Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к хроническим легочным заболеваниям, связанным с недостаточностью дыхания. Развивается поражение бронхов с эмфиземными осложнениями на фоне воспалительных и внешних раздражителей и имеет хронический прогрессирующий характер.

Чередование периодов скрытого течения с обострениями требует особого подхода к лечению. Риск развития серьезных осложнений достаточно высок, что подтверждается статистическими данными . Нарушение функции дыхания становится причиной инвалидности и даже летального исхода. Поэтому пациентам с таким диагнозом необходимо знать ХОБЛ, что это такое и как лечится заболевание.

Общая характеристика

При воздействии на дыхательную систему различных раздражающих веществ у людей, имеющих предрасположенность к воспалению лёгких, начинают развиваться негативные процессы в бронхах. Поражаются, прежде всего, дистальные отделы – расположенные в непосредственной близости к альвеолам и легочной паренхиме.

На фоне воспалительных реакций процесс естественного отхождения слизи нарушается, а мелкие бронхи закупориваются. При присоединении инфекции воспаление распространяется на мышечные и подслизистые слои. В результате происходит ремоделирование бронхов с замещением на соединительные ткани. Кроме этого, легочная ткань и перемычки разрушаются, что ведет к развитию эмфиземы. При уменьшении эластичности легочных тканей наблюдается гипервоздушность – воздух буквально раздувает легкие.

Проблемы возникают именно с выдохом воздуха, так как бронхи не могут полностью расправиться. Это ведет к нарушению газообмена и уменьшению объема вдоха. Изменение естественного процесса дыхания проявляется у больных, как одышка при ХОБЛ, которая значительно усиливается при нагрузках.

Постоянная дыхательная недостаточность становится причиной гипоксии – дефицита кислорода. От кислородного голодания страдают все органы. При длительной гипоксии легочные сосуды еще больше сужаются, что приводит к гипертензии. В результате происходят необратимые изменения сердца – увеличивается правый отдел, что становится причиной сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделяют в отдельную группу заболеваний?

К сожалению, не только пациенты, но и медицинские работники мало информированы о таком термине, как хроническая обструктивная болезнь легких. Медики по привычке диагностируют эмфизему или хронический бронхит. Поэтому пациент даже не догадывается, что его состояние связано с необратимыми процессами.

Действительно, при ХОБЛ характер симптомов и лечение в стадии ремиссии мало чем отличаются от признаков и методов терапии при легочных патологиях, связанных с дыхательной недостаточностью. Что же тогда заставило медиков выделить ХОБЛ в отдельную группу.

Медициной определена основа такого заболевания – хроническая обструкция. Но сужение просветов в дыхательных путях встречаются и при протекании других легочных болезней.

ХОБЛ, в отличие от других заболеваний, таких как астма, бронхит, невозможно вылечить навсегда. Негативные процессы в легких необратимы.

Так, при астме спирометрия показывает улучшения после того, как применены бронхолитики. Причем показатели ПСВ, ОФВ могут увеличиться более 15%. В то время как ХОБЛ не дает существенных улучшений.

Бронхит и ХОБЛ – это два различных заболевания. Но хроническая обструктивная болезнь легких может развиваться на фоне бронхита или протекать как самостоятельная патология, так же как и бронхит не всегда может спровоцировать ХОБЛ.

Для бронхита характерен длительный кашель с гиперсекрецией мокроты и поражение распространяется исключительно на бронхи, обструктивные нарушения при этом наблюдаются далеко не всегда. Тогда как отделение мокроты при ХОБЛ не во всех случаях повышено, а поражение распространяется на структурные элементы, Хотя аускультативно в обоих случаях прослушиваются бронхиальные хрипы.

Почему развивается ХОБЛ?

Бронхитами, воспалением легких болеет не так и мало взрослых и детей. Почему же тогда хроническая обструктивная болезнь легких развивается только у единиц. Кроме провоцирующих факторов на этиологию заболевания влияют и предрасполагающие. То есть толчком для развития ХОБЛ могут стать определенные условия, в которых оказываются люди, склонные к легочным патологиям.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

1. Наследственную предрасположенность. Нередко встречается семейный анамнез, что связано с дефицитом определенных ферментов. Такое состояние имеет генетическое происхождение, что объясняет, почему у заядлого курильщика легкие не подвергаются мутации, а ХОБЛ у детей развивается без особых на то причин.
2. Возраст и пол. Продолжительное время считалось, что патология поражает мужчин старше 40. И обоснование в большей степени связано не с возрастом, а со стажем курения. Но сегодня число курящих женщин со стажем встречается не меньше, чем мужчин. Поэтому распространенность ХОБЛ среди представительниц прекрасного пола не меньше. К тому же страдают и женщины, вынужденные дышать сигаретным дымом. Пассивное курение негативно влияет не только на женский, но и на детский организм.
3. Проблемы с развитием органов дыхания. Причем речь идет как о негативном влиянии на легкие при внутриутробном развитии, так и рождении недоношенных детей, у которых легкие не успели развиться для полного раскрытия. Кроме этого, и в раннем детстве отставание в физическом развитии негативно отражается на состоянии органов дыхания.
4. Инфекционные заболевания. При частых респираторных заболеваниях инфекционного происхождения, как в детстве, так и в более старшем возрасте, увеличивает риск развития ХОЛ в разы.
5. Гиперреактивность легких. Изначально такое состояние является причиной бронхиальной астмы. Но в перспективе не исключено присоединение ХОБЛ.

Но это не значит, что все пациенты, попавшие в группу риска, неизбежно должны заболеть ХОБЛ.

Развивается обструкция при определенных условиях, которыми могут выступать:

1. Курение. Именно курильщики являются основными пациентами с диагнозом ХОБЛ. По статистике эта категория больных составляет 90%. Поэтому именно курение называют основной причиной ХОБЛ. И проф илактика ХОБЛ основана, прежде всего, на отказе от курения.
2. Вредные условия труда. Люди, вынужденные по роду своей трудовой деятельности, вдыхать регулярно пыль различного происхождения, воздух, насыщенный химикатами, дым страдают ХОБЛ довольно часто. Работа на шахтах, стройках, при сборе и обработке хлопка, на металлургическом, целлюлозном, химическом производстве, в зернохранилищах, а также на предприятиях, производящих цемент, другие строительные смеси приводит к развитию проблем с органами дыхания в одинаковой степени у курильщиков и у некурящих работников.
3. Вдыхание продуктов сгорания. Речь идет о биотопливе: угле, древесине, навозе, соломе. Жильцы, отапливающие дома таким топливом, а также люди, вынужденные присутствовать во время природных пожаров, вдыхают продукты сгорания, которые являются канцерогенами и раздражают дыхательные пути.

Фактически, любое внешнее воздействие на легкие раздражающего характера способно спровоцировать обструктивные процессы.

Основные жалобы и симптомы

Первичные признаки ХОБЛ связывают с кашлем. Причем кашель, в большей степени, беспокоит больных в дневное время. При этом отделение мокроты незначительно, хрипы могут отсутствовать. Боль практически не беспокоит, мокрота отходит в виде слизи.

Мокрота с наличием гноя или надсадный кашель, провоцирующий кровохарканье и боль, хрипы, – появления более поздней стадии.

Главные ХОБЛ симптомы связывают с наличием одышки, интенсивность которой зависит от стадии заболевания:

• При легкой одышке дыхание форсируется на фоне быстрой ходьбы, а также при подъемах на возвышенности;
• Об одышке средней тяжести говорит необходимость замедлять темп ходьбы на ровной поверхности из-за проблем с дыханием;
• Тяжелая одышка возникает после нескольких минут ходьбы в вольном темпе или прохождения дистанции в 100 м;
• Для одышки 4 степени характерно появление проблем с дыханием во время одевания, выполнения простых действий, сразу же после выхода на улицу.

Возникновение таких синдромов при ХОБЛ может сопровождать не только этап обострения. Причем с прогрессом заболевания симптомы ХОБЛ в виде одышки, кашля становятся сильнее. При аускультации прослушиваются хрипы.

Проблемы с дыханием неизбежно провоцируют системные изменения в организме человека:

• Мышцы, участвующие в процессе дыхания, в том числе межреберные, атрофируются, что вызывает мышечную боль, невралгии.
• В сосудах наблюдается изменения выстилки, атеросклеротические поражения. Увеличивается склонность к образованию тромбов.
• Человек сталкивается с сердечными проблемами в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни и даже инфаркта. Для ХОБЛ характер сердечных изменений связан с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка.
• Развивается остеопороз, проявляющийся спонтанными переломами трубчатых костей, а также позвоночника. Постоянная суставная боль, боль в костях становятся причиной малоподвижного образа жизни.

Снижается и иммунная защита, поэтому любые инфекции не встречают отпора. Частые простудные заболевания, при которых наблюдается высокая температура, головная боль и другие признаки инфекционного поражения – не редкая картина при ХОБЛ.

Отмечаются и психические, эмоциональные нарушения. Значительно снижается работоспособность, развивается депрессивное состояние, необъяснимая тревожность.

Корректировать эмоциональные расстройства, возникшие на фоне ХОБЛ проблематично. Пациенты жалуются на апноэ, стабильную бессонницу.

На поздних стадиях присоединяются и когнитивные расстройства, проявляющиеся проблемами с памятью, мышлением, способностью анализировать информацию.

Клинические формы ХОБЛ

Кроме стадий развития ХОБЛ, которые чаще всего применяются в медицинской классификации,

Выделяют и формы заболевания по клиническому проявлению:

1. Бронхиальный тип. У больных чаще наблюдается кашель, хрипы с отхождением мокроты. В этом случае одышка встречается реже, но сердечная недостаточность развивается более стремительно. Поэтому присутствует симптоматика в виде отечности и синюшности кожных покровов, что и дало название пациентам «синие отечники».
2. Эмфизематозный тип. В клинической картине преобладает именно одышка. Наличие кашля и мокроты – редкость. Развитие гипоксемии и легочной гипертензии наблюдается только на поздних этапах. У пациентов резко уменьшается вес, а кожные покровы приобретают розово-серый оттенок, что и дало название – «розовые пыхтельщики».

Однако говорить о четком разделении невозможно, так как на практике чаще встречается ХОБЛ смешанного типа.

Обострение ХОБЛ

Обостряться заболевание может непредсказуемо под воздействием различных факторов, в том числе внешних, раздражающих, физиологических и даже эмоциональных. Даже после приема пища в спешке может возникнуть удушье. При этом состояние человека ухудшается стремительно. Усиливается кашель, одышка. Применение привычной базисной терапии ХОБЛ в такие периоды не дает результатов. В период обострения необходимо корректировать не только методы лечения ХОБЛ, но и дозы применяемых средств.

Обычно лечение проводится в стационаре, где имеется возможность оказать экстренную помощь больному и провести необходимые обследования. Если обострение ХОБЛ случается довольно часто, увеличивается риск развития осложнений.

Неотложная помощь

Обострения с внезапными приступами удушья и выраженной одышкой необходимо купировать безотлагательно. Поэтому на первый план выходит экстренная помощь.

Лучше всего воспользоваться небулайзером или спейсером и обеспечить приток свежего воздуха. Поэтому у человека, предрасположенного к таким приступам, ингаляторы должны всегда быть с собой.

Если первая помощь не дает результатов и удушье не купируется, необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Видео

Хроническая обструктивная болезнь легких

Принципы лечения при обострениях

Лечение хронической обструктивной болезни легких в период обострения в стационаре проводится по следующей схеме:

• Применяются короткие бронхолитики с увеличением привычных дозировок и частоты приема.
• Если бронхолитики не оказывают необходимого действия, вводится лекарство Эуфилин внутривенно.
• Также может назначаться при обострении ХОБЛ лечение бета-стимуляторами в комплексе с препаратами холинолитиков.
• Если в мокроте присутсвует гной, применяют антибиотики. Причем целесообразно использовать антибиотики с широким спектром действия. Применять узконаправленные антибиотики не имеет смысла без проведения бакпосевов.
• Лечащим врачом может быть принято решение о назначении глюкокортикоидов. Причем Преднизолон и другие препараты могут назначаться в таблетках, инъекциях или использоваться как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС ).
• Если сатурация кислорода значительно снижена, назначается оксигенотерапия. Кислородотерапия проводится с использованием маски или носовых катетеров, что обеспечивает надлежащие насыщение кислородом.

Кроме этого могут применяться препараты для лечения заболеваний, резвившихся на фоне ХОБЛ.

Базисное лечение

Для предотвращения приступов и улучшения общего состояния пациента проводится комплекс мероприятий, среди которых не последнее место занимает поведенческая и медикаментозное лечение, диспансерное наблюдение.

Основные препараты, которые применяются на этом этапе, – это бронхолитики и кортикостероидные гормоны. Причем возможно применение бронхолитических лекарств длительного действия.

Совместно с приёмом лекарств необходимо уделять внимание развитию легочной выносливости, для чего используют дыхательную гимнастику.

Что касается питания, то упор делается на избавление от лишнего веса и насыщение необходимыми витаминами.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей, а также у тяжелых пациентов сопряжено с рядом трудностей по причине наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и сниженной иммунной защиты. Нередко такие пациенты требуют постоянно ухода. Оксигенотерапия в таких случаях используется в домашних условиях и, порой, является основным способом, направленным на предупреждение гипоксии и связанных с ней осложнений.

Когда поражение легочной ткани существенно, необходимы кардинальные меры с проведением резекции части легкого.

К современным методам кардинального лечения относится радиочастотная абляция (аблация). Делать РЧА имеет смысл при выявлении опухолей, когда по каким-то причинам проведение операции не возможно.

Профилактика

Основные методы первичной профилактики напрямую зависят от привычек и образа жизни человека. Отказ от курения, применения средств индивидуальной защиты в разы уменьшает риск развития обструкции легких.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений. Поэтому пациент должен строго соблюдать рекомендации медиков по лечению, а также исключить из своей жизни провоцирующие факторы.

Но и вылеченные, прооперированные пациенты не защищены полностью от обострений. Поэтому актуальна и третичная профилактика. Регулярная диспансеризация позволяет предупредить заболевание и выявить изменения в легких на ранних стадиях.

Периодическое лечение в профильных санаториях рекомендовано как больным, независимо от стадии ХОБЛ, так и вылеченным пациентам. С таким диагнозом в анамнезе путевки в санаторий предоставляются в льготном режиме.

Актуальность. Сочетание ХОБЛ и ХСН ведущие причины смерти общие факторы риска и патогенетические механизмы часто сочетаются, представляя диагностические и терапевтические трудности каждое является независимым предиктором заболеваемости, смертности каждое способствует снижению качества жизни высокие затраты системы здравоохранения N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Определения ХСН ХОБЛ такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции FEV 1 /FVC

С ardiopulmonary continuum ИБСХСНСмерть Факторы риска Эндотелиальная дисфункция Курение Гиподинамия МС СД Курение Гиподинамия МС СД Хроническое воспаление ХОБЛ ДН Ukena C, et al.The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as common soil of heart and lung disease. Int J Cardiol 2010;145:172–176.

Старение гиподинамия Воспаление легочной ткани Слабость скелетных мышц, кахексия Сердечно - сосудистые заболевания ИБС, ХСН, АГ Нарушение метаболизма СД, МС, ожирение Костные нарушения: остеопороз Boschetto P, et al. Link between chronic obstructive pulmonary disease and coronary artery disease: implication for clinical practice. Respirology 2012;17:422–431

Крупные воздухоносные пути: Воспаление Нарушение МЦ клиренса Ремоделирование Изменение стенки бронха Активация ФР Бронхиолы: Воспаление Спазм гладкой мускулатуры Повышенная чувствительность Ремоделирование Перибронхиальный фиброз Разрыв эластичной ткани Снижение площади Альвеолы при ХОБЛ Воспаление Макрофаги и моноциты Повреждение стенки Потеря ацинусов Коллапс альвеол Воздушные ловушки, буллы Снижение обмена газов ХСН ХСН: интерстициальный отек Альвеолярный отек Гидроторакс Обструкция бронхиол Кардиомегалия (стеснение легких) Альвеолы при ХСН Недостаточность легочных капилляров Прерывание альв - капилл барьера Утолщение стенки капилляров и альвеол Нарушение газообмена Снижение диффузионной способности

Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Клапанные пороки Повреждение легочных сосудов Эндотелиальная дисфункция Ацидоз Повышение ОПС легочных сосудов Дилатация ПЖ Недостаточность ПЖ Легочная АГ Гипоксия Вазоконстрикция Воспаление Атеросклероз легочных артерий Эмболия ЛА Повышение давления в ЛП Дилатация ЛП Легочная венозная гипертензия Повышение давления заклинивания в ЛА Прерывание альвеолярно - капиллярного барьера N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Генетические факторы выявление генетической предрасположенности к ХОБЛ и ССЗ (АГ, дислипидемии, ИБС) Установлена функциональная связь между некоторыми факторами риска (рецептор ЛПНП) Определено несколько генов, связанных с восприимчивостью к ХОБЛ (CHRA3–5 или FAM13A9) нет потенциального единого гена - кандидата для обоих фенотипов ХОБЛ и ССЗ оба multigenic заболевания, взаимосвязь не установлена Zeller T, et al. Genomewide association studies in cardiovascular disease–an update Clin Chem 2012;58:92–103. Todd JL, et al. The state of genome-wide association studies in pulmonary disease: a new perspective. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:873–880

Клиническое изучение сочетания ХОБЛ и ХСН взаимодействия между сосудистой и легочной недостаточностью изучается на основании регистров, анализа подгрупп нет проспективных исследований с изучением конкретной роли легочной коморбидности в лечении и исходах сердечно - сосудистых заболеваний ретроспективный анализ применения статинов и / или блокаторов РААС - улучшение течения и прогноза при ХОБЛ, преимущества при объединении терапии необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с ХОБЛ - с и без явных сердечно - сосудистых заболеваний

Распространенность, прогноз ХСН ХОБЛ 1-3% из общей популяции годовая смертность в 5- 7% медиана выживаемости после госпитализации 2 года выше II стадии ХОБЛ 5-10% годовая смертность около 3% после госпитализации - 25% прогноз – может стать третьей ведущей причиной смерти во всем мире к 2020 г. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН варьируют в широких пределах в зависимости от выборки, возраста, диагностических критериев 10-40% пациентов с ХСН имеют одновременно ХОБЛ исследование со спирометрией – ХОБЛ диагностирована в 36% (532 госпитализированных больных ХСН) 30% - проспективное исследование при стабильной ХСН При ХОБЛ – частота ХСН до 20,9% больных реанимационных отделений 20,5 и 17% при стабильной ХОБЛ (эхокардиография у всех больных, систолическая дисфункция и 13,8%) Выводы ХОБЛ гораздо больше распространена, чем ХСН в общей популяции, ХОБЛ потенциально замаскирована у значительной части пациентов с ХСН Iversen KK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med 2008;264:361–369. Boschetto P, et al. Occurrence and impact of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Respirology 2013;18:125–130 Macchia A, et al. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J 2012;39:51–58.

Прогноз ХОБЛ предсказывает смертность у пациентов с ХСН Бронхообструкция ассоциируется с ухудшением выживаемости Одно исследование изучило прогностические последствия сочетания ХСН и ХОБЛ (эхокардиография и исследование ФВД, у 83 из 405 пожилых пациентов с ХОБЛ была диагностирована ХСН (20.5%). Пациенты с ХСН имеют двойной риск смертности по сравнению с отсутствием ХСН в течение наблюдения со средней продолжительностью 4,2 года) Rusinaru D, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on long-term outcome of patients hospitalized for heart failure. Am J Cardiol 2008;101:353–358.

Определение Одышка – ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменениями его частоты, глубины и ритма Субъективное ощущение затруднения дыхания может быть Физиологическим (физические перегрузки, пребывание в условиях высокогорья, душном помещении и т. д.) Патологическим (возникновение ее при условиях, при которых раньше ее не было)

« Язык одышки » 1. Частота 2. Выдох 3. Неглубокое дыхание 4. Работа 5. Удушье 6. Нехватка воздуха 7. Сжатие 8. Тяжесть 1. Меня беспокоит частое дыхание, я ощущаю частое дыхание 2. Мне трудно выдохнуть, не могу выдохнуть до конца 3. Мне трудно вдохнуть, сделать глубокий вдох, поверхностное дыхание 4. Мое дыхание требует напряжения 5. Я чувствую, что задыхаюсь, что дыхание останавливается 6. Мне не хватает воздуха 7. Моя грудь стеснена, сдавлена 8. Мое дыхание тяжелое Simon P.M., et al., 1990

Жалобы Анамнез Осмотр « Легочная » « Сердечная » Удушье, « свист », кашель с мокротой Боль, страх, слабость, кашель сухой, ночной Курение, аллергологический, профессиональный, инфекция ФР и клиника атеросклероза Диффузный цианоз, признаки эмфиземы, сухие хрипы, остеоартропатия Акроцианоз, кардиомегалия, патологические тоны, шумы, влажные хрипы ОДЫШКА Пульсоксиметрия

Рентгенологические признаки отека легких Признак Кардиогенный отек Некардиогенный отек Размеры сердца Нормальные или увеличенные Обычно нормальные Сосудистая тень Нормальные или увеличенные Нормальное Сосудистое распределение Равномерное или « перевернутое » Нормальное Распределение отека РавномерноеПятнами или периферическое Выпот плевральный Может быть Не всегда Перибронхиальный выпот ПрисутствуетНе всегда Септальные линии ПрисутствуютНе всегда « Воздушная бронхограмма » Не всегда Обычно присутствует

Обследование. Оценка ФВД при ХСН Признаки рестрикции – отличительная черта ХСН, отражающая кардиомегалию, слабость дыхательной мускулатуры, интерстициальный фиброз Увеличение ЛП способствует прерыванию взаимодействия структуры и функции капилляров Повышение давления в легочных капиллярах способствует активации факторов роста, утолщению альвеолярно - капиллярного барьера и моделированию стенки сосудов Уменьшается диффузия газов через этот барьер Легочная гипертензия – способствует далее СН по ПЖ типу Признаки обструкции – могут быть типичны при отеке легких вследствие обструкции бронхов отечной интерстициальной тканью, повышенной реактивности бронхов ОФВ 1 улучшается на фоне терапии диуретиками вплоть до нормальных цифр

Обследование. ЭХО КС Может быть плохое « УЗ окно » Выявление этиологии ХСН Оценка сократительной способности Превалирование изменений левого сердца при наличии ЛГ Превалирование дилатации правых отделов и ЛГ при ХОБЛ Давление в легочной артерии более высокие цифры давления при сочетании ХОБЛ и ХСН (около 50 мм рт. ст.), чем при ХОБЛ (около 30 мм рт. ст.)

Обследование. МНУП Ложно положительный тест: Повышается при ЛАГ ПЖ недостаточности Заболеваниях легких Снижает специфичность для ХСН Bozkanat E, et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res 2005;33:537–544. Rutten FH, et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Heart Fail 2007;9:651–659.

Пример. Мужчина 62- х лет Курильщик около 30 лет, продолжает курить около пачки в день 5 лет назад перенес ИМ, препараты принимал только первый год, далее ничего не беспокоило, прекратил прием всех препаратов Жалобы на одышку при хорошо ранее переносимых нагрузках При осмотре (из особенностей): диффузный цианоз, умеренный акроцианоз, при перкуссии коробочный звук над легкими, кардиомегалия (смещение границы ОСТ влево), при аускультации – ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы при форсированном выдохе, 1- й тон равен второму на верхушке

« Кардиологические препараты » при ХОБЛ НЕ должны Ухудшать бронхиальную проходимость Вызывать гипокалиемию (ухудшает функцию дыхательной мускулатуры, прогрессирование ДН) Уменьшать ОЦК Повышать агрегацию тромбоцитов Провоцировать развитие кашля Ослаблять эффекты базисной бронхолитической терапии Повышать давление в легочной артерии Ухудшать функцию эндотелия

Кандесартан (Атаканд) Показания к применению: Артериальная гипертензия Хроническая сердечная недостаточность Противопоказания к применению: Повышенная чувствительность к кандесартана цилексетилу или другим компонентам, входящим в состав препарата Беременность и период лактации Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Конкурентные и неконкурентные антагонисты рецептора АТ 1 По характеру взаимодействия с рецептором ангиотензина II различают Конкурентные (лосартан, эпросартан) Неконкурентные (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) обеспечивают более прочное и длительное связывание с рецептором ангиотензина II

Путь выведения Печеночная элиминация (%) Почечная экскреция (%) Лозартан Валсартан Ирбесартан Кандесартана цилекситил Тельмисартан Эпросартан Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени

Кандесартан (Атаканд): фармакокинетический профиль Период полувыведения (t 1/2) ~9 часов Не кумулирует при длительном применении Приём пищи не оказывает существенного влияния Отсутствие клинически значимых фармакокинетических взаимодействий Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Сочетание Бета АБ и бета - агонистов Противоположные фармакологические эффекты Зависит от селективности Неселективные бета АБ являются антагонистами бета 2 опосредованной вазодилатации Ответ на бета - агонисты зависит от бета АБ Нужны исследования по изучению этого клинического взаимодействия? Bristow MR, et al. Beta 1- and beta 2-adrenergic-receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes to muscle contraction and selective beta 1- receptor down-regulation in heart failure. Circ Res 1986;59:297–309. Packer M. Pathophysiologicalmechanisms underlying the effects of beta-adrenergic agonists and antagonists on functional capacity and survival in chronic heart failure. Circulation 1990;82:I77–188

Диуретики при ХСН Показаны при наличии синдрома задержки жидкости: Одышка, утомляемость, слабость, отсутствие аппетита Отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия Какой диуретик выбрать, нужна ли комбинация – зависит от ФК ХСН Правило – от слабого к сильному, от монотерапии к комбинации

Обострение ХОБЛ и ХСН Клинические проявления застоя жидкости и бронхообструкции Наличие симптомов объемной перегрузки (отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия) – предсказательная ценность в пользу ОСН - от 2 до 11 раз Анамнез При удушье анамнез ХСН повышает предсказательную ценность в пользу ОСН 5,8 раз Высокая предсказательная ценность отрицательного МНУП

Оценка степени тяжести застоя (в баллах) Показатель 0123 Ортопноэнетлегкоеумеренноевыраженное ЦВД (см) Менее Более 16 гепатомегалиянет край Умеренная пульсация Выраженное увеличение отекинет /4+ МНУПМенее Более 500 NT-proBNP Менее Более 3000 Отростатическ ий тест Значительное снижение САД или увеличение ЧСС САД и ЧСС не меняются Т 6 МХБолее 400 м Менее 100

Диуретики при ОСН Фуросемид внутривенно мг Доза, как минимум эквивалентна пероральной Высокие дозы (более 200 мг) Ухудшают функцию почек Не снижают риск госпитализаций Ухудшают смертность

(1) Московский Государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова
(2) Городская клиническая больница № 52, Москва

В статье обсуждаются вопросы лечения сочетанной патологии сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также приводятся результаты собственного исследования по использованию эналаприла и небиволола у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Ключевые слова: кардиопульмональная патология, ХСН, ХОБЛ, небиволол, эналаприл.

CHF Treatment Improvement for the Patients with Concomitant Cardiopulmonary Disorders

V.V.Evdokimov (1), A.G.Evdokimova (1), K.I.Tebloev (1), M.V.Lozhkina (2), O.V.Zolotova (2)

(1) Department of Hospital Internal Medicine, Moscow State Medicine and Dentistry University, Moscow
(2) City Hospital № 52, Moscow

The article discusses the treatment for combined pathology of cardiovascular and respiratory systems, as well as the results of authors’ own research on the use of enalapril and nebivolol in patients with chronic heart failure (CHF) and concomitant chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Keywords: cardiopulmonary disorders, CHF, COPD, nebivolol, enalapril.

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения чрезвычайно велика. Конечным этапом данных заболеваний является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). По результатам Фремингемского исследования частота ХСН удваивается каждое десятилетие, а ее наличие в 4 раза увеличивает риск летальных исходов и составляет от 15 до 50% ежегодно.

Неблагоприятная экологическая ситуация, рост распространенности табакокурения в сочетании со старением популяции приводит к увеличению заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет до 62,5%, и число больных продолжает расти .

По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особых подходов в лечении данной кардиопульмональной патологии, т.к. конечным этапом является развитие ХСН, которое встречается не менее чем у 5% населения, и уровень смертности составляет более 50% .

Международные рекомендации по ведению больных чаще всего посвящаются отдельно взятой проблеме, т.к. они основываются на исследовании больных отобранных по принципу «отсутствие клинически значимой сопутствующей патологии». Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН до настоящего времени является предметом дискуссий . Поводом для госпитализации таких больных часто являются обострение ХОБЛ. Лечение больных с ХОБЛ включает 2 этапа:

1 этап – лечение обострение ХОБЛ.
2 этап – лечение при стабильном течении ХОБЛ.

Всем больным, поступающим в стационар с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН и имеющим ХОБЛ в стадии обострения, обусловленной бактериальной инфекцией, назначаются антибактериальные препараты. Выбор антибиотиков осуществлялся эмпирически. Согласно стандартам ведения больных с обострением ХОБЛ, назначались антибиотики широкого спектра действия: амоксициллин, в т.ч. с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), макролиды (кларитромицин, азитромицин). При недостаточной эффективности через 2–3 дня назначались «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин). В случае неэффективности эмпирической терапии проводилась смена антибиотиков после микробиологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам. Следует отметить, что за последние 5 лет определенный интерес сформировался к респираторным фторхинолонам при обострении ХОБЛ, которое характеризуется острым эпизодическим усилением одышки, изменением объема и характера мокроты, повышением температуры тела, воспалительными изменениями клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

У больных с кардиопульмональной патологией при обострении ХОБЛ критериям «идеального» препарата соответствует левофлоксацин, при применении которого стабилизируется состояние больных за 5–7 дней в дозе 500 мг/сут, что подтверждается результатами других исследований . Однако в прогностическом плане судьбу больных с этими взаимоотягощающими заболеваниями определяет скорость прогрессирования легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

Лечение ИБС и ХОБЛ в отдельности рассматривалось в международных клинических исследованиях и у практикующих врачей имеется довольно четкое представление о принципах терапии данных состояний (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT-HF, COMET, SENIORS и др.). Кроме того, наличие взаимоотягощающих заболеваний ИБС и ХОБЛ представляет определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые для терапии ХОБЛ, могут вызывать неблагоприятное действие на течение ИБС и наоборот.

Известно, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокатора (БАБ) являются базисной терапией ХСН (степень доказанности А) . Однако существует мнение, что блокада разрушения брадикинина при применении ИАПФ и накопления его в тканях в ряде случаев может приводить к усилению степени бронхообструкции. Применение БАБ при ХОБЛ также ограничено из-за возможности развития бронхоспазма.

Результаты немногочисленных зарубежных и отечественных исследований весьма противоречивы. Так, по данным одних авторов, применение кардиоселективных БАБ существенно не ухудшают функцию внешнего дыхания и кратность приема короткодействующих b2-адреномиметиков при отсутствии бронхиальной бронхореактивности . По мнению других авторов , применение этой группы препаратов небезопасно у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ.

Появление в клинической практике небиволола – высокоселективного БАБ, разрешенного к применению при ХОБЛ, открывает новые перспективы в лечении больных с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН. Препарат является БАБ третьего поколения, состоящего из рацематного соединения энантиомеров d-/l-небиволола. С энантиомером d-небиволола связана уникально высокая кардиоселективность (b1/b2=1:258), которая проявляется в отсутствии негативного влияния на показатели бронхиальной проходимости . L-небиволол обладает способностью модулировать синтез оксида азота (NO) эндотелием сосудов, нивелирует выраженность дисфункции эндотелия и вызывает физиологическую вазодилатацию .

Кроме того, препарат обладает высокой липофильностью, отсутствием внутренней симпатомиметической активности и отличается превосходной переносимостью по сравнению с другими БАБ. Согласно международному исследованию SENIORS, небиволол оказывает кардиопротективный эффект и благоприятное влияние на течение и исход ХСН у больных с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Имеющиеся литературные данные по применению эналаприла и небиволола в комплексной терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ единичны и ограничены малым количеством наблюдений .

Целью настоящего исследования является комплексное изучение клинической эффективности применения эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии, оценка их влияния на качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики, функция внешнего дыхания и легочную гипертензию у больных ХСН II–III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Материалы и методы

В исследование были включены 80 больных (53 мужчины и 27 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст – 65,1±2,7, страдающих ХСН II–IIIФК (по NYHA) ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз) и ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (GOLD, 2006) с дыхательной недостаточностью I–II степени. Легочный процесс был вне обострения. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ по данным ЭХОКГ у всех больных была менее 45%.

На первом этапе, проходившем в условиях стационара, проводили терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение одышки и отеков, достижение положительного диуреза, стабилизации клинического состояния и появления возможности эффективной пероральной терапии. Затем, после подписания информированного согласия, больные были распределены методом случайной выборки в две группы.

Все больные получали диуретическую терапию, нитраты (при наличии стенокардии), дезагреганты и базисную терапию ХОБЛ: тиотропиум бромид 18 мкг/сутки через ингалятор Handihaler, ингаляционные глюкокортикоиды в стабильно малых дозах, по меньшей мере, в течение последних трех месяцев.

Первую группу составили 38 больных (25 мужчин и 13 женщин), средний возраст 61,3±4,5 лет, из них 30 (73%) курильщики. Пациенты этой группы в дополнение к указанной выше терапии получали эналаприл (Берлиприл, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 8,4±2,1мг в сутки. Сердечные гликозиды назначались 13 (34,2%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения II–III ФК имелась у 12 (31,6%) больных. Ингаляционные кортикостероиды получали 8 (21%) больных с тяжелым течением ХОБЛ.

Вторая группа состояла из 42 больных (28 мужчин и 14 женщин), средний возраст 61,6±4,7 лет, из них 34 (82%) были курящими. Все пациенты этой группы получали дополнительно к проводимой терапии получали эналаприл в средней дозе 7,4±1,3 мг/сут и небиволол (Небилет, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 4,5±1,2 мг/сутки. Сердечные гликозиды назначались 17 (40%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения II–IIIФК имелась у 15 (35,4%) больных. Ингаляционные глюкокортикоиды применяли 8 (19%) пациентов. Основные клинические характеристики представлены в табл. 1. Группы наблюдения исходно не отличались по основным клиническим характеристикам, что позволило нам сравнивать их в дальнейшем.

Подбор дозы препаратов проводился методом титрования. Начальная доза эналаприла составила 2,5 мг, в случае исходной артериальной гипотонии – 1,25 мг/сут. Начальная доза небиволола составила 1,25 мг/сут. Этапы титрования составляли не менее двух недель. При этом оценивалось клиническое состояние больного, выраженность одышки, отеков, слабости, утомляемости, суточный диурез, краткость приема диуретиков, масса тела больного, контроль АД и ЧСС, показатели ФВД. Целевой дозой эналаприла была 10–20 мг/сут, небиволола – 5 мг в сутки. Период наблюдения за больными составлял 6 месяцев.

В качестве интегрального показателя клинической эффективности различных схем терапии рассматривалась динамика ФК ХСН (по NYHA). Оценка дискриминации диспноэ производилась с помощью шкалы одышки Medical Research Council (MRC). Толерантность к физической нагрузке оценивалась в пробе с 6-минутной ходьбой, перед началом и в конце теста оценивалась одышка по шкале Борга, частоты сердечных сокращений и частота дыханий. Качество жизни пациентов анализировалось с помощью опросника Миннесотского Университета (MLHFQ), шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева и опросника госпиталя Св.Георгия (SGRQ) с раздельной оценкой трех разделов:

– «симптомы», отражающие симптомы со стороны дыхательной системы, их частоту и тяжесть;
– «активность», относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой;
– «влияние», освещающий широкий диапазон вопросов, относящихся к социальным, функциональным и психогенным нарушениям, возникающим из-за заболевания.

Исследование параметров центральной гемодинамики и ремоделирования сердца, давления в легочной артерии осуществлялось эхокардиографическими методом на аппарате VOLUSON 730 Expert (США) с использованием двухфазной (В-режим), одномерной (М-режим) эхокардиографии и доплерографии. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирометре открытого типа SpiroUSB, работающего с компьютерной программой Spida5 по стандартной методике. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ1 более 15% или более 200 мл.

Для оценки эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) проводилось суточное мониторирование ЭКГ с использованием портативного регистратора ЭКГ и АД (осциллометрическим методом) CardioTens (Meditech, Венгрия). Определялись количество и продолжительность эпизодов ББИМ. В качестве признаков ББИМ использовали депрессию или подъем сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более через 0,08 с после точки J продолжительностью не менее 1 мин. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6,0» (StatSoft, США).

Результаты и обсуждение

Проводимая терапия эналаприлом и небивололом хорошо переносилась больными, не вызывая побочных реакций, отказов от приема препаратов за время наблюдения не было. В обеих группах к концу 6-месячного наблюдения отмечалась положительная динамика показателей ФК ХСН, качества жизни, повышалась толерантность к физической нагрузке (табл. 2).

Так, среднее значение ФК ХСН в 1 группе уменьшилось с исходных 2,6±0,1 до 2,04±0,1, т.е. на 21,5% (р<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

В результате проведенных исследований на основании пробы с 6-минутной ходьбой нами получено увеличение толерантности к физической нагрузке в первой группе на 27,5% (р<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Субъективно все больные отмечали улучшение качества жизни, что отразилось на динамике баллов по опросникам MLHFQ, ШОКС и SGRQ: для первой группы уменьшения составили 28,9%, 40,3% и 11,2%, для второй – 38,9%, 47,1% и 8,5%. Характер изменений качества жизни в обеих группах согласно опроснику MLHFQ и ШОКС был достоверным (р<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Исходно у всех больных выявлялись выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, проявление дезадаптивного ремоделирования обоих желудочков и легочной гипертензии. К концу периода наблюдения отмечалось уменьшение размеров левого предсердия на 4,8 и 6,1%, соответственно в 1- и 2-й группах наблюдения; уменьшились размеры левого и правого желудочков: ИКДО и ИКСО ЛЖ достоверно уменьшилось в обеих группах на 9,5% (р<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

Так, ФВЛЖ, как интегральный показатель сократительной способности миокарда, увеличилась на 14,1% в 1-й группе на 22,9% – во 2-й группе. Межгрупповые различия достигли уровня статистической значимости (р<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

Таким образом, включение эналаприла с небивололом в состав комплексной терапии приводит к существенному уменьшению выраженности систолической дисфункции миокарда ЛЖ, препятствует прогрессированию процессов ремоделирования как левого, так и правого желудочков (табл. 3).

ХОБЛ характеризуется нарушением бронхиальной проводимости, изменением дыхательных объемов, в связи с чем, нами исследовалась динамика скоростных и объемных показателей ФВД на фоне проводимой терапии. Исходно в изучаемых группах больных были резко снижены следующие показатели функции внешнего дыхания: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекс Генслера, максимальные объемные скорости выдоха (МОС), в большей степени на уровне мелких бронхов, что в целом свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей. Уменьшение жизненной легкости легких (ЖЕЛ), по-видимому, обусловлено рестриктивными изменениями в легких на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения.

Следует отметить, что на этапах титрования изучаемых препаратов проводилось мониторирование ФВД. Согласно полученным данным нарастания бронхиальной обструкции не было выявлено ни в одном случае наблюдения как в группе эналаприла, так и при комбинированной терапии эналаприлом и небивололом. Через 6 месяцев лечения в обеих группах изучаемые параметры ФВД носили однонаправленный положительный характер (табл. 4).

Прирост ОФВ1 на фоне терапии эналаприлом (1-я группа) составил 12,3% (р<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

Таким образом, включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН у больных кардиопульмональной патологией позволяет осуществлять патогенетическое лечение без негативного влияния на степень бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ. Применение небиволола, обладающего дополнительным вазодилатирующим действием, оказывает не только благоприятные эффекты на состояние сосудистого русла, но и положительно влияет на состояние бронхолегочной системы за счет способности активировать синтез оксида азота обладающего прямой бронходилатацией и нейтрализует бронхоконстрикцию ацетилхолина .

Выводы

1. Включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН II–IIIФК на фоне ИБС и ХОБЛ II–III стадии повышает эффективность лечения, улучшает клиническое состояние больных, достоверно уменьшает ФК ХСН и степень выраженности одышки, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает количество приступов стенокардии и улучшает качество жизни больных.

2. Сочетанное применение эналаприла и небиволола у больных с кардиопульмональной патологией и ХСН в составе комплексной терапии уменьшает длительность и частоту безболевых эпизодов ишемии миокарда.

3. Назначение эналаприла и небиволола у больных ХСН с ИБС в сочетании с ХОБЛ способствует улучшению параметров центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, уменьшает проявления легочной гипертензии и, на фоне базисной терапии ХОБЛ, положительно влияют на состояние бронхолегочной системы.

Литература

1. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие. Томск, 2004; 605.
2. Чучалин А.Г. Руководство по респираторной медицине. М.: 2007: 2: 814.
3.Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловский А.К. Оценка безопасности применения кардиоселективного β-адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Бюллетень СО РАМН. 2003; 3 (109).
4. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Применение суперселективного b-адреноблокатора небиволола у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхообструктивным синдромом. Российский кардиологический журнал. 2006; 2: 78–82.
5. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмональные взаимоотношения. Сердце. 2007; 6: 308–309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest. 2005; 128 (4): 2640–2646.
7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2009; 2: 64.
8. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных ХОБЛ: место кардиоваскулярной патологии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4: 4–16.
9. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. (Рекомендации РМОАГ и РРО). Системные гипертензии. 2013; 10 (1): 5–35.
10. Федотов П.А., Ситникова М.Ю., Шапорова Н.Л. и соавт. Особенности течения сердечной недостаточности при сочетании с ХОБЛ. Возможности комбинированной терапии, включающей кардиоселективный b-адреноблокатор небиволол. Кардиология СНГ. 2006; 4: 62–67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. et al. Cardioselective betablockers for chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis. Rispiratory medicine. 2003; 97 (10); 1094–1101.
12. Козлова Л.И., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. В чем опасность длительного применения b-блокаторов у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ. Терапевтический архив. 2005; 3: 18–23.
13. van der Woude H.J., Johan Z., Postma D.S., Winter T.H., van Huirt M., Aalbers R. Detrimental effects of b-blockers in COPD: a concern for nonselective b-blockers. Chest. 2005; 127: 818–824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. et al. b1-adrenoreceptor selectivity of nebivolol and bisoprolol. European Journal of Pharmacology. 2003; 460: 19–26.
15. Гучев И.А., Мелехина Е.В. Левофлоксацин. Возможности и перспективы применения при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Гастроэнтерология. М.: 2009; 19 (356): 1277–1282.
16. McLay J.S. et al. Clinical pharmacology of Nebivolol. Drug Invest. 2001; Suppl.1: 31–32.

Чучалин А.Г.

В современном обществе (ХОБЛ) наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. Всемирная Организации Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Прогноз, составленный экспертами ВОЗ до 2020 г., свидетельствует, что ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов, в то время как ожидается снижение смертельных исходов от инфаркта миокарда, онкологических заболеваний и т.д.

Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Хотелось бы подчеркнуть, что течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ. В клинической практике необходимо различать те болезни, которые проявились при естественном течении ХОБЛ. К таким заболеваниям можно отнести группу сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз и другие. Иной клинический сценарий может развиться у больных, длительно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым присоединяется нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Часто появление одышки у этой категории больных связано не столько с проявлениями сердечной недостаточности, сколько с дыхательной или же с сочетанным проявлением сниженной функции как легких, так и сердца. Среди весьма многообразной клинической картины ХОБЛ и сопутствующих заболеваний необходимо выделить те стадии основной болезни, при которой появляются признаки системных эффектов ХОБЛ. Абнормальный по своей природе воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные эффекты. Табакокурение относится к факторам риска развития и прогрессирования ХОБЛ, но с ним связано также развитие большой группы сопутствующих заболеваний. С табакокурением связывают появление патологических процессов в легких и развитие системных воспалительных реакций; системный окислительный стресс; дисфункцию эндотелия сосудов; возрастание активности прокоагулянтных факторов; амплификацию онкогенов и другие системные эффекты.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются: кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные заболевания дыхательных путей и онкологические заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний.

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Данная клиническая проблема относится к числу тех, которые нуждаются в более детальном исследовании, чем это представлено в настоящее время.

Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. Однако следует подчеркнуть значительную вариацию данных, представленных в литературе. Значительные колебания данных по аритмиям у больных ХОБЛ объясняются различной популяцией больных, участвующих в исследовании; различны фазы заболевания и степень выраженности клинических проявлений ХОБЛ, а также методические условия регистрации и мониторирования ЭКГ. Несомненно, большую роль играет сопутствующая ишемическая болезнь сердца и наличие желудочковой недостаточности. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллин, дигоксин, агонисты?b-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Однако в последние годы наметился и определенный прогресс в ее изучении.

Эпидемиология аритмий у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами была изучена в исследовании датских ученых Copenhagen City Heart Study. В этом уникальном эпидемиологическом исследовании было показано, что ХОБЛ ассоциируется с высокой частотой нарушения ритма сердца. Частота фибрилляции предсердий находится в зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ, у которых в анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в два раза чаще при показателях FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Внезапная смерть у больных ХОБЛ в период обострения заболевания встречается относительно часто. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995 Mar; 98(3):272-7) исследовали группу из 590 больных в период обострения ХОБЛ и поступавших в университетскую клинику. Исход заболевания оценивался ретроспективно. Смертность составила свыше 14%; логистический регрессионный анализ установил четыре независимых фактора: возраст, альвеола - артериальный градиент превышал 41 мм рт.ст., желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий. Авторы пришли к выводу, что различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной в возможном механизме развития внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения.

В последние годы к проблеме аритмий у больных ХОБЛ в различных стадиях заболевания и периода обострения привлекается все большее внимание. Так, Kleiger, RE, RM, Senior (Long-term electrocardiographic monitoring of ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65:483) установили, что аритмия встречается в 84% среди наблюдавшихся больных, среди которых желудочковые формы нарушения превалировали (74%), суправентрикулярная тахикардия встретилась в 52%. Авторы также пришли к заключению, что снижение показателей FEV1 является фактором, влияющим на частоту регистрируемых аритмических эпизодов.

В другом исследовании, которое было проведено Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) было показано, что при выраженной гипоксемии у больных ХОБЛ суправентрикулярная тахикардия регистрировалась более чем в 69%, более часто можно было выявлять желудочковые формы нарушения ритма сердца - 83%. У больных, у которых наблюдались периферические отеки ног, гиперкапния и другие признаки легочного сердца, желудочковые формы нарушения ритма встречались более часто. Эти наблюдения позволили авторам сделать вывод о том, что при развитии легочного сердца у больных ХОБЛ можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма сердца, которые и могут являться причиной развития внезапной смерти у этой категории больных.

Однако следует подчеркнуть, что эпидемиологических исследований по вопросу аритмий у больных ХОБЛ явно недостаточное количество; остается много нерешенных вопросов, в частности, роль вторичной легочной гипертензии практически не изучена. К таким же малоизученным вопросам относится и роль лекарственных препаратов, назначаемых кардиологическим больным с целью контроля артериального давления, ритма сердечных сокращений, b-блокаторов.

Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит мультифакториальный характер. Среди факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства, которые назначаются больным ХОБЛ, дисфункцию автономной проводниковой системы сердца, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, дисфункцию левого и правого желудочка, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. В числе прочих аритмогенных факторов указывается также на гипокалиемию, гипомагнеземию, респираторный ацидоз.

Среди значительного многообразия лекарственных средств, которые исторически применялись больным ХОБЛ, наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие аритмии, как синусовая тахикардия, преждевременные предсердные сокращения, суправентрикулярная тахикардия, предсердная фибрилляция, унифокальная и мультифокальная предсердная тахикардия, желудочковые аритмии. Возникновение как предсердных, так желудочковых аритмий находятся в прямой зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови. Терапевтическое окно теофиллина колеблется в пределах 10-15 mq/L. Токсическим эффектам теофиллина могут способствовать табакокурение, прием макролидов, антигистаминных лекарственных препаратов. Определенное значение в развитии аритмогенных эффектов теофиллина играет возраст, такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, заболевания печени и некоторые другие. В исследовании, которое было проведено Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), авторы на контингенте больных ХОБЛ, которые поступали в клинику в период обострения заболевания, изучали связь между концентрацией теофиллина в сыворотке крови и развитием эпизодов аритмий. Исследование было выполнено на группе больных в 100 человек. В возникновении аритмий учитывались многие факторы, такие как концентрация дигоксина, ?b-агонистов, концентрация калия и целый ряд других параметров. Авторы пришли к выводу, что аритмогенные эффекты обусловлены в первую очередь приемом теофиллина. Аритмии сердца, некоторые из которых были отнесены к жизнеугрожающим (например, желудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия и другие формы), развивались даже на фоне терапевтической концентрации теофиллина. Особое внимание следует обратить на период обострения ХОБЛ, когда у тяжелых больных развивается дыхательная недостаточность, нарастают проявления гипоксемии и в лечебные программы врачи включают внутривенное назначение аминофиллина. В этот период создаются условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Борьба с гипоксемией является важной составной частью лечебной программы больных ХОБЛ, которая позволяет больному не только выйти из обострения, но и предотвратить нежелательные побочные реакции со стороны значительной группы лекарственных средств (включая и теофиллин).

Следующей группой лекарственных средств, которая широко применяется в лечебных программах больных ХОБЛ, являются агонисты?b-рецепторов. В повседневной клинической практике наиболее широко применяется сальбутамол. Его назначают в виде дозированных ингаляций, раствор сальбутамола в дозе 5 мг ингалируют через небулайзер, его можно в виде раствора вводить внутривенно. Мало учитывается тот факт, что вводимый через небулайзер сальбутамол назначается в достаточно высокой дозе (от 2,5 до 5 мг), и в особо тяжелых случаях его доза может быть выше. В этих дозах проявляется его влияние на активность синусового узла: меняется соотношение между длительностью активности узла (время укорачивается) и временем восстановление его активности. Сальбутамол увеличивает время проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, снижая рефрактерное время возбудимости узла, а также и миокарда. Все перечисленное позволяет отнести сальбутамол к лекарственным средствам с проаритмогенным эффектом. Однако в широкой клинической практике с назначением сальбутамола не связывают развитие серьезных нарушений ритма сердечных сокращений. Как было установлено при проведении мета-анализа 33 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных назначению b-агонистов при хронической об-структивной болезни легких, однократное применение лекарственного средства приводит к увеличению числа сердечных сокращений в среднем на 9 ударов в минуту. К другим эффектам относится снижение концентрации калия в среднем на 0,36 mmol/L и хлора на 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергические агонисты ассоциируются с нежелательными эффектами в работе сердца, в основном это связано с развитием синусовой тахикардии . Потенциально эту группу препаратов необходимо рассматривать как лекарственные средства, которые обладают следующими нежелательными эффектами: увеличивают синусовую тахикардию, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и могут явиться причиной внезапной смерти. Следует особенно подчеркнуть, что вышеуказанные побочные эффекты агонистов проявляются особенно у тех больных, у которых ХОБЛ протекает на фоне сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.

В последние годы внимание приковано к побочным эффектам длительно действующих b-агонистов. Дискуссия возникла после обсуждения случаев внезапной смерти в афроамериканской популяции после приема сальметерола. Современная трактовка полученных данных основана на оценке синдрома QT. При удлинении интервала QT выше 0,45 мс может проявляться аритмогенное действие агонистов. Эти изменения могут носить врожденный характер или же приобретаться человеком в процессе приема лекарственного средства. Этот клинический опыт лег в основу современных клинических рекомендаций. При назначении агонистов рекомендуется снимать ЭКГ и измерять продолжительность интервала QT; в тех случаях, когда продолжительность QT превышает 0,45 мс, не рекомендуется на длительное время назначать агонисты. В тех случаях, когда больные стали регулярно пользоваться данной группой лекарственных средств, рекомендуется по истечении месяца исследовать с помощью ЭКГ продолжительность интервала QT. Если он стал превышать физиологические параметры, указанные выше, то следует отказаться от дальнейшего применения?b-агонистов.

Автономная дисфункция сердца проявляется в удлинении интервала QT. Синдром удлиненного интервала QT носит как врожденный, так и приобретенный характер.

Многие факторы могут оказывать влияние на удлинение интервала QT. Среди них встречаются больные с врожденными нарушениями в проводящей системе автономной сердечной деятельности: синдромы Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; выделяют такжет идиопатические случаи нарушения проводимости. В случаях приобретенного пролонгированного интервала QT большое значение придается метаболическим расстройствам (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипотироидизм, анорексия). Прием некоторых лекарственных средств может оказывать влияние на продолжительность интервала QT - хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, а также антимикробные препараты - макролиды, пентамидин, фторхинолоны, антигистаминные лекарственные средства, лекарственные средства с психотропным эффектом.

Относительно мало изученным является связь между респираторной недостаточностью, развивающейся у больных ХОБЛ, с одной стороны, и, с другой - дисфункцией левого желудочка и возникновения желудочковых аритмий. В исследовании Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990 May;97 (5);1092-7) у больных ХОБЛ исследовали связь между функцией левого желудочка и сердечными аритмиями. Желудочковая аритмия мониторировалась в течение 24 часов, исследование повторялось по мере того, как происходило улучшение клинических проявлений дыхательной недостаточности. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов, способствующих развитию желудочковых аритмий. Авторы нашли прямую зависимость между выраженностью проявлений дыхательной недостаточности и диастолической дисфункцией левого желудочка, в то время как показатели газов крови, клиническая картина не коррелируют с аритмическими эпизодами. В клинической практике рекомендуется проводить более детальную диагностическую оценку возникшим эпизодам желудочковых аритмий, возникших на фоне диастолической дисфункции левого желудочка, так как за этими проявлениями может быть скрытая ишемия миокарда, безболевые формы стенокардии и перегрузка правого желудочка при формировании легочного сердца. Необходимо подчеркнуть, что при развитии аритмии всегда происходит и ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) установили, что при достижении максимальной нагрузки у больных ХОБЛ не возникает новых аритмических эпизодов. К большому сожалению, в последующие годы к этой теме не обращались исследователи нарушений ритма сердечных сокращений, возникающих у больных ХОБЛ.

Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является дискретность зубца "Р", по крайней мере, в трех формах, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, интервалы Р-Р и Р-R, R-R разные.

Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с развитием дыхательной недостаточности, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

Лечебные программы аритмий сердечной деятельности у больных ХОБЛ имеют целый ряд особенностей. Важное место в лечебных программах отводится коррекции кислотно-щелочного равновесия, а также гипокалиемии, гипомагнезиемии, терапии кислородом. Принципиальное место занимают лечебные мероприятия, направленные на профилактику или же лечение ишемии миокарда. Необходимо исключить назначение тех лекарственных средств, которые могут влиять на удлинение интервала QT. К таким лекарственным средствам относятся: макролиды, антигрибковые препараты, антигистаминные лекарственные средства. Обычно рекомендуют отказаться от назначения теофиллина, если на ЭКГ наблюдается удлинение интервала QT.

Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного.

Больные, у которых регистрируется при снятии ЭКГ асимптоматическая вентрикулярная аритмия, как правило, не нуждаются в назначении специальных лекарственных средств (по крайней мере, необходимо придерживаться сдерживающей тактики при назначении лечения). При развитии клинических симптомов гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности показано проведение кардиоверсии. Наиболее часто препаратами выбора являются антиаритмические препараты IA класса: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. В 2006 году Американская и Европейская ассоциации кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению фибрилляций предсердий у больных с обструктивными заболеваниями легких. В этих рекомендациях подчеркивается большое значение борьбы с гипоксемией, ацидемией; предпочтение отдается назначению недигидропиридиновой группы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). В рекомендациях указано на то, чтобы избегать назначения теофиллина, b-агонистов, b-блокаторов, аденозина.

При суправентрикулярной тахикардии рекомендовано назначение блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, дигиталиса, флекаинида. Наибольший антиаритмический эффект достигался при внутривенном ведении верапамила. При мультифокальной предсердной тахикардии предпочтительно назначение верапамила, а также рекомендуется назначение метопролола. Из всех существующих b-блокаторов наименьшее влияние на тонус гладких мышц бронхов оказывает метопролол. При обсуждении антиаритмической терапии у больных ХОБЛ необходимо подчеркнуть роль верапамила, который чаще всего назначается у этой категории больных. Важным пунктом программы является выполнение условий протокола его назначения. Верапамил изначально вводится внутривенно в дозе 1 мг. Эффективность антиаритмического действия оценивается через 1-2 минуты; при неэффективности дозу можно увеличить до 4 мг, которые вводят медленно в течение пяти минут. Если антиаритмический эффект не наступил и отсутствуют нарушения проведения по атрио-вентрикулярному узлу, то дозу 5 мг можно ввести дополнительно. Интервал между введением верапамила должен составлять 10 минут, при этом необходимо мониторное ЭКГ наблюдение. При достижении антиаритмического эффекта терапию необходимо продолжить, назначив верапамил per os по 80 мг. каждые 6 часов. Противопоказанием к назначению верапамила является AV блокада, предшествующее назначение b-блокаторов и других лекарственных средств, блокирующих кальциевые каналы. Верапамил, особенно при внутривенном назначении, может вызвать гипотензию. Чтобы избежать этого нежелательного эффекта рекомендуют комбинировать его с внутривенным назначением глюконата кальция, который следует вести перед назначением верапамила.

Из всех существующих b-блокаторов, как это уже обсуждалось выше, предпочтение необходимо отдать метопрололу, который назначают в дозе по 50-100 мг дважды в сутки. Накапливаются данные по безопасности применения эсмолола у больных с обструктивными нарушениями функции дыхания.

Сочетание артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. Трудности в ведении этой категории больных связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензионные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении b-блокаторов; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Необходимо подчеркнуть патогенетическую роль гипоксемии в развитии артериальной гипертензии. В отечественной литературе достаточно много проблемой пульмоногенной артериальной гипертонии занимался Н.М. Мухарлямов. При ведении больных с ХОБЛ и признаками дыхательной недостаточности лечение артериальной гипертонии необходимо начинать с ингаляций кислородом и пытаться улучшить вентиляционные показатели функции внешнего дыхания. Ингаляции кислородом или же более активная респираторная поддержка, которой является неинвазивная вентиляции легких, а также комбинированная ингаляционная терапия?b-агонистами и кортикостероидами приносят часто положительные результаты в контроле над течением артериальной гипертонии.

В настоящее время накоплена обширная литература по вопросу об эффективности и безопасности b-блокаторов в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности b-блокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов b-рецепторов. Такими свойствами обладают b-блокаторы, которые назначают в виде глазных капель при лечении глаукомы. Была изучена клиническая эффективность селективных b1-блокаторов. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Cardioselective beta - blocker use in patients with revesible airway disease. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) провели мета-анализ, в который были включены данные рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследований. Анализу подвергались данные по однократному использованию кардиоселективных b-блокаторов, их влияние на форсированную жизненную емкость за одну секунду и оценка эффективности короткого действия агонистов b-рецепторов. Таким образом, анализу было подвергнуто 19 исследований с однократным приемом блокаторов и 10 исследований, когда указанная группа лекарственных средств применялась длительно. Снижение FEV1 было отмечено на 7,9%, однако был хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов - более 13%. В данном мета-анализе делается вывод: кардиоселективные b-блокаторы не приводят к заметному ухудшению вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует подчеркнуть, что речь шла о больных с легкой и средней степенью тяжести обструкции. Эту группу препаратов целесообразно сохранять при лечении больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Длительный прием b-блокаторов не сопровождался ухудшением функции дыхания у больных ХОБЛ. Точный механизм развития бронхоконстрикции после назначения b-блокаторов остается мало изученным. В развитии бронхоспазма предполагается участие парасимпатического отдела нервной системы, поэтому с профилактической целью показано назначение окситропиума бромида .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) вызывают сухой, непродуктивный кашель более чем в 20% случаев, и у небольшой группы больных могут даже развиться типичные приступы бронхиальной астмы. Эта группа лекарственных средств не может рассматриваться как терапия первой линии в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ.

Альтернативными лекарствами являются блокаторы рецепторов ангиотензина. С этой группой лекарственных средств не связывают развитие кашля, не описаны случаи ятрогенной бронхиальной астмы. По своей эффективности и безопасности они могут быть сопоставимы с блокаторами кальциевых каналов.

Диуретики - другая группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечении артериальной гипертонии. Однако длительный прием может приводить к таким нежелательным проявлениям, как гипокалиемия, гипомагнезиемия, что может усугубляться при постоянном приеме агонистов b-рецепторов и глюкокортикостероидов. Другая проблема, которая может усугубляться при назначении диуретиков у больных ХОБЛ, это их негативное влияние на метаболический алкалоз. Декомпенсированные формы метаболического алкалоза могут сопровождаться супрессией вентиляционного дравейра, что приводит к увеличению степени гипоксемии. Из существующих разнообразных групп лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуется назначать умеренные дозы гидрохлортиазида (до 25 мг). Низкие дозы могут оказаться более эффективными, чем быстрое, но более опасное своими нежелательными побочными реакциями действие других групп лекарственных средств с диуретическим эффектом.

Лидирующую роль в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ занимают блокаторы кальциевых каналов. Широкое применение нашли производные дигидропиридина, такие как нифедипин, никардин. С назначением этой группы лекарственных средств, как правило, удается достаточно быстро установить контроль над артериальной гипертонией. Следует также подчеркнуть их положительные эффекты на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта b-агонистов. Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии включают назначение блокаторов кальциевых каналов в качестве монотерапии или же в комбинации с низкими дозами тиазидовых производных.

Последняя группа лекарственных средств, которая должна быть обсуждена, относится к блокаторам с симпатической активностью: агонисты a2-рецепторов клонидин, метилдопа должны с осторожностью назначаться при лечении артериальной гипертонии у этой категории больных.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из болезней у данного конкретного больного в данной клинической ситуации является ведущей. Подтверждением тому служит исследование Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group. Am J Med 1992 Dec; 93(6):637-41). Основная цель, которая была поставлена в этом исследовании, состояла в том, чтобы у больных, переносящих инфаркт миокарда диагностировать ХОБЛ. Авторы установили, что ХОБЛ выявлялся более чем в 7% случаев и чаще наблюдался у тех больных, которые были табакокурильщиками. В этой же группе больных с сочетанной патологией наблюдалась более высокая летальность и более высокий процент больных с развитием легочно-сердечной недостаточности. В России Л.И. Козловой было выполнено исследование на группе больных ИБС, длительно получавших b-блокаторы. Наблюдение над более чем 300 больными было осуществлено в течение 10 лет, а некоторые наблюдались и до 15 лет. В течение всего этого периода, кроме кардиологической программы, осуществлялось динамическое исследование параметров функции внешнего дыхания. Автор пришел к выводу, что с течением времени большая часть больных ИБС стала и больными с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания. Часто провоцирующим фактором нарушений функции внешнего дыхания выступало переносимое острое вирусное заболевание дыхательных путей. Основной вывод, который сделан в докторской диссертации Л.И. Козловой, состоит в том, длительный прием b-блокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений функции внешнего дыхания. Бесспорно, остается открытым вопрос, наступают ли эти изменения в вентиляционной функции легких вследствие уже имеющихся изменений в дыхательной системе, когда b-блокаторы выступают как один из факторов риска, или же множество причин лежит в основе такого частого развития обструкции дыхательной системы у пациентов, исходно болеющих ИБС. Тем не менее необходимо констатировать факт, что наиболее чаще ХОБЛ сочетается с ИБС. N. Amposino указывает, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОБЛ. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда больных с эмфиземой готовят к операции по редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, то добиться желательных положительных результатов от оперативного вмешательства навряд ли удастся. Sin D.D., S.F. Man (COPD as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) пришли к выводу, что ХОБЛ повышает фактор риска смертельного исхода у больных ИБС на 50%. С присоединением желудочковой аритмии опасность внезапной смерти еще больше возрастает. Делается общий вывод, что снижение FEV1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией на 14%. В исследовании, которое провели Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Symptoms of chronic ponchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996 Aug 31; 348 (9027):567-72), анализу подверглось 20 тыс. больных, наблюдавшихся в течение 13 лет. Основной вывод данного исследования состоит в том, что хронический бронхит является риском развития коронарной болезни.

Большую роль отводят развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение сатурации кислорода до 80% и продолжительность гипоксии более 5 минут. Наиболее опасную группу больных составляют те, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение кислорода. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает 15 часов в сутки) значительно повышает выживаемость больных. Современные показания к назначению длительных сеансов терапии кислородом:

артериальное напряжение кислородом (РаО2) менее 55 мм рт.ст. или сатурация кислорода (SaO2) менее 89%. Клинические признаки: легочное сердце, декомпенсация правого желудочка, эритроцитоз (гематокрит>56%);

РаО2>60 мм рт.ст., сатурация >90% (но эти показатели у больных с клиническими проявлениями ИБС). Необходимо подчеркнуть необходимость назначения ингаляции кислородом, особенно в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.

Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач внутренней медицины. В настоящее время отсутствуют строгие исследования по адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. При ХОБЛ наиболее часто назначают сальбутамол, сальметерол, формотерол и их комбинации с глюкокортикостероидами. Группа симпатомиметиков оказывает значительное влияние на метаболизм миокарда: гипокалиемия, гипомагнезиемия, кислородная задолженность. С назначением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые могут также возникать при назначении теофиллина, о чем уже говорилось выше. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы b-агонистов и глюкокортикостероидов, и за счет спарринг-эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида.

Бета-блокаторы, которые относят к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, в данном конкретном случае назначают или же с большой предосторожностью, или же отказываются от их назначения полностью. Метопролол относят к препаратам выбора, если в назначении b-блокаторов возникает острая необходимость. В клинических рекомендациях приоритет отдается назначению комбинированных b-блокаторов (лабеталол, карведилол).

Хроническая сердечная недостаточность является клинической проблемой, свидетельствующей о неблагоприятном прогнозе больных ХОБЛ. По данным N. Amposino, сердечная недостаточность встречается более чем в 20% случаев и, как правило, развивается на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза. Диагностика сердечной недостаточности представляет определенные трудности, так как она в значительной степени маскируется проявлениями острой или хронической дыхательной недостаточности. Выше уже обсуждалась проблема изменения центральной гемодинамики, возникающая в период обострения ХОБЛ; для этого состояния характерно развитие диастолической дисфункции левого желудочка. По всей видимости, проявления сердечной недостаточности, обусловленные дисфункцией левого желудочка, встречаются чаще, чем она выявляется у больного ХОБЛ. Диагностика затруднена тем, что при дыхательной и сердечной недостаточности клинические проявления могут быть очень похожими. Так, ведущее место занимает одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Опыт врача, владеющего искусством сбора анамнеза, может дать ему возможность, используя инструмент языка одышки, отметить некоторые особенности в ее клиническом проявлении. К таким признакам относится положение ортопное, реакция на физическую активность, чувство нехватки воздуха и некоторые другие нюансы. Однако больные нуждаются в том, чтобы данная клиническая проблема получила четкое диагностическое разрешение. Диагностический алгоритм включает исследование кислородного пульса, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, снятия ЭКГ и ЭхоКГ. Биохимическими маркерами сердечной недостаточности является определение уровня мозгового натрийпептического гормона, который высокоспецифичен для больных сердечной недостаточностью. Реализация данной диагностической программы не носит академический характер. Определение сердечной недостаточности и снижение фракции выброса можно рассматривать в качестве важного прогностического признака, по которому можно прогнозировать 5-летнюю выживаемость. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population - based study. Eur Heart J, 2007 Dec) исследовали отдаленные результаты больных, которые поступали в госпиталь с первые установленными признаками сердечной недостаточности. Наблюдая 799 больных в течение пяти лет, авторы установили, что смертность в этой категории больных превысила 55%. Особенно высокие показатели смертности были среди тех пациентов, у которых регистрировались низкие показатели фракции выброса. При сочетании дыхательной и сердечной недостаточности прогноз продолжительности жизни больных неблагоприятен. Одним из методов, получивших развитие в последние годы в лечении этой категории больных, является применение неинвазивной вентиляции легких и длительная терапия ингаляциями кислорода. На этом фоне обычная терапия, которая назначается при сердечной недостаточности, оказывает заметно лучший эффект, по крайней мере, ближайший прогноз по выходу больного из обострения более благоприятен, если не проводить неинвазивную вентиляцию легких.

Для цитирования: Ахметзянова Э.Х., Гайнитдинова В.В., Шарафутдинова Л.А. Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией на фоне тяжелого течения ХОБЛ в фазе обострения // РМЖ. 2014. №2. С. 138

В настоящее время целями лечения сердечной недостаточности (СН), согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2012 г.) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), являются уменьшение симптомов и проявлений, предотвращение госпитализации и улучшение выживаемости . Стратегия лечения включает: лекарственные препараты, показанные потенциально всем пациентам с симптомной (ФК II-IV NYNA) СН (иАПФ, β-блокаторы, АРМ), и лекарственные препараты с меньшей эффективностью у пациентов с симптомной (ФК II-IV NYNA) СН (БРА, ивабрадин, дигоксин, изосорбида динитрат, омега-3-ПНЖК). Результаты исследования SHIFT, проведенного в 2010 г., показали, что повышенная ЧСС является маркером неблагоприятного исхода ХСН и доказали, что концепция нейрогормональной блокады при ХСН может быть дополнена эффективным снижением ЧСС блокатором if-каналов ивабрадином.

Представляет интерес новый терапевтический подход в лечении ХСН, в основе которого лежит эффективный контроль ЧСС за счет применения ингибитора if-каналов ивабрадина, недавно включенного в схемы лечения ХСН у пациентов с синусовым ритмом, фракцией выброса (ФВ) ≤35%, ЧСС ≥70 уд./мин., устойчивыми симптомами (ФК II-III NYNA) при непереносимости β-блокаторов .

В исследовании SHIFT также продемонстрированы снижение относительного риска по первичному комбинированному исходу кардиоваскулярной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности, улучшение функции ЛЖ и качества жизни при лечении ивабрадином.

В России хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) как причину развития ХСН, по данным Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН, 2010 г.), отмечают в 13% случаев. Диагностика сердечной недостаточности при ХОБЛ представляет определенные трудности, т. к. она в значительной степени маскируется проявлениями острой и хронической дыхательной недостаточности . Лечение ХОБЛ, согласно глобальной инициативы GOLD 2011, 2013 гг., включает назначение бронхолитиков (β2-агонисты короткого и длительного действия, М-холинолитики короткого и длительного действия, метилксантины), ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), комбинированных β2-агонистов длительного действия + ИГКС, системных ГКС (для длительного приема не рекомендуются), ингибиторов фосфодиэстеразы IV (для GOLD III, GOLD IV). При обострении назначаются антибиотики, муколитики, кислородотерапия .

Согласно данным наблюдательного исследования, у пациентов с СН, получающих ингаляционные β2-агонисты, повышен риск смерти и госпитализации , что, вероятно, свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения за пациентами с тяжелой СН, получающими ингаляционные β2-агонисты по поводу ХОБЛ.

Блокаторы кальциевых каналов у этой категории больных могут усилить застойную сердечную недостаточность и привести к появлению периферических отеков .

Терапия селективными β1-адреноблокаторами оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с СН, а наличие ХОБЛ является самой важной причиной, по которой данная категория пациентов не получает лечение в полном объеме .

Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности; таким образом, попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии.

Проводилось изучение влияния ингибитора If-каналов ивабрадина на клиническую симптоматику ХСН у больных ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения.

Материалы и методы

В исследование включили 120 больных с синдромом ХСН при ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения. Диагноз ХОБЛ установлен согласно рекомендациям GOLD 2010 г., синдром ХСН устанавливался согласно Рекомендациям ЕОК по ХСН (2012 г.) на основании 4 критериев: типичных симптомов, типичных признаков, нормальной ФВ ЛЖ и структурно-функциональных изменений сердца (расширение ЛП, диастолическая дисфункция ЛЖ).

Критерии включения в исследование:

1. ХОБЛ (GOLD III, GOLD IV, 2010 г.), фаза обострения.

2. Синусовый ритм (ЧСС выше 70 уд./мин.).

3. Легочная гипертензия (выше 20 мм рт.ст. в покое).

4. Хроническое легочное сердце.

6. Информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Острые формы сердечно-сосудистых заболеваний (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

1. Хроническая форма фибрилляции предсердий.

2. Пароксизмальные нарушения ритма.

3. Сахарный диабет.

Всем больным исходно, через 1 и 3 нед. проводили ЭКГ в покое, определялась ЧСС. Проводили ЭхоКГ (в те же временные интервалы) на аппарате Fillips NNVVISERCHD - изучались стандартные параметры гемодинамики, размер левого желудочка в диастолу (КДРд ЛЖ), размер левого желудочка в систолу (КДРс ЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), левое предсердие (ЛП), правое предсердие (ПП), толщина стенки правого желудочка (ТС ПЖ), конечный диастолический размер правого желудочка в диастолу (КДРд ПЖ), систолическое давление в легочной артерии (Ppa), отношение скоростей Е/А ЛЖ и ПЖ. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась компьютерная спирометрия с помощью аппарата Master Screen Body (Jaeger), изучались показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Проводился ежедневный самостоятельный контроль АД (СКАД) с помощью аппарата Digital Automatic Blood Pressure Monitor M4 (Omron) с регистрацией ЧСС. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по тесту 6-минутной шаговой пробы с последующей оценкой выраженности одышки по Borg, оценка клинического состояния при ХСН проводилась по шкале ШОКС исходно, через 1 и 3 нед., определялось насыщение крови кислородом (SaО2) до и после физической нагрузки с помощью напалечного пульсоксиметра MD300C в эти же временные промежутки.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA V.6.0 (StatsoftI nc, США). Получены средние статистики: средняя арифметическая с ошибкой среднего арифметического. Использован ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (Friedman ANOVA), непараметрический тест Вилкоксона (Wilcoxon matchedpairs test), непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена (r), двухфакторный дисперсионный анализ. Нулевую гипотезу об отсутствии различий групп отвергали при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В исследование включены пациенты, находившиеся на лечении в реанимационном и пульмонологическом отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г. Уфа) по поводу лечения обострения ХОБЛ. У всех больных в анамнезе была ХОБЛ со средней продолжительностью заболевания 12,84±0,53 лет, а в последние 1-2 года наблюдалось прогрессирование ухудшения общего состояния, нарастала одышка, по данным медицинской документации регистрировалась неоднократная (≥2) госпитализация за последний год. В отделении реанимации и интенсивной терапии проходили лечение 12,5% больных (в среднем 4,5±1,21 к/дн). Среди сопутствующих заболеваний у 24,1% пациентов имелись ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функционального класса (ФК), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 17,5% - артериальная гипертензия (АГ) I-II степени. Диагностическая и санационная фибробронхоскопия проведена 109 (72,67%) пациентам.

Тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) проводился в 1-2-е сут. при поступлении в пульмонологическое отделение или после перевода из реанимационного отделения. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

У пациентов преобладали жалобы на кашель с выделением трудноотделяемой слизистой и слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое. Одышка различной степени выраженности наблюдалась у всех больных: в 75% случаев проявлялась в виде чувства нехватки воздуха, в 12,5% - в виде удушья, в 95,8% - в виде одышки при небольшой физической нагрузке, в 26,6% - в виде одышки в покое. Около половины больных (46,6%) жаловались на боли и дискомфорт в области сердца. Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца отмечали подавляющее большинство больных - в 84,2% случаев. Также пациенты жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость и появление отеков нижних конечностей (табл. 2).

При объективном обследовании акроцианоз наблюдался у 56,6% обследуемых больных, у 25% пациентов имели место явления диффузного цианоза. Сухие свистящие хрипы выслушивались у всех пациентов. Средняя частота дыхательных движений составила 23,50±1,26 в мин., регистрировалось снижение сатурации кислорода в крови (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тяжесть одышки, оцененная с помощью вопросника мМRC, составила в среднем 3,09±0,03 балла. Увеличенная ЧСС наблюдалась у всех больных, составляя в среднем 101,02±0,81 уд./мин. Акцент II тона на легочной артерии выявлялся при аускультации у пациентов в 75,8% случаев. В среднем систолическое артериальное давление (САД) составляло 119,31 ±1,41 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 68,34±0,77 мм рт. ст. При оценке клинического состояния по шкале ШОКС и дистанции 6-минутной шаговой пробы синдром ХСН соответствовал III функциональному классу (табл. 3).

Увеличение размеров печени и наличие периферических отеков отмечено у 25 (25,8%) больных.

Эхокардиографические показатели сердца у исследуемых пациентов характеризовались увеличением ТПС ПЖ, снижением соотношения Е/А правого желудочка, увеличением показателя систолического давления в легочной артерии. Наряду с изменениями правых отделов сердца отмечались патологические структурно-функциональные изменения левых отделов. Выявлялось незначительное увеличение среднего размера левого предсердия до 35,12±0,30 мм, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижении функции левого желудочка (ЛЖ). Нарушения систолической функции ЛЖ (снижение ФВ менее 50%) не было выявлено ни в одном наблюдаемом случае, средние значения ФВ ЛЖ приближались к верхней границе нормы и достигали 64,28±0,43%. Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрировалась у 87,33% пациентов, проявлялась уменьшением соотношения E/А. Преимущественным типом диастолической дисфункции ЛЖ был релаксационный. У 5 (3,3%) пациентов с крайне тяжелым течением наблюдался псевдонормальный тип наполнения ЛЖ.

Все больные ХОБЛ получали стандартную терапию (GOLD 2011, 2013 г.): бронхолитики (тиотропия бромид или его комбинацию с β2-агонистами длительного действия), ингаляционные (ИГКС) и системные (СГКС) глюкокортикоиды, антибиотики, муколитики. Лечение ХСН проводилось антагонистами к рецепторам минералокортикоидов (АРМ) - спиронолактоном 50-75 мг/сут, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - эналаприлом в дозе 5-10 мг/сут или блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БРА) валсартаном в дозе 40 мг/сут. β-блокаторы не назначались ввиду выраженного бронхообструктивного компонента у наблюдаемых больных, связанного с тяжестью заболевания и фазой обострения.

Пациенты были разделены на две группы: группа сравнения 60 человек и группа исследования 60 человек. Группы формировались методом случайной выборки, статистически значимо (p>0,05) не различались по возрасту, половой принадлежности, клиническим характеристикам, исходной ЧСС, проводимой стандартной терапии и поэтому были расценены как идентичные. В каждой группе было одинаковое число больных с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Группы рандомизированы по приему ивабрадина (с титрованием до максимальной дозы 7,5 мг 2 р./сут) или стандартному лечению ХОБЛ в фазе обострения (GOLD 2011, 2013 г.). Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 дней.

При сравнении исходных клинико-инструментальных показателей в изучаемых группах ни в одном случае не наблюдалось статистически значимых различий (р>0,05). Большинство пациентов имели сниженный уровень оксигенации крови. ЧДД у пациентов обеих групп составила 22,40±1,08 и 23,62±1,14 уд./мин. соответственно. В обеих группах регистрировалась синусовая тахикардия, ЧСС составила 99,46±7,99 в группе сравнения и 102,53±13,59 уд./мин. - в группе исследования. У большинства пациентов по результатам теста с 6-минутной ходьбой установлен III ФК ХСН (по NYHA).

При исследовании гемодинамических показателей в группах сравнения и исследования наблюдалось увеличение толщины стенки правого желудочка 6,0±0,35 мм и 6,03±0,35 мм соответственно, повышение уровня среднего давления над легочной артерией до 38,0±2,8 мм рт. ст. и 39,15±2,46 мм рт. ст., снижение пиковых скоростей Е/А левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ во всех группах была сохранной, средние значения ФВ ЛЖ приближались к верхней границе нормы и составляли 63,64±1,02% и 62,35±1,61% соответственно. Данные нашей работы согласуются с результатами исследований Н.А. Кароли, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.У. Demirbag. Диастолическая дисфункция левого желудочка проявлялась в виде уменьшения отношения пиков E/А ЛЖ, была выявлена у 73,0% всех исследуемых больных. Преимущественным типом диастолической дисфункции ЛЖ был релаксационный.

Диаграмма распределения ЧСС у исследуемых больных (рис. 1) наглядно показывает, что наиболее часто ЧСС регистрировалась в диапазоне от 90 до 100 уд./мин. При тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ различий в ЧСС выявлено не было (p >0,25).

У пациентов, получавших ивабрадин, отмечалась хорошая переносимость препарата. За весь период наблюдения ни в одном случае не зарегистрировано побочных эффектов, никто из пациентов не отмечал усиления кашля, одышки, появления дыхательного дискомфорта.

Оценка клинического состояния при ХСН у больных ХОБЛ обеих групп на фоне лечения улучшалась. Получены статистически значимые различия между группами по результатам шкалы ШОКС, на фоне стандартного лечения отмечалось снижение показателей ШОКС до 5,25±0,18 баллов, на фоне назначения ивабрадина - до 4,09±0,18 баллов. Дополнительное назначение ивабрадина привело к улучшению клинического состояния у больных ХСН при обострении ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (p<0,05) (рис. 2).

Согласно записям в дневниках, большинство пациентов группы исследования отмечали субъективное улучшение состояния и переносимости физической нагрузки. Через 3 нед. лечения у пациентов повысилась толерантность к физической нагрузке, которая проявилась в статистически значимом увеличении пройденного расстояния и уменьшении одышки по шкале Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На фоне стандартного лечения пройденное расстояние за 6 мин. увеличилось на 14,49% (с 237,05 до 277,23 м), на фоне назначения ивабрадина - на 22,58% (с 236,25 до 305,48 м) (р<0,05) (рис. 4).

У всех пациентов групп сравнения и групп исследования на фоне лечения (рис. 5) регистрировалось статистически значимое снижение ЧСС (р< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

С целью изучения зависимости эффективности применения ивабрадина у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения с синдромом ХСН от исходной ЧСС проведен многофакторный дисперсионный анализ. Анализ включал два фактора: ЧСС (две категории - меньше 100 уд./мин., больше 100 уд./мин.) и лечение ивабрадином (две категории - до и после лечения). Для этого группа исследования, учитывая распределение значений исходной ЧСС (рис. 1), была поделена на 2 подгруппы: с ЧСС <100 уд./мин. и ЧСС >100 уд./мин. (рис. 6, 7). Результаты анализа показали отсутствие зависимости эффективности лечения ивабрадином от исходной ЧСС у исследуемых больных.

При анализе влияния факторов на толерантность к физической нагрузке было отмечено улучшение показателя на фоне лечения ивабрадином независимо от исходной ЧСС (рис. 6).

Таким образом, двухфакторный анализ свидетельствует о значимости влияния ивабрадина на результаты 6-минутной шаговой пробы.

Анализ влияния двух факторов (ЧСС и лечение ивабрадином) на оценку клинического состояния при ХСН ШОКС у исследуемых больных также показал, что положительное влияние ивабрадина при синусовой тахикардии не зависит от исходной ЧСС (рис. 7).

Анализ влияния двух факторов (ЧСС и лечение ивабрадином) на выраженность одышки по опроснику Borg исследуемых больных показал, что положительное влияние ивабрадина зависит от исходной ЧСС. У пациентов с исходной ЧСС >100 уд./мин. отмечалась большая степень уменьшения одышки, оцениваемой по данному опроснику (p<0,05).

Таким образом, улучшение оценки клинического состояния при ХСН по шкале ШОКС и повышение толерантности к физической нагрузке у больных ХСН при тяжелом течении ХОБЛ в фазе обострения на фоне лечения ивабрадином не зависят от исходной ЧСС. Эффективность лечения ивабрадином одинакова как при ЧСС от 70 до 100 уд./мин., так и при выраженной тахикардии. Уменьшение одышки по опроснику Borg на фоне лечения ивабрадином в большей степени отмечается у больных с ЧСС >100 уд./мин.

Выводы

1. У больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ, длительностью заболевания более 10 лет регистрируется ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка.

2. Включение ивабрадина в комплексное лечение больных ХСН при обострении тяжелого течения ХОБЛ приводит к улучшению клинического состояния: уменьшению симптомов ХСН, статистически значимому повышению толерантности к физической нагрузке, повышению функциональной способности, снижению выраженности одышки. Уменьшение одышки по опроснику Borg на фоне лечения ивабрадином в большей степени отмечается у больных с исходной ЧСС >100 уд./мин.

3. Ивабрадин в дозе 15 мг/сут может быть рекомендован для ведения больных ХСН с сохранной систолической функцией при тяжелом течении ХОБЛ в фазе обострения.

Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2010 г.).

Стаценко М.Е., Деревянко М.В. Место β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2012. № 12. С. 57-63.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. - Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2011.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. - Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2013.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012.

Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis // Chest. 2004. Vol. 125, № 6. P. 21-23.

Hawkins N.M., Mac Donald M.R. et al. Bisoprolol in patients with heart failure and moderete to severe cronic obstructive pulmonaru disease: a randomized controlled trial // Eur. J. Heart Fail. 2009. Vol. 11. P. 684-690.