Пневмоторакс обычно распознается уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек. Затем боль может постепенно утихать. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У больных развивается кашель сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями. Среди других жалоб удается отметить общую слабость, головную боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в эпигастральной области и т.д. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики. До 6 % больных вообще не предъявляют жалоб. При пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака: отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, при перкуссии над этими участками тимпанический звук, аускультативное отсутствие или ослабление дыхательных шумов. При сопутствующем плевральном выпоте - шум плеска, иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема или эмфизема средостения, которые возможны в любом месте области грудной стенки или шеи (газовый синдром).

Окончательно подтвердить диагноз позволяют лучевые методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, томография) по обнаружению воздуха в плевральной полости. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки!). Исследования показывают, что лучше всего пневмоторакс распознается на рентгенограммах, сделанных на вдохе. Если пневмоторакс небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания пневмоторакса.

Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом - горизонтальный уровень жидкости.

Очень существенны для диагностики показания манометра - пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса, бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между -2 и +2 или -1 и +1) - для открытого, нарастающее положительное давление - для напряженного клапанного пневмоторакса.

При удалении воздуха из плевральной полости в случае закрытого пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при клапанном - положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синий) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы.

Закрытый пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2-3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку; больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнения пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

Автореферат диссертации по медицине на тему Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях

На правах рукописи

Письменный Андрей Константинович

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2001

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

Ратнер Г.Л.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор

Лещенко И. Г.

Доктор медицинских наук

Рахимов Б. М.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского Государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Защита состоится « года в

-/% часов на заседании диссертационного совета Д

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Иванова В. Д.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение спонтанного пневмоторакса остается важной задачей экстренной хирургии. Частыми причинами пневмоторакса являются буллезная эмфизема и поликйстоз легких. Данные заболевания сами по себе являются предметом хирургии плановой, что не всегда четко выделяется в современных публикациях. В последние годы опубликовано достаточно много статей по видеоторакоскопическим резекциям легких при спонтанном пневмотораксе. Общеизвестно, что риск ошибок, осложнений и неудач операций повышается при выполнении их в «дежурное» (чаще вечернее и ночное) время. Это требует дифференцированного подхода к выбору объема оперативного пособия в экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса. Помочь в этом может рациональный тактический алгоритм.

Несоответствие высокого уровня технических достижений торакальной хирургии и результатов экстренного лечения спонтанного пневмоторакса заставляет искать новые альтернативные методы вмешательств, тактические схемы, позволяющие избежать неудачи. В этом плане заслуживает внимание диагностическая торако-и видеоторакоскопия, которая легко может быть выполнена под местной анестезией в экстренных условиях. Метод дает ценную диагностическую информацию и может сыграть основную роль в решении вопросов лечебной тактики.

Таким образом, несмотря на большое количество трудов по хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса, эта проблема еще далеко не решена. Свое решение автор пытается дать в настоящей работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом путем выбора наиболее обоснованного алгоритма хирургической тактики в условиях возможности широкого применения новых медицинских технологий - видеогоракоскопических операций, компьютерной томографии легких.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ литературных данных по теме исследования.

2. Проанализировать результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом с выявлением прогностически значимых признаков (этиологических, клинико-рентгенологических, варианта лечебной тактики) и определить степень влияния каждого из них на исход.

3. Выявить различия в течении и прогнозе данного патологического состояния у лиц, не имеющих сопутствующей патологии органов дыхания, а также у лиц. страдающих острыми и хроническими заболеваниями дыхательной системы, в том числе деструктивного характера (пневмонии, туберкулез и рак органов дыхания).

4. Сравнить эффективность лечения методами плевральных пункций, дренирования, торакоскопии, торакотомии, в том числе оценить возможность и целесообразность расправления легкого в первые сутки;

5. Сформулировать преимущества и недостатки каждого из методов лечения, особенно новых технологий, - видеоторакоскопи-ческих операций, - с учетом особенностей пневмоторакса, в том числе при впервые возникшем и рецидивирующем, и установить показания и противопоказания к ним. Оценить эффективность различных вариантов дренирования;

6. Разработать современную научно обоснованную тактику лечения спонтанного пневмоторакса в зависимости от особенностей этиологии, сопутствующих заболеваний, клинико - рентгенологической картины.

7. Создать алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса с учетом индивидуальных" особенностЕЙклинической ситуации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые предложен алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе с выделением этапов экстренной и плановой помощи.

2. Определены роль и место видеоторакоскопии в условиях экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса. Усовершенствованы некоторые технические аспекты применения метода.

3. Получены новые данные о влиянии различных исходных факторов на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса.

4. Установлено, что вне зависимости от этиологии фонового заболевания, приведшего к спонтанному пневмотораксу, результаты лечения во многом определяются наличием полостей деструкции легочной ткани.

5. Выявлено, что спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза легких разной степени активности без распада легочной ткани по течению и результатам хирургического лечения не имеет принципиальных отличий от спонтанного пневмоторакса на фоне других недеструктивных заболеваний органов дыхания.

6. Установлены и систематизированы причины безуспешности дренирования у пациентов без полостей распада в легких.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выясненные особенности влияния фоновой патологии легких на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса позволяют обоснованно индивидуализировать хирургическую тактику. Усовершенствование диагностической торакоскопии в условиях экстренного дежурства позволяет, помимо получения ценной диагностической информации, осуществить прицельное дренирование плевральной полости и устранить угрозу жизни больного. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе в соответствии с рациональным алгоритмом позволяет уменьшить сроки ликвидации пневмоторакса, снизить число и тяжесть осложнений, рационально использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Основные тактические подходы и результаты диссертационного исследования внедрены в работу 2 и 3 легочно-хирургических отделений Самарского областного противотуберкулезного диспансера, общехирургического отделения клиники факультетской хи-

рургии СамГМУ, клиники общей хирургии СамГМУ. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертации доложены на заседании Самарского областного хирургического общества им. В. И. Разумовского в 2000 г.; на конференции молодых исследователей Самарского Государственного медицинского университета в 2000 г.; на Десятом национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в 2000 г.; на 5 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии в 2001 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

1. На течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса оказывают значительное влияние фоновые деструктивные (как правило, инфекционные) заболевания легких с наличием полостей распада. При отсутствии полостей распада в легком этиоло-

гия фоновых заболеваний не имеет решающего значения при выборе хирургической тактики.

2. Оптимизация хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе возможна путем разделения лечения на этапы: экстренной помощи; отсроченной и плановой помощи.

3. При решении вопроса о радикальном хирургическом излечении причин спонтанного пневмоторакса оптимальным диагностическим комплексом следует считать сочетание диагностической торакоскопии, фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии легких.

4. Выбор оптимального варианта лечения спонтанного пневмоторакса определяется индивидуально, с учетом тактического алгоритма.

Анализированы результаты обследования и лечения 589 больных спонтанным пневмотораксом, поступивших в Самарский областной противотуберкулезный диспансер за период 1991 -2000гг. С учетом этиологии пневмоторакса выделены 4 группы больных: с первичным спонтанным пневмотораксом - 280; со вторичным нетуберкулезным пневмотораксом - 170; с пневмотораксом на фоне туберкулеза легких без распада - 68; с туберкулезом легких с распадом - 71 человек.

При обследовании пациентов, как при поступлении, так и в последующем периоде были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Рентгенологические методы исследования грудной клетки применяли с целью подтверждения диагноза, определения распространенности и степени коллапса легкого, выявления признаков смещения средостения, а также для отметки точки пункции или дренирования. Рентгенография и рентгеноскопия выполнена всем больным на аппарате РУМ - 20М. Части больных в плановом порядке выполнена спиральная компьютерная томография грудной клетки на аппарате Somatom AR Star, Siemens (Германия).

Плевральные пункции применены по поводу пневмоторакса у 256 человек. Выполнено 438 операций дренирования плевральной полости, 112 диагностических и лечебных торакоскопии и видеото-

ракоскопий у 110 больных, 30 открытых операций у 28 пациентов. Плевральные пункции выполняли в проекции наибольшего скопления воздуха. Дренажи имели различный диаметр, их подключали к пластиковому эластичному резервуару, к электрическому отсосу или на гравитационное вытяжение по Бюлау. Диагностические торакоскопии первоначально заключались в осмотре плевральной полости с последующим введением дренажа. Впоследствии был разработан вариант, позволяющий через один и тот же торакопорт осуществить прицельное дренирование.

Основными вопросами, изучавшимися в исследовании, были следующие: влияние фоновой патологии на результаты лечения спонтанного пневмоторакса; современные возможности диагностики легочной патологии при выборе тактики лечения спонтанного пневмоторакса; характеристика существующих методов лечения спонтанного пневмоторакса и их сравнение; возможные пути оптимизации хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе и выбранный тактический алгоритм.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке влияния фоновой легочной патологии установлено, что статистически значимо отличались влияния лишь некоторых факторов. Частота ограниченного пневмоторакса оказалась значительно выше при фоновом туберкулезе органов дыхания (28,5%), чем при «нетуберкулезном» пневмотораксе (16,1%). Плевральный выпот значительно чаще выявлялся у больных с пневмотораксом на фоне деструктивного туберкулеза (69,1%), чем у остальных пациентов (25,9%). Среди пациентов с «нетуберкулезным» пневмотораксом эмпиемы плевры возникли преимущественно у лиц с сопутствующей деструктивной патологией легких. Эмпиемы плевры после «туберкулезного» пневмоторакса развивались значительно чаще на фоне туберкулеза с распадом (32 из 71, то есть 45,1%), чем на фоне туберкулеза разной степени активности без деструкции легочной ткани (4 из 68, то есть 5,9%). Смертность как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе на фоне заболеваний легких без распада вне зависимости от этиологии отличается незначительно и в среднем составила 1,5%. Пневмоторакс на фоне деструктивного поражения легких любой этиологии значительно чаще приводит к

смерти (летатьность 23,9%). Все перечисленные различия статистически значимы. Установлено, что результаты лечения определяются не этиологией, а распространенностью и степенью выраженности патологических изменений в органах дыхания. Важным неблагоприятным фактором в отношении развития гнойных осложнений является наличие субплеврально расположенных полостей распада в легких.

Традиционные рентгенологические методы позволили выявить субстрат пневмоторакса (буллы, пневмосклероз) только у 1/3 пациентов. При видеоторакоскопических исследованиях и компьютерной томографии легких получена ценная диагностическая информация, но отмечены случаи неполной или ошибочной интерпретации полученных данных. Это свидетельствует о необходимости применения не одного, а комплекса современных диагностических методов. Полноценное обследование перед радикальным вмешательством для устранения причин пневмоторакса и профилактики рецидивов возможно при сочетании диагностической видеоторакоскопии, спиральной компьютерной томографии легких, фиброброн-хоскопии.

Хотя в целом эффективность лечения спонтанного пневмоторакса с помощью плевральных пункций оказалась невысока (24,2% в первые сутки, 34,0% окончательно), данный метод все же значительно эффективнее при ограниченном пневмотораксе (расправление легкого у 45,3% больных), чем при распространенном (расправление легкого у 29,5% больных). Снижение процента «успешных» пункций сочеталось с увеличением процента «безуспешных» в следующей последовательности: Группа 1 - Группа 3 - Группа 2 - Группа 4.

Успех дренирования был связан с величиной внутреннего диаметра дренажа. Широкоиросветные трубки значительно чаще обеспечивали адекватную эвакуацию воздуха из плевральной полости, чем трубки с просветом уже 6 мм (безусловный успех 212 из 394 операций против 6 из 42 соответственно). Наиболее часто безусловный успех в первые сутки достигнут в Группе 1 после постановки дренажей внутренним диаметром 6 мм и более - 61,7% (после 100 из 162 операций). Результаты дренирования при распространенном и ограниченном пневмотораксе значимо не различались и в

целом составили: полное и почти полное расправление - 50,0%; частичное - 26,4%; отсутствие эффекта - 23,6%.

У 24 больных диагностическая торакоскопия выполнялась после безуспешности дренирования. Удалось выявить причины неудач. В 3 случаях обнаружено частичное выпадение дренажа из плевральной полости. У 5 человек дренаж располагался впереди легкого горизонтально, упираясь в средостение, препятствуя расправлению легкого. У 5 человек дренаж внедрился в междолевую щель. У 2 пациентов отверстия дренажа были прикрыты легким и выпавшим фибрином. Только дважды обнаружен значительный дефект висцеральной плевры, обусловленный надрывом буллы натянувшейся спайкой. Таким образом, положение дренажной трубки в плевральной полости влияет на эффективность дренирования. В этой связи разработан метод прицельного дренирования плевральной полости с помощью торакоскопии с введением только одного троакара. Применен троакар с длинной гладкой гильзой (150 мм). (Рисунок 1).

1 - дренажная трубка; 2 - гильза троакара; 3 - спайки; П -правая сторона

Рисунок 1. Схема прицельного дренирования плевральной полости с помощью торакоскопии без введения второго троакара. Справа гильза троакара введена в сторону купола плевры, в гильзу

введена дренажная трубка. Слева изображено положение дренажной трубки после удаления троакара.

Под местной анестезией под контролем торакоскопа гильзу проводили к куполу плевры на всю длину, по тубусу эндоскопа отмечали необходимую длину дренажной трубки. После удаления оптики, не меняя положение троакара, вводили дренаж. Троакар осторожно удаляли, дренаж фиксировали к коже, подключали активную аспирацию. При постоянном массивном сбросе воздуха дренаж подключался по Бюлау.

Из 29 диагностических видеоторакоскопий с прицельным дренированием но предложенной методике легкое расправлено в первые сутки после 27 (93,1%). После 74 диагностических торако-скопий без прицельного дренирования в первые сутки легкое полностью или почти полностью расправлено лишь в 41 случае (55,4%). Различия статистически значимы (Хи-квадрат = 11,57; р<0,001).

«Открытые» операции, выполненные традиционным торако-томным доступом, в ряде случаев сопровождались осложнениями. Лишь после 1 1 из 30 операций наблюдался «гладкий» послеоперационный период.

Анализ причин неэффективного лечения больных спонтанным пневмотораксом позволил разработать алгоритм хирургической тактики в современных условиях. Его схема представлена на Рисунке 2. В основе алгоритма лежит двухэтапное лечение всех без исключения больных. Первый этап начинается сразу после поступления пациента в стационар и продолжается в течение всего экстренного дежурства. В задачи первого этапа входит следующее: быстро, эффективно, безопасно оценить характер и степень поражения легкого, устранить нарушения функции дыхания, расправить легкое, обосновать дальнейшую тактику лечения. Достижение указанных задач осуществляется следующей последовательностью мероприятий. При поступлении больных выявляются жалобы, анамнез; оценивается общее состояние, степень дыхательных расстройств, экскурсия грудной клетки, данные перкуссии и аускуль-тации. Затем выполняется обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, определяется распространенность пневмоторакса и наличие плеврального выпота. После этого выполняются мероприятия по скорейшей ликвидации пневмоторакса. Плевраль-

ные пункции могут применяться только при ограниченном пневмотораксе и непосредственной положительной динамике. Для основной части больных методом выбора предлагается экстренная диагностическая торакоскопия под местной анестезией с прицельным дренированием плевральной полости. Дренаж должен иметь внутренний диаметр 6 мм или больше. При доступности соответствующей аппаратуры желательно использовать видеотехнику. В ходе данного вмешательства должны быть решены следующие задачи: изучить выраженность и локализацию воспалительного и спаечного процесса в плевральной полости; оценить выраженность и распространенность патологии легочной ткани и других доступных осмотру органов; определить наличие признаков бронхоплеврального свища; оптимально поместить дренаж в плевральной полости. Окончательные результаты первого этапа оцениваются по рентгенологическому исследованию, выполняемому на следующее утро

Второй этап начинается в условиях штатной работы всех служб и отделений лечебного учреждения в дневное время. При этом у основной части больных легкое уже расправлено, и дальнейшие исследования и вмешательства носят характер плановых. У небольшой доли пациентов легкое в данные сроки не расправляется. В этих условиях диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение ближайших 3-5 дней. Если возможно радикальное хирургическое вмешательство, то оно носит характер отсроченного (на тот же период). В целом, в задачи второго этапа входит выявление и, по возможности, радикальное излечение патологии, приведшей к спонтанному пневмотораксу, профилактика рецидивов. Решение этих задач требует дополнительного обследования. В современный диагностический комплекс следует шире включать спиральную компьютерную томографию легких с муль-типланарной реконструкцией. Фибробронхоскопию следует считать обязательной в комплексе обследования лиц, перенесших спонтанный пневмоторакс. Радикальная операция должна быть предложена врачом на основе полной и достоверной информации. Кроме того, определяются сроки выполнения вмешательства. Так, при острых или обострении хронических инфекционных заболеваний органов дыхания операция должна быть отложена до ликвидации острой фазы воспаления. Методами выполнения радикального вмешательства в зависимости от полученных данных являются видеоторако-

екопические или видеоассистированные операции, при необходимости - торакотомия с типичной сегментарной резекцией. Радикальная операция должна завершаться одним из способов создания частичного или полного плевродеза. Особая хирургическая тактика требуется при пневмотораксе на фоне гнойно-деструктивного поражения легкого как туберкулезной, так и неспецифической этиологии. Тактика лечения должна строиться но принципам гнойной хирургии: адекватное дренирование с ежедневным промыванием полости растворами антисептиков, комбинированная антибиотикоте-рапия, дезинтоксикация и патогенетические препараты. Решение о возможности или невозможности радикальной операции должно приниматься только после подавления в легком и в плевральной полости активного воспаления, перевода его в стадию хронического.

Таким образом, выбор хирургического пособия при спонтанном пневмотораксе должен проводиться по алгоритму, учитывающему выраженность дыхательных расстройств, объем пневмоторакса, характер и тяжесть фоновой патологии, динамику процесса. Разработанный на основе теоретических предпосылок и накопленного клинического опыта алгоритм должен помочь сократить путь к восстановлению здоровья пациента.

Жалобы, анамнез, клиника

Распространенность

Физикальный контроль

Диагноз: СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Обзорная рентгенография

Тотальный

Диагностический торакоскопия с прицельным дренированием

Ограниченный

оложительной динамики нет Положительная динамика

Рентгенологический контроль

Легкое ^^"чаэтнчное^ Нет расправлено расправление эффекта

п Рентгенологи-3 ческий

§ контроль через

¡5 3-5 суток

Дренирование 3-5 суток

Дополнительное обследование

Легкое расправлено

"Радиол ь ная " операция не показана

Легкое не расправлено

Рентгенологический контроль ^---

Нет Частичное Легкое эффекта расправление расправлено

адикальная операция показана

Диагностическая / вндеоторакоскопия

РаднкаЛГная операция не

показана

Прицельное дренирование

Плевральные пункцин 3-5 суток

икальная операция показана

Легкое не расправлено

"Ра д и кальная

операция показана

Легкое расправлено

операция не показана

Радикальная видеоторакоскопическая или открытая операция

Рисунок ¿".Алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе

1. Спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза органов дыхания без распада не имеет принципиальных отличий от неспецифического вторичного спонтанного пневмоторакса в своем развитии, течении и исходах лечения. Хирургическая тактика может быть единой.

2. Эффективность лечения спонтанного пневмоторакса определяется не только видом инфекционного агента (микобактерии туберкулеза, неспецифическая микрофлора), но и степенью разрушения легкого, адекватностью дренирования плевральной полости, рациональностью принятого тактического алгоритма.

3. Дренирование остается основным методом лечения, но только при использовании дренажей внутренним диаметром 6 мм и более.

4. Видеоторакоскопическая хирургия сочетает в себе информативность и радикальность с малой инвазивностыо. В экстренной хирургии ее применение пока ограничивают техническая сложность и большая ресурсоемкость метода.

5. Открытая операпия информативна и эффективна, но в подавляющем большинстве случаев травматичносгь и осложнения торакотомии несоразмерны объему манипуляций на легком.

6. Лечение плевральными пункциями может применяться только при ограниченном пневмотораксе без выраженных дыхательных расстройств и доказанной рентгенологически быстрой положительной динамике.

7. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе должен проводиться согласно алгоритму, учитывающему выраженность дыхательных расстройств, распространенность пневмоторакса, характер и тяжесть фоновой патологии, эффективность проводимого лечения. Приоритет алгоритма заключается в разделении комплекса обследования и лечения на 2 этапа: экстренной помощи; отсроченной и плановой помощи.

1 Предлагается выделить два этапа хирургической тактики: экстренная помощь: отсроченная и плановая помощь. Первый этап

начинается сразу после поступления пациента в стационар и продолжается в течение всего экстренного дежурства. В задачи первого этапа входит следующее: быстро, эффективно, безопасно оценить характер и степень поражения легкого, устранить нарушения функции дыхания, расправить легкое, обосновать дальнейшую тактику лечения.

3. Методом ликвидации пневмоторакса на первом этапе для основной части больных предлагается экстренная диагностическая торакоскопия под местной анестезией с прицельным дренированием плевральной полости. Дренаж должен иметь внутренний диаметр 6 мм или больше. При доступности соответствующей аппаратуры желательно использовать видеотехнику. Плевральные пункции могут применяться только при ограниченном пневмотораксе, а также при отказе пациента от других лечебных процедур или при противопоказаниях к ним.

Второй этап медицинской помощи следует проводить в условиях штатной работы всех служб и отделений лечебного учреждения (дневное время). В задачи второго этапа медицинской помощи входит выявление и, по возможности, радикальное излечение патологии, приведшей к спонтанному пневмотораксу; профилактика рецидивов. Ведущим методом исследования становится рентгенологический. Заключение о характере изменений в самом легком дается после расправления органа и анализа предшествующих снимков. В современный диагностический комплекс следует шире включать спиральную компьютерную томографию легких с муль-типланарной реконструкцией. Фибробронхоскопию следует считать обязательной в комплексе обследования лиц, перенесших спонтанный пневмоторакс.

5. Последовательность мероприятий второго этапа зависит от результатов первого. Если легкое не расправилось, необходимо наладить адекватную эвакуацию воздуха из плевральной полости,

возможно путем дополнительного дренирования. В этих условиях диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение ближайших 3-5 дней. Возможное радикальное хирургическое вмешательство носит характер отсроченного (на тот же период). Если в результате оказания первого этапа помощи легкое расправилось, диагностические и лечебные мероприятия носят характер плановых. У лиц с острой или тяжелой хронической коронарной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения, некорригируемой коагулопатией, - хирургическое пособие ограничивается объемом первого этапа специализированной помощи.

£. Радикальная операция должна быть предложена врачом на основе полной и достоверной информации. Эта информация должна свидетельствовать как о наличии показаний к хирургическому лечению (чаще всего буллезной эмфиземы легких), так и об отсутствии абсолютных противопоказаний. При острых или обострении хронических инфекционных заболеваний органов дыхания операция должна быть отложена до ликвидации острой фазы воспаления. Те же заболевания, сопровождающиеся гнойным расплавлением легкого с формированием субплевральных полостей распада, требуют значительного изменения хирургической тактики.

Методами выполнения радикального вмешательства в зависимости от полученных данных являются видеоторакоскопические или видеоассистированные операции, при необходимости - торако-томия с типичной сегментарной резекцией. Радикальная операция должна завершаться одним из способов создания частичного или полного плевродеза.

8. Для лечения спонтанного пневмоторакса на фоне инфекционного поражения легкого с полостями распада применяются: адекватное дренирование с ежедневным промыванием полости растворами антисептиков, комбинированная антибиотикотерапия, дезинтоксикация и патогенетические препараты. Решение о возможности или невозможности радикальной операции должно приниматься только после подавления в легком и в плевральной полости активного воспаления, перевода его в стадию хронического.

1. Федорин И. М. Мурышкин Е. В. Савицкая Т. А.. Письменный А. К. Трудный диагноз во фтизиопульмонологии: пятилетний опыт // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию Самарского областного противотуберкулезного диспансера. - Самара. - 1998. - С. 66 - 69.

2. Мурышкин Е. В., Письменный А. К. Анализ некоторых результатов диагностики заболеваний плевры // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию Самарского областного противотуберкулезного диспансера. -Самара, - 1998. - С. 87 - 91

3. Письменный А. К. Сравнительная оценка хирургических методов лечения спонтанного пневмоторакса // Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей. - Самара, Сам-ГМУ. - 2000. - С. 110-111.

4. Федорин И. М., Письменный А. К., Мурышкин Е. В., Сухов В. М. Эмпиема плевры, последовавшая за спонтанным пневмотораксом у больных туберкулезом легких // Десятый национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - С-Петербург. - 2000. - С. 21.

5. Письменный А. К., Федори н И. М., Мурышкин Е. В. Вариант хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе // Десятый национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - С-Петербург. - 2000. - С. 323.

6. Письменный А. К., Федорин И. М., Мурышкин Е. В. Ревизия плевральной полости при спонтанном пневмотораксе у пожилых // Актуальные проблемы гериатрии: Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - Санкт-Петербург, СПбМапо. - 2001. - С. 187 - 188.

7. Письменный А. К., Федорин И. М., Мурышкин Е. В. Экстренная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. - Москва. - 2001. - С. 64 - 65.

8. Замятин В. В., Федорин И. М., Письменный А. К. Организация хирургической помощи больным спонтанным пневмоторак-

сом в Самарской области // Материалы 111 научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. - С-Петербург. - 2001. - С. 43 - 44.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Метод прицельного дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе. Удостоверение №583/01 на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ клиник СамГМУ 22.01.01.

2. Алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе. Удостоверение №584/01 на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ клиник СамГМУ 22.01.01.

Подписано в печать 09.11.2001 г. Тираж 100 экз.

Отпечатано в медицинском информационно-аналитическом центре

ВВЕДЕНИЕ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

БЛАГОДАРНОСТИ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ О СПОНТАННОМ 14 ПНЕВМОТОРАКСЕ

1.1. Определение

1.2. История вопроса

1.3. Эпидемиология

1.4. Классификация

1.5. Этиология

1.6. Патогенез

1.7. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса

1.7.1. Клинические проявления спонтанного пневмоторакса

1.7.2 Диагностика спонтанного пневмоторакса 29 1.7.3. Дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса

1.8. Лечение спонтанного пневмоторакса 32 1.8.1. История и перспективы диагностической и лечебной торакоскопии

1.9. Нерешенные проблемы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методики обследования пациентов

2.2.2. Методики воздействия на объект

2.3. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1.Результаты обследования и лечения пациентов в зависимости от 57 фоновой патологии легких

3.2. Результаты лечения больных различными методами

3.2.1.Результаты применения плевральных пункций

3.2.2.Результаты дренирования плевральной полости

3.2.3. Результаты применения торакоскопических вмешательств

3.2.4.Результаты операций посредством торакотомии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Влияние фоновой патологии на результаты лечения спонтанного 109 пневмоторакса

4.2. Современные возможности полноценного обследования пациентов 114 и их значение для выбора оптимальной тактики лечения спонтанного пневмоторакса

4.3. Характеристика всех рассматриваемых методов лечения 118 спонтанного пневмоторакса

4.3.1.Характеристика плевральных пункций

4.3.2.Характеристика дренирования плевральной полости

4.3.3.Характеристика торакоскопических вмешательств

4.3.4.Характеристика операций посредством торакотомии

4.3.5,Сравнительная характеристика результатов лечения 130 спонтанного пневмоторакса разными методами

4.4.Возможные пути оптимизации хирургической тактики при 133 спонтанном пневмотораксе и выбранный тактический алгоритм

Введение диссертации по теме "Хирургия", Письменный, Андрей Константинович, автореферат

Лечение спонтанного пневмоторакса остается важной задачей торакальной хирургии. Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения, ни один из существующих методов не приводит к гарантированному окончательному выздоровлению от этого страдания. Поэтому стремление хирургов направлено на поиск наиболее оптимальной, тактически обоснованной схемы лечения .

Сегодня и плевральные пункции, и дренирование плевральной полости, и торакоскопические вмешательства, и операции посредством традиционных хирургических доступов, как методы лечения спонтанного пневмоторакса, подвергаются всестороннему анализу . Накопленный опыт применения этих способов хирургического воздействия показал, что каждый из них наряду с положительными моментами имеет и целый ряд отрицательных сторон .

Так, Кукош В. И., Марков С. Н., 1983 г. , утверждали, что большинство больных неосложненным спонтанным пневмотораксом могут быть вылечены плевральными пункциями. Лукомский Г. И. с соавт., 1991 г., предлагали лекарственный плевродез как альтернативу хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса . Наряду с этим, многие авторы обращают внимание на низкую эффективность плевральных пункций , возникновение большого числа осложнений после пункций и дренирования, частоту рецидивов 25 - 50% . Радикальные хирургические операции посредством традиционных широких доступов (так называемая «открытая хирургия», в англоязычных публикациях «open surgery») позволяют устранить патологию легких, способствующую развитию спонтанного пневмоторакса (чаще всего буллезную эмфизему). Дополнительно создаваемый плевродез резко снижает риск рецидивов. Поэтому в некоторых научных и лечебных центрах резекция буллезно измененных участков легкого занимает ведущее место, составляя 42,6% . Большинство авторов сегодня уверены, что видеоторакоскопическая хирургия является золотым стандартом хирургического лечения рецидивирующего спонтанного пневмоторакса . Пландовский В. А. с соавт., 1999 г. , отмечают, что видеоторакоскопические операции позволяют сократить частоту рецидивов в 2 раза, осложнений - в 4 раза, значительно расширить показания к хирургическому лечению больных, страдающих буллезной эмфиземой легких. Накопленный обширный и преимущественно успешный опыт радикальных видеоторакоскопических операций по поводу буллезной эмфиземы легких, в том числе осложненной спонтанным пневмотораксом, а также недостаточная эффективность плевральных пункций и дренирования плевральной полости дали основание многим хирургам рекомендовать полностью перейти на радикальную видеоторакоскопию. Предполагается либо полностью отказаться от прочих методов лечения, либо резко ограничить их применение . Однако выполнение таких вмешательств при недостаточных: подготовке больного, техническом обеспечении, специальной подготовки хирургов и персонала, - также несет риск серьезных осложнений и неудач . Выполнение операции во что бы то ни стало именно эндоскопическим методом не должно быть самоцелью .

Отсутствие в литературе четкого разделения спонтанного пневмоторакса как проблемы хирургии экстренной, а буллезной эмфиземы легких - как проблемы хирургии плановой, - иногда приводит авторов к подмене первого понятия вторым. В названиях публикаций фигурирует видеоторакоскопическое лечение спонтанного пневмоторакса, а в материале описываются варианты резекций буллезно измененных отделов легкого вплоть до лобэктомии . Очевидно, что объем и возможности плановой хирургии далеко не всегда разумно помещать в рамки экстренного хирургического дежурства.

Общеизвестно, что риск ошибок, осложнений и неудач операций повышается при выполнении их в «дежурное» (чаще вечернее и ночное) время Все это требует строгого подхода к применению сложных и дорогостоящих технологий в экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса и поиска оптимального сочетания современных медицинских достижений и рациональных тактических алгоритмов

Таким образом, несоответствие высокого уровня технических достижений торакальной хирургии и результатов экстренного лечения спонтанного пневмоторакса заставляет искать новые альтернативные методы вмешательств, тактические схемы, позволяющие избежать неудачи В этом плане заслуживает внимание диагностическая торако- и видеоторакоскопия, которая легко может быть выполнена под местной анестезией в экстренных условиях, занимает ненамного больше времени, чем обычное дренирование Метод дает ценную диагностическую информацию и может сыграть основную роль в решении вопросов лечебной тактики Данная методика стала применяться с 1994 года и в Самарском областном противотуберкулезном диспансере

Таким образом, несмотря на большое количество трудов по хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса, эта задача еще далеко не решена Свое решение автор пытается дать в настоящей работе

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом путем выбора наиболее обоснованного алгоритма хирургической тактики в условиях возможности широкого применения новых медицинских технологий - видеоторакоскопических операций, компьютерной томографии легких

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести анализ литературных данных

2 Проанализировать результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом с выявлением прогностически значимых признаков (этиологических, клинико-рентгенологических, варианта лечебной тактики) и определить степень влияния каждого из них на исход

3 Выявить различия в течении и прогнозе данного патологического состояния у лиц, не имеющих сопутствующей патологии органов дыхания, а также у лиц, страдающих острыми и хроническими заболеваниями дыхательной системы, в том числе деструктивного характера (пневмонии, туберкулез и рак органов дыхания)

4 Сравнить эффективность лечения каждым из принятых методов (плевральные пункции, дренирование, торакоскопия, торакотомия), в том числе оценить возможность и целесообразность расправления легкого в первые сутки

5 Сформулировать преимущества и недостатки каждого из методов лечения, особенно новых технологий, - видеоторакоскопических операций, - с учетом особенностей пневмоторакса, в том числе при впервые возникшем и рецидивирующем, установить показания и противопоказания к ним Оценить эффективность различных вариантов дренирования

6 Разработать современную научно обоснованную тактику лечения спонтанного пневмоторакса в зависимости от особенностей этиологии, сопутствующих заболеваний, клинико-ренттенологической картины

7 Создать алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, учитывающий индивидуальные особенности клинической ситуации

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложен алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе с выделением этапов экстренной и плановой помощи Определены роль и место видеоторакоскопии в условиях экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса Усовершенствованы некоторые технические аспекты применения метода

Получены новые данные о влиянии различных исходных факторов на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса

Подтверждено на клиническом материале, что вне зависимости от этиологии фонового заболевания, приведшего к спонтанному пневмотораксу, на результаты лечения во многом влияет наличие полостей деструкции легочной ткани

Выявлено, что спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза легких разной степени активности без распада легочной ткани по течению и результатам хирургического лечения не имеет принципиальных отличий от спонтанного пневмоторакса на фоне других недеструктивных заболеваний органов дыхания

Установлены и систематизированы причины безуспешности дренирования у пациентов без полостей распада в легких i

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выясненные особенности влияния фоновой патологии легких на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса позволяют обоснованно индивидуализировать хирургическую тактику. Усовершенствование диагностической торакоскопии в условиях экстренного дежурства позволяет, помимо получения ценной диагностической информации, осуществить прицельное дренирование плевральной полости и устранить угрозу жизни больного. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе в соответствии с рациональным алгоритмом позволяет уменьшить сроки ликвидации пневмоторакса, снизить число и тяжесть осложнений, рационально использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Основные тактические подходы и результаты диссертационного исследования внедрены в работу 2 и 3 легочно-хирургических отделений Самарского областного противотуберкулезного диспансера, общехирургического отделения клиники факультетской хирургии СамГМУ, клиники общей хирургии СамГМУ. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Положения диссертации доложены на заседании Самарского областного хирургического общества им. В. И. Разумовского в 2000 г.; на конференции молодых исследователей Самарского Государственного медицинского университета в 2000 г.; на Десятом национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в 2000 г.; на 5 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии в 2001 г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа представлена на 179 стандартных печатных страницах (текст на 146 страницах, список литературы на 33 страницах). Диссертация состоит из следующих глав: «Введение», «Обзор литературных данных», «Материалы и методы исследования», «Результаты», «Обсуждение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Список литературы включает 338 источников, в том числе 172 отечественных и 166 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками, в том числе 15 фотографиями рентгенограмм и компьютерных томограмм.

Заключение диссертационного исследования на тему "Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях"

1 Спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза органов дыхания без распада не имеет принципиальных отличий от неспецифического вторичного спонтанного пневмоторакса в своем развитии, течении и исходах лечения Хирургическая тактика может быть единой

2 Эффективность лечения спонтанного пневмоторакса определяется не только видом инфекционного агента (микобакгерии туберкулеза, неспецифическая микрофлора), но и степенью разрушения легкого, адекватностью дренирования плевральной полости, рациональностью принятого тактического алгоритма

3 Дренирование остается основным методом лечения, но только при использовании дренажей внутренним диаметром 6 мм и более

4 Видеоторакоскопическая хирургия сочетает в себе информативность и радикальность с малой инвазивностью В экстренной хирургии ее применение пока ограничивают техническая сложность и большая ресурсоемкость метода

5 Открытая операция информативна и эффективна, но в подавляющем большинстве случаев травматичность и осложнения торакотомии несоразмерны объему манипуляций на легком

6 Лечение плевральными пункциями может применяться только при ограниченном пневмотораксе без выраженных дыхательных расстройств и доказанной рентгенологически быстрой положительной динамике

7 Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе должен проводиться согласно алгоритму, учитывающему выраженность дыхательных расстройств, распространенность пневмоторакса, характер и тяжесть фоновой патологии, эффективность проводимого лечения Приоритет алгоритма заключается в разделении комплекса обследования и лечения на 2 этапа экстренной помощи, отсроченной и плановой помощи

1. Предлагается выделить два этапа хирургической тактики: экстренная помощь; отсроченная и плановая помощь. Первый этап начинается сразу после поступления пациента в стационар и продолжается в течение всего экстренного дежурства. В задачи первого этапа входит следующее: быстро, эффективно, безопасно оценить характер и степень поражения легкого, устранить нарушения функции дыхания, расправить легкое, обосновать дальнейшую тактику лечения.

2. Мероприятия первого этапа: а) при поступлении больных выявляются жалобы, анамнез, оценивается общее состояние, степень дыхательных расстройств, экскурсия грудной клетки, данные перкуссии и аускультации; б) выполняется обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, определяются распространенность пневмоторакса и наличие плеврального выпота; в) выполняются мероприятия по скорейшей ликвидации пневмоторакса.

3. Методом ликвидации пневмоторакса на первом этапе для основной части больных предлагается экстренная диагностическая торакоскопия под местной анестезией с прицельным дренированием плевральной полости. Дренаж должен иметь внутренний диаметр 6 мм или больше. При доступности соответствующей аппаратуры желательно использовать видеотехнику. В ходе данного вмешательства следует изучить выраженность и локализацию воспалительного и спаечного процесса в плевральной полости; оценить выраженность и распространенность патологии легочной ткани и других доступных осмотру органов; определить наличие признаков бронхоплеврального свища; оптимально поместить дренаж в плевральной полости. Плевральные пункции могут применяться только при ограниченном пневмотораксе, а также при отказе пациента от других лечебных процедур или при противопоказаниях к ним.

4. Второй этап медицинской помощи начинается в условиях штатной работы всех служб и отделений лечебного учреждения (дневное время). В задачи второго этапа медицинской помощи входит выявление и, по возможности, радикальное излечение патологии, приведшей к спонтанному пневмотораксу; профилактика рецидивов. Ведущим методом исследования становится рентгенологический. Заключение о характере изменений в самом легком дается после расправления органа и анализа предшествующих снимков. В современный диагностический комплекс следует шире включать спиральную компьютерную томографию легких с мультипланарной реконструкцией. Фибробронхоскопию следует считать обязательной в комплексе обследования лиц, перенесших спонтанный пневмоторакс.

5. Последовательность мероприятий второго этапа зависит от результатов первого. Если легкое не расправилось, необходимо наладить адекватную эвакуацию воздуха из плевральной полости, возможно путем дополнительного дренирования. В этих условиях диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение ближайших 3-5 дней. Возможное радикальное хирургическое вмешательство носит характер отсроченного (на тот же период). Если в результате оказания первого этапа помощи легкое расправилось, диагностические и лечебные мероприятия носят характер плановых. У лиц с острой или тяжелой хронической коронарной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения, некорригируемой коагулопатией, -хирургическое пособие ограничивается объемом первого этапа специализированной помощи.

6. Радикальная операция должна быть предложена врачом на основе полной и достоверной информации. Эта информация должна свидетельствовать как о наличии показаний к хирургическому лечению (чаще всего буллезной эмфиземы легких), так и об отсутствии абсолютных противопоказаний. При острых или обострении хронических инфекционных заболеваний органов дыхания операция должна быть отложена до ликвидации острой фазы воспаления. Те же заболевания, сопровождающиеся гнойным расплавлением легкого с формированием субплевральных полостей распада, требуют значительного изменения хирургической тактики.

7. Методами выполнения радикального вмешательства в зависимости от полученных данных являются видеоторакоскопические или видеоассистированные операции, при необходимости - торакотомия с типичной сегментарной резекцией. Радикальная операция должна завершаться одним из способов создания частичного или полного плевродеза.

8. Для лечения спонтанного пневмоторакса на фоне инфекционного поражения легкого с полостями распада применяются адекватное дренирование с ежедневным промыванием полости растворами антисептиков, комбинированная антибиотикотерапия, дезинтоксикация и патогенетические препараты. Решение о возможности или невозможности радикальной операции должно приниматься только после подавления в легком и в плевральной полости активного воспаления, перевода его в стадию хронического

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Письменный, Андрей Константинович

1. Абакумов М. М., Абросимов В. А. Инструментальные методы лечения при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1993. - №2. - С. 34 -39.

2. Авилова О. М., Гетьман В. Г., Макаров А. В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев. - 1986. - 128 с.

3. Адамян А. А., Красношлыков Б. Г., Тодуа Ф. И. и др. Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса и решетчатого легкого у больной системной красной волчанкой // Клинич. медицина. 1985. - т. 63, №12. - С. 104- 106.

4. Алиев М. А., Иоффе Л. Ц. Оперативная торакоскопия в лечении патологии плевры и легких // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 139 - 140.

5. Альтман Э. И., Мотус И. Я., Некрич Г. Л. Диагностическая и лечебная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе и свернувшемся гемотораксе // Пробл. туберкулеза. 1983. - №3. - С. 26 - 29.

6. Альтшулер Р. Н. Показания к операции Якобеуса // Проблемы туберкулеза,-1936.-№7.-С. 1964- 1971.

7. Бабичев С. И., Плаксин Л. Н., Брюнин В. Г. Лечение спонтанного неспецифического пневмоторакса// Хирургия. 1981. - №12. - С. 45 - 47.

8. Бабичев С. И., Плаксин Л. Н., Брюиин В. Г. Диагностика и лечение спонтанного неспецифического пневмоторакса // Хирургия. 1989. - №12. - С. 3-7.

9. Бараев Т. М. О диагностике и лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса // Воен.-мед. Журн. 1989. - №1. - С. 61 - 62.

10. Ю.Баранов В. А., Пономарев П. В., Матрохин Л. А. и др. О спонтанном пневмотораксе при единственном легком // Грудная хирургия. 1983. - №2. - С. 83 - 84.

11. Безбородько С. А. Травматический и спонтанный пневмоторакс у больных пожилого и старческого возраста // Врачеб. дело. 1980. - №7. - С. 44 - 46.

12. Бисенков Л. Н., Гриднев А. В., Кобак М. Э., Оржежковский О. В., Фахрутдинов А. М. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 74 - 77.

13. Бисенков JI. Н., Гриднев А. В., Лишенко В. В. и др. Лечение спонтанного пневмоторакса // Клинич. медицина и патофизиология. 1996. - №1. - С. 19 -23.

14. Богуш Л. К. Новая методика хирургической борьбы с непережигаемыми плевральными спайками // Проблемы туберкулеза. 1944. -№6. - С. 8 -14.

15. Бойков Г. А., Шацило О. И., Ишкина Н. П. Вторичный пневмоторакс у детей вследствие перенесенной острой деструктивной пневмонии // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - т. 138, №2. - С. 75 - 78.

16. Брунс В. А., Кубариков А. П. Пневмоторакс при единственном легком // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1993. - №3 - 4. - С. 43-44.

17. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Перепелицин В. Н., Ипьчишин В. И. Торакоскопия при неспецифическом спонтанном и ятрогенном пневмотораксе // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1985. - т. 134, №5. - С. 33 - 36.

18. Варламов В. В., Кочоров С. Д. Этиология и патогенез спонтанного пневмоторакса: Обзор // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - т. 139, №10.-С. 130- 133.

19. Варламов В. В., Кочоров С. Д. Лечение спонтанного пневмоторакса // Хирургия.-1991-№6.-С. 112-115.

20. Васильев В. II, Шаров Ю. К. Спонтанный пневмоторакс (этиология, диагностика, лечение) // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - №6. - С. 132 - 136.

21. Ведищев В. Т. Дифференциальная диагностика и лечение гигантских туберкулезных каверн легких, симулирующих спонтанный пневмоторакс // Пробл. туберкулеза. 1989. - № 1. - С. 73 - 74.

22. Венцявичус В. Ю. Хирургическая тактика у больных со спонтанным пневмотораксом и пиопневмотораксом // Пробл. туберкулеза. 1984. - №6. - С. 42 - 46.

23. Венцявичус В. Ю. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса различной этиологии // Пробл. туберкулеза. 2000. - №5. - С. 42 - 43.

24. Визель А. А., Слабнов Ю. Д., Яушев М. Ф., Фирсов О. В. Диагностика и лечение больных с нарушениями вентиляционной способности легких. Руководство для врачей. Казань. - 1996. - 42 с.

25. Вишневский А. А. Хирургическое лечение эмфиземы легких // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. докладов международного симпозиума. -Москва. 1996. -С. 24 -25.

26. Вишневский А. А., Пикунов М Ю. Хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких // Рос. мед. журн. 1997. - № 5. - С. 38 - 42.

27. Вишневский А. А., Волков Г. М., Николадзе Г. Д. Современные взгляды на хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни легких: Обзор // Грудная хирургия. 1988. - №2. - С. 92 - 96.

28. Вишневский А. А., Волков Г. М., Николадзе Г. Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких (Обзор литературы) // Хирургия. 1988. - № 10. - С. 140 - 145.

29. Вишневский А. А., Николадзе Г. Д., Ромашов Ю. В. Семейная буллезнаяболезнь легких как причина спонтанного пневмоторакса // Грудн. и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 6. - С. 44 - 46.

30. Вишневский А. А., Николадзе Г. Д., Ромашов Ю. В., Муртазаев В. И. Семейный спонтанный пневмоторакс // Сов. медицина. 1988. - №12. - С. 112113.

31. Волков В. С. Временная окклюзия бронхоплеврапьных свищей при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких // Воен.-мед. журн. 1996. - № 4. - С. 34.

32. Гаплингер Ю. И., Русаков М. А., Гудовский Л. М., Станкевич Т. М. Первый опыт видеотракоскопических операций на легких // Груд, и сердечнососудистая хирургия. 1995. - №2. - С. 62 - 66.

33. Гераськин В. И., Мензул В. А., Романов А. В. и др. Способ определениялокализации периферических бронхоплевральных свищей при пиопневмогораксе и пневмотораксе у детей // Грудная хирургия. 1983. - №6. -С. 41-44.

34. Гетьман В. Г. Клиническая торакоскопия. Киев. «Здоровье». - 1995. - 206 с.

35. Гладун Н. В., Юско Т. И., Балика И. М., Витюк А. П. Тактика лечения спонтанного пневмоторакса // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 144 - 145.

36. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М. Практика. -1998.-459 с.

37. Гостищев В. К., Смоляр В. А. Особенности тактики лечения буллезной болезни легких, осложненной пневмотораксом // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. М - 1995. - С. 60-61.

38. Греджев А. Ф., Горун Н. И., Ступенченко О. Н. Лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса // Клинич. хирургия. 1980. - №10. - С. 22 - 25.

39. Грубник В. В., Шипулин П. П., Мартынюк В. А. Видеоторакоскопические операции при лечении спонтанного пневмоторакса // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. -Москва. 1999. - С. 94 - 96.

40. Даценко Б. М., Белов С. Г., Гиря Ю. П. Пневмоторакс после операций на органах брюшной полости // Сов. медицина. 1978. - №3. - С. 140 - 142.

41. Дворецкий Л. И., Агеев А. Т., Аксюк 3. Н. Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс как проявление синдрома Марфана // Пульмонология. 1994. - № З.-С. 88-91.

42. Демченко П. С., Рубан Я. М., Посудевский С. С. Диагностика и лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса // Клинич. хирургия. 1987. -№10.-С. 36-37.

43. Дмитриев Е. Г. Торакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса // Эндохирургия сегодня. 1995. - №4. - С. 11 -14.

44. Долецкий С. Я., Гельдг В. Г., Овчинников А. А. Торакоскопия припневмотораксе у детей // Грудная хирургия. -1973. №3. - С. 64 - 66.

45. Доценко А. П., Потапенков М. А., Шипулин П. П. Эндоскопическая хирургия пневмоторакса // Грудная хирургия 1989. - №4. - С. 44 - 47.

46. Доценко А. П., Потапенков М. А., Шипулин П. П. Диагностическая и лечебная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе // Веста, хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - т. 144, №3. - С. 14 - 17.

47. Дужий И. Д. Спонтанный гемопневмоторакс // Клинич. хирургия. 1991. -№11.-С. 35 - 37.

48. Ещенко К. Н., Шусталь Н. Ф., Бровко Н. 3. Спонтанный пневмоторакс под маской инфаркта миокарда // Клинич. медицина. 1988. - т. 66, № 6. - С. 105 -106.

49. Жаднов В. 3. Одномоментная двусторонняя операция из чрезгрудинного доступа по поводу послеоперационного свернувшегося гемоторакса и спонтанного пневмоторакса // Грудная хирургия. 1986. - №1. - С. 69 - 70.

50. Кабанов А. Н., Астафуров В. Н. Временная окклюзия бронхов в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса // Сов. медицина. 1979. - №10. -С. 60-62.

51. Кабанов А. Н., Козлов К. К., Кабанов А. А. и др. Использование плазменного скальпеля во время торакоскопии дня лечения травматического и спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - №12. - С. 55 -57.

52. Кабанов А. Н., Козлов К. К., Котов И. И. и др. Торакоскопическое применение С02 лазера в комплексном лечении эмпиемы плевры // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №11. - С. 47 - 49.

53. Кишковский А. Н., Тюрин Е. И., Малков Ю. В. и др. Компьютерная томография легких у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1988. - №3. - С. 10 - 15.

54. Козлов К. К., Косенок В. К., Зиновьев И. А. Способы аэрогемостаза в неотложной хирургии легких и плевры // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия 1996. -№5.-С. 50-53.

55. Козлов К. К., Косенок В. К., Ильин С. Г., Соколов С. А. Неотложная оперативная торакоскопия // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва, 1999. - С. 137- 139

56. Коломиец А. Я., Лаптева В. М. Гигантская воздушная киста легкого, симулировавшая спонтанный пневмоторакс // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1982. - т. 128, №3. - С. 96 - 97.

57. Колос А. И., Гудыш С. И. Случай добавочной доли непарной вены, осложненной спонтанным пневмотораксом // Здравоохранение Казахстана. -1987.-№7.-С.71.

58. Королев Б. А., Павлунин А. В. Опыт хирургического лечения больных с кистозной гипоплазией легких // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. -№5. - С. 56-63.

59. Косенок В. К., Козлов К. К., Кабанов А. А. и др. Торакоскопические способыустранения синдрома компрессии легкого с применение ультразвука, лазера и плазмы // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. -М 1995.-С. 93-94.

60. Котельников Г. П. Шпигель А. С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара. СамГМУ. - 2000. - 116с.

61. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Цейтлин М. Д. Справочник по травматологии. М. Медицина. - 1984. - 400 с.

62. Кукош В. И., Марков С. Н. Диагностика и лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1983. - т. 131,№12.-С. 7-8.

63. Кутушев Ф. К., Мичурин Н. В., Соринова А. Н. и др. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - т. 144, №1,- С. 32-33.

64. Лаптев А. И. Тактика лечения больных со спонтанным пневмотораксом // Пробл. туберкулеза. 1985. - №6. - С. 49 - 51.

65. Лельчицкий В. Н. Дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса // Терапевт, арх. 1984. - т. 56, №8. - С. 78 - 81.

66. Лещенко И. Г., Кочергаев О. В. Пневмоторакс как осложнение сочетанной травмы // Сб. научных работ, выпуск 24. Матер. 29 итог. науч. конф. проф-преп. состава воен. мед. фак. Самара. - 1996. - С. 19-20.

67. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М. Медицина. - 1972. - 472 с.

68. Лукомский Г. И., Моспанова Е. В., Саакян Н. А. и др. Лекарственный плевродез альтернатива хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. -1991. - №4. - С. 107 - 108.

69. Макаров А. В., Гетьман В. Г., Верещако Р. И. Опыт лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - №1. - С. 48 - 50.

70. Максумов К. М., Мирзаолимов Д. М., Абдунабиев К. Н. и др. ^

71. Эффективность лечения спонтанного пневмоторакса, осложнившего туберкулез и другие заболевания легких // Пробл. туберкулеза. 1992. - № 3 - 4. - С. 28-30.

72. Мартьянов С. Г. Спонтанный неспецифический пневмоторакс // Материалы Ш научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. С.-Петербург. - 2001. - С. 68 - 69.

73. Марчук И. К. Лечение спонтанного пневмоторакса // Клинич. хирургия. -1984.-№10.-С. 37-49.

74. Меньшиков В. Ф., Короткевич А. Г., Крылов Ю. М. Неотложная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе // Эндохирургия сегодня. 1995. - №4. - С. 69.

75. Мирошин С. И., Светлаков В. И. Периферическая гидроокклюзия легочноплевральных сообщений при травматическом и спонтанном пневмотораксе // Очерки по детской урологии. М. - 1993. - 107 с.

76. Мова В. С. Видеоторакоскопия в лечении буллезной болезни легких и спонтанного пневмоторакса // Автореф. дис. . канд. мед. наук / Кубан. Гос. мед. акад. М. - 1999. - 22 с.

77. Мотус И. Я., Неретин А. В. Вариант хирургического эндоскопического вмешательства при спонтанном пневмотораксе // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №5. - С. 73 - 76.

78. Мумладзе Р. Б., Розиков Ю. Ш., Кобелевская Н. В. и др. Опыт применения видеоторакоскопии // Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. С.-Петербург. - 2001. - С. 76 - 77.

79. Муромский Ю. А., Бинецкий Э. С., Харькии А. А. Патогенез и непосредственные исходы хирургического лечения спонтанногонеспецифического пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. -1993. -№4.-С. 34-38.

80. Мышкин К. И., Борисов В. А., Беляев П. А. Кислородный режим организма и его коррекция при спонтанном пневмотораксе // Сов. медицина. 1987. -№10.-С. 94-96.

81. Мышкин К. И., Борисов В. А., Беляев П. А. и др. Комплексная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на спонтанный пневмоторакс // Грудная хирургия. 1987. - №3. - С. 55 - 57.

82. Нагаев А.С., Перепелитин ВН., Цепаев Г.Н. и др. Тактика видеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. - С. 78 - 79.

83. Недвецкая J1. М., Смоляр В. А., Бунин А. Т., Муравьев С. М. Буллезная болезнь, осложненная двусторонним спонтанным пневмотораксом, у беременной // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 7. - С. 73.

84. Неотложные состояния в пульмонологии / Под ред. С. А. Сана; Пер. с англ. -М. Медицина. 1986. - 448 с.

85. Неретин А. В., Мотус И. Я., Гринберг Jl. М. Торакоскопия с видеовспоможением в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов. -Москва Йошкар-Ола. - 1999. - С. 124.

86. Нечаев Э. А., Харитонов В. А. Неспецифический спонтанный пневмоторакс в неотложной хирургии // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - № 12. -С. 69-71.

87. Николадзе Г. Д. Лечение спонтанного пневмоторакса в амбулаторных условлях // Воен.-мед. журн. 1991. - №7. - С. 70.

88. Ю1.0ржешковский О. В., Илькович М. М., Двораковская И. В. и др. О пневмотораксе при диссеминированных процессах в легких // Пробл. туберкулеза. 1983. - №10. - С. 34 - 37.

89. ЮЗ.Орлов Д. А., Попов А. Ф., Плаксин Л. Н., Балалыкин А. С. Первый опыт торакоскопической краевой резекции легких // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 150-151.

90. Пасечников А. Д., Чуйко С. Г. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний легких, плевры и средостения // IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов. Москва - Йошкар-Ола. -1999. - С. 125.

91. Ю8.Перельман М. И. Торакоскопические операции и их роль в развитии открытой торакальной хирургии // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 153 -154.

92. Ю9.Перепелицын В. Н. Мапоинвазивные способы хирургического лечения кнеспецифической эмпиемы плевры. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Пермь.- 1996 39 с.

93. ПО.Петрашев Б. И., Сапожников С. М., Софьин В. В. и др. Случай двустороннего спонтанного пневмоторакса у больного септической пневмонией // Воен.-мед. журн. 1982. - №10. - С. 59.

94. Пилькевич Д. Н., Бубочкин Б. П. Роль торакоскопической биопсии легкого в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких и плевры // IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов. -Москва Йошкар-Ола. - 1999. - С. 125.

95. Пландовский В. А., Жидков С. А., Шнитко С. Н., Томашук И. И. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1999. - С. 222 - 224.

96. Полянцева JI. Р., Корнев Б. М. Спонтанный пневмоторакс с нефротическим синдромом // Сов. медицина. 1980. - №3. -С. 116 - 117.

97. Порханов В. А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. - 1996. - 21 с.

98. Порханов В. А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания // Проблемы туберкулеза. 1997. - №6 -С. 27 -32.

99. Порханов В. А., Мова В. С. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.-№ 5.-С. 47 -49.

100. Потапенков М. А., Шипулин П. П. Эндоскопическая лазерная коагуляция легкого при лечении спонтанного и травматического пневмоторакса // Клин, хирургия. 1989. - № 10. - С. 57 - 58.

101. Потапенков М. А. , Шипулин П. П. Хирургическое лечение осложненной буллезной эмфиземы легких // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. -№3. - С. 39 - 42.

102. Потапенков М. А., Шипулин П. П. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия.- 1995.-№ 1-С. 56- 59.

103. Потапенков М. А., Шипулин П. П., Прохода С. А. Способ торакоскопической краевой резекции легкого при буллезной эмфиземе, осложненной спонтанным пневмотораксом // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - №4. - С. 79 - 80.

104. Решетов А. В., Оржешковский О. В. Видеоторакоскопические вмешательства: показания к применению, возможные осложнения // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1999. - С. 247 - 248.

105. Решетов А. В., Андреев А. Л., Оржешковский О. В. и др. Возможности торакоскопической хирургии при онкологических заболеваниях легких, плевры и средостения // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. - С. 91.

106. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания М. Медицина. -1978. - 526 с.

107. Савельев В. С. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. М.1. Медицина. 1969. - 136 с.

108. Садовников А. А. Гипоплазия нижней доли левого легкого под маской спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. -№ 3. - С. 60-61.

109. Сазонов К. Н., Васильев А. А., Казараян С. С., Трунина Т. В. Хирургическое лечение гангрены легкого, осложненной пиопневмотораксом // Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. С.-Петербург. - 2000. - С. 140.

110. Сазонов К. Н., Васильев А. А., Иванова Т. В., Казараян С. С., Королева Т. Г. Хирургическое лечение буллезной болезни легких // Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. С.-Петербург. -2000. - С. 323.

111. Слесаренко С. С., Косович М. А., Еременко С. М., Мещеряков В. Л. Видеоэндоскопическая хирургия органов груди // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. -Москва.-2001.-С. 75 -76.

112. Смирнов В. М. Коллагеновый плевродез при неспецифическом спонтанном пневмотораксе: Автореф. дис. . канд. мед. наук / ВНИИ пульмонологии. С-Петербург. - 1991.-22 с.

113. Сташук Г. А., Харькин А. А. Оценка результатов рентгеновской компьютерной томографии легких у больных с неспецифическим пневмотораксом в отдаленные сроки после оперативного лечения Н Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - №4. - С. 30 - 35.

114. Стоногин В. Д. Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса // Казан, мед. журн. 1991. - № 5. - С. 388 - 390.

115. Стручков В. И., Долина О. А., Смоляр В. А. и др. Нарушения и коррекция функции дыхания и кровообращения при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Грудная хирургия. 1982. - №1. - С. 48 - 52.

116. Тюрин Н. А.,. Кокорева И. JI, Шуляк А. П., Подусков Е. В. Три случая пневмоторакса при астматическом статусе у детей // Педиатрия. 1980. - №7. -С. 65 -67.

117. Углов Б. А., Котельников Г. П., Углова М. В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. Самара. - 1994. - 70 с.

118. Ушаков Н. Н., Михайлов Р. А. Лечение деструктивных пневмоний у детей // Актуальные вопросы гнойной хирургии: Сб. науч. тр. / Куйбышев, мед. ин-т им. Д. И. Ульянова; Под ред. В. П. Полякова, А. М. Савина. Куйбышев. -1988.-С. 50-53.

119. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. - 352 с.

120. Фомина А. С. Плевриты. Л. - 1977. - 194 с.

121. Франк Л. А. Спонтанный пневмоторакс у нетуберкулезных больных // Сов.

122. Здравоо. . Киргизии. 1958. - №1. - С. 33.

123. Харыши А. А. Оперативное лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса и его отдаленных результатов // Моск. обл. науч.-иссл. ин-т им. М. Ф. Владимирского. М. - 1999. - 26 с.

124. Хорошило И. Я., Быховец Г. Н., Куликов А. И. Двусторонний спонтанный пневмоторакс у больного бронхиальной астмой // Врачеб. дело. 1987. - №6. -С. 47-48.

125. Шалаев С. А., Кучеренко А. Д., Тулупов А. Н. и др. Гигантская эхинококковая киста, симулировавшая спонтанный пневмоторакс // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - № 11-12. - С. 62 - 63.

126. Шаров Ю. К., Желваков Н. М, Спонтанный пневмоторакс и его связь с хроническими заболеваниями легких // Грудная хирургия. 1980. - №6. - С. 60 -63.

127. Шипулин П. П., Мартынюк В. А. Торкоскопическая хирургия спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №2. - С. 49 -53.

128. Шипулин П. П., Прохода С. А., Потапенко М. А., Ткач Ю. Г., Поляк С. Д. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при оперативной торакоскопии // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 4. - С. 60 -64.

129. Шнитко С. Н., Пландовский В. А. Торако- и видеоторакоскопия в профилактике эмпиемы плевры при патологическом пневмотораксе // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск. - 1996. - С. 576 -578.

130. Шнитко С. Н., Пландовский В. А. Эволюция хирургического лечениянеспецифического спонтанного пневмоторакса // Новости хирургии. 1996. -№1. - С. 17-24.

131. Шнитко С. Н., Ппандовский В. А Система профилактики осложнений видеоторакоскопических операций // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 2001. - С. 81 - 82.

132. Щиглик Г. М. Спонтанный пневмоторакс при неспецифических заболеваниях легких // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1980. - т. 124, №5. -С. 33 -36.

133. Ясногородский О. О., Шулутко А. М., Овчинников А. А. и др. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении болезней легких и плевры // Эндоскопическая хирургия. -1996. -№2. С. 21 - 22,

134. Allen M. S., Trastek V. F., Daly R. C. et al. Equipment for Thoracoscopy // Ann. thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 620 - 623.

135. Adson D. E., Crow S. J., Mitchell J. E. Spontaneous pneumothorax in anorexia nervosa // Psychosomatics. 1998. - №39 (2) - P. 162 - 164.

136. A1-Qudah A. Video-assisted thoracoscopy versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax // J. Korean. Med. Sci. 1999. - №14 (2) - P. 147 - 152.

137. Alikhan M., Biddison J. H. Electrocardiographic changes with right-sided pneumothorax // South. Med. J. 1998. - №91 (7) - P. 677 - 680.

138. Alkhuja S., Miller A., Mastellone A. J., Markowitz S. Malignant pleural mesothelioma presenting as spontaneous pneumothorax: a case series and review // Am. J. Ind. Med. 2000. - №38 (2). - P. 219 - 223.

139. Ando M., Yamamoto M., Kitagawa C. et al. Autologous blood-patch pleurodesis for secondary spontaneous pneumothorax with persistent air leak // Respir. Med. -1999.-№93 (6)-P. 432 -434.

140. Batchelder T. L., Morris K. A. Critical factors in determining adequate pleural drainage in both the operated and nonoperated chest // Am. Surg. 1962. - №8 - P. 296 - 302

141. Baumann M. H. Treatment of spontaneous pneumothorax // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - №6 (4) - P. 275 - 280.

142. Baumann M. H., Strange C. Treatment of spontaneous pneumothorax: a more aggressive approach? // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 789 - 804.

143. Baumann M. H., Strange C. The clinician"s perspective on pneumothorax management // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 822 - 828

144. Bense L., Wiman L. G., Jenteg S., et al. Economic costs of spontaneous pneumothorax letter. // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 260 - 261.

145. Berkman N., Bar-Ziv J., Breuer R. Recurrent spontaneous pneumothorax associated with bronchial atresia // Respir. Med. 1996. - Vol. 90 (5). - P. 307 - 309.

146. Bloomberg A. Thoracoscopy in Perspective // Surg., Gynec., Obst. 1978. - Vol. 147 (3). - P. 433 - 443.

147. Bohle A. S., Kurdow R., Dohrmann P. Chronic spontaneous pneumothorax decortication after 130 days // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 48 (2). P. 107 - 109.

148. Boulay F., Sisteron O., Chevallier Т., Blaive B. Predictable mini-epidemics of spontaneous pneumothorax: haemoptysis too? // Lancet. 1998. - Vol.14; 351 (9101).-P. 522.

149. Boutin C., Astoul P., Seitz B. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusions // Lung. 1990. - Vol. 168.-P. 1113-21.

150. Boutin C., Loddenkemper R., Astoul P. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine // Tubercle and Lung Disease. -1993.-Vol. 74.-P. 225 -239.

151. Brandt H. Die Thorakoskopie bei Erkrankungen der Pleura und des Mediastinums // Internist. 1964. - Be. 5. - S. 391 - 3°5.

152. Bresticker M. A., Oba J., LoCicero J., Green R. Optimal pleurodesis: a comporison study// Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 55. - P. 364 - 367.

153. Canto A., Blasco E., Casillas M. et al. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions // Thorax. 1977. - Vol. 32 (5). - P. 550 - 554.

154. Capps J. S., Tyler M. L., Rusch V. W. et al. Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks // Chest. 1985. - Vol. 88. P. 575.

155. Cardillo G., Facciolo F., Regal M. et al. Recurrences following videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: the role of redo-videothoracoscopy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 396 -399.

156. Chadha Т. S., Cohn M. A. Noninvasive treatment of pneumothorax with oxygen inhalation // Respiration. 1983. - Vol. 44. P. 147 - 152.

157. Chan S. S. Current opinions and practices in the treatment of spontaneous pneumothorax // J. Accid. Emerg. Med. 2000. - Vol. 17 (3). - P. 165 - 169.

158. Colt H.G., Dumon J.F. Development of a disposable spray canister for nalc pleurodesis // Chest. -1994. Vol. 106. - P. 1776 -1780.

159. Craig S. R., Walker W. S. Potential complications of vascular stapling in thoracoscopic pulmonary resection // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59. - P. 736 -738.

160. Cyr P. V., Vincic L., Kay J. M. Pulmonary vasculopathy in idiopathic spontaneous pneumothorax in young subjects // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. -Vol. 124(5). P. 717-720.

161. Daniel R., Teba L. Spontaneous pneumothorax and alpha 1-antitrypsin deficiency // Respir. Care. 2000. - Vol. 45 (3). P. 327 - 329.

162. Daniel Т. M., Kern J. A., Tribble C. G. Thoracoscopic surgery for diseases of the lung and pleura // Ann. Surg. 1993. - Vol. 217. - P. 566 - 575.

163. Desai A. V., Phipps P. R., Barnes D. J. Shock and ipsilateral pulmonary oedema after tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax // J. Accid. Emerg. Med. -1999,-Vol. 16 (6).-P. 454-455.

164. Deslauries J., Beaulieu M., Despres J. P. et al. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1980. - Vol. 30. - P. 569 - 573.

165. Edmonstone W. M. Investigation of pleural effusions: comparison between fiberoptic thoracoscopy, needle biopsy, and cytology // Respir. Med. 1990. - Vol. 84. - P. 23 - 26.

166. Engdahl O., Toft Т., Вое J. Chest radiograph a poor method for determining the size of a pneumothorax // Chest. - 1993 . - Vol. 103. - P. 26 - 29.

167. Fosse E., Fjeld N., Brockmeier V., Buanes T. Thoracoscopic pieurodesis // Scand. J. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 27. - P. 117 -119.

168. Fujino S., Inoue S., Tezuka N. et al. Physical development of surgically treated patients vith primary spontaneous pneumothorax // Chest. 1999. - Vol. 116 (4). -P. 899 - 902.

169. Gilby E. M. , McLean N. R., Morritt G. N. Pectoral myoplasty for recurrent pneumothorax: an extrathoracic solution to an intrathoracic problem // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1999.-Vol. 81 (3).-P. 154-155.

170. Giudicelli R., Thomas P., Lonjon T. et al. Video-assisted minithracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for perfoming lobectomy // Ann. Thorac. Surg. 1994. -Vol. 58. - P. 712-718.

171. Green P., Heitmiller R. Thoracoscopy for pleural space disease // Surg. Laparoscopy and Endoscopy. 1994. - Vol. 4, № 2. - P. 100 - 102.

172. Gupta D., Hansell A., Nichols T. et al. Epidemiology of pneumothorax in England // Thorax. 2000. - Vol. 55 (8). - P. 666 - 671.

173. Hammel D., Forster R., Geiger A. und al. Thoracoscopie // Endoscopische Chirurgie. 1994. - Be. 45. - S. 338 - 344.

174. Harris R, Kavuru M, Rice T, Kirbi T The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy a review//Chest -1995 Vol 108 -P 828-841

175. Hatz R A, Kaps M F, Meimarakis G et al Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax //Ann Thorac Surg -2000 Vol 70(1) -P 253-257

176. Hau T, Forster R, Gandawidjaja L, Heemken R Thoracoscopic pulmonary surgery indications and results // Eur J Surg 1996 - Vol 162 -P 23-28

177. Holsclaw D S Common pulmonary complications of cystic fibrosis // Clin Pediatr (Phila) 1970 - №9 - P 346

178. Hono H, Nomon H , Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu К Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax //Surg Endosc 1998 - Vol 12(9) P 1155-1158

179. Ikeda M , Uno A, Yamane Y et al Median sternotomy with bilateral bullous resection for unilateral spontaneous pneumothorax, with special reference to operative indications//J Thorac Cardiovasc Surg 1988 - Vol 96 P 615-620

180. Ikeda Y, Yainashita H , Tamura T Diffuse pulmonary ossification and recurrent spontaneous pneumothorax in a patient with bronchial asthma // Respir Med 1998 - Vol 92 (6) - P 887 - 889

181. Jacobeus H С Kurs Uebersicht fiber meine Erfahrungen mit der Laparothoracoscopie//Munch med Wochenschr -1911 -Be 57 -S 747 -757

182. Jacobeus H С The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest // Surg, Gymcol, Obstet 1922 - Vol 34 - P 289 - 296

184. Jerram R. M., Fossum T. W., Berridge B. R., Steinheimer D. N. Slater M. R. The efficacy of mechanical abrasion and talc slurry as methods of pleurodesis in normal dogs // Vet. Surg. 1999. - Vol. 28 (5). - P. 322 - 332.

185. Jimenez-Merchan R., Garcia-Diaz F., Arenas-Linares C. et al. Comparative retrospective study of surgical treatment of spontaneous pneumothorax: thoracotomy vs thoracoscopy // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11 (9). P. 919 - 922.

186. Kadokura M., Nonaka M., Yamamoto S. et al. Five cases of asymptomatic spontaneous pneumothorax II Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 5 (3). -P. 187 - 190.

187. Kadry M., Hassler K., Engelmann C. Catamenial pneumothorax-3 case reports and view of literature // Acta Chir. Hung. 1999. - Vol. 38 (1). - P. 63 - 66.

188. Kaiser D., Enker I., Harts C. Video-assisted thopracic surgery indications, results, complications and contraindications // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 41, №6.-P. 330-334.

189. Kaiser L. R. Video-assisted thoracic surgery: current state of the art // Ann. Surg.- 1994.-Vol. 220.-P. 720-734.

190. Kaiser L., Bavaria J. Complications of thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. -1993.-Vol. 56.-P. 796 -798.

191. KaMak S., Chan M.W., Tai Y P. et al. Thoracoscopic pleurodesis for massive hydrothoracs complicating CAPD // Peritoneal Dialisis International. 1996. - Vol. 26. P. 421 -425.

192. Hau Т., Forster R., Gandawidjaja L., Heemken R. Thoracoscopic pulmonary surgery:iIndications and results // Eur. J. Surg. 1996,- Vol. 162. - P. 23 - 28.

193. Kennedy L., Sahn S. A. Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion // Chest. 1994. - Vol. 106. - P. 1215 -1222

194. Killen D. A., Gobbel W. G. Spontaneous pneumothorax. Boston, Little Brown.- 1968.-P. 38-39.

195. Kim J., Kim K., Shim Y. M. et al. Video-assisted thoracic surgery as a primary therapy for primary spontaneous pneumothorax. Decision making by the guideline ofhigh-resolution computed tomography // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12 (11). P. 1290 -1293.

196. Kircher L. Т., Swartzel R. L. Spontaneous pneumothorax and its treatment // JAMA. 1954. - Vol. 155.-P. 24 - 29.

197. Krasnik M., Christensen В., Halkier E. Pleurodesis in spontaneous pnevmothorax // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 21. - P. 181 -182.

198. Lan К. C., Liu M. Y., Lee S. C., Wu C. P. Ruptured thoracic aorta aneurysm after spontaneous pneumothorax drainage // Am. J. Emerg. Med. 2000. - Vol. 18 (1). P. 114-115.

199. Landrenau R., Mack M„ Heserling S. et al. Videoassisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 54. -P. 800 - 807.

200. Landrenau R., Stephen R., Mack M. et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracothomy // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 56.-P. 1285 - 1289.

201. Lang-Lazdunski L., de Kerangal X., Pons F., Jancovici R. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70 (2). - P. 412 - 417.

202. Leo F., Pastorino U., Goldstraw P. Pleurectomy in primary pneumothorax: is extensive pleurectomy necessary? // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. - Vol. 41 (4). P. 633 - 636.

203. Light R. W. Management of spontaneous pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. 1993.-Vol. 148. P. 245 -248

204. Light R. W. Pneumothorax. In: Murray J. F., Nadel J. A., eds. - Textbook of respiratory medicine. - 2nd ed. - Philadelphia. PA: WB Saunders. - 1994. - P. 2193 -2210.

205. Light R. W. Pleural disease. 3rd ed. - Baltimore. - 1995.

206. Light R. W., O"Harra V. S., Moritz Т. E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of

207. Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. - Vol. 264. - P. 2224 - 2230.

208. Lillington G. A. Management of spontaneous pneumothorax // Dis. Mon. -1991. -Vol. 13.-P. 271-318.

209. Linder A., Friedel G., Toomes H. Stellenwert der operativen Thoracoskopie in der Thoraxchirurgie // Chirurg. -1994. Be. 65. - S. 687 - 692.

210. Liu H. P., Yim A. P., Izzat M. В., Lin P. J., Chang С. H. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // World. J. Surg. 1999. - Vol. 23 (11). - P. 11331136.

211. Liu H. P., Chang С. H., Lin P. J. et al. Video-assisted thopracic surgery. The Chang Gung experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 108, №5. - P. 834 - 840.

212. Liu H. P., Chang С. H., Lin P. J. et al. Thoracoscopic-assisted lobectomy, preliminary experience and results // Chest. 1995. - Vol. 107. -P. 853 - 855.

213. LoCiero J. Thoracoscopic management of malignent pleural effiision // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 641 - 643.

214. Loddenkemper R., Schonfeld N. Medical thoracoscopy // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. - Vol. 4 (4). - P. 235 - 238.

215. Loubani M., Lynch V. Video assisted thoracoscopic bullectomy and acromycin pleurodesis: an effective treatment for spontaneous pneumothorax // Respir. Med. -2000. Vol. 94 (9). P. 888 - 890.

216. Mack M. J., Hazelring S. R., Landreneau J. Operative thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 825 - 832.

217. Mackensie J. Video-assisted thoracoscopy. Treatment for empyema and hemothorax // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 2 - 3.

218. Maier A., Anegg U., Renner H. et al. Four-year experience with pleural abrasion using a rotating brush during video-assisted thoracoscopy // Surg. Endosc. 2000. -Vol. 14(1).-P. 75 -78.

219. Maruyama R., Anai H. Video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax in supine position: the use of a pillow beneath the backfor intercostal space widening // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 48 (6). - P. 370-371.

220. Maruyama R., Oka Т., Anai H. Video-assisted thoracoscopic treatment for spontaneous pneumothorax as two-day surgery // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 180 (3). -P. 171 -173.

221. Maury E., Doyon F., Guidet В., Moty A., Offenstadt G. Drainage of spontaneous pneumothorax using an intravenous catheter. Immediate and long-term results // Respir. Med. 1998. - Vol. 92 (7). - P. 961 - 962.

222. McCarthy J. F., Lannon D., McKenna S., Wood A. E. Video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax // Ir. J. Med. Sci. 1997. - Vol. 166 (4). P. 217-219.

223. Mesurolle В., Qanadli S. D., Merad M. et al. Unusual radiologic findings in the thorax after radiation therapy // Radiographics. 2000. - Vol. 20 (1). - P. 67 - 81.

224. Meyer A., Nico J., Carraud J. Le pneumothorax spontane non tuberculeux de I"adulte et son traitement. Paris. - 1958.

225. Miller A. C. Treatment of spontaneous pneumothorax: the clinician"s perspective on pneumothorax management letter. // Chest. 1998. - Vol. 113. P. 1423 - 1424

226. Miller A. C., Harvey J. E. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax // BMJ. 1993. - Vol. 307. - P. 114 - 116.

227. Miller D., Allen M., Trastek V. et al. Videothoracoscopic wedge excision of the lung // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 410 - 414.

228. Miller D., Allen M. Set-up and present indications: video-assisted toracic surgery // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1993. - Vol. 5, №4. - P. 280 -283.

229. Miller J. Therapeutic thoracoscopy. New horisons for an established procedure // Ann. thorac. Surg. -1991. Vol. 52. - P. 1036 - 1037.

230. Miller J. D., Simone C., Kahnamoui K. et al. Comparison of videothoracoscopy and axillary thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax // Am. Surg. 2000. - Vol. 66 (11). - P. 1014 - 1015.

231. Minami H., Saka H., Senda K., et al. Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax // Am. J. Med. Sci. 1992. - Vol. 304. - P. 345 - 347.

232. Minghini A., Trogdon S. D. Recurrent spontaneous pneumothorax in pulmonary histiocytosis X // Am. Surg. 1998. - Vol. 64 (11). - P. 1040 - 1042.

233. Mitchem R. E., Herndon B. L., Fiorella R. M. Pleurodesis by autologous blood, doxycycline, and talc in a rabbit model // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67 (4). -P. 917-921.

234. Moran J. F., Jones R. H„ Wolfe W. G. Regional pulmonary function during experimental unilateral pneumothorax in the awake state // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. - Vol. 74. - P. 396-402.

235. Morrison P. J., Lowry R. C., Nevin N. C. Familial primary spontaneous pneumothorax consistent with true autosomal dominant inheritance // Thorax. 1998 -Vol. 53 (2).-P. 151 - 152.

236. Mukerjee A. Needle aspiration or chest drain for spontaneous pneumothorax // J Accid. Emerg. Med. 1999. - Vol. 16 (4). - P. 280 - 281.

237. Myles P. S., Moloney J. Anaesthetic management of a patient with severe bullous lung disease comlicated by air leak // Anaesth. Intens Care. 1994. - Vol. 22. -P. 201 -203.

238. Nathanson L. K., Shimi S. M., Wood R. A. Videothoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol. 52.-P. 316-319.

239. Nazari S., Buniva P., Aluffi A., Salvi S. Bilateral open treatment of spontaneous pneumothorax: a new access // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18 (5). - P. 608-610.

240. Noppen M. Treatment of spontaneous pneumothorax an ongoing debate // Eur. Respir. J.-1998 - Vol. 11 (2).-P. 514-515.

241. Norris R. M., Jones J. G., Bishop J. M. Respiratory gas exchange in patients with spontaneous pneumothorax//Thorax. 1968. - Vol ""3 -P. 427-433.

242. Ponn R. В., Silverman H. J., Federico J. A. Outpatient chest tube management // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64 (5). - P. 1437 - 1440.

243. Reid C. J., Burgin G. A. Video-assisted thoracoscopic surgical pleurodesis for persistent spontaneous pneumothorax in late pregnancy // Anaesth. Intensive Care. -2000. Vol. 28 (2). - P. 208 - 210.

244. Rieger R., Schrenk P., Wayand W. Thoracoskopische Therapie eines iatrogenen Haematothorax // Chirurg. 1994. - Be. 65. - S. 730 - 732.

245. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F. et al. Videoendoscopic thoracic surgery // Int. Surg. 1993. - Vol. 78. - P. 4 - 9.

246. Rusch V. W., Capps J. S., Tyler M. L., et al. The performance of four pleural drainage systems in an animal model of bronchopleural fistula // Chest. 1988. - Vol. 93.-P. 859-863.

247. Sadikot R T, Greene T, Meadows К, Arnold A G Recurrence of primary spontaneous pneumothorax//Thorax -1997 Vol 52(9) P 805-809

248. Sahn S A, Heffner J E Spontaneous pneumothorax // N Engl J Med 2000 -Vol 23,342(12) -P 868-874

249. Santim M, Baldi A, Vicidomim G, Di Marino M P, Baldi F Relapsing pneumothorax due to Ascaris lumbricoides larvae Monaldi // Arch Chest Dis -1999 Vol 54 (4) - P 328 - 329

250. Sassoon С S The etiology and treatment of spontaneous pneumothorax // Curr Opin Pulm Med 1995 - Vol 1 (4) - P 331 - 338

251. Sato M, Bando T, Hasegawa S, Kitaichi M, Wada H Recurrent spontaneous pneumothoraces associated with juvenile polymyositis // Chest 2000 - Vol 118 (5) -P 1509- 1511

252. Sattler A Biopsie zur atiologische Diagnose pleural Ergusse // Wien Med Wschr 1956 - Be 28 - 29 - S 620 - 622

253. Schoenenberger R A, Haefeh W E, Weiss P, et al Timing of invasive procedures in therapy for primary and secondary spontaneous pneumothoraces // Arch Surg -1991 Vol 126 -P 764-766

254. Schulman P, Cheng E, Cvitkovie E et al Spontaneous pneumothorax as a result of intensive cytotoxic chemotherapy//Chest 1979 Vol 75 -P 194

255. Sihoe A D, Yim A P, Lee T W et al Can CT scanning be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery" // Chest -2000 Vol 118(2) -P 380-383

256. Silen M L, Tomita S S Spontaneous pneumothorax from apical pulmonary blebs//J Am Coll Surg 1999 - Vol 189(3) -P 334

257. Smit H J, Wienk M A, Schreurs A J , Schramel F M, Postmus P E Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? // Br J Radiol 2000 -Vol 73 (868) - P 356 - 359

258. Smit H J , Deville W L, Schramel F M et al Atmospheric pressure changes and outdoor temperature changes in relation to spontaneous pneumothorax // Chest1999. Vol. 116 (3). - P. 676 - 681.

259. Srinivas S., Varadhachary G. Spontaneous pneumothorax in malignancy: a case report and review of the literature // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11 (7). - P. 887 -889.

260. Swenson E. W., Birath G., Ahbeck A. Resistance to air flow in bronchospirometric catheters // J. Thorac. Surg. 1957. - Vol. 33. - P. 275 - 281.

261. Taylor G. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J Med. 2000. - Vol. 27; 343 (4). - P. 300.

262. Thompson D. T. Closed pneumothorax. New Delhi: Arnold-Heinemann. -1987.Torre M., Barberis M. Spontaneous pneumothorax in cocaine sniffers // Am. J. Emerg. Med. - 1998. - Vol. 16 (5). - P. 546 - 549.

263. Tribble C. G., Selden R. F., Rodgers В. M. Talc poudrage in the treatment of spontaneous pneumothoraces in patients with cystic fibrosis // Ann. Surg. 1986. -Vol. 204. - P. 677 - 680.

264. Tschopp J. M., Bolliger С. Т., Boutin C. Treatment of spontaneous pneumothorax: why not simple talc pleurodesis by medical thoracoscopy? // Respiration. 2000. - Vol. 67 (1). - P. 108 -111.

265. Vaideeswar P. Cavitary pulmonary infarction-a rare cause of spontaneous pneumothorax // J. Postgrad. Med. 1998. - Vol. 44 (4). - P. 99 - 100.

266. Videm V., Pillgram-Larsen J., Ellingsen O. et al. Spontaneous pneumothorax in chronic obstructive pulmonary disease: complications, treatment, and recurrences // Eur. J. Respir. Dis. 1987. - Vol. 71. P. 365 - 371.

267. Wait M. A., Estrera A. Changing clinical spectrum of spontaneous pneumothorax // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 164. P. 528 - 531.

268. Wakabaeashi A. Thoracoscopic partial lung resection in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129. - P. 940 -944.

269. Waller D. A., Forty J., Monitt G. N. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58. -P. 372-377.

270. Waller D. A., McConnell S. A., Rajesh P. B. Delayed referral reduces the success of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // Respir. Med. 1998. - Vol. 92 (2). - P. 246 - 249.

271. Weatherford D., Stephenson J., Taylor S., Blackhurst D. Thoracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages // Amer Surg. 1995. - Vol. 61. - P. 83 - 86.

272. Webb W. R., Ozmen V., Moulder P. V. et al. Iodized talc pleurodesis for the treatment of pleural effusions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 103. - P. 881 -886.

273. Weder W. Thorakoskopische Chirurge ist eine Thorakotomie ubarhaupt noch notwendig? // Schweiz. Med. Wohenschr. - 1994. - Be. 124. - S. 1708 - 1713.

274. Weissberg D., Refaely Y. Pneumothorax // Chest. 2000. - Vol. 117 (5). - P. 1279- 1285.

275. Wilder R. J., Beacham E. G, Ravitch M. M. Spontaneous pneumothorax complicating cavitary tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. - Vol. 43. -P. 561.

276. Wong K. S., Liu H. P., Yeow К. M. Spontaneous pneumothorax in children // Acta Paediatr. Taiwan. 2000. - Vol. 41 (5). - P. 263 - 265.

277. Yamamoto H., Okada M., Kanehira A. et al. Video-assisted blebectomy using a flexible scope and a bleb implement // Surg. Today. 2000. - Vol. 30 (3). - 241 -243.

278. Yim A. P. Thoracoscopic surgery in the eldery population // Surgical Endoscopy. -1996. Vol. 10. - N.9. - P. 880 - 882.

279. Yim A., Jonathan K. S. Malfunctioning of vascular cutter during thoracoscopiclobectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 109. - P. 1252.

280. Zijl J. A., Sinninghe-Damste H. E., Smits P. J. Video-assisted thoracoscopic introduction of talc in the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax // Eur J. Surg. 2000. - Vol. 166 (4). - P. 283 - 285.

281. Zimmer P. W., Hill M., Casey K„ et al. Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 430 - 434.

В пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных заболеваний органов дыхания, изучаемых в соответствии с рабочей программой по внутренним болезням. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению и профилактике.

Пособие дополнено сведениями о состоянии органов и тканей полости рта при болезнях органов дыхания и рассмотрены вопросы тактики врача-стоматолога при наличии данной патологии для студентов, обучающихся на стоматологическом факультете. В написании подразделов «Изменение органов и тканей полости рта» и «Тактика врача-стоматолога» принимала участие кандидат медицинских наук, врач-стоматолог Трухан Лариса Юрьевна.

– простая аспирация;

– установка дренажной трубки;

– химический плевродез;

– хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т. е. без проведения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендуется при ПСП небольшого объема (менее 15 % или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (если расстояние между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25 % объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15 % требуется приблизительно 8-12 дней.

Всем больным с пневмотораксом, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показана кислородотерапия, поскольку назначение кислорода позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические. При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация (плевральные пункции спроведением аспирации) показаны больным с ПСП объемом более 15 %; больным с ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или – что предпочтительнее – катетера. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл). После завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч. Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83 % случаев у больных с ПСП и в 33–67 % – с ВСП.

В случае неудачи при первой попытке аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л у трети больных успех достигается при повторной попытке. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то, вероятно, имеет место быть персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Дренирование плевральнойполости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана:

– при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;

– при рецидиве ПСП;

– при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и, в меньшей степени, ее длина определяют скорость потока воздуха.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды; инфекции плевральной полости; подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо интраплеврально вводить местные анестетики (1 %-ный лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97 % случаев.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если при этом данные рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о расправлении легкого.

Химическийплевродез . Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не влияют на число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан больным спервым и последующими ВСП, а также больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). При подготовке к этой процедуре необходима адекватная внутриплевральная анестезия (не менее 25 мл 1 % раствора лидокаина). После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Хирургическое лечение пневмоторакса.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1) резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs ), ушивание дефектов легочной ткани;

2) выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

– отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

– двусторонний спонтанный пневмоторакс;

– контралатеральный пневмоторакс;

– спонтанный гемопневмоторакс;

– рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

– пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.

Во многих центрах основным хирургическим методом терапии пневмоторакса является ВАТ, что связано с такими преимуществами этого метода по сравнению с открытой торакотомией, как сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия. При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2-м межреберье по среднеключичной линии) даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Профилактика. Вторичная профилактика заключается в обучении пациента.

1. Больной должен избегать физических нагрузок и воздушных перелетов в течение 2–4 нед.

2. Избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

3. Отказаться от курения.

Прогноз. Летальность от пневмоторакса невысока; выше – при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5 %. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4 %, при двустороннем – 25 %.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25 %. Средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес.

– патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Под спонтанным пневмотораксом в пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют частичный (малый, средний) и тотальный спонтанный пневмоторакс. При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2, при тотальном – более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации). Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы. Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания. Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Причины спонтанного пневмоторакса

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга заболеваний легких (ХОБЛ, муковисцидоза, бронхиальной астмы), инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза), интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека, пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза, гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита, склеродермии, синдрома Марфана, болезни Бехтерева, дерматомиозита и полимиозита), злокачественных новообразований (саркомы, рака легких). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс.

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез спонтанного пневмоторакса

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры. Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы. В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища.

У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее. К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление голосового дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов.

Первостепенное значение в диагностике отводится лучевым методам: рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки, которые позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность. В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.

Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса требует как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз при спонтанном пневмотораксе

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Оглавление:

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку