Печень – хорошо кровоснабжающийся орган, очищающий кровь системы большого круга кровообращения. Именно поэтому при новообразованиях внутренних органов метастазы чаще всего выявляются в печени. Появление метастазов в других органах говорит о наличии у больного рака последней четвертой стадии. В этих случаях чаще всего первичный очаг имеет достаточно большие размеры и трудно поддается оперативному лечению.

Причины метастазов

Чаще всего в печень метастазируют опухоли из желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, молочных желез. Реже в выявляются при новообразованиях в коже, в пищеводе и поджелудочной железе, органах малого таза. Метастазы попадают в орган часто портальную вену, реже – с током лимфатической системы или путем распространения из соседних тканей.

Вначале онкологическая клетка выходит за пределы органа, который поражен первичной опухолью. Затем она попадает в кровеносную или лимфатическую систему, где с потоком лимфы и крови заносится в разные органы. В сосуде одного из органов метастатическая клетка задерживается, прикрепляется к его стенке и начинает прорастать в его паренхиму. Так образуется метастаз.

Симптомы метастазов

При очагах в печени возникают боли в правом подреберье, тошнота и рвота, слабость и повышение температуры, общее недомогание и другие признаки интоксикации. У больного снижается аппетит, могут быть нарушения стула. Возникают признаки анемии – бледность кожи, снижение давления. Больной теряет в весе. При выраженном нарушении работы печени появляется скопление жидкости в брюшной полости — асцит.

Появляются также признаки первичной опухоли, которые зависят от ее расположения. Например, для опухоли кишечника характерны запоры, для патологии в легких – затрудненное дыхание и кровохарканье, при опухолях в яичниках нарушается менструальный цикл.

В крови обнаруживаются изменения. В общем анализе крови появляются признаки анемии – снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Повышается СОЭ. В биохимии возрастает уровень ферментов печени – АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин, могут быть нарушения свертывания крови. Для поиска источника опухоли врач может назначить исследование на онкомаркеры. Для метастазов в печени характерно повышение альфафетопротеина, ракового эмбрионального антигена.

Уточнить диагноз помогут УЗИ брюшной полости, КТ или магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. При обнаружении метастазов в печени проводят поиск первичной опухоли. В неясных случаях можно провести диагностическую лапароскопию.

Лечение

Операция возможна, только если в печени обнаруживается один-два метастаза и расположены они вдали от сосудов. Тогда можно сделать резекцию печени и . В остальных возможно только воздействие химиотерапией или лучевой терапией. Введение лекарств при химиолечении часто осуществляется местно, чтобы избежать общего токсического воздействия.

Препарат вводится через катетер в портальную вену и подводится к метастазу по кровеносным сосудам. Под действием вещества происходит некроз опухоли, и она разрушается. Проводится также лучевая терапия.

Полностью излечить такого больного невозможно, проводимая терапия лишь продлевает жизнь. Через некоторое время метастазы вновь могут образовываться в печени, поэтому необходимо регулярно проводить контроль излечения ультразвуковым способом или с использованием КТ. При повторном обнаружении метастазов курсы лечения возобновляют.

Прогноз

Прогноз при выявлении метастазов в печени неблагоприятный, так как это говорит о запущенной стадии опухоли. Плохой признак, если печень значительно теряет свою функцию и большая часть ее поражена метастазами. Также неблагоприятным считается большой размер первичной опухоли и прорастание ее в окружающие ткани. Активное лечение может удлинить жизнь больного до пяти-шести лет, тогда как без лечения больные живут не более одного года.

Метастазы в печени имеют предагональные симптомы перед смертью. Раковая интоксикация вызывает снижение аппетита и значительное похудание. Возникает общая слабость. Эти симптомы развиваются постепенно, по мере развития опухоли.

Однако с приближением смерти пациент начинает полностью отказываться от пищи и жидкости. Сознание становится спутанным, больной просит побыть рядом с собой родственников или сиделку. Существует мнение, что, даже находясь в коме, больной способен слышать слова близких людей, которые могут облегчить ему состояние.

С развитием болезни возникает сердечно-легочная недостаточность, которая проявляется одышкой в положении лежа, выслушиванием хрипов в легких, уменьшается частота и глубина дыхания, так как угнетается дыхательный центр под действием отека головного мозга. Замедляются все обменные процессы, уменьшается потребность в кислороде.

При дыхании можно заметить появление больших промежутков между вдохами и неравномерность дыхания. Облегчить состояние больного можно, приподняв подушку кверху и переворачивая на разные бока. Замедляются процессы в головном мозге из-за нехватки кислорода. Для обогащения кислородом тканей рекомендуют пользоваться кислородной подушкой, что можно сделать даже в домашних условиях.

Из-за нарушения обмена веществ, нехватки витаминов и микроэлементов, недостатка питания возникает сухость кожи. Больному необходимо давать питье небольшими глотками или увлажнять губы. Перед наступлением смерти кожа становится бледной, выступает холодный пот. При прекращении остановке дыхания и отсутствии кровоснабжения головного мозга наступает смерть больного.

Перед смертью больные проходят несколько стадий:

1. Предагония. В этом периоде наблюдается заторможенность нервной системы, больные сонливы, апатичны, кожа становится бледной с синюшным оттенком. Понижается артериальное давление. Больной неактивен, неэмоционален. На этой стадии современная медицина позволяет поддерживать больных длительное время.
2. Агония. Это фаза, предшествующая смерти. Вначале происходит дисбаланс работы всех органов и систем из-за различного кровенаполнения тканей и нарушения их метаболизма. Недостаток кислорода ведет к нарушению работы основных органов, непроизвольному мочеиспусканию и стулу. Эта стадия может длиться несколько часов. Больные умирают от остановки дыхания и сердечной деятельности.
3. Клиническая смерть. Эта стадия предшествует биологической смерти. В эту стадию в организме еще идут вялотекущие процессы жизнедеятельности. Отсутствует сердечная деятельность, дыхание не определяется. При наличии другого заболевания (например, инфаркта миокарда, тяжелой травмы) эта стадия считается обратимой, и реанимационные мероприятия проводят в течение получаса. Больных с последней стадией рака не реанимируют.
4. Биологическая смерть. Полностью прекращаются метаболические процессы в организме, начиная с головного мозга, а затем во всех органах и тканях. На этой стадии жизнь человеку возвратить невозможно.

Больные на последней стадии рака чувствуют близость смерти и осознают ее приближение. Ближе к кончине больные находятся в полубессознательном, сонливом состоянии и психологически готовы к кончине. Отмечается отстраненность от окружающего мира, могут возникать нарушения психики.

Для облегчения страданий больного рекомендуют обращаться к психологу и следовать его советам. Близким людям необходимо больше времени проводить с умирающим больным, читать вслух книги, слушать расслабляющую музыку, больше разговаривать, вспоминать позитивные моменты жизни. Для снятия болей назначают прием наркотических средств, которые выписываются по рецепту онкологом или терапевтом поликлиники.

Какие признаки и симптомы имеет метастазирование в печени. Какой рак к нему приводит, прогноз на разной степени развития метастаз. Методы лечения, сколько живут и можно ли увеличить срок жизни на тяжелой стадии болезни.

Печень очень подвержена гематогенному переносу злокачественных клеток их первичной опухоли и образованию метастаз. Наиболее часто первичным недугом является рак молочной железы , органов ЖКТ, легкого .

При очаговом поражении происходит активация патологических опухолевидных процессов, связанных с заменой печеночной паренхимы (тканевой структуры). Они происходят с разной скоростью, в результате наблюдается образование:

• Единичных или множественных полостей с разнообразным содержимым.
• Тканевых разрастаний злокачественной и доброкачественной природы.

Симптомы метастазов в печени

Коварность любого рака заключается в продолжительном периоде смазанных и общих симптомов, когда человек даже не догадывается о серьезнейшей болезни. При этом прогноз и срок жизни напрямую зависит от наличия метастаз, первые признаки которых не имеют выраженной специфичности и похожи на симптомы других недугов, связанных с печенью. Перечислим основные проявления проблем с печенью, встречающиеся у заболевших:

• Быстро снижается масса тела, нередко до полного истощения
• Присутствие тупых болей и тянущего дискомфорта в зоне правого подреберья
• Растет частота сердечных сокращений и температура
• Увеличение объема печени из-за разрастания метастазы
• Диагностируется симптоматика холестаза со рвотой, желтушностью в глазах и на кожной поверхности, зудом, мутной и темной мочой, бесцветным калом.
• В случае с женщинами увеличиваются молочных железы
• Расстройство кишечника
• Проявлений вен на коже живота
• Внутренние кровотечения в пищеводе
• В результате больной сильно ослаблен, быстро утомляется и становится неработоспособным

Присутствие боли частый симптом, когда по причине увеличения объема, сдавливается воротная или нижняя полова вена. Болезненность имеет разные обличия, маскируясь под различные недуги. Иногда она вообще ощущается под куполом диафрагмы и усиливается во время дыхания. В таких ситуациях нередко назначается не та терапия, когда лечат от плеврита .

Множественность очагов несет еще большее разнообразие симптомов, накладывающихся друг на друга и значительно осложняющих диагностику и лечение.

Рассмотрим особенности симптоматики метастаз в печени, при разных первоначальных раковых опухолях .

Рак сигмовидной кишки

Основные симптомы метастазирования в печень после данного заболевание, это слизь и следы крови в каловых массах. Попутно метастазами поражаются легкие и позвоночник, что формирует обширный болевой синдром в области туловища. На первых стадиях роста вторичных очагов наблюдаются симптомы кишечного расстройства с диареей. Более поздние этапы меняют картину на противоположную. Частые запоры оборачиваются полной непроходимостью.

Расстройства кишечника и печени едут к различным стадиям интоксикации, что выражается признаками:

• Лихорадки
• Слабости
• Снижения массы
• Быстрого утомления

Онкология кишечника

Метастазы в данном случае появляются медленно. Изначально недуг начинается с кишечного полипа , который после нескольких лет роста, получает доступ к лимфатической системе и мигрирует по организму. При этом при локализации в печени наблюдается следующая картина:

• Метастазируя в лимфоузлы , злокачественные клетки нарушают функционирование иммунной системы.
• При фильтрации крови, за которую отвечает печень, атипичные клетки оседают в ней и образуют вторичные очаги. Со временем начинают чувствоваться сильные боли из-за повреждения тканевых структур.

Метастазы от меланомы

Меланома это рак кожи , признаки которого появляются на ее поверхности. При достижении лимфоузлов и оседании в печени, клетки меланомы образуют скопления черных элементов, напоминающих родинки. Такой патологический процесс имеет следующие последствия:

• Печенка становится бугристой с участками уплотненных структур, что ведет к ее увеличению.
• Внешние симптомы напоминают острую печеночную недостаточность с асцитом, желтухой и т.д.
• Правое подреберье сильно болезненно
• Отсутствие аппетита
• Изменение биохимических показателей крови
• Увеличение селезенки

Последствия от рака груди у женщин

Злокачественное новообразование в молочной железе 3, 4 стадии часто заканчивается метастазированием в печени. Для заболевания в таких условиях характерен долгий латентный период, причем метастазу часто не определяют даже после удаления и лечения исходного поражения, и через время она проявляется.

С определенного момента скорость прогрессирования опухоли возрастает, хотя ее признаки по-прежнему остаются неявными. Далее следуют все те же внешние проявления, что были перечислены выше.

Диагностика

При обнаружении рака разных степеней в легких, желудке, прямой кишке и других локациях, которые часто дают метастазы в печень, требуется периодически обследоваться на предмет вторичного поражения. Такие диагностические процедуры напрямую влияют на то, сколько живут пациенты, и какой прогноз лечения будет далее.

Годичная выживаемость при обнаружении патологии начальной стадии выше. Небольшие образования проще удаляются, не нарушая функционала органа и не давая дополнительных осложнений.

Диагностика включает в себя ряд следующих инструментальных и лабораторных исследований:

1. Регулярный биохимический анализ крови , позволяющий отследить угнетение функции печени.
2. Проверка онкомаркерами позволяет уточнить область размещения новообразования.
3. УЗИ делают для выявления связи места поражения и крупных сосудов.
4. КТ и МРТ позволяют во всех подробностях рассмотреть рак и метастазы, при их идентификации. Эти данные дают возможность оценить состояние пациента и скорректировать тактику хирургического и прочего лечения.
5. С помощью ангиографии определяется связанность крупных венам и артерий с сосудистой сетью, окружающей место, где размещается метастаза.
6. Для определения природы опухолевого элемента назначают биопсию печени.

Лечение метастаз печени

Отдаленному метастазированию соответствует 4-ая стадия рака, которая в большинстве случаев не подлежит излечению. Лечение представляет собой комплекс мер по облегчению жизни больного и включает в себя активизацию иммунитета, химиотерапию, радиационное облучение.

К хирургическому удалению при метастазах в печени прибегают редко, отсутствие целесообразности объясняется сильным повреждением органа при операции и сомнительном выигрыше от нее, так как злокачественные клетки уже обширно распространены по телу.

Вместо хирургии применяют более щадящие и менее травмирующие методики, например:

• Таргетную терапию
• Радиохирургию
• Хмиоэмболизацию
• Радиочастотную абляцию

Отдельное место в лечении занимает корректировка диеты . От рациона питания сильно зависит состав крови, а так как у печени нет полного функционала, то важно облегчить ее деятельность, убрав некоторые продукты из меню.

Лучевое лечение

С помощью данного метода добиваются подавления острого болевого синдрома. У лучевой методики есть несколько разновидностей, которые нацелены на поражения злокачественной ткани и сохранения здоровой. Методики лучевого воздействия при метастазах в печени:

• При помощи SRS-терапии удаляют одиночные опухоли, путем фокусировки сильного излучения.
• Направляемые на метастазу точечные фотонные пучки называют «Кибер-ножом».
• Путем местной гипертермии давление ведется локальным воздействием сверх высокой температурой.

Резекция

Так называют процесс удаления пораженных тканей печени. Иногда она используется во время диагностики и позволяет тут же лечить недуг. Для оценки эффективности резекции, врачу надо учесть:

• Какой объем органа сохранится и сможет ли он в таком виде функционировать. Иначе человек просто умрет.
• На какой стадии развития находятся метастазы. При обширном поражении провести резекцию нельзя.
• Близость к сосудистой системе и возможность их повреждения при оперировании.
• Наличие цирроза. При проблемах с печенью значительно ухудшается прогноз и снижается срок жизни при метастазах, так как функция очистки крови и так неполноценна и любые дальнейшие манипуляции заметно ее усугубят.

Химиотерапия

Применение системной химиотерапии не очень эффективно, если лечить метастазы в печени. Увеличить отдачу позволяет прямое введение препаратов в печеночную артерию, однако побочные эффекты при этом очень значительны.

Современной альтернативой химиотерапии является процедура химиоэмболизации , когда закрывается просвет сосуда, питающего кровью новообразование.

Сколько живут при метастазах в печени – прогноз

Печеночные осложнения случаются у более 30% раковых больных, полное излечение при этом на сегодняшний день невозможно . На то, сколько живут пациенты при метастазах в печени, оказывает влияние степень, на которой они были обнаружены. Прогноз улучшается при наличии возможности удаления метастаз ли хотя бы их части. Срок жизни при этом колеблется от 1 до 1,5 лет .

Более точные данные может дать только лечащий онколог, оценивающий:

1. Число и размеры метастаз
2. Имеются ли еще подобные осложнения
3. Конкретные места расположения образований

В мире колоректальным раком ежегодно заболевает 1-1,2 млн. человек. У 50-60% пациентов с течением времени развиваются метастазы. Еще около 15% больных имеют метастазы при первичном диагнозе. Большая часть пациентов (до 80-85%) имеют метастазы в печень, и у половины из этого числа печень является единственным органом метастазирования, однако только 10-15% таких больных могут быть оперированы .

Химиотерапия

В химиотерапии колоректального рака в последние годы сделаны большие успехи, связанные с широким применением в клинической практике новых высокоэффективных химиопрепаратов (оксалиплатин, иринотекан, томудекс, капецитабин).

Оксалиплатин - новый препарат платины, показавший высокую эффективность в сочетании с 5-фторурацилом и лейковорином. При использовании различных режимов введения 5-фторурацила (струйно, длительные инфузии, хрономодулированный режим) эффективность химиотерапии достигала 50-60% . Комбинация оксалиплатина 130 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I-й линии химиотерапии была эффективна в 41,5-67,5% случаев, во II - 9,7% . Сочетание оксалиплатина 130 мг/м 2 , день 1-й и капецитабина 2500 мг/м 2 /день, дни 1-14, каждые 3 недели было эффективно в I линии у 44-50% больных, во II линии - у 22% (после терапии 5-фторурацилом) .

Другим высокоэффективным препаратом в лечении распространенного колоректального рака является иринотекан . В монотерапии иринотекан в I линии вызывает общий эффект у 29% больных. В комбинации с различными режимами 5-фторурацила общий эффект составляет 40-50% . Сочетание иринотекана 350 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I линии химиотерапии позволило достичь эффективности 40% . Исследована активность комбинации иринотекан 350 мг/м 2 день 1 и томудекс 2,6 мг/м 2 в день 2, каждые 3 недели. Общий эффект составил 53% .

Исследована также комбинация иринотекана и капецитабина. В одном исследовании общий эффект составил 45% . В другой работе общий эффект составил до 71%. Исследовались два режима: все пациенты получали капецитабин 2500 мг/м 2 /день, дни 1-14 и иринотекан 300 мг/м 2 день 1 или 150 мг/м 2 день 1 и 8 .

В исследовании III фазы у 226 пациентов сравнивалась эффективность комбинаций иринотекан + 5-фторурацил + лейковорин и оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин в I линии химиотерапии, затем во II линии пациенты, получавшие комбинацию с иринотеканом, получали комбинацию с оксалиплатином, и наоборот. Все пациенты получали леволейковорин 200 мг/м 2 инфузия 2 часа в 1 день, 5-фторурацил 400 мг/м 2 болюс 1 день и 2400 мг/м 2 46-часовая инфузия 46 часов день 2-3, каждые 2 недели. В первой ветви исследования больные получали иринотекан 180 мг/м 2 каждые 2 недели, во второй ветви - оксалиплатин 100 мг/м 2 каждые 2 недели. При оценке эффективности общий эффект I линии комбинации с иринотеканом составил 57,5%, время до прогрессирования - 8,4 мес, комбинации с оксалиплатином - 56%, время до прогрессирования - 8,9 мес. Во II линии эффективность комбинации с иринотеканом (после оксалиплатина) составила 7%, комбинации с оксалиплатином (после иринотекана) - 21,5%.

Оценена и эффективность комбинации иринотекана и оксалиплатина . Общий эффект комбинации оксалиплатина 85 мг/м 2 и иринотекана 175 мг/м 2 в I линии терапии составил 42%. Во II линии химиотерапии (после 5-фторурацила) эффективность составила 37,5% . Однако такое сочетание в I линии не оставляет эффективных препаратов на II линию и поэтому не кажется оправданным.

В настоящее время большие надежды возлагаются на блокаторы рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР). При применении моноклональных антител к рецепторам эпидермального фактора роста С225 (Цетуксимаб) в сочетании с иринотеканом после прогрессирования с использованием 5-фторурацила и затем иринотекана у больных с высоким уровнем РЭФР общий эффект составил 22,5%. Аналогичные исследования проводятся и в сочетании с оксалиплатином.

Перспективу имеют также ингибиторы ангиогенеза, фарнезилтрансферазы и т.д.

Очевидно, что введение в клиническую практику новых препаратов позволило резко увеличить эффективность химиотерапии распространенного колоректального рака. Появилась возможность проведения эффективной II линии химиотерапии и тем самым увеличить время контроля над болезнью. Не утратил до настоящего времени своей роли и 5-фторурацил. Однако продолжительность жизни больных увеличилась незначительно, 5-летняя выживаемость остается низкой (не более 5%).

Бурное развитие получила в настоящее время хирургия метастазов в печень, высокочастотная аблация метастазов после неоадъювантной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень.

Хирургическое лечение

Целью хирургического вмешательства должно быть полное удаление всех очагов.

Целесообразность хирургического удаления метастазов была продемонстрирована при сравнении 5-летней выживаемости у пациентов с проведенным хирургическим лечением метастазов и без операции у больных с резектабельными метастазами (табл. 1).

У пациентов после удаления метастазов продолжительность жизни колеблется от 30 до 40 мес, а 5-летняя выживаемость от 27 до 37% (табл. 2).

С учетом достаточной безопасности выполнения резекции метастазов в печень серьезной проблемой остаются показания к резекции метастазов, поиск факторов прогноза.

Абсолютными противопоказаниями к проведению резекции метастазов в настоящее время являются: наличие нерезектабельных внепеченочных метастазов; невозможность сохранить достаточный объем функционирующей ткани печени (20-30% или 2-3 сегмента); наличие метастазов в лимфоузлах ворот печени или чревного ствола.

Вместе с тем обсуждается дополнительное количество факторов негативного прогноза для операции. К ним относятся: стадия первичной опухоли; количество и размер очагов; безрецидивный период; удаление метастазов в пределах здоровых тканей (1 см); наличие внепеченочных метастазов; уровень РЭА; наличие метастазов в одной или обеих долях; объем вмешательства.

Значимость этих факторов прогноза различна, они не являются противопоказаниями для проведения операции, но показано, что 5-летняя выживаемость у пациентов с некоторыми из этих факторов гораздо ниже. Одними из наиболее важных факторов являются наличие позитивных лимфоузлов при первичной операции, количество и размер очагов в печени. Меньшее значение придается уровню РЭА, безрецидивному периоду, наличию метастазов в одной или двух долях печени, количеству метастазов. При послеоперационном планировании тактики лечения предельно важным выступает такой фактор прогноза, как свободный край резекции. 5-летняя выживаемость у пациентов с положительным краем резекции не отличалась от неоперированных . Оптимальной следует считать резекцию около 1 см в пределах здоровой паренхимы.

Фактором негативного прогноза различные авторы считают 3 и более метастазов в печень. Однако Weber et al. при оценке результатов 5-летней выживаемости у 155 пациентов с 4 и более метастазами получили несколько отличные данные. Даже у пациентов с числом метастазов от 9 до 20 этот показатель составил 14%. Считается, что уровень РЭА более 200 нг/мл ухудшает прогноз у таких пациентов. Отмечено, что безрецидивный период менее 2 лет также негативно сказывается на прогнозе. Практически не влияют на прогноз резектабельные внепеченочные метастазы (например, в легком). Также не влияют на прогноз возраст, пол, локализация первичной опухоли (прямая/толстая кишка), объем оперативного вмешательства. Однако Fong et al. отмечали, что при сочетании безрецидивного периода менее 1 года, наличия внепеченочных проявлений болезни, размера наибольшего очага более 5 см, более 1 метастаза в печень, уровня РЭА > 200 нг/мл ни один из оперированных пациентов не прожил 5 лет.

Для наиболее адекватной оценки возможности проведения операции важное значение придается предоперационной оценке распространенности болезни. Абсолютно необходимы компьютерная томография печени, определение РЭА, рентгенография легких. В настоящее время все большее значение для определения распространенности болезни приобретает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Для определения тактики операционного лечения полезно выполнение компьютерной томографии печени с одновременным контрастированием печеночной артерии, т.к. доказано, что в отличие от нормальной ткани печени, кровоснабжаемой через v. porta, метастазы кровоснабжаются в основном через a. hepatica. Также показано интраоперационное УЗИ печени. Нераспознанные ранее метастазы в таком случае могут быть обнаружены в 15-25% случаев.

В таблице 3 представлены данные различных авторов о выживаемости после многократных резекций метастазов в печень.

Высокочастотная аблация

Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5-2 см. В последнее время используют аппараты с 5-7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.

Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5-2 см. В последнее время используют аппараты с 5-7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.

Показания к выполнению ВЧА такие же, как и к резекции метастазов. До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метастазов, которые можно эффективно удалить, особенно в связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5-6, а их максимальный размер - до 5-6 см. Однако есть сообщения об успешном одномоментном удалении до 15 очагов и об удалении метастазов до 15 см. Противопоказанием является вовлечение крупных сосудов (правая и левая печеночные вены или артерии) и желчных протоков.

Процент полного некроза очагов после ВЧА колеблется от 52% до 93%. Серьезное влияние на частоту рецидивов в удаленных очагах оказывает используемая техника (одноигольная или с использованием нескольких вводимых в опухоль игл), размер метастазов (наилучшие результаты достигнуты при удалении метастазов до 2 см).

Как видим, полный некроз очагов (по данным компьютерной томографии) был достигнут при использовании многополярных аппаратов и при лапароскопическом доступе. Осложнения ВЧА связаны с возможной перфорацией близлежащих органов (при подкапсульном расположении метастазов), с печеночной недостаточностью, возникающей при множественном удалении метастазов и неизбежном повреждении здоровой ткани печени. Однако эти осложнения могут быть сведены к минимуму при правильном планировании вмешательства. Важным преимуществом ВЧА является короткий послеоперационный период (до 2-3 дней).

Факторами неблагоприятного прогноза, по данным различных авторов, являются: размер аблации меньше, чем размер опухоли; размер очага больше 3 см; признаки инвазии сосудов.

В заключение можно отметить, что высокочастотная аблация метастазов является безопасным методом, который можно многократно повторять без увеличения риска осложнений.

Существенный прогресс в лечении метастазов колоректального рака ожидается при введении в онкологическую практику новых эффективных противоопухолевых препаратов.

Литература:

1. Greenlee RT et al.: Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 50:7-33, 2001.

2. Grothey A et al. Bolus 5-fluoroureacil/folonoc acid Vs. Weekly high-dose 24H 5-Fu Infusion/FA + Oxaliplatin in advanced colorectal cancer. Results of a phase III study Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 496

3. Goldschtein D et al. Improving patient convenience: a modified schedule of FOLFOX (Oxaliplatin combined with 5FU) with high activity and tolerability in intreated metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 578

4. Adam R. et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Annals of surgical oncology 8(4): 347-53 2001.

5. J. Bennouna et al. ‘Tomudex’ (Raltitrexed) plus Oxaliplatin (Eloxatin) in previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC) patients: An active combination. European Journal of Cancer Vol 35, Suppl. 4 September 1999, p. 75

6. V. Catalano et al. Raltitrexed (TOM) may replace the De Gramont regiment in combination with Oxaliplatin (L-OHP) for the treatment of advanced colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 576.

7. Scheithauer W. et.al. Oxaliplatin plus Raltitrexed with advanced colorectal carcinoma. Results of a phase I-II trial. Proc. of ASCO 2000.

8. C. Pinto et al. Oxaliplatin (OHP) and Raltitrexed (RTX) in advanced colorectal cancer (ACRC) patients: a phase II study. Proc. ASCO 2001 abstr. 2204

9. Borner M et al. Phase II study of Capecitabine + Oxaliplatin in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. Proc ASCO v 20 abstr 546, 2001

10. Decreux M et al. Irinotecan combined with bolus 5-fluorouracil plus levo-folinic acid, continuous infusion 5-fluorouracil and high-dose leucovorin given every 2 weeks (LV5FU2 regimen). J Clin Oncol 17:2901-08, 1999

11. Vanhoefer U et al. Phase I study of a weekly schedule of Irinotecan, high-dose leucovorin, and infusional 5-fluorouracil as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 17:907-13, 1999

12. Milla A. et al. An ongoing phase II study of Tomudex plus Irinotecan in advanced colorectal cancer. ECCO 11, 2001 abstr 1112.

13. C. Carnaghi et al. Promising activity of Irinotecan (CPT-11) and Raltitrexed (ZD1694) as first line treatment in metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2000 abstr. 1211

14. Vanhoefer U et al. Phase I study of Capecitabine in combination with a weekly schedule of Irinotecan as I line chemotherapy in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 4):49(abstr 212).

15. Cassata A et al. Ongoing phase II trial with two schedules of Irinotecan (CPT-11) in combination with Capecitabine as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001

16. Tournigand C et al. FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase III study. Am Soc Clin Oncol abstr 494, 2001

17. Sheithauer W et al. Irinotecan (CPT-11) plus Oxaliplatin (L-OHP) in advanced colorectal cancer: a randomized phase II study Proc. ASCO 2001 abstr. 538

18. Kretzcshmar A. et al. Weekly combination of Oxaliplatin and Irinotecan in 5-FU resistant metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 540

19. Weber SM et al.: Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 7:643-650, 2000.

Содержание статьи

Печень - наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей, независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень. Анализируя многочисленные публикации, посвященные частоте метастатического поражения печени при различных видах злокачественных новообразований, обобщенно можно сказать, что при висцеральных локализациях рака метастазы в печень наблюдаются примерно в 1/3 случаев, а при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они выявляются примерно у половины больных. Высок удельный вес метастатического поражения печени при раке пищевода, поджелудочной железы, меланоме. Очень редко встречаются метастазы в печень при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывают при раке кожи.
Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей - источников метастазирования в печень. Наиболее частые локализации метастазирующих в печень первичных опухолей - желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое; более редкие - пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования - портальная эмболия опухолевых клеток в печень. Для большинства метастазов в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции. Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, они светло-коричневого цвета и практически неотличимы по консистенции от печени. Метастазы эндокринно-клеточных опухолей имеют четкие контуры, они разного цвета (оттемно-коричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.
В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез, например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, в решении этой шдачи помогают иммуногистохимические исследования.

Лечение метастатического рака печени

Хирургическое лечение остается единственным методом лечения больных первичным раком печени, дающим шанс на значительное продление жизни. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению при гепатоцеллюлярном раке, составляет 40%. Наличие цирроза печени значительно ограничивает возможность хирургического вмешательства и ухудшает прогноз. Вплоть до 1930-1940-х годов операции на печени считались большой редкостью. Анатомические особенности этого органа, связанные главным образом с богатой его васкуляризацией, являлись главной причиной негативного отношения к попыткам хирургического лечения болезней печени.

Метастазы колоректального рака в печень

У больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению по поводу колоректального рака и не имеющих впоследствии рецидивов, почти в 50% выявляются метастазы в печень. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень рака толстой кишки составляет менее 2лет. При наличии множественных метастазов в печень, поданным многих исследований, выживаемость составляет менее 1 года. Прогноз при метастатическом поражении печени тесно связан с распространенностью в ней опухолевого процесса.
Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака может быть выполнена примерно у 10% больных, имеющих поражение этого органа. По данным литературы, 5-летняя выживаемость после резекции печени колеблется от 30 до 40%. В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках - менее 3%.
Целесообразность выполнения резекции печени у больных с метастазами в нее рака толстой кишки не вызывает сомнения. Но в настоящее время нет четких критериев при отборе кандидатов для хирургического лечения. Наилучшие результаты получены в группе пациентов, имеющих солитарный метастаз величиной до 5 см в диаметре. В последние годы показания к резекциям при изолированном метастатическом поражении печени значительно расширены. Показано, что даже при множественном билобарном поражении печени можно добиться 3-летней выживаемости в пределах 30%. Одним из основных условий является полное удаление всех определяемых метастатических узлов.
Наличие внепеченочных метастазов у больных колоректальным раком является одной из основных причин отказа больному в хирургическом пособии. Однако в последние годы появились публикации о целесообразности выполнения хирургического пособия при солитарных метастазах в легкие и яичник при метастазах колоректального рака. Предпочтение отдается двухэтапным операциям. Сначала выполняется резекция печени. Вторым этапом производится резекция легкого. Резекция может быть оправдана даже при поражении обоих легких.
Большинство пациентов с метастазами колоректального рака в печень имеют нерезектабельную опухоль в момент ее выявления. Резекция может быть невозможна по целому ряду соображений: опухоль либо очень большая, опухоль очень близко прилежит к магистральным сосудам; имеются множественные билобарные очаги; наличие внепеченочных метастазов. Все это обычно рассматривается как противопоказание к резекции печени. В таких случаях широко применяемым методом лечения является химиотерапия. Системная химиотерапия по поводу неоперабельных колоректальных метастазов в печень проводится с использованием 5-фторурацила еще с 1950-х годов. Хотя антагонисты пиримидина являются наиболее активными агентами (со средним ответом 15-20% после системного приема), они существенно не увеличивают выживаемость. Внутриартериальная (a. hepatica) химиотерапия улучшила клинический ответ, но ее применение ограничено в связи с тяжелыми осложнениями. Разработанные различные режимы применения 5-фторурацила в комбинации с лейковорином позволяют продолжать ее использование в качестве первой линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Медиана выживаемости варьирует в пределах от 15 до 22 мес. Одна химиотерапия немного улучшает выживаемость большинства пациентов, хотя качество жизни может быть улучшено путем применения современных схем. По сравнению с фторурацилом, вводимым посредством продолженной инфузии, оксалиплатин и кампто существенно улучшали выживаемость пациентов с распространенным колоректальным раком.
Дооперационная химиотерапия может снизить опухолевый рост и сделать возможным выполнение резекции у некоторых пациентов, изначально не подлежащих радикальному оперативному лечению.
В исследовании Н.Bismuth, R.Adam наблюдалась высокая частота ответа на химиотерапию. Резекция стала возможной у 53 из 330 (16%) пациентов, у которых опухоль изначально считалась нерезектабельной. Повторные резекции выполнены у 5 из 53 пациентов. (Пиная 5-летняя выживаемость составила 40% и была наибольшей у пациентов, не имеющих внепеченочных метастазов. S.Giacchetti и тавт. сообщают о 38% радикальной операбельности у пациентов с изначально нерезектабельными метастазами при использовании комбинации оксалиплатин, 5-фторурацил и лейковорин. Резекция печени после ответа опухоли на химиотерапию увеличивает период выживаемости, который подобен периоду выживаемости у первично оперированных пациентов.
Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов колоректального рака в отдаленные сроки, нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Вновь выявленные метастазы в печень подлежат повторной резекции. Отдаленные результаты повторных резекций сопоставимы с результатами лечения после первой резекции печени.

Артериальная эмболизация и химиоэмболизация

Метод впервые описан и применен Doppman в 1968 г., эмболизацию печени при раке впервые осуществили Doyon в 1974 г. и Goldstein в 1976 г. В России шачительный вклад в разработку эндоваскулярной хирургии внес Л М.Гранов. Катетеризация печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создает в ней их высокие концентрации. Опухоли печени имеют в основном артериальное кровоснабжение. Теоретически эмболизация печеночной артерии должна иметь более разрушающее воздействие на опухоль, чем на нормальную ткань органа. Процедура эмболизации выполняется под местной или общей анестезией. Сначала в качестве эмболизирующего вещества использовалась только желатиновая губка. В настоящее время предложено много различных материалов для редукции кровотока в различных сосудистых бассейнах (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, микросферы с альбумином, липиодол, ивалон, изобутил-2-цианокрилат и др.). Иногда дополнительно вводят химиопрепараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Результатом химиоэмболизации является противоопухолевый эффект цитостатика и ишемия (Рощин Е.М. и соавт., 1995). Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным явлениям эмболизации печеночной артерии относятся боль, лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Возможны формирование абсцессов и эмболия артерий, питающих здоровую ткань. Критерием эффективности и правильности самой процедуры химиоэмболизации является визуально обнаруживаемое накопление химиоэмболизирующей смеси в зоне опухолевого поражения и видимое на экране замедление кровотока по печеночным артериям. Повторная химиоэмболизация может быть проведена через 2-3 мес.
Эмболизация воротной вены. Может выполняться как самостоятельный метод лечения или в предоперационном периоде у больных, подлежащих резекции печени. При нерезектабельных метастазах в печень показатели выживаемости после применения химиоэмболизации воротной вены и ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии отчетливо превышают таковые после системной и регионарной внутри печеночной химиотерапии.
Помимо хирургического метода в настоящее время существуют и другие методы локального воздействия на опухоль - криодеструкция, введение этилового спирта и радиоаблация. Они не являются столь же радикальными, как хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей. Но применение этих методов расширяет возможности хирургического метода и при невозможности выполнения резекции дает шанс на разрушение опухолевого узла и продление жизни больного. Применение всех этих методов стало возможным при появлении современных диагностических средств в начале 1980-х годов (в первую очередь УЗКТ и КТ). Они позволяют не только выявить, локализовать и подвести лечебный агент непосредственно к очагу, но и определить эффективность лечения и произвести тщательный мониторинг разрушенного очага в печени.

Радиочастотная аблация у больных с метастазами в печень

Целью радиочастотной аблации (РЧА) является полный некроз метастатического очага в печени и возможность длительной безрецидивной выживаемости. Однако большинство опубликованных данных представляет только непосредственные результаты лечения. Полученные исследователями результаты во многом зависят от вида опухоли и метода лечения. Большинство описанных наблюдений основано на использовании разных устройств, что значительно усложняет оценку непосредственных результатов. Отдаленные результаты при применении РЧА при метастатических опухолях очень скудны из-за сравнительной новизны методики. Первые работы в этой области показывали частоту полных некрозов от 52 до 93%. У части пациентов при возникновении новых метастатических очагов в печени проводится повторная РЧА.
Летальность не превышает 0,8%. Методика является перспективной и требующей дальнейшего изучения не только при метастатическом раке печени, но и при первичном раке на фоне цирроза, где возможности хирургического метода значительно ограничены из-за опасности развития печеночной недостаточности.

Лекарственная терапия

Единственным системным препаратом который достоверно продемонстрировал увеличение общей выживаемости в рандомизированных контролированных исследованиях является сорафениб (Нексавар). На основании исследования SHARP (44% увеличения общей выживаемости по сравнению с плацебо) сорафениб зарегистрирован в более чем 60 странах мира для лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
Нексавар (сорафениб) применяется в дозе 800 мг в сутки в два приема.

32727 0

В связи с ростом числа онкологических заболеваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик в последнее время отмечается увеличение количества больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему моменту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.

История вопроса.

Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время регулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70—80-е годы прошлого столетия.

Это было связано с несколькими факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в печени различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных вариантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия.

В то же время анализ результатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онкологических заболеваний, сопровождавшихся метастазами в печени.

Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985).

К I стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени, ко II стадии — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единичный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50% (5,6).

В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали чаще использовать mTNM классификацию, предложенную Iwatsuki S.C. с соавт. в 1986 г.

Мы в своей практике предпочитаем mTNM классификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутствует единая классификация неколоректальных метастазов, в этих случаях целесообразно использовать классификацию Gennari.

Единый подход к классификации крайне важен для сравнения результатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метастатического рака печени, были представлены Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) и Foster G.H., LundyJ. (1981).

Этиология и патогенез.

При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., Lundy J., 1981).

Наиболее частыми первичными очагами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный.

В этой связи большое значение имеет абластичное выполнение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка сосудов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств.

Скорость роста метастазов определяется, прежде всего, биологией первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента.

Многочисленные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием патологических сосудов.

Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом.

Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реакции здоровой паренхимы печени обуславливают разнообразие семиотики метастатических образований, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см3 (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм3, то его теоретически можно выявить через 10 месяцев (Bozzetti F. et at., 1987).

Диагностика метастазов в печени.

При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. Это правило относится, прежде всего, к европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.

Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамические обследования в группах высокого риска позволяют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.

Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.

Для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком является симптом «бычьего глаза» и наличие кальцинатов (рис. 1), при СКТ — неровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериальную фазу (рис. 2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис. 3).

Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиографии (рис. 4) и цветном дуплексном картировании (рис. 5). Трудности диагностики возникают при небольших гипер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангиомами, кистами и абсцессами печени.

В данной ситуации целесообразно произвести пункционную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, специфичность 100%, общая точность 94,4%.

Рис. 1 . УЗИ-картина при МТС колоректального рака

Рис. 2 . СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени




Рис. 3 . СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры

Рис. 4 . Литографическая картина при МТС в печени

Рис. 5 . Цветное дуплексное картирование. МТС в печени

Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия скелета, детально обследуются легкие и желудочно-кишечный тракт. При перенесенных ранее вмешательствах на прямой кишке показана компьютерная томография органов малого таза для исключения местного рецидива.

При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмболизации, а также портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной части печени.

Принципы хирургического лечения.

Резектабельность метастазов печени по данным различных авторов, составляет от 25% до 30% (August D.A. et al., 1985). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).

Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и почка, возможно выполнение сочетанных операций.

Другими необходимыми условиями резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.

Вариантрезекции определяется размерами, расположением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени.

Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легкодоступных» метастазах размерами не более 5 см. При глубоко расположенных метастазах размерами более 5 см необходимо проведение стандартных анатомических резекций печени (рис. 6).

Сегментэктомии в различных сочетаниях выполняются при циррозе печени, когда операции большего объема не переносимы или при изолированном поражении сегментов печени. Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не менее 1,0 см от видимых границ опухоли.

Рис. 6 . Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции)

Основные моменты хирургического вмешательства.

Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу метастатического поражения печени прежде всего необходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного рецидива первичной опухоли.

Рис. 7 . ИОУЗИ при МТС в печени

После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИОУЗИ позволяет выявить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10—15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис. 7).

Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по поводу поражений печени другого генеза.

Использование атравматичной сосудистой хирургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующихся клеющихся композиций позволили значительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и риск оперативного вмешательства.

Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полости. После получения данных гистологического исследования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что определяет прогноз заболевания и необходимость проведения того или иного варианта комбинированного лечения.

Особенности послеоперационного ведения.

В первые часы после операции проводится непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация крови, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам.

Особое значение придается ранней экстубации больных, сбалансированному парентеральному и энтеральному питанию. При резекциях печени большого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем необходимо коррекция гипоальбуминемии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.

Крайне важным является регулярное ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей с целью раннего выявления жидкостных скоплений в зоне операции. При значимых скоплениях жидкости проводится пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием.

Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5—7-е сутки. При благоприятном течении больные на 2—3-е сутки после операции переводятся из палаты интенсивной терапии в обычную палату и выписываются из стационара на 14—17-е сутки.

Перед выпиской у больных после резекции печени по поводу метастатического поражения обязательно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения.

Регулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 месяца на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III—IVA стадий в обязательном порядке проводится системная химиотерапия.

Ближайшие перспективы развития хирургии метастазов в печени.

Частота послеоперационных осложнений составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии цирроза — 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).

Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 9—12 месяцев.

Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 до 5 лет после операций по поводу метастазов колоректального рака составляет 90%, 69%, 52%, 40% и 37%.

Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75%, 54%, 47%, 38% и 20%. Разница в продолжительности жизни при этом статистически не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989).

Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличаются, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже.

При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная разница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени).

При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С — 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статистически достоверные различия в длительности жизни после операции отмечены при различных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии — 60%, при III стадии — 29%.

При сравнении продолжительности жизни, в зависимости от объема операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями печени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой.

Это объясняется тем, что расширенные резекции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции — при небольших периферических поражениях.

При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжительность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали.

Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее метастатического поражения не отличается в различных возрастных группах, а также не зависит от половой принадлежности. Продолжительность жизни без рецидива метастазов составляет 9—10 месяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенесших резекцию печени по поводу ее метастатического поражения, 3 года — 28%.

У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, II и III стадиях составляют соответственно 15, 9 и 7 месяцев.

В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наиболее часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%).

В ряде случаев даже после обширных резекций печени возможно выполнение резекций при повторном метастазировании. В последние годы оперативное лечение метастазов печени все шире комбинируется с региональной химиотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодеструкцией и СВЧ и лазердеструкцией небольших метастатических узлов, а также иммуномодулирующей терапией.

Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бесспорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей бытует мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляются в специализированные гепатологические стационары и центры.

Введение семинаров по хирургической гепатологии в программы высших медицинских заведений, а также факультетов усовершенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Перспективные направления исследований находятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов терапии, в том числе и малоинвазивных методов лечения первичных и рецидивных метастазов в печени.

Необходимо проведение мультицентровых исследований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени.

В.Д. Федоров