Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление , в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.

К проявлениям бронхиальной астмы относятся , чувство сдавленности в груди и по ночам и с утра.

Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA . Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.

Организация разработала общие правила лечения и , которых придерживаются медики всего мира. В 2016 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций . План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения

Последние обновления GINA

В 2016 году в документ GINA были включены следующие :

• частый сухой кашель;
• ощущение сдавленности в грудной клетке;
• свистящее дыхание;
• потливость;
• чувство тревожности, паники;
• одышка.

Также в 2016 году организацией была создана . Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента . Выделяют следующие типы:

1. Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
2. Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
3. Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
4. Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
5. Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.

Лечение

Основным методом лечения астмы является . Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.

Внимание! Через каждые шесть месяцев необходимо оценивать эффективность терапии. Если симптомы астмы не проходят и риски обострения увеличиваются, то рекомендуется усилить терапию, переходя к следующей ступени.

Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.

В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:

1. На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
2. На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
3. Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
4. На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА , ориентируясь на потребности пациента.
5. На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов

Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.

Важно! В настоящий момент не существует препаратов для полного избавления от бронхиальной астмы. Однако есть медикаменты, купирующие симптомы и уничтожающие аллерген.

Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:

• необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
• требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
• следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.

Бронхиальная астма – это самое распространённое . При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.

Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:

• выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
• сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
• появление влажного и более сильного кашля днём;
• проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.

К самим же симптомам относятся:

• приступообразный кашель после сна;
• одышка;
• прерывистое дыхание;
• давление в области груди;
• затруднённый вдох;
• сухой кашель при вдохе через рот;

Направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.

Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии , являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.

Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.

О диагностике

Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки . Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.

К , повышающим риски возникновения астмы, относятся:

• удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
• симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
• появления признаков болезни после приёма аспирина;
• атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
• наследственный фактор.

Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:

• головокружение и потемнение в глазах;
• регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
• продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
• изменение голоса;
• проявление симптомов в результате простуды;
• сердечные заболевания.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.

Документы GINA и GOLD являются основополагающими рекомендациями для ученых и практикующих врачей, занимающихся диагностикой и лечением бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких.
В данной статье рассмотрены основные изменения, которые были внесены в руководства GINA и GOLD в начале 2016 г.

Тиотропия бромид у подростков

В настоящее время добавление тиотропия к лечению бронхиальной астмы на Шаге 4 распространяется на пациентов в возрасте ≥12 лет с обострениями в анамнезе.

Анти-ИЛ‑5 терапия

На Шаге 5 к дополнительным вариантам лечения тяжелой астмы, которую не удается контролировать с помощью терапии, предусмотренной Шагом 4, добавлен меполизумаб (препарат на основе моноклональных антител к интерлейкину-5) для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой.

Флутиказона фуроат

Флутиказона фуроат был добавлен в таблицу доз ингаляционных кортикостероидов для взрослых: низкая доза – ​100 мкг, высокая – ​200 мкг. Флутиказона фуроат/вилантерол в низкой дозе был добавлен к перечню комбинаций ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия на Шаге 3.

Терапия step down

Снижение дозы ингаляционных кортикостероидов (на 25-50% с 3-месячным интервалом) после достижения хорошего контроля бронхиальной астмы в настоящее время имеет уровень доказательности А.

Астма в условиях ограниченных ресурсов
(в том числе и в развитых странах)

Дополнительные рекомендации были предоставлены для экономически эффективных подходов к диагностике и лечению бронхиальной астмы в условиях ограниченных ресурсов. Был добавлен материал о социально-экономических факторах, влияющих на развитие и проявление заболевания.

Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром

К выбору фармакотерапии для пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестным синдромом было добавлено напоминание о необходимости учета риска развития побочных эффектов, в том числе пневмонии.

Первичная профилактика астмы

Добавлена информация о диете матери во время беременности, в частности говорится о доказательствах того, что не следует избегать приема таких продуктов, как молоко и арахис. Также говорится о материнском ожирении и увеличении массы тела во время беременности.

Сырость и плесень

Представлены доказательства того, что сырость и плесень являются факторами риска развития астмы. Уровень А присвоен доказательствам того, что устранение сырости и плесени в домах уменьшает выраженность симптомов астмы и сокращает применение лекарственных препаратов у взрослых пациентов.

Другие изменения

Информация об аллерген-специфической иммунотерапии, вакцинации и бронхиальной термопластике была добавлена к основному тексту руководства. Ранее она была представлена только в онлайн-приложении.

Отмена ингаляционных кортикостероидов
Указывается, что отмена ингаляционных кортикостероидов у больных ХОЗЛ с низким риском обострений может быть безопасной при условии, что пациенты оставлены на поддерживающей терапии бронхолитиками длительного действия.

Реабилитация

Установлено, что минимальным клинически значимым изменением во время реабилитации является –0,4 балла для показателя CCQ (COPD Control Questionnaire).

Комбинированные препараты ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для однократного применения в сутки

На основании результатов исследования, в котором сравнивали флутиказона фуроат/вилантерол (100/25 мкг) 1 раз в сутки с флутиказона пропионатом/сальметеролом 2 раза в сутки (250/50 мкг), была добавлена информация о том, что комбинация ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для приема один раз в сутки не показывает значимых различий в отношении эффективности по сравнению с препаратами для применения два раза в день.

Системные кортикостероиды для лечения обострений

Добавлена информация о том, что системные кортикостероиды, назначаемые для лечения обострений ХОЗЛ, уменьшают выраженность симптомов и риск терапевтической неудачи, улучшают функцию легких, сокращают продолжительность пребывания в стационаре.
Эффект предотвращения последующих обострений был установлен при анализе объединенных данных, и было показано, что системные кортикостероиды при использовании для лечения обострений могут сокращать частоту повторных госпитализаций в течение последующих 30 дней в связи с повторными обострениями.

Депрессия

Депрессивные нарушения являются фактором риска незавершения реабилитационных программ.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org и www.goldcopd.com

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....

21.01.2020 Левофлоксацин у терапії загострення хронічного обструктивного захворювання легень

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – ​дуже поширена хвороба, яка характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням прохідності дихальних шляхів (ДШ) через патологічні зміни в них та/або альвеолах, спричинені впливом шкідливих часток і газів (Глобальна стратегія з діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ, GOLD). ...

21.01.2020 Современные аспекты применения ОМ‑85* для лечения и профилактики респираторных инфекций

Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...

Бронхиальная астма

Н.М. Ненашева

Рассмотрена роль национальных клинических рекомендаций как одного из ключевых инструментов регулирования объема и качества медицинской помощи, изложена история развития клинических рекомендаций по бронхиальной астме в РФ. Детально по разделам рассмотрены Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы пересмотра 2016 г. Полная версия указанных рекомендаций доступна на сайте Российского респираторного общества.

Ключевые слова: бронхиальная астма, федеральные клинические рекомендации (пересмотр 2016 г.).

Как известно, инструменты регулирования объема и качества медицинской помощи включают: клинические рекомендации (англ. Guidelines); отчеты по оценке медицинских технологий (англ. Health Technology Assessment); стандарты, в том числе медико-экономические; перечни лекарственных средств; страховые программы и законы . В этом перечне клинические рекомендации занимают лидирующую позицию, ибо врачу необходимы постоянно обновляющиеся, нетенденциозные, информационно доступные, утвержденные профессиональным сообществом руководства. Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова в интервью "Российской газете" в 2014 г. отметила, что Минздрав признал неэффективной работу по составлению стандартов оказания медицинской помощи - лечить пациентов и оплачивать помощь по ним невозможно. Теперь Минздрав ориентируется на оплату медпомощи по клинико-статистическим группам и на лечение по национальным клиническим рекомендациям.

Наталия Михайловна Ненашева - докт. мед. наук, профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: [email protected]

№ З23-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Поручением заместителя министра здравоохранения

Таблица 1. Оценка уровня доказательств

Уровень доказательств Описание

1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+ Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с низким риском систематических ошибок

1- Метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные исследования случай-контроль или когортные исследования с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4 Мнение экспертов

Обозначения здесь и в табл. 2: РКИ - рандомизированные контролируемые исследования.

1999- -2004 годы

Разработка и внедрение Клинические 2-го выпуска рекомендации по БА клинических стали частью рекомендаций формулярной системы

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

1995 1998 2003 2006 2009 2012 _Годы_

Рис. 2. Динамика смертности от БА.

РФ И.Н. Каграманяна № 16-05/10/2-190 от 18.01.2013 г. Министерством здравоохранения РФ была инициирована работа по созданию Федеральных клинических рекомендаций по основным нозологическим формам и методам терапии.

В 2013 г. под руководством академика РАН, профессора А.Г. Чучалина экспертами Российского респираторного общества (РРО) были созданы современные Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, которые были рекомендованы МЗ РФ в качестве образца для создания клинических рекомендаций по другим нозологическим формам. Этот факт не является случайным, ибо РРО уже имело опыт по созданию и работе с клиническими рекомендациями по бронхиальной астме (БА) (рис. 1). В результате внедрения этих клинических рекомендаций в нашей стране, по данным РРО, произошло существенное снижение смертности от БА, частоты случаев астматического статуса и обращений за неотложной медицинской помощью (рис. 2-4).

Современные клинические рекомендации по БА (2013) составлены с позиций доказательной медицины. Методы, использованные для анализа доказательств, включали обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, глубина поиска составляла 5 лет.

В табл. 1 и 2 представлены оценки уровня доказательств и силы рекомендаций, применяемых экспертами при составлении клинических рекомендаций.

0 1995 1998 2003

1995 1998 2003 2006 Годы

Сила Описание

А По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Изменения и дополнения, сделанные экспертами в 2016 г. в клинических рекомендациях по БА , коснулись многих аспектов заболевания, включая определение БА:

"Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей".

Следуя руководству GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы), эксперты РРО подчеркнули гетерогенность БА, которая проявляется различными фенотипами, многие из них возможно выделить в обычной клинической практике:

Аллергическая БА;

Неаллергическая БА;

БА с поздним дебютом;

БА с фиксированной обструкцией бронхов;

БА у больных с ожирением.

Приведены краткая характеристика этих фенотипов БА и обоснование важности их выделения для оптимизации диагностики, лечения и профилактики БА.

В разделе "Диагностика БА у детей", касающегося детей 2-5 лет, добавлена таблица признаков, позволяющих заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше. Кроме того, в подраздел "Дополнительные методы диагностики" добавлены алгоритм постановки диагноза БА у детей и параграф "Ключевые показания для

направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования".

Раздел "Определение степени тяжести БА"

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен. Тяжесть БА - не статичная характеристика и может изменяться на протяжении месяцев и лет.

Как определить тяжесть БА, когда пациент получает регулярную терапию, направленную на контроль заболевания?

Легкая БА - это БА, которая хорошо контролируется терапией ступеней 1 и 2, т.е. только изолированным применением короткодействующих Р2-агонистов (КДБА) по потребности, или совместно с низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антилей-котриеновыми препаратами, или кромонами (педиатрическая практика и особые показания) (рис. 5).

Среднетяжелая БА - это БА, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами ИГКС/ДДБА (длительнодействую-щие Р2-агонисты) (см. рис. 5).

Тяжелая БА - это БА, требующая терапии ступеней 4 и 5, т.е. высокими дозами ИГКС/ДДБА (ступень 4), и/или таргетной терапии (анти-^Е-терапия (^Е - иммуноглобулин класса Е)),

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

Ступень 1

Предпочтительная терапия:

по потребности Комбинация КДБА и ипратропия бромида

Другие варианты: Низкие дозы ИГКС

Ступень 2

Предпочтительная терапия:

Низкие дозы ИГКС

Другие варианты:

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина#

КДБА по потребности*

Ступень 3

Предпочтительная терапия:

Низкие дозы ИГКС/ДДБА

Другие варианты:

Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + анти-лейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Ступень 4

Предпочтительная терапия:

или высокие дозы ИГКС/ДДБА

Другие варианты:

Добавить тиотропий** Высокие дозы ИГКС + анти-лейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Ступень 5

Рассмотреть

дополнительную

Тиотропий Омализумаб

Другие варианты:

Добавить низкие дозы пероральных ГКС

По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерола***

Рис. 5. Ступенчатая терапия БА. * Регулярное назначение как КДБА, так и длительнодействующих Р2-агонистов (ДДБА) не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС. ** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет, уже получающих ИГКС и ДДБА, у которых не достигается контроль заболевания при лечении по крайней мере ИГКС (или ИГКС/ДДБА). *** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесо-нид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора (этот режим одобрен только для лиц старше 18 лет). # Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован и предпочтительная ступень 3 - средние дозы ИГКС. (По .)

и/или низкими дозами системных глюкокор-тикостероидов (СГКС), для того чтобы сохранить контроль (ступень 5) (см. рис. 5), или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Экспертами отмечено, что у больных с любой степенью тяжести БА могут возникать легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Как различить неконтролируемую и тяжелую БА? Врачу необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы, прежде чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА:

Плохая техника ингаляции (до 80% больных);

Низкая приверженность лечению (до 50% больных);

Ошибочный диагноз БА;

Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;

Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).

Раздел "Лечение стабильной БА"

В подразделе "Понятие о контроле над бронхиальной астмой" сформулированы современные цели терапии БА:

Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени;

Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

Приведены уровни контроля и факторы риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов лекарств при БА по ОШЛ 2016 .

Внесены дополнения, касающиеся формулировки диагноза. В диагнозе должны быть указаны:

Этиология (если таковая установлена);

Степень тяжести и уровень контроля;

Сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

а также при наличии - обострение с указанием степени тяжести.

Приведены примеры формулировки диагноза.

Раздел "Ступенчатая терапия бронхиальной

астмы у детей, подростков и взрослых"

Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени (см. рис. 5), зависит от выраженности клинических проявлений БА.

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, врач должен проверить технику ингаляции, соблюдение назначений, уточнить диагноз и оценить сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх) (см. рис. 5).

Два важных добавления сделаны в подразделе о ступенчатой терапии БА у взрослых. Режим единого ингалятора, одобренный для двух фиксированных комбинаций - будесонид/формоте-рол и беклометазон/формотерол, который возможно применять у пациентов начиная со ступени 3 (см. рис. 5), и возможность применения тиотропия в ингаляторе Респимат у взрослых больных БА в качестве дополнительной терапии к ИГКС или ИГКС/ДДБА на ступенях 4 и 5 (см. рис. 5). У пациентов групп риска использование режима единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает сопоставимый уровень контроля БА при относительно низких дозах ИГКС в сравнении с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии плюс КДБА по потребности или в сравнении с высокими дозами ИГКС + + КДБА по потребности (сила рекомендации А). Недостижение контроля БА, наличие частых (2 и более в год) и/или тяжелых обострений БА у взрослых и подростков, получающих терапию ступеней 4-5 (ИГКС + ДДБА, в том числе в сочетании с СГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах) служат показаниями для назначения тио-тропия Респимат (сила рекомендации А). Кроме

того, наличие у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательные эффекты, противопоказания или индивидуальная непереносимость Р2-агонистов) служит показанием к назначению тиотропия Респимат в качестве альтернативы ДДБА (сила рекомендации В).

В подразделе по ступенчатой терапии БА у детей сделаны следующие изменения. В отношении ступени 1 отмечено, что у детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, у детей с 2 лет - монотерапия антилей-котриеновыми препаратами, кромонами.

Предпочтение в доставке ИГКС у детей отдается небулайзерной терапии (с 6 мес - будесо-нид суспензия, с 6 лет - также беклометазона ди-пропионат), с 1 года - флутиказона пропионат со спейсером. В подразделе "Ступень 3" исправлено: "Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС, или в комбинации с ДДБА, или с антагонистами лейкотриеновых рецепторов". В подразделе "Ступень 4" добавлено, что для больных тяжелой аллергической БА, неконтролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, начиная с 6-летнего возраста следует рассмотреть назначение омализумаба.

После достижения и поддержания контроля заболевания при принятии решения, дозу какого препарата снижать в первую очередь и с какой скоростью, необходимо учитывать тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле дозу ИГКС можно снижать каждые 3 мес примерно на 25-50%.

В этом же разделе новым дополнением являются другие виды терапии БА.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) может быть терапией выбора у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль, например при БА с аллергическим риноконъюнктивитом. В настоящее время существует две формы АСИТ - подкожная и сублингвальная. Сублингвальная и подкожная АСИТ могут использоваться у пациентов с легкой и среднетяжелой БА, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией (сила рекомендации А).

Таблица 3. Уровень тяжести обострений БА

Степень тяжести обострения Критерии

Умеренно тяжелое Один из следующих: усиление симптомов; ПСВ -50-75% от лучшего или расчетного результата; повышение частоты использования препаратов скорой помощи >50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи

Тяжелое Один из следующих: ПСВ -33-50% от лучших значений; частота дыхания >25 в 1 мин; пульс >110 уд/мин; невозможность произнести фразу на одном выдохе

Жизнеугрожающая БА Один из следующих: ПСВ <33% от лучших значений; 8р02 <92%; Р0, <60 мм рт. ст.; а 2 г " нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт. ст.); "немое" легкое; цианоз; слабые дыхательные усилия; брадикардия; гипотензия; утомление; оглушение; кома

БА, близкая к фатальной Гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт. ст.) и/или потребность в проведении механической вентиляции легких

Обозначения: РаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови. Здесь и на рис. 6: Вр02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.

В результате проведения АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА и стероидспаринговый эффект (сила рекомендации В). В настоящее время АСИТ не может быть рекомендована в качестве монотерапии БА, в случае если БА является единственным клиническим проявлением респираторной аллергии (сила рекомендации D).

Вакцинация. Респираторные вирусные инфекции, в частности грипп, могут приводить к острым тяжелым обострениям БА.

Пациентам со среднетяжелой и тяжелой БА целесообразно проводить противогриппозную вакцинацию каждый год (сила рекомендации D). Однако пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА (сила рекомендации А).

Пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболе-

ваний, но существует недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать пневмококковую вакцинацию больным БА (сила рекомендации D).

Раздел "Лечение обострений БА"

Этот раздел существенно расширен. Дано определение обострения БА: обострения БА (синонимы: приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ).

Обострения могут развиваться у пациентов с уже известным диагнозом БА или быть первым проявлением БА. Обострения БА могут возникать у любого пациента независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудноконтро-лируемой БА.

Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов - от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения - от 5 до 14 дней.

Приведены причины обострений, среди которых наиболее важными являются специфические и неспецифические триггеры (аллергены, респираторные вирусы, аэрополлютанты). К факторам риска обострений БА относятся:

Симптомы неконтролируемой БА;

Отсутствие терапии ИГКС, плохая приверженность лечению;

Чрезмерное использование КДБА;

Низкий ОФВХ, особенно <60% от должного;

Значительные психологические или социально-экономические проблемы;

Внешние воздействия: курение, воздействие аллергена при сенсибилизации;

Сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, подтвержденная пищевая аллергия;

Ожирение;

Эозинофилия мокроты или крови;

Беременность;

Эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения БА;

>1 тяжелого обострения за последние 12 мес.

В табл. 3 приведены критерии тяжести обострения. От степени тяжести обострения зависит объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Пациент обратился с обострением

Убедитесь, что это обострение БА Выясните, относится ли пациент к груп Определите степень тяжести обострени 1пе риска по смерти от БА я

Легкое или среднетяжелое

Жизнеугрожающее

Начать терапию:

КДБА 4-10 ингаляций через ДАИ + спейсер (или через небулайзер)

Преднизолон 40-50 мг per os

Кислородотерапия (целевая 8р02 93-95%)

УХУДШЕНИЕ

Терапия продолжается с назначением КДБА, если необходимо

Оценка ответа на терапию через 1 ч

УХУДШЕНИЕ

Направление на стационарное лечение для неотложной помощи. До перевода начать терапию КДБА + ипратропия бромид, кислород и СГКС

УЛУЧШЕНИЕ

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА. В современных классификациях "астматический статус" эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая БА" и "БА, близкая к фатальной".

Основные мероприятия по лечению обострений БА включают (в порядке их назначе-

ния и в зависимости от тяжести обострения): кислородотерапию, повторные ингаляции брон-холитиков быстрого действия, раннее применение СГКС.

Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

В данном разделе подробно рассмотрены все препараты, применяемые для купирования обострения БА. Подчеркнуто, что при легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции служит многократное применение ингаляционных КДБА (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-го часа) (уровень доказательности А). Системные глюкокорти-костероиды следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких (уровень доказательности А).

Очень важным добавлением являются алгоритмы ведения пациента с обострением БА на амбулаторном (рис. 6) и госпитальном этапах.

Отдельные варианты БА, в том числе профессиональная БА, а также терапия БА у особых групп пациентов (беременные и кормящие, под-

ростки) сохранены в качестве отдельных разделов рекомендаций.

Полная обновленная в 2016 г. версия Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы доступна на сайте РРО .

Список литературы

1. Вероника Скворцова: Лечить пациента по стандартам нельзя. Доступно по: http://www.doctorpiter.ru/articles/10094 Ссылка активна на 01.12.2016.

2. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Бушма-нов А.Ю., Васильева О.С., Волков И.К., Геппе Н.А., Княжеская Н.П., Кондюрина Е.Г., Колосова Н.Г., Мазитова Н.Н., Малахов А.Б., Мещерякова Н.Н., Ненашева Н.М., Ревя-кина В.А., Шубин И.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2016; 55с. Доступно по: http://spulmo.ru/download/ Asthmarec3.pdf Ссылка активна на 01.12.2016.

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой, актуальность которой во всем мире возрастает. БА называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном обществе постоянно увеличивается. В настоящее время в мире, согласно статистике, есть около 300 млн больных бронхиальной астмой, из них 75 млн проживают в Европе. В России распространенность БА также высока и достигает по официальным данным 7 млн, а в Казахстане зафиксировано около 1 млн больных, но реально их количество в несколько раз больше. Ж.Б. Испаева, д.м.н., профессор, президент AACI, зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный детский аллерголог МЗСР РК. Если проанализировать заболеваемость населения Казахстана по классам болезней, то мы увидим, что заболеваниям органов дыхания (пневмония, хронический бронхит и БА) подвержено 2, 5 млн человек и треть из них болеет БА.Что такое бронихиальная астма? Прежде всего, БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить.В GINA-2014 года было представлено новое определение астмы, которое указывает на ее гетерогенную природу.БА - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов. Характерные симптомы БА - свистящие хрипы, одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель. Они различны по времени появления, частоте и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.Это определение было принято на основании консенсуса экспертов и подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов и эндотипов заболевания.Таким образом, основными характеристиками БА по GINA-2014 являются следующие: - Воспаление дыхательных путей.- Симптомы БА возникают эпизодически, тогда как воспаление дыхательных путей имеет хронический характер.- Нет связи между тяжестью заболевания и интенсивностью воспаления.- Воспалительный процесс у большинства больных охватывает все дыхательные пути, последствия воспаления особенно ярко проявляются в бронхах среднего калибра.- Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА и не зависит от возраста.- Особенности БА, трудно поддающиеся лечению: увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.- Необратимая бронхиальная обструкция может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА.Впервые в GINA приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы: - аллергическая БА;
- неаллергическая БА;
- БА с поздним дебютом:
- БА с фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей;
- БА у больных с ожирением.К идентифицированным фенотипам астмы относят: аллергическую астму, которая наиболее характерна для детей, неаллергическую астму (когда астма не сочетается с аллергией). В мокроте больных неаллергической астмой могут быть эозинофилы, нейтрофилы - они часто не отвечают на ИКС (ингаляционные глюкокортикостероиды), а также астму с поздним началом, астму с фиксированной обcтрукцией, астму и ожирение.
Таким образом, основные изменения в GINA внесены по следующим направлениям: - определение понятия БА;- подтверждение диагноза БА, включая пациентов, получающих терапию по поводу БА;- совместная оценка контроля симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА;- комплексный подход к терапии, обеспечивающий индивидуальную терапию с учетом всех характеристик пациента, в том числе факторов риска, желаний и предпочтений самого пациента и т.д.;- обращено внимание на эффективность лечения. Правильности техники применения ЛП, приверженности лечению, что позволяет не увеличивать объем терапии;- преемственность ведения пациента при ухудшении состояния от самоведения с использованием письменного плана действий до первой медицинской помощи, при необходимости скорой помощи.В данном пункте следует пояснить, что в настоящее время не оценивается степень тяжести состояния и диагноз БА ставится на момент обследования, и он может варьироваться в процессе терапии.- БА у детей. Обострение БА. ХОБЛ и БА. Синдром перекреста.В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так называемый ACOS.Согласно новым определениям GINA, астма - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Оно характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.Перекрестный синдром астма-ХОБЛ (ACOS) характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьируется от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Одновременное диагностирование врачом астмы и ХОБЛ - 15-20% пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей.Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ, или имеется равное количество признаков обоих заболеваний, то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.В соответствии с новыми рекомендациями диагностика БА основывается на сборе анамнеза и физических исследованиях. Ранее мы использовали метод определения количества оксида азота в выдыхаемом воздухе. Он не является точным биомаркером при БА и не дает точной клинической картины. Биомаркеры на специфические Ige-антитела и кожные пробы тоже являются лишь вспомогательными методами в аллергодиагностике. В диагностике БА многое изменилось.Ведущими методами в диагностике БА стали анамнез, физические исследования. Необходимо определение функции легких (спирометрия, включая обратимость, предпочтительнее пиковой скорости выдоха, что также может быть использовано при лимите ресурсов), определение атопии (кожные прик-тесты или сывороточные специфические IgE), исключение альтернативных диагнозов, терапевтическая диагностика, определение воспаления дыхательных путей (FeNO, эозинофилы мокроты) и определение бронхиальной гиперреактивности (неспецифические бронхиальные провокаторы: метахолин, физические упражнения).Таким образом, ключевые изменения в стратегии GINA-2014 влияют на практический и комплексный подходы к ведению астмы, которые заключаются в оценке, корректировке лечения и пересмотре реакции на лечение. Прежде чем рассмотреть вопрос об увеличении объема терапевтического лечения, у пациента необходимо проверить технику использования ингалятора и приверженность к терапии, нефармакологические методы, модифицируемые факторы риска, сопутствующие заболевания.Ведение астмы у детей младше 5 лет и старше 6 лет - это отдельный раздел в стратегии GINA-2014.Главной целью лечения БА является достижение контроля над заболеванием. Поскольку астма - это хроническое воспалительное заболевания дыхательных путей, мы должны оценить его, анализируя клинические признаки (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов, ограничение активности). И по этим признакам мы говорим о контроле над БА.Именно наличие или отсутствие контроля астмы будет определять действия врача и необходимость в изменении терапии. По этому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над БА.Как ключевые моменты в рекомендациях GINA-2015 отмечены: определение, факторы риска и контроль, т.е. мы должны лечить БА и проводить профилактику.В настоящее время мы не можем полностью контролировать заболевание, поэтому очень важно снижать риски развития обострения БА.Как оценивается степень тяжести БА? Только ретроспективно, принимая во внимание лечение, которое необходимо для контроля заболевания. Оценку эффективности лечения следует производить каждые 3-6 месяцев. Если назначенная терапия оказалась эффективной и ее эффект стабилен, можно уменьшить интенсивность медикаментозного воздействия. В случае неэффективности применяемой терапии, т.е. если она не улучшает клинического состояния и функциональных показателей, следует перейти на более высокую ступень лечения.В соответствии с рекомендациями GINA, для достижения контроля над заболеванием необходимо назначение постоянной базисной терапии как можно раньше. Ингаляционные кортикостероиды в настоящее время считаются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными препаратами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. Существует одна особенность, на которую хотелось бы обратить внимание: если раньше при легких формах БА не было нужды в ингаляционных стероидах и было достаточно кратковременного применения короткодействующих симпатомиметиков, то сейчас при легких степенях БА применяются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Показания, при которых назначаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов - это симптомы, возникающие чаще 2 раз в месяц, «пробуждение» астмы более, чем 1 раз, и рассмотрение вопросов по инициации лечения БА с более высокой степенью. При первично выявленной астме с обострением назначается короткий курс ингаляционных глюкокортикостероидов, которые должны применяться регулярно, т.е. нужно предупредить обострение, чтобы заболевание не прогрессировало. Ответ на начальную терапию препаратами контроля проверяется через 2-3 месяца, корректировка терапии и рассмотрение вопроса по уменьшению терапии - через 3 месяца. Эти рекомендации остались без изменений, как в GINA-2006, 2010, 2012 гг.Лечение БА, основанное на контроле симптомов и минимизации будущих рисков, осуществляется постепенно, в несколько этапов. На 1 и 2 шагах мы применяем низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, а уже на 3-м и 4-м шагах применяется комбинация ИГКС/ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) низкой, средней, высокой доз. Если к 5-му шагу контроля над БА не достигаем, в этом случае назначаются другие препараты. Таким образом, основа терапии - это ИГКС и их комбинация с ДДБА, которая обеспечивает быстрое снятие аллергического воспаления.В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла свое отражение в последней редакции программы GINA (2006-2015), согласно которой, начиная с 3 степени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.Поэтапное ведение терапии требует: - Обучения пациента самостоятельно справляться с симптомами астмы.- Лечения модифицируемых факторов и сопутствующих заболеваний (например, курения, ожирения).- Рекомендации немедикаментозной терапии (например, физических упражнений, снижения веса, избегания сенсибилизаторов).- Увеличения объема терапии, если есть неконтролируемые симптомы, обострение рисков. До этого этапа необходимо проверить диагноз, технику выполнения ингаляции и приверженность пациента к терапии.- Уменьшения объема терапии, если симптомы контролируются в течение 3 месяцев, функция легких стабильна 3 месяца, никаких респираторных инфекций нет, присутствует низкий риск обострений.- Уменьшение объема ИКС на 25-50% каждые 3 месяца, если это осуществимо и безопасно для пациента.- Прекращение приема ИКС не рекомендуется. Полное прекращение ИКС повышает риск развития обострений (уровень доказательности А).В заключение следует подчеркнуть, согласно программе GINA-2014 оценка контроля БА должна включать 2 основных положения - контроль симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА (обострение, фиксированные обструкции, побочные эффекты от лекарств), определяющих объем фармакотерапии.Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и снижении терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствия факторов риска.Режим единого ингалятора с помощью ИГКС/ФОР является предпочтительным выбором у взрослых и подростков с БА на 3 и 4 ступени с применением фиксированных низких/средних доз ИГКС/ДДБА с добавлением КДБА по потребности.