001. К диагностическим операциям относятся:

1) аппендэктомия;

2) грыжесечение;

3) биопсия лимфоузлов;

4) вправление вывиха плеча;

5) вскрытие панариция.

002. По срочности различают операции:

1) экстренные, срочные, паллиативные;

2) плановые, экстренные, многоэтапные;

3) экстренные, срочные, плановые;

4) радикальные, плановые, паллиативные;

5) диагностические, несрочные, одноэтапные.

003. Экстренная операция показана при:

1) варикозно расширенных венах нижних конечностей;

2) липоме;

3) перфоративной язве желудка;

4) трофической язве;

5) раке печени.

004. Плановое оперативное лечение производится по поводу:

1) острого аппендицита;

2) ущемленной грыжи;

3) кровотечения из поврежденного сосуда;

4) асфиксии;

5) желчно-каменной болезни.

005. Профилактика тромбоэмболических осложнений после операций включает:

1) бинтование нижних конечностей эластическим бинтом;

2) применение антикоагулянтов;

3) применение дезагрегантов;

4) раннее вставание;

5) все вышеуказанное.

006. Операция по жизненным показаниям производится при:

1) продолжающемся кровотечении;

2) доброкачественной опухоли;

3) злокачественной опухоли;

4) облитерирующем эндартериите;

5) варикозном расширении вен нижних конечностей.

007. При острой кровопотере и остановленном кровотечении во время операции проводится переливание:

2) интралипида;

3) гемодеза;

4) фибриногена;

5) эпсилонаминокапроновой кислоты.

008. К радикальной операции относится:

1) холецистэктомия;

2) гастростомия по поводу раны пищевода;

3) обходной анастомоз при раке кишки;

4) биопсия;

5) пункция плевральной полости.

009. Предоперационные мероприятия, уменьшающие опасность инфицирования операционной раны:

2) антибиотикотерапия;

3) бритье кожных покровов;

4) очищение желудочно-кишечного тракта;

5) все вышеуказанное.

010. Укажите мероприятие, направленное на профилактику легочных осложнений после операции:

1) назначение препаратов железа;

2) вдыхание закиси азота;

3) промывание желудка;

4) дыхательная гимнастика;

5) холод на живот.

011.Подготовка кишечника в дооперационном периоде предусматривает назначение:

1) отхаркивающих препаратов;

2) бесшлаковой диеты;

3) зондового питания;

4) очистительных клизм;

5) холода на живот.

012. Изменения в общем анализе крови, характерные для перенесенной острой кровопотери:

1) повышение СОЭ;

2) снижение уровня гемоглобина;

3) эозинофилия;

4) лейкоцитоз;

5) увеличение гематокрита.

013. При эндогенной интоксикации назначают:

1) спазмолитики;

2) инфузионную терапию;

3) обезболивающие препараты;

4) антикоагулянты;

5) частую смену повязок.

014. Исследование, помогающее в диагностике тромбоэмболии легочной артерии:

1) биохимический анализ крови;

2) электрокардиография;

3) общий анализ мочи;

4) фибробронхоскопия;

5) реовазография.

015. Профилактика нагноения операционной раны:

1) частые швы на рану;

2) рассасывающие швы на рану;

3) дренирование раны;

4) лечебная физкультура;

5) герметичная повязка.

016. Предоперационная подготовка к аппендэктомии включает:

1) премедикацию;

2) очистительную клизму;

3) бритье кожного покрова брюшной стенки;

4) психологическую подготовку;

5) опорожнение мочевого пузыря.

017. Возникновению тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде способствуют все факторы, кроме:

1) наличия варикозного расширения вен нижних конечностей;

2) истощения;

3) ожирения;

4) наличия онкологического заболевания;

5) пожилого возраста.

018. К осложнениям со стороны операционной раны относится все, кроме:

1) кровотечения;

2) гематомы;

3) инфильтрата;

4) болей в ране;

5) эвентрации.

019. Для фазы травматизации тканей в течение послеоперационной болезни характерно:

1) катаболический тип обмена веществ

2) перераспределение воды и электролитов между "водными средами"

3) выделение общего азота с мочой не превышает 3 г в сутки

4) процессы анаболизма преобладают над процессами катаболизма

5) преимущественный расход эндогенной энергии

Выберите комбинацию ответов

020. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни характеризуется:

1) восстановлением мышечной массы

2) лизисом белков и накоплением продуктов их распада

3) активизацией гормональной системы

4) восстановлением азотистого баланса

5) поступление экзогенной энергии превосходит потребление организма

Выберите комбинацию ответов

1 – бессимптомная стадия;

2 – стадия клинических проявлений;

3 – стадия осложнений.

(УЗИ) или при флюорографии.

Для 3 стадии заболевания характерны различные осложнения, наиболее частым из которых является нагноение кист. Из-за наличия двух оболочек кисты – хитиновой и фиброзной, инфицирование кисты некоторое время клинически может не проявляться, и только по мере разрушения фиброзной капсулы появляются симптомы общей интоксикации, гектическая лихорадка с ознобами, септическое состояние.

Не менее опасно развитие механической желтухи, развивающейся вследствие сдавления кистой основных желчевыводящих протоков или за счет прорыва кисты в крупные желчные протоки с закупоркой их дочерними пузырями и остатками их оболочек. Последствиями желчной гипертензии могут стать билиарный цирроз сохраненной паренхимы печени, гнойный холангит.

1 – радикальные способы;

2 – органосохраняющие методы.

1) аскаридами;

2) лямблиями;

3) актиномицетами;

4) цистицерком;

5) острицами.

1) трихинеллами;

2) острицами;

3) актиномицетами;

4) алъвеококком;

5) цистицерком.

1) актиномицетами;

2) острицами;

3) эхинококком;

4) цистицерком;

5) лямблиями.

1) цистицеркоз;

2) лямблиоз;

3) актиномикоз;

4) шистосоматоз;

005. Укажите возможного первичного "хозяина" эхинококка:

1) человек, обезьяна;

2) свинья, овца;

3) корова, олень;

4) лошадь, верблюд;

5) лисица, собака.

006. Заражение человека эхинококком происходит при:

1) употреблении копченого мяса и рыбы;

2) употреблении сырых яиц и рыбы;

3) вдыхании возбудителя с пылью;

4) выделке меха;

5) во всех вышеуказанных случаях.

007. Эхинококк в организме человека распространяется по:

1) кишечнику;

2) межфасциальным пространствам;

3) кровеносным и лимфатическим сосудам;

4) мочевыводящим путям;

5) желчевыводящим путям.

008. Укажите избирательную локализацию эхинококка в организме человека:

1) почки, надпочечники, спинной мозг;

2) желудочно-кишечный тракт;

3) легкие, головной мозг, печень;

4) подкожная клетчатка, костный мозг;

5) поджелудочная железа, селезенка.

009. Укажите оболочки эхинококкового пузыря:

1) интермедиарная, мезотелиальная;

2) пиогенная, промежуточная;

3) мембранозная, серозная;

4) зародышевая, хитиновая;

5) эпителиальная, грануляционная.

010. Для клинического проявления эхинококкоза нехарактерно:

2) перитонит;

3) плеврит;

4) абсцедирование;

5) кишечная непроходимость.

011. В диагностике эхинококкоза существенного значения не имеет:

1) анамнез;

2) обзорная рентгенограмма живота;

3) эндоскопия;

4) реакция Касони;

5) эозинофилия.

012. К лечебным мероприятиям при эхинококкозе относится все, кроме:

1) терапии мебендазолом;

2) вскрытия и дренирования полости;

3) энуклеации;

4) резекции органа;

5) вскрытия и обработки полости формалином.

013. Профилактикой эхинококкоза является:

1) прием антибиотиков;

2) прием сульфаниламидов;

3) иммунизация сельского населения;

4) санация домашних животных;

5) предупреждение микротравматизма.

014. Первичным "хозяином" аскариды является:

1) собака;

2) лошадь;

3) свинья;

5) человек.

015. Заражение человека аскаридами происходит при:

1) нарушении асептики во время инъекций;

2) случайных повреждениях кожных покровов;

5) повреждениях слизистой рта.

016. Созревание яиц аскариды до состояния возможного заражения человека происходит:

1) в кишечнике человека;

2) при квашении овощей;

3) при консервировании овощей;

4) в почве;

5) в сыром молоке.

017. Что не характерно для проявления аскаридоза?

1) общая интоксикация;

2) гипертермия;

3) кишечная непроходимость;

4) холецистохолангит;

5) перитонит.

018. Аскаридоз может проявляться во всем, кроме:

1) общей интоксикации;

2) перитонита;

3) лейкоцитоза;

4) холецистохолангита;

5) непроходимости кишечника.

019. К хирургическим методам лечения осложнений аскаридоза относятся:

1) оксигенотерапия;

2) химиотерапия;

3) венесекция;

4) энтеротомия, аппендэктомия;

020. Филяриоз может проявляться всем, кроме:

1) трофической язвы;

2) флегмоны;

3) лимфаденита;

4) анафилаксии;

5) энтерита, пневмонии.

Лекция 31. ОНКОЛОГИЯ

Онкологией называется область медицинской науки и практики, имеющая своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos - опухоль, logos - наука), а также их предупреждение и лечение.

Клиническая онкология имеет дело с новообразованиями 2-х видов: доброкачественными и злокачественными опухолями.

По гистологической структуре различают эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные опухоли.

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс - ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, фибромиома, нейрофиброма и др.

Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - опухоли эпителиального происхождения - рак, и опухоли соединительнотканного происхождения - саркома.

Основные свойства опухолей.

Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:

Автономный рост,

Полиморфизм и атипия клеток.

Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, вызвавшего опухолевой процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов, то есть не контролируется организмом. Такой рост опухолевых клеток называется автономным.

Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипизму - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - появлению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. При сохранении достаточно высокой дифференцировки опухоль обычно растет медленно, что характерно для доброкачественных опухолей. Низкодифференцированные или недифференцированные клетки отличаются быстрым, агрессивным ростом, что свойственно злокачественным опухолям.

Основные преимущественные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей представляются следующим образом:

Этиология и патогенез опухолей.

В настоящее время нет единой теории происхождения опухолей, рассмотрим основные.

1. Теория раздражения Вирхова.

Действительно, иногда рак развивается на участках тела или органа, подвергающихся хроническому раздражению в течение продолжительного времени. Например, рак губы у курильщиков, рак пищевода на уровне физиологических сужений, рак желудка по малой кривизне и др. Однако, теория Вирхова не может объяснить развитие опухоли на таких участках тела, где не было хронического раздражения, она не объясняет развитие врожденных опухолей и др.

2. Эмбриональная теория Конгейма.

По теории Конгейма все опухоли происходят из избыточных, заблудившихся зародышевых клеток, оставшихся вне связи с развивающимися органами. Эти клетки долго остаются в дремлющем состоянии и при действии какого-либо эндо- или экзогенного фактора приобретают активность. Размножаются менее дифференцированные клетки и дают атипическое разрастание - опухоль.

3. Вирусная теория.

В настоящее время четко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определенных видов опухолей. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая регуляцию деления клетки.

4. Иммунологическая теория.

Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует "неправильные" клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одни из трансформированных клеток не уничтожаются и являются причиной развития новообразования.

Ни одна из представленных теорий не отражает общую схему онкогенеза. Отраженные в них механизмы имеют значение лишь на определенном этапе возникновения опухоли.

5. Современная полиэтиологическая теория.

Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является, так называемая, полиэтиологическая теория, предполагающая возможность развития опухоли под влиянием различных пусковых опухолеродных факторов. Эти факторы следующие:

Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией;

Химические канцерогены. Специальная комиссия ВОЗ уже в 1964 году установила, что почти в 80% случаев рак у человека вызывается химическими канцерогенами. Они содержатся в атмосферном воздухе, в продуктах питания и др. Известно более 800 химических веществ с канцерогенными свойствами, но только 34 из них оказались канцерогенными для человека;

Физические канцерогены: ультрафеолетовое и ионизирующее облучение.

Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейро-гуморальной систем.

Распространение опухолей в организме.

Доброкачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно, в просветах полых органов, в тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно.

Локальное распространение злокачественных опухолей может осуществляться широким фронтом или в виде отдельных очагов во все стороны, пенетрируя в соседние ткани и органы.

При лимфогенном распространении диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они образуют дочернюю опухоль (метастаз).

Гематогенное распространение происходит путем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло. Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверхностью.

Диагностика.

Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, с другой стороны – локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где они развиваются. Поэтому при диагностике заболевания необходимо ответить прежде всего на следующие вопросы:

1)имеется ли у данного больного истинная опухоль, или принятая за опухоль припухлость является симптомом другого заболевания;

2)доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли метастазы опухоли;

3)операбельна ли данная опухоль.

Диагностика опухолей должна включать максимальное количество мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований:

1. анамнез,

2. клиническое исследование,

3. лабораторное исследование,

4. рентгенологическое исследование,

5. эндоскопические методы,

6. биопсия,

7. цитологическая диагностика,

8. радиоизотопная диагностика,

9. иммунологическая диагностика,

10. ультразвуковое сканирование,

11. компьютерная томография и др.

При злокачественных опухолях часто развивается кахексия, которая выражается в быстро нарастающем упадке питания, малокровии типа гипохромной анемии, в потере аппетита, общей слабости и др.

Следует подчеркнуть важность ранней диагностики в онкологии.

Классификация опухолей

Классификация доброкачественных опухолей проста. Они разделяются на виды в зависимости от ткани, от которой произошли. Например: фиброма - опухоль соединительной ткани, миома - опухоль мышечной ткани, фибромиома и др.

В настоящее время общепринятым является международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

При классификации TNM дается определенная характеристика опухолей по следующим параметрам: Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли.

N (nodus) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах.

M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.

При доступных для пальпации опухолях, как например при раке молочной железы, Т1 - обозначает опухоль, имеющую диаметр до 2 см, Т2 -опухоль 2-5 см, Т3 - больше 5 см.

При недоступных для пальпации опухолях (например при раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 - распространяется до серозной оболочки, Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку, Т4 - инфильтрирует в соседние органы.

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы Nо обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1 - пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2 - пальпируются фиксированные лимфатические узлы, N3 - пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначаются соответственно Мо, М1.

Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующем образом: стадия I - T1NoMo, стадия II -T2N1Mo операбельна, стадия III - T3N2Mo - относительно операбельна, стадия IY - T4N3M1– неоперабельна.

Ранняя диагностика

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют раннюю, своевременную и позднюю диагностику.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз установлен на стадии I – клинической стадии заболевания. Своевременным является диагноз, поставленный на II стадии, а в некоторых случаях на III стадии процесса, поздняя - установление диагноза на III – IY стадиях заболевания.

Предраковые заболевания

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для желудка - хроническая язва, полипы, а также предраковыми являются некоторые доброкачественные опухоли.

Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению и своевременному санированию.

Общие принципы лечения опухолей

Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. При этом опухоль должна быть удалена целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно полежит гистологическому исследованию. Абсолютными показаниями к операции являются постоянная травматизация опухоли, нарушение функции органа, изменение роста опухоли и подозрение на малигнизацию, косметические дефекты.

Лечение злокачественных опухолей включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

Основные онкологические принципы оперативного лечения предусматривают:

1)радикальность - полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, 2)абластность - удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими сосудами и узлами,

3)антибластность - уничтожение во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной массы, что достигается использованием электроножа, лазерного скальпеля, обработкой раневой поверхности 70 о спиртом.

С учетом указанных принципов разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм (например, при раке желудка выполняется экстирпация или субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника).

При запущенных опухолях с отдаленными метастазами радикальная операция невозможна, в этих случаях выполняются паллиативные операции. При этом воздействие на саму опухоль минимально или вообще отсутствует, но оно облегчает или улучшает состояние больного и продливает его жизнь.

Лучевая терапия. Основной целью лучевой терапии является полное или частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большой чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой - меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Ионизирующая радиация ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых клеток, клеточной мембраны энергетических систем. В лучевой терапии применяется рентгеновское облучение, гамма-облучение (изотопами кобальта, цезия, иридия), бета-терапия (радиоактивным золотом, фосфором), потоки элементарных частиц (электроны и протоны). Лучевую терапию часто комбинируют с оперативным лечением.

Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими препаратами. Необходимо знать, что так называемые противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

1. Цитостатики - тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их метаболическую активность. Основные препараты: 1)алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкрастин).

2. Антиметаболиты - действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метатрексат, 5-фторурацил, фиторафур.

3. Противоопухолевые антибиотики - в основном влияют на цепочки ДНК. Основные антибиотики - актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карбиномицин, метамицин.

Иммунотерапию применяют, чтобы активизировать и нормализовать иммунозащитные механизмы организма в послеоперационном периоде, после лучевой и химиотерапии. Основные препараты: левамизол, зимозан, продегиозан, интерфероны и др.

Гормональная терапия применяется для лечения гормонозависимых опухолей. Например, при раке молочной железы применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон-пропионат), при лечении рака предстательной железы назначаются эстрогены (синестрол, андрокур и др.).

В процессе лечения больного можно сочетать все три метода лечения злокачественных опухолей. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинация устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Тесты по разделу: Онкология.

001. Укажите клинический признак доброкачественной опухоли:

1) округлая форма и дольчатое строение;

2) неподвижна и спаяна с окружающими тканями;

3) пальпируются увеличенные лимфоузлы;

4) при пальпации опухоль болезненна;

5) флюктуация над опухолью.

002. Какая из перечисленных опухолей является доброкачественной?

1) меланома;

2) фиброаденома;

3) аденокарцинома;

4) лимфосаркома;

5) фибросаркома.

003. Рак развивается из:

1) незрелой соединительной ткани;

2) железистого или покровного эпителия;

3) кровеносных сосудов;

4) лимфатических узлов;

5) гладкой или поперечно-полосатой мускулатуры.

004. Какая опухоль, поражающая соединительную ткань, является злокачественной?

1) фиброма;

2) липома;

3) хондрома;

4) остеома;

5) саркома.

005. Что характерно для доброкачественной опухоли?

1) быстрый рост;

2) инфильтрирующий рост;

3) кахексия;

4) быстрая утомляемость;

5) неспаянность с окружающими тканями.

006. Что характерно для доброкачественной опухоли?

1) быстрый рост;

2) инфильтрирующий рост;

3) наклонность к рецидивам после операции;

4) отсутствие способности давать метастазы;

5) резкое влияние на обмен веществ.

007. Что не характерно для злокачественной опухоли?

1) наличие капсулы;

2) атипизм строения;

3) метастазирование;

4) полиморфизм строения;

5) относительная автономия роста.

008. Какая особенность не характерна для злокачественной опухоли?

1) распространяется по лимфатическим сосудам;

2) прорастает соседние ткани;

3) может существовать всю жизнь больного;

4) развивается быстро и без видимых причин;

5) после удаления опухоли наступает рецидив.

009. Выявлению опухоли способствуют все исследования, кроме:

1) анамнеза больного;

2) эндоскопических исследований;

3) лабораторных данных;

4) биопсии;

5) бактериологического посева.

010. Какое показание необходимо для проведения лучевой терапии?

1) низкая чувствительность клеток опухоли;

2) высокая чувствительность клеток опухоли;

3) наличие некротических язв в зоне облучения;

4) появление симптомов лучевой болезни;

5) возможность излечения оперативным путем.

011. Когда не применяется лучевая терапия?

1) как самостоятельный метод лечения;

2) как вспомогательный метод лечения после операции;

3) как метод подготовки к операции;

4) в сочетании с химиотерапией;

5) как индивидуальный метод лечения.

012. Что не является абсолютным показанием для оперативного лечения при доброкачественной опухоли?

1) сдавление соседнего органа;

2) постоянное травмирование опухоли одеждой;

3) ускоренный рост опухоли;

4) длительное существование опухоли;

5) подозрение на злокачественное перерождение.

013. Укажите неверное. Под абластикой понимают:

1) обработку раны спиртом после удаления опухоли;

2) частую смену инструментов, белья, перчаток во время операции;

3) неоднократное мытье рук по ходу операции;

4) избегание массажа и кускования опухоли в ходе операции;

5) разрез ткани вдали от опухоли.

014. К антибластике относится все, кроме:

1) введения противоопухолевых антибиотиков;

2) применения гормональных препаратов;

3) применения химиотерапевтических препаратов;

4) использования лучевой терапии;

5) проведения физиопроцедур.

015. Какой путь распространения и метастазирования опухоли практически невозможен?

1) лимфатический;

2) по кровеносным сосудам;

3) контактный;

4) имплантационный от одного больного к другому.

016. Что не является осложнением лучевой терапии?

1) слабость;

2) тошнота, рвота;

3) нарушение сна;

4) образование метастазов в отдаленных органах;

5) лейкопения.

1) опухоль удалена полностью;

2) на операции видимых метастазов не обнаружено;

3) прошло 5 лет после комплексного лечения;

4) жалоб не предъявляют;

5) всех с вышеуказанным.

018. Для диагностики опухолей используют методы исследования:

1) клинические, лабораторные и эндоскопические;

2) диагностические операции;

3) рентгено- и радиологические;

4) цито- и морфологические;

5) все вышеперечисленные.

019. Под онкологической настороженностью врача понимают:

1) подозрение на наличие рака;

2) тщательный сбор анамнеза;

3) использование общих и специальных методов исследования;

4) анализ и синтез полученных данных;

5) все вышеперечисленное.

020. Основными жалобами больного со злокачественными опухолями является все, кроме:

1) быстрой утомляемости;

2) потери аппетита, похудания;

3) тошноты по утрам;

4) апатии;

5) прогрессирующей перемежающейся хромоты.

Лекция 32. ВВЕДЕНИЕ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИЮ

Морально–этические, юридические и организационные положения трансплантологии.

Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины. Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене повреждённых или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырёхсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце–лёгкое» и трансплантация поджелудочной железы.

Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа. Например, в листе ожидания пересадки почки (так называется формируемый в трансплантационном центре список пациентов, которым необходима пересадка органа) Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов в настоящее время находятся более 700 больных, а ежегодно в институте проводятся около 150 пересадок.

Для обеспечения правовой базы клинической трансплантологии в большинстве стран мира на основе гуманистических принципов, провозглашённых мировым сообществом, приняты соответствующие законы о трансплантации органов и тканей. В этих законах оговариваются права доноров и реципиентов, ограничения при пересадке органов и ответственность учреждений здравоохранения и медицинского персонала.

Основные положения ныне действующих законов о трансплантации органов сводятся к следующему:

1. Трансплантация органов может быть применена только в случае, если другие средства не могут гарантировать жизнь реципиенту.

2. Органы человека не могут быть предметом купли–продажи. Указанные действия или их реклама влекут за собой уголовную ответственность.

3. Изъятие органов не допускается, если они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни реципиента.

4. Изъятие органов у живого донора допускается только в том случае, если донор старше 18 лет и находится в генетической связи с реципиентом.

5. Забор органов человека допускается только в государственных учреждениях здравоохранения. Сотрудникам этих учреждений запрещено разглашать сведения о доноре и реципиенте.

6. Изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, либо его законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации другому человеку.

7. Заключение о смерти человека даётся на основании смерти мозга.

Биологическая смерть и понятие «смерть мозга».

Основным и принципиальным вопросом в определении возможности получения органа для трансплантации является установление момента смерти и сохранение функциональной полноценности изымаемых органов.

Биологическая смерть, то есть состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, может быть констатирована на основании:

1. Традиционных критериев прекращения сердечной деятельности и дыхания.

2. На основании смерти мозга, то есть необратимого прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых структур.

При этом в обоих случаях критериями для констатации биологической смерти является сочетание фактического прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих признаков:

1. Прекращение сердечной деятельности, то есть исчезновение пульса на сонных артериях, отсутствие сокращения сердца по данным аускультации и ЭКГ, либо фибриллярные осцилляции на ЭКГ.

2. Прекращение спонтанного дыхания.

3. Исчезновение функций центральной нервной системы (отсутствие спонтанных движений, отсутствие реакций на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражители, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, а также отсутствие роговичных рефлексов).

Эти критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца при глубоком охлаждении или при медикаментозной интоксикации.

Концепция «смерть мозга» была впервые предложена французскими невропатологами в 1959 году. В настоящее время констатация «смерти мозга» в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и регламентируется Приказом МЗ РФ №189 от 10.08.93 года.

К «смерти мозга» могут привести различные патологические состояния, но многие из них сами по себе становятся противопоказаниями к изъятию органов – заболевания сердца, опухоли, инфекции, отравления – то есть заболевания, которые могут представлять опасность для реципиента при пересадке последнему органа от больного донора. Поэтому органное изъятие возможно при «смерти мозга», вызванной либо черепно-мозговой травмой, либо сосудистыми поражениями головного мозга, либо другими причинами, не способными оказать негативного воздействия на организм реципиента после трансплантации.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза «смерть мозга»:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2. Атония всех мышц.

3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители.

4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет при неподвижных глазных яблоках (при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачок, не применялось).

5. Отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов.

6. Отсутствие самостоятельного дыхания.

При необходимости производятся дополнительные инструментальные методы диагностики: электроэнцефалографический мониторинг (оценка электрической активности мозга) и транскраниальная допплерография (оценка наличия кровотока в концевых артериях коры мозга и наличие перфузии крови через структуры мозга).

Диагноз «смерть мозга» устанавливается комиссией врачей в составе реаниматолога и невропатолога (со стажем работы специалистов не менее 5 лет).

Успехи современной трансплантологии и реализуемые во всех развитых странах образовательные и информационные программы с участием средств массовой информации привели к пониманию общественным сознанием понятия «смерть мозга». В США и Западной Европе с каждым годом уменьшается количество отказов родственников от изъятия органов у их погибших близких, а также возрастает количество людей, при жизни документально подтвердивших своё согласие после смерти разрешить использование своих органов для трансплантации.

Критерии отбора потенциальных органных доноров, кондиционирование донора, органное изъятие.

Изложенная в приказе МЗ РФ №189 от 10.08.93 г. «Инструкция по констатации смерти мозга», разработанная на основании достижений современной медицинской науки, полностью соответствует международным критериям и используется в ряде национальных трансплантологических программ. К настоящему времени на основе экспериментального и клинического опыта оптимизированы и стандартизированы общие критерии выявления и селекции потенциальных доноров после установления диагноза «смерть мозга».

Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:

2. Любые злокачественные опухоли (кроме первичных опухолей головного мозга).

3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная болезнь).

4. Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

5. Длительный период гипотензии или асистолии, влекущие за собой ишемическое повреждение органов.

6. Системное заболевание и болезни обмена веществ.

7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).

В последние годы разработка новых методик консервации трупных органов, достижения фармакологии и углубление представлений о патофизиологии трансплантатов позволили считать некоторые противопоказания к донорству относительными. Среди них возраст старше 50 лет, неосложненное течение гипертонической болезни, некоторые аномалии развития органов.

Одним из основополагающих принципов, которым руководствуется трансплантология – это раннее сообщение о потенциальном доноре в службу трансплантации, что позволяет провести своевременное, адекватное кондиционирование донора и обеспечивает хорошую и долгосрочную функцию пересаженного органа в организме реципиента.

При выезде к потенциальному органному донору бригады эксплантологов решение об органном изъятии принимается после документирования наступившей «смерти мозга». До приезда бригады эксплантологов реаниматолог обеспечивает ИВЛ (искусственую вентиляцию легких) и инотропную поддержку допмином (адреналин не пригоден для этих целей, так как ухудшает почечный кровоток). Если позволяют условия, то есть донор является стабильным по гемодинамике, то производится рутинный набор обследования (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, при возможности – электролиты крови, ультразвуковое исследование - УЗИ).

Пусковым моментом повреждения органов в организме донора при терминальном состоянии последнего является нарушение микроциркуляции, которое проявляется в ухудшении реологических свойств крови, спазме сосудов, внутрисосудистой коагуляции. Всё это приводит к гипоксии, энергетическому дефициту и ацидозу. Таким образом, нарушения органной микроциркуляции и расстройства внутриклеточного метаболизма вызывают повреждение клеток и утрату их функции. Это и определяет основные направления лекарственного воздействия на организм донора перед изъятием органа для трансплантации. Следовательно, под кондиционированием донора понимают предварительную фармакологическую защиту трансплантата в организме донора.

Основные принципы кондиционирования донора:

1. Стабилизация гемодинамики (допмин 1-2 мкг\ кг \ мин, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, альбумина).

2. Обеспечение клетки достаточным количеством кислорода и энергетическими субстратами (раствор глюкозы 5%, рибоксин, кокарбоксилаза).

3. Предупреждение вазоконстрикции, клеточного отёка и электролитных нарушений (дроперидол, курантил, полиионные растворы).

4. Стабилизация мембраны клетки и поддержка адекватности клеточного метаболизма (преднизолон, токоферола ацетат).

Само по себе изъятие органа для последующей трансплантации – это хирургическое вмешательство, к выполнению которого предъявляются следующие требования: строжайшая асептика и антисептика, максимально короткий срок тепловой ишемии (то есть время, когда орган уже выключен из кровотока, а перфузия его консервирующим раствором ещё не начата), недопустимость повреждения анатомических структур органа во время изъятия.

Существует несколько способов сохранения (консервации) донорских органов на период времени между изъятием и трансплантацией: криоконсервация – замораживание, перфузионный – постоянное промывание органа специальным раствором, и бесперфузионный – орган после промывания специальным раствором сохраняется, находясь в этом же растворе. В настоящее время используется, в основном, бесперфузионный метод консервации донорских органов.

В качестве растворов, применяемых для промывания органа после изъятия и консервации на срок до трансплантации, в настоящее время применяются растворы «ЕВРОКОЛЛИНЗ», «КУСТОДИОЛ», «ВИАСПАН». Они содержат оптимальный набор электролитов, антиоксидантов и стабилизаторов клеточных мембран для сохранения жизнеспособности донорского органа. Эти растворы предназначены для консервации различных донорских органов: почка – Евроколлинз, Кустодиол; печень, сердце – Виаспан. Сроки консервации составляют от 24 до 72 часов при температуре +4 градуса по Цельсию.

Иммунология в клинической трансплантологии.

Значительный клинический опыт трансплантации органов свидетельствует о необходимости подбора пар донор-реципиент по эритроцитарным изоантигенам (группа крови) и антигенам гистосовместимости, так как трансплантационный антигенный барьер является основным фактором, определяющим срок функции трансплантата в организме реципиента, а порой и успех самой трансплантации. Система трансплантационных антигенов обеспечивает биологическую индивидуальность организма, принимает участие в уничтожении внедряющихся в организм антигенно чужеродных веществ, клеток и тканей. Трансплантационные антигены расположены на поверхности мембраны всех ядросодержащих клеток и контролируются группой генов, получивших название главный комплекс гистосовместимости (HLA–система, Human Leukocyte Antigen). HLA–система контролирует иммунную реактивность, и, в том числе, темп и характер отторжения трансплантата, предрасположенность организма к тем или иным заболеваниям. В настоящее время установлена структура более 160 антигенов.

Антигены гистосовместимости определяют при помощи серологических методов с помощью моноклональных антител, в частности, лимфоцитотоксическим тестом. Этот тест основан на способности HLA–антител в присутствии комплемента вызывать гибель лимфоцитов, несущих на своей поверхностной мембране соответствующие антигены. После постановки реакции подсчитывается количество погибших клеток и определение, какие именно антигены содержат клетки исследуемого организма, то есть производится иммунологическое типирование.

Для клинического иммунологического типирования , осуществляемого в качестве предтрансплантационного, наибольшее значение имеет выявление антигенов А, В, С и DR.

При подборе пар донор-реципиент необходимо также определение наличия в крови реципиента антител к лимфоцитам конкретного донора (специфический кросс-матч) и определение титра предсуществующих антител (антител к лимфоцитам произвольно выбранных доноров).

Между донором и реципиентом при трансплантации должно быть соответствие по группам крови (схема соответствия аналогична схеме при переливании крови).

Алгоритм иммунологического подбора пары донор–реципиент:

1. При подборе реципиента из листа ожидания вначале исключаются пациенты, не совпадающие и несовместимые по группе крови.

2. Из этих отобранных исключаются больные, у которых при выполнении лимфоцитотоксического теста с лимфоцитами донора гибнет более 30% лимфоцитов (положительный кросс-матч).

3. Из больных с отрицательной кросс-матч реакцией выбираются пациенты, совпадающие с донором по системе HLA (А, В, С, DR антигены).

4. Последним тестом при отборе является титр предсуществующих антител.

Хирургические принципы и этапы операции на реципиенте при трансплантации почки.

Предоперационное обследование и подготовка реципиентов при трансплантации почки являются очень важными этапами лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Обследование включает в себя анамнестический анализ, клинические данные и инструментально-лабораторные тесты:

1. Группа крови и Rh-фактор.

2. Титр предсуществующих антилейкоцитарных антител.

3. Печёночные пробы.

4. Титры антител к вирусам гепатитов В, С, цитомегаловирусу.

5. HBs-антиген, реакция Вассермана, антитела к ВИЧ.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. ЭКГ, УЗИ сердца.

8. ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия.

9. УЗИ органов брюшной полости.

10. Консультация стоматолога, ЛОР-врача, санация полости рта.

При проведении обследования кандидата на трансплантацию почки могут быть выявлены абсолютные противопоказания к операции:

· диссеминированные опухолевые заболевания

· хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

· хроническая лёгочная недостаточность в стадии декомпенсации

· активный гепатит, цирроз печени

· психические расстройства

· ВИЧ - инфекция.

В период ожидания трансплантации пациенты находятся на программном гемодиализе, им проводится коррекция метаболических расстройств, контролируется течение артериальной гипертензии, анемии (для лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью применяется рекомбинантный эритропоэтин). Период ожидания трансплантации почки может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Операция трансплантации почки проводится под эндотрахеальным наркозом, либо под перидуральной анестезией.

В подавляющем большинстве случаев почечный трансплантат помещается в подвздошную область забрюшинно в гетеротопическую (контрлатеральную по отношению к донорской почке) позицию. Технически операция представляет создание трёх анастомозов:

1) между артерией трансплантата и подвздошной артерией (внутренней или наружной) реципиента

2) между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента

3) между мочеточником трансплантата и мочевым пузырём реципиента.

Время, которое проходит между изъятием трансплантата из консервирующего раствора до включения трансплантата в кровоток, называется временем вторичной тепловой ишемии и не должно превышать 30–40 мин. Во время операции значительное внимание уделяется тщательному лимфо- и гемостазу, пренебрежение же этим может привести к развитию послеоперационных гематом и лимфоцеле.

Посттрансплантационный период, методы контроля состояния пациента и трансплантата.

Сразу после операции трансплантации почки возможны следующие варианты течения послеоперационного периода:

1. Быстрое восстановление диуреза

2. Острая почечная недостаточность (ОПН) трансплантата

3. Криз отторжения трансплантата

4. Сочетание ОПН и криза отторжения.

С первых часов после операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначение в большинстве случаев 3-х компонентов: цитостатики, кортикостероиды, циклоспорин.

Из цитостатиков основным является азатиоприн (имуран). Азатиоприн в печени превращается в активные метаболиты, близкие по строению к естественным метаболитам, участвующим в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК и РНК, вытесняет естественные метаболиты из клеток и угнетает клеточную пролиферацию. Эти процессы приводят к уменьшению количества Т–лимфоцитов, нарушению процесса антигенного распознавания и подавлению их цитотоксичности.

Из кортикостероидов постоянным компонентом посттрансплантационной иммуносупрессии является преднизолон, который угнетает антителообразование, фагоцитоз, вызывает лимфоцитолиз. Общим недостатком цитостатиков и кортикостероидов является неселективный характер их воздействия на иммунобиологическую резистентность организма: происходит подавление функции всех иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь обуславливает развитие значительного количества инфекционных осложнений.

Поэтому появление в конце 70-х годов селективных иммуносупрессоров (циклоспорина, поли– и моноклональных антилимфоцитарных антител) позволило значительно улучшить выживаемость трансплантатов и снизить частоту инфекционных осложнений, что ознаменовало собой начало нового этапа в развитии клинической трансплантологии. Циклоспорин (сандиммун, неорал) подавляет продукцию Т–хелперами интерлейкина-2, что нарушает пролиферацию цитотоксических лимфоцитов – основных участников реакции отторжения. Таким образом, в отличие от азатиоприна и кортикостероидов, циклоспорин не препятствует способности организма трансплантированного больного бороться с инфекциями.

Помимо иммуносупрессоров, в посттрансплантационном периоде обязательным считается назначение таких препаратов, как Н 2 -блокаторы (профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-типерстной кишки), антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции), дезагреганты (профилактика тромбоза сосудистых анастомозов и диссеминированной коагуляции в сосудах трансплантата).

Состояние почечного трансплантата оценивается по общеклиническим, лабораторным и инструментальным данным. Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение уровня циклоспорина в крови пациента: недостаточный уровень может привести к развитию криза отторжения и потере трансплантата, а значительное повышение уровня циклоспорина в крови опасно развитием побочных эффектов. Из инструментальных методик следует отметить УЗИ трансплантата, дополняемое допплерографическим контролем почечного кровотока, а также чрескожную тонкоигольную биопсию почечного трансплантата, выполняемую под контролем УЗИ. Гистологическое исследование биоптата трансплантата выполняется в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика между ишемической ОПН трансплантата и кризом отторжения.

Лекция 33. ПЛАСТИЧЕСКАЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ) ХИРУРГИЯ

Пластическая хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функций органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или являются следствием порока развития.

Весьма близко к пластической хирургии стоит косметическая хирургия, которая занимается исправлением врожденных или приобретенных дефектов внешности и формы тела.

Виды пластических операций

Различают свободную пластику, когда трансплантат полностью отделяется от материнских тканей, и связанную (на ножке), когда трансплантат сохраняет связь с исходным ложем.

В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую и органную.

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:

1) аутогенную трансплантацию - донор и реципиент являются одним и тем же лицом;

2) изогенную - донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;

3) сингенную - донор и реципиент являются родственниками первой степени;

4) аллогенную - донор и реципиент принадлежат к одному виду;

5) ксеногенную - донор и реципиент принадлежат к разным видам;

6) протезирование органов и тканей, когда используются синтетические материалы или неорганические вещества.

В наши дни чаще всего используются аутопластика и протезирование.

В зависимости от вида свободной пластики различают:

1) трансплантацию тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма (донор) другому (реципиент);

2) реплантация - когда пораженные ткани или органы пересаживают обратно на прежнее место;

3) имплантация - когда ткани или клетки переносятся в близлежащую область.

Первым условием успешной пересадки является общее состояние человека: нельзя оперировать после тяжелой, изнурительной болезни, у ослабленных больных и т.д.

Очень важным является то, в каком состоянии находится ткань, которая пересаживается (состояние местного кровообращения и т.д.).

Причины неудачных пересадок объясняют несовместимостью тканей.

Существует ряд теорий несовместимости тканей:

1) Гематогенная теория: В связи с существованием групповой принадлежности крови можно думать, что и другие ткани обладают подобными биологическими свойствами.

2) Теория местной реакции: Трансплантат реагирует выделением токсинов с последующим развитием местного конфликта, что ведет к гибели самого трансплантата.

3) Иммунологическая теория: В настоящее время доказано, что основой несовместимости тканей являются иммунные реакции организма.

Трансплантаты приживают и живут до тех пор, пока не наступит сенсибилизация организма на чужеродные белки пересаженных тканей - тогда кончается срок их жизни, то есть они отторгаются под влиянием антител.

Задача современных исследователей состоит в поисках путей преодоления антигенной сущности трансплантата. В настоящее время эти исследования ведутся по 2-м путям: по пути снижения иммунологической активности реципиента (азатиоприн, имуран, глюкокортикоиды, антилимфоцитарная сыворотка, циклоспорин, лучевое воздействие) и по пути снижения антигенной активности трансплантата, что достигается консервацией тканей или органов в растворах с антисептиками, при низкой температуре, лиофилизацией и др.

Виды тканевой пластики.

Кожная пластика. Различают свободную кожную пластику и несвободную (на ножке):

1) Региональная с использованием окружающей кожи и тканей;

2) способ Тирша;

3) способ Филатова;

4) способ Дугласа;

5) дерматомный способ.

Чем тоньше кожные трансплантаты (в пределах 0,25–0,3мм), тем лучше они приживают. Приживление свободных трансплантатов кожи протекает поэтапно. Буквально с первых минут происходит прилипание трансплантата ко дну ложа, при этом между раневыми поверхностями выпадает фибрин. Питание тонких трансплантатов осуществляется за счет диффузии богатой питательными веществами тканевой жидкости, поддерживающей на должном уровне клеточный обмен.

При свободной пересадке толстых кожных трансплантатов (0,75–1мм), включающих слой дермы, питание обеспечивается только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней и окончательное приживление их осуществляется в интервале 2-4 суток за счет прирастания сосудов и завершается к 7–8 суткам.

Пластика мыщц.

Пересадка мыщц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Мыщцы на питающей ножке чаще используют для пломбировки бронхиальных свищей и секвестральных полостей длинных трубчатых костей.

Пластика сухожилий и фасций.

Пластику сухожилий широко применяют в травматологии и ортопедии. В случаях разрыва сухожилий накладывают первичный шов, пр

Осложнения, связанные с открытыми операциями на сосцевидном отростке , идентичны тем, при которых удаляется часть сосцевидного отростка или выполняются манипуляции на среднем ухе. К ним относят глухоту или последующую потерю слуха, паралич лицевого нерва, вестибулярные симптомы, ликворею, инфекции и рецидивирующие холестеатомы или выделения.

Частота некоторых осложнений может быть и выше, когда в силу характера болезни сосцевидный отросток требует более обширного вмешательства, например, открытую операцию на полости. Паралич лицевого нерва является наиболее распространенным осложнением, связанным с открытой операцией на полости. Хотя повреждения лицевого нерва порой неизбежны в связи с распространенностью заболевания, в большинстве случаев послеоперационный паралич лицевого нерва является результатом нераспознанной травмы лицевого нерва неопытным оториноларингологом.

Интраоперационный мониторинг выполняется во время большинства оториноларингологических процедур, но не следует полагаться только на это. Нормальные хирургические ориентиры часто искажаются в больном сосцевидном отростке, для выполнения успешной открытой операции на полости уха обязательным является своевременная идентификация жизненно важных структур.

В частности, это имеет решающее значение для скорейшей идентификации лицевого нерва на всем его протяжении в сосцевидном отростке, что лучше всего достигается после визуализации латерального полукружного канала и любых косточек заднего эпитимпанума. В первую очередь при ревизиях наиболее эффективным способом для идентификации вертикального сегмента лицевого нерва, является следование по двубрюшному хребту к шилососцевидному отверстию. Костное рассечение можно выполнить в проксимальном направлении, чтобы раскрыть вертикальный отрезок, приближаясь ко второму коленцу.

Этот метод также подчеркивает важность сохранения задней стенки канала как можно дольше, так как раннее выявление нерва уменьшает риск получения травмы во время удаления стенки. Раннее выявление нерва также гарантирует, что гребень лицевого нерва будет удален надлежащим образом (т.е. пока оболочка нерва не идентифицируется через тонкий слой кости, остающийся на фаллопиевых каналах).

Если шилососцевидное отверстие облитерировано, фаллопиев канал можно определить по барабанной струне расположенной дистальнее ствола лицевого нерва.

Этот узел находится примерно в 5 мм от шилососцевидного отверстия. Менее наглядна дистальная часть второго коленца лицевого нерва, находящаяся только ниже уровня бокового полукружного канала.

Краткого упоминания заслуживает ведение послеоперационного паралича лицевого нерва. Травмы лицевого нерва необходимо учитывать при любой замеченной потере функции лицевого нерва. Закрывание глаза нередко ошибочно определяли как индикатор паралича лицевого нерва. Тонус круговой мышцы глаза, по-видимому, сохраняется дольше, чем у лицевой мускулатуры, достаточно часто наблюдается закрытие глаз в течение нескольких дней после того, как произошло повреждение лицевого нерва. (Свидетельствует об этом и тот факт, что закрывание глаз сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде у больных с известным пересечением лицевого нерва после резекции опухоли.) Даже если паралич не был отмечен во время операции, то до исхода дня внимательно следят за его возможным развитием.

Пациент должен быть возвращен в операционную как можно скорее для исследования причины паралича и декомпрессии лицевого нерва. Автор, особенно в сложных случаях, поддерживает стерильность в операционном блоке, до тех пор пока не убедится в нормальном движении мышц лица у пациента вышедшего из наркоза.

Вторым наиболее частым осложнением открытых вмешательств в полости является инфекция. Она обычно приводит к перихондриту ушной раковины, который проявляется болезненностью и отеком ушной раковины с обильными выделениями. Возбудителем является синегнойная палочка, и лечение включает высокие дозы фторхинолонов и антибактериально-кортикостероидные капли.

«Шоколадные» или мукозные ретенционные кисты могут появиться в зажившей полости сосцевидного отростка в результате скопления сыворотки в кармане слизистой оболочки. Простая аспирация сыворотки уменьшит размер кисты, но, как правило, возникают рецидивы. Для полного лечения необходимо вскрытие кист и полное удаление слизисто-надкостничного кармана.

Рецидив холестеатомы при открытых вмешательствах в полости происходит в 4-28% случаев и, как правило, связан с нерадикальной санацией. Во время наблюдения эти «жемчужины» рецидивной холестеатомы могут быть легко обнаружены и удалены в кабинете. Обширный рецидив заболевания, с сопутствующими осложнениями, чаще обнаруживается за неповрежденной стенкой канала, а не в открытой полости.

Рецидив выделений из ранее зажившей и сухой полости обычно является результатом плохого туалета уха. Разрушение эпителиальной выстилки и формирование грануляционной ткани происходит, когда накапливается эпидермальный «мусор». Тщательное удаление грануляционной ткани под микроскопом и применение генцианвиолета с последующим использованием антибактериальных и кортикостероидных ушных капель приводит к реэпителизации и «сухому» уху. Развитие рубцов в дефекте сосцевидного отростка может привести к накоплению кератина и присоединению в последующем инфекции.

Трансмеатальное удаление рубцов часто может быть выполнено под местной анестезией. В обширных случаях для трансмеатального удаления рубцовой ткани и реэпителизации полости сосцевидного отростка необходима общая анестезия. Очень важно, чтобы пациент понимал необходимость периодического, как правило, ежегодного осмотра, для предотвращения такого рода осложнений.

Резюме . Открытые вмешательства на полости сосцевидного отростка показаны, когда манипуляции «canal-wall-ир» недостаточны для борьбы с болезнью. Подавляющее большинство этих вмешательств приводит к модифицированной радикальной мастоидэктомии. Создание сухой полости сосцевидного отростка в первую очередь зависит от хирургической техники. Решающее значение в этом вмешательстве имеет идентификация лицевого нерва. Для успешного результата обязательными являются сглаживание лицевого гребня до уровня лицевого нерва и формирование большого наружного слухового прохода. Трансплантация структур среднего уха устраняет слизистые выделения и может улучшить слух. Долгосрочный послеоперационный уход минимален, и пациенты возвращаются к нормальной деятельности, в том числе и по отношению к водным процедурам.

Антротомия, сущность операции, показания (относительные, абсолютные), первичный шов. Послеоперационное лечение.

К группе радикальных операций относятся такие хирурги­ческие вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть. Женщина, перенесшая такую операцию, ли­шается детородной и менструальной функций.

/. Какие операции относятся к радикальным?

^дддикальным операциям относятся: ^й) надвлагалищная ампутация матки без придатков с придатками;

б)Ьзкстирпация матки без придатков или с придатками.

2. Что является показанием к этим операциям?

Эти операции производят преимущественно у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы. Иногда их производят и у более молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие раз­меры (превышает объем матки в 12 нед беременности) или же имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачествен­ное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и Др.)-

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шей­ка патологически не изменена, производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Л Если узел расположен в шейке матки или на последней "обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, кэктропион, эрозия, полипы, то производят полную экстирпа­цию матки.

Вопрос о придатках решается во время операции. Если они ^-патологически изменены, то производится удаление матки с придатками.

. 3. Каковы основные этапы операции над влагалищной (у ампутации матки без придатков?

Основные этапы операции надвлагалищной ампутации мат­ки без придатков следующие:

а) лапаротомия нижнесрединная или по Пфанненштидю;

б) мобилизация матки (отсечение от матки маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок);

в) вскрытие брюшины пузырно-маточной складки, отсепа-ровка мочевого пузыря, прилегающего к шейке, и обнажение с обеих сторон маточных сосудов (артерий и вен) ;

г) клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосу­дов с обеих сторон;

д) отсечение тела матки;

е) зашивание культи шейки матки; V з) перитонизация;

\ ж) зашивание передней брюшной стенки. ~~~~4r--JKt(Koebi первые этапы операций на матке?

По вскрытии брюшной полости вводятся расширяющие рану зеркала, органы брюшной полости отграничиваются сал­фетками, затем производится осмотр матки и придатков и на­мечается объем оперативного вмешательства.

Щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны. В ряде случаев для выведения матки можно использовать специальный штопор (рис. 89).

5. Что необходимо учесть при выведении матки в рану?

Перед выведением матки в рану необходимо убедиться в том, что нет сращений матки с кишечником и сальником. Если

таковые имеют место, выведению матки должно предшество­вать разделение сращений.

6. Каков дальнейший ход операции?

После выведения матки на маточные трубы, на собствен­ные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сто­рон накладываются зажимы Кохера, отступя на 2-3 см от матки. Контрклеммы наклады­ваются на уровне самой матки (рис. 90). Затем труба и связ­ки пересекаются между зажи­мами и ножницами рассекает­ся соединяющий их мостик брю­шины (рис. 91). За лигатуры придатки оттягиваются в сто­рону и марлевым тупфером

кпяя пяны пячнпттятгя гтп ня Рис - 8Э - Надвлагалищная ампу-

края раны разводятся по на- тация матки. Захватывание мат-

правлению к шейке. ки и выведение ее в рану

Рис. 90. Надвлагалищкая ампута­ция матки. Наложение зажимов на придатки

Рис. 91. Надвлагалищная ампута­ция матки. Пересечение придат­ков матки. Вскрытие параметрия

7. Как производится рассечение пузырно-маточной складки брюшины?

За лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в сто­роны и между ними в поперечном направлении производится

IAuji*kki*AMa"^»^

рассечение пузырно-маточнои складки, которую предваритель­но захватывают пинцетом в месте наибольшей ее подвижности (рис. 92). Затем брюшина тупым путем или ножницами отде­ляется от матки.

Таким образом, пузырно-маточная складка брюшины вме­сте с частью отделенного мочевого пузыря низводится по на­правлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки, берется на зажим и отводится надлобковым зеркалом (рис. 93). Вскрытие и низведение пузырно-маточнои складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к ма­точным сосудам.

Рис. 92, Надвлагалищная ампута­ция матки. Рассечение пузырно-ма­точнои складки

Рис. 93. Надвлагалищная ампута­ция матки. Отсепаровка пузырно-маточнои складки, смещение моче­вого пузыря книзу

8. Как производится перевязка сосудистых пучков?

Следующий этап операции - клеммирование, пересечение и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон. Сосуды клем-мируются на уровне внутреннего зева, после пересечения пе­ревязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, про­водимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосу­дистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки) (рис. 94^. В тех случаях, когда подход к сосудистому пучку затруднен из-за значительной деформации, сосудистые пучки с обеих сторон клеммируются и тело матки отсекается на уров­не внутреннего зева, причем отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался «конус» с вершиной, направлен­ной к просвету шеечного канала (рис. 95). После удаления препарата приступают к лигированию сосудистых пучков (по вышеуказанному принципу) и зашиванию культи шейки матки (рис.96).

Непосредственно перед лигированием сосудов и зашива­нием культи шейки матки просвет шеечного канала смазыва­ется йодом. Конусовидное отсечение тела матки дает возмож­ность хорошо сопоставить края оставшейся культи шейки матки отдельными узловатыми кетгутовыми швами.

Рис. 94. Надвлагалищная ампута­ция матки. Наложение зажимов на сосудистые пучки

Рис. 95. Надвлагалищная ампута­ция матки. Отсечение тела матки от шейки

Рис. 96. Надвлагалищная ампутация матки. Зашивание шейки

9. Каковы следующие действия хирурга по ходу операции?

Хирург должен внимательно осмотреть лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и, убедив­шись в надежности гемостаза, приступить к перитонизацин ра­невых поверхностей.

10. Как производится перитонизация?

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерыв­ным кетгутовым швом. Делается это таким образом: двумя-тремя стежками пришивают край пузырно-маточной складки к задней поверхности оставленной шейки и таким образом культя шейки закрывается брюшиной (рис. 97). Затем этой же

Рис. 97. Надвлагалищная ампутация матки. Начало пе-ритонизации

лигатурой последовательно проводят кисетный шов через край заднего листка широкой связки, через брюшину маточной тру­бы и собственной связки яичника, через брюшину круглой связки и, наконец, через край пузырно-маточной складки брю­шины. При затягивании кисетного шва культи погружаются под брюшину. Таким же кисетным швом перитонизируют куль­ти на другой стороне (рис. 98).

Рис. 98. Надвлагалищная ампутация матки. Пе­ритонизация закончена

11. Каковы особенности хода операции при интралигамен­тарно (межсвязочно) расположенном миоматозном узле?

Если узел миомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточ­ную связку, трубу, собственную связку яичника и между куль­тями связок пересекают брюшину широкой маточной связки. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел (рис. 99). Освободив часть узла, захва­тывают его щипцами Мюзо и при потягивании кверху выде­ляют из рыхлой межсвязочной клетчатки.

12. Какие осложнения могут возникнуть при выделении узла, расположенного интралигамен­тарно?

При выделении интралига­ментарно расположенного узла надо помнить о том, что по зад­нему и боковому (латерально­му) краю узла располагается мочеточник; поэтому надо дей­ствовать строго в пределах гра­ниц узла и не пересекать ника­ких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. По­сле выделения узла его не от­секают, а приступают к выпол­нению обычной ампутации матки.

13. Каковы последние этапы операции?

По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости, получают рапорт операционной сестры о наличии всех инструментов и материала и брюшную рану зашивают послой­но наглухо.

Техника операции надвлагалищной ампутации матки с при­датками отличается от предыдущей операции только удале­нием придатков матки и требует выполнения специальных приемов.

14. Что нужно сделать для удаления придатков?

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избе­жание случайного захвата, проходящего в основании этой связ­ки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподни­мают кверху трубу, и при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность нало­жить зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника (рис. 100).

Рис. 99. Выделение межсвязочно расположенного узла миомы матки

В дальнейшем ход операции осуществляется в том же по­рядке, что и при обычной надвлагалищнои ампутации матки.

Рис. 100. Надвлагалищная ам­путация матки с придатками. Наложение зажимов на подве­шивающую связку яичника

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

• 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
• 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
• 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

10400 0

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-II стадии заболевания, а в остальных - операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

Совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили достичь значительного прогресса в хирургической онкологии и значительно уменьшить противопоказания к оперативному лечению.

И вместе с тем, опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом, а, значит, необходимо еще шире ставить показания к выполнению операций.

Так как многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), то обязательным является морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли до оперативного вмешательства.

Классификация хирургических вмешательств

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Виды оперативных вмешательств, применяемых в онкологии.

Радикальные операции

К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/ипи все видимые опухолевые очаги вместе с пораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

Вместе с тем, операции при III-IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. В свою очередь радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

Типовые радикальные операции

В хирургической онкологии для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции, предусматривающие yдаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.

То есть типовая операция - это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного, радикализма. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа. Типовые радикальные хирургические вмешательства выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Комбинированные радикальные операции

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением большей части или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов.

Поэтому в онкологии существует понятие комбинированной радикальной операции. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры, но нет отдаленных метастазов. В настоящее время подобного типа операции совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику.

Современное анестезиологическое обеспечение, достижения химиолучевого, иммуно- и гормонального, а также и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения, достоверно лучшие, чем при консервативных методах терапии.

Расширенные радикальные операции

Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно (в связи с юкстарегионарным, метастазированием) или включают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

Вследствие такого подхода границы резекции органа и главным образом - лимфодиссекции, оказываются значительно шире типичных схем. Расширенные операции, как правило, дополняются адъювантной противоопухолевой терапией.

Органосохраняющие и экономные операции

На уровне современных знаний и достижений в онкологии, но главным образом в связи с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации, предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом [В.И. Чиссов, 1999].

К ним относятся, например, органосохраняющие операции на молочной железе, конечностях и т.д. не только в ранних стадиях, но даже при местно-распространенном опухолевом процессе и рецидивах новообразований. Наиболее оправданы такие операции при облигатных предраковых заболеваниях, карциноме in situ и при I стадии рака некоторых локализаций.

Симультанные операции

Под эти термином понимают одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

По мере повышения качества анестезиологического обеспечения, возможностей сопроводительного лечения и оснащенности современными сшивающими и другими аппаратами, в онкологии будет неуклонно увеличиваться тенденция к выполнению симультанных операций.

Паллиативные операции

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудалимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены и одиночные метастазы.

Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившиеся осложнения. Так. например, при небольшом пилороантральном раке со стенозом, с метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического коллектора может оказаться более оправданным не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, перфорации или развитии профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и т.д.) также оправдана паллиативная резекция.

Безусловно, в этих ситуациях должно быть чувство меры. Выдающийся онколог Б.Е. Петерсон (1976) указывал, что важным условием выполнения онкологических операций должен быть их минимальный риск.

Он писал, что «... хирургам дано и юридическое, и моральное право рисковать жизнью больного во имя спасения его жизни, но рисковать, добиваясь лишь временного облегчения, непродолжительного продления жизни, нельзя. Вот поэтому показания к применению паллиативных резекций у онкологических больных следует ставить с большой осторожностью, прибегая к ним только в тех случаях, когда риск оказывается минимальным».

К паллиативным операциям можно отнести также операции, выполняемые в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия). Операции такого рода позволяют приостановить рост, а во многих случаях добиться полного регресса очагов опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Циторедуктивные операции

Циторедуктивные операции, как разновидность паллиативных операций, рассчитанные в последующем на применение дополнительных методов лечения, показаны при диссеминированных опухолях, чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения.

При этом удаляют основную массу первичной опухоли («кускование»» опухоли) и/или ее метастазов с тем, чтобы оставшийся массив опухолевой ткани лекарственное лечение оказало большее воздействие, так как эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, ниэкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Симптоматические операции

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают.

Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей), нарушения которых обусловлены отдаленными метастазами или прорастанием опухоли (трахеостомия, гастростомия , гастроэнтеростомия, билиодигестивные анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.).

Симптоматические операции не продлевают продолжительность жизни, но улучшают ее качество.

Диагностические операции

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза.

Они также позволяют осуществить полноценную ревизию и наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную хирургическую операцию.

В ходе диагностических оперативных вмешательств могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы полей облучения.

Повторные - second-look - операции

Цель таких операций - полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Second-look операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и при необходимости - ее коррекции.

Эксплоративные (пробаторные) операции

В онкологической хирургии существует ситуация, когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих тканей или органов и операция ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций.

Реабилитационные операции

Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов.

В последние годы, по мере улучшения результатов противорецидивного и противометастатического лечения, появились реальные предпосылки для выполнения в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле так называемых реабилитационных операций. Эти вмешательства направлены на максимальную социальную, психологическую, а подчас и трудовую адаптацию онкологических больных.

Следует еще раз подчеркнуть, что хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе являются наиболее значимыми по своей эффективности. Однако при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям).

Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения.

Операбельность и резектабельность

Операбельность - это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль. Оценка операбельности (неоперабельности) - это, по сути, решение вопроса о показаниях (противопоказаниях) к операции.

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая - возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая - определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

В качестве показателя операбельность имеет также определенное значение и в оценке работы онкохирургических стационаров. Если рассчитать отношение (в %) количества оперированных больных к общему числу поступивших в данный стационар, то можно получить достаточно объективную характеристику его работы (в целом и по отдельным, нозологическим формам рака).

Очевидно, что чем выше показатель операбельности, тем выше хирургическая активность, тем выше уровень догоспитального обследования и, вероятно, уровень профессиональной подготовки сотрудников.

В тоже время, высокий уровень операбельности при низкой резектабельности свидетельствует о неоправданном расширении показаний к оперативному лечению и/или низком уровне дооперационного обследования, а возможно - и квалификации хирургов.

Резектабельность - это наличие технической возможности радикального или паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

В тоже время, отношение (в %) числа радикально оперированных больных к общему числу оперированных больных с данным видом опухоли также может характеризовать работу конкретного хирургического онкологического стационара.

В заключение необходимо указать, что хирургические вмешательства при распространенных формах новообразований иногда трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные интра- и