Гипотиреоидная кома является наиболее тяжелым осложнением гипотиреоза. Возникает в связи с глубокой недостаточностью гормонов щитовидной железы, которая развивается у нелеченых или недостаточно леченных больных. Чаще встречается у женщин пожилого возраста (60 лет и старше) в холодное время года. Провоцирующими моментами являются охлаждение, массивное кровотечение, пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, гипогликемия, различные травмы. В отдельных случаях развитию комы способствует прием фенобарбитала, фенотиазидов, наркотических веществ или анестетиков в обычных терапевтических дозах.
Клиническая картина. Постоянным симптомом гипотиреоидной комы является снижение температуры тела, иногда до 24°С, вследствие низкого основного обмена и неадекватного образования тепловой энергии. Кома сопровождается нарастающим торможением центральной нервной системы (ступор и собственно кома), прострацией, полным угнетением глубоких сухожильных рефлексов.
Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией, а характерная для гипотиреоза атония гладкой мускулатуры - синдромом острой задержки мочи или быстрой динамической и даже механической (мегаколон) кишечной непроходимостью. Часто наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, упорные кровотечения из десен. Могут развиться гипогликемические состояния. Без адекватного лечения происходит дальнейшее снижение температуры тела, урежается дыхание, нарастает гиперкапния и дыхательный ацидоз. Прогрессируют сердечная слабость и артериальная гипотония, что в свою очередь ведет к олигурии, анурии и метаболическому ацидозу. Гипоксия мозга сопровождается нарушением функции жизненно важных центров центральной нервной системы. Непосредственной причиной смерти обычно является нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
Неотложная помощь. Внутривенно вводят гидрокортизон (50-100 мг, суточная доза до 200 мг), назначают тироксин (суточная доза 400-500 мкг) в виде медленной инфузии.
Наряду с этим проводится оксигенотерапия в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для борьбы с анемией показано переливание крови или эритроцитной массы (последняя предпочтительнее). Инфузионную терапию проводят с большой осторожностью, одновременно вводят глюкокортикоиды.
Для подавления сопутствующей инфекции или предупреждения вспышки дремлющей инфекции обязательно назначают энергичную терапию антибиотиками. У больных, находящихся в коме, постоянно отмечается атония мочевого пузыря, поэтому ставят постоянный мочевой катетер.
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
2861 0
Лечение гипотиреоидной комы должно включать проведение следующих мероприятий.
1. Экстренная госпитализация в специализированное отделение, забор крови для определения ТТГ, Т4 и кортизола с последующим началом медикаментозного лечения, не дожидаясь результатов исследования уровней гормонов.
2. Назначение кортикостероидов . Клиническая симптоматика гипотиреоидной комы не позволяет исключить сопутствующий гипокортицизм, обостряющийся на фоне введения тиреоидных гормонов. Введение левотироксина в этом случае приводит к развитию надпочечникового гипоадреналового криза. Поэтому еще до введения препаратов левотироксина в/в струйно вводят 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината, рекомендуемая суточная доза этого глюкокортикоида составляет 200 мг.
3. Интенсивная заместительная терапия тиреоидными гормонами . При гипотиреоидной коме наблюдается атония желудочно-кишечного тракта и выраженное нарушение кишечной абсорбции. Поэтому предпочтительно назначение препаратов левотироксина в/в. В настоящее время предлагается несколько схем интенсивной заместительной терапии тиреоидными гормонами:
Проводя в/в инфузию препаратов тироксина следует помнить, что количество перелитой за сутки жидкости не должно превышать 1 л. При отсутствии препаратов левотироксина для внутривенного применения можно вводить трийодтиронин через желудочный зонд. Стартовая доза трийодтиронина составляет 100 мкг, затем по 25-100 мкг каждые 12 часов. Дозу корректируют в зависимости от динамики температуры тела и клинической симптоматики. Лечение тиреоидными препаратами проводят под контролем ЭКГ, артериального давления, пульса и частоты дыхания (Богданович В.Л., 2000).
4. Борьба с гипотермией. Рекомендуется пассивное согревание (помещение больного в палату с температурой воздуха 25 С, обертывание одеялами и т.п.). Не следует пытаться согреть больного с помощью грелок, т.к. дилатация сосудов кожи приводит к усилению сосудистой недостаточности и развитию коллапса.
5. Борьба с гипоксией. Выраженная гиповентиляция и гиперкапния у пациенток с гипотиреоидной комой требует проведения им искусственной вентиляции легких.
6. Борьба с анемией . При выраженной анемии показано переливание эритроцитариой массы или одногрупной крови.
7. Устранение провоцирующих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Для лечения сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и профилактики их возникновения назначают антибиотики и т.п.
Следует отметить, что, несмотря на достижения современной эндокринологии, проблема лечения гипотиреоидной комы далека от разрешения. Летальность при этой патологии остается высокой и превышает 50 % . Поэтому исключительную важность имеет профилактика развития этого осложнения, включая своевременную диагностику гипотиреоза и, в том числе, его атипичных форм, а также своевременное назначение адекватной заместительной гормональной терапии.
В настоящее время заместительная гормональная терапия гипотиреоза проводится только с помощью синтетических препаратов левовращающего изомера тироксина (эутирокс, L-тироксин), которые не содержат посторонних примесей и полностью идентичны естественному гормону щитовидной железы человека.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
15. АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
001. При тяжелом диабетическом ацидозе имеет место
а) нормальная анионная разница
б) гипергидратация всего тела
в) гиповентиляция
г) гиперосмолярность плазмы
д) повышение концентрации внутриклеточного калия
002. Характерными признаками гипогликемической комы являются
а) дегидратация
б) судороги
в) сниженные сухожильные рефлексы
г) гипервентиляция
д) полиурия
003. Неотложное лечение комы при микседеме включает
а) гидрокоризон внутривенно
в) внутривенно три-йодтиронин (T3)
г) все перечисленные мероприятия
д) верно только а) и в)
004. Гипогликемия проявляется следующими клиническими признаками
а) тахикардией
б) гиперактивностью рефлексов
в) медленным глубоким дыханием, бледностью
г) верно а) и в)
д) верно б) и в)
005. При лечении послеоперационного тиреотоксического криза показано применение
а) седации
б) плазмафереза
в) кортикостероидов
г) пропранолол (анаприлин)
д) комплекса перечисленных мер
006. Гипопаратиреоидизм после тиреоидэктомии характеризуется
а) судороги, тетания
б) вялостью скелетной мускулатуры
в) брадикардией
г) гипотермией
007. У больного с острой перемежающейся порфирией в стадии криза возникаюг симптомы
б) параличи
в) острые боли в животе
д) верны все ответы
008. Для проявлений тяжелого диабетического кетоза не характерно
а) увеличение сывороточной концентрации калия
б) увеличение анионной разницы (anion gap)
в) кетонурия
г) гипервентиляция
д) гемоконцентрация
009. Изменения, указываюшие на высокую секрецию АДГ (ADH) включают
а) низкую концентрацию кортизола плазмы
б) гипернатриемию
в) повышенный креатинин сыворотки
г) протеинурию
д) высокую осмоляльность мочи
010. Больной с тяжелым гипотирезом представляет сложную проблему анестезии вследствие того, что
а) период полураспада анестезирующих препаратов удлинен
б) сократительная сила миокарда уменьшена
в) действие вазопрессоров снижено
г) послеоперационная седация может быть проявлением заболевания
д) все ответы правильны
011. Для нелеченных больных с гипотиреозом не характерны
а) резистентность к гипнотикам
б) депрессия сердечных показателей
в) высокий вольтаж зубцов Т на ЭКГ
г) повышенная чувствительность к недеполяризующим нейромышечным блокаторам
д) задержка восстановления сознания после анестезии
012. Повышенная экскреция с мочей ванилил-миндальной кислоты (VMA) обычно наблюдается при
а) меланоме
б) карциноидном синдроме
в) феахромоцитоме
г) остром полиневрите (синдроме Guillain-Barre)
д) карциноматозе
013. Нарушения секреции антидиуретического гормона в послеоперационном периоде
проявляются
а) гипернатриемией
б) снижением осмолярности мочи
в) гиповолемией
г) поддержанием нормальной функции почек
д) гипогликемией
014. При миастении гравис
а) эмоциональный стресс может увеличивать слабость мышц
б) нарушается механизм мышечного сокращения
в) меньшее количество ацетилхолина высвобождается из нервных окончаний
г)) она связана с мелкоклеточной карциномой легкого
д) на поздних стадиях болезни часто вовлекается миокард
015. При первичной микседеме не характерно
а) брадикардия
б) макроцитарная анемия
в) сглаженные T волны на ЭКГ
г) гипертензия
016. Клинические данные при феохромоцитоме включают:
а) снижение гематокрита
б) увеличение объема плазмы
в) снижение Na плазмы
г) не нормальный тест толерантности к глюкозе
д) уменьшение экскрекции ванилил-миндальной кислоты
017. Для тиреотоксического криза не характерно:
а) ощущение жара в теле
б) бронхоспазм
в) абдоминальные боли
г) аритмия
018. Гормоном коры надпочечников, в значительной степени не зависящим от влияния гипофиза, является
а) альдостерон
в) гидрокортизон
г) кортизон
д) тестостерон
019. Альдостерон контролирует
а) потери Na+ и задержку K+
б) задержку Na+ и потери K+
в) потери воды
г) транспорт углекислого газа
д) обмен кислорода
020. К гормонам коры надпочечников, влияющим на углеводный, жировой и белковый обмен, относятся
а) дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА)
б) кортизон
в) эстрадиол
г) все перечисленные гормоны
021. Гипофиз влияет на секрецию
а) гипоталамуса и коркового слоя надпочечников
б) мозгового вещества надпочечников
в) поджелудочной железы
г) всех перечисленных желез
д) верно только а) и б)
022. При миастении в нейро-мышечном синапсе отмечается
а) повышенная чувствительность к деполяризующим релаксантам
б) пониженная чувствительность к деполяризующим и повышенная к недеполяризующим релаксантам
в) пониженная чувствительность к недеполяризующим релаксантам
г) верно а) и в)
023. У пациентов с удаленным гипофизом необходимо применять
а) паратиреоидные гормоны
б) адреналин
в) гормоны щитовидной железы и кортизон
г) глюко- и минералокортикоиды
024. Наиболее вероятной причиной судорог, развивающихся через 8 часов после субтотальной струмэктомии, является
а) ацидоз и гипергликемия
б) удаление или повреждение паращитовидных желез
в) тиреотоксический криз
г) верны все ответы
д) верно только б) и в)
025. Задержка натрия после операции наступает в результате
а) повышенной активности щитовидной железы
б) пониженной активности гипофизарно-надпочечниковой системы
в) повышенной тестикулярной функции
г) повышенной активности гипофизарно-надпочечниковой системы
026. Больной, успешно выведенный из состояния тяжелой диабетической комы введением инсулина, глюкозы, электролитов и раствора лактата натрия умер позднее при нарастающих явлениях апатии, адинамии, брадикардии, остановки сердца. Что могло послужить причиной смерти?
а) вымывание углекислого газа при ацидозе
б) слишком быстрое повышение pH крови
в) выраженный дефицит калия
г) передозировка инсулина
д) отек мозга вследствие гипергидратации
027. Причиной гиперкалиемии может быть все перечисленное, кроме
а) быстрого переливания консервированной крови
б) недостаточности коры надпочечников
в) травмы с большим разрушением тканей
г) действия анаболических гормонов
д) правильно б) и в)
028. Наиболее важным признаком, указывающим на развитие недостаточности коры надпочечников во время или сразу же после операции, является
а) стойкая тахикардия и гипертензия
б) стойкая брадикардия и нормотония
в) стойкая гипертензия и брадикардия
г) стойкая гипотония и тахикардия
д) стойкая одышка
029. Изменения электролитного баланса при длительном применении АКТГ или кортизона
а) приводят к метаболическому ацидозу
б) приводят к метаболическому алкалозу
в) не оказывают серьезных изменений
г) приводят к снижению в организме натрия
д) приводят к уменьшению интерстициального пространства
030. Признаками латентной формы недостаточности коры надпочечников являются
а) снижение уровня натрия и повышение уровня калия в крови
б) потеря пигментации кожи
в) небольшие размеры сердца и гипотония
г) всё перечисленное
д) верно только а) и в)
031. Наиболее частым признаком синдрома Иценко - Кушинга является
а) остеопороз
б) гипертензия
в) гирсутизм
г) багровые полосы на коже
д) все перечисленное
032. При недостаточности минералокортикоидной функции коры надпочечников умеренно высокий уровень натрия в моче объясняется
а) уменьшением содержания солей в организме
б) нарушением функции клубочковой фильтрации
в) неспособностью почечных канальцев адекватно реабсорбировать Na+
г) сопутствующими внепочечными потерями натрия
д) увеличением клубочковой фильтрации натрия
033. Причиной смерти при феохромоцитоме нередко являются
а) кровоизлияния в мозг
б) левожелудочковая недостаточность, отек легких
в) почечная недостаточность
г) верно а) и б)
д) верны все ответы
034. Следующее характерно для периоперационного периода при феохромоцитоме
а) в послеоперационном периоде в течение нескольких дней может быть стойкая гипотония
б) до операции для профилактики гипертензивных кризов назначают адренолитики (регитин, фентоламин, тропафен)
в) при нарушениях ритма сердца хороший эффект оказывают адреноблокаторы (анаприлин)
г) после удаления опухоли нередко развивается коллапс
д) все перечисленные утверждения правильны
035. Предоперационной подготовкой больных с феохромоцитомой феноксибензамином достигается
а) уменьшение клинических симптомов
б) снижение артериального давления
в) снижение гематокрита
г) все перечисленные результаты
д) верно только а
036. Во время операции по поводу феохромоцитомы следует быть готовым к
а) применения альфа-адреноблокаторов
б) дигитализации
в) назначению вазопрессоров (допамин, гипертензиноген)
г) всему перечисленному
037. У больного с тяжелым тиреотоксикозом операцию целесообразнее проводить
а) под многокомпонентной общей анестезией или местной анестезией в сочетании с НЛА
б) под масочным наркозом N20 + фторотан
в) под внутривенным наркозом калипсол + седуксен
г) под инфильтрационной анестезией
038. У больных с тиреотоксикозом в премедикацию не следует включать
а) холинолитиков
б) наркотических анальгетиков
в) симпатомиметиков
г) ганглиолитиков
д) адреноблокаторов
039. Инсулинорезистентность в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом может развиться под влиянием
а) не адекватной местной анестезии
б) метаболического ацидоза
в) метаболического алкалоза
г) применения глюкокортикоидов
д) всего перечисленного
040. На фоне обычных доз инсулина развитию гипогликемии у больных диабетом способствуют:
а) устранение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия
б) применение эфира
в) терапия глюкокортикоидами
г) адреноганглиолитики
Гипотиреоидная кома – тяжелое состояние, следствие декомпенсированного . На ранней стадии возникает только заторможенность и быстрая утомляемость. Позднее развивается отек ног, бледность кожи и чувство холода в конечностях. На более поздних этапах больной теряет сознание, понижается давление и замедляется пульс. Гипотиреоидную кому важно вовремя диагностировать и начать лечение с помощью тиреоидных медикаментов, назначаемых для восстановления работы организма. Как это происходит, какими могут быть последствия, описано в статье.
Микседематозная или гипотиреоидная кома была диагностирована в 1879 году впервые, а разработка лекарств началась в 1964 году.
Несмотря на быстрое развитие медицины, успешность терапии до сих пор зависит от полноты и правильности диагностики на ранних этапах.
Кома становится следствием, осложнением одной из форм гипотиреоза, хотя чаще от недуга страдают больные с первичной формой патологии.
Микседематозную кому зачастую обнаруживают у пожилых женщин и только в 0,1% случаев. Причем постановка диагноза возможна только после полного исследования.
Основная причина развития комы – несвоевременное за счет уменьшения дозы или из-за полного отказа от назначенных лекарств.
К группе риска относятся зрелые женщины в возрасте от 50 лет.
Другие причины гипотиреоидной комы:
Ключ патогенеза патологии – острая недостаточность , из-за чего снижается метаболическая активность и кислородное голодание головного мозга.
Это ведет к таким нарушениям:
Подобные осложнения приводят к гипотермии, затем происходит нарушение работы вегетативной системы, а внутренние органы работают не в полной мере.
Если есть подозрения на гипотиреоидную кому или острый гипотиреоз, то уточнение диагноза происходит после детального обследования, которое включает:
Важно знать, что при наличии острого декомпенсированного гипотиреоза диагноз определяется даже без исследования. Диагностика важна для определения стадии и формы ГТК.
Есть два сценария развития коматозного состояния при гипотиреозе.
В первом случае ухудшение состояния развивается резко и неожиданно, происходит снижение давления и сердечная недостаточность.
Во втором, более распространенном варианте, признаки возникают медленно. Состояние комы происходит не сразу, иногда длится до двух месяцев. Все может начаться с легкой слабости и перерасти в бессознательное состояние.
Есть всего четыре стадии гипотиреоидной комы:
Гипотиреоидная кома представляет собой осложнение, которое возникает при гипотиреозе. В большинстве случаев она поражает людей пожилого возраста, в основном женского пола. Развитие комы происходит у той категории пациентов, которые несвоевременно приступили к лечению или осуществляли его неправильно.
Развитие комы происходит поэтапно. Выделяют следующие фазы:
В редких случаях происходит быстрое развитие комы. Каждый из этапов может длиться от нескольких часов до месяца, а иногда и гораздо дольше.
Кома развивается постепенно. Ее предвестниками являются чувство усталости, апатия и заторможенность действий. В дальнейшем наступает похолодание рук и ног, отечность стоп, сухость и бледность кожи. При статусе локалис наблюдаются сбои в мочеиспускании, дыхательной и сердечно-сосудистой системах. При этом понижается давление и отсутствуют сухожильные рефлексы. Симптоматика наступающей комы следующая:
Во многих случаях поздняя диагностика гипотиреоза приводит к проведению неадекватного или несвоевременного лечения. Нехватка гормонов щитовидной железы происходит по следующим причинам:
Когда уровень тиреоидных гормонов резко снижается, в головном мозге падает активность метаболических процессов. По этой причине возникает сильная гипоксия, нарушается обмен веществ и работа многих органов.
При заболевании применяют гормональные препараты, которое является неотъемлемой частью лечения при таком тяжелом осложнении. Доктор назначает тиреоидные и глюкокортикоидные средства, Преднизолон и терапию Левотироксином. В этой ситуации необходимо повышение содержания сахара в крови до показателей нормы. При падении уровня глюкозы используют глюкозный раствор в виде инъекций или капельного введения.
При понижении артериального давления применяют Реополиглюкин или Альбумин, Ангиотензинамид, который вводят при помощи капельницы. Средство способствует усилению сосудистого сопротивления. Кроме этого, гипотония может вызвать сердечную недостаточность. В этой ситуации нормализуют давление и следят за тем, чтобы не произошло нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.
Микседематозная кома приводит к сбоям в дыхательной системе, поэтому процесс дыхания необходимо восстанавливать. Для этого потребуется провести кислородную ингаляцию через нос. Когда больной находится в тяжелом состоянии, используют искусственную вентиляцию легких. Если самочувствие пациента продолжает ухудшаться, то ему внутривенно вводят препарат Кордиамин, действие которого направлено на стимуляцию дыхательной системы. В некоторых случаях инъекцию необходимо делать 3-4 раза.
До тех пор, пока не начнут действовать тиреоидные гормоны, нужно нормализовать температуру тела больного. Использование для этого грелки недопустимо. Чтобы заболевание не осложнилось развитием пневмонии, специалисты назначают антибиотики. При снижении уровня натрия в крови вводят раствор внутривенно.
При гипотиреоидной коме необходимо правильно оказать первую помощь человеку. Для этого выполняют следующий алгоритм действий:
В этой ситуации работа медицинской сестры и врача должна быть быстрой и слаженной. Пациенту вводят высокую дозу Трийодтиронина в течение первых 60 минут. Если наблюдается развитие судорог, то потребуется введение внутривенно Седуксена. Неотложная помощь дополняется оксигенотерапией и Гидрокортизоном внутривенно. Дети и взрослые с гипотиреоидной комой должны быть доставлены в реанимационное отделение для проведения дальнейшего лечения.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб