Показания к пункции перикарда делятся на несколько основных групп: жизненные, лечебно-диагностические и диагностические. Такое разграничение позволяет определиться со сроками проведения перикардиоцентеза и продумать тактику лечения пациента.
Гемоперикард-это скопление крови в полости перикарда
Если существует угроза жизни пациента, может быть проведена на месте происшествия. К таким жизненным показаниям относится тампонада сердца – нарушение функциональной активности органа за счет его сдавления извне.
Причиной подобного состояния может стать:
Механизм развития тампонады включает в себя снижение ударного объема, приводящей к тахикардии. Однако из-за сдавления извне увеличение частоты сердечных сокращений не способно компенсировать патологические изменения, орган постепенно замедляется, снижается уровень артериального давления. Если в экстренном порядке не провести пункцию перикарда, сердце и вовсе остановится, а человек умрет.
Клиническая картина включает в себя нарушение сердечного , о нем больной говорит как о «замирании сердца» на несколько секунд, которое сменяется учащением сердцебиения. Больной либо стоит на месте, окутанный страхом смерти, или мечется по комнате. При резком падении артериального давления случается обморок, чему предшествует слабость, тошнота и бледность кожных покровов.
Диагностика тампонады сердца требует быстрой скоординированной работы медицинского персонала, которая позволит сохранить жизнь больному. Все мероприятия проводятся с помощью УЗИ и с постоянным мониторингом артериального давления, сердцебиения, центрального венозного давления.
Пневмоперикард-это скопление воздуха в полости перикарда
К данной группе относится постепенное накопление жидкости, которое невозможно остановить консервативными методами. Сюда чаще всего относится пневмоперикард (скопление воздуха) и хронический перикардит – воспаление околосердечной сумки в течение шести месяцев и более. Развивается оно по нескольким причинам:
Пункция перикарда – это сложная медицинская процедура, которая проводится при возникновении у пациента перикардита, связанного с поступлением жидкости в околосердечное пространство. Главная задача данной процедуры – освободить перикард (околосердечную сумку) от скопившейся жидкости, сняв тем самым увеличенную нагрузку с сердца.
Показания для проведения пункции перикарда у пациента возникают при диагностировании у него перикардита или . В данном случае процедура позволяет уменьшить давление жидкости на сердце и предотвратить ее дальнейшее поступление в перикард.
Перикардит
Если у больного зафиксирована экссудативная стадия перикардита, то в такой ситуации пункция проводится исключительно с целью диагностики перикардиального выпота, а сами показания для лечения патологии несколько другие. Что же касается противопоказаний для пункции, то они могут возникать при наличии в организме пациента следующих явлений:
Важно! Показания к проведению процедуры взятия пункции устанавливаются исключительно одним врачом – кардиохирургом.
Пункция перикарда проводится по трем разным технологиям, в зависимости от расположения самой точки пункции:
Сама процедура по технике одинакова и проводится в несколько этапов:
Важно! По прохождению иглы в перикард врач может определить, каков тип плеврального выпота. Если игла проваливается в перикард без особых усилий, как бы в пустоту, это свидетельствует о том, что выпот имеет существенные размеры. Если же при попадании иглы в перикард врач ощущает некое трение, то в такой ситуации имеется гнойный фиброз.
Удаление излишней жидкости восстанавливает нормальную гемодинамику, ткани, сжатые ее давлением. возвращаются к первоначальному состоянию, и больной чувствует облегчение.
Пункция перикарда – процедура не из легких, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у больного. Если же ход процедуры несколько нарушается, в этом случае врач вполне может повредить ткани сердца, грудную или венечную артерию пациента, спровоцировав серьезные последствия.
Если пункция заканчивается врачебной ошибкой, процедуру следует немедленно прекратить, и переходить к срочной торакотомии или другим операционным мероприятиям. В противном случае кровь из поврежденных участков вполне может попасть в перикард, быстро наполнив его, что в свою очередь повлечет за собой остановку сердца и летальный исход.
Особенности экссудативного перикардита, классификация и методы лечения Симптомы, диагностика, лечение и профилактика тампонады сердца
Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.
Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.
Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:
Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.
Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.
Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:
Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.
В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.
Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:
За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.
Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.
В качестве набора для пункции перикарда используют:
В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.
При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:
У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.
После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:
Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.
После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.
В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.
Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.
Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова
Показания:
· Гнойный перикардит.
· Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца
· Получение перикардиального выпота с диагностической целью.
Противопоказания:
· Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.
Оснащение:
2. Анестетик.
3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.
4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.
5. Длинная игла (7,5см).
6. Шприц 20 мл.
7. ЭКГ-монитор.
8. Стерильный зажим «аллигатор».
9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.
10. Антибиотик для введения в полость перикарда.
11. Стерильные перчатки.
Анестезия:
1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина
Положение:
Лежа на спине, с приподнятым на 30° головным концом кровати.
Техника выполнения:
Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.
1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.
2. Обезбольте место пункции.
3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».
4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.
5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.
Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда
по Ларрею по Ларрею
6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.
7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.
8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.
9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.
10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.
Возможные ошибки и осложнения:
Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.
1. При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.
2. Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.
3. Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.
10.2. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Часто общим хирургам приходится иметь дело с повреждениями и заболеваниями грудной клетки, когда возникает необходимость пункции и дренирования плевральной полости. Эти процедуры достаточно ответственные, в то же время своевременное и правильное выполнение их является важной задачей, и позволяет спасти жизнь пациента.
Показания:
· гемопневмоторакс при закрытых травмах грудной клетки;
· напряженный пневмоторакс;
· острый пиопневмоторакс;
· пиоторакс;
· плеврит различной этиологии.
С диагностической целью:
· цитологическое и бактериологическое исследование плеврального выпота.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Антисептик для обработки кожи.
2. Антисептик для санации плевральной полости (диоксидин и др.).
3. Анестетик.
4. Стерильные марлевые шарики.
5. Стерильные перчатки.
6. Шприц 20 мл.
7. Иглы № 15, 18 и 22.
8. Кран или резиновая трубка с канюлей.
9. Пинцет.
11. Электроотсос или вакуум-отсос.
12. Бактерицидный пластырь.
Анестезия:
0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.
Положение:
Сидя, положив руки перед собой на столик или сложив руки на груди.
Техника выполнения:
1. Точку пункции плевральной полости определите на основании многоосевой рентгеноскопии.
2. При пневмотораксе пункцию производите во II межреберье по среднеключичной линии.
3. При наличии серозного выпота, гноя или крови пунктируйте в VII или VIII межреберье по средней или задней аксиллярной линии, или в V – VI межреберье по передней аксиллярной линии.
4. Наденьте стерильные перчатки, обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.
5. Обезбольте кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы.
6. Присоедините шприц к игле с краном или к резиновой трубке с канюлей и произведите пункцию по верхнему краю ребра, продвигайте иглу, создавая разрежение в шприце.
7. Проникновение в плевральную полость ощущается как « провал в пустоту».
8. При появлении плеврального содержимого в шприце иглу не смещайте.
9. При большом количестве воздуха или плеврального выпота к крану или к трубке присоедините вакуум-отсос или произведите аспирацию шприцом 20 мл.
10. Если аспирация содержимого плевральной полости производится шприцом, то при наполнении шприца закройте кран или наложите зажим на дренажную трубку. Снимите шприц и освободите от содержимого, затем вновь подсоедините шприц и откройте систему.
11. После окончания аспирации плевральную полость санируйте антисептиком и введите антибиотик широкого спектра действия.
12. На место пункции наложите асептическую повязку.
Осложнения и их устранение:
Повреждение межреберных сосудов иногда дает значительное кровотечение в грудную полость, поэтому необходимо наблюдение за гемодинамикой пациента. Если появляются общие симптомы кровотечения, повторите плевральную пункцию. При значительном кровотечении необходима торакотомия и лигирование кровоточащего сосуда.
При повреждении легкого в шприце появится геморрагическое отделяемое с пузырьками воздуха. Необходимо сменить направление иглы.
Если при манипуляции допущено попадание воздуха в плевральную полость и образовался значительный пневмоторакс, необходима пункция или дренирование плевральной полости во II межреберье.
При проколах в более низких межреберных промежутках возможно проникновение иглы сквозь диафрагму в органы брюшной полости (печень, селезенка). При этом, создавая разрежение в шприце, получите кровь – в этом случае необходимо изменить место пункции. Необходимо динамическое наблюдение за больным. Кровотечение может остановиться спонтанно, однако при появлении общих симптомов кровотечения выполните УЗИ брюшной полости, возможно, понадобится лапароскопия или лапаротомия.
Если при эвакуации плеврального экссудата появляется кашель с кровавой или серозно-пенистой мокротой, головокружение, сильная боль в груди или примесь крови в вытекаемой жидкости, необходимо прекратить манипуляцию и проводить симптоматическую терапию.
При быстрой эвакуации значительного количества экссудата, особенно если эвакуация осуществляется электроотсосом, может произойти внезапное смещение органов средостения в прежнее положение, что приводит к серьезным расстройствам циркуляции крови – коллапс, обморок, выраженная одышка и острая сердечная недостаточность. Развитие указанных осложнений требует проведения симптоматической терапии.
Быстрая эвакуация содержимого плевральной полости может привести к разрыву поверхностных сосудов, расположенных под плеврой или к разрыву сосудистых сращений. В этом случае возникает клиника внутреннего кровотечения. Следите за гемодинамическими показателями. Проводите гемодинамическую терапию. Возможно, понадобится операция.
Внезапное понижение внутриплеврального давления может привести к разрыву сдавленного легкого, особенно в тех местах, которые вследствие наличия патологического очага имеют наименьшую сопротивляемость (поверхностно расположенные каверны, бронхопневмонические очаги). В этих случаях инфицируется плевральная полость. Может произойти разрыв внутрикавернозных сосудов, приводящий к массивному легочному кровотечению. Необходима срочная бронхоскопия, возможно экстренная операция.
Основным правилом, позволяющим избежать указанных в пп. 5,6,7,8 осложнений, является медленное удаление значительного количества экссудата, без форсированной аспирации. Необходимо выпускать 1000 мл в течение 20 мин. Не следует выпускать за один раз более 1500 мл. А у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой жидкости не должен превышать 1000 мл.
Показанием к диагностической пункции является накопление жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда. Пункция перикарда одновременно становится лечебным вмешательством, устраняющим тампонаду сердца и воздействующим на воспалительный процесс.
Путем субъективного, объективного, рентгенологического и ультразвукового исследований получают убедительную информацию о патологическом накоплении жидкости в полости перикарда. Инструменты и медикаменты: 20-граммовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 10-12 см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8 см с переходными канюлями, Стерильные перчатки и простыни, стерильная емкость объемом 100-200 мл, кровоостанавливающий зажим, марлевые шарики. Необходимы раствор анестетика для местной инфильтрационной анестезии, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания полости перикарда, стерильные пробирки для забора экссудата на посев и цитологическое исследование, электрокардиограф.
Предложены различные места на грудной стенке и в надчревье для пункции околосердечной сумки. При выборе места пункции руководствуются следующими соображениями: вероятностью аспирации жидкости из полости перикарда, наименьшим риском ранения плевральных листков, внутренней грудной артерии и сердца. Ряд способов, в частности, через трепанационное отверстие грудины, в V и VI левом межреберье на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости по Куршману в настоящее время не используется. Чаще применяют способы Ларрея или Марфана. Положение больного полусидячее или горизонтальное на плоском валике. Кожу груди и верхней половины стенки живота обрабатывают раствором антисептика и накрывают! стерильным бельем, оставляя свободной зону мечевидного отростка. Проводят местную инфильтрационную анестезию. При способе Ларрея пункционную иглу вводят в углу между хрящом VII ребра и левым краем мечевидного отростка на глубину 2 см. Затем павильон иглы наклоняют вниз и под углом 30° к коже иглу медленно продвигают в глубину еще на несколько сантиметров. При способе Марфана иглу вводят непосредственно под верхушку мечевидного отростка косо снизу вверх по направлению к задней поверхности грудины. Затем павильон иглы приподнимают от кожи и прокалывают перикард. Во время процедуры поршень шприца все время потягивают на себя. Проникновение иглы в полость околосердечной сумки ощущается в виде провала, в шприц поступает кровь при гемоперикарде и экссудат при перикардите. У худощавых больных глубина пункции составляет 5-6 см, у тучных- 10-12 см.
При пункции по Ларрею и Марфану отсутствует опасность ранения плевральных листков. Игла проникает в нижне-передний отдел околосердечной сумки, где при перикардите всегда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удаления жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются, поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки минимален. Кроме того, игла расположена параллельно передней стенке перикарда и конец иглы можно отвести от сердца смещением ее павильона к брюшной стенке. Случайный прокол сердца через нижние доступы Лapрея и Марфана менее опасен, так как смещения сердца по внедрившейся игле во время систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда. Не повреждаются мелкие ветви венечных сосудов диафрагмальной поверхности сердца. Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и Марфана оптимальными. Относительными противопоказаниями к ним являются воронкообразная деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во избежание диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный электрод II стандартного отведения и непрерывно наблюдают электрокардиограмму. В момент контакта пункционной иглы с эпикардом резко изменяется комплекс QRS. Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно приспособилось к изменяющемуся давлению.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб