Рубцовая деформация шейки матки (РДШМ) - это патология, развивающаяся после перенесенных операционных вмешательств на этом органе или возникающая в качестве врожденной аномалии. Морфологическим признаком является замещение нормальной слизистой оболочки цервикального канала деформирующей рубцовой тканью.

Результатом становится утрата защитной функции шейки матки: канал не может полностью замкнуться, чтобы не допустить проникновения бактериальной инфекции в полость матки. Рубцовая деформация также мешает нормальному течению беременности и родов. Возможно осложнение патологии развитием эктропиона.

Механизм развития

Стенки внутреннего канала шейки матки покрыты эпителиальными клетками цилиндрического типа, они способны продуцировать секрет, обладающий щелочными свойствами. В процессе развития патологии щелочной секрет из деформированного просвета цервикального канала поступает во влагалище, где реакция среды кислая. Реакция, происходящая при этом, нарушает нормальный кислотно-щелочной баланс внутренних половых органов женщины и создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

Важной причиной развития рубцовой деформации шейки матки являются ранее перенесенные операционные вмешательства на внутренних половых органах и травматические повреждения и разрывы цервикального канала.

При заживлении ран после травматического повреждения образуется рубец, и в рубцовых тканях происходит нарушение кровоснабжения и иннервации. Такое состояние мешает нормальному функционированию органа и может стать препятствием к вынашиванию плода. Рубцы на шейке матки являются одной из причин развития истмико-цервикальной недостаточности, что в свою очередь грозит частыми выкидышами или рождением ребенка раньше срока.

Этиологические факторы

Наиболее частой причиной рубцовой деформации цервикального канала являются перенесенные женщиной затяжные роды, которые осложнились разрывами родовых путей. Происходят такие травмы в основном при самостоятельных родах на дому или при использовании специальных акушерских инструментов для изъятия плода.

Патологическое состояние развивается также после перенесенных хирургических манипуляций на органах малого таза с неправильным наложением шовного материала и после проведения операции по прерыванию беременности методом выскабливания плодного яйца или зародыша. Не исключено возникновение рубцовой деформации после криодеструкции/электрокоагуляции эрозии или иных заболеваний шейки матки.

В редких случаях рубцовая деформация ШМ является врожденной аномалией. Причины такого нарушения внутриутробного развития плода неизвестны.

Клиническая картина

В большинстве случаев рубцовые изменения в шейке матки обнаруживают при профилактических гинекологических осмотрах, поскольку клинически это состояние может никак не проявляться. Женщина с такой деформацией на протяжении длительного времени может и не подозревать об изменениях, которые развиваются в ее организме.

Одним из симптомов является болезненность во время полового контакта.

Выраженные рубцовые изменения и формирование синехий могут привести к перекрытию просвета цервикального канала. Во время менструации кровь будет скапливаться в полости матки - это состояние называется гематометра. На ее фоне появляется острая боль в животе с напряжением мышечных структур передней стенки брюшной полости.

Патологическое состояние, которое связано с рубцовой деформацией шейки матки, определяется с помощью проведения расширенной кольпоскопии. Исследование позволяет определить изменения на поверхности слизистой оболочки и обнаружить образования в виде складок в области канала шейки матки. Процедуру кольпоскопии совмещают с биопсией: врач берет из рубцовой деформированной ткани материал для дальнейшего гистологического исследования.

Бактериологические посевы из полости матки и влагалища проводятся для определения наличия инфекционно-воспалительных процессов.

Лечебные мероприятия

Методика проведения лечебных мероприятий подбирается индивидуально для каждой пациентки в зависимости от возрастных особенностей, общего состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Основной целью лечебных мероприятий является устранение дефектов в анатомической структуре органа, восстановление репродуктивных функций и нормализация защитной функции цервикального канала. Главным и наиболее распространенным методом лечения является хирургический. Во время оперативного вмешательства возобновляют структурную целостность и правильное топографическое расположение органа.

По возможности проводятся малоинвазивные вмешательства:

• аргоноплазменное лечение;
• диатермокоагуляция;
• лазерная вапоризация;
• радиоволновое воздействие на пораженный участок;
• криодеструкция и др.

При непроходимости цервикального канала осуществляют его расширение специальным инструментом - бужом (бужирование).

Существуют и другие методы хирургического вмешательства. В тяжелых и запущенных случаях пациенткам рекомендуют проведение операции по реконструкции и пластике шейки матки.

Если пациентка с РДШМ забеременела и обнаружились признаки истмико-цервикальной недостаточности, на наружный зев матки накладывают швы во избежание выкидыша или преждевременных родов. Снимают швы только перед родами.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от непредсказуемых и тяжелых последствий, необходимо:

• посещать гинеколога хотя бы один раз в год;
• избегать проведения операций по прерыванию беременности и криминальных абортов;
• своевременно обращаться за медицинской помощью при наличии дискомфорта в половой сфере;
• избегать травматических повреждений;
• избегать беспорядочных и агрессивных половых контактов.

Рубцовая деформация шейки матки - это тяжелое патологическое состояние, которое грозит серьезными проблемами в репродуктивной сфере. Во избежание таких осложнений рекомендуется придерживаться вышеуказанных рекомендаций.

Опасность

При рубцовой деформации шейки происходит нарушение микроциркуляции и иннервации поврежденного участка, которое влечет трофические изменения в тканях цервикального канала. Патологический процесс затрагивает и матку, проявляясь в выворачивании ее слизистой в полость влагалища и образовании шеечно-влагалищных свищей.

Деформированная шейка может стать причиной развития воспалительных заболеваний (цервицита, эндометрита, эндоцервицита), спровоцировать эрозию или ороговение слизистой цервикального канала, нарушение развития и атрофию маточного эпителия и даже формирование злокачественных опухолей. Также деформация шейки матки негативно отражается на процессе зачатия, вынашивания беременности и родах.

Симптомы и диагностика

Доброкачественные изменения в шейке обычно протекают незаметно для самой женщины и диагностируются только при гинекологическом осмотре. В некоторых случаях пациентки жалуются на:

• сильные боли ноющего характера в области таза и поясницы;
• белесые влагалищные выделения («бели»);
• нарушение цикличности менструаций;
• обильные менструальные кровотечения;
• болезненность при половом контакте.

После осмотра гинеколог назначает дополнительные диагностические обследования: кольпоскопия, биопсия, мазок на цитологию, бактериологические и ПЦР-анализы.

Лечение в СМЦ «Бест Клиник»

Задачи лечения рубцовой деформации шейки матки – иссечение травмированного участка, возвращение шейке ее анатомического положения, восстановление микрофлоры цервикального канала и возобновление репродуктивной функции пациентки.

Основной метод лечения деформации шейки матки хирургический. В СМЦ «Бест Клиник» с этой целью применяется лазерная или петлевая электроконизация. Во время манипуляции удаляются все поврежденные ткани шейки матки, восстанавливается ее физиологически нормальная форма и положение. Конизация – процедура высокоэффективная, безболезненная и полностью безопасная. После нее дальнейшее лечение деформации шейки не потребуется – женщина может спокойно планировать будущую беременность.

Вы можете прямо сейчас записаться на прием к гинекологам СМЦ «Бест Клиник» на любое удобное для вас время, воспользовавшись специальной формой или позвонив по указанному на сайте номеру телефона. Записывайтесь и приходите – мы поможем вам в решении ваших проблем со здоровьем!

При гинекологическом осмотре в 5% случаев выявляют проблемы с органами. Рубцовая деформация шейки матки после родов считается опасной патологией, охватывающей цервикальный и вагинальный канал. За счёт изменений в структуре и длине шейки происходит смещение половых органов. Проблему нельзя игнорировать, так как отсутствие лечения приводит к развитию злокачественного заболевания.

Крупные малыши более 3,5 кг при проявлении на свет проходят через родовые пути. Если мышцы слабые, у женщины возникают травмы и разрывы. Шейка восстанавливается не полностью, появляются рубцы. Ткань становится грубая, неэластичная. Раскрытие шейки матки после родов не всегда указывает на патологию. У женщин, которые рожают не в первый раз, остаётся небольшой зев.

Как меняется шейка матки после родов:

1. орган красного цвета в виде шара длиной 135 мм;
2. овальная форма, жёлтые выделения, длина 110 мм;
3. грушевидная нормального цвета с обычным размером 9 мм.

Шейка матки через полтора месяца будет не конической, как до беременности, а цилиндрической. Это не влияет на здоровье. Форму определяет гинеколог на осмотре. Происходит практически полное восстановление, если нет проблем со здоровьем. Масса органа около 50 гр. Фундус матки после родов находится на 12–15 см выше лона.

Может ли шейка матки закрыться после раскрытия? Да. Когда появился первенец, закрытие будет полным, если при разрывах правильно наложили швы. При повторном процессе допускается прохождение одного пальца при осмотре у гинеколога.

Женщина не сможет самостоятельно определить, деформировалась шейка матки после родов или нет. Патология оказывает влияние на последующую беременность. Чаще возникают выкидыши, открывается кровотечение, околоплодные воды подтекают до начал процесса.

Среди факторов, способствующим разрывам, выделяют изменения воспалительного и дистрофического характера. Вид заболевания определяется с учётом наружного диаметра раскрытого зева, сколько имеется рубцов, увеличился ли их размер. Что происходит с окружающими тканями, состояние экзоцервикса.

Во время родов шейка становится гладкой, края - тонкими и растягиваются. От наружной части к внутренней ткани разрываются. Ограничиваются областью влагалища, не доходят до сводов. Иногда захватывают брюшину. Рубцовая деформация шейки матки проявляется вследствие неправильно зашитых или не обработанных разрывов. Орган выворачивается в сторону влагалища. Приводит к воспалительным процессам, загрубению эндометрия, эрозии.

Различают четыре уровня изменений:

• I степень. Гинеколог вводит кончик или весь палец через отверстие в форме конуса. Глубина разрывов не более 2 см. Выявляют признаки эктропиона шейки матки после родов в нижнем отделе цервикального канала;
• II степень. Открытая часть не идентифицируется. Важными являются передняя и задняя сторона. Старые разрывы распространяются до сводов. Эндоцервикс полностью выворачивается;
• III степень. Растянулась матка после родов, трещины проходят до влагалища. Невозможно определить наружный зев. Выявляют гипертрофированность одной губы шейки. Диагностируют воспалительный процесс и дисплазию эпителия;
• IV степень. Есть старые разрывы и трещины, которые доходят до свода влагалища. Выворот матки после родов соединяется с недостаточностью мышц таза.

Эктопия возникает в результате разреза ткани при родах. Слизистая оболочка цервикального канала распространяется до нижней части органа. Эктропион – более сложная форма болезни, при которой слизистая разворачивается к влагалищу. Трудно диагностировать за счёт позднего выявления посторонней ткани снаружи. Деформация рубцов происходит при зашивании после родов. Шейка матки на ощупь неестественная, с изменённой структурой, омертвлением частей ткани.

Симптомы и диагностика

При первой степени болезни увеличивается количество шеечных выделений. Если рубцовая деформация сильнее выражена, появляются ноющие и тянущие боли в пояснице и внизу живота. Изменяется цвет белей: они становятся мутными, белыми или жёлтыми. Цикл не нарушается, но увеличивается на 1–2 дня. Иногда возникают неприятные ощущения во время полового акта.

Определить изменения шейки матки после родов может гинеколог. Женщину отправляют на дополнительную диагностику. Проводят биопсию, кольпоскопию, берут мазок на цитологию. Необходимы анализы на ПЦР для выявления инфекционных заболеваний. Первичную деформацию сложно выявить. Если есть сомнения, сдают анализы крови на гормоны.

Рыхлая шейка матки – это состояние, при котором уменьшается плотность и упругость тканей. За счёт снижения тонуса открывается зев. Возникает при слабости мышц, ослаблении иммунитета, цервикальной недостаточности. Патология провоцирует выкидыши и преждевременные роды.

Вследствие травмирования мышцы растягиваются, не всегда возвращаются в прежнее положение. Подвергаясь нагрузке, расслабляются настолько, что после родов из матки торчит кишка. На начальной стадии выпадение убирают физическими нагрузками, лечебной гимнастикой.

Анализы через месяц помогут выявить болезнь на ранней стадии. Проведение кольпоскопии позволяет определить изменения шеечного эпителия. При возникновении подозрений на патологию проводят биопсию, делают забор мазков с применением специальных растворов.

Причины

Деформация развивается после родов и может быть врождённой патологией. Чаще встречается у женщин репродуктивного возраста вследствие рубцов, спаечных процессов. Причиной выступает использование акушерских щипцов при оперативных родах, ручного пособия при тазовом предлежании плода.

Вывернутая шейка матки выявляется после трудных родов, если окружность головы малыша больше при затылочном предлежании. Патология возникает при быстром процессе, когда матка не успевает расшириться в достаточной степени, при затяжных родах, преждевременном излитии околоплодных вод.

Деформацию наблюдают при травмах и разрывах, хирургическом вмешательстве, хроническом воспалении шейки матки, которые приводят к рубцеванию ткани и деформации. Для ушивания внутренних разрывов используют саморассасывающийся материал. При отсутствии вторичной инфекции они быстро заживают.

При выявлении проблемы определяют воронкообразную форму циркулярного канала шейки матки. Нарушается анатомическое расположение мышечных волокон, орган не может сокращаться. Сужение отмечают, если размеры шейки меньше 5 мм. У женщины возникает олигоменорея в виде нарушения менструального цикла. Крайняя степень – его непроходимость с механической преградой, влияющей на дальнейшую деформацию.

Удлинение шейки означает, что размеры органа больше 45 мм. Сопутствует изменению толщины стенок матки и зева. Укорочение – величина не превышает 25 мм. Происходит вследствие прохождения по родовым путям крупного малыша и неправильно наложенных швов. Нарушается нормальное физиологическое строение шейки, развивается регенерация тканей, рубцевание, что способствует дальнейшей деформации.

Последствия и осложнения

Шеечный канал частично утрачивает функции, так как частью тканей становится рубец. Снижается защита оболочки, так как нарушено качество слизи. Возникают негативные последствия деформации шейки матки после родов в виде выворота канала во влагалище.

Эктропион возникает из-за разрыва мышц цервикса. При посещении гинеколога выявляют цервицит после родов, эндометрит, эктопию, атрофию тканей. Продольные, которые расположены возле губ, остаются целостными. Они активно сокращаются. Наружный зев деформируется, выворачивается и провисает во влагалище.

Ткани подвергаются воздействию среды, развивается эрозия, происходит атрофия желёз, слизь не вырабатывается в привычном режиме. Отмечают анатомические и физиологические изменения, женщина больше склонна к развитию воспалительных процессов.

Воспалённая шейка матки после родов может быть при травмировании половых органов, если между раскрытием и появлением младенца проходит более 6 часов. После завершения процесса на стенках матки остаются ткани плаценты. Если они вовремя не обнаружены, начинается воспаление.

Когда у женщины вылезла шейка после родов, снижается тонус мускулатуры промежности, чувствуют инородное тело, дискомфорт при движении. Происходит опущение кишечника и мочевого пузыря. Сдавливаются кровеносные сосуды, нарушается питание тканей.

Влияние на беременность и роды. О здоровой шейке свидетельствует слизистая пробка, находящаяся в канале веретенообразной формы. Это защитный барьер в цервиксе. Появление рубцов указывает на ороговение ткани, перерождение эпителиальных клеток. Увеличивается риск развития раковых образований, происходит искривление шейки матки.

Все изменения представляют собой угрозу для репродуктивной функции организма. Женщина не может родить самостоятельно, используют оперативное родоразрешение. При локализации в области цервикального канала зачатие происходит, если отсутствовали симптомы. Влияние оказывается на течение беременности. Повышается риск невынашивания, инфицирования плода через влагалище. Женщине нужно вести менее активную жизнь, соблюдать половой покой. При рубцевании возможны самостоятельные роды, если шлейка самостоятельно раскрылась.

Лечение

Тактика лечения выворота шейки матки подразумевает полный осмотр и установление степени тяжести болезни. Гинеколог отмечает причину развития недуга, насколько поражены ткани. Имеет значение возраст пациентки, наличие воспалений и инфекционных заболеваний. Терапия включает лекарственные средства и проведение операции.

При незначительных изменениях, если поражение тканей неглубокое, выбирают лазерную пластику, криодеструкцию или диатермокоагуляцию. При сильной деформации и подозрении на новообразование проводят эксцизию шейки.

Лечение расхождения элеваторов матки терапевтическим способом эффективно только в начальной стадии. Запущенное состояние восстанавливают хирургическим путём. Передовые методики позволяют проводить лечение и снизить вероятность рецидива. За счёт щадящего режима проведения показаны пожилым пациенткам. Все манипуляции проводят через влагалище.

Перинеолеваторопластика. Качественная операция, если болезнь обнаружена на ранней стадии. Мышцы могут ещё самостоятельно сокращаться. Метод направлен на лечение ректоцеле, цистоцеле, деформацию.

Кольпоррафия. Проводят с целью сшивания стенок влагалища. Укрепляют, ликвидируют грубые, причиняющие боль рубцы.

Операция Лефора-Нейгебауэра. Проводится только при отсутствии интимных отношений.

Все способы призваны вернуть естественное состояние шейки матки, микрофлоры влагалища. Лечение длительное, но в 90% случаев полностью избавляет от проблем. Женщина сможет забеременеть и выносить ребёнка. Деформация поддаётся лечению. Восстанавливаются барьерные функции слизистой цервикса, проводится профилактика новообразований.

Народное лечение рыхлой матки приносит результаты, если использовать настойки и отвары из трав регулярно. Готовят сироп с подорожником, добавляют мёд и семена душистого сельдерея. Делают настойку с семенами укропа. Пьют три недели, две отдыхают. Курс 3 месяца. Настой с мелиссой заваривают в термосе и принимают по 50 г за час до еды.

Прогноз и профилактика

Гинеколога посещают регулярно один раз в полгода. Выполнение рекомендаций позволит заживлению пройти быстро и эффективно. Планируют беременность через 4–5 месяцев успешного лечения. Гарантировать, что повреждений матки можно избежать не сможет никто. Многое зависит от акушеров, которые будут рядом с роженицей во время появления малыша.

Реконструктивно-пластические операции восстанавливают форму и функции шейки матки в 95% случаев деформации. При наложении кисетных швов положительную динамику отмечают в 80% проведённых процедур. В профилактических целях назначают инвазивное лечение. Если есть травматические разрывы, проводят ушивание с постоянным контролем у гинеколога.

При выборе консервативного лечения не отказываются от массажа. Он влияет на кровоток. Выполняют физические упражнения для укрепления мышц промежности. Профилактические меры включают адекватное ведение половой жизни. Применяют современные способы контрацепции, чтобы избегать абортов. Минимизируют риск заболеваний ЗПППП, выбирая постоянного партнёра, отказываются от случайных связей.

Своевременно становятся на учёт по беременности, заранее готовятся к родам и грамотному ведению процесса. Посещают курсы, где рассказывают о правильном дыхании, положении тела. Контролируют эндокринные и гормональные нарушения.

Избежать деформации шейки матки можно, если заблаговременно позаботиться о здоровье. Вопросы решаются на приёме у гинеколога. При выявлении непонятных симптомов сдают анализы для подтверждения или исключения развития болезни.

(РДШМ) - посттравматическое или врожденное нарушение анатомической формы шейки матки с несостоятельностью её цервикального канала. В большинстве случаев клиническая симптоматика выражена незначительно. Патология может проявляться наличием шеечных белей, диспареунией, тазовыми болями, увеличением длительности менструации. При постановке диагноза учитывают данные анамнеза, осмотра в зеркалах, кольпоскопии, цитоморфологических и лабораторных исследований. Для лечения используют хирургические методы: абляцию, трахелопластику, конизацию, трахелэктомию, наложение кругового шва.

Общие сведения

По данным различных исследований в сфере гинекологии , частота посттравматических и врожденных рубцовых изменений шейки матки составляет от 15,3 до 54,9%, при этом в репродуктивном возрасте она может достигать 70%. Заболевание чаще выявляют у женщин, впервые родивших ребёнка в возрасте старше 30 лет. У пациенток с цервицитами вероятность посттравматического замещения нормального эпителия рубцовой тканью возрастает. Высокая значимость профилактики, своевременной диагностики и лечения РДШМ обусловлена существенным влиянием заболевания на повышение риска развития бесплодия , воспалительных и онкологических процессов.

Причины РДШМ

К формированию рубцов, нарушающих нормальную анатомическую структуру шейки матки, обычно приводят процессы и вмешательства, при которых повреждается эпителий с подлежащими мышцами и соединительной тканью. Наиболее распространёнными причинами рубцовой деформации являются:

• Патологические роды . Разрывы шейки возникают при стремительных родах с недостаточным раскрытием цервикального канала, наложении акушерских щипцов , крупном плоде или его неправильном положении. Вероятность повреждений в два раза выше у первородящих старше 30 лет.
• Инвазивные манипуляции . Во время абортов , лечебно-диагностических процедур и эндоскопических операций в полости матки и на её придатках врач вводит инструменты через цервикальный канал. При этом целостность эпителия нарушается.
• Ошибки при наложении швов . Процесс регенерации страдает при недостаточном или неправильном ушивании разрывов, возникших во время родов, или при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Крайне редко деформация шейки рубцового типа является врождённой. В таких случаях заболевание обычно сопровождается патологией со стороны других органов женской половой сферы.

Патогенез

При формировании рубцовой деформации нарушается процесс физиологического восстановления участков повреждённого экзо- и эндоцервикса. Вместо эпителиальных клеток в зоне разрыва пролиферирует соединительная ткань. Вначале она является достаточно эластичной, но по мере формирования рубца уплотняется, теряет способность к растяжению и сокращению. В результате цервикальный канал замыкается не полностью и утрачивает свою защитную функцию. В повторных родах шейка матки с рубцовыми изменениями не может полностью раскрыться, что осложняет их течение. При глубоких разрывах края могут заживать в виде лоскутов. Несостоятельность цервикального канала сопровождается развитием эктропиона .

Классификация

При определении степени РДШМ учитывают такие критерии, как состоятельность наружного зева, количество и размеры рубцов, состояние эндо- и экзоцервикса, окружающих тканей. Различают четыре степени рубцовых деформационных изменений:

• I степень. Наружный зев пропускает кончик или весь палец врача. Цервикальный канал имеет форму конуса, вершиной которого является внутренний маточный зев. Глубина одиночных или множественных старых разрывов не превышает 2 см. Выявляются признаки эктропиона нижних отделов цервикального канала.
• II степень. Наружный маточный зев невозможно идентифицировать. Шейка матки «расщеплена» на отдельные переднюю и заднюю губу с распространением старых разрывов до сводов. Эндоцервикс полностью вывернут.
• III степень. Старые разрывы доходят до влагалищных сводов. Наружный зев не определяется. Одна из губ шейки гипертрофирована. Отмечается дисплазия эпителия и признаки воспалительного процесса.
• IV степень. Проявляется сочетанием старых разрывов, которые распространяются до сводов влагалища, с недостаточностью мышц тазового дна.

Симптомы РДШМ

При I степени РДМШ единственным признаком заболевания зачастую является увеличенное количество слизистых шеечных выделений. При рубцовой деформации II-IV степени некоторые пациентки жалуются на тянущие или ноющие боли внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Присоединение инфекции сопровождается изменением цвета белей, которые становятся мутными, белесоватыми или жёлтыми. Цикличность менструаций обычно не нарушается, но их продолжительность может увеличиваться на 1-2 дня. В 13-15% случаев заболевания женщины отмечают болезненность во время полового акта. Одним из признаков рубцового деформационного процесса в области шейки является невозможность зачать или выносить ребёнка.

Осложнения

Рубцовая деформация часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием хронического цервицита . Недостаточность защитной функции цервикального канала приводит к распространению воспалительного процесса на эндометрий, маточные трубы и яичники. Поскольку эндоцервикс постоянно подвергается воздействию кислой среды влагалища, резко возрастает вероятность развития эрозии , дисплазии , лейкоплакии , полипов, злокачественных опухолей. Рубцово-изменённая шейка матки в родах проявляет функциональную несостоятельность – естественные роды затягиваются или становятся невозможными. Заболевание является одной из причин шеечного бесплодия.

Диагностика

Рубцовые изменения в цервикальном канале и шейке матки можно предположить по наличию в анамнезе осложнённых родов или инвазивных процедур. Для подтверждения диагноза в план обследования включают:

• Гинекологический осмотр на кресле . При осмотре в зеркалах выявляется расширение наружного зева, старые разрывы, признаки эктропиона. Во время влагалищного исследования наружный зев проходим для пальца гинеколога.
• Кольпоскопию . Под микроскопом более детально изучается характер рубцовых изменений поверхности шейки матки и цервикального канала.
• Цитоморфологическое исследование . Цитология мазков и гистология биоптата позволяют оценить состояние клеток шейки, а также вовремя обнаружить перерождение тканей.
• Лабораторную диагностику . Для выявления специфических и неспецифических инфекционных агентов при наличии воспалительного процесса применяют серологические анализы, ПЦР и посев на флору.

Обнаружение грубых рубцовых изменений облегчает постановку диагноза. При наличии осложнений может потребоваться консультация онкогинеколога и дерматовенеролога .

Лечение РДШМ

Поскольку заболевание сопровождается анатомическими изменениями, для его лечения наиболее эффективны хирургические методы. Выбор конкретной методики определяется степенью деформации, репродуктивными планами женщины и наличием осложнений. Рекомендованы следующие виды операций:

• Абляционные методы . Для удаления рубцово-изменённых тканей, эктропиона, участков эндоцервикса с полипами, дисплазией или лейкоплакией применяют радиоволновое и аргоноплазменное лечение, лазерную вапоризацию , криодеструкцию , диатермокоагуляцию. Абляция эффективна при деформации I степени у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность.
• Трахелопластика . В ходе реконструктивных операций методом частичного или полного расслоения удаляются рубцовые ткани при сохранении мышечного слоя и слизистой, восстанавливается цервикальный канал. Метод показан женщинам детородного возраста со II-III степенью рубцовой деформации.
• Конизация и трахелэктомия . Иссечение поражённых участков или ампутацию выполняют при сочетании деформации с интраэпителиальными неоплазиями или несостоятельностью мускулатуры тазового дна. Радикальные операции чаще проводят у пациенток, которые вышли из репродуктивного возраста.
• Наложение кисетных швов . При появлении признаков истмико-цервикальной недостаточности во время беременности запирающую функцию шейки матки восстанавливают механическим способом. Альтернативой проведению операции в таком случае может стать установка акушерского пессария .

Вспомогательные медикаментозные методы лечения направлены на купирование воспалительного процесса. После санации влагалища больным назначают препараты для восстановления его нормальной микрофлоры.

Прогноз и профилактика

Проведение реконструктивно-пластических операций в 90-93% случаев позволяет восстановить нормальную форму и функции шейки матки. Эффективность наложения кисетных швов беременным пациенткам с рубцовой деформацией, осложнившейся истмико-цервикальной недостаточностью, составляет от 70 до 94% (в зависимости от выбранной методики). Для профилактики заболевания рекомендуется обоснованное назначение инвазивных процедур, своевременная постановка на учёт при беременности, правильная подготовка к родам и их грамотное ведение. При наличии травматических разрывов важно их своевременное ушивание с последующим контролем у гинеколога.

Данная патология шейки матки возникает после разрыва ее в родах, реже после операции. Основными жалобами больной являются боли, иногда контактные кровянистые выделения, боли при возникновении восходящей инфекции. У таких больных нередко наблюдается невынашивание беременности вследствие истмико-цервикальной недостаточности или бесплодие.

Диагноз ставится на данных анамнеза, тщательном исследовании при помощи зеркал и пулевых щипцов.

Лечение рубцовой деформации шейки матки только хирургическое и проводится после предварительной кольпоскопии, цитологии, прицельной биопсии. Целью оперативных вмешательств (операция Эммета, лоскутный метод) является восстановление не только эктоцервикса, но и правильной веретенообразной формы канала шейки матки, что имеет большое значение для восстановления его нормального содержимого и репродуктивной функции. Реже применяется ампутация шейки матки по Штурмдорфу, высокая ампутация шейки матки. Но операцией выбора при рубцовой деформации шейки матки является операция пластики шейки матки методом расслоения по В.И.Ельцову-Стрелкову, которая восстанавливает не только форму, но и анатомию шейки матки.

Генитальные свищи (мочеполовые и кишечно-половые)

Генитальные свищи относятся к наиболее тяжелым заболеваниям женщин, приводящим к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, а также вызывающим глубокие моральные и физические страдания, нарушение менструальной и репродуктивной функции.

До настоящего времени истинная частота генитальных свищей неизвестна. Это связано с тем, что лечение подобных больных проводят в урологических, общехирургических, проктологических и только небольшая часть – в гинекологических стационарах. Частота мочеполовых свищей акушерско-гинекологической этиологии достигает 0,5-6%, причем эти цифры не отражают истинного положения дел, так как часть больных лечатся у гинекологов. По данным разных авторов, удельный вес больных с прямокишечно-влагалищными свищами среди пациентов, госпитализированных в общехирургические клиники, составляет 2,7%, в гинекологические – 5,5%, в проктологические – 15-30%. За последние 25 лет изменилась структура генитальных свищей. По данным В.И.Краснопольского и С.Н.Буяновой (1994), кишечно-генитальные свищи составляют 49,3%, пузырно-генитальные – 17,3%, собственно генитальные – 15,1%, брюшностеночные – 11,2%. Наиболее редко встречаются мочеточниково-влагалищные и уретровлагалищные свищи – 3,85 и 1,6% соответственно.

Также видоизменялась и структура причин формирования генитальных свищей. На первом месте стоят травматические свищи, причем преобладают акушерские травмы. После самопроизвольных родов свищи наблюдаются в 2 раза реже, чем после оперативных. Выявлено, что частота фистул, образовавшихся после родов, в 2,5 раза выше, чем свищей, являющихся следствием гинекологических заболеваний. Среди других причин многие авторы указывают в 8,1% радиологическую, в 4,1% - бытовую травму. Из нетравматических факторов превалируют воспалительные заболевания – от 1,7 до 45%, пороки развития – 1,2%.

По этиологическому признаку выделяют три группы генитальных свищей:

Травматические, образующиеся как следствие:

а) акушерских или гинекологических операций;

б) самопроизвольных родов;

в) насильственной травмы, не связанной с родами и операциями

Воспалительные:

а) в результате самопроизвольной перфорации абсцессов малого таза в полый орган;

б) как осложнение кольпотомии и многократных пункций.

Онкологические:

а) в результате распада опухоли;

б) радиационные свищи.

Основными этиологическими факторами возникновения свищей являются:

Патологические роды (особенно неквалифицированное их ведение).

Хирургические вмешательства.

Злокачественные опухоли половых органов.

Лучевая терапия.

Инфекционные заболевания (туберкулез).

Гнойные образования малого таза с перфорацией.

Кольпотомия.

Проблема классификации генитальных свищей до сих пор еще не решена и существующие классификации построены по топографо-анатомическому и этиологическим принципам. Д.В. Кан (1986) предложил систематизировать мочеполовые свищи следующим образом:

пузырные (пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые);

мочеточниковые (мочеточниковые, мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные);

уретровлагалищные и уретропузырно-влагалищные;

комбинированные;

сложные мочеполовые свищи.

Свищи могут различаться по своей форме: цилиндрические и воронкообразные, а также по направлению свищевого хода: прямые и непрямые. Кроме того, генитальные свищи подразделяют в зависимости от топографосегментарных особенностей на низкие, среднего уровня, высокие. Помимо этого, целесообразно выделять пузырно-генитальные свищи по клинико-функциональному признаку: с нарушением функции почек и без такового. Подобное деление позволяет наметить план обследования и предоперационной подготовки, определить сроки выполнения оперативного вмешательства, доступ и метод операции.

Клинические проявления генитальных свищей достаточны характерны. Наиболее характерными симптомами являются непроизвольное истечение из влагалища мочи, выделение газов, гноя, иногда кала. Длительное существование свища осложняется развитием цистита, кольпита, дерматита на передней и внутренней поверхности бедер, нарушением менструальной функции (вплоть до аменореи). Резко меняется психическое состояние больных: они угнетены из-за нарушения функции мочеиспускания и исходящего от них резкого запаха разложившейся мочи, иногда газов и кала. Все это лишает их трудоспособности, нередко ведет к депрессивным состояниям.

Диагноз генитальных свищей устанавливают на основании данных анамнеза: жалоб больной, наружного осмотра, влагалищного и ректо-вагинального исследования, осмотра с помощью влагалищных зеркал, а также зондирования свищевого хода и фистулографии. Установить наличие свища помогает красящий раствор (метиленовый синий), введенный по катетеру в мочевой пузырь или непосредственно в свищевой ход. Локализацию свища можно также уточнить при помощи ректороманоскопии, фиброколоноскопии, хроморектороманоскопии, вагинографии, гистероскопии, цистоскопии, УЗИ почек. При выявлении изменений при УЗИ или цистоскопии показаны экстренная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трех проекциях. В ряде случаев проводят бактериологическое исследование отделяемого из свищевого хода, мочи, крови.

Лечение больных с генитальными свищами хирургическое. Техника операций подробно описана в специальной литературе (Я.В. Куколев, 1961; Д.Н. Атабеков, 1963; А.М. Мажбиц, 1964; В.И. Ельцов-Стрелков, 1972; Д.В. Кан, 1986; В.И. Краснопольский и С.Н. Буянова, 1994 и др.). Хирургическая коррекция при генитальных свищах требует высоких профессиональных навыков, клинических подходов, материального обеспечения и является уделом сравнительно небольшого числа клиник не только в нашей стране, но и за рубежом. Хирургическое лечение свища целесообразно осуществлять не ранее 3-6 мес. после его возникновения, так как небольшие фистулы могут зажить самопроизвольно. Это также необходимо для полного рубцевания раны и исчезновения воспалительных изменений в тканях. Но это не относится к травматическим повреждениям мочевого пузыря, кишечника или мочеточника, нанесенного во время операции. Эти повреждения должны быть немедленно ликвидированы сразу же после обнаружения.

Важное значение для успеха операции имеет предоперационная подготовка. Ее характер и продолжительность определяются индивидуально с учетом бактериальной флоры, состояния свищевого хода и тканей вокруг него, возраста больной и экстрагенитальной патологии. Предоперационная подготовка включает местные и общие воздействия. Первые направлены на санацию зоны операции, улучшение трофики тканей и условий их регенерации и проводятся в течение не менее 5-7 дней под контролем бактериологических анализов. Назначают санацию влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина, обработку влагалища препаратами метронидазола (клион-Д, флагил, метрагил) с одновременным пероральным приемом трихопола; при наличии в мазках дрожжеподобных грибков обработку целесообразно проводить раствором коли-бактерина или бифидум-бактерина с введением влагалищных суппозиториев с клотримазолом. Общие воздействия заключаются в применении седативных и антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, мепробамат), иммуностимулирующих средств, витаминов группы В и С. Общая подготовка включает в себя профилактику тромбоэмболических осложнений: назначают эскузан, троксевазин. Если свищи сопровождаются сопутствующей общей интоксикацией организма, необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, метрагил внутривенно, дезинтоксикационные препараты. В этих случаях предоперационная подготовка увеличивается до 14-20 дней. При мочеполовых свищах необходимо провести определение микроорганизмов в моче и их чувствительности к антибиотикам, устранить инкрустации, ликвидировать воспалительные процессы во влагалище и вульве, отторжение некротизированных масс в области свища. Операцию следует проводить в первую фазу менструального цикла, что позволяет создать лучшие условия для регенерации тканей под влиянием эстрогенов, а также обеспечить формирование рубца до менструации и тем самым свести к минимуму риск возникновения инфекционно-гнойных осложнений.

Лечение больных с прямокишечно-влагалищными свищами сопряжено со значительными трудностями. К настоящему времени разработано более 100 способов операций, однако результаты лечения этой патологии нельзя считать удовлетворительными: рецидивы возникают у 4,3-40% больных. Существуют прямокишечный и промежностно-прямокишечный доступ, но в настоящее время наиболее широко используют влагалищный доступ, позволяющий ликвидировать прямокишечно-влагалищный свищ путем расщепления тканей ректовагинальной перегородки.

В качестве лигатурного материала лучше всего использовать длительно рассасывающийся синтетический материал – викрил, супрамид, особенно у больных с рецидивными свищами.

Успех операции зависит от правильной оценки анатомо-функциональных особенностей той области, где производят операцию, степени ее инфицированности, качества предоперационной подготовки, правильного выбора и метода квалифицированного выполнения операции, рационального ведения послеоперационного периода. Кроме того, большое значение имеет правильная оценка состояния больных, включая их иммунологический статус.

Основная цель лечения пациентов с пузырно-влагалищными свищами, которые встречаются чаще всего, – восстановление целостности мочевых органов и создание условий для нормального раздельного функционирования мочевой и половой систем. Обширные дефекты мочеполовой диафрагмы закрывают какой-либо тканью, на которой не осаждаются соли, мышечно-жировым лоскутом большой половой губы; используют пластические свойства большого сальника и брюшины. Хорошо зарекомендовали себя распластанная тонкая кишка, лиофизированная твердая мозговая оболочка, консервированный перикард, золотая фольга, синтетические материалы и т.д. Используют влагалищный, чрезпузырный, чрезвлагалищный, абдоминальный и комбинированные доступы. Решающее значение в выборе операционного доступа имеют локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточника.

Профилактика генитальных свищей – это система последовательно выполняемых медицинских и социальных мероприятий: предупреждение акушерского травматизма, прогнозирование исхода родов, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерских и гинекологических операций и манипуляций, повышение хирургической подготовки акушеров-гинекологов, своевременная и правильная хирургическая коррекция остро развившихся осложнений, а также полноценная диспансеризация, раннее выявление и своевременное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, совершенствование методов контрацепции, санитарно-просветительная работа среди женского населения о вреде абортов, борьба с криминальными абортами, диспансеризация женщин в течение 1-го года после родов, своевременная коррекция выявленных нарушений и т.д.

Беременность после хирургической коррекции кишечно-генитальных свищей можно разрешить не ранее чем через 1-2 года в связи с необходимостью восстановления функции прямой кишки, ее сфинктера и мышц тазового дна. В течение этого периода рекомендуют использовать оральные контрацептивы. Течение беременности у таких женщин не имеет специфических особенностей. Методом разрешения является плановое кесарево сечение. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути противопоказаны, так как высок риск развития тяжелых травм мягких родовых путей, прямой кишки, рецидива свищей.

Контрольные вопросы:

Назовите причины травм половых органов.

Наиболее частая локализация травм половых органов.

Симптомы травм половых органов.

Особенности обследования девочек при травмах половых органов.

Принципы лечения травм половых органов.

Тактика врача при стабильной гематоме половых органов.

Тактика врача при нарастающей гематоме половых органов.

Принципы образования генитальных свищей.

Какие генитальные свищи вы знаете?

Клиника везиковагинального свища.

Клиника ректовагинального свища.

Диагностика вагинальных свищей.

Когда следует оперировать больную с генитальным свищом?

Методы лечения старых разрывов промежности.

Методы лечения старых разрывов шейки матки.

Задача № 1

Поступила девочка, 12 лет, с жалобами на боли и кровяные выделения в области половых органов. Из анамнеза известно, что час назад упала, катаясь на роликовых коньках. При осмотре имеются разрыв слизистых половых губ и клитора, отек и синюшность половых губ. При катетеризации мочевого пузыря отмечается примесь крови в моче. Диагноз? Тактика ведения?

Задача № 2

Машиной скорой помощи на носилках доставлена женщина, 32 лет, с жалобами на резкие распирающие боли в области правой половой губы, затруднение при мочеиспускании. Из анамнеза известно, что около часа назад упала (села «на шпагат») выходя из троллейбуса. При осмотре: состояние средней тяжести, кожный покров бледный, пульс 104 уд. в 1 мин., АД 100/60 мм рт.ст. Гинекологический статус: правая половая губа резко увеличена в размере, синюшно-багрового цвета, резко болезненная при пальпации, напряжена, тугоэластической консистенции. Катетеризация мочевого пузыря затруднена. Диагноз? Что делать?