Образование

В 1954 году - окончил I Московский медицинский институт имени И.М. Сеченова.

В 1960 году защищена кандидатская диссертация на тему «Скорость резорбции Na24 из кожи при ревматизме и ревматических пороках сердца».

В1970 году защищена докторскоая диссертация на тему «Электроимпульсное лечение аритмий сердца в терапевтической клинике» (в соавторстве с А.В. Недоступом и И.В. Маевской)

Основные достижения

В 1998 г. под руководством А.Л. Сыркина создана Клиника кардиологии,

в 2003 г. - кафедра профилактической и неотложной кардиологии факультета последипломного профессионального

образования врачей ММА им. И.М. Сеченова.

Успешно разработались многие наиболее актуальные проблемы в области кардиологии, в том числе аспекты вариантов клинического течения инфаркта миокарда, его осложнений,

терапии сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, тромболитической терапии.

Особо следует выделить работы, проводимые в сотрудничестве с коллективом специалистов в области прикладной математики, руководимым академиком И.М. Гельфандом, и посвящённые вопросам прогнозирования течения инфаркта миокарда и его осложнений.

При проведении этой работы решались не только конкретные клинические задачи, но и принципиальные вопросы использования математических методов в клинической медицине (формализация описания больного, клинической ситуации, принятии решений).

Уникальный многолетний опыт работы первого в стране кардиореаниматологического отделения , на протяжении многих лет возглавлявшегося профессором А.Л. Сыркиным, сыграл большую роль в становлении и развитии реанимационной кардиологической службы российского здравоохранения.

Итоги работы в данном направлении нашли отражение в монографиях:

«Рецидивирующий инфаркт миокарда» (совместно с А.И. Марковой и Л.В. Раиновой) и «Инфаркт миокарда» (второе издание, значительно переработанное и дополненное в 1998 году).

Под руководством Абрама Львовича защищено 30 кандидатских диссертаций.

Основные работы:

«Неотложная кардиология», «Психокардиология»,

«ЭКГ для врачей общей практики», «Новые методы электрокардиографии»,

«Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки»,

«Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике»,

«Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике»,

«Руководство по функциональной диагностике болезней сердца».

Участие в общественных организациях

Председатель Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам МЗ РФ;

Член правления Московских терапевтического и кардиологического обществ;

Руководитель отдела кардиологии НИЦ ММА имени И.М. Сеченова.

А. Л. Сыркин ЭКГ для врача общей практики

Москва «Медицина» 2007

УДК 616.12-008.1-073.96 ББК 54.101 С95

Сыркин А. Л.

С95 ЭКГ для врача общей практики. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 176

с: ил. ISBN 5-225-03967-7

В книге изложены основы анализа ЭКГ и его значение при основных заболеваниях сердца и синдромах: нарушениях ритма сердца, проводимости, ишемии и инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, мио- и перикардитах и т.д. Представлены ЭКГ при гипертрофии отделов сердца, функциональных пробах, различных видах электрокардиостимуляции. В заключительном разделе приведены ЭКГ для самопроверки.

Для врачей общей практики, терапевтов и студентов старших курсов медицинских

ISBN 5-225-03967-7 © А. Л. Сыркин, 2006

Предисловие

Общие сведения Элементы электрокардиограммы

Регистрация электрокардиограммы Электрическая ось сердца Гипертрофия миокарда

Нарушения проведения возбуждения (блокады) Синоаурикулярные блокады Внутрипредсердные блокады Атриовентрикулярные блокады Внутрижелудочковые блокады Нарушения ритма сердца Синусовые нарушения сердечного ритма Предсердная экстрасистолия

Предсердная пароксизмальная тахикардия Трепетание предсердий Фибрилляция (мерцание) предсердий

Атриовентрикулярная (узловая) экстрасистолия Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия Желудочковая экстрасистолия Желудочковая пароксизмальная тахикардия Трепетание и фибрилляция желудочков

Парасистолия. Атриовентрикулярная диссоциация. Миграция водителя ритма Выскальзывающие возбуждения и замещающие ритмы Синдром слабости синусового узла Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Электрокардиограмма при ишемии и инфаркте миокарда Топическая диагностика инфаркта миокарда Особенности ЭКГ при повторном инфаркте миокарда ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q

Острое легочное сердце Острый перикардит Острый миокардит

Синдром преждевременной (ранней) реполяризации миокарда желудочков Синдром удлиненного интервала Q-T

Синдром Бругада ЭКГ при декстрокардии

ЭКГ при лечении сердечными гликозидами Нарушения электролитного баланса Электрическая стимуляция сердца ЭКГ при функциональных пробах Анализ и интерпретация ЭКГ

Электрокардиограммы для самоконтроля Заключения по электрокардиограммам для самоконтроля

ПРЕДИСЛОВИЕ

В 1902 г. В. Эйнтховен предложил метод регистрации биоэлектрических процессов, протекающих в сердце. С тех пор свыше 100 лет электрокардиография - самый распространенный инструментальный метод исследования сердца. Метод прост, надежен, дает огромный объем информации.

Освоение электрокардиографии представляет определенные трудности для

студента и начинающего врача даже при наличии многочисленных руководств. (Возможно, отчасти это связано с тем, что их пишут крупные специалисты, которым даже сложное представляется простым.) В то же время недостаточно ориентироваться лишь на описание электрокардиограммы и заключение, сделанное другим врачом, пусть даже более квалифицированным, но не владеющим всей информацией о больном.

Цель настоящего издания - максимально облегчить первое знакомство с электрокардиограммой (ЭКГ). Соответственно, материал излагается в чрезвычайно упрощенном виде и ограничен необходимым минимумом; многие важные вопросы и даже целые разделы остались не рассмотренными. Однако многолетний опыт работы со студентами и начинающими (и не только начинающими) врачами убедил нас в полезности такой первой ступеньки в постижении клинической электрокардиографии для многих из них.

Профессор А. Л. Сыркин

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Электрокардиограмма (ЭКГ) - суммарное отражение электрических явлений в сердце в течение сердечного цикла. Их возникновение обусловлено изменениями электрического заряда на внешней и внутренней сторонах мембраны миокардиоцитов и в проводящих структурах сердца.

В покое внешняя поверхность мембраны имеет положительный заряд, внутренняя

- отрицательный. Такое состояние (поляризация) характеризуется на ЭКГ прямой линией (изоэлектрическая линия). В период возбуждения миокарда, когда электрические потенциалы по обе стороны мембраны меняют свой знак (деполяризация), и затем по мере возвращения к исходному состоянию (реполяризация) регистрируется собственно ЭКГ.

Процесс возбуждения возникает в синусовом узле, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены (рис. 1). Затем возбуждение, распространяясь по предсердным проводящим путям, охватывает правое и левое предсердия и далее, пройдя через атриовентрикулярное соединение (сюда относят, помимо самого атриовентрикулярного узла, прилегающие к нему участки предсердий и начальную часть пучка Гиса - предсердно-желудочкового пучка), охватывает желудочки. В период задержки возбуждения при прохождении им атриовентрикулярного узла осуществляется систола предсердий.

В желудочках возбуждение распространяется по стволу предсердно-желудочкового пучка (Гиса), а затем по его правой и левой ножкам. В последней выделяют переднюю и заднюю ветви. Возбуждение охватывает вначале межжелудочковую перегородку, затем субэндокардиальные слои миокарда и от них распространяется к его наружной поверхности, последовательно возбуждая всю толщу миокарда желудочков.

В сердце могут существовать - в «спокойном» или активном состоянии - и аномальные проводящие пути (см. далее).

ЭЛЕМЕНТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиограмма (рис. 2) включает предсердный и желудочковый комплексы. В предсердном выделяют зубец Р и интервал P-Q (или P-R).

Зубец Р регистрирует охват возбуждением предсердий (деполяризации предсердий). Процесс их реполяризации совпадает с началом желудочкового комплекса и «тонет» в нем. В норме зубец Р положительный, но при некоторых нарушениях сердечного ритма, когда возбуждение охватывает предсердия в необычном порядке - снизу вверх, от атриовентрикулярного соединения к синусовому узлу, - он негативен. Интервал P-Q (P-R) соответствует времени возбуждения предсердий и прохождения импульса через атриовентрикулярное соединение. Принято обозначать его как интервал P-Q вне зависимости от того, с какого зубца начинается желудочковый комплекс ЭКГ. В норме ширина зубца Р не превышает 100 мс, а интервал Р- Q составляет 120-180 мс в зависимости от частоты синусового ритма (при брадикардии - до 200 мс). Амплитуда зубца Р в норме не превышает 2,5 мм (1 mV = 10 мм).

В желудочковом комплексе выделяют начальную часть (комплекс QRS) и конечную (сегмент S- Т и зубец 7). Комплекс QRS отражает возбуждение

(деполяризацию) миокарда желудочков. В нем в норме обязательно присутствует зубец R

Всегда положительный. Исключением является отведение aVR, где зубцы ЭКГ меняют свою полярность. Зубцы Q и S (их разделяет зубец R) - всегда отрицательные - могут отсутствовать. Основные варианты комплекса QRS представлены на рис. 3. Ширина комплекса QRS в норме менее 120 мс.

Сегмент ST (реально это может быть RT, но и в этом случае обычно его называют сегментом ST) начинается от точки перехода в него зубца R или S (точка j - junction) и заканчивается в месте начала зубца Т. Это - время от окончания деполяризации до начала реполяризации миокарда желудочков. В норме сегмент ST находится на изоэлектрической линии или близок к ней.

Зубец Т характеризует процесс реполяризации миокарда желудочков. В норме он, как правило, положителен (за исключением отведения V1, см. далее), но варьирует по продолжительности и высоте.

Наконец, необязательным компонентом ЭКГ является положительный зубец U, возникающий в конце нисходящего колена зубца Т или сразу после него. Относительно происхождения зубца U существует несколько гипотез; ему не придается существенного практического значения.

Время от начала желудочкового комплекса до окончания зубца Т (интервал Q-T) называют временем электрической систолы сердца. В норме его продолжительность, определяемая по формуле Базетта для мужчин и женщин и приводимая в специальных таблицах, зависит от частоты сердечных сокращений, но не превышает 440-460 мс.

РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Форма электрокардиографического комплекса зависит от локализации электродов, воспринимающих электрический потенциал сердца и передающих его через систему усиления на регистрирующее устройство. Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: 3 отведениях от конечностей, 3 «усиленных» отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях. Для регистрации ЭКГ на правую руку накладывают красный электрод, на левую - желтый, на левую ногу - зеленый и на правую ногу - черный

(«земля»).

В отведениях от конечностей (отведения I, II и III) регистрируется соответственно разность потенциалов между правым и левым предплечьями, правым предплечьем и левой голенью, левым предплечьем и левой голенью (рис. 4). Также от конечностей - правой руки, левой руки и левой ноги - регистрируют «усиленные» (augmented) отведения aVR, aVL и aVF1 . При этом отведение aVL сходно с отведением I, aVF - со II и III, a aVR является как бы «перевернутым» отведением И. Отведение aVR практически используют лишь для определения электрической оси сердца (см. далее).

Грудные отведения регистрируются путем перестановки грудного электрода (при одноканальной записи) или одновременной регистрацией со всех шести точек в следующих позициях (рис. 5):

- V1 в четвертом межреберье по правому краю грудины;

- V2 в четвертом межреберье по левому краю грудины;

- V3 в середине расстояния между позициями V2 и V4;

- V4 в пятом межреберье по левой среднеключичной линии;

- V5 и V6 соответственно по левой передней подмышечной линии и левой средней подмышечной линии на уровне электрода V4.

Дополнительно могут регистрироваться отведения V7-V9 (по левой задней подмышечной, левой лопаточной и левой околопозвоночной линиям), высокие грудные отведения - на 1-2 межреберья выше обычных, правые грудные отведения - симметрично отведениям V3-V6 (отведения V3R и т.д.).

1 При регистрации стандартных отведений определяется разность потенциалов между двумя конечностями, а при регистрации усиленных отведений - разность потенциалов между соответствующей конечностью и средним потенциалом двух других.

Год выпуска: 2003

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В прктическом пособии «Инфаркт миокарда» рассматриваются основные медицинские и социальные аспекты проблемы инфаркта миокарда, этиология и патогенез заболевания, основные патофизиологические механизмы и их роль в возникновении осложнений. Подробно описаны клиническая симптоматика типичных и атипичных вариантов острого инфаркта миокарда, электрокардиографическая и лабораторная диагностика, показано значение дополнительных инструментальных методов исследования для определения размеров некроза миокарда и перинекротической зоны, сократительной функции сердца, параметров центральной гемодинамики, оценки состояния коронарных артерий.

Особое внимание в книге «Инфаркт миокарда» уделено медикаментозной терапии и профилактике осложнений (тромболитики, нитраты, ?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и др.). Приведены показания к проведению внутрикоронарного тромболизиса и чрескожной транслюминальной коронароангиопластики, мониторирования показателей центральной гемодинамики.
Книга «Инфаркт миокарда» предназначена для кардиологов, терапевтов, участковых и семейных врачей.

«Инфаркт миокарда»

Этиология и патогенез. Эпидемиология. Классификация
1.1. Краткая историческая справка
1.2. Этиология и патогенез
1.3. Эпидемиология
1.4. Классификация
Патоморфология и патофизиология инфаркта миокарда
2.1. Морфологические изменения
2.2. Основные патофизиологические изменения
2.3. Изменения обменных процессов в сердечной мышце в остром периоде инфаркта миокарда
2.4. Основные изменения в других органах и системах
2.5. Система иммунитета и инфаркт миокарда
Прединфаркт - (А.Л. Сыркин, А.Б. Кузнецов)
Клиническая картина инфаркта миокарда
4.1. Клинические варианты начала инфаркта миокарда

4.1.1. Болевой вариант
4.1.2. Астматический вариант
4.1.3. Абдоминальный (гастралгический) вариант
4.1.4. Аритмический вариант
4.1.5. Цереброваскулярный вариант
4.1.6. Малосимптомный (бессимптомный) инфаркт миокарда

4.2. Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда
Нарушения сердечного ритма
5.1. Синусовые нарушения ритма
5.2. Предсердные нарушения ритма
5.3. Атриовентрикулярные нарушения ритма
5.4. Желудочковые нарушения ритма
5.5. Нарушения проводимости
Острая недостаточность кровообращения
6.1. Отек легких
6.2. Кардиогенный шок

6.2.1. Клиническая картина кардиогенного шока

6.3. Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда
Другие осложнения инфаркта миокарда
7.1. Разрывы сердца
7.2. Аневризма сердца
7.3. Эпистенокардический перикардит
7.4. Ранняя постинфарктная стенокардия (А.Б. Кузнецов, А.Л. Сыркин)
7.5. Тромбоэмболии
7.6. Тромбоэндокардит
7.7. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
7.8. Нарушения мочеиспускания
7.9. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера
7.10. Синдром передней стенки грудной клетки. Синдром плеча
7.11. Психические нарушения при инфаркте миокарда
Основные принципы лечения инфаркта миокарда - (А.Л. Сыркин, Е.А. Сыркина)
12.1. Купирование боли
12.2. Тромболитическая, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

12.2.1. Тромболитические средства (А.Б. Кузнецов, А.Л. Сыркин)
12.2.2. Гепарины
12.2.3. Антикоагулянты непрямого действия
12.2.4. Антиагрегантные средства

12.3. Коронароангиопластика, стентирование и аортокоронарное шунтирование
12.4. «Разгрузка» миокарда
12.5. Предупреждение опасных для жизни аритмий сердца
12.6. Статины
12.7. Ингибиторы АПФ
12.8. Лечение на догоспитальном этапе
Лечение нарушений сердечного ритма - (А.Л. Сыркин, Е.А. Сыркина, А.Б. Кузнецов)
13.1. Лечение синусовой тахи- и брадикардии, брадиаритмии и других нарушений проводимости
13.2. Лечение наджелудочковых аритмий
13.3. Лечение желудочковых аритмий
13.4. Лечение внезапной остановки сердца
13.5. Инструментальные методы лечения аритмий сердца у больных с инфарктом миокарда

13.5.1. Электроимпульсная терапия (кардиоверсия)
13.5.2. Другие инструментальные методы восстановления синусового ритма или урежения эктопической тахикардии
13.5.3. Учащающая стимуляция сердца

Лечение острой сердечной недостаточности - (А.Л. Сыркин, А.Б. Кузнецов)
14.1. Эукинетический тип гемодинамики
14.2. Гиперкинетический тип гемодинамики
14.3. Застойный тип гемодинамики. Отек легких
14.4. Гипокинетический тип гемодинамики. Кардиогенный шок
14.5. Гиповолемический тип гемодинамики
14.6. Особенности центральной гемодинамики при инфаркте миокарда правого желудочка
Лечение прочих осложнений инфаркта миокарда - (А.Л. Сыркин, М.Б. Печерская)
15.1. Лечение эпистенокардического перикардита
15.2. Лечение ранней постинфарктной стенокардии
15.3. Лечение тромбоэмболии
15.4. Лечение кровотечений
15.5. Лечение пареза желудочно-кишечного тракта и нарушений мочеиспускания
15.6. Лечение постинфарктного синдрома Дресслера
15.7. Лечение психических нарушений (А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев)
Реабилитация больных с инфарктом миокарда. Прогноз. Вторичная профилактика
16.1. Физическая реабилитация
16.2. Психологическая реабилитация. Деонтологические аспекты
16.3. Прогноз
16.4. Вторичндя профилактика ишемической болезни сердца
Литература

Для цитирования: Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Место зофеноприла в терапии сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2007. №20. С. 1472

Введение Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в настоящее время являются одними из наиболее многочисленных и часто используемых кардиотропных препаратов. На российском медицинском рынке в последние годы одновременно присутствуют не менее десяти различных лекарственных средств этой фармакологической группы. Препарат зофеноприл (Зокардис, Менарини групп) был создан более 30?лет назад, однако лишь относительно недавно стал доступен в нашей стране. Соответственно, он менее известен отечественным кардиологам, чем другие ингибиторы АПФ. Настоящая статья призвана в краткой форме дать характеристику основных фармакологических свойств зофеноприла, а также представить накопленный за рубежом опыт его применения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в настоящее время являются одними из наиболее многочисленных и часто используемых кардиотропных препаратов. На российском медицинском рынке в последние годы одновременно присутствуют не менее десяти различных лекарственных средств этой фармакологической группы. Препарат зофеноприл (Зокардис, Менарини групп) был создан более 30?лет назад, однако лишь относительно недавно стал доступен в нашей стране. Соответственно, он менее известен отечественным кардиологам, чем другие ингибиторы АПФ. Настоящая статья призвана в краткой форме дать характеристику основных фармакологических свойств зофеноприла, а также представить накопленный за рубежом опыт его применения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика
и фармакодинамика
Зофеноприл является одним из наиболее липофильных ингибиторов АПФ , что облегчает его всасывание и проникновение в ткани. Препарат быстро и практически целиком всасывается в ЖКТ . После приема внутрь пиковая концентрация зофеноприла в плазме крови достигается через 1,19 часа; для зофеноприлата этот показатель составляет 1,36 часа .
Как и большинство ингибиторов АПФ, зофеноприл является пролекарством. После попадания в организм зофеноприл практически полностью гидролизуется в тканях-мишенях (преимущественно в печени и в стенках кишечника), в результате чего образуется его активный метаболит зофеноприлат .
Зофеноприл отличается быстрым наступлением фармакологического действия. Так, уже через час после приема внутрь он практически полностью ингибирует циркулирующий АПФ . Период полувыведения зофеноприла составляет примерно 5,5 часов , однако его фармакологическое действие сохраняется существенно более длительное время. Как показали проведенные исследования, через 24 и 36 часов после однократного приема внутрь активность АПФ остается сниженной на 74% и 56% соответственно .
Для зофеноприла характерен двойной путь элиминации, т.е. препарат выводится из организма как с мочой (на 60%), так и с желчью и калом (примерно на 36%) ), что облегчает его применение у пациентов с хронической почечной недостаточностью1 и у лиц с поражениями печени. Рассматриваемый препарат также отличается хорошей переносимостью у разных категорий больных. Проведенные исследования показали, что по характеру и частоте возникновения побочных эффектов зофеноприл существенно не отличается от других ингибиторов АПФ . Наконец, следует отметить, что зофеноприл не вступает в клинически значимые лекарственные взаимодействия с большинством кардиотропных лекарственных средств .
Гипертоническая болезнь
Более высокий гипотензивный эффект монотерапии зофеноприлом по сравнению с плацебо был подтвержден в нескольких контролируемых исследованиях . Известно также, что зофеноприл по своему воздействию на артериальное давление не уступает другим ингибиторам АПФ. Например, в исследовании A.F. Pasini с соавт. установлена сопоставимая эффективность зофеноприла и рамиприла при гипертонической болезни . По данным другого сравнительного многоцентрового исследования, зофеноприл столь же эффективно снижал артериальное давление у лиц пожилого возраста, что и лизиноприл . Наконец, не было установлено различий по гипотензивному действию между зофеноприлом и эналаприлом .
В ряде исследований зофеноприл сравнивался с гипотензивными препаратами других фармакологических групп. Например, было установлено, что по своему воздействию на артериальное давление рассматриваемый препарат не уступает атенололу . Кроме того, не были выявлены существенные различия по гипотензивному действию при сравнении зофеноприла с пропранололом и нифедипином . Установлено также, что гипотиазид и зофеноприл сопоставимы по гипотензивной активности, однако последний несколько лучше снижает АД в рабочее время . Следует отметить, что при артериальной гипертонии сочетание зофеноприла с гипотиазидом является весьма эффективным и по воздействию на артериальное давление превосходит эффект каждого из препаратов по отдельности .
В целом ряде экспериментальных исследований было показано, что зофеноприл оказывает выраженное антиоксидантное действие, обусловленное наличием в его молекуле свободной сульфгидрильной группы . Благодаря такому эффекту зофеноприл подав-ляет выработку вазоконстрикторных факторов (в частности, эндотелина 1) и т.н. молекул адгезии, стимулирует продукцию окиси азота и, таким образом, уменьшает эндотелиальную дисфункцию . В последние годы положительное влияние зофеноприла на эндотелий получило подтверждение в нескольких клинических испытаниях. Так, по данным Pasini A.F. с соавт., у пациентов с умеренной артериальной гипертонией зофеноприл достоверно уменьшал содержание продуктов перекисного окисления (гидропероксиды липопротеинов низкой плотности, 8-изопростаны, окисленные липопротеины низкой плотности) и молекул адгезии, а также увеличивал эндотелий-зависимую вазодилатацию. В то же время рамиприл, при сопоставимой гипотензивной эффективности, не оказывал существенного влияния на указанные маркеры эндотелиальной дисфункции . В другом сравнительном исследовании было установлено, что зофеноприл в отличие от эналаприла достоверно снижает уровень малонового диальдегида (маркер окисляемости липопротеинов низкой плотности), нормализует содержание 8-изопростанов, а также уменьшает концентрацию асимметричного диметил-L-аргинина (конкурентный ингибитор эндотелиальной NO-синтетазы) .
Хроническая сердечная
недостаточность
В экспериментальных исследованиях было установлено положительное воздействие зофеноприла при недостаточности кровообращения у животных . Клиническая эффективность рассматриваемого препарата у больных с ХСН изучена недостаточно, однако результаты немногочисленных (на сегодняшний день) контролируемых испытаний подтверждают положительное влияние зофеноприла на функции сердечно-со-судистой системы при недостаточности кровообращения. Так, установлено, что у пациентов с ХСН II-III функционального класса по NYHA после приема зофеноприла 15 мг/сутки в течение 2 месяцев достоверно увеличились ударный объем и фракция выброса в покое. При этом рассматриваемый препарат не оказывал существенного воздействия на частоту сердечного ритма и сердечный выброс в покое, а также не ухудшал гемодинамические показатели во время нагрузочного теста . В другом исследовании применение зофеноприла у пациентов с сердечной недостаточностью сопровождалось повышением тонуса парасимпатической нервной системы и возрастанием вариабельности сердечного ритма .
Инфаркт миокарда
Применению зофеноприла при инфаркте миокарда посвящено значительное количество опубликованных работ. Так, в целом ряде экспериментальных исследований, выполненных на животных, показан благоприятный эффект зофеноприла на коронарный кровоток , а также его способность предотвращать или уменьшать повреждение миокарда, вызванное ишемией и реперфузией , снижать электрическую нестабильность миокарда , а также блокировать ангиотензин-за-висимое постинфарктное ремоделирование миокарда .
В конце 80-х годов прошлого века было проведено первое открытое рандомизированное исследование, в которое были включены 204 пациента с острым инфарктом миокарда передней локализации, не получавшие тромболитической терапии. Лечение зофеноприлом было начато в течение первых 24 часов после начала заболевания в дополнение к стандартной терапии. Исследование выявило снижение ранней смертности в группе больных, получавших зофеноприл (7,8% против 10,7% среди получавших плацебо). При этом на фоне терапии зофеноприлом отмечались достоверно более редкое возникновение острой левожелудочковой недостаточности (на 63% реже) и желудочковых аритмий (на 39% реже), меньшая частота приступов стенокардии в раннем и позднем постинфарктном периодах (на 68% и 56% соответственно), а также сокращение размеров левого желудочка и повышение фракции выброса .
Выполненное впоследствии двойное слепое плацебо-контролируемое исследование SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) было призвано оценить влияние 6-недельной терапии зофеноприлом в дозе 7,5-30 мг в сутки per os в 2 приема (в дополнение к стандартному лечению) на течение острого ин-фаркта миокарда передней стенки левого желудочка у пациентов, не получавших тромболитической терапии. Пер-вичной конечной точкой считались общая смертность + развитие тяжелой застойной сердечной недостаточности в ранние сроки после инфаркта; в качестве вторичных конечных точек рассматривались повторный инфаркт миокарда, стенокардия и смертность в отдаленные сроки после инфаркта . В испытание были включены 1556 больных (из них 772 получали зофеноприл и 784 - плацебо). Как показал анализ исследования SMILE, у больных, получавших зофеноприл, риск развития первичной конечной точки был ниже на 34% (95% доверительный интервал - 8-54% (ДИ), р=0,018), чем в группе плацебо. При этом риск развития застойной ХСН и общей смертности уменьшился соот-ветственно на 46% (95% ДИ = 11-71%, р=0,018) и на 25% (95% ДИ = -11%-60%, р=0,19). Смертность в течение первого года в группе больных, получавших зофеноприл, составила 10,0%, а среди принимавших плацебо - 14,1% (снижение риска на 29%, 59% ДИ = 6-51%, р=0,011) .
Таким образом, наиболее существенным представ-ляется влияние зофеноприла на предотвращение хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Как показал последующий анализ результатов исследования SMILE, у больных, получавших зофеноприл, общая частота возникновения ХСН через 6 недель и 12 месяцев после инфаркта не отличалась от таковой в группе плацебо, однако достоверно реже развивалась тяжелая недостаточность кровообращения (соответственно в 1,6% и 2,6% случаев, снижение риска = 55,5%; 95% ДИ = 9%-63%; p = 0,0325). Кроме того, в группе зофеноприла существенно реже отмечалось утяжеление ХСН в течение первого года после инфаркта (у 4,8% и 8,2% больных соответственно: снижение относительного риска = 59%; 95% ДИ = 11-71%; p = 0,024) .
В дальнейшем на основании данных исследования SMILE был проанализирован эффект зофеноприла у различных категорий больных. В частности, было установлено, что зофеноприл снижает риск развития первичной конечной точки (общая смертность + развитие тяжелой застойной сердечной недостаточности в ранние сроки после инфаркта) у больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST , а также у пациентов, страдающих сахарным диабетом .
Многоцентровое двойное слепое плацебо-контро-лируемое исследование SMILE-2 (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2) имело целью сравнить эффективность и переносимость зофеноприла и лизиноприла у пациентов с острым передним инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию. Первичной конечной точкой считалось развитие тяжелой (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) кумулятивной или обусловленной приемом ингибиторов АПФ артериальной гипотонии. В испытание были включены 1024 пациента в возрасте от 18 до 75 лет. Зофеноприл в дозе 30-60 мг/сут. или лизиноприл в дозе 5-10?мг/сут. случайным образом назначались спустя 12 часов после тромболизиса; продолжительность приема препаратов составляла 6 недель. В качестве вторичных конечных точек учитывались иные параметры эффективности и безопасности. В результате было установлено, что общая частота тяжелой артериальной гипотонии на фоне терапии зофеноприлом была несколько меньше, чем при приеме лизиноприла (10,9% против 11,7%; р=0,38). При этом обусловленная приемом препарата артериальная гипотония в группе зофеноприла отмечалась достоверно реже, чем у лиц, получавших лизиноприл (6,7% и 9,8% соответственно, двусторонний уровень достоверности различия р=0,048). Также не было выявлено достоверных различий по общей смертности (3,2% в группе зофеноприла и 4,0% в группе плацебо, р=0,38), а также по частоте возникновения иных сердечно-сосудистых осложнений и показателей безопасности лечения .
Целью третьего по счету многоцентрового клинического испытания SMILE-ISHEMIA являлась оценка кардиопротективного действия зофеноприла у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, получавших тромболитическую терапию и не имеющих нарушений систолической функции левого желудочка (фракция выброса более 40%) через 6 недель после начала заболевания. В исследование были включены 349 пациентов, которым случайным образом были назначены зофеноприл в дозе 30-60 мг/сут. (n=177) или плацебо (n=172). Первичная комбинированная конечная точка определялась как возникновение изменений сегмента ST-T на амбулаторной ЭКГ + изменения ЭКГ и/или симптомы стенокардии во время нагрузочного теста + необходимость реваскуляризирующих вмешательств в связи со стенокардией. Продолжительность терапии составляла 6 месяцев. В ходе анализа результатов исследования не выявлены различия между группами по уровню артериального давления, левожелудочковой фракции выброса и сопутствующей медикаментозной терапии. Исследо-вание SMILE-ISHEMIA показало, что первичная конечная точка у больных, получавших зофеноприл, возникала достоверно реже, чем при приеме плацебо (соответственно в 20,3% и 35,9% случаев, р=0,001). Причем лечение зофеноприлом по сравнению с плацебо ассоциировалось с меньшей частотой ишемических изменений как на амбулаторной ЭКГ (10,7% против 22,7%, р=0,027), так и во время нагрузочной пробы (14,2% против 26,7%, р=0,024), а также с достоверно более редким возникновением ангинозных болей (4,7% против 14,3%; р=0,017), значимой депрессии сегмента ST (14,2% против 26,7%; р=0,024) и жизнеугрожающих желудочковых аритмий (3,8% против 10,5%; р=0,048) во время тредмил-теста. Кроме того, у больных, принимавших зофеноприл, отмечалось более медленное прогрессирование хронической сердечной недостаточности. По мнению авторов, полученные данные свидетельствуют о наличии кардиопротективного действия в позднем постинфарктном периоде у пациентов с сохраненной сократительной функцией сердца .
До последнего времени остается нерешенным вопрос о возможном взаимодействии между ингибиторами АПФ и ацетилсалициловой кислотой2. В настоящее время проводится исследование SMILE IV , призванное сравнить влияние комбинаций зофеноприла (в дозе 30-60 мг/сут.) с ацетилсалициловой кислотой и рамиприла (в дозировке 5-10 мг/сут.) с ацетилсалициловой кислотой на течение болезни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих сниженную фракцию выброса. В исследование планируется включить около 900 пациентов, продолжительность наблюдения составит один год. Исследование SMILE IV призвано показать, что клинические эффекты зофеноприла в меньшей степени зависят от одновременного применения ацетилсалициловой кислоты, чем действие рамиприла.
Заключение
Ингибитор АПФ зофеноприл отличается хорошими фармакокинетическими показателями. В ряде исследований убедительно доказан положительный эффект зофеноприла при артериальной гипертонии и инфаркте миокарда. Таким образом, зофеноприл может быть рекомендован для широкого применения в кардиологической практике. Уникальные фармакологические свойства зофеноприла (наличие сульфгидрильной группы, антиоксидантное действие и др.) являются предпосылками для более эффективной кардиопротекции, однако для подтверждения преимуществ долговременного применения зофеноприла перед другими ингибиторами АПФ требуются дополнительные контролируемые клинические исследования.

Литература
1. Ranadive SA, Chen AX, Serajuddin AT . Relative lipophilicities and structural-pharmacological considerations of various angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors. Pharm Res. 1992 Nov;9(11):1480-6.
2. Singhvi SM, Foley JE, Willard DA, Morrison RA. Disposition of zofenopril calcium in healthy subjects. J Pharm Sci. 1990 Nov;79(11):970-3.
3. Marzo A, Dal Bo L, Mazzucchelli P, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of zofenopril in healthy volunteers. Arzneimittelforschung. 1999 Dec;49(12):992-6.
4. Marzo A, Dal Bo L, Mazzucchelli P, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparative study of zofenopril and enalapril in healthy volunteers. Arzneimittelforschung. 2002;52(4):233-42.
5. Morrison RA, Burkett DE, Arnold ME, et al. Sites of first-pass bioactivation (hydrolysis) of orally administered zofenopril calcium in dogs. Pharm Res. 1991 Mar;8(3):370-5.
6. Кобалава Ж.Д. Киякбаев Г.К. Зофеноприл. Клинико-фармакологические аспекты. Москва. ООО «МедЭкспертПресс» 2006.
7. Fyhrquist F. Clinical pharmacology of the ACE inhibitors. Drugs. 1986;32 Suppl 5:33-9.
8. Malacco E, Piazza S, Omboni S. Zofenopril versus Lisinopril in the Treatment of Essential Hypertension in Elderly Patients: A Randomised, Double-Blind, Multicentre Study. Clin Drug Investig. 2005;25(3):175-182.
9. Pasini AF, Garbin U, Nava MC, et al. Effect of sulfhydryl and non-sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibitors on endothelial function in essential hypertensive patients. Am J Hypertens. 2007 Apr;20(4):443-50.
10. Napoli C, Sica V, de Nigris F, et al. Sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibition induces sustained reduction of systemic oxidative stress and improves the nitric oxide pathway in patients with essential hypertension. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):e5.
11. Elijovich F, Laffer CL, Schiffrin EL. The effects of atenolol and zofenopril on plasma atrial natriuretic peptide are due to their interactions with target organ damage of essential hypertensive patients. J Hum Hypertens. 1997 May;11(5):313-9.
12. Lacourciere Y, Provencher P. Comparative effects of zofenopril and hydrochlorothiazide on office and ambulatory blood pressures in mild to moderate essential hypertension. Br J Clin Pharmacol. 1989 Mar;27(3):371-6.
13. Zanchetti A, Parati G, Malacco E.Zofenopril plus hydrochlorothiazide: Combination therapy for the treatment of mild to moderate hypertension. Drugs. 2006;66(8):1107-15.
14. Chopra M, McMurray J, Stewart J, Dargie HJ, Smith WE. Free radical scavenging: a potentially beneficial action of thiol-containing angiotensin converting enzyme inhibitors. Biochem Soc Trans. 1990 Dec;18(6):1184-5.
15. Mak IT, Freedman AM, Dickens BF, Weglicki WB. Protective effects of sulfhydryl-containing angiotensin converting enzyme inhibitors against free radical injury in endothelial cells. Biochem Pharmacol. 1990 Nov 1;40(9):2169-75.
16. Evangelista S, Manzini S.Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril. J Int Med Res. 2005 Jan-Feb;33(1):42-54.
17. Scribner AW, Loscalzo J, Napoli C.The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function and oxidant stress. Eur J Pharmacol. 2003 Dec 15;482(1-3):95-9.
18. Cominacini L, Pasini A, Garbin U, et al. Zofenopril inhibits the expression of adhesion molecules on endothelial cells by reducing reactive oxygen species. Am J Hypertens. 2002 Oct;15(10 Pt 1):891-5.
19. Buikema H, Monnink SH, Tio RA, et al. Comparison of zofenopril and lisinopril to study the role of the sulfhydryl-group in improvement of endothelial dysfunction with ACE-inhibitors in experimental heart failure. Br J Pharmacol. 2000 Aug;130(8):1999-2007.
20. Kelbaek H, Agner E, Wroblewski H, Vasehus Madsen P, Marving J. Angiotensin converting enzyme inhibition at rest and during exercise in congestive heart failure. Eur Heart J. 1993 May;14(5):692-5.
21. Binkley PF, Haas GJ, Starling RC, et al Sustained augmentation of parasympathetic tone with angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1993 Mar 1;21(3):655-61.
22. van Gilst WH, Scholtens E, de Graeff PA, de Langen CD, Wesseling H. Differential influences of angiotensin converting-enzyme inhibitors on the coronary circulation. Circulation. 1988 Jun;77(6 Pt 2):I24-9.
23. Frascarelli S, Ghelardoni S, Ronca-Testoni S, Zucchi R. Cardioprotective effect of zofenopril in perfused rat heart subjected to ischemia and reperfusion. J Cardiovasc Pharmacol. 2004 Feb;43(2):294-9.
24. Tio RA, de Langen CD, de Graeff PA, et al. .The effects of oral pretreatment with zofenopril, an angiotensin-converting enzyme inhibitor, on early reperfusion and subsequent electrophysiologic stability in the pig. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4(3):695-703.
25. McDonald KM, Garr M, Carlyle PF, et al. Relative effects of alpha 1-adrenoceptor blockade, converting enzyme inhibitor therapy, and angiotensin II subtype 1 receptor blockade on ventricular remodeling in the dog. Circulation. 1994 Dec;90(6):3034-46.
26. Pinto YM, van Wijngaarden J, van Gilst WH, et al. The effects of short- and long-term treatment with an ACE-inhibitor in rats with myocardial infarction. Basic Res Cardiol. 1991;86 Suppl 1:165-72
27. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B.Early treatment of acute myocardial infarction with angiotensin-converting enzyme inhibition: safety considerations. SMILE pilot study working party. Am J Cardiol. 1991 Nov 18;68(14):101D-110D.
28. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B Survival of myocardial infarction long-term evaluation (SMILE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. Control Clin Trials. 1994 Jun;15(3):201-10.
29. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B.The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995 Jan 12;332(2):80-5.
30. Borghi C, Ambrosioni E, Magnani B.Effects of the early administration of zofenopril on onset and progression of congestive heart failure in patients with anterior wall acute myocardial infarction. The SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Cardiol. 1996 Aug 1;78(3):317-22.
31. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation Study.Effects of early angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with non-ST-elevation acute anterior myocardial infarction. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7
32. Borghi C, Bacchelli S, Esposti DD, Ambrosioni E; SMILE Study. Effects of the early ACE inhibition in diabetic nonthrombolyzed patients with anterior acute myocardial infarction. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1862-8
33. Borghi C, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 Working Party. Double-blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 (SMILE-2) study. Am Heart J. 2003 Jan;145(1):80-7.
34. Borghi C, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Group.Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post-myocardial infarction patients with preserved left ventricular function: the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE)-ISCHEMIA study. Am Heart J. 2007 Mar;153(3):445.e7-14
35. Alimento M, Campodonico J, Santambrogio G, et al. The antagonistic effect of aspirin on the expression of prostaglandin participation in the antihypertensive activity of ACE inhibitors Cardiologia. 1997 Jun;42(6):605-10.
36. Nguyen KN, Aursnes I, Kjekshus J. Interaction between enalapril and aspirin on mortality after acute myocardial infarction: subgroup analysis of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) Am J Cardiol. 1997 Jan 15;79(2):115-9
37. Teyssedou A. ACE inhibitors after myocardial infarction: close-up on zofenopril. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2007 Jun;56(3):137-144