За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

• Показания для проведения СМАД

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.

• Диагностика артериальных гипотензий

1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.

• Контроль медикаментозного вмешательства

1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

Метод	Достоинства	Недостатки
Аускультативный	1. Во всем мире признан эталоном неинвазивного измерения АД как для диагностических целей, так и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки	1. Чувствительность к внешним шумам, точности расположения микрофона над артерией 2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента 3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне»
Осциллометрический	1. Из-за устойчивости к шумовым нагрузкам может использоваться при высоком уровне шума 2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба) 3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность	1. Относительно низкая устойчивость к вибрации и движениям руки

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

Фирма	Фирма «ДМС Передовые технологии», Россия	SpaseLabs Medical,США	Meditech, Венгрия	A&D, Япония
Модель	МДП-НС-01	90207/ 90217	ABPM-02/М	ТМ-2421
CАД, мм рт. ст.	60-260	70-285/ 60-260	0-280	61-280
ДАД, мм рт. ст.	40-200	40-200/ 30-200		40-159
Cр. АД, мм рт. ст.	50-240	60-240/ 40-230
ЧСС уд/мин	40-180	40-180		35-200
Метод измерения	Осциллометрический или аускультативный	Осциллометрический	Осциллометрический	Осциллометрический и аускультативный
Интервал автоматического измерения, мин	От 3 до 90	От 6 до 120	От 1 до 60	От 1 до 120
Количество периодов измерения	2	До 12		До 4
Продолжительность одного измерения, с	30-120	35-50	30 — 120	—
Число измерений	150	240	300	300
Максимальное давление в манжете, мм рт. ст.	300	300/ 285
Система хранения данных	Постоянного действия	Постоянного действия	Постоянного действия	Постоянного действия
Эксплуатационные стандарты	AAMI, BHS	AAMI, BHS, FRG	AAMI, BHS	AAMI, BHS
Источник питания		4/3 батарейки или 4/3 NiCd аккумулятора типа АА	4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА	4 встроенных NiCd аккумулятора
Программное обеспечение; язык	DOS, Windows;русск.	DOS, Windows;англ.	DOS, Windows;русск.	S, Windows; англ.
Вес, г	360 без элементов питания	347/ 255 включая элементы питания	350 включая элементы питания	390 включая элементы питания
Стандартная продолжительность мониторирования, ч	24-48	24-48	24-48	24-48
Стоимость за 1 комплект в долл. США	—	~ 4500	~ 2800	~ 3825
Примечание: знак «/» разделяет параметры двух разных моделей регистраторов АД

• Аппаратура для неинвазивного СМАД

Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.

Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.

• Методические аспекты проведения СМАД

Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.

После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.

После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.

Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД Нормотония Гипертония Суточное АД, мм рт.ст. <= 130/80 > 135/85 Дневное АД, мм рт.ст. <= 135/85 > 140/90 Ночное АД, мм рт.ст. <= 120/70 > 125/75

Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД) Название группы Англоязычное название группы СНСАД, % Распростра- ненность, % Нормальная СНСАД Dippers 10—22 60—80 Недостаточная СНСАД Non-dippers < 10 До 25 Избыточная СНСАД Over-dippers > 22 До 20 Устойчивое повышение Night-peakers < 0 (показатель имеет отрицательное значение) 3-5

Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.

Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.

• Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
• Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.
• Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
• Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
• Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.
• Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

• Обработка и основные принципы оценки результатов СМАД

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.

Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.

Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).

Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.

Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.

Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).

Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).

По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.

При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.

Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.

Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.

При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.

Суточный мониторинг артериального давления позволяет вовремя заметить отклонения от нормы. Процедура проводится с применением специального устройства, позволяющего следить за параметрами артериального давления на протяжении суток.

Описание метода

Применение метода суточного мониторинга артериального давления на сегодняшний день обрело большую популярность. С его помощью без перерыва отслеживают колебания АД и фиксируют их.

Чтобы получить точную информацию о состоянии давления в артериях, больной должен в течение суток или дольше носить специальный прибор, замеряющий АД раз в четверть часа.

Получив результаты мониторинга, можно определить, есть ли нарушения в работе организма. Пациент во время измерения должен вести привычный образ жизни.

С помощью процедуры оценивают также эффективность назначенной терапии и диагностируют:

• минимальные и максимальные показатели артериального давления в условиях, привычных для пациента;
• ритм АД. Если будет заметно, что ночью давление крови в артериях не понижается, значит, повысился риск развития или инфаркта;
• средние показатели АД для подтверждения или опровержения наличия гипертонической болезни.

Если хорошо подготовиться и соблюдать все правила выполнения процедуры, то можно получить точную информацию, по которой доктор определит, есть ли потребность в приеме лекарственных препаратов.

Кому назначают

Суточный мониторинг давления необходим людям, которые:

• быстро устают;
• жалуются на головные боли и головокружения;
• страдают от ухудшения зрения и видят мушки перед глазами;
• слышат шум в ушах или замечают другие неприятные симптомы.

Замеры давления должны проводить и те, у кого нет никаких признаков отклонений, но при измерении врач заметил повышение АД. Часто эта проблема наблюдается у людей, которые переживают на приеме у доктора. Поэтому давление и пульс повышаются. Чтобы определить болезнь это или психологическая реакция на посещение медучреждения, необходимо провести СМАД.

В ходе процедуры определяют не только наличие гипертонии или гипотонии, но и причину развития нарушений. Контроль данных позволяет:

1. Понять, насколько опасно повышение показателей для определенного человека.
2. Выявить, какие осложнения возникли.
3. Определиться с допустимым уровнем физической активности.

Назначить мониторинг АД могут также перед оперативным вмешательством, родами и для оценки риска развития болезней сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания

Процедуру нельзя проводить при:

• травмах руки, которые делают невозможной установку аппарата;
• кожных заболеваниях, локализованных в области плеча и рук;
• непроходимости или ригидности сосудистой системы, которые не позволят получить точные результаты.

К неловкостям, возникшим в процессе мониторинга, относят неприятное ощущение в руке, из-за того, что на нее надавила манжета. Во время СМАД могут возникать определенные неудобства, среди которых:

1. трудности с засыпанием и сном. С помощью устройства измеряют давление и в ночное время суток, поэтому люди часто просыпаются, из-за того, что руку сильно сдавливает или от сигнала. Проблема в основном беспокоит людей, которые чутко спят;
2. отсутствие возможности согнуть руку в локте. Манжету прикрепляют немного выше сустава. Поэтому человек может ощущать неудобство во время умывания или чистки зубов;
3. воздержание от принятия душа. Период мониторинга обычно занимает сутки-двое. Во время определения показателей нельзя купаться, так как на прибор не должна попадать вода.

Это все неудобства, которые может ощутить пациент. Но их вполне можно перетерпеть, чтобы получить точный диагноз.

Аппаратура для СМАД

Существуют разные способы контроля показателей АД. Наиболее эффективной считается методика мониторинга кардиограммы и артериального давления по Холтеру.

Холтеровский метод заключается в том, что больному на грудь возле сердца устанавливают специальные электроды, с помощью которых анализируют частоту сердечных сокращений и фиксируют все изменения в работе сердца на протяжении дня.

Чтобы диагностическая процедура была более точной, могут использовать медицинский рукав, надевая его на плечо. В этом случае для контроля показателей артериального давления используют осциллометрический способ, при котором осуществляют компьютерную обработку результатов.

Вторым по популярности и точности методом является использование системы БиПиЛАБ.

При этом применяют аппарат для суточного мониторирования артериального давления с плечевой окклюзионной манжетой. С помощью осциллометрического метода регистрации, точно фиксируются аускультативные провалы, гипотензия, слабые тона Короткова.

Гипертоническая болезнь считается распространенным нарушением, которое приводит к опасным последствиям для здоровья. Чтобы избежать осложнений, стоит провести детальную диагностику. Одним из методов выявления точных показателей является суточное мониторирование артериального давления. Эта процедура позволяет установить точные показатели и подобрать адекватную терапию. Итак, что такое СМАД?

Суточный мониторинг артериального давления проводится для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Он заключается в регулярном измерении артериального давления и его колебаний в течение суток. Для проведения исследования применяется специальный аппарат – сфигмоманометр.

Обыкновенное измерение показателя посредством тонометра, которое проводят только несколько раз, не отображает полную картину. Показатели давления в течение суток все время колеблются. На этот процесс влияет множество факторов – эмоциональное состояние, физические нагрузки, применение медикаментозных средств.

АД-мониторирование позволяет учитывать все вероятные суточные колебания давления и записывать их на протяжении суток. По средним параметрам колебаний можно выявить поражения сердечно-сосудистой системы, потребность в терапии и последующих диагностических исследованиях.

Суточный мониторинг давления может проводиться в самых разных ситуациях. Он позволяет решить такие задачи:

1. Выявление артериальной гипертонии – увеличения давления. СМАД применяется при пограничных состояниях или наличии сомнений в правильности диагноза. Эта методика также нужна при выявлении высокого давления на фоне недостаточности сердца или неврологических отклонений.
2. Диагностика гипотонии – снижения давления. Эта процедура требуется при всевозможных нарушениях, которые связаны со снижением такого показателя.
3. Контроль лекарственной терапии. Суточный мониторинг АД позволяет понять, насколько эффективным является назначенное лечение. В отдельных случаях возникает необходимость в выборе другого препарата. С помощью СМАД удается контролировать динамику изменений при разных патологиях и результативность терапии.

Нередко процедура требуется для объективной оценки состояния сердца и сосудов в течение короткого период времени. Такая необходимость может возникать при признании годности к службе в армии. Выявление многих кардиологических отклонений требует большого количества времени. Проведение суточного мониторинга может сделать этот процесс быстрее.

Важно: Эта диагностическая процедура может применяться для людей, которые имеют неблагоприятную наследственность. Ее проводят даже тем лицам, которые не страдают поражениями сердечно-сосудистой системы.

Суточное мониторирование АД является очень информативной процедурой. К ключевым показаниям относят следующее:

Противопоказания

Это исследование может проводиться далеко не всегда. К ключевым противопоказаниям относят следующее:

• рецидив кожной патологии в области наложения манжеты;
• травматические поражения рук, которые исключают возможность наложения манжеты;
• обострение нарушений свертываемости крови и наличие склонности к кровотечениям;
• нарушение проходимости артерий плеч, которое подтверждено инструментальным способом;
• отказ человека.

Стоит учитывать, что исследование может не дать результатов при существенных нарушениях ритма сердца. Также его не применяют при – более 200 мм рт. ст.

Подготовка

Чтобы обследование прошло успешно, очень важно правильно подготовиться к диагностике. На этом этапе необходимо проверить работу технического устройства:

ВАЖНО ЗНАТЬ! Повышенный уровень холестерина провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза, и в целом является очень опасным для сердца. Но сегодня такую проблему уже можно решить. Ученые нашли способ растворения холестериновых бляшек природными компонентами.

Средство применяют в домашних условиях за 30 минут до еды.

1. Важно следить, чтобы регистратор был обеспечен нужным количеством питания. Потому стоит проверить уровень заряда аккумулятора и понять, хватит ли его на сутки непрерывной работы.
2. Соединить прибор с компьютером и запрограммировать его под индивидуальные параметры человека. В устройство вносят информацию о пациенте, режим функционирования регистратора. При этом стоит установить интервал, через который будет выполняться измерение давления днем и ночью. При необходимости применения сигнала накануне замера его требуется запрограммировать. Также специалист настраивает показатели, которые будут видны на мониторе.
3. Для правильного выбора манжеты стоит выполнить замеры предплечья пациента.

Для проведения процедуры манжету аппаратуры накладывают на зону нерабочей руки: у правшей – на левую, у левшей – соответственно на правую. Чтобы устройство не смещалось, его нужно хорошо зафиксировать. В отдельных случаях для этих целей применяют специальные диски, которые имеют липкое покрытие.

Возможно проведение одновременного мониторирования ЭКГ и АД

Обязательно нужно проинформировать пациента относительно алгоритма проведения процедуры:

Техника проведения процедуры

В кардиологии пациента снабжают специальными устройствами, которые будут находиться на нем в течение суток:

1. На зону предплечья надевают манжету и закрепляют ее таким образом, чтобы сохранить положение на период исследования.
2. К поясу фиксируют основное устройство. Оно весит примерно 300 г и не вызывает у пациента дискомфорта.

После получения необходимых инструкций человек может отправляться домой и приступать к домашним делам. Устройство, которое необходимо носить на теле, будет подавать сигнал через заданные интервалы времени.

В этот период важно ответственно относиться к заполнению дневника. Это поможет врачу получить полную картину взаимосвязи изменения давления и вида деятельности человека.

После окончания домашней диагностики устройство выключают. Затем нужно идти на прием к врачу, предоставить ему прибор и данные для расшифровки. На основании полученной информации врач делает заключение.

Чтобы определение давления было информативным, нужно придерживаться таких рекомендаций:

1. Важно следить, чтобы трубка, которая служит соединением устройства и манжеты, не пережималась.
2. При появлении признаков неисправности прибора стоит обратиться к врачу. Не стоит пытаться починить прибор самостоятельно.
3. Манжету нужно крепить примерно на пару пальцев выше сгиба локтя. При изменении положения устройства больной должен его поправить.
4. Важно стараться не попадать в области расположения источников электромагнитного излучения.
5. На время диагностики следует отказаться от водных процедур, поскольку устройство запрещено мочить.
6. Когда прибор выполняет измерение, нужно расслабить конечность. О начале и окончании замера свидетельствует сигнал.

Обычно измерение давления проводится через каждые 15 и 30 минут в дневное и ночное время соответственно, но при необходимости врач может изменить настройки прибора.

Расшифровка результатов

Чтобы расшифровать результаты процедуры, стоит обратиться к врачу. Данные мониторинга обрабатываются с помощью компьютерной программы. Это осуществляется в автоматическом режиме. К ключевым показателям процедуры относят следующее:

Достоинства и недостатки процедуры

Этот метод измерения АД имеет высокую диагностическую ценность. Это связано с целым рядом преимуществ. Благодаря проведению суточного мониторинга удается:

1. Выполнить большое количество измерений на протяжении продолжительного периода времени – более 50.
2. Получить достоверные результаты. Это обусловлено тем, что человек во время процедуры остается в максимально спокойном состоянии.
3. Зафиксировать показатели давления не только в дневное время, но и ночью.
4. Проанализировать временную кривую давления.
5. Справляться со сложными патологиями.
6. Прогнозировать прогрессию заболеваний сердечно-сосудистой системы.
7. Определить степень поражения органов-мишеней. Это обусловлено связью таких нарушений со среднесуточными показателями давления.
8. Следить за результативностью проводимой терапии.

Однократное измерение давления в больнице не позволяет получить такие точные результаты. Это провоцирует проблемы с определением диагноза и выбором медикаментозных средств. Также у врача могут возникать трудности с оценкой результативности терапии.

Обратите внимание: Суточный мониторинг оценивает показатели давления много раз. Благодаря этому удается определить, в какое время параметры были нарушены. Это позволяет выбрать дозу и время применения препаратов так, чтобы поддерживать нормальное давление в течение суток.

Ключевые минусы метода заключаются в нарушении комфорта больного. К ним относят следующее:

• суточный мониторинг стоит довольно дорого;
• при сдавливании манжетой может наблюдаться онемение плеча;
• есть риск раздражения кожи под манжетой;
• возможно нарушение сна в связи с круглосуточной работой аппарата;
• есть несколько противопоказаний к проведению процедуры.

Суточный мониторинг считается информативной процедурой, которая позволяет оценивать артериального давления в течение 24 часов. Благодаря этому удается поставить правильный диагноз и подобрать адекватную терапию. Помимо этого, процедура позволяет оценивать эффективность проводимого лечения и корректировать схему применения медикаментозных средств.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог .

Содержание

Аббревиатура СМАД в медицине расшифровывается как суточное мониторирование (мониторинг) артериального давления. Это один из самых точных методов диагностики гипертонии. Дополнительно такой мониторинг помогает оценить степень нарушения функций органов-мишеней, которые первыми страдают от повышенного давления.

Что такое суточное мониторирование артериального давления

Это функциональный метод диагностики, который заключается в многократном измерении артериального давления (АД) на протяжении одного дня при помощи специального прибора. Мониторирование, в отличие от одноразового измерения, помогает оценить степень гипертонии или гипотонии. По результатам процедуры врач проводит анализ динамики давления в течения дня и ночи:

• когда АД повышено или понижено;
• при каком роде деятельности пациента давление повышается или понижается и насколько;
• как АД изменяется в ночное время суток.

Если артериальная гипертензия подтверждается, то на основании данных суточного мониторирования специалист может сделать вывод по поводу опасности этого заболевания для конкретного пациента. Такая диагностика необходима и для определения уровня допустимой физической нагрузки для людей с повышенным или пониженным давлением. Больным, которым уже поставлен диагноз «артериальная гипертензия», суточное мониторирование назначается, чтобы определить эффективность лечения антигипертензивными препаратами.

Преимущества и недостатки метода

Суточный мониторинг артериального давления имеет больше преимуществ, нежели недостатков. Из немногочисленных минусов можно отметить неудобство для пациента. Оно связано с тем, что человеку в течение всего дня и ночи приходится ходить со специальным прибором и манжетой на руке, которая периодически накачивает воздух. Многие пациенты жалуются на то, что аппарат мешает спать ночью. Другие минусы процедуры:

• невозможность полностью согнуть руку в локте, поскольку манжета крепится чуть выше локтевого сустава;
• трудности во время выполнения привычных домашних дел из-за аппарата;
• невозможность на протяжении одних суток принять душ, поскольку прибор нельзя мочить;
• возможное появление аллергии, опрелостей или высыпаний под манжетой.

Поскольку суточное мониторирование – важная диагностическая процедура, все перечисленные неудобства можно перетерпеть. Преимущества этой методики:

• возможность уловить малейшие колебания артериального давления у разных пациентов, включая людей с синдромом белого халата;
• возможность обнаружить повышение или понижение АД у больных, у которых не удается выявить отклонения от нормы во время приема;
• неинвазивность;
• малая трудоемкость;
• широкая распространенность;
• доступность для большинства населения.

Показания для проведения процедуры

Поскольку в процессе суточного мониторинга измеряют артериальное давление, основным показанием к проведению является первичная диагностика гипертонической болезни. Эта процедура помогает осуществлять контроль за лечением пациентов, которые уже имеют подтвержденный диагноз «гипертония». СМАД имеет еще несколько показаний к проведению:

• жалобы на шум или звон в ушах;
• быстрая утомляемость;
• частые головные боли;
• обследование беременных, имеющих гипертонию и подозрение на преэклампсию, непосредственно перед родами в условиях стационара;
• синдром ночного апноэ;
• снижение зрения;
• головокружение;
• закладывание ушей;
• подтверждение профпригодности машинистов поездов и некоторых других людей;
• подтверждение годности к военной службе призывников, в отношении которых есть сомнения по поводу годности к военной службе.

В последнем случае СМАД не столь эффективно, поскольку многие молодые люди пытаются исказить результаты принятием больших доз кофеина, использованием никотина (сигарет) и даже алкоголя. Более полную картину работы сердечно-сосудистой системы позволяет получить холтеровское мониторирование ЭКГ. При такой диагностике аппарат регистрирует ЭКГ непрерывно на протяжении суток. Этот вид мониторинга помогает обнаружить взаимосвязь между АД и приступами нарушения сердечного ритма. Показания к проведению такого исследования:

• «замирание» сердца;
• учащенное сердцебиение в покое или при определенных обстоятельствах (во время выполнения упражнений, приема пищи или сильных эмоций);
• кардиалгии – жгучие или давящие боли в сердце или за грудиной;
• головокружение или обмороки без веских причин;
• одышка, кашель, ощущение нехватки воздуха, если они не связаны с заболеваниями дыхательной системы;
• артериальная гипертензия;
• фибрилляция предсердий;
• сахарный диабет;
• сердечные пороки;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• безболевая форма ишемический болезни сердца;
• подозрение на слабость синусового узла;
• стенокардия Принцметалла;
• гипертрофическая кардиомиопатия.

Правила проведения исследования

Чтобы обеспечить достоверность результатов суточного мониторирования АД, пациент должен соблюдать несколько правил. Водные процедуры, кроме умывания с утра, придется исключить, поскольку аппарат нельзя мочить. Другие рекомендации по проведению мониторинга:

• Следить, чтобы манжета располагалась выше локтевого сгиба примерно на ширину двух пальцев.
• Исключить движения, при которых будут пережиматься трубки, соединяющие манжету с прибором.
• При появлении признаков неисправности аппарата обратиться к врачу.
• Избегать мест, где присутствуют источники электромагнитного излучения.
• Расслаблять руку, когда прибор начинает накачивать в манжету воздух (начало и конец замера артериального давления обозначается сигналом).

Подготовка

Для проведения суточного мониторирования от человека не требуется соблюдения особых правил подготовки. Ритм жизни должен оставаться привычным, чтобы врач мог понять, как давление пациента меняется при его обычной деятельности. Физические и психоэмоциональные нагрузки ограничивать не требуется. Существует еще ряд рекомендаций для подготовки к исследованию:

• За сутки до мониторирования отказаться от приема медикаментов, если того требует врач.
• В день исследования из одежды отдать предпочтение тонкой футболке с длинным рукавом, чтобы кожа под манжетой аппарата не потела.
• За сутки до и в день исследования отказаться от алкоголя и посещения тренажерного зала.

Подготовка аппарата для суточного мониторирования осуществляется врачом. Специалист при помощи подключения прибора к компьютеру программирует его под индивидуальные параметры пациента и устанавливает режим работы аппарата. Затем врач выполняет еще несколько подготовительных процедур:

• проверяет обеспеченность прибора питанием на весь период мониторирования;
• измеряет окружность предплечья пациента, чтобы подобрать оптимальный размер манжеты;
• фиксирует ее на предплечье левой руки у правшей и правой у левшей.

Как работает СМАД

Суточное мониторирование АД осуществляется с помощью специального аппарата. Его вес составляет около 300 г, поэтому прибор не доставляет особого дискомфорта. Аппарат состоит из нескольких важных частей, взаимодействующих между собой:

• манжеты, которую располагают чуть выше локтевого сгиба;
• тонких трубочек, соединяющих манжету и основную часть аппарата;
• прибора, который осуществляет нагнетание в манжету воздуха;
• специального устройства для хранения информации.

Если проводится холтеровское исследование, то на грудную клетку пациента прикрепляют еще несколько электродов. Они регистрируют кардиограмму. Аппарат для суточного мониторирования артериального давления устанавливается врачом во время приема, но предварительно АД измеряют обычным тонометром. Манжету прибора закрепляют на локте. Основная часть аппарата помещена в чехол на шлейке, которую вешают через плечо.

Еще прибор можно расположить на поясе или прикрепить его непосредственно к манжете на локте. Весь процесс мониторирования артериального давления проходит в несколько простых этапов:

1. После установки аппарата вы продолжаете проживать день в соответствии со своим обычным режимом. Единственное условие – нужно заполнять дневник, выданный врачом. В нем указываются все виды деятельности на протяжении дня с указанием времени.
2. Каждые 15 минут в дневное время суток и каждые полчаса ночью аппарат измеряет артериальное давление. Иногда эти промежутки бывают другими – все зависит от изначальных настроек прибора. Отмечаются случаи, когда прибор начинает измерять давление второй раз подряд. Это указывает на то, что аппарат не смог произвести замер. Причиной часто выступает напряжение руки или недостаточное натяжение манжеты. В последнем случае ее нужно затянуть.
3. При лечении медикаментами их продолжают принимать, если иное не назначит врач.
4. Перед сном лучше положить прибор рядом на кровать, под подушку или на тумбочку.
5. Спустя одни сутки вы снова посещаете специалиста для снятия аппарата. Врач назначает следующую консультацию, на которой он выдаст результаты на основе обработанных им данных.

СМАД в детском возрасте

Суточное мониторирование артериального давления назначается детям старше 7 лет, причем чаще его проводят по холтеровскому методу, т.е. не только с измерением АД, но и с электрокардиограммой (ЭКГ). Методика проведения исследования та же, что и для взрослых. Единственный нюанс – ребенку нужно более подробно рассказать о приборе и самой процедуре, чтобы он понимал, что можно и нельзя делать. Показания к СМАД в детском возрасте:

• низкое или высокое давление;
• нарушения сердечного ритма;
• синкопальные состояния (потери сознания без причины длительностью меньше 1 минуты).

Памятка для пациента

Результаты суточного мониторирования АД напрямую зависят от того, как человек будет вести дневник, выданный врачом. В нем нужно записывать основные виды деятельности и их длительность в каждое время суток:

Время суток	Что нужно записывать
	длительность и время умеренных физических нагрузок, включая пешие прогулки и поднятие на свой этаж по лестнице; время приема лекарственных препаратов; время нахождения за рулем автомобиля; время стрессовых ситуаций или повышенной эмоциональной нагрузки; момент, в который появились какие-либо неприятные симптомы; деятельность во время каждого измерения прибором давления.
	время отхода ко сну; время пробуждения с утра и ночью; деятельность в период, когда вы просыпались ночью.

Расшифровка результатов

Суточный мониторинг АД показывает полную картину изменений систолического и диастолического давления на протяжении всего дня и ночи. После расшифровки врач выдает пациенту на руки результат исследования, в котором указываются:

• среднее дневное систолическое АД;
• среднее дневное диастолическое АД;
• среднее ночное систолическое АД;
• среднее ночное диастолическое АД;
• среднее пульсовое АД (это разница между систолическим и диастолическим);
• суточный ритм;
• вариабельность систолического и диастолического АД.

Последний показатель отражает колебания давления от значений среднесуточной кривой. Для облегчения расшифровки врач на основе данных прибора и информации из дневника пациента строит график. По вертикальной оси отмечают значения систолического и диастолического давления, по горизонтальной – время в часах. В результате и получается кривая, отражающая изменения АД практический в каждый час на протяжении всего дня. В опорных точках врач может подписать деятельность пациента в определенный момент измерений. Нормой считается следующее:

• АД в пределах 110/70-140/90 мм рт. ст.
• Пульсовое давление составляет 30-40 мм рт. ст. (допустимым считается значение до 53 мм рт. ст.).
• Суточный индекс (вариабельность) систолического АД менее 15 мм рт. ст, диастолического – менее 12 мм рт. ст..
• Более высокий уровень давления в утреннее время.
• Понижение АД ночью (средние цифры должны быть меньше дневных значений не менее чем на 10%).

Повышенное пульсовое давление может свидетельствовать о заболеваниях сосудов или щитовидной железы. Если в ночное время отмечается недостаточное снижение АД, то у пациента повышается риск развития инфаркта миокарда, инсульта, гипертрофии левого желудочка, хронической ишемической болезни сердца с приступами стенокардии. Кроме того, это говорит о наличии в организме определенных патологий:

• феохромоцитомы;
• сахарного диабета;
• бессонницы;
• хронических заболеваний почек;
• неврозов.

Противопоказания

Если во время мониторирования артериального давления состояние пациента ухудшается, диагностику нужно прервать. Нельзя ее проводить при превышении систолического (верхнего) давления уровня в 200 мм рт. ст. К абсолютным противопоказаниям СМАД также относятся:

• осложнения после первой процедуры суточного мониторирования;
• тромбоцитопатия;
• заболевания кожи в месте крепления манжеты, такие как лишай, грибок или просто повреждения кожного покрова;
• тромбоцитопения;
• психические болезни, при которых пациент агрессивен или не способен к самообслуживанию;
• геморрагическая пурпура;
• петехиальная сыпь;
• травма верхней конечности, на которую надевается манжета.

Цена

К недостаткам суточного мониторинга АД относится и то, что процедура проводится платно. Стоимость ее в разных клиниках отличается, но в среднем не превышает 5 тыс. р. Примеры цен суточного мониторирования:

Видео

Из этой статьи вы узнаете: что такое СМАД, показания к проведению суточного мониторинга артериального давления, какие болезни можно выявить таким исследованием. Как проходит процедура, что должен делать пациент, расшифровка результатов.

Дата публикации статьи: 06.04.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Суточный мониторинг артериального давления – это диагностическая процедура. Она предусматривает многократное измерение АД на протяжении суток с помощь специального прибора.

Это позволяет проанализировать изменения давления на протяжении дня и ночи: всегда ли оно повышено (понижено), при каком виде деятельности и насколько оно повышается (понижается), изменяется ли оно в ночной период. Некоторые приборы замеряют не только АД, но и частоту сердечных сокращений.

Направление на обследование дает кардиолог либо терапевт.

Показания к проведению

Процедуру назначают пациентам, которые жалуются на:

• быструю утомляемость;
• головные боли, головокружение;
• снижение зрения, «мушки» перед глазами;
• шум или звон в ушах, закладывание ушей.

Также СМАД могут назначить человеку, у которого отсутствуют неприятные симптомы, но при измерении давления врачом оно повышено. Причиной этого может быть феномен «белого халата»: это индивидуальная особенность, которая выражается в специфической психологической реакции на врачей. Человек с феноменом «белого халата» начинает чрезмерно волноваться при любых медицинских манипуляциях, поэтому его давление и ЧСС повышаются. Измерение АД и ЧСС с помощью суточного мониторинга позволяет исключить влияние этого феномена на диагностику.

Процедура позволяет выявить артериальную гипертензию (гипертонию), а также предварительно определить ее причину – основное заболевание. Его подтверждают в ходе дальнейших обследований. Также с помощью этого метода можно диагностировать и хроническую гипотонию (артериальную гипотензию) – пониженное давление.

СМАД позволяет:

• спрогнозировать, насколько опасна артериальная гипертензия для конкретного пациента;
• определить, к каким осложнениям она может привести или уже привела;
• понять, какой уровень физической активности допустим для данного человека;
• определить, эффективны ли средства от давления, которые уже были назначены для лечения.

Проведение процедуры

Ход обследования:

1. Вы приходите к врачу. Он закрепляет на вашем теле переносной аппарат для суточного мониторирования АД. Он состоит из манжеты (такой же, как и у обычного тонометра), соединительной трубки и основной части прибора, которая записывает во встроенную память полученные данные (чаще всего сам прибор помещен в чехол на шлейке, которую вешают через плечо или закрепляют на поясе пациента).
2. Вы проживаете день по своему обычному графику, но ведете подробный дневник. Там вы записываете всё, что делали на протяжении дня с указанием времени.
3. Аппарат замеряет давление каждые 15 минут днем и каждые 30 минут ночью. Иногда этот промежуток может быть больше (например, каждые 40 минут днем и каждый час ночью), в зависимости от настроек.
4. Если вам назначали какие-либо препараты, то предупредите об этом врача. Их прием могут отменить на время обследования. Если же врач сказал, что отменять прием не нужно (например, в том случае, когда надо оценить эффективность лечения), пейте лекарства по прежнему графику и записывайте время приема в дневник. Также можете записать, в какой момент вы почувствовали эффект от медикаментов.
5. Через сутки вы снова приходите к врачу. Он снимает аппарат и говорит, когда прийти за результатами. Обычно обработка данных занимает не более одного дня.

С результатами вы идете к своему лечащему кардиологу или терапевту. Он на основе данных СМАД может поставить диагноз, а также назначить дальнейшие диагностические процедуры для уточнения причины гипертонии.

Памятка для пациента

При прохождении этой диагностической процедуры нужно будет помнить о некоторых вещах.

Основное правило: когда аппарат начинает измерение АД (распознать этот момент можно по нагнетанию манжеты, а некоторые модели издают сигнал перед началом измерения), остановитесь, расслабьте руку и опустите ее вниз. Иначе прибор не сможет произвести замер давления, или же результат будет неправильным.

Правила ведения дневника

Обязательно записывать днем	Время умеренной физической нагрузки (поднятие на 4–5 этаж, пешая прогулка от 1000 м)
	Время нахождения за рулем
	Время стресса или повышенного эмоционального напряжения (если такое было)
	Время приема медикаментов
	Время приема пищи
	Время, когда вы почувствовали какие-либо неприятные симптомы, подробное описание этих симптомов, что вы делали в этот момент
Желательно записывать днем	Что именно вы делали в момент каждого измерения давления
Обязательно записывать ночью	Время отхода ко сну и пробуждения
	Время ночных пробуждений
	Что вы делали, когда просыпались ночью

Бывает так, что прибор начинает нагнетать манжету повторно сразу же после измерения давления. Это значит, что в прошлый раз устройству не удалось произвести замер. Возможные причины этого: вы напрягли руку, или ослабилась манжета. Если рука в момент первой попытки измерения была расслаблена, попросите кого-то затянуть манжету так, чтобы она плотно прилегала к руке (можно сделать это и самостоятельно, но одной рукой затягивать ее будет неудобно).

Интенсивные физические нагрузки (фитнес, тренажерный зал) в день, когда проводится суточное мониторирование артериального давления, запрещены.

Противопоказания и неудобства процедуры

Процедура не имеет противопоказаний.

Из побочных эффектов можно выделить только дискомфорт в руке на протяжении 1–2 дней после обследования, т. к. манжета может давить.

Также расскажем о возможных неудобствах, с которыми вы можете столкнуться во время процедуры:

• Трудности со сном. Так как аппарат измеряет давление и ночью, вы можете просыпаться от сдавливания руки манжетой или от предварительного сигнала. Особенно это актуально для тех, кто чутко спит.
• Невозможно полностью согнуть руку в локте, так как манжета крепится чуть выше сустава. Из-за этого может быть неудобно, к примеру, умываться или чистить зубы.
• Придется воздержаться от принятия душа или ванны, так как аппарат нельзя мочить.

Это все минусы процедуры. Их можно и потерпеть ради точного диагноза, который можно будет поставить после проведения СМАД.

Расшифровка результатов

Суточное мониторирование артериального давления дает полную информацию об изменениях систолического и диастолического АД в течение дня и ночи.

Лист с результатом обследования вы получите на следующий день после проведения процедуры.

Там будет указано:

Определение степени тяжести гипертонии по среднему давлению

	Среднее систолическое АД	Среднее диастолическое АД
Низкое давление	Днем – ниже 100 Ночью – ниже 90	Днем – ниже 65 Ночью – ниже 50
Нормальное	Днем – 100–135 Ночью – 90–120	Днем – 65–85 Ночью – 50–70
Пограничная гипертония	Днем – 136–140 Ночью – 121–125	Днем – 86–90 Ночью – 76–85
Мягкая гипертония (1 степени)	Днем – 141–155 Ночью – 126–135	Днем – 91–100 Ночью – 76–85
Умеренная гипертония (2 степени)	Днем – 156–170 Ночью – 136–150	Днем – 101–110 Ночью – 86–100
Тяжелая гипертония (3 степени)	Днем – больше 170 Ночью – больше 150	Днем – больше 110 Ночью – больше 100

Степень ночного снижения АД в норме должна составлять 10–20 %. Недостаточное снижение давления в ночное время – индикатор проблем со здоровьем.

Недостаточное снижение давления во время сна

Пульсовое давление (разница между верхним и нижним давлением) не должно превышать 53 мм рт. ст. (в идеале составляет 30–40 мм рт. ст.). Повышенное пульсовое давление может свидетельствовать о проблемах со щитовидной железой, а также о заболеваниях сосудов. У пациентов с большими значениями пульсового давления повышен риск осложнений гипертонии.

Вариабельность АД – это степень его изменения в течение суток. В норме вариабельность систолического АД должна составлять менее 15 мм рт. ст., диастолического – менее 12 мм рт. ст. Повышенная вариабельность говорит о низкой эластичности сосудов, что повышает риск инсульта и кровоизлияний в сетчатку глаза.