Мкб 10 рефлюксная болезнь. Эрозивный эзофагит: как выявить и что требуется для его лечения. Повседневность как залог здоровья

03.05.2020

Редкие невестки могут похвастаться, что у них ровные и дружеские отношения со свекровью. Обычно случается с точностью до наоборот

Прежде чем узнать, как классифицируется ГЭРБ по коду МКБ 10, необходимо рассмотреть, что это за болезнь.

Она представляет собой поражение слизистой оболочки пищевода. Расшифровать аббревиатуру можно так: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Характеризуется она периодическим забросом содержимого желудка обратно в пищевод. При этом поражается сфинктер, развивается воспаление.

Особенности классификации по коду МКБ

Рефлюкс эзофагит – это сложное заболевания, характеризующееся неприятными симптомами, болезненными ощущениями. Человек не может употреблять в пищу то, что он хочет, так как после этого появляется сильный дискомфорт.

Патология проявляется изжогой, срыгиваниями, неприятным запахом изо рта. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры, позывы к рвоте, невозможность проглотить пищу.

Классификация эзофагитов поможет определить направление лечения. Международный код заболевания – К21.

Однако эта патология может иметь различные формы, которые тоже необходимо рассмотреть:

МКБ К-21. Это рефракторная ГЭРБ, при которой у пациента не только развивается воспалительный процесс в области сфинктера. На этой части органа появляются эрозии.
К-21.2. В этом случае эзофагеальный компонент отсутствует. То есть неприятные симптомы есть, однако они не связаны с повреждением внутренней поверхности пищевода, так как их нет.

Клинические проявления заболевания присутствуют в обоих случаях, однако они разные. Во втором случае угрозы для жизни нет.

Важно! Причиной ГЭРБ может стать как физиологический фактор, так и психосоматический. Причину развития патологии нужно выяснить перед тем, как будет проводиться лечение.

Классификация патологии по степени развития

Если патологию не лечить, она будет прогрессировать. В своем развитии она имеет несколько стадий. Классификация ГЭРБ в этом случае такова:

первая степень – последние участки характеризуются покраснением тканей, небольшими эрозиями, хотя иногда таких признаков обнаружить не удается);
вторая стадия – повреждение распространяется более чем на 20% пищевода, у больного появляется стойкая изжога;
третья степень – разрушению подвергается не только верхний слой слизистой, но и более глубокие ткани; появляются язвы, которые затрагивают мышцы. Стадия характеризуется жжением, болью в области груди, усиливающейся ночью;
четвертая – характеризуется поражением практически всей поверхности слизистой оболочки, при этом симптоматика существенно усиливается;
пятая стадия – это самая тяжелая форма патологии, при которой уже появляются различные осложнения ГЭРБ.

Обратите внимание! Эта классификация является самой распространенной и понятной для понимания. На ее основе назначаются терапевтические меры, способствующие устранению повреждений слизистой оболочки и симптоматики.

Лос-Анджелесская классификация

Эта классификация была предложена в прошлом веке в Лос-Анджелесе. Она имеет свои особенности. Лос-Анджелесская классификация предлагает определять заболевание по тому параметру, насколько обширным является поражение.

Степень повреждения	Особенности
A	Слизистая оболочка повреждена в одном или нескольких местах одновременно. Размер язвы не превышает 5 мм. При этом рана не распространяется за пределы одной складки.
B	Размер язвы увеличивается. Она становится больше 5 мм, однако за пределы складки не выходит.
C	Патологический процесс в этом случае уже затрагивает несколько складок слизистой оболочки. Область поражения расширяется и составляет более 8 мм. Пищевод поражен уже на 75%.
D	Повреждены ткани большей части органа.

При любом виде поражения по этой классификации возможны различные осложнения.

Любая классификация ГЭРБ по коду МКБ или другим параметрам предусматривает облегчение диагностики врачам. Они имеют возможность быстрее начать лечение и устранить причину развития патологии.

Главная > Что такое ГЭРБ

В терапии многое зависит от стадий течения заболевания. Такая информация влияет на продолжительность лечения и выбор некоторых лекарственных веществ. В случае с ГЭРБ в первую очередь имеет значение насколько глубоко поражена слизистая оболочка пищевода. В медицине чаще используется классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая выявляется таким методом исследования, как ФГДС (фиброгастродуоденоскопия).

Какие симптомы будут беспокоить человека на каждой из стадий заболевания? Сегодня предстоит ответить не только на этот вопрос. Существует несколько вариантов классификации ГЭРБ, рассмотрим наиболее распространенные из них.

Классификация ГЭРБ по МКБ-10

Самая простая классификация прописана в одной из классических медицинских книг под названием МКБ-10 (это международная классификация болезни десятого пересмотра). Здесь клинический вариант деления ГЭРБ следующий.

ГЭРБ с эзофагитом (воспаление слизистой оболочки пищевода) - код по МКБ-10: К-21,0.
ГЭРБ без явлений эзофагита - код по МКБ-10: К-21,9.

Эндоскопическая классификация ГЭРБ

Эндоскопическая классификация была предложена в конце 80-х годов Савари и Миллером, и довольно широко используется в наше время.

Уже давно известно, что механизм развития ГЭРБ - нарушение функции нижнепищеводного сфинктера (мышца, находящаяся на границе между пищеводом и желудком, ограничивающая обратное движение пищи). Когда эта мышца ослаблена, происходит заброс желудочного содержимого, в том числе и соляной кислоты, в пищевод. И со временем практически все его оболочки подвергаются изменениям. Вот они и послужили основой для данной классификации.

поражения пищевода

Подробно ее можно представить следующим образом.

Первая стадия. На последнем отделе пищевода, тот что находится ближе к желудку, имеются участки с эритемой (покраснение слизистой вследствие расширения капилляров), возможны единичные эрозии (места слизистой оболочки с дефектами ткани). В некоторых не далеко зашедших случаях проявления заболевания, таких изменений может и не быть, а диагностика основывается либо только на симптомах либо при их отсутствии на других методах исследования.
На второй стадии эндоскопической классификации ГЭРБ эрозии уже занимают около 20 % окружности пищевода. При таких поражениях на первое место среди проявлений болезни выходит изжога.
Третья стадия болезненного процесса характеризуется поражением не только слизистого слоя пищевода и нижнего пищеводного сфинктера в виде эрозий. Здесь уже появляются язвенные дефекты, которые затрагивают и мышечный слой органа. Такие изменения занимают более половины окружности пищевода. Человека при этом беспокоят жжения, боли за грудиной, наслаиваются ночные проявления.
При наличии четвертой стадии развития болезни, благодаря ФГДС можно увидеть, что вся слизистая оболочка повреждена, дефекты занимают практически 100% окружности пищевода. Клинически, на этом этапе поражения, человек может ощущать всю симптоматику характерную для этого заболевания.
Последняя пятая и самая неблагоприятная - это стадия развития осложнений. Выявляются сужения и укорочения пищевода, глубокие кровоточащие язвы, пищевод Барретта (участки замещения слизистой оболочки данного отдела кишечным эпителием).

В своей практике врачи-гастроэнтерологи чаще применяют данную эндоскопическую классификацию для определения стадий развития ГЭРБ. К ней чаще прибегают и терапевты, считая ее более простой для понимания и исчерпывающей. Но это не единственное деление ГЭРБ.

В конце 20-го столетия на Европейской гастроэнтерологической неделе предложили использовать степень распространенности поражений. Так появилась Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ. Вот что она в себя включает.

Степень тяжести A - имеется одно либо несколько поражений слизистой пищевода (эрозии или язвы), каждое из которых не более 5 мм, в пределах только одной складки слизистой оболочки.
Степень B - изменения касаются тоже всего одной складки, но одно из поражений может выходить за пределы 5 мм.
Степень C - процесс распространился уже на 2 складки или больше, участки с изменениями более 5 мм. На этой стадии поражение пищевода достигает 75%.
Степень D - большая часть пищевода поражена. По окружности поражения составляют как минимум 75%.

Согласно Лос-Анджелесской классификации осложнения в виде язв и сужений могут присутствовать на любой из вышеперечисленных стадий.

Подразделения на стадии развития болезни были созданы, чтобы упростить работу врачей. Благодаря классификациям становится проще понимать проявления процесса и лучше подбирать методы его лечения. Установить на каком этапе развития болезни находится каждый человек страдающий ГЭРБ, может только врач. Поэтому, при первых признаках болезни, для ускорения выздоровления, обратитесь к специалистам.

Поиск лекарств в Новосибирске, Томске, Кузбассе | Справочная аптек 009.am

009.am - сервис поиска лекарств в Новосибирске, Томске, Красноярске и других городах Сибири. Мы рады предоставить Вам свою помощь - ищите и находите препараты по выгодной цене в ближайшей аптеке.

В Кемерово и Новокузнецке люди долгое время пользуются услугами справочной аптек в интернете 009.am. А теперь мы помогаем найти препараты также в Новосибирской и Томской областях и надеемся, что 009.am окажется Вам полезен.

Мы стараемся предоставить удобный сервис поиска лекарств и товаров аптечного ассортимента.

Как узнать цену на лекарство?

Очень просто - укажите что Вы ищете и нажмите «Найти».

Вы можете искать сразу списком: с помощью кнопки «Составить список покупок» добавьте несколько препаратов и в результатах будут показаны в первую очередь аптеки, в которых есть сразу все, что Вам необходимо купить. Вам не придется тратить много времени чтобы найти несколько лекарств - купите в одном месте и сэкономьте деньги.

Можно искать только в работающих сейчас или круглосуточных аптеках. Это актуально когда нужно купить лекарства в ночное время.

Поставьте галочку «Синонимы», если хотите подобрать синонимы препаратов и найти их.

Для удобства в таблице есть фильтр по товарам с указанием диапазона цен в аптеках города. Используйте фильтр, чтобы оставить подходящие Вам по цене препараты.

Лекарства отсортированы в таблице по цене, кроме того на карте Вы можете найти ближайшую аптеку, уточнить телефон, график работы и определиться как проехать к аптеке.

В Кемеровской области доступна функция бронирования лекарств. С ее помощью можно прямо на сайте попросить аптеку отложить препарат по Вашей цене до конца дня, которое Вы купите позже, например, возвращаясь с работы. Для Новосибирской и Томской областей эта функция будет доступна очень скоро!

Ознакомьтесь с инструкцией к сайту для того, чтобы наиболее эффективно искать лекарства в аптеках Вашего города.

www.009.am

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10 К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7–10% популяции. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет. Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу. Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ. ■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, - 60–65% случаев. ■ Рефлюкс-эзофагит - 30–35% больных. ■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода. Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомовB: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомыB.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита. Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты врефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ ■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. ■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации. ■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы. ■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ: ■ бронхолёгочные - кашель, приступы удушья; ■ отоларингологические - осиплость голоса, сухость в горле, синусит; ■ стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет. Рекомендуемые методы обследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложненийA. ■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе БерреттаC. ■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни. ■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии. ■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода. ■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости. ■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБСA, при ГЭРБ не обнаруживают изменений. ■ Тест с ингибитором протонного насосаB: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочнойпатологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличииатипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог - при наличии загрудинныхболей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ■ Купирование клинических симптомов. ■ Заживление эрозий. ■ Улучшение качества жизни. ■ Предотвращение или устранение осложнений. ■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. ■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликацииA) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ■ Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБ. ✧Избегать обильного приёма пищи. ✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков. ✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи - не позже чем за 3 ч до сна. ✧Спать с приподнятым головным концом кровати. ✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса. ✧Отказаться от курения. ✧Поддерживать в норме массу тела. ■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюксаB (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств. ■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день. ■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - ингибиторы протонного насосаA(омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). ✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед): –омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или –лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или –эзомепразол 40 мг/сут, или –рабепразол 20 мг/сут. Критерий эффективности лечения - купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу. ✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед): –омепразол 20 мг/сут, или –лансопразол 30 мг/сут, или –эзомепразол 20 мг/сут, или –рабепразол 10–20 мг/сут. Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. ■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможенA, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. ■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжогиB, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь. ■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе. Поддерживающую терапиюA, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов. ■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол - 10 или 20 мг/сут, рабепразол - 10 мг/сут). ■ Терапия «по требованию» - приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), - восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению: ■ неэффективность адекватной лекарственной терапии; ■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения); ■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС. Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес (см. раздел «Лекарственная терапия»). Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания. Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений: ■ дисфагии и одинофагии; ■ кровотечений; ■ потери массы тела; ■ раннего чувства насыщения; ■ боли в грудной клетке; ■ частой рвоты. При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование. Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта: ■ изжога чаще 2 раз в неделю; ■ мужской пол; ■ длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений. Больному необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел «Немедикаментозное лечение»). Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»). Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищеводаБерретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

cutw.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (справка для врачей)

ЭГДС необходима для диагностики ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. При ЭГДС производится определение степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Эзофагогастродуоденоскопия проводится для выявления пищевода Баррета, выполнения биопсии, определения степени тяжести стриктуры пищевода.

Около 50-60% пациентов с ГЭРБ не имеют эндоскопических признаков заболевания. Это так называемся ЭГДС-негативная форма ГЭРБ (ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита).

Рис. В ходе проведения эзофагогастроденоскопии визуализируется эрозированная, гиперемированная слизистая пищевода (эзофагит). Для подтверждения диагноза проводится гистологическое исследование биоптата, так как эндоскопические данные не всегда коррелируют с результатами гистологии.

О степень. Слабо выраженная очаговая или диффузная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения (кардии), легкая сглаженность кардии, исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов, гиперемия и отек слизистой дистальной части пищевода, отдельные эрозии.

Рис. Гистологическая картина (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) биоптата пищевода в норме

Рис. Гистологическая картина (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) биоптата пищевода при неэрозивном эзофагите. Визуализируется расширение межклеточных пространств.

I степень. Наличие одной или более поверхностных эрозий с экссудатом или без него, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода.

II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

III степень. Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркуляторно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода - менее 50%.

Рис. Гистологическая картина биоптата (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) пищевода при эрозивном эзофагите.

IV степень. Циркуляторно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие пятисантиметровую зону пищевода выше кардии с распространением на дистальный отдел пищевода.

V степень. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод. Глубокие язвы, стенозы пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой его дистального отдела свидетельствуют о возникновении пищевода Барретта. Пищевод Барретта диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ и может малигнизироваться в аденокарциному.

Рис. Гистопатологическая картина биоптата слизистой при пищеводе Баррета.

На основании эндоскопической картины выделяют 4 степени выраженности сужения пищевода. При определении степени учитывают протяженность рубцового стеноза пищевода, так как от этого зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания и клинические проявления дисфагии:

0 степень - нормальное глотание.
1 степень - периодические затруднения при прохождении твердой пищи.
2 степень - питание полужидкой пищей.
3 степень - питание только жидкой пищей.
4 степень - невозможность проглотить слюну.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Что такое ГЭРБ и код болезни по МКБ-10?

Код по МКБ-10 ГЭРБ расшифровывается как международная классификация заболеваний 10 пересмотра и . В терапевтических целях болезни разделяют по стадиям, что позволяет определиться в выборе лекарственных препаратов и продолжительности терапии.

Если говорить о ГЭРБ, то тут все зависит от степени поражения слизистой оболочки пищевода. Фиброгастродуоденоскопию применяют для исследования нижней части кишки, благодаря чему и классифицируют болезнь, поскольку на процедуре четко видно, настолько глубоко поражен орган и какие изменения произошли в результате болезни.

1 Виды патологии

Простейшее описание видов гастроэзофагеального рефлюксного заболевания дано в документе под названием МКБ-10. По клиническим признакам болезнь в нем подразделяется на такие виды:

Эндоскопический способ классификации ГЭРБ начал применяться в начале 90-х годов, и до сих пор им успешно пользуются в современной медицине. Как развивается ГЭРБ? На границе пищевода и желудка есть мышца - нижний пищеводный сфинктер, которая препятствует обратному забросу переваренных продуктов в пищевод. Когда она ослабевает, происходит нарушение функциональности мышцы, в результате чего желудочное содержимое вместе с соляной кислотой забрасывается обратно.

В пищеводе из-за такого нарушения происходит ряд изменений, при котором поражается слизистая оболочка.

Эти изменения легли в основу классификации заболевания.

Так, при первой стадии поражается часть слизистой, которая расположена ближе к желудку. Она воспаляется, краснеет, на ней могут появиться небольшие эрозийные изменения. На начальном этапе болезни такие изменения могут отсутствовать, а диагноз будет выставлен на основании симптоматики пациента или при использовании других методов диагностики.
Вторая стадия болезни отличается большей частью поражения пищевода (более 18%). Главным симптомом, сопровождающим заболевание, называют изжогу.
При третьей стадии поражается эрозиями слизистая оболочка пищевода и нижний пищеводный сфинктер. Без должного лечения на месте эрозий появляются язвы. Главными симптомами в таком случае будут жжение, боль в области желудка, которые чаще всего проявляются в ночное время.
Четвертая стадия проявляется в виде поражения всей слизистой оболочки, эрозивные изменения наблюдаются по всей окружности пищевода. Симптомы на этой стадии будут проявляться остро, в полном наборе.
При последней стадии в органе происходят необратимые изменения - сужение и укорочение пищевода, изъязвления, кишечный эпителий замещает слизистую оболочку.

2 Европейская классификация

Эту классификацию по-другому называют Лос-Анджелесской. Появилась она в конце 90-х годов и включает в себя следующие степени ГЭРБ:

А (орган поражен немного, а размер эрозивных изменений не превышает 6 мм, при этом находятся они только на одной складке слизистой);
В (эрозивные изменения не обширны, но размер самих эрозий от 6 мм и выше);
С (поражается более 70% пищевода эрозиями или язвами, размер которых более 6 мм);
D (пищевод поражен практически полностью).

По этой классификации эрозивные изменения могут быть при любой из стадий. Все эти виды классифицировали на стадии для того, чтобы практикующим специалистам было легче понимать развитие болезни и правильно подбирать соответствующее лечение. Самостоятельно классифицировать болезнь только по симптомам невозможно, поэтому при появлении неприятной симптоматики следует обратиться к врачу. Затягивание с посещением врача обойдется дороже по деньгам и займет больше времени.

Причины и лечение хронического гастрита у взрослых

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими симптомами и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно- кишечного содержимого,

Заболеваемость ГЭРБ у детей с поражениями гастродуоденальной зоны в России составляет от 8,7 до 49%.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственно вызываемое гастроэзофагеальным рефлюксом (кислый рефлюкс - снижение рН в пищеводе до 4,0 и менее вследствие попадания в полость органа кислого желудочного содержимого; щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до 7,5 и более при попадании в полость органа дуоденального содержимого, чаще жёлчи и панкреатического сока).

Различают следующие формы рефлюкса.

Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс,

не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита:

возникает у полностью здоровых людей любого возраста;

отмечается чаще после приёма пищи;

характеризуется невысокой интенсивностью (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с);

не имеет клинических эквивалентов;

не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (провоцирует повреждение слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений):

встречается в любое время суток;

часто не зависит от приема пищи;

характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторирования);

ведёт к повреждению слизистой оболочки пищевода различной выраженности, возможно формирование пищеводных и внепищеводных симптомов.

Ведущий фактор возникновения гастроэзофагеального рефлюкса

нарушение «запирательного» механизма кардии вследствие воздействия следующих причин.

Незрелость нижнего пищеводного сфинктера у детей до 12- 18 мес.

Диспропорция увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста).

Относительная недостаточность кардии.

Абсолютная недостаточность кардии вследствие:

пороков развития пищевода;

оперативных вмешательств на кардии и пищеводе;

дисплазии соединительной ткани;

морфофункциональной незрелости вегетативной нервной системы (ВНС), поражения ЦНС;

приёма некоторых медикаментозных препаратов и т.д.

Нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.); респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.); некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, р-адре- ноблокаторы, нитраты и т.д.); курение, алкоголь; скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; герпесвирусная или цитомегало- вирусная инфекция, грибковые поражения.

Патогенез ГЭРБ связан с дисбалансом факторов агрессии и защиты.

Факторы агрессии: гастроэзофагеальный рефлюкс (кислотный, щелочной); гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина и жёлчных кислот; лекарственные препараты; некоторые продукты питания.

Факторы защиты: антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера; резистентность слизистой оболочки; эффективный клиренс (химический и объёмный); своевременная эвакуация желудочного содержимого.

Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса:

с эзофагитом (I-IV степени).

Степень выраженности клинических симптомов: лёгкая, средней степени, тяжёлая.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

Пример формулировки диагноза

Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II степени), среднетяжёлая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий; бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжёлая форма, межприступный период. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, хеликобактернегативный, в стадии клинической субремиссии.

Эзофагеальные симптомы: изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка воздухом, кислым, горьким, периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), дисфагия, халитоз.

Бронхолёгочные - бронхиальная астма, хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, затяжной бронхит, муковисцидоз.

Оториноларингологические - постоянное покашливание, ощущение «застревания» пищи или «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

Кардиоваскулярные признаки - аритмии вследствие инициа-ции эзофагокардиального рефлекса.

Стоматологические - эрозии эмали зубов и развитие кариеса. У детей младшего возраста часто возникает рвота, дефицит массы

тела, возможны срыгивания, анемии, респираторные нарушения вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти.

У детей старшего возраста жалобы преимущественно эзофагеальные, возможны респираторные нарушения и постгеморрагическая анемия.

Проводят иссдедш?^’^ оитекогтя и желугск^ с бапием в прямой и боковой проекции? ‘небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость пищевода, диаметр, рельеф слизистой оболочки, эластичность стенок, наличие патологических сужений, ампулообразных расширений, характер перистальтики пищевода. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слон с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь обнаруживают кон-трастное вещество, что подтверждает наличие рефлюкса.

Ниже приведена система эндоскопических признаков гастро-эзофагеального рефлюкса у детей (по Дж. Титгат в модификации В.Ф. Приворотского и др.).

I степень - умеренная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом, возможно возникновение одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.

III степень - распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

IVстепень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Умеренные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем 2-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

Выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Пример эндоскопического заключения: рефлюкс-эзофагит П-В степени.

Прицельную биопсию слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводят по следующим показаниям:

расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;

атипичное течение эрозивно-язвенного эзофагита;

подозрение на метапластический процесс в пищеводе (баррет- товская трансформация);

подозрение на малигнизаиию опухоли пищевода.

Для достоверного определения состояния пищевода необходимо взять не менее двух биоптатов на 2 см проксимальнее 2-линии.

«золотой стандарт» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

По Т.Р. ДеМеестеру (1993) нормальные показатели суточного рН-монитерирования составляют:

максимум гастроэзофагеального рефлюкса (время) - 00:19:48.

Для детей раннего возраста разработана отдельная нормативная

шкала (Дж. Буа-Ошоа и др., 1980). Показатели суточного рН-мони- торирования у детей младше года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%, табл. 1).

Метод интраэзофагеальной импедансометрии основан на регистрации изменений интраэзофагеального сопротивления в результате рефлюкса, восстановления исходного уровня по мере очищения пищевода. Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом свидетельствует о факте гастроэзофагеального рефлюкса.

Манометрия пищевода - один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера, позво-

Таблица 1. Нормальные показатели суточного рН-мониторирования

у детей по Дж. Буа-Ошоа и др. (1980) Показатели Среднее значение Верхняя граница нормы Общее время рН

Классификация ГЭРБ по коду МКБ 10 и другим параметрам

Прежде чем узнать, как классифицируется ГЭРБ по коду МКБ 10, необходимо рассмотреть, что это за болезнь.

Особенности классификации по коду МКБ

Классификация эзофагитов поможет определить направление лечения. Международный код заболевания – К21.

Однако эта патология может иметь различные формы, которые тоже необходимо рассмотреть:

МКБ К-21. Это рефракторная ГЭРБ, при которой у пациента не только развивается воспалительный процесс в области сфинктера. На этой части органа появляются эрозии.
К-21.2. В этом случае эзофагеальный компонент отсутствует. То есть неприятные симптомы есть, однако они не связаны с повреждением внутренней поверхности пищевода, так как их нет.

Важно! Причиной ГЭРБ может стать как физиологический фактор, так и психосоматический. Причину развития патологии нужно выяснить перед тем, как будет проводиться лечение.

Классификация патологии по степени развития

первая степень – последние участки характеризуются покраснением тканей, небольшими эрозиями, хотя иногда таких признаков обнаружить не удается);
вторая стадия – повреждение распространяется более чем на 20% пищевода, у больного появляется стойкая изжога;
третья степень – разрушению подвергается не только верхний слой слизистой, но и более глубокие ткани; появляются язвы, которые затрагивают мышцы. Стадия характеризуется жжением, болью в области груди, усиливающейся ночью;
четвертая – характеризуется поражением практически всей поверхности слизистой оболочки, при этом симптоматика существенно усиливается;
пятая стадия – это самая тяжелая форма патологии, при которой уже появляются различные осложнения ГЭРБ.

Обратите внимание! Эта классификация является самой распространенной и понятной для понимания. На ее основе назначаются терапевтические меры, способствующие устранению повреждений слизистой оболочки и симптоматики.

Лос-Анджелесская классификация

При любом виде поражения по этой классификации возможны различные осложнения.

Гастроэзофагеальный рефлюкс мкб 10

Классификации ГЭРБ

Главная > Что такое ГЭРБ

Классификация ГЭРБ по МКБ-10

ГЭРБ с эзофагитом (воспаление слизистой оболочки пищевода) - код по МКБ-10: К-21,0.
ГЭРБ без явлений эзофагита - код по МКБ-10: К-21,9.

Эндоскопическая классификация ГЭРБ

Подробно ее можно представить следующим образом.

Первая стадия. На последнем отделе пищевода, тот что находится ближе к желудку, имеются участки с эритемой (покраснение слизистой вследствие расширения капилляров), возможны единичные эрозии (места слизистой оболочки с дефектами ткани). В некоторых не далеко зашедших случаях проявления заболевания, таких изменений может и не быть, а диагностика основывается либо только на симптомах либо при их отсутствии на других методах исследования.
На второй стадии эндоскопической классификации ГЭРБ эрозии уже занимают около 20 % окружности пищевода. При таких поражениях на первое место среди проявлений болезни выходит изжога.
Третья стадия болезненного процесса характеризуется поражением не только слизистого слоя пищевода и нижнего пищеводного сфинктера в виде эрозий. Здесь уже появляются язвенные дефекты, которые затрагивают и мышечный слой органа. Такие изменения занимают более половины окружности пищевода. Человека при этом беспокоят жжения, боли за грудиной, наслаиваются ночные проявления.
При наличии четвертой стадии развития болезни, благодаря ФГДС можно увидеть, что вся слизистая оболочка повреждена, дефекты занимают практически 100% окружности пищевода. Клинически, на этом этапе поражения, человек может ощущать всю симптоматику характерную для этого заболевания.
Последняя пятая и самая неблагоприятная - это стадия развития осложнений. Выявляются сужения и укорочения пищевода, глубокие кровоточащие язвы, пищевод Барретта (участки замещения слизистой оболочки данного отдела кишечным эпителием).

Степень тяжести A - имеется одно либо несколько поражений слизистой пищевода (эрозии или язвы), каждое из которых не более 5 мм, в пределах только одной складки слизистой оболочки.
Степень B - изменения касаются тоже всего одной складки, но одно из поражений может выходить за пределы 5 мм.
Степень C - процесс распространился уже на 2 складки или больше, участки с изменениями более 5 мм. На этой стадии поражение пищевода достигает 75%.
Степень D - большая часть пищевода поражена. По окружности поражения составляют как минимум 75%.

Поиск лекарств в Новосибирске, Томске, Кузбассе | Справочная аптек 009.am

В Кемерово и Новокузнецке люди долгое время пользуются услугами справочной аптек в интернете 009.am. А теперь мы помогаем найти препараты также в Новосибирской и Томской областях и надеемся, что 009.am окажется Вам полезен.

Мы стараемся предоставить удобный сервис поиска лекарств и товаров аптечного ассортимента.

Как узнать цену на лекарство?

Очень просто - укажите что Вы ищете и нажмите «Найти».

Поставьте галочку «Синонимы», если хотите подобрать синонимы препаратов и найти их.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

МКБ-10 К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (справка для врачей)

II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

Рис. Гистопатологическая картина биоптата слизистой при пищеводе Баррета.

0 степень - нормальное глотание.
1 степень - периодические затруднения при прохождении твердой пищи.
2 степень - питание полужидкой пищей.
3 степень - питание только жидкой пищей.
4 степень - невозможность проглотить слюну.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - гастроэнтерологическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая острую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока блокаторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.

Код по МКБ-10

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Код по МКБ-10

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 30-40% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.

Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25% населения страдают симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 7% симптомы возникают ежедневно. В условиях общей врачебной практики 25-40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.

По данным зарубежных исследователей 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно. 13% взрослого населения США прибегают к антацидам два и более раз в неделю, а 1/3 - один раз в месяц. Однако среди опрошенных лишь у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу. Во Франции гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Как показал опрос у 10% взрослого населения симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) проявлялись хотя бы 1 раз в течение года. Всё это делает изучение ГЭРБ одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. В США симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечаются у 44 млн. человек.

Чем вызывается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или рецидивирующих транзиторных релаксаций (не связанных с глотанием). Транзиторная релаксация НПС вызывается расширением желудка или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся: угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т. е. вертикальное положение). Факторы, вносящие свой вклад в рефлюкс, вкпючают увеличениевеса.жирнуюпищу, газированные напитки с кофеином, алкоголь, курение табака и медикаменты. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы Са-каналов, прогестерон и нитраты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать эзофагит , пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода и пищевод Берретта (предраковое заболевание). К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся: едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода нейтрализовать его, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, аспирируют содержимое при рефлюксе.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Самые яркие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжога, с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляются рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептическая стриктура вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно рубцеваться при заживлении.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную терапию. При неэффективности лечения, длительных симптомах заболевания или признаках осложнений необходимо обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия - единственный тест, который последовательно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Берретта. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение блокаторами протонной помпы, необходимо выполнить исследование рН. Хотя рентгеноскопия с глотком бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода может быть использована как ориентир при размещении датчика при исследовании рН и оценке перистальтики пищевода перед хирургическим вмешательством.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Лечение неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) состоит в подъеме головного конца кровати на 20 сантиметров и исключение следующих факторов: прием пищи не менее чем за 2 часа до сна, сильных стимуляторов желудочной секреции (напр., кофе, алкоголь), определенных медикаментов (напр., антихолинергические средства), определенных пищевых продуктов (напр., жиры, шоколад) и курения.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает блокаторы протонной помпы. Взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут перед завтраком. В некоторых случаях блокаторы протонной помпы нужно назначать 2 раза в день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты соответственно в более низкой дозировке один раз в день (т. е. омепразол 20 мг детям старше 3 лет, 10 мг детям младше 3 лет; ланзопразол 15 мг детям меньше 30 кг, 30 мг детям больше 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов. Н2-блокаторы (напр., ранитидин 150 мг перед сном) или стимуляторы моторики (напр., метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут перед едой перед сном) менее эффективны.

Антирефлюксные операции (обычно лапароскопические) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, кровотечением, стриктурами, язвой или тяжелыми симптомами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы баллонной дилатации.

Пищевод Берретта может регрессировать (иногда лечение неэффективно) при применении медикаментозного или хирургического лечения. Поскольку пищевод Берретта предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль злокачественного перерождения каждые 1-2 года. Наблюдение имеет небольшое значение у пациентов с невыраженной дисплазией, но важно при выраженной дисплазии. Как альтернативу консервативному лечению пищевода Берретта можно рассматривать хирургическую резекции или лазерную аблацию.

Как предотвращается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Профилактические мероприятия не разработаны, поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не предотвращается. Скрининговых исследований не проводится.

Историческая справка

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминания о некоторых симптомах этой патологии, таких как изжога и отрыжка кислым имеются еще в трудах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H.Quinke в 1879 году. С этого времени сменилось множество терминов, характеризующих эту нозологию. Ряд авторов называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизмы возникновения и проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Иногда встречается следующая формулировка диагноза - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Важно отметить, что сам по себе ГЭР может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на широкую распространенность и длительный «анамнез» до последнего времени ГЭРБ, согласно образному выражению Е.С. Рысса, была своеобразной «золушкой» среди терапевтов и гастроэнтерологов. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. В 1996 г. в международной классификации появился термин (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию.

Согласно классификации ВОЗ, гастроээофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/ пересмотр2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераз
ВЭМ	велоэргометрия
ГЭР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОД	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИПП	ингибиторы протонной помпы
НЭРБ	эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПС	нижний пищеводный сфинктер
ОБП	органы брюшной полости
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
СО	слизистая оболочка
ХС	холестерол
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ГЭРБ:

по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии :
· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая - изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Таблица 1 . Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.

Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы

. изжога - чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области;
. отрыжка кислым после еды;
. срыгивание пищи (регургитация);
. дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры);
. боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

· бронхолегочные - приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды;
· отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе;
· стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса;
· кардиоваскулярные: аритмии.

Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования
эзофагогастродуоденоскопия	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода	В гистологическом препарате - признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
рентгенологический метод обследования с использованием бария	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
рН - метрия пищевода	Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием- при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры - при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) -по показаниям;
· электрокардиограмма- для исключения инфаркта миокарда.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога - при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм при ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Признаки	ГЭРБ	ИБС	Бронхиальная астма	Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
Анамнез	Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов	Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.	Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии	Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора- торные данные		Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).	В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.	Как правило, без особых изменений
ЭКГ	Без особых изменений	При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.	Без особых изменений	Без особых Изменений
ЭГДС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.	Без особенностей	Без особенностей	Без особенностей
Рентген.исследо- вание	Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.	Без особенностей	В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.	Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).

Рекомендации	Комментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. .	Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка: - уменьшить объем пищи; - не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) .	. жиры снижают давление НПС; . белки повышают давление НПС; . уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; . прямой повреждаюший эффект. . кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении .	Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды .	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса .
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса .	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков .	Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение .	Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован . Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ - продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия - единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии - множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
- фармакологической толерантности
- требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
- нарушать гомеостаз кальция
- усугублять нарушения сердечного ритма
- вызывать гипомагниемию.

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП . В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель .

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой .

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств .

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

№	Лекарственное средство	Вид взаимодействия	Изменение уровня ЛС в крови	Тактика
1	Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Эрлотиниб Пазопаниб КетоконазолИтраконазол	Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ	Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности	Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2	Клопидогрел	тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела	Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности	Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3	Метотрексат	Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.	Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия	Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4	Циталопрам	Взаимодействие с системой CYP450 2C19	Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT	Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5	Такролимус	Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).	Повышение концентрации в крови Такролимуса	Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6	Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19	Ингибируют изофермент CYP2C19	Повышение концентрации ИПП в крови	Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7	Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4	Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4	Снижение концентрации ИПП в крови	Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.

Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1	Фамотидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки
2	Ранитидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3	Омепрозол	Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг		А
4	Лансопразол	Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
5	Пантопразол	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
6	Рабепразол	Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг	Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
7	Эзомепразол	Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А

Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Прокинетики
1	Метоклопрамид	Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл		В
2	Домперидон	Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь	При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь	В
	Итоприд	Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг	Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.	С
Антациды
4	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл	Разовая доза по требованию	А
5	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию	А

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.

Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).

Показания :
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Предоперационное обследование :
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.

Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований :
· ЭГДС с биопсией - подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия - чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью -для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.

Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).

Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА)

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимыххеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / CananAvunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М: «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В, Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М:ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты :
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии (УД - D) :
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Последние материалы сайта

Наследственные

«Прекрасный фонтан» на центральной площади Нюрнберга

2024-03-18 02:17:10

Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс

Симптомы

Карта-схема комплексного обследования

2024-03-17 02:20:11

Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ

Методы диагностики

Пять компотов из вишни на зиму

2024-03-16 02:52:10

Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль

Болевые синдромы

Готовим изумительную пшенную кашу на молоке в мультиварке редмонд Как сварить пшенную кашу скороварке

2024-03-14 02:19:07

Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен

Синдромы

Рыцарь монет таро значение в отношениях

2024-03-09 02:51:07

Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное

Методы лечения

Гороскоп на август телец девушка

2024-03-09 02:51:07

Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб