Вирусные инфекции принято делить на антропонозы (ими заражается только человек) и зоонозы (болезни животных, которые передаются и человеку, например, бешенство). Механизм инфицирования вируса членистоногими называют трансмиссивным. Болезнь может передаваться от животного к человеку посредством кровососущих — комаров, клещей. Не исключено заражение не одним конкретным вирусом, а сразу несколькими, в таком случае инфекция будет смешанной.

Вирусные инфекции бывают острыми, а также рецидивирующими (хроническими). Поговорим подробнее о вторых. Ввиду своей частой бессимптомный рецидивирующие инфекции не распознаются больными на раннем этапе, они могут латентно протекать на протяжении долгого времени и приводить к более серьезным нарушениям внутренних органов. К примеру, хронический гепатит В выливается в цирроз печени.

Существует несколько видов рецидивирующих вирусных инфекций, среди которых вирус Варицелла-Зостер (Varicella Zoster), опоясывающий лишай (Herpes zoster), генитальный герпес (Herpes simplex II), вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ). Довольно часто на сегодняшний день в клинической картине таких заболеваний отмечаются общее ухудшение состояния больного, а также другие различные жалобы. Обратим внимание на некоторые виды.

Вирус Варицелла-Зостер (Virus Varicella Zoster)

Такой поливалентный вирус является причиной ветряной оспы, а также опоясывающего герпеса. Может поражать кожно-слизистые оболочки человека. Осложнения, как правило, затрагивают нервную систему. Лечение производится строго по назначению врача ациклическими нуклеозидами.

Вирус Эпштейна-Баррa

Это довольно распространенный вирус, присутствующий (но никак себя не проявляющий) в организме большинства из нас. Протекает часто бессимптомно. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем (при поцелуе - со слюной). Иногда человека инфицируют при переливании крови.

Хронические гепатиты (ХГ)

Многие медики сходятся во мнении, что хронические гепатиты следует рассматривать не иначе как хроническую вирусную инфекцию, поэтому-то и методы лечения стали по большей части противовирусными. Основными видами являются гепатит В и С.

Патологический процесс развивается в соединительной ткани (печени). Происходит некроз паренхимы печени. Общая слабость, тяжесть в правом подреберье, субфебрильная температура - вот основные признаки хронического гепатита. Лечение сводится к назначению специальной диеты, соблюдению режима дня, а также принятию интерферон-α, нуклеозидных аналогов (ламивудин, адефовир, энтекавир), а также пегилированного интерферона α-2а (пегасиса).

Цитомегаловирус (ЦМВ)

Цитомегаловирус широко распространенное заболевание. Передача происходит различными способами (от больного человека в основном при половом контакте). Если иммунная система человека достаточно крепкая, то течение вируса может происходит бессимптомно. В противном случае оно принимает генерализованные формы. У беременных женщин такой вирус может спровоцировать заражение плаценты, а также ребенка в родах. Иногда в тяжелых случаях развивается патология плода.

Поражает такой вирус и внутренние органы - печень, почки, сердце. Основным лечением является прописанные врачом антивирусные препараты и иммуномодуляторы.

Вирус простого герпеса

Почти 90% населения земли инфицированы простым герпесом, однако у многих он находится в «спящем» состоянии, а у некоторых появление спровоцировано какими-либо неблагоприятными факторами (переохлаждением, простудными заболеваниями). Обострения в таком случае в среднем будут случаться несколько раз в год.

Различают простой вирус герпеса 1 (локализуется на губах, в области лица), а также простой вирус герпеса 2 (в зоне гениталий). Хотя в настоящее время такая локализация по типам вируса не является обязательной. В картине рецидивов немаловажную роль играет сезонность (осенне-весенний период).

Основное лечение обострения - противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). При хроническом рецидивирующем течение любой локализации, прежде всего, проводится комплексное обследование для диагностики и последующего устранения всех возможных причин, которые могут приводить к неправильному функционированию иммунной системы.

Синдром хронической усталости (СХУ)

Проявляется ночной потливостью, мышечной слабостью, болями в суставах, генерализованным увеличением лимфоузлов, а также неврологическими изменениями, из которых на передний план выступает общая слабость. На сегодняшний день наиболее вероятную теорию возникновения данного синдрома высказали американские ученые (Д. Гольдштейн и Дж.Саламон). Она говорит о том, что основной причиной возникновения СХУ является вирусное поражение центральной нервной системы (происходит дисрегуляция височно-лимбической области) у генетически предрасположенных лиц, а также на фоне вторичных иммунодефицитов . Причем основное значение отводится нейротропным вирусам, перечисленным выше (ВПГ-1,2, ВПГ-6,7,8, ВЭБ, ЦМВ).

По крайней мере в первые годы жизни вполне нормально переносить несколько респираторных инфекций. Эти инфекции (как и другие ранние инфекции) способствуют структурированию и тренировке иммунной системы. Определение характера патологии может происходить только в связи с тяжестью инфекции и средней частотой установленной в процессе наблюдения за когортой. Так от шести до десяти эпизодов ринофарингита является правилом в первые годы жизни с пиком частоты, приходящимся в периоде между шестью и 18 месяцами. Также и в отношении отитов, эпидемиологические исследования из Pittsburgh убедительно показали, что более двух третей детей, обратившихся к врачу в первые три года жизни, имели, по крайней мере, один эпизод отита и, что треть детей перенесла три эпизода или более.
Респираторные рецидивирующие инфекции часто плохо воспринимаются семьями и пугают практических врачей. Для многих пациентов эти рецидивирующие инфекции не представляют ничего иного как последовательность вирусных инфекций в значительной степени, определяемой возрастом, созреванием иммунной системы, факторами окружения (братья и сестры, ясли, недостаток железа и пр.) Для других они являются свидетельством первого проявления атопии. Связь между аллергией и респираторными инфекциями очень трудно установить. Обе патологии часты, совокупность пациентов и аллергична, и обращается с рецидивирующими инфекциями, а известно, что при респираторной аллергии вирусы являются наиболее частой причиной обострения заболевания; и, наоборот, атопи-ческая область объясняет тяжесть вирусных инфекций. Кроме того, если нет сомнений в отношении того, что недостаток железа увеличивают предрасположенность к инфекциям, то и рецидивирующие инфекции способны нарушать на поступление железа. Для некоторых пациентов инфекции могут оказаться первыми признаками сопутствующего более тяжелого заболевания (локального или иногда иммунного). Чрезвычайно редко, чтобы иммунный дефицит единственно проявился бы респираторными рецидивирующими инфекциями без ассоциации с другими инфекциями различной локализации. В то же время, у некоторых пациентов описаны более тонкие иммунные дефициты. Prellner et al. показали, что у детей с рецидивирующими отитами имелись более низкие уровни антител к определенным серотипам пневмококка, чем у здоровых детей контрольной группы того же возраста. Такие же результаты были получены Yamanaka et Faden в отношении протеина Р6 H. Influenzae, не поддающихся типированию. Факторы окружающей среды, очевидно, играют определенную более значимую роль, чем фактический иммунный дефицит.
Ведение таких детей никогда не должно скрывать тот факт, что само естественное течение ведет к излечению в преобладающем большинстве случаев. Также Alho et al. в Финляндии сообщили о наблюдении в течение двух лет за когортой из 222 детей соответствующих международно принятому определению рецидивирующего отита и не получавших никакого специфического лечения; только у 4% из них развился хронический отит и у 12% продолжали проявляться рецидивирующие острые средние отиты. Также и в отношении респираторных инфекций нижних дыхательных путей на сегодня известно, что у значительного большинства грудных детей с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания, связанного с вирусами, эволюция не происходит в сторону астматического заболевания.

Определения
Наиболее распространенное международное определение рецидивирующего отита: три эпизода в течение шести месяцев или четыре эпизода за год. Для формирования группы определение четыре раз за год не достаточно дискриминациионное, в частности, в отношении маленьких детей, находящихся в коллективе. Фактически эти определения надо интепретировать в зависимости от уверенности диагностики предшествующих эпизодов, возраста, контекста (ясли, наличие братье и сестер. . .), от локального состояния между эпизодами.
Определение рецидивирующих ангин, принятое международно - это семь или более эпизодов в течение одного года или десять в течение двух трех последних лет. Кроме того, соответствие диагностики предшествующих случаев может представить проблему. Распространенность во Франции быстрых диагностических тестов на стрептококк группы А (TDR) вероятно станет прогрессом, позволяющим проводить различие между стрептококковыми инфекциями и другими.
Для ринофарингитов не существует международно принятых определений, но для создания группы кажется приемлемым "более шести эпизодов фебрильного ринофарингита в год, начиная с возраста три года".
Синуситы создают еще более сложную проблему. Если определение рецидива синусита и существу-ет (повторное возникновение симптомов спустя свободный интервал два дня), то трудность диагностики каждого эпизода общепризнанна и нет консенсусного определения рецидиврующего синусита. Единственный обнаруженный в литературе является дериватом отита (три за шесть или четыре за год).
В отношении пневмоний нет международно принятого определения; два эпизода за год или три эпизода за неизвестно какой срок должны рассматриваться как входящие в рамки рецидиврующих пневмоний при условии, что рентгенография была нормальна между эпизодами. Рецидив паренхиматозной инфекции в той же области должен обязательно заставить заняться поиском локальной причины.
В отношении бронхиолитов три эпизода за два первых года жизни заставляют говорить об астме грудного ребенка; фактически это должно интепретироваться в зависимости от атопического личного и семейного контекста. Что касается ларингитов и бронхитов, то международно принятых определений не существует.

Что же для практики?
Итоги высказываемые в этой главе является отражением консенсусной группы экспертов. Вероятно, они будут применяться все целиком для всех пациентов, но они должны интегрирововаться поэтапно дополнительно к проведению лечения.
Почти все обследования должны включать общую формулу крови, аллергологическое обследование, то есть выявление атопии при этих заболеваниях:
· Суть общей формулы крови состоит в выявлении нейтропении или лимфопении, определении недостатка железа (уровень гемоглобина и средний объем эритроцитов);
· Алллергологическое обследование предлагается проводить в зависимости от анамнеза, возмож-ностей и привычек различных врачей; схематически в зависимости от возраста пациентов и контекста:
· До трех лет: общий IgE, специфичные или целенаправленно выявляемые IgE распределенные по наборам (Trophatop, Phadiatop, например);
· После трех лет: кожные тесты (prick тест) или поиск специфических IgE (Phadiatop).

Другие обследования показаны при различных рецидивирующих респираторных инфекциях:
· Назофаринегеальная фиброскопия: в ней нет необходимости, если имеются клинические признаки обструкции или перманенетный серозный отит между эпизодами среднего острого отита (ОМА), так как при этом показана аденоидектомия. Если таковая требуется, то ее цель состоит в уточнении состояния вегетаций и выявлении опосредованных признаков гастро-эзофагального рефлюкса;
· PH-метрия имеет своей целью выявление гастро-эзофагального рефлюкса (RGO) внешне не проявляющегося;
· Дозировку иммуноглобулинов (IgG, IgA в частности) часто трудно интерпретировать на первом году жизни;
· Оценка реакции на вакцинальные антигены (тетанус, дифтерия, Hib) могут оказаться более полезными;
· Дозировка подклассов IgG (IgG2) не должна назначаться до достижения возраста двух лет и в случае нормальных результатов предшествующих исследований.
В отношении рецидивирующих отитов изначально обследование включает полную формулу крови и аллергологическое обследование. Уже затем можно обсуждать проведение назофарингеальной фиброскопии. РН-метрия и иммунологический анализ должны рассматриваться только в качестве третьего этапа, если предшествующие обследования окажутся негативными и, если существует инфекция. В отношении рецидивирующих ринофарингитов может быть проведен тот же тип обследования, завершаемый рентгенографией грудной клетки.
В отношении рецидивирующих ангин никакие обследования не оказываются полезными. Фактически исключительно редко, чтобы эта ситуация могла бы привести к выявлению дополнительной причины.
При риносинуситах индивидуальное обследование включает кроме общей формулы крови и аллергологического обследования, рентгенографию грудной клетки и тест на пот. Затем может быть проведен иммунологическое обследование, рН-метрия и сканирование на выявление костных пороков или минимального полипоза. И наконец, негативные предшествующие обследования и непреходящий характер риносинуситов должны привести к проведению чистке щеткой (brossage) или биопсии слизистой носовой полости в целях исключения цилиарной примитивной дискинезии.
Для рецидивирующих респираторных инфекций нижних дыхательных путей выявление причины оказывается фундаментальным. Схемы 1,2 и 3 предлагают для пневмоний, бронхиолитов и рецидивирующих бронхитов древо принятия решений, включающего ведение и проведение различных обсле-дований. Нередко обследование приводит к выявлению множественных причин или различных фак-торов риска возникновения рецидивирующих респираторных инфекций.

Какое лечение?
Всякий раз как только устанавливается терапевтическая или хирургическая причина должна начи-наться специфическое лечение: специфическое лечение респираторной аллергии, гастро-эзофагального рефлюкса (RGO), иммунного дефицита с инъекцией поливалентных иммуноглобулинов … Также во всех случаях родителям должен быть предложен контроль за всеми факторами ок-ружающей среды благоприятствующие рецидиву (табак, ясли, аллергическое окружение …). Олигоэлементы, иммунностимуляторы и другие иммуномодуляторы были предложены для лечения инфекций верхних респираторных путей. Ни одно контролированное исследование, сравнивающее достаточное количество больных, не выявило их пользы.
Польза введения en spray бета-гемолитических стрептококков для стимуляции тренировки барьерного эффекта между инфекционными эпизодами была подтверждена многими клиническими исследованиями проведенными шведскими группами в отношении ангин и OMA. Эти продукты отсутствуют во Франции и не состоят на данный момент в профилактическом терапевтическом арсенале ни одной из стран. Также анти-адгезивные молекулы (препараты) (олигосахариды такие как xylitol) были предложены с противоречивыми результатами.
Для рецидивирующих ORL инфекций медицинское или хирургическое лечение были предложены да-же независимо от причины.
В отношении ангин тесты на диагностику стрептококков группы А (TDR) должны в ближайшем буду-щем провести различие между рецидивирующими ангинами, таковыми вызванными стрептококками группы А, и другими. Для первых лечение антибиотиками в частности доказало свою эффективность благоприятствуя лучшей эрадикации или снижению рецидивов (цефалоспорины второго поколения и третьего поколения amoxillin-acide clavunique, клиндамицин, рифампицин).
Кроме детей поступающих с обструктивными феноменами или осложнениями по типу аденофлегмоны, амигдалектомия должна оставаться исключением, и терпение, как основное оружие, должно вдалбливаться в головы родителей. Действительно, недавнее исследование подтвердило, что та скромная польза отмечаемая после амигдалектомии у умеренно пораженных детей не оправдывает такого типа вмешательства в сравнении с риском заболеваемости вызываемым самим хирургическим вмешательством.
При рецидивирующих ОМА наиболее широко были изучены неспецифические типы лечения: профилактическая антибиотикотерапия длительными курсами, аденоидэктомия, транстимпаническая аэра-ция, вакцины.
· Профилактическая ежедневная антибиотикотерапия малыми дозами показала в контролированных исследованиях двойных слепых versus плацебо (en double insu versus placebo) свою эффективность в предупреждении рецидивов ОМА. Эффективность скромная (снижение на 0,12 эпизода ОМА в месяц и на ребенка), но существенная. Наиболее часто применяемым препаратом был амоксицил-лин. Эволюция бактериальной резистентности, а именно, пневмококков говорит о меньшей эффективности и, прежде всего, о неблагоприятном экологическом воздействии. Поэтому поборники этого метода или отказались или ограничили показания для наиболее тяжелых случаях.
· Хирургия (аденоидектомия с или без аэраторов) показывает эффективность в случае обструкции носа или серозного перманентного отита между эпизодами OMA. При отсутствии серозного выраженного отита между ОИА, польза хирургии ограничена. Фактически, ни аденоидектомия/амигдалектомия, ни аэраторы не уменьшают существенно количество острых эпизодов в группе получавшей лечение по сравнению с контрольными группами. И наоборот, аэраторы снижают количество дней с ОМА. Скромная польза должна взвешиваться в отношении недостатков присущих этому методу: общая анестезия, кровотечение (аденоидектомия/амигдалектомия), тимпанические рубцы (аэраторы) и наконец стоимость.
· Анти-гриппозные вакцины, речь идет о инактивированных вакцинах для инъекций и живой аттенюированной (ослабленной) вакцине способны снизить частоту ОМА. Три исследования продемонстрирвоали снижение на одну треть частоты ОМА в вакцинированных группах у детей без особого антецедента ОМА, посещающих ясли или другие учреждения. И наоборот, недавнее исследование ран-домизированное en double insu включавшее почти 800 пациентов в возрасте от шести до 24 месяцев не обнаружило снижения ОМА в вакцинированной группе. В то же время следует отметить, что в течение двух последних лет проведения исследования величина поаржений гриппом была особенно низкой у детей получавших плацебо: 15,9% первый год и 3,3% второй. Итальянское исследование с использованием виросомальной (отсутствующей во Франции) вакцины обнаружило ту же эффективность у детей соответствующих критериям рецидивирующих отитов. Хотя дети, страдающие рецидивирующими отитами, не входят в популяцию детей, в отношении которых противогриппозная вакцинация рекомендована во Франции комитетом вакцинации, однако эта иммунизация является вероят-но одним из видов профилактического лечения показывающего наилучшие соотношения польза/риск/стоимость в предупреждении ОМА.
· Коньюгированная пневмококковая вакцина в теоретическом плане является одним из наиболее обещающих видов лечения детей, страдающих рецидивирующими отитами; она рекомендована для этих пациентов Американской Академией Педиатрии США. Действительно, у этих детей часто определяются антитела (типа IgA, IgG2) антипневмококковые против серотипов часто присутствующих при ОМА, на более низких уровня чем у контроля. Более того, синтез у них антител после введения анти-пневмококковой полисахаридной вакцины чувствительно менее хорош, чем у нормальных детей группы контроля. Многие крупные исследования двойного слепого контроля, где практиковалось введение коньюгированной вакцины здоровым грудным детям с возраста двух месяцев, показали существенное снижение количества пациентов страдающих рецидивирующими ОМА в группе получавшей коньюгированную вакцину (10% снижение рецидивирующих отитов и более 20% снижение установик транстимпанических аэраторов). Также многие исследования продемонстрировали, что у детей с рецидивирующими отитами, не реагирующими на полисарадные вакцины, коньюгированные вакцины оказались иммуногенными. Естественно, что иммуногеннсть была менее хорошей чем у здоровых без отита детей, но этого оказалось достаточным для большинства пациентов и совокупности серотипов (уровни антител после вакцинации возрастали в 4 или выше от 1 mgr/ml).
Недавно проведенное двойное слепое контролированное исследование у пациентов с антецедентами ОМА и вакцинированных спустя в среднем 18 месяцев (Prevenar при примовакцинации, затем для напоминания полисахаридная вакцина) не показали никакого снижения количества отитов в группе вакцинированной антипневмококковыми вакцинами. Выдвигались различные гипотезы в попытке объяснить вводящие в заблуждение результаты. Наиболее вероятно, что у этих ослабленных пациентов происходило замещение в ринофаринксе серотипов пневмококков содержащихся в вакцине другими бактериями (другими серотипами пневомококка или другими видами). Даже, если антипневмококковые вакцины не уменьшали частоты эпизодов ОМА у детей соответствующих критериям ре-циливирующих ОМА, тем не менее, можно обозначить два благотворных эффекта: снижение риска системных инфекций и снижение резистентности к антибиотикам имеющихся бактерий. Фактически серотипы содержащиеся в антипневмококковой коньюгированной вакцине во Франции представляют преобладающее большинство видов резистентных к антибиотикам. Снижая носительство и величину участия этих видов в ОМА это уменьшает риск наличия резистентного вида.
Польза от антигриппозных вакцин и антипневмококковых коньюгированых вакцин не должна ограничиваться рецидивами ОМА, но должна переносится и на детей с рецидиврующими пневмопатиями.

Заключение
Респираторыне рецидивирующие инфекции представляют собой часто встречающуюся в педиатрии проблему. Задача состоит в выявлении детей с сопутствующим заболеванием, не преумножая величину и лечения "нормальных" детей: незаменимую пользу приносят опрос, клиническое обследование и несколько дополнительных обследований. Отношения польза/риск/затраты медицинских и предлагаемых хирургических методов лечения должны сопоставляться с перспективами предоставляемыми вакцинами, а именно антигриппозными и коньгированными антипневомкокковыми.

В настоящее время отмечается высокая распространенность часто болеющих детей осложненной формой острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Причин высокой заболеваемости детей ОРВИ множество. Одна из основных – несовершенство детского иммунитета в борьбе против гриппа. Исследователи установили, что у пожилых людей и детей интерферон образуется медленнее и в меньшем количестве, а это вызывает ослабление иммунитета и развитие различных детских инфекций. О современных методах лечения рецидивирующей формы острых респираторных вирусных инфекциях(ОРВИ) часто болеющих детей беседуем сзаместителем главного врача по клинико-экспертной работе городской детской поликлиники №7 Ольгой Викториновной Бондаревой.

– Ольга Викториновна, каковы причины высокой распространенности группы часто болеющих детей, страдающих рецидивирующей формой ОРВИ?

– Часто болеющие дети (ЧБД) – это термин, обозначающий группу детей определенного возраста, которая характеризуется более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. Кстати, понятие «часто болеющий ребенок» используется только в отечественной педиатрии. Это не диагноз в медицинском понимании этого слова. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ребенок, который болеет чаще четырех раз в год, относится к группе ЧБД, но необходимо отметить, что значение имеет и возраст ребенка. Например, до 3-летнего возраста к группе ЧБД относятся дети, перенесшие острые респираторные заболевания шесть и более раз по критериям Российской Федерации, и 5-8 раз в год по критериям ВОЗ.

Причины часто болеющих детей первых лет жизни лежат, во-первых, в проблеме процессов становления и развития противоинфекционной защиты ребенка. Надо отметить, что первые 6-12 месяцев жизни ребенка проходят под прикрытием пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов.

Характерной особенностью функции иммунной системы ребенка 2-6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, «ориентация» иммунного ответа на инфекционные агенты, а при ОРВИ, повторяющейся более 6-8 раз в год, не происходит адекватного восстановления иммунной системы. Кроме того, значимым является состояние лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, осуществляющего местную защиту респираторного тракта, а период раннего детства характеризуется интенсивным развитием лимфоидной ткани. Особый рост небных миндалин приходится на возраст 3-5 лет, а глоточных (аденоидов) на возраст 5-7 лет и затем идет постепенная редукция ткани, которая завершается к 16-18 годам жизни человека.

Большое значение для рецидивирующей формы ОРВИ имеет и экологическое неблагополучие окружающей среды, физическое переутомление, пассивное курение в окружении ребенка, раннее до 3-х лет пребывание детей в детском учреждении, несбалансированное питание, отказ родителей от ежегодно проводимой вакцинации против гриппа.

Максимальная заболеваемость ОРВИ среди детей регистрируется в возрасте 6 месяцев – 6 лет и составляет 4-6 заболевания в год, среди младших школьников – 2-5 раз в год, у старших детей заболеваемость ОРВИ снижается до 2-3 раз в год. ОРВИ в структуре заболеваний органов дыхания составляют до 80-90 %. На часто болеющих детей в общей популяции детского населения приходится от 14 до 18 %.

– Какая разъяснительная работа проводится с родителями детей, часто болеющих рецидивирующей формой ОРВИ?

– Большое значение имеет настрой родителей в воспитании ребенка с рецидивирующей формой ОРВИ. Родителям необходимо знать об обязательном проведении в семье общегигиенических мероприятий. А именно, правильном режиме дня, сбалансированном питании, сне на свежем воздухе, закаливающих процедурах, ограждении таких детей от дополнительных контактов с инфекцией, изыскании возможности воспитания детей до трех лет в домашних условиях, а не в дошкольном учреждении, санаторном лечении, поездке к морю, профилактику хронических заболеваний лор-органов. Родителям мы объясняем, что не стоит давать ребенку большое количество лекарств, особенно антибиотиков, без назначения врача, заниматься самолечением, так как это не приводит к выработке иммунитета.

– Как осуществляется лечение детей с рецидивирующей формой ОРВИ?

– Схема лечения группы часто болеющих детей складываются из различных направлений. В зависимости от частоты инфекций, лечение включает в себя профилактические мероприятия, которые необходимо проводить, в первую очередь, в семье: рациональный режим дня, питание с коррекцией употребления в пищу углеводов и сладостей, прием поливитаминов по возрасту, проведение разумных закаливающих процедур и медикаментозную коррекцию, которую проводят совместно с лор-врачом, который определяет объем местного лечения в зависимости от степени и места поражения лор-органов — хронического тонзиллита, аденоидита, наличие очага хронической инфекции. Здесь можно применить орошение слизистой оболочки солевыми растворами, полоскание зева после 4-5 лет антисептическими растворами, физиолечение(УФО, магнитотерапия), местное антибактериальное лечение.

Этиопатогенетическое лечение включает противовирусную и противовоспалительную терапию – группу индукторов синтеза эндогенного интерферона.

Показаниями к проведению антибактериальной терапии у детей с рецидивируюшими респираторными инфекциями являются наличие выраженных симптомов интоксикации, гипертермия больше трех дней, появление гнойного характера мокроты, наличие рецидивирующего обструктивного синдрома, который указывает на начало бактериальной суперинфекции, развитие заболеваемости у детей первого года жизни, затяжное лечение респираторного заболевания.

Выбор антибиотиков у детей с рецидивирующей респираторной заболеваемостью предпочтительно должно иметь следующие варианты: защищенные пенициллины, обладающие устойчивостью к беталактамазам – амоксиклав, аугментин; макролиды.

Важно отметить, что одним из важных этапов в схеме лечения часто болеющих детей с рецидивирующим ОРВИ является санаторное профилактическое лечение. В Казани существовало два таких санатория, которые принимали детей дошкольного возраста, перенесших пневмонию и имеющих хронические очаги инфекции. Дети, которые получили оздоровление в санатории, реже болели. К сожалению, в настоящее время терапевтических санаториев для оздоровления часто болеющих детей в Казани нет.

– Эффективны ли иммуномодуляторы для лечения таких детей?

— Такие иммуномодуляторы как тимаген и тималин– препараты вилочковой железы, нашли большое применение в 1990-х годах прошлого столетия и назначались при любой инфекции. При более детальном изучении стало ясно, что они больше вредят, чем дают положительный эффект. Поэтому их назначение проводит только врач-специалист.

В целом отмечается положительный эффект от назначения иммунотропных препаратов. Но этот эффект, как правило, кратковременный и не всегда стойкий. Причина в том, что нет должной подготовки пациентов и родителей к данному виду терапии – длительно, курсами, необходимыми дозировками, а также отмечается отсутствие проведения санации очагов хронической инфекции в носоглотке. Назначаются иммунотропные препараты микробного происхождения или их синтетических аналогов: бактериальные лизаты; комбинированные иммунокоррректоры, содержащие бактериальные антигены; синтетические препараты.

– С какими проблемами во взрослом состоянии сталкиваются часто болеющие дети?

– Рецидивирующая форма ОРВИ характеризуется наличием хронических очагов инфекции: тонзиллиты, отиты, аденоидиты. И если ребенок 5-6 раз болеет отитами, то процесс приобретает хроническое течение. У ребенка развивается хронический отит, он начинает гнусавить и плохо слышать, нарушается сон, теряет адаптацию в коллективе, присутствует постоянный болевой синдром. Такие дети нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Во взрослом состоянии развиваются хронические гаймориты, синуситы и пневмонии. Если ребенок переносит 2-3 пневмонии в год, то очень велика вероятность развития хронической обструктивной болезни легких.

Гульнара Абдукаева

Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. Основной путь передачи герпетической инфекции контактный, но возможна воздушно-капельная и трансплацентарная передача вируса. Отличительной особенностью герпетической инфекции является способность вирусов длительно персистировать в нервных ганглиях. Это приводит к возникновению рецидивов герпеса в периоды снижения защитных сил организма. К проявлениям герпетической инфекции относятся герпес лабиалис, генитальный герпес, висциральный герпес, генерализованный герпес, герпетический стоматит и конъюнктивит.

Общие сведения

Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. В настоящее время различают два типа вируса простого герпеса. I тип вируса преимущественно поражает слизистые оболочки и кожные покровы рта, носа, глаз, передается преимущественно контактно-бытовым путем, II тип вызывает генитальный герпес , передается преимущественно половым путем. Резервуаром и источником герпетической инфекции является человек: носитель или больной. Выделение возбудителя может продолжаться весьма длительное время.

Механизм передачи – контактный, вирус выделяется на поверхность пораженных слизистых оболочек и кожных покровов. Помимо основных путей передачи для I типа вируса может так же реализоваться воздушно-капельный, воздушно-пылевой, а тип II может передаваться вертикально от матери к ребенку (трансплацентарно и интранатально). Вирусы, проникшие в организм, склонны к длительному сохранению (преимущественно в клетках ганглиев), вызывая рецидивы инфекции в периоды ослабления защитных сил организма (простуды, авитаминозы). Чаще первичная инфекция протекает латентно, заболевание проявляется позднее, острая инфекция отмечается только у 10-20 % заразившихся.

Герпетическая инфекция классифицируется по преимущественному поражению тех или иных тканей: герпес кожи, слизистой оболочки рта, глаз, ОРВИ , генитальный герпес, висцеральный герпес, герпетическое поражение нервной системы, герпес новорожденных, генерализованная форма.

Симптомы герпетической инфекции

Инкубационный период герпетической инфекции обычно составляет 2-12 дней, начало может быть как острым, так и постепенным, часто первичная инфекция вовсе остается незамеченной больным, течение заболевания становится рецидивирующим. Рецидивы могут возникать как 2-3 раза в год, так и крайне редко – 1-2 раза в 10 лет и реже. Рецидивы склонны развиваться на фоне ослабления иммунитета, поэтому нередко клинические проявления герпеса сопровождают ОРВИ, пневмонии , другие острые инфекции .

Герпетические поражения кожи локализуются преимущественно на губах и крыльях носа. Сначала субъективно ощущается зуд и жжение в локализованной области кожи, затем эта область уплотняется, на ней формируются везикулы, наполненные прозрачным содержимым, постепенно мутнеющим. Пузырьки вскрываются, оставляя после себя неглубокие эрозии, корочки, заживающие через несколько дней без последствий. Иногда через поврежденные покровы проникает бактериальная флора, вызывая вторичное нагноение и затрудняя заживление. Может отмечаться регионарный лимфаденит (узлы увеличены, слегка болезненны). Общей симптоматики не наблюдается, либо заболевание протекает на фоне других инфекций, вызывающих дополнительную клинику.

Герпетические поражения слизистой оболочки рта характеризуется возникновением острого или рецидивирующего стоматита . Заболевание может сопровождаться явлениями общей интоксикации, лихорадкой. Слизистая оболочка ротовой полости покрывается группами мелких везикул, наполненных прозрачным содержимым, быстро вскрывающихся и оставляющих болезненные эрозии. Эрозии в ротовой полости могут заживать до 2 недель. Заболевание может протекать в виде афтозного стоматита (происходит формирование афт – единичных, медленно заживающих эрозий слизистой оболочки полости рта). При этом общие клинические проявления (интоксикация, гипертермия), как правило, отсутствуют. Герпетический стоматит склонен к рецидивированию.

Герпес по типу ОРВИ нередко протекает без характерных пузырьковых высыпаний на слизистых и коже, напоминая по клинике другие респираторные вирусные заболевания. В редких случаях герпетическая везикулярная сыпь формируется на миндалинах и задней стенке глотки (герпетическая ангина).

Генитальный герпес обычно проявляется как местными высыпаниями (везикулы преимущественно образовываются на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти у мужчин и на больших и малых половых губах у женщин), так и общими признаками (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит). Больные могут отмечать боль внизу живота и в области поясницы, в местах локализации сыпи - жжение и зуд.

Высыпания при генитальном герпесе могут прогрессировать, распространяясь на слизистую влагалища и шейку матки, уретры. Хронический генитальный герпес может стать причиной рака шейки матки . Во многих случаях генитальным высыпаниям сопутствует герпес слизистых оболочек рта и глаз.

Висцеральные формы герпеса протекают в соответствии с клиникой воспалительных заболеваний пораженных органов. Это могут быть герпетические пневмонии, гепатиты , панкреатиты , нефриты , эзофагиты , герпес надпочечников. При герпетическом поражении полых органов, доступных для эндоскопии, на слизистой оболочке могут отмечаться везикулярные высыпания и эрозии.

У новорожденных и больных с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся высокой распространенностью кожных проявлений, поражений слизистых оболочек и внутренних органов на фоне общей интоксикации и лихорадки. Генерализованная форма у больных СПИД нередко протекает в виде герпетиформной экземы Капоши .

Опоясывающий лишай

Одной из форм герпетической инфекции является опоясывающий лишай . Началу заболевания нередко предшествуют продромальные явления – общее недомогание, головные боли , подъем температуры до субфебрильных цифр, диспепсические симптомы. Могут отмечаться жжение и зуд в области проекции периферических нервных стволов. Продромальный период протекает от одного дня до 3-4 суток, может отличаться различной интенсивностью признаков в зависимости от состояния организма больного. Во многих случаях отмечается острое начало: температура резко поднимается до фебрильных цифр, отмечается общая интоксикация, появляются герпетиформные высыпания на коже по ходу иннервации спинальных ганглиев.

Процесс может распространяться в пределах одного или нескольких нервных стволов. Чаще всего высыпания локализуются вдоль проекции межреберных нервов или ветвей тройничного нерва на лице, реже отмечается поражение конечностей, гениталий. Высыпания представляют собой группы везикул с серозным содержимым, располагающиеся на участках гиперемированной уплотненной кожи. В зоне высыпаний отмечается жжение, интенсивные боли вегетативного характера. Боли возникают приступообразно, чаще по ночам. Могут отмечаться расстройства тактильной чувствительности в зоне иннервации пораженных нервов, корешковые парезы лицевого и глазодвигательного нервов, сфинктера мочевого пузыря, мышц брюшной стенки и конечностей. Лихорадка отмечается на протяжении нескольких дней, после чего стихает, вместе с ней исчезает симптоматика интоксикации.

Абортивная форма опоясывающей герпетической инфекции протекает в виде кратковременной папулезной сыпи без формирования везикул. При буллезной форме герпетические везикулы сливаются, образуя крупные пузыри – буллы. Буллезная форма нередко может прогрессировать в буллезно-геморрагическую, когда содержимое булл приобретает геморрагический характер. В некоторых случаях буллы сливаются по ходу нервного волокна, формируя единый протяженный в виде ленты пузырь, оставляющий после вскрытия темный некротический струп.

Тяжесть течения опоясывающего лишая зависит от локализации поражения и состояния защитных сил организма. Особенно тяжело протекает лишай в области иннервации нервов лица и головы, при этом часто поражаются веки, роговица глаза. Длительность течения может составлять от нескольких дней (абортивная форма), до 2-3 недель, в некоторых случаях затягиваясь на срок до месяца и более. После перенесения опоясывающего лишая рецидивы герпетической инфекции в такой форме отмечаются довольно редко.

Диагностика герпетической инфекции

Диагностику герпетической инфекции проводят с помощью вирусологического анализа содержимого везикул и соскоба эрозий. Кроме того, возбудитель может быть выделен из крови, мочи, слюны, спермы, смывов из носоглотки, ликвора. В случае посмертной диагностики возбудителя выделяют из биоптатов тканей. Выделение вируса простого герпеса не дает достаточных диагностических данных об активности процесса.

К дополнительным методикам диагностирования можно отнести РНИФ мазков-отпечатков (выявляются гигантские многоядерные клетки с включениями Коудри типа А), РСК, РН, ИФА в парных сыворотках. Исследование иммуноглобулинов : нарастание титра иммуноглобулинов М говорит о первичном поражении, а иммуноглобулина G – о рецидиве. В последнее время распространенным методом диагностики герпетической инфекции является ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Лечение герпетической инфекции

Разнообразие клинических форм герпетической инфекции обуславливает широкий круг специалистов, которые занимаются ее лечением. Лечение генитального герпеса проводят венерологи, у женщин - гинекологи. Лечением герпетической инфекции нервной системы занимаются неврологи. Тактика лечения герпетической инфекции выбирается в зависимости от клинической формы и течения заболевания. К этиотропной терапии можно отнести ацикловир, другие противовирусные препараты. В легких случаях применяют местное лечение (мази с ацикловиром, жидкость Бурова). Глюкокортикостероидные мази противопоказаны.

Общее лечение противовирусными препаратами назначают курсами, при первичном герпесе - до 10 дней, хронический рецидивирующий герпес является показанием к длительному лечению (до года). Генерализованные, висцеральные формы, герпес нервной системы лечат с помощью внутривенного введения противовирусных препаратов, желательно начинать курс лечения в максимально ранние сроки, длительность его составляет обычно 10 дней.

При часторецидивирующем герпесе рекомендована иммуностимулирующая терапия на период ремиссии. Назначаются иммуномодуляторы, адаптогены, иммуноглобулины, вакцинация, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Широко используется физиотерапия: УФО , инфракрасное облучение , магнитотерапия , КВЧ и др.

Прогноз и профилактика герпетической инфекции

Неблагоприятный прогноз имеет герпетическая инфекция с поражением центральной нервной системы (герпетический энцефалит имеет высокий риск летального исхода, после него остаются тяжелые стойкие расстройства иннервации и работы ЦНС), а также герпес у лиц, страдающих СПИД. Герпес роговицы глаза может способствовать развитию слепоты, герпес шейки матки – раку. Опоясывающий герпес нередко оставляет после себя на некоторое время различные расстройства чувствительности, невралгии.

Профилактика герпеса типа I соответствует общим мерам предупреждения респираторных заболеваний, герпеса типа II – профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Вторичная профилактика рецидивов герпеса заключается в иммуностимулирующей терапии и специфическом

Рецидивирующая мочевая инфекция

Рецидивирующая мочевая инфекция (РМИ) является довольно частым заболеванием. Встречаемость, патогенез и лечение РМИ зависят от пола и возраста больного. Лечение инфекции мочевых путей (ИМП) лучше всего обсуждать раздельно, особенно выделяя группу больных особого риска – женщин перед менопаузой.

ЖЕНЩИНЫ ПЕРЕД МЕНОПАУЗОЙ

По крайней мере у 1/3 женщин отмечается неосложненная острая ИМП, и у большинства из них начало заболевания приходится на начало периода зрелости после завершения пубертатного периода. Теперь известно, что бактерии, вызывающие инфекцию мочевых путей у таких женщин, развиваются из фекальной микрофлоры. Сексуальная активность является основным фактором риска клинически значимой ИМП, при этом степень риска зависит от сексуальной практики, а также от частоты и регулярности половых актов. Период в 48 ч после вагинального полового акта является периодом наибольшего риска. Использование пероральных противозачаточных средств, мочеиспускание перед половым актом, частота подмываний, направление движения туалетной бумаги после акта дефекации, использование тампонов – все это не влияет на величину риска развития ИМП. Мочеиспускание после полового акта, похоже, уменьшает риск возникновения ИМП. Использование влагалищной диафрагмы увеличивает риск развития бактериурии, но не клинически значимой ИМП.

Примерно у 20% женщин с одним эпизодом ИМП в дпльнейшем отмечаются рецидивы инфекции.Чувствительность к РМИ в основном определяется патологически большим количеством фекальных бактерий на слизистой оболочке влагалища и уретры.

При рецидивах ИМП нерешительная, неполная терапия инфекции, сохраняющаяся бактериурия не являются основной проблемой. Причиной безуспешности медикаментозной терапии в большинстве случаев является резистентность бактерий.

Если бактериурия непрерывно сохраняется и ИМП рецидивирует, то причиной этого является сохраняющаяся в организме пациента инфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторное возникновение ИМП из очага в пределах мочевых путей, У женщин сохранение инфекции может быть обусловлено камнями, свищами, дивертикулом, другими относительно редко встречающимися аномалиями развития мочеполовой системы. Реинфекция, в свою очередь, возникает из очага, не связанного с мочевыделительной системы. Среди факторов, обуславливающих возникновение РМИ у женщин, реинфекция встречается чаще, чем сохранение инфекции. Это не удивительно, если мы примем в расчет длину уретры у женщин и близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к инфицированной слизистой оболочке влагалища.

СБОР ИНФОРМАЦИИ И ДИАГНОСТИКА

Примерно у 20-40% женщин с клинически значимой ИМП число бактерий в моче составляет менее 105/мл. У больных с дизурией более подходящим порогом для определения значимой бактериурии считается 102/мл известного возбудителя в пробе мочи, полученной катетером. При РМИ таким возбудителем чаще всего является Е. coli. При скринирующем анализе мочи почти всегда выявляется выраженная пиурия, что позволяет врачам начать предварительную терапию. Анализы мочи помогают также отдифференцировать РМИ от других невосполительных факторов, вызывающих симптомы дизурии у женщин.

Показания к проведению визуализирующих урологических исследований и цистоскопии у женщин перед менопаузой не определены окончательно и зависят от того, каких взглядов на лечение данного патологического состояния придерживается лечащий врач, а также от информации о конкретной больной. Типичный рецидив из-за реинфекции чаще всего обусловлен половым актом и этиологически связан с E. Coli. Атипичными обстоятельствами считаются инфицирование возбудителями, разлагающими мочевину, обструктивные симптомы, связанные с мочеиспусканием, и такой признак вовлечения в процесс верхнего отдела мочевых путей, как боль по боковой поверхности тела. Подозрение на сохранение инфекции, а не на реинфекцию, возникает, если ИМП повторяется через 2 недели после окончания терапии. Эти обстоятельства должны наводить врача на мысль о наличии у больной анатомических или структурных изменений. Таких больных с РМИ необходимо направить к урологу для углубленного обследования и лечения.

Как уже отмечалось, у некоторых женщин имеется биологическая предрасположенность к РМИ, возникающая в результате колонизации влагалища и ли периуретральных тканей фекальной микрофлорой. Понимание этого процесса привело к клиническим испытаниям убитых теплом вагинальных штампов колиформных бактерий как средства иммунизации больных против РМИ.

Профилактика антибиотиками является наиболее значимой практической мерой для большинства женщин. Поскольку у 85% женщин с РМИ появление симптомов заболевания отмечается в 1-е сутки после полового сношения, то следует попробовать профилактическое назначение антибиотиков после полового акта до того, как будет испытан «нормальный» курс антибактериальной терапии. Рандомизированные, двойные слепые, контролируемые испытания разнообразных лекарств доказали эффективность такого подхода.

Для профилактики после полового сношения были испытаны ко-тримоксазол, фурадонин, хинолоны, цефалоспорины и сульфизоксазол. Первые три из упомянутых средств дали частичный эффект, из чего следует, что решение о проведении более длительного курса должно быть принято при неэффективности профилактики после полового сношения.

Несмотря на то, что результаты применения антибиотиков оказались успешными, из выбор в качестве терапевтического средства в данном случае не однозначен. Сравнительные испытания ко-тримоксазола и фурадонина дали приблизительно одинаковые результаты, несмотря на утверждение, что ко-тримоксазол способен провоцировать селекцию устойчивых штампов кишечной и вагинальной микрофлоры. Фурадонин, хотя он и не влияет на кишечную микрофлору, при длительном лечении способен вызвать необратимый фиброз легких у некоторых больных, и поэтому некоторые врачи применять его не рекомендуют. Хинолоны, похоже, обладают несколько большей эффективностью, хотя стоят дороже. Эти препараты не только стерилизуют мочу, но и способствуют ликвидации мочевой микрофлоры, населяющей уретру и зоны в области естественных отверстий тела.

При отсутствии эффекта от профилактики инфекции после полового сношения женщинам проводят курсовое лечение длительностью 6-12 мес.

ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ

Циркулирующие с кровью эстрогены стимулируют колонизацию влагалища лактобактериями. Эти бактерии продуцируют молочную кислоту из гликогена, что поддерживает низкие величины pH во влагалище, и этот фактор тормозит рост многих бактерий. При отсутствии половой активности механизм этот эффективен для сохранения стерильности мочи.

По некоторым данным, у 10-15% женщин в возрасте старше 60 лет часто отмечается ИМП. После наступления менопаузы изменения в вагинальной микрофлоре из-за отсутствия циркулирующих с кровью эстрогенов играют, как принято считать, ключевую роль в возникновении данной значительной зависимости. Из-за исчезновения лактобактерий влагалище колонизируется Enterobacteriaceae, прежде всего E. Coli.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ

Лечение РМИ у женщин данной возрастной группы должно быть направленно на проведение замещающей терапии эстрогенами. Результаты нескольких исследований с использованием эстриола per os подтвердили эффективность данного способа профилактики РМИ. Однако одно масштабное контрольное исследование, тем не менее показало, что применение эстрогенов per os соответствовало двукратному увеличению риска возникновения первого эпизода ИМП.

Другие выводы, касающиеся эффективности системного введения эстрогенов пациенткам возрастной группы, также оказалось недоказательными. Поэтому недавно было проведено рандомизированное, двойное слепое контрольное исследование локального применения крема, содержащего эстриол. Эта методика позволила заметно снизить pH во влагалище, увеличить его колонизацию лактобактериями и снизить колонизирующее число Enterobacteriaceae без проявления системных эффектов эстрогенов. Особенно важно то, что число ИМП у данных больных существенно уменьшилось по сравнению с группой, где применяли placedo.

Локальное применение препаратов эстрогенов (введение во влагалище), похоже, является методикой выбора начальной терапии для многих пациенток после менопаузы, хотя курсовая профилактика небольщими дозами антибиотиков все еще необходима многим больным. Исследования, проводимые на протяжении нескольких лет, показали длительную эфективность терапии многими препаратами, при этом получено мало данных об увеличении резистентности бактерий или увеличении токсичности терапии.

БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ

Доминирование РМИ среди беременных женщин сходно с картиной, отмечающейся среди сексуально активных небеременных, а также женщин в возрасте до менопаузы. РМИ во время беременности, тем не менее, может развиться до степени острого пиелонефрита, что и происходит примерно в 1/3 случаев. Такая частота, возможно, связана с дилатацией верхнего мочевых путей и, в конечном итоге, со стазом, отмечающимся нередко в конце беременности.

Очевидное увеличение числа ИМП в верхних отделах мочевых путей с лихорадкой, протекающее во время беременности, убедило в необходимости применения более энергичных мер профилактики возникновения инфекции нижнего отдела мочевых путей беременных женщин. Сравнительные данные по частоте ИМП у беременных и небеременных женщин показывают, что у 43% женщин (у которых ИМП развилось во время беременности) отмечались ИМП до беременности, и это, похоже, указывает на общий механизм развития инфекции у всех женщин до прекращения менструаций, независимо от фактора беременности.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Было предложено много схем антибактериальной терапии РМИ во время беременности. Без сомнения, при бессимптомной бактериурии больным группы высокого риска терапия показана. Многие считают, что профилактику следует проводить после терапии первой ИМП во время беременности, особенно если у больной в анамнезе уже была ИМП. Оптимальный курс терапии, включая выбор лекарств и длительность курса, все еще дискутируется. Тем не менее, большинство акушеров рекомендуют применять фурадонин или бензилпенициллин.

Как и до менопаузы, когда ИМП возникает после полового сношения, у беременных женщин была исследована эффективность посткоитальной антибактериальной профилактики в качестве «стартовой» терапии. Эта методика оказалась, в конечном итоге, столь же эффективной, как и суточная, однократная терапия. В недавно проведенном обследовании 39 женщин, у которых во время предыдущих беременностей отмечалось суммарно 130 ИМП, в период наблюдения только у одной беременной отмечалась ИМП после начала терапии. При этом использовали разовую небольшую дозу цефалексина или фурадонина. Достоинство посткоитальной профилактики в сравнении с суточной заключается в применении минимального количества лекарств. Похоже, что использование в этом случае ко-тримоксазола или фурадонина может быть эффективным, но следует подчеркнуть, что только бензилпенициллин и цефалоспорины известны как средства, безопастные для применения на всех этапах беременности.