Шизотипическое расстройство личности имеет довольно смазанные симптомы, которые практически всегда включают в себя эмоциональную холодность и отстраненность, эксцентричное поведение и внешний вид, так называемое магическое мышление, не соответствующее общепризнанным культурным нормам. Больные, как правило, не способны адекватно интерпретировать происходящие события, так как им кажется, что они не имеют никакого смысла. Другие симптомы расстройства личности могут включать в себя различные нарушения речи. Больной не может вести последовательный разговор, часто переходит на отстраненные темы и теряет нить беседы. Речь становится расплывчатой и бессвязной, человек разговаривает обрывками фраз, которые повторяет постоянно. Шизотипическое расстройство практически всегда проявляется социальной отчужденностью больного. Он способен нормально общаться только с ограниченным кругом лиц, как правило, это близкие родственники, которым известно о патологии и которые сумели адаптироваться к ее особенностям. Посторонние люди не только не понимают поведения и речи больного, но и могут вызвать у него приступы паники, гнева и агрессии. Достаточно часто при шизотипическом расстройстве личности наблюдаются такие симптомы, как общение с вымышленными людьми или с сами собой. В периоды подобного общения человек может проявлять не свойственную ему обычно открытость и эмоциональные реакции: плач, крик и т.д. В эти моменты больной может делить с воображаемым собеседником своими переживаниями, воспоминаниями из детства, пережитыми событиями. Не смотря на то, что больной всегда старается изолировать себя от общества, он не считает себя одиноким. В реальной жизни такие люди очень замкнуты и необщительны, их настроение часто меняется без видимых причин, появляются навязчивые идеи и мысли, излишняя подозрительность и паранойяльность. Могут возникать такие расстройства, как дереализация и деперсонализация, галлюцинации и бредоподобные состояния, которые нельзя интерпретировать как реальное бредовое расстройство.

Параноидная шизофрения, согласно мкб-10, – психическая патология, которая относится к одному из типов шизофрении. Ее особенностью является преобладание бреда и (или) галлюцинаций. Остальные симптомы – аффективное уплощение, разорванность речи присутствую в легкой форме. Заболевание является самым распространенным из всех типов шизофрении. Развивается синдром после 20 лет и может длиться до конца дней. Прогноз: неблагоприятный.

Диагноз может быть поставлен только врачом психиатром после проведения процедур клинического обследования и подтверждения наличия ряда критериев, соответствующих расстройству. В случае присоединения тревожной депрессии развивается депрессивно параноидная форма.

Диагностика параноидной шизофрении подразумевает ее отграничение от клинически сходных психических заболеваний. Дифференциальный диагноз позволяет исключить алкогольный бред, ревность. Решающее значение при этом имеет выявление типичных для шизофрении негативных личностных изменений. Окончательный диагноз ставится после 12-месячного наблюдения за больным.

Кардинальные признаки параноидного синдрома – трудности общения, своеобразные расстройства мышления, нарастание эмоционального обеднения, дезинтеграции психики.

При диагностике врач руководствуется правилом: для шизофрении «типично все атипичное». Он должен принимать во внимание такие признаки, как парадоксальность, необычность, вычурность.

Симптомы расстройства

Депрессивно параноидная форма шизофрении развивается поэтапно. Первыми признаками заболевания, согласно мкб-10, являются появление различных навязчивостей, психопатоподобных расстройств и искаженное восприятие своего «Я». На начальном этапе болезни, длящемся несколько лет, симптомы проявляются эпизодически. С течением времени картина дополняется появлением бредовых идей. В зависимости от особенностей личности на этом этапе возможно сужение круга интересов, происходит обеднение эмоциональных реакций.

Следующим этапом развития болезни является формирование варианта параноидной шизофрении. В психиатрии выделяют 2 основных варианта, каждый из которых имеет свойственные только ему симптомы:

• бредовый;
• галлюцинаторный.

В случае развития бредового варианта у носителя расстройства ярко выражен систематизированный непрерывный бред. Основной идей бреда могут являться ревность, отношение, изобретательство, преследование, воздействие, рационализаторство. При данном типе расстройства возможно развитие политематического бреда, характеризующегося наличием нескольких взаимосвязанных фабул.

Симптомы этой формы заболевания включают ложные представления. В психиатрии понятие «бред» толкуется как совокупность представлений о мире, рожденных в сознании больного в результате внутренних процессов, без учета информации, поступающей из окружающего мира. Такие больные не только высказывают идеи, они активно стремятся воплотить их в жизнь. Ярким примером такого состояния является поиск возможных любовников своего партнера и обвинения в порочащей связи в адрес ни в чем неповинных людей.

При постановке диагноза параноидная шизофрения важно отличить бред от, например, устойчивых убеждений. В этом случае следует знать, что бред не зависит от информации, сообщаемой больному. Он может включить ее в свои умозаключения, но сама концепция, которая лежит в основе патологического представления, останется нетронутой.

Самым распространенным видом бреда является идея преследования. Такие больные считают, что за ним ведут слежку агенты спецслужб, все их разговоры отслеживаются и записываются. Часто на этом этапе формируется депрессивно параноидная форма.

Данная форма расстройства отличается незначительным угнетением эмоциональной и волевой сфер. Носитель расстройства способен проявлять вполне адекватные эмоциональные реакции, хотя достаточно часто они имеют агрессивную окраску. Симптомы патологии в этом случае могут включать нарушения в двигательной сфере и изменение мыслительной деятельности. Больные часто «теряют мысль» и не могут структурировано выразить свою мысль. Проявляется сенестопатия.

Галлюцинаторный тип расстройства отличается меньшей систематизированностью и длительностью бреда. В данном случае история расстройства включает словесные галлюцинации. Носители расстройства слышат несуществующую речь, как будто кто-то зовет их, ругается в их адрес, комментирует их действия. Вследствие чего больные начинают испытывать тревогу и страх. Постепенно галлюцинаторно-параноидный синдром принимает вид пседогаллюцинаций, для которых характерно звучание чужих голосов в голове. В зависимости от клинической картины патологии возможно развитие синдрома Кандинского-Клерамбо.

Течение этого расстройства включает такие признаки, как псевдогаллюцинации, звучание собственных мыслей и бред воздействия. Бред воздействия выражается в том, что больные считают, что их мысли все слышат, и кто-то руководит их течением. Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный.

Галлюцинации – это явление или продукт, рождаемый органами чувств больного. Существует классификация этих явлений, которая включает следующие типы галлюцинаций:

• зрительные;
• слуховые;
• вкусовые;
• обонятельные.

Наиболее распространенными считаются слуховые и зрительные галлюцинации. Зрительные галлюцинации имеют свою классификацию в зависимости от образов, всплывающих в сознании больного:

• Элементарные – пятна света, линии, вспышки.
• Предметные – в сознании больного вырисовываются предметы, которые могут быть «взяты» из реального мира или же быть продуктом больного разума. Размер этих образов значительно отличается от реально существующих. Обычно в таких случаях возникают микро- или макроптические галлюцинации.
• Аутоскопическая – носитель расстройства видит либо своего двойника. Либо самого себя.
• Зоопсия – видение птиц и животных.
• Экстракампинные – больной видит предметы, которые расположены вне поля зрения.
• Сенестопатия – возникновение неприятных иногда болевых ощущений в разных частях тела без соматической основы.

Перечисленные галлюцинации могут быть в движении или оставаться на месте, цветными или черно-белыми. Слуховые галлюцинации значительно проще. Галлюцинаторно-параноидный синдром чаще всего начинается именно с появления слуховых галлюцинаций. Голоса начинают звучать в голове больного задолго до того, как будет поставлен диагноз. Голоса могут принадлежать нескольким «людям» или одному. Часто эти голоса угрожают и указывают, что делать больному. Иногда голоса общаются друг с другом, спорят.

Реже проявляются обонятельные, вкусовые, тактильные галлюцинации, которые выражаются в ощущениях неприятного вкуса или запаха, которые становятся причиной отказа от еды и несуществующих прикосновениях.

К категории редких относится и сенестопатия. Данный вид галлюцинаций может проявляться в виде тяжело переносимых ощущений, чувства сдавливания, жжения, лопания в голове, переворачивания внутри чего-то. Сенестопатия может стать основой для бреда.

Варианты течения параноидной шизофрении

Международный классификатор болезней определяет следующие типы течения расстройства:

1. F20.00 – непрерывное.
2. F20.01 – течение эпизодическое с нарастающим дефектом.
3. F20.02 – течение эпизодическое со стабильным дефектом.
4. F20.03 – течение эпизодическое ремитирующее.
5. F20.04 – неполная ремиссия.
6. F20.05 – полная.

Причины

Значительная история изучения параноидной шизофрении не позволяет специалистам до сих пор назвать однозначные факторы, способствующие ее возникновению. Вместе с тем, в число возможных причин включены:

• отягощенная наследственность;
• алкоголизм, наркомания, токсикомания;
• аномалии внутриутробного развития;
• нейробиологические нарушения;
• социальные факторы.

Лечение параноидной шизофрении

Лечение синдрома зависит от истории болезни и клинических проявлений. В настоящее время, благодаря современному развитию фармакологии лечение расстройства имеет более благоприятный прогноз. Добиться устойчивой ремиссии позволяет комплексное применение новейших групп нейролептиков. Действие этих препаратов направлено на устранение продуктивной симптоматики, однако они не способны устранить возникшие личностные изменения. Активный этап лечения длится от 7 до 30 дней.

Прогноз зависит от своевременности начатого лечения. При развитии шизофренического дефекта возникают необратимые личностные изменения. Применение нейролептиков способно остановить их дальнейшее развитие, но ни один препарат не способен вернуть их в норму. В таком случае прогноз считается неблагоприятным.

Лечение может проводиться амбулаторно, однако в тяжелых случаях расстройства больного помещают в стационар.

Устойчивая ремиссия возможна только в случае своевременного обращения к психиатру, до момента развития личностных изменений. В этот период применяется лечение, цель которого не допустить обострение расстройства. В особо тяжелых случаях в качестве стационарного способа лечения применяется электрошок. Методика достаточно сложная, однако только с ее помощью возможно остановить развитие депрессивного синдрома.

Вылечить полностью параноидный синдром нельзя. Об этом должны знать близкие люди и принимать ситуацию такой, какая она есть. Благоприятный прогноз терапии во многом зависит от отношения к больному его близких. В связи с этим лечение включает психологическую поддержку и обучение тактике общения с больным его ближайшего окружения.

Вам также может быть интересно

Шизофрения - тяжелое и психическое заболевание, при котором наблюдаются эмоциональные расстройства, неадекватное поведение, нарушение мышления и невозможность вести социальную жизнь. Обычно развивается у мужчин в возрасте 18–25 лет и у женщин в возрасте 26–45 лет. Иногда передается по наследству. Факторы риска - пережитые события, вызвавшие стресс. Пол значения не имеет. Заболевание встречается среди представителей разных культур и поражает примерно одного из ста человек в мире.

Этиология

Термином «шизофрения» иногда ошибочно обозначаются расстройства личности. Болезнь приводит к нарушению ощущения человеком реальности, что сопровождается неадекватностью его поведения и путаностью эмоциональных реакций. Люди, страдающие шизофренией, могут слышать голоса, что может способствовать появлению странности в их поведения. Они обычно нуждаются в поддержке и потстоянном внимании, оказываются неспособными работать или поддерживать отношения с другими людьми. Примерно каждый десятый человек с диагнозом «шизофрения» заканчивает жизнь самоубийством.

Факторы риска

До сих пор не было выявлено ни одной причины, вызывающей это заболевание, но известно, что некоторую роль здесь играет генетическая предрасположенность. У человека, долгое время близко общавшегося с больным шизофренией, риск возникновения заболевания существенно повышается. Кроме этого, пережитые события, вызвавшие стресс, такие как серьезное заболевание или тяжелая утрата, могут послужить провоцирующим фактором развития болезни для человека, имеющего к ней предрасположенность. Есть данные, указывающие на наличие при шизофрении аномалий структуры мозга, таких как кисты или полости, заполненные жидкостью, образованные за счет разрушения мозговой ткани.

Симптомы

Обычно заболевание проявляется постепенно, начинаясь с потери пациентом жизненной энергии. В других случаях - возникает более неожиданно, причиной ее возникновения может являться перенесенный стресс. Иногда течение шизофрении разбивается на эпизоды, в которые болезнь проявляется со всей очевидностью, но между которыми пациент может демонстрировать полное отсутствие недуга, а иногда болезнть протекает более или менее непрерывно.

В число симптомов шизофрении могут входить:

• слышимые пациентом голоса, которые никто, кроме него, не слышит и слышать не может;
• иррациональные убеждения пациента, в частности, вера в то, что его мысли и действия управляются некоей потусторонней силой;
• больной может считать, что он сам - великая личность, такая как, к примеру, Наполеон или что самые тривиальные предметы или события имеют глубокий, великий смысл;
• выражение неуместных эмоций (больной может смеяться, получив дурные известия);
• бессвязная речь, быстрый переход от одной темы разговора к другой;
• ухудшение концентрации внимания;
• замедленность движений и мыслительного процесса;
• тревожность, возбуждение.

Человек, страдающий шизофренией, может быть подавленным, вялым, погруженным в себя. Возможно, больной станет пренебрегать заботой о собственных нуждах, все больше и больше изолируясь от окружающих.

Чтобы помочь пациенту вновь обрести организованность, могут быть назначены . Для того, чтобы избавить человека от наиболее очевидных симптомов заболевания, может потребоваться около 3 недель. Некоторые медикаменты могут вызвать серьезные побочные эффекты (например тремор), и в таком случае их дозы, возможно, придется скорректировать или же ввести в дополнение другие препараты, чтобы ослабить это нежелательное действие. После проведенного обследования и лечения пациенты обычно выписываются домой, но следует помнить, что им совершенно необходимы поддержка и спокойная, безопасная атмосфера в семье. Людей, страдающих шизофренией, нужно ограждать от стрессовых ситуаций, т.к. волнение может привести к появлению симптомов заболевания. Также им необходимы частые и регулярные контакты с работниками социально-психологической службы, следящими за их состоянием.

Как больным, так и членам их семьи может быть полезна консультативная психотерапия. Близкие пациенту люди должны вовремя замечать признаки начинающегося рецидива и указания на то, что больной погружается в общее состояние апатии и пренебрежительного к себе отношения.

Для большинства страдающих шизофренией их болезнь носит хронический характер. Тем не менее, примерно у одного из 5 пациентов неожиданно наступает момент, с которого начинается их возвращение к нормальной жизни. Большинство же переживает множество эпизодов острой симптоматики, во время которых может потребоваться их госпитализация, перемежающихся периодами выздоровления. Применение современных медикаментов улучшает прогноз, но чтобы предотвратить рецидивы заболевания, этим людям необходима адекватная забота и поддержка общества. Прогноз менее благоприятен для пациентов, болезнь которых постепенно развивалась с юного возраста.

Паспортная часть .

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз : Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Причина поступления .

Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

Жалобы :
1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст.);
3) забывает имена и фамилии.
4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

История настоящего расстройства .
Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

Психиатрический анамнез .
В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

Соматический анамнез .
Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

Семейный анамнез .
Мать.
Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
Отец.
Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
Сибсы.
В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
Другие родственники.

Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

Личный анамнез .
Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

Личная жизнь .
В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
Отношение к религии.
Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

Социальная жизнь .
Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

Объективный анамнез .
Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

Соматический статус .
Состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Дыхательная система :

Нижние границы легких
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье —
Среднеключичная линия VI ребро —
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

Сердечно-сосудистая система .

Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Пищеварительная система .

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
Стул регулярный, безболезненный.

Мочеполовая система .

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Неврологический статус .

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

Психический статус .

Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

Квалификация психического статуса .
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления: соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

Лабораторные данные и консультации .

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
Общий анализ крови (15.07.2002)
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
Общий анализ мочи (15.07.2003)
Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

Обоснование диагноза .

Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
Поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

Дифференциальный диагноз .

Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

Обоснование проводимого лечения .
Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

Дневник курации .

10 сентября
t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
Аминазин – per os
300 мг-300мг-400мг
Лития карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

11 сентября
t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

15 сентября
t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

Экспертиза .
Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

Прогноз .
В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

Рекомендации .
Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.

Используемая литература .

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.