть рассчитана по формуле (1):

Под главным фокусом понимается точка, в которую после преломления собираются лучи, падающие на линзу параллельно главной оптической оси, т.е. лучи, идущие из бесконечности.

В офтальмологии пользуются понятием клиническая рефракция - это отношение переднезаднего размера глаза к силе преломления оптической системы (физической рефракции) глаза. Она характеризуется положением главного фокуса оптической системы глаза на главной оптической оси по отношению к сетчатке. Различают два вида клинической рефракции глаза: статическую (при состоянии покоя аккомодации) и динамическую (при действующей аккомодации). Если главный фокус совпадает с сетчаткой, то такая рефракция называется соразмерной - эмметропией (Е), если не совпадает, то клиническая рефракция называется несоразмерной - аметропией.

Аметропия: миопия и гиперметропия. Миопия (М -) - близорукость - сильная рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается впереди сетчатки (фокус истинный). Гиперметропия (H +) - дальнозоркость - слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается позади сетчатки (фокус мнимый).

Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения - наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации Е=∞, М - <5 м, Н + =>5 м.

Наивысшее напряжение аккомодации характеризует положение ближайшей точки, т.е. самого короткого расстояния, на котором глаз еще может четко видеть предметы, буквы или шрифт. В норме ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза, а для близоруких (миопов) менее 10 см. У дальнозорких (гиперметропов) более 10 см.

Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Преобладающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия - 93%; частота эмметропии в этом возрасте - 4% , миопии - 2%.

С возрастом распространенность гиперметропии уменьшается, а частота эмметропии и миопии увеличивается. Особенно заметно увеличивается частота близорукости, начиная с 11-14-летнего возраста. В возрасте 19-25 лет удельный вес миопии достигает 29%.

Таким образом, с возрастом происходит усиление рефракции. Но процесс рефрактогенеза значительно сложнее. Почти у половины детей клиническая рефракция формируется ужу ко 2-му году жизни и на протяжении последующих лет практически остается на одном уровне. У 33% детей темп усиления рефракции возрастает в возрасте 5-7 лет, а у 20% детей в этом же возрасте рефракция даже ослабляется в среднем на 0,2%; по другим данным, ослабление рефракции касается лишь 1% детей.

В течение жизни человека, с рождения и до 70-летнего возраста, выделяются две фазы гиперметропизации глаза - в раннем детстве и в период с 30 до 60 лет, а также две фазы миопизации глаза - во втором и в третьем десятилетиях жизни и после 60 лет. С возрастом, а особенно в пожилом и старческом возрасте, уменьшается частота астигматизма прямого типа и увеличивается частота астигматизма обратного типа

Помимо анализа возрастной динамики оптической системы и рефракции, большое значение имеют величина, изменчивость и соотношение компонентов, из которых складывается рефракция глаза. Статическая рефракция определяется соотношением двух компонентов - оптического и анатомического. Величина этих компонентов варьирует в широких пределах: так, рефракция роговицы колеблется от 37 до 60 дптр, хрусталика - от 13 до 34 дптр, глаза в целом - от 51 до 71 дптр, а длина оси - от 20 до 38 мм.

Но компоненты, из которых складывается клиническая рефракция, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая обратная корреляция между анатомическим и оптическим компонентом глаза: сочетается более значительная преломляющая сила оптического аппарата глаза с более короткой переднезадней осью, и наоборот, более слабая преломляющая сила - с более длинной осью. Таким образом, несмотря на большую вариабельность анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. Аметропию следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В этой дискорреляции основное значение имеет длина оси глаза, которая значительно более изменчива, чем его преломляющая сила.

Попытки объяснить происхождение миопии начали предпринимать после того, как Кеплер в 1611 году дал описание диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изображение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке, а перед ней. Он ошибочно предполагал, что четкое видение разноудаленных предметов у человека осуществляется за счет движения хрусталика вперед-назад. И только в 1854 году Arlt F. первым сопоставил величины роговичного рефлекса и размеров энуклеированных глаз и установил, что в основе миопии лежит удлинение глаза. К аналогичному мнению пришел Donders F.C. после измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизны роговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который оказался примерно одинаковым. Arlt F. высказал предположение, что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации. Мнение о преимущественном значении удлинения глазного яблока в развитии и прогрессировании близорукости укрепилось после работ Graefe А. (1854) и Weiss А. (1891), в которых были приведены результаты офтальмоскопического исследования глазного дна и описания истинной задней стафиломы у лиц с высокой миопией.

В 1855 году Герман фон Гельмгольц установил, что во время аккомодации увеличивается толщина хрусталика. Основываясь на данном наблюдении, он предположил, что при аккомодации происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего цилиарное тело смещается несколько кпереди и к экватору хрусталика.

Исследования Cohn H. (1867) и Эрисмана Ф.Ф. (1870), которые установили распространение близорукости среди школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного стажа, способствовали появлению гипотез, связывающих развитие близорукости со зрительным напряжением. Предполагалось, что под влиянием напряжения аккомодации происходит напряжение сосудистой оболочки, вслед за которым наступает ее растяжение. Добровольский В.И. (1855) и Эрисман Ф.Ф. (1870) считали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою очередь к растяжению оболочек и удлинению зрительной оси глаза. Arlt F. (1876) высказал мнение о связи миопии с конвергенцией. Он полагал, что при зрительной работе на близком расстоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглазное давление. Hay P.J. (1914) и Jackson E.J. (1935) видели причину миопии в непосредственном сдавлении глазного яблока наружными мышцами глаза и в последующем повышении внутриглазного давления.

Но все эти теории остаются недоказанными. Так, например, при глаукоме близорукость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существенное повышение внутриглазного давления.

Steiger A. (1913) пришел к заключению, что элементы, из которых складывается рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в случайных комбинациях. Каждый из них - преломляющая сила роговицы или длина оси глаза - передаются по наследству от родителей. По мнению автора, развитие близорукости предопределено наследственными свойствами половых клеток и больше ничего уже не может повлиять на формирование рефракции.

Существующее еще в ХIХ столетии представление о том, что формирование миопической рефракции происходит в основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием внутриглазного давления, разделяется многими исследователями и в двадцатом веке

Kushel A. (1923), Филатов В.П., Скородинская В.В. (1955) и другие высказали предположение, что слабость склеры у лиц с миопией - это одно из проявлений ослабления опорной соединительной ткани организма, которое выражается в виде плоскостопия, гастроптоза, сколиоза и других проявлений.

На протяжении многих лет школой Дашевского А.И. развивается конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория патогенеза миопии. Согласно этой теории приобретенная миопия развивается по схеме: от ослабления аккомодации вследствие вегетативной дистонии различной этиологии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком расстоянии - к преморбидному состоянию, то есть к предспазму, а при его усилении - к повышению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к спазму аккомодации - псевдомиопии. Они предполагали, что определенный мышечный тонус необходим не только для установки на ближайшую, но и на дальнейшую точку ясного зрения (при дезаккомодации). Повышение внутриглазного давления при временных конвергентных удлинениях глаза увеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз. При чрезмерных нагрузках на склеру обратимые периодические конвергентные деформации ее вследствие накапливания образующихся остаточных микродеформаций постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию осевой миопии.

По теории Аветисова Э.С., эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать, причем обусловленные этим причинно-следственные факторы, приводящие к миопии, выходят за пределы глаза. При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. Так возникает миопия. Ослабленная аккомодация считается не следствием миопии, а ее причиной.

Ананин В.Ф. (1996) выдвинул свою теорию механизма развития близорукости. Он считает, что теория Гельмгольца справедлива лишь на 50%, так как с ее помощью можно объяснить четкость видения лишь в диапазоне от бесконечности до 1 метра. Именно в этом промежутке изменения формы хрусталика достаточно, чтобы сохранять воспринимаемое изображение четким. Автор называет это интрааккомодационной частью аккомодационного механизма. Обеспечение же резкости видения на отрезке от 1 метра и меньше достигается за счет изменения длины глазного яблока, то есть - экстрааккомодационной части. Механизм возникновения близорукости связан с экстрааккомодационной частью аккомодации, а точнее с ее длительным по времени форсированным режимом аккомодации на рабочем отрезке от 400 мм и менее. При этом режиме происходит чрезмерное растяжение опорной оболочки глаза - склеры в ее заднем полушарии, выходящее за пределы ее упругой деформации. В результате на этом участке растяжения склеры со временем накапливаются микроостаточные деформации, которые в конечном итоге приводят к смещению заднего полюса глазного яблока относительно его первоначального положения. Это смещение в свою очередь нарушает первоначальную соразмерность оптической системы глаза, следствием которой является трансформация нормальной эмметропической рефракции глаза в миопическую.

Аветисов Э.С. (1986) в механизме происхождения миопии выделяет три основных звена:

1. Зрительная работа на близком расстоянии - ослабленная аккомодация.

2. Наследственная обусловленность (предрасположенность).

3. Ослабленная склера - внутриглазное давление.

Первые два звена взаимодействуют уже на начальном этапе развития близорукости, третье обычно проявляет себя в стадии осевой миопии, хотя может проявлять себя и в других стадиях.

При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой; при этом организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии. Это достигается посредством удлинения переднезадней оси глаза. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия на цилиарную мышцу общих нарушений и заболеваний организма.

Миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу.

При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание с другими врожденными заболеваниями глаз и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по сравнению с предыдущим.

При наличии слабости склеры имеет значение не столько статическое, сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущение жидкости глаза при движениях тела или головы. Поскольку в передней части глаза имеется преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным образом на заднюю стенку глаза. Как только задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, он становится местом наименьшего сопротивления в соответствии с законами гидродинамики. На этом этапе ослабленная аккомодация теряет свое значение, и на передний план выступают биофизические процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, служащих основой развития осложнений, наблюдающихся при высокой миопии. Возникновению трофических нарушений способствует также пониженная гемодинамика глаза. Ниже приводится классификация миопии, разработанная Аветисовым Э.С. (1986).

Миопия делится на 3 степени: слабую - до 3,0 дптр включительно; средней степени - 3,25-6,0 дптр и высокую - более 6,0 дптр.

По возрастному периоду возникновения:

1. Врожденная.

2. Рано приобретенная (в дошкольном возрасте).

3. Приобретенная в школьном возрасте.

4. Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

По течению:

1. Стационарная (стабилизированная).

2. Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года).

3. Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).

По наличию или отсутствию осложнений:

1. Неосложненная.

2. Осложненная.

По форме: осложненная миопия:

1. Хориоретинальная:

А) околодисковая;

Б) макулярная; «сухая» форма, «влажная» форма;

В) периферическая;

Г) распространенная.

2. Витреальная.

3. Геморрагическая.

4. Смешанная.

По стадии морфологических изменений:

1. Начальная (конус или кольцо у диска зрительного нерва не более ¼ ДД, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента).

2. Развитая (увеличение конуса или кольца у диска зрительного нерва до 1,0 ДД, изменение формы диска, пигментация и крапчатость макулярной области, депигментация глазного дна).

3. Далекозашедшая: дальнейшее увеличение конуса или кольца, которые нередко сливаются и приобретают неправильную форму, до 1,5 ДД и более; побледнение диска зрительного нерва, выраженная депигментация глазного дна, значительная крапчатость в области желтого пятна, атрофические, нередко сливающиеся очаги в других участках глазного дна, возможно образование задней стафиломы).

Классификация хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по центральному типу (Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974):

I стадия: начальные изменения у диска зрительного нерва в виде склерального кольца, образования конусов до ¼ ДД, реже больших размеров, при нормальной офтальмоскопической картине желтого пятна в обычном и бескрасном свете.

II стадия: начальные нарушения пигментации глазного дна, изменение формы и окраски диска зрительного нерва, конусы разной величины, чаще до ½ ДД, исчезновение ареолярных рефлексов при бескрасной офтальмоскопии наблюдается желтое пятно оранжево-желтого цвета, нормальной формы, без рефлекса.

III стадия: выраженные нарушения пигментации глазного дна, увеличение промежутков между сосудами хориоидеи, большие конусы до 1 ДД. В обычном свете макулярная область «паркетного» типа или темнопигментированная. В бескрасном свете определяется деформированное желтое пятно со светло-желтыми очагами или белыми вкраплениями на оранжево-желтом фоне.

IV стадия: депигментация, конусы более 1 ДД, истинная стафилома. Желтое пятно в обычном свете напоминает ткань, разъеденную молью. Возможны атрофические очаги во вне макулярной области. В бескрасном свете желтое пятно обесцвечено, резко деформировано и напоминает светло-желтую кляксу.

V стадия: обширный конус более 1ДД, истинная стафилома. В макулярной области - атрофический очаг, иногда сливающийся с конусом. При бескрасной офтальмоскопии желтая окраска отсутствует или определяется в виде отдельных островков.

Классификация хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по периферическому типу (Саксонова Е.О. с соавт., 1983)

I. Хориоретинальные изменения в области экватора:

1. Решетчатая дистрофия.

2. Патологическая гиперпигментация.

3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.

II. Хориоретинальные изменения в области зубчатой линии:

1. Кистовидная дистрофия.

2. Ретиношизис.

3. Хориоретинальная атрофия.

III. Смешанные формы.

Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль. Нередко близорукие прищуривают глаза. Дальнейшая точка ясного зрения расположена на конечном расстоянии менее 5 м, укорочено расстояние до ближайшей точки ясного зрения менее 10 см. Часто наблюдаются снижение зрительной работоспособности и уменьшение положительной части относительной аккомодации. На начальном этапе развития близорукости видимых изменений на глазном дне, как правило, не обнаруживается или встречаются миопические конусы около дисков зрительных нервов. Чаще близорукость стабилизируется на уровне слабой или средней степени.

Однако в ряде случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается степень миопии и в дальнейшем это приводит к серьезным хориоретинальным изменениям, которые кратко описаны выше. В результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопьевидные помутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных пятен.

Снижаются функции; дефекты сетчатки могут способствовать отслойке сетчатки; появляются ретинальные кровоизлияния, после них в области желтого пятна может сформироваться большой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, - пятно Фукса.

В первичной профилактике близорукости нельзя отдавать приоритет какому-то одному внешнему фактору. Поэтому в общей профилактике должен использоваться весь комплекс гигиенических мероприятий, способных в той или иной мере ослабить неблагоприятное влияние внешней среды как на орган зрения, так и на организм в целом: правильная посадка учащихся; строгое соблюдение методики обучения чтению и письму, с обращением внимания на расстояние между поверхностью стола и глазами (30-35 см); соблюдение нормативной освещенности, режима дня и рационального отдыха учащихся; не читать лежа; укрепление организма, физкультура, закаливание организма, активный отдых на открытом воздухе, предупреждение и лечение общих хронических заболеваний и т. д.

Ответ на вопрос о целесообразности назначения очков для постоянного ношения миопам со слабой и средней степенью близорукости сторонники аккомодационной гипотезы дают отрицательный (Дашевский А.И., Ватченко А.А. и другие). Большинство авторов считают целесообразным назначение полной коррекции, так как этим достигается наиболее высокая для данного глаза острота зрения и устанавливается правильное соотношение между конвергенцией и аккомодацией, уменьшается вредное влияние зрительного напряжения. При высокой степени миопии в силу оптического несовершенства средств коррекции, особенно очковой, назначают индивидуально переносимую коррекцию.

Вторичная профилактика включает воздействие на аккомодацию и на ослабленную склеру.

Для улучшения аккомодационной способности глаз применяют тренировки специальными линзами (Аветисов Э.С., Мац К.А., 1971), очки лазервижн, акупунктуру и электростимуляцию, а также медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Кроме этого, применяют средства, способствующие укреплению склеры, препараты, улучшающие гемодинамику глаза, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, способствующие улучшению зрительных функций; рассасывающие и десенсибилизирующие средства. С целью профилактики возможных разрывов сетчатки проводится лазеркоагуляция.

Хирургические методы лечения близорукости делятся на две группы: склеропластические и рефракционные. Кроме этого, применяются различные оперативные методики с целью улучшения трофики оболочек, например: реваскуляризация сосудистой оболочки.

Склероукрепляющие операции у детей и подростков при прогрессирующей близорукости Идея склероукрепляющих операций базируется на представлении о том, что процесс миопизации является следствием ослабления механических свойств склеры, несоответствия их уровню внутриглазного давления. Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит Шевелеву М.М. (1930), который разработал операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

Имеется достаточно большое количество работ, в которых показано, что при высокой близорукости снижаются прочностные свойства фиброзной капсулы глаза, наблюдается ее истончение, особенно в заднем отделе.

Исходя из этого, в последние годы были предложены и получают все большее распространение хирургические методы лечения прогрессирующей близорукости, направленные на укрепление склеры, повышение ее устойчивости к действию внутриглазного давления.

В силу анатомо-физиологических особенностей прогрессирование близорукости наиболее выражено в детском возрасте. Этому способствуют особенности развития склеральной оболочки, ее патологические состояния при пороках развития глазного яблока, физиологический рост глаза.

Учитывая все эти факторы, при раннем развитии прогрессирующей близорукости хирургические методы укрепления склеры заднего полюса глаза являются наиболее патогенетичными, особенно у детей. Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирующей миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора:

1. Механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса.

2. Реваскуляризация склеры.

3. Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

Разработаны следующие показания для хирургического укрепления склеры у детей и подростков при прогрессирующей миопии:

Близорукость не менее 4,0-6,0 дптр;

Увеличение статической рефракции на 1,0 дптр и более в течение 1 года наблюдения;

Прогрессирующая врожденная или рано проявившаяся миопия, независимо от ее степени;

Наследственная быстро прогрессирующая осевая миопия средней степени;

Миопия с астигматическим компонентом, подлежащая рефракционной операции;

Развитие дистрофических изменений в стекловидном теле, сосудистой и сетчатой оболочках, независимо от степени миопии;

Увеличение переднезадней оси и вертикального размера глаза при ультразвуковой эхобиометрии на 0,5 мм и выше;

Осевая прогрессирующая миопия с нарастающими дистрофическими изменениями на глазном дне.

Противопоказаниями являются:

1) тяжелые соматические заболевания;

2) острые и хронические воспалительные заболевания глаз;

3) кровоизлияния в сетчатку, сопровождающиеся резким падением зрения;

4) экзофтальм различной этиологии;

5) наличие в глазном яблоке и за глазом образований, рост которых может быть стимулирован склеропластикой.

Большой вклад в разработку и совершенствование метода склеропластики внесли отечественные ученые.

За последние 20 лет разработано и внедрено более десятка различных склероукрепляющих операций. Многообразие методик свидетельствует о поиске наиболее оптимальной по эффективности, простоте технического исполнения, безопасности для больного. Выбор метода операции определяется в основном степенью близорукости, скоростью ее прогрессирования, выраженностью изменений глазного дна, характерных для близорукости.

Известны хирургические способы укрепления склеры с использованием аутофасции, гомосклеры, твердой мозговой оболочки, измельченного аллохряща, силиконовой резины.

Предложенный Федоровым С.Н. с соавт. метод коллагенопластики основан на введении в теноново пространство верхненаружного и нижневнутреннего квадрантов глаза по 0,8-1,0 мл раствора коллагена в промежутки между прямыми мышцами глаза. Также в качестве трансплантата используются гомостатическая губка, колоцил - трехслойная коллагеновая губка, в состав которой входят фурацилин, борная кислота, хондроэтинсульфат.

Показания к коллагенопластике:

1. Прогрессирующая близорукость от 4,0 дптр и выше, при прогрессировании близорукости с сохраненными зрительными функциями.

2. В качестве повторной склероукрепляющей операции в случаях отсутствия стабилизации после ранее проведенной склеропластики другого типа.

3. Лицам с отягощенным аллергоанамнезом.

Коллагенопластика отличается высокой эффективностью и практически не имеет осложнений. У 95% больных отмечено прекращение прогрессирования миопии, у 84% - улучшение зрительных функций.

Меридиональная склеропластика по Малышевой Т.П. проводится детям с близорукостью от 6,0 дптр, умеренно прогрессирующей (до 1,0 дптр в год), с относительно сохраненным глазным дном и при прогрессирующем снижении остроты зрения.

Операция склеропластики по Пивоварову-Приставко Н.И. обеспечивает наибольшее по площади покрытие глазного яблока кзади от экватора пластическим материалом с утолщением в области заднего полюса за счет введения 3-4 полосок гомосклеры (шириной 5-6 мм, длиной 22-25 мм) в верхние и нижние квадранты глазного яблока.

Показанием для проведения операции по Пивоварову-Приставко Н.И. является высокая прогрессирующая миопия с увеличением переднезаднего и поперечного размеров глаза с изменениями на глазном дне как в центральной зоне, так и по периферии.

В 1981 году Аветисов Э.С. и Тарутта Е.П. предложили операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задненаружного сегмента глазного яблока. Для этой операции используется трасплантант в виде вертикальной полоски фигурной формы (ширина верхней части 7-8 мм, в средней части он расширяется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм). При анализе отдаленных результатов склеро-укрепляющих операций наибольший процент благоприятных исходов (стабилизация близорукости) наблюдается при школьной форме близорукости и в меньшей степени при врожденной форме, а рано приобретенная форма близорукости является неблагоприятной и продолжает прогрессировать.

Результаты операций зависят от скорости прогрессирования близорукости. Сравнение прогностических коэффициентов позволяет сделать вывод о неблагоприятном прогнозе при близорукости с высоким годичным градиентом прогрессирования (2,0-2,5 дптр).

Надежды на высокие проценты эффективности операций при близорукости с медленным течением (1,0 дптр) реальны и обоснованы.

Однако травматичность хирургического вмешательства, необходимость госпитализации, проведения наркоза не всегда позволяют широко использовать этот метод у детей.

В 1981 г. Аветисовым Э.С. с соавт. был предложен новый способ укрепления склеры при прогрессирующей близорукости. Суть метода состоит во введении в теноново пространство в верхне-наружном квадранте к заднему полюсу глаза инъекционным путем 0,15 мл полимерной пенокомпозиции с купиром и активатором, образующей после полимеризации на поверхности склеры упругий пеногель. Последний стимулирует коллагенообразование, служит каркасом для роста соединительной ткани и одновременно действует как упругая механическая «пломба» на поверхности склеры.

Преимуществом этого метода являются безопасность, минимальная травматичность, техническая простота, возможность применения у детей в амбулаторных условиях. Показан при близорукости средней и высокой степени при еще полностью или почти полностью сохраняющихся зрительных функциях и годичном градиенте прогрессирования 0,5-1 дптр в год, особенно у детей с 8 лет и подростков.

По данным Аветисова Э.С., после ИСУ (инъекция склероукрепляющая) стабилизация клинической рефракции на исследуемом глазу отмечается в 86,3-65,2% случаев. Наибольший эффект наблюдается в первые два года. На парном глазу в 65% случаев миопия также не прогрессировала.

Следует отметить, что в случаях продолжающегося роста миопии среднегодовой градиент прогрессирования на исследуемом глазу оказался почти в 2 раза ниже того же показателя на парном глазу.

Эффективность ИСУ оказалась наибольшей при врожденной миопии, наименее эффективной - в отдаленные сроки при рано приобретенной миопии. Эффективность ИСУ одинакова у взрослых и детей, а также и у подростков, т.е. как раз тогда, когда вероятность ускоренного прогрессирования миопии наиболее высока. Наибольший эффект в отдаленные сроки наблюдения отмечается при приобретенной в школьные годы форме миопии.

Таким образом, ИСУ можно расценить как эффективный, безопасный, малотравматичный, технически простой метод, доступный для широкого амбулаторного применения в офтальмологической практике.

Проблема профилактики, своевременное выявление и выбор оптимальных методов лечения близорукости остаются актуальными до сегодняшнего дня. Миопия доставляет немало неудобств ее обладателям, а прогрессирование ее может привести к серьезным и необратимым изменениям в глазу и значительному снижению остроты зрения.

Из вышеизложенного следует, что консервативное лечение не останавливает, а только притормаживает процесс и способствует плавному переходу миопии из легких степеней в более тяжелые.

Для стабилизации процесса и улучшения остроты зрения требуются более радикальные хирургические методы лечения на ранних стадиях, независимо от градиента прогрессирования:

Механическое укрепление склеральной капсулы глаза;

Реваскуляризация склеры;

Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

Осложнения при таких операциях развиваются редко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелым последствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.

Клиническая эффективность склероукрепляющих операций зависит от многих факторов, главным образом от исходного состояния глаза, метода вмешательства, использованного пломбировочного материала, возраста пациента, степени близорукости и др.

Многообразие предложенных материалов и способов склероукрепляющих операций позволяют сделать вывод о том, что на сегодняшний день не существует универсальной операции, позволяющей в 100% случаев стабилизировать патологический процесс. Это заставляет ученых разных стран искать и разрабатывать новые виды операций и материалов.

Палитра рефракционных операций очень широка: кератотомия, эксимерлазерная кератэктомия, кератомилез; экстракция прозрачного хрусталика, имплантация отрицательных ИОЛ.

Кератотомия прошла путь от очень широкого применения в 80 годы и до несколько ограниченного, по строгим показаниям в настоящее время; она заняла свое присущее ей место среди рефракционных методов лечения.

Эксимер-лазерная кератэктомия также, по-видимому, прошла свой пик распространения и тоже заняла свое место среди рефракционных операций.

Расширяется применение кератомилеза, особенно в США в последние годы.

Экстракция прозрачного хрусталика в настоящее время как рефракционная операция практически не применяется. Продолжает развиваться метод имплантации отрицательных ИОЛ.

Эксимер-лазерная хирургия началась после опубликования в 1983 году профессором Колумбийского университета (США) Стефаном Трокелом работы о возможности применения эксимерного лазера в рефракционной хирургии.

Впервые использовали луч эксимерного лазера для исправления миопии путем удаления поверхностного слоя роговицы с помощью высоко интенсивного УФ-излучения эксимерного лазера Маршалл с соавт. в 1986 г.

Метод состоит в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии.

Точность и простота проведения фоторефрактерной кератэктомии (ФРК) привела к повальному увлечению ею во всем мире. Однако уже к началу 90-х годов начали проявляться и ее недостатки: довольно длительный и болезненный послеоперационный период, необходимость длительного закапывания небезразличных для глаза капель, ограничения по величине корригируемой аномалии рефракции и др.

В 1991 году греческий офтальмолог Иоаннис Палликарис нашел путь устранения этих недостатков за счет совмещения ФРК и АЛК, в результате чего получился новый метод изменения рефракции глаза - лазерный специализированный кератомилез - ЛАСИК. При этой операции в защитном слое роговицы с помощью специального инструмента (микрокератома) формируется клапан на ножке, толщиной 140-180 мкм. Клапан откидывается, затем при помощи эксимерного лазера однородные внутренние слои роговицы испаряются на необходимую для точной фокусировки глубину, после чего клапан осторожно укладывается на место.

С самого начала использования технологии ЛАСИК проводились многочисленные ее модификации, в результате чего была разработана практически новая операция по коррекции аметропий РЭИК - рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератэктомия. Она значительно повышает эффективность коррекции зрения и устраняет многочисленные осложнения как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

Наряду с положительным эффектом существуют и противопоказания к проведению рефракционных операций:

Единственный глаз;

Сопутствующая офтальмопатология (глаукома, отслойка сетчатки, вирусные заболевания в анамнезе и др.);

Тонкая роговица (кератоконус);

Синдром сухого глаза;

Аутоиммунная патология;

Контактная коррекция в течение длительного времени;

Нестабильность зрительных функций;

Возраст моложе 18 лет.

Несмотря на то, что проблема миопии довольно глубоко изучена как в нашей стране, так и за рубежом, а методы борьбы с этим заболеванием разнообразны и эффективны, тем не менее эта проблема является одной из важнейших в офтальмологии по своей значимости и перспективности.

Вопросы

1. Где располагается дальнейшая точка ясного зрения при гиперметропии?

2. Где располагается ближайшая точка ясного зрения в миопическом глазу?

3. Как можно откорригировать гиперметропию?

4. Какова степень близорукости у пациента (какое требуется для коррекции стекло), если дальнейшая точка ясного зрения у него находится в 50 см от глаза?

6. Как можно отдифференцировать эмметропию от гиперметропии?

7. Назначьте очковые линзы для чтения 50-летнему эмметропу.

8. У 20-летнего студента установлена острота зрения 1,0. Какая у него рефракция?

9. При близорукости для улучшения зрения вдаль люди часто прищуриваются. Почему зрение при этом повышается?

Под определением, рефракция глаза и что это такое, понимается его способность преломлять лучи света. Острота зрения зависит от неё. Искривление хрусталика и роговой слой влияют на этот процесс. Только меньшая часть населения планеты может похвастать отсутствием её аномалий.

Рефракция – это процесс, при котором осуществляется преломление лучей света при помощи оптики глаза. Кривизна хрусталика и роговица определяют уровень рефракции.

Оптика глаза непростая и состоит из четырёх составляющих:

• роговицы (прозрачной оболочки глаза);
• тела стекловидного (субстанции со студнеобразной консистенцией позади хрусталика);
• влаги передней камеры (места между радужной оболочкой и роговицей);
• хрусталика (прозрачной линзы за зрачком, отвечающей за преломляющую способность световых лучей).

Разные характеристики влияют на искривление. Оно зависит от расстояния между роговицей и хрусталиком и радиуса кривизны их задней и передней поверхностей, пространства между сетчаткой и задней поверхностью хрусталика.

Её разновидности

Человеческий глаз представляет собой сложную оптику. Виды рефракции делятся на физическую и клиническую. Способность фокусировать чётко на сетчатке лучи является приоритетом для зрения. Когда задняя фокусная точка расположена относительно сетчатки, это называется клинической рефракцией глаза. Этот вид искривления важнее в офтальмологии. За силу преломления отвечает рефракция физическая.

В зависимости от нахождения главного фокуса по отношению к сетчатке определяют два вида клинической рефракции: эмметропию и аметропию.

Эмметропия

Нормальная рефракция называется эмметропия. Преломляясь, лучи сосредотачиваются на сетчатке. Фокусировка лучей происходит в состоянии аккомодационного покоя. Близкими к параллельным считаются лучи света, отражающиеся от предмета, располагающегося в 6 метрах от человека. Без аккомодационного напряжения эмметропический глаз видит вещи, удалённые на расстояние в несколько метров, чётко.

Такой глаз лучше всего приспособлен воспринимать окружающую среду. По статистике эмметропия встречается у 30-40% людей. Зрительные патологии отсутствуют. Изменения могут наступить после 40 лет. Появляется затруднение при чтении, которое требует пресбиопического исправления.

Острота зрения равна 1,0, а часто и больше. Преломляющая сила линзы с главным фокусным расстоянием равным 1 метру считается одной диоптрией. Такие люди видят отлично и далеко, и близко. Глаз у эмметропа в состоянии функционировать при чтении долго без усталости. Это благодаря локализации главного фокуса сзади на сетчатке. В таком случае глаза могут иметь неодинаковую величину. Это зависит от длины оси глазного яблока и преломляющей силы.

Аметропия

Несоразмерная рефракция - аметропия. Главный фокус лучей параллельных не совпадает с сетчаткой, а располагается перед или за ней. Два вида есть у аметропической рефракции: дальнозоркость и близорукость.

К сильной рефракции относится близорукость. Её другое название миопия, что в переводе с греческого «прищуриваю». Изображение нечёткое из-за параллельных лучей, которые сходятся перед сетчаткой в фокус. На сетчатке собираются только лучи, расходящиеся от предметов, расположенных на конечном расстоянии от глаза. Самая дальняя точка зрения близорукого глаза располагается рядом. Лежит она на определённом конечном расстоянии.

Причина такого преломления лучей в увеличении яблока глазного. У близорукого человека показатель зрения никогда не бывает 1,0 диоптрии, она ниже единицы. Такие люди хорошо видят на близком расстоянии. Далеко они видят предметы в расплывчатом виде. Три степени близорукости существует: высокая, средняя и слабая. Очки выписываются при высокой и средней степени. Это соответственно более 6 диоптрий и от 3 до 6. Слабой степенью считается до 3-х единиц диоптрий. Рекомендуется ношение очков только когда больной смотрит вдаль. Это может быть, например, посещение театра или просмотр кинофильма.

Дальнозоркость подразумевает слабую рефракцию. Второе её название – гиперметропия, что происходит от греческого «чрезмерный». Из-за фокуса параллельных лучей, который находится за сетчаткой, изображение размытое. сетчаткой глаз может воспринимать лучи, со сходящимся направлением до входа. Но в действительности таких лучей нет, а значит и точки, где бы была установлена оптическая система дальнозоркого глаза, нет, т. е. не существует дальнейшей точки ясного зрения. Находится она позади глаза в отрицательном пространстве.

При этом глазное яблоко сплющенное. Пациент видит хорошо только предметы, находящиеся далеко. Всё, что рядом, он видит не чётко. Острота зрения меньше 1,0. Дальнозоркость имеет три степени сложности. При любой её форме следует носить очки, так как обычно человек рассматривает ближние предметы.

Одной из форм дальнозоркости является пресбиопия. Её причина — это возрастные изменения, и данное заболевание не бывает до 40 лет. Хрусталик становится плотным и теряет свою эластичность. По этой причине он не в состоянии менять свою кривизну.

Особенности диагностики

Преломляющая сила глазной оптики это рефракция глаза. Установить её можно, используя рефрактометр, который определяет плоскость, соответствующую оптической установке глаза. Это осуществляется при помощи перемещения определённого изображения к его совмещению с плоскостью. Искривление измеряется диоптриями.

Для диагностики необходимо провести ряд обследований:

• анализ жалоб пациента на нарушение зрения;
• опрос на предмет операций, травм или наследственности;
• визометрия (определение остроты зрения при помощи таблицы);
• ультразвуковая биометрия (оценивание состояния глазной передней камеры, хрусталика и роговицы, определение длины оси яблок глазных);
• циклоплегия (отключение аккомодационной мышцы при помощи медикаментов для выявления аккомодационного спазма);
• офтальмометрия (замер радиусов кривизны и преломляющей силы роговицы);
• автоматическая рефрактометрия (исследование процесса искривления световых лучей);
• скиаскопия (определение форм рефракции);
• компьютерная кератотопография (исследование состояния роговицы);
• пахиметрия (УЗИ глазной роговицы, её формы и толщины);
• биомикроскопия (использую микроскоп, выявление заболеваний глаза);
• выбор линз.

Исследование роговицы при помощи лазера обычно назначается в сложных случаях.

Причины патологий разнообразные. Это может быть генетическая предрасположенность, особенно если у обоих родителей есть физические аномалии оптической системы. Вследствие травмы или возрастных изменений может поменяться анатомическое строение глаза. Длительное напряжение органов зрения также способствует появлению заболеваний. У новорожденных с недостаточным весом рефракция глаза часто бывает нарушена.

Лечение заболевания

Современная офтальмология предоставляет возможность скорректировать все дефекты рефракции при помощи очков, контактных линз, хирургических и лазерных операций. При близорукости назначается коррекция с использованием рассеивающих линз.

В случае дальнозоркости слабой степени пациенту выписывают очки с собирающими линзами и пользоваться ими он должен только для работы на ближнем расстоянии. Постоянное ношение очков в таких случаях показано при сильной астенопии.

Он же даёт рекомендацию на ношение линз и составляет режим их использования. Они оказывают менее выраженный эффект, потому что на внутренней оболочке глаза формируется меньшее изображение. Линзы могут быть дневными, гибкими или пролонгированными. Непрерывные линзы дают возможность пользоваться ими в течение месяца, не снимая их.

Для того чтобы изменить толщину роговицы, используют лазерную коррекцию зрения, в результате которой меняется её преломляющая сила, а соответственно и направление лучей. Этот метод используют при миопии до -15 диоптрий.

Астигматизм требует индивидуального подбора очков из-за необходимости комбинировать линзы сферического и цилиндрического типа. Если же эффективность такой коррекции низкая, то рекомендуют микрохирургическое лечение. Суть его в нанесении микроразрезов на роговую оболочку.

Для улучшения зрения и укрепления глазной мышцы рекомендуется принимать витамины:

1. Ретинол (необходим для остроты зрения);
2. Рибофлабин (снимает усталость и улучшает кровеносную систему глаз);
3. Пиродоксин (влияет на обменные процессы);
4. Тиамин (положительно воздействует на нервную систему);
5. Ниацин (влияет на кровоснабжение);
6. Лютеин (защищает сетчатку от ультрафиолетовых лучей);
7. Зеаксантин (укрепляет сетчатку).

Все эти витамины можно найти в кисломолочных и мясных продуктах, рыбе, печени, орехах, сливочном масле и яблоках. Рекомендуется включить чернику в рацион питания. В её ягодах содержится огромное количество витаминов, которые так необходимы при глазных болезнях.

Прогноз хороший при лечении этих отклонений. Если коррекция оптической дисфункции сделана вовремя, то можно получить полную компенсацию. Как таковых особенных методов профилактики нет. Но предупредить спазм аккомодации и усугубление патологии можно при помощи неспецифических превентивных мер. Важно следить за светом в помещении, читать с перерывами, почаще отрываться от компьютера и обязательно заниматься гимнастику для глаз. Взрослым рекомендуется ежегодно проходить осмотр у врача-офтальмолога и обязательно измерять внутриглазное давление. Врач диагностирует остроту зрения путем проведения визометрии.

Оптическая система органа зрения преломляет световые лучи при попадании на сетчатку. Это явление называется рефракция глаза. Путь трансформации световых пучков сложный, проходит в несколько этапов.

Процесс рефракции

В процессе задействована роговица, хрусталик, стекловидное тело. Физиологические параметры поддерживаются с помощью влаги передней камеры глаза. На пути прохождения к головному мозгу световой луч при сталкивании с каждой структурой преломляется. Изменяется его скорость, направление, частота. Эти показатели зависят от рефракционных свойств каждой отдельной среды.

Световой поток проходит 4 этапа преломления: на передней и задней границе роговицы, затем на таких же отделах хрусталика. После чего проецируется на сетчатку.

Оптическая система человеческого глаза обладает преломляющей силой 59,92 D на дальней дистанции и 70,5 D на ближней.

Фокусирование лучей на сетчатку зависит не только от силы, но и от длины оси глаза. В среднем ее протяжённость составляет 25,3 мм.

После всех этапов рефракции световых лучей на сетчатке проецируется изображение, повёрнутое на 180° (вверх ногами), значительно уменьшенное, развёрнутое в зеркальном отображении (справа налево).

Оптическая система органа зрения обладает специфическим свойством – аккомодацией, способностью изменять рефракцию. Например, чтобы получить более чёткое изображение объекта, непроизвольно изменяется кривизна хрусталика.

Виды

Рефракция бывает физической и клинической.

Физическая форма – это сама сила преломления светового луча. Но этого недостаточно, чтобы человек видел чёткую картинку, ещё необходим правильный фокус лучей на сетчатку глаза. Эти два свойства в совокупности называют клинической рефракцией. Именно этим термином пользуются в офтальмологии при исследовании, лечении пациентов.

Эмметропическая

Эмметропия – это нормальная, физиологическая рефракция. Основной фокус представляет собой точку пересечения сетчатки и лучей. Они проходят все биологические линзы. На сетчатке свет преобразуется в волны возбуждения, которые по нервному волокну следуют в головной мозг. Там создаётся изображение со всеми предметами, цветовой гаммой.

Человек с эмметропической рефракцией видит с максимальной чёткостью все объекты, различает детали. О его зрении говорят, как о 100%-ном. Люди с эмметропией не нуждаются в коррекции очками или контактными линзами.

Аметропическая

Аметропией называет несоразмерную рефракцию клинической формы. Параллельно идущие световые потоки фокусируются не на самой сетчатке, а впереди или позади неё. К аметропической рефракции относятся любые нарушения зрения.

Близорукость – задняя точка преломления лучей располагается перед сетчаткой. Глаз хорошо различает вещи на близком расстоянии, объекты вдали расплываются перед глазами, не видно их чётких очертаний.

Существует 3 степени тяжести такого вида рефракции:

• слабая – до 3 D ;
• средняя – от 3 до 6 D ;
• высокая – более 6 D .

При слабой близорукости нет необходимости постоянно носить очки. Человек всё видит вблизи, может читать, писать, работать за компьютером. Очки надевают только для просмотра телевизора.

Дальнозоркость – световые лучи фокусируются за сетчаткой. В 90% случаев пациенты одновременно плохо видят вблизи и на дальние расстояния. Человек утомляется при выполнении работы, которая требует напряжения зрения – управление автомобилем, сборка деталей, шитьё, печать на компьютере.

Степени тяжести дальнозоркости:

• слабая – у хрусталика сохранятся возможность изменять свою кривизну, состояние не нуждается в исправлении;
• средняя – появляется необходимость использовать очки во время чтения;
• высокая – человек постоянно носит очки для корректировки ближнего и дальнего зрения.

У всех новорождённых наблюдается физиологическая дальнозоркость, что является нормой. Это природный процесс развития органа зрения. У младенцев из-за небольшого объёма глазного яблока маленькая ось между крайней передней и задней точкой преломления лучей. По мере того как ребёнок растёт, это расстояние увеличивается и дальнозоркость проходит сама по себе.

Возрастная дальнозоркость, или пресбиопия, – патология, которая формируется на фоне снижения эластичности хрусталика (у пожилых людей замедляются процессы метаболизма, регенерации, запускаются дегенеративные преобразования). Теряется физиологическая способность хрусталика изменять свою кривизну. Параллельно ослабевает мышечный аппарат глаз. В группу риска входят все люди после 40–45 лет.

Анизометропия – это совокупность разных нарушений рефракции у одного пациента. Наблюдаются отличия степени близорукости или дальнозоркости у каждого отдельного глаза, или с одной стороны миопия, с другой – гиперметропия.

Астигматизм – чаще врождённая патология зрения. На сетчатке формируется сразу несколько фокусировок лучей. В одном глазу проявляется разная степень преломления. Такое состояние корректируется только очками, торическими или астигматическими линзами.

Причины аномалий рефракции

Точные причины, почему нарушается рефракция, не установлены. Есть факторы, которые косвенно или напрямую влияют на развитие патологического зрения:

• Наследственная предрасположенность. Если у родителей присутствует нарушение преломления, то с 50% вероятностью у ребёнка будут проблемы со зрением.
• Неправильная организация рабочего времени, которая приводит к регулярному перенапряжению глаз (беспрерывное пользование компьютером, вождение автомобиля на большие расстояния в ночное время, работа с мелкими деталями при плохом общем освещении).
• Неверно подобранные очки или линзы для коррекции зрения.
• Нарушение анатомических структур глаза, изменение длины оси, по которой происходит преломление световых пучков, нарушение рефракции оптических сред по причине утраты прозрачности роговицы, истончения хрусталика, инфильтрации тканей. Это связано с возрастными изменениями.
• Механические травмы глаз: ушибы, разрывы, ожоги разной этиологии, контузия.
• У детей – недоношенность, малый вес при рождении, авитаминозы, родовая травма.
• Микрохирургическое лечение органа зрения.

Симптомы нарушения рефракции глаза

Признаки проявления нарушения рефракции – снижение качества зрения. Пропадает чёткость видимых предметов, расплываются границы объектов. Перед глазами появляются пятна, сторонние изображения, мушки.

Состояние глаз может меняться в зависимости от времени суток. К вечеру, когда глаза устают, могут присоединяться физические симптомы:

• общая слабость;
• боль в глазнице при любой попытке напряжения зрения;
• режущие, колющие ощущения, дискомфорт органа зрения.

Особенности диагностики

Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза. Выявляют все жалобы пациента, сроки проявления первых признаков нарушения рефракции, определяют вероятность влияния наследственности, были ли травмы головы, проводились ли операции на глазах.

Достоверно диагностировать состояние оптической системы помогают инструментальные методы:

• Визометрия – способ определения степени остроты зрения с использованием специальных таблиц. На них изображены буквы, которые по своим размерам с каждой строкой становятся меньше. Если зрение отличное, глаз с расстояния 5 м видит самую нижнюю строчку. Для детей используют таблицы с рисунками или кольцами, где нужно показать направление разрыва кольца.
• Рефрактометрия аппаратная – автоматизированный метод выявления изменений рефракции. При обследовании пациент кладёт подбородок на специальную выемку, врач направляет на его сетчатку инфракрасное излучение и оценивает орган зрения.
• Офтальмометрия – измеряют рефракционную силу и степень кривизны хрусталика, наружной прозрачной оболочки.
• Циклоплегия – блокада глазных мышц с применением лекарственных препаратов для выявления ложной близорукости. В период обследования у всех пациентов проявляется миопия. После того как препарат выведется из организма, зрение приходит в норму. Если присутствуют остаточные явления и близорукость не устраняется, следует заподозрить нарушение рефракции.

Другие методы исследования органа зрения:

Лечение

Основное направление лечения патологической рефракции – исправление зрения очками или линзами. Выбор осуществляется с учётом степени тяжести изменённой оптической системы глаза.

Линзы, назначаемые для устранения нарушения преломления, бывают непрерывные (пролонгированные), которые можно носить в течение месяца, дневные (гибкие), их снимают перед сном.

Современный и эффективный метод восстановления зрения – лазерная коррекция. Используя усиленное световое излучение, уменьшают толщину прозрачной оболочки, тем самым улучшая её преломляющие способности.

Рефракционная операция по коррекции зрения направлена на устранение близорукости, дальнозоркости, астигматизма любой степени тяжести.

С возрастом все люди попадают в группу риска снижения остроты зрения. При своевременном выявлении проблемы, её контроле зрение можно полностью восстановить.

Неблагоприятный прогноз у людей со злокачественными образованиями, повреждениями глазных, черепных нервов, когда происходят необратимые процессы в организме и восстановить полностью зрение невозможно.