18460 0

Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ра­нящим предметом и покровами головы. Мягкие тка­ни головы содержат несколько слоев: — кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной со­единительной ткани (Loose connectiv tissue) и над­костницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев дает общепринятую аббревиату­ру мягких тканей головы — «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а над­костница к наружной поверхности кости.

Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пре­делах — от поверхностных повреждений (ссадин) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей во­лосистой части головы (скальпированные раны).

Ушибы и ссадины скальпа — наиболее частые по­вреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или повреждением дермального слоя кожи. Если пос­ледний значительно не поврежден, удаляется грязь и проводится местное лечение. Обширные ссадины лба могут привести к косметическим дефектам. Ос­новное клиническое значение ссадин и ушибов — в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев распо­лагаются повреждения костей черепа и внутриче­репные изменения (гематомы, очаги ушиба).

Гематомы скальпа — ограниченные внечерепные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячивани­ем и синюшностью кожи в области гематомы. Раз­личают гематомы кожи головы, подапоневротические и под надкостничные гематомы.

Гематомы кожи головы представляет собой гемор­рагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом ка­нале (caput saccedaneum, отечная голова). Локали­зация — свод головы. Отек проходит самостоятель­но через несколько дней.

Подапоневротическая гематома — это скопле­ние крови в пространстве между апоневрозом и над­костницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализацией в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпита­лизируются. Объем обследования — для контроля значимости кровопотери повторно определяют ге­моглобин и гематокрит, проводится краниография и ультрасонография, а при выявлении патологии (пе­реломов костей черепа, травматических внутриче­репных повреждений) и необходимости уточнения диагноза — КТ. Хирургическому лечению эти ге­матомы не подлежат, иногда осуществляется гемотрансфузия.

Под надкостничные гематомы (ПГ) представля­ют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответ­ствуют краям кости и очень редко распространя­ются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плот­но приращена к твердой мозговой оболочке и по­тенциальное поднадкостничное пространство чет­ко ограничено черепными швами, окружающими кость. ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобной костями в виде на­пряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы нуждаются обычно только в наблюде­нии, поскольку гематомы почти всегда рассасыва­ются спонтанно в течение 1—2 мес. В редких случа­ях по периферии ПГ формируется узкая пластинка петрификации (этап «яичной скорлупы»). В даль­нейшем возникает оссификация гематомы с более или менее выраженной асимметрией головы. Спу­стя 2—5 лет эта асимметрия обычно сглаживается и лишь очень редко возникает необходимость в про­ведении косметической операции. В некоторых слу­чаях, когда содержимое гематомы становится жид­ким, и ее объем постепенно уменьшается, по периметру гематомы пальпируется плотный валик, создающий ложное впечатление о наличии вдавленного перелома. Для его исключения проводится рентгенография черепа в 2 проекциях. Однако пред­почтение в этих случаях несомненно следует отда­вать УС-краниографии.

Необходимо учитывать, что в 10—25% детей с ПГ обнаруживаются переломы черепа, которые могут сопровождаться как экстра, так и интракраниалъным кровотечением, формируя «лоднадкостнично-эпидуральную гематому». Поэтому детям с поднадкостничной гематомой целесообразно прове­сти УС с оценкой внутричерепного состояния и це­лостности костей черепа в области гематомы.

Вызывает споры необходимость пункционного удаления обширных ПГ, не имеющих тенденции к рассасыванию. Мы предпочитаем их пунктировать после разжижения сгустков крови (на 10—12 день после их возникновения). Такая тактика диктуется риском инфицирования, возникновения резкого утолщения кости (травматический остит) или фиб­розного перерождения (фиброзный остит) с по­степенным нарастанием локального выпячивания. Особенности техники проведения пункции ПГ изложены ранее (см. раздел «Родовая травма го­ловы»),

В подапоневротическом или поднадкостничном пространствах может скапливаться не только кровь, но и ЦСЖ. В этих случаях припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после трав­мы (как гематома), а обычно спустя 1—3 суток. Это экстракраниальные гигромы, и их наличие указы­вает на более серьезную травму, сопровождающу­юся не только повреждением скальпа и/или кости черепа, но и разрывом твердой и арахноидальной оболочек мозга с истечением ликвора в мягкие ткани головы. Такие дети подлежат госпитализа­ции, обследованию с целью уточнения состояния костей черепа (рентгенография черепа, УС-краниография) и исключения внутричерепных оболочечных скоплений (УС, КТ). В большинстве наблюде­ний эктракраниальные ликворные скопления исчезают самостоятельно в течение 1—2 недель. В редких случаях необходимо тугое бинтование го­ловы. Наличие линейного перелома с экстракра­ниальной гигромой требует повторного проведе­ния УС-краниографии для исключения растущего перелома (см. ниже).

Раны скальпа — механические повреждения мяг­ких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушениями целостности кожи. Глубина повреж­дения скальпа имеет важное значение в характери­стике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровож­дающиеся ранами, включающими повреждение апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ отно­сятся также случаи, сопровождающиеся ликворе-ей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев.

По механизму повреждения раны делятся на: ре­заные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По фор­ме — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные, скальпированные. Следует выделять загрязненные раны (при наличии в ней явно бактериально заг­рязненных инородных тел) и инфицированные (раны с объективными признаками воспаления).

Особенностью кровоснабжения головы являет­ся то, что к ней направляется около 20% сердеч­ного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.

Основные задачи при лечении ран скальпа сле­дующие: а) гемостаз; б) оценка состояния костей черепа; в) удаление размозженных участков скаль­па; г) ушивание раны без натяжения ее краев; д) антибактериальная терапия; е) профилактика столбняка.

Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопотере, необходимо на ранних этапах обеспечить ге­мостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптималь­ным лечением ран является ранняя (в течение пер­вых 24 часов после травмы) первичная хирурги­ческая их обработка с окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушивани­ем. Б два слоя у детей зашивается рана только в области лба, где кожные швы надо снять как мож­но раньше. При этом швы на апоневроз наклады­ваются неокрашенным материалом, иначе у мла­денцев возможно их просвечивание через кожу. Большинство ран обрабатывается под местной ане­стезией. Для обширных повреждений скальпа ис­пользуется общая анестезия.

В современных условиях иммунизации у детей в возрасте до 10 лет имеется адекватная защита от столбняка. У более старших детей при загрязнен­ных ранах необходима прививка. Антибиотики на­значаются только при загрязненных и укушенных ранах.

Загрязненные раны скальпа требуют рассмотрения вопроса об отсроченном вторичном закрытии. Это укусы, причиненные животными и людьми или заг­рязненные раны. В этих ситуациях рана многократно обрабатывается в течение 48 часов и после ее доста­точного очищения (бактериальный индекс меньше, чем 10 5 в грамме ткани) рана ушивается.

Повреждения скальпа с дефектом тканей требу­ют мобилизации фрагмента скальпа, несущего во­лосы. Основные принципы лечения следующие:

При любой мобилизации ткани необходимо учитывать косметические последствия;

При возможности подлежат мобилизации участки скальпа в зоне роста волос;

Кожный лоскут становится мобильным при рассечении скальпа до надкостницы и уло­жен он должен быть также на надкостницу;

Особенно важным является сохранение хо­рошего кровообращения в перемещаемом лоскуте (всегда при перемещении большо­го лоскута он должен содержать крупный сосуд);

Применение электрокоагуляции может при­вести к повреждению волосяных луковиц и локальному облысению.

Раны с незначительными дефектами скальпа обычно удается без труда закрыть. При более тяже­лых повреждениях используются в основном спо­собы растяжения, перемещения и ротации лоску­та, а также наращивания ткани.

Растяжение лоскута осуществляется при разры­ве ткани с образованием лоскута скальпа. Необхо­димо приподнять лоскут скальпа и сделать несколь­ко надрезов с внутренней стороны лоскута, рассекая только апоневроз. Производимые разрезы должны быть параллельны основанию лоскута. Пос­ле таких «внутренних послабляющих разрезов» раз­меры лоскута могут быть увеличены, что обеспе­чивает закрытие дефекта.

Перемещение и ротация лоскута осуществляет­ся после формирования послабляющих разрезов па­раллельно краям раны с одной или обеих ее сто­рон. После этого осуществляется субгалеальная мобилизация скальпа в области раны и закрытие дефекта с небольшим натяжением краев кожи.

При обширных дефектах скальпа наибольшими возможностями обладает метод наращивания тка­ни, который совершил революцию в реконструк­тивной хирургии скальпа. На стороне раны форми­руется субгалеальный карман и в него помещается силиконовый протез, объем которого постепенно уве­личивается. Этот метод обеспечивает получение полнослойного лоскута с хорошей васкуляризацией и волосяным покровом. При такой технике в течение нескольких месяцев нормальный скальп может быть расширен по крайней мере вдвое.

Хирургические вмешательства при больших де­фектах скальпа с применением ротации лоскутов, пересадки кожи или метода наращивания ткани проводятся с участием пластических хирургов. Это обеспечивает значительно больший косметический эффект реконструктивной хирургии.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Подкожная гематома

Формирование подкожной гематомы происходит в ограниченном, заполненном подкожной клетчаткой пространстве. Размеры пространства достаточно постоянны за счет жесткой фиксации соединительно-тканными перемычками, идущими вертикально от кожи к сухожильному шлему (aponeurosis epicranialis). Образование подкожной гематомы возможно, если происходит повреждение не только кровеносного сосуда, но и перемычек. Разрыв соединительнотканных перемычек происходит непосредственно вследствие травмы или в результате избыточного давления крови в поврежденном сосуде, что наиболее часто наблюдается у лиц с высоким АД. При закрытых травмах свода черепа указанные фасциальные перемычки способствуют значительному ограничению кровотечения и формированию подкожных гематом, иногда четко округлой формы.

Подапоневротическая гематома

Образование гематомы связано с накоплением крови в подапоневротическом пространстве и отслойкой надчерепного апоневроза (рис. 3). Ввиду крайне слабой связи апоневроза с подлежащими слоями из-за наличия прослойки рыхлой подапоневротической жировой клетчатки отслоение может происходить на значительном участке с формированием массивной гематомы. Следует помнить, что подапоневротические гематомы являются частыми спутниками переломов костей черепа, особенно у детей. Если источником кровотечения являются сосуды подкожно-жирового слоя, то это сопряжено с нарушением анатомической целостности апоневроза. Подкожные кровоизлияния склонны к нагноению, могут имитировать вдавленный перелом. Ссадина -- поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Ссадины могут образовываться на любых участках поверхности головы, но чаще всего их находят на лице. Благодаря защитным свойствам волос и головного убора ссадины реже возникают на волосистой части головы. Число ссадин обычно указывает на количество травматических воздействий. При динамическом контакте наибольшая глубина и выраженность царапины отмечается в начальном участке, у противоположного конца ссадины заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление вектора силы. Непосредственно после травмы ссадина представляет собой дефект поверхностных слоев кожи с западающей влажной блестящей поверхностью. Уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок. Постепенно поврежденные ткани некротизируются и вместе со свернувшейся кровью формируют плотную корочку. В течение 1-х суток корочка достигает уровня окружающей кожи, на 2-е сутки уже превышает его. Параллельно с формированием корочки от периферии ссадины к ее центру начинаются процессы спонтанной эпителизации поврежденной кожи. Новообразованный эпителий с 3-4-х суток постепенно отслаивает края корочки. К 4-8-му дню корочка отпадает, обнажая поверхность розоватого эпидермиса, легко собирающегося при сдавлении кожи во множественные мелкие поверхностные складки. К концу 2-й недели по цвету и консистенции участок не отличается от окружающей кожи. Рана -- повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. Различают колотые, ушибленные, рваные, ушибленно-рваные, резаные, скальпированные и огнестрельные. Наиболее часто при черепно-мозговой травме наблюдают ушибленные, рваные и ушибленно-рваные раны. Ушибленные раны образуются от ударного воздействия. Их морфологическими признаками являются неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненные края, соединительнотканные перемычки между противостоящими краями раны. Рваные раны возникают по механизму растяжения. Наиболее типичная рваная рана образуется от действия изнутри концом или краем перелома костей свода черепа. Рваные раны чаще всего прямолинейной или дугообразной формы, иногда с дополнительными разрывами, придающими им сложную конфигурацию. Края раны неровные и никогда не бывают осадненными. Соединительнотканные перемычки отсутствуют. Дном раны, как правило, является поврежденная кость. Ушибленно-рваные раны возникают от сочетанного ударного и растягивающего действия. Рана образуется чаще всего от действия тупого предмета под острым углом: на первом этапе формируется ушибленный компонент раны с осадненными кровоподтечными, иногда размозженными краями, затем кожа отслаивается от подкожного жирового слоя или отрывается в виде лоскутов (рваный компонент раны). Скальпированные раны характеризуются отслойкой кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значительной кровопотери и возможности последующего омертвления лоскута. Колотые раны возникают при воздействии острой или ограниченной поверхности ранящего предмета. Общие размеры таких ран не выходят за пределы размеров травмирующей поверхности предмета. Глубина ран превалирует над шириной и длиной. Дно ран углублено, часто достигает подлежащей кости, может быть представлено отдельными волокнами соединительнотканных перемычек. Огнестрельные раны могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными, со слепым или сквозным раневым каналом. Входную рану характеризуют три обязательных признака: дефект ткани, поясок осаднения шириной 1-2 мм и поясок обтирания (смазка, копоть). Выходная рана может иметь щелевидную форму. Количество входных и выходных ранений может не совпадать. Особенности повреждений при огнестрельных ранах связаны с возникновением ударной головной волны и формированием «зоны молекулярного сотрясения». Ткани, подвергшиеся молекулярному сотрясению, некротизируются, в связи с чем огнестрельные раны всегда заживают вторичным натяжением. По динамике изменений в поврежденных тканях можно ориентировочно предположить давность воздействия внешних повреждающих факторов. Ревизия ран в некоторых случаях позволяет судить о характере и тяжести нейротравмы (повреждение апоневроза, костной структуры черепа, наличие инородных тел, костных фрагментов, примесь ликвора, мозгового детрита и пр.). Определенное диагностическое значение имеют подапоневротические гематомы как спутники переломов. Изолированное окрашивание кожи гематомой в заушной области отмечается при переломе в области латерального угла задней черепной ямки с повреждением сосцевидных выпускников. При значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Хорошо известны и кровоизлияния в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде кровоподтеков-»очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания черепа. Однако следует помнить, что их появление не является достоверным признаком перелома черепа в области передней ямки. Чаще всего данный симптом возникает вследствие миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области или переломах костей носа. Настораживает появление симптома «очков» в отсроченном периоде при отсутствии прямой травмы орбитальной области. Неопровержимым факт перелома будет при наличии назальной ликвореи. При осмотре головы пострадавшего необходимо в обязательном порядке осмотреть наружные слуховые проходы на предмет истечения ликвора. Отоликворея свидетельствует о переломе основания черепа в области средней черепной ямки, проходящем через пирамиду височной кости. Иногда данные повреждения сопровождаются назальной ликвореей, поскольку цереброспинальная жидкость вытекает в носоглотку через слуховую трубу. В остром периоде истекающий из слухового прохода ликвор обычно содержит значительную примесь крови, и дифференцировать изолированное повреждение слухового прохода, барабанной перепонки и даже затек крови из внешней раны зачастую не представляется возможным. В подобных ситуациях предпочтительней следовать путем гипердиагностики и исключать отоликворею только после комплексного ЛОР-обследования (пробы на глюкотест, исследование остроты слуха, воздушной и костной проводимости, нистагма и пр.).

При осмотре раны, помимо определения вида раны, необходимо учитывать повреждение апоневроза лобнозатылочной мышцы, поскольку данный признак позволяет дифференцировать закрытую и открытую ЧМТ. Крайне важно выявить возможное повреждение подлежащей кости и мозгового вещества. Визуальное или пальцевое исследование дна раны позволяет определить деформацию кортикального слоя кости или наличие свободных костных фрагментов, указывающих на наличие вдавленного перелома. Истечение из раны цереброспинальной жидкости или мозгового детрита достоверно свидетельствует о проникающем характере ЧМТ. Особенности течения раневого процесса на голове и высокая вероятность развития грозных осложнений, вплоть до летального исхода, обусловили необходимость окончательной обработки ран только в условиях отделения нейрохирургического профиля. При обработке ран и планировании тактики по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ всегда должны быть учтены анатомо-топографические особенности мягких покровов головы. Даже из небольших по размерам ран наблюдается обильное кровотечение, которое приводит к значительной кровопотере, вплоть до геморрагического шока, что резко усугубляет течение ЧМТ. Во многом это связано с необычайно обильным кровоснабжением мягких тканей головы и многочисленными сосудистыми анастомозами. Обязательно необходимо учитывать, что адвентиций кровеносных сосудов прочно срастается с фасциальными перемычками, вследствие чего при травме сосуды не спадаются. Наиболее эффективным и доступным способом остановки кровотечения на догоспитальном этапе является наложение давящей асептической повязки, с помощью которой можно сдавить просвет кровоточащего сосуда, прижав мягкие ткани головы к костям черепа. Аналогичный эффект можно получить при пальцевом сдавлении сосуда (рис. 4). Для усиления компрессионного эффекта повязки возможно использование марлевых валиков, которые укладывают на края раны. Адекватность наложенной повязки определяют по интенсивности кровотечения из раны. При правильно наложенной повязке кровотечение прекращается. Помимо остановки кровотечения из раны, необходимость в давящей повязке обусловлена еще целым рядом анатомо-топографических особенностей. Расположенный под кожно-апоневротическим лоскутом слой жировой клетчатки препятствует прочной фиксации лоскута с подлежащими тканями (надкостницей) и даже при незначительной травме ведет к отрыву или отслойке лоскута с формированием обширных подапоневротических гематом и затеков. Своевременно наложенная давящая повязка будет препятствовать скоплению крови под апоневрозом. Противопоказанием к наложению давящей повязки является наличие вдавленного оскольчатого перелома костей черепа во избежание погружения костных фрагментов в мозговое вещество. Наиболее удобными гемостатическими повязками являются узловая и «чепец».

Узловая повязка относится к давящим, и ее обычно используют для остановки артериального кровотечения. При оказании помощи пострадавшему кровотечение из поврежденного сосуда временно останавливается пальцевым прижатием, после чего стерильной марлевой салфеткой покрывают область повреждения и накладывают повязку двуглавым бинтом. Рекомендуется начинать бинтование с височной области здоровой стороны, обводя головки бинта вокруг головы. В области повреждения делают перекрест бинта, для чего правую головку бинта берут в левую руку, а левую головку -- в правую руку. Далее головки бинта ведут на височную область здоровой стороны, затем их проводят на область повреждения, где вновь делают перекрест и ведут бинт вокруг лба и затылка. Дальнейшие ходы бинта повторяются. Перекрест бинтов располагают каждый раз над областью повреждения.

Повязка «чепец» (рис. 6) позволяет удобно и прочно фиксировать асептический материал к волосистой части головы пострадавшего. Требует наличие помощника, роль которого может выполнять сам больной. Повязка формируется следующим образом: отдельный кусок бинта (завязка), длиной около 1 метра, укладывают на теменно-височную область кпереди от ушных раковин, и ассистент (или больной) удерживает концы завязки в натянутом состоянии. Вокруг головы делают горизонтальный тур и, дойдя до завязки, перекидывают над ней бинт, подводят под завязку и ведут назад, прикрывая затылок. На другой стороне бинт вновь обводят вокруг завязки и ведут его кпереди, прикрывая лоб и часть темени до завязки на противоположной стороне. Последующие туры бинта повторяют ходы предыдущих, но с каждым ходом их все больше смещают в сторону завязки. Конец бинта укрепляют круговым туром или фиксируют под одной из завязок. Концы завязки связывают под нижней челюстью. При обширном повреждении свода черепа общепринято наложение «возвращающейся» повязки (рис. 7). Для наложения этой повязки сначала проводят закрепляющие туры (1) вокруг головы, делают перегиб бинта в лобной области (2) как можно ниже и ведут его по боковой поверхности головы выше предыдущего. На затылке образуют второй перегиб и покрывают бинтом боковую поверхность головы с противоположной стороны (3). Закрепляют возвращающиеся ходы круговым туром (4). Последующими возвращающимися турами (5, 6, 8, 9, 11, 12, 14) покрывают боковую поверхность головы, делая ходы все выше и выше, пока не будет забинтована вся голова. Возвращающиеся туры закрепляют круговыми ходами бинта (7, 10). Следует отметить, что возвращающаяся повязка непрочная, легко сползает с головы и поэтому ее применяют только для временной фиксации перевязочного материала. Более прочной бинтовой повязкой является «шапка Гиппократа» (рис. 8).

Повязку «шапка Гиппократа» (рис. 8) накладывают с помощью двуглавого бинта, который легко изготовить из обычного бинта, частично перемотав его, или с помощью двух бинтов. Делают круговой ход вокруг головы (1) ниже наружного затылочного выступа. После пересечения бинта в затылочной области правой рукой проводят головку бинта через свод черепа на лоб (2), где укрепляют круговым туром (3). После перекреста с циркулярным туром бинт через свод черепа возвращают на затылок (4), прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. После перекреста в затылочной области этой головкой бинта делают следующий тур в сагиттальном направлении, располагая его справа от предыдущих (6). Количество возвращающихся ходов бинта справа (10, 14…) и слева (8, 12…) должно быть одинаковым. Головкой бинта, находящейся в левой руке, все время накладывают через лоб и затылок круговые туры (5, 7, 9, 11…). Круговые ходы бинта, плотно наложенные ниже лобных бугров, над ушными раковинами и под затылочным бугром, имеют меньший периметр, чем окружность головы в наиболее широкой части. Благодаря этому повязка прочно удерживается на голове.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, не адекватности поведения пострадавшего, повязку «шапку Гиппократа» дополнительно укрепляют: во фронтальной плоскости через свод черепа спереди от ушных раковин, под нижнюю челюсть проводят 2-3 круговых хода бинта. На теменную, теменно-височную области, нижнюю челюсть обычно накладывают повязку по типу «уздечки». Упрощенный вариант этой повязки (рис. 9а) накладывают следующим образом: вокруг головы делают закрепляющие туры. Дойдя до височной области, бинт перегибают и ведут его вертикально вверх по теменной области на противоположную сторону вниз по щеке, под нижней челюстью на щеку другой стороны и фиксируют место перегиба. Количество вертикальных туров произвольно, как правило, до полного закрытия теменной области. В конце бинтования делают перегиб в височной области, ходу бинта придают горизонтальное направление и укрепляют повязку круговым туром. Аналогичную повязку можно наложить и без перегибов бинта (рис. 9b). После двух обязательных закрепляющих горизонтальных туров бинт проводят над левым ухом по затылочной области на правую боковую поверхность шеи и оттуда -- под нижнюю челюсть. На левой стороне нижней челюсти туры бинта принимают вертикальное направление и проходят впереди ушной раковины. Вертикальными ходами забинтовывают всю теменную и височную область, а затем из-под подбородка бинт по левой боковой поверхности шеи ведут на затылок и переводят в горизонтальные туры. Повязку укрепляют круговыми закрепляющими горизонтальными ходами. Для закрытия нижней челюсти после закрепляющих туров вокруг головы бинт ведут косо, закрывая затылок, на правую поверхность шеи и горизонтальными ходами бинта обходят нижнюю челюсть спереди, а затем вертикальными турами закрывают теменно-височную область. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными ходами бинта, которые проецируют на первые закрепляющие.

Необходимо помнить, что наложение круговых фронтальных ходов бинта под нижнюю челюсть затрудняет открывание ротовой полости и создает объективные трудности при проведении реани мационных мероприятий. Использование повязок с подобной фиксацией особенно нежелательно у пострадавших с ЧМТ в связи с высоким риском аспирации при рвоте и возможным западением языка. Повязка на правый глаз (рис. 10а). Бинт укрепляют двумя горизонтальными круговыми ходами вокруг головы. Затем по затылочной области спускают его вниз под правое ухо и проводят косо вверх по боковой поверхности щеки, закрывают больной глаз и внутреннюю часть глазницы. Циркулярным туром закрепляют восходящий ход бинта. После этого бинт вновь косо ведут под правое ухо и закрывают глаз, несколько смещая бинт кнаружи. Косой ход бинта закрепляют круговым. Чередуя круговые и восходящие туры бинта, закрывают область глаза. Обычно после трех возвращающихся туров бинтование можно закончить, закрепив бинт круговым ходом. Повязка на левый глаз (рис. 10b). Бинтовать удобнее справа налево по ходу часовой стрелки, удерживая головку бинта левой рукой. Чередование туров бинта такое же, как при накладывании повязки на правый глаз. Повязка на оба глаза (рис. 10c). Бинт закрепляют круговыми горизонтальными турами вокруг головы. Третий тур проводят над левым ухом косо по затылочной области под правое ухо, под областью правого глаза, далее на затылок, над правым ухом на правую височную, лобную область, а затем сверху вниз на левый глаз. Бинт направляют под левое ухо, по затылочной области под правое ухо, по правой щеке и проводят над правым глазом, смещая бинт на треть его ширины книзу и кнутри от предыдущего тура, ведут над переносицей по левой лобновисочной области на затылок, по правой боковой поверхности головы, несколько выше предыдущего тура на область левого глаза, смещая кнутри от предыдущего тура. Повязку заканчивают круговым горизонтальным туром через лоб и затылок. При наложении повязки на оба глаза каждый тур бинта, закрывающий правый или левый глаз, можно укреплять круговым ходом. При наложении повязки на один или оба глаза не следует накладывать туры на ушные раковины.

Неаполитанскую повязку накладывают на область уха и сосцевидный отросток. Ходы бинта напоминают таковые при повязке на глаз. Туры бинта после закрепляющих ходов ведут выше глаза на стороне повреждения, не захватывая шеи. В конце бинтования повязку укрепляют круговым туром. При небольших повреждениях в лобной, височной или затылочной области можно применять круговую или пращевидную повязки. Следует отметить, что при необходимости закрыть область носа, нижней челюсти рациональнее накладывать пращевидную повязку, так как она более простая, надежно фиксирует перевязочный материал, не требует значительного времени для изготовления, экономна. Динамика раневого процесса на голове также во многом обусловлена анатомо-топографическими особенностями. Наличие многочисленных анастомозов, проходящих через кости черепа и связующих вены покровов головы с внутричерепными венозными синусами, подразумевает при нагноении раны скоротечное развитие таких грозных осложнений, как менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов, остеомиелит костей черепа. Требование к асептичности повязки связано с профилактикой вторичного инфицирования. При оказании помощи больным с инфицированными и гнойными ранами без признаков кровотечения вполне приемлемо применение косыночных повязок (рис. 12). Под косынкой понимают треугольный кусок какой-нибудь материи (лучше бязи), который получается после разрезания по диагонали квадрата ткани размером примерно 100 х 100 см. Импровизированную косыночную повязку можно изготовить из женского головного платка, сложенного по диагонали. Основание косынки располагают в области затылка, а верхушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади и несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушений жизненно важных функций организма медицинскую помощь допустимо ограничить остановкой кровотечения из поврежденных наружных покровов головы, респираторной поддержкой, профилактикой аспирации, проведением медикаментозной терапии (симптоматической и специфической). Профилактика аспирации осуществляется путем правильной укладки пострадавших с ЧМТ (рис. 13), которая должна предотвратить вторичные повреждения в процессе транспортировки, развитие гемодинамических и респираторных осложнений и обеспечить максимальный покой пострадавших. При грубом нарушении сознания (на уровне комы -- ШКГ менее 7 баллов) для адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации показана интубация трахеи.

Респираторная поддержка проводится путем ингаляция увлажненного кислорода с целью устранения дыхательной недостаточности и профилактики гипоксии. Следует воздерживаться от ингаляции увлажненного кислорода через маску при подозрении на активную или пассивную регургитацию. При полном желудке, беременности, ожирении ингаляцию увлажненного кислорода предпочтительно проводить через носовой катетер.

Медикаментозная терапия При тяжелой ЧМТ на фоне стабильной гемодинамики проводится малообъемная инфузия растворов низкомолекулярных коллоидов (с реологическим действием), затем солевых растворов в соотношении 1: 1. Раствор глюкозы не используют. Инфузия проводится под контролем показателей гемодинамики. При появлении признаков гемодинамической нестабильности увеличиваются объем и скорость внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов до 12-15 мл/кг/час. Целесообразно болюсное введение 200 мл гипертонического раствора натрия хлорида и кортикостероидов. При отсутствии эффекта в течение 10-15 минут показано введение адреномиметиков. Снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. не обеспечивает адекватное перфузионное давление мозга. Верхние значения систолического артериального давления целесообразно удерживать в пределах не более +15-20 % к рабочему АД (при наличии данных анамнеза) или не более 160 мм рт.ст.

Симптоматическая терапия -- Эметический синдром -- для профилактики рвоты достаточно введения метоклопрамида; в случае многократной рвоты или отсутствия эффекта после введения метоклопрамида показано назначение ондансетрона. -- Судорожный синдром, психомоторное возбуждение -- в случае выраженного психомоторного возбуждения или развития судорожного приступа показано введение транквилизаторов (сибазон), препаратами выбора для купирования судорожного приступа могут являться средства для общей анестезии (тиопентал натрия и пр.). -- Болевой синдром -- предпочтение отдается ненаркотическими анальгетиками в связи с минимальным угнетающим воздействием на дыхательный центр; при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от введения НПВП показано введение наркотических анальгетиков; при необходимости кратковременного устранения болевого синдрома на период проведения манипуляций (интубация, иммобилизация и пр.) оптимально использование средств для общей анестезии (кетамин).

Ушиб головы – это механическое повреждение ее мягких тканей или головного мозга без разрыва кожи. Травму классифицируют по степеням сложности. Возникнуть она может вследствие падения на твердую поверхность, например, асфальт или кафель, при ДТП, при ударе тупым предметом. В зависимости от типа ушиба и его степени сложности назначается стационарное или амбулаторное лечение с привлечением медикаментов или народных средств.

При ушибе кожа не разрывается, но повреждается подкожная клетчатка. Обратитесь к травматологу, если у вас болит голова после падения или удара. Чем он сильнее, тем глубже будет поражение слоев, а значит, выше степень тяжести. По глубине воздействия на мягкие ткани различают несколько видов травм:

1. Подкожная гематома . Причина ее образования – повреждение сосудов и кровоизлияние под кожу человека. Главная особенность – смена цвета с течением времени. Пятно на коже будет сначала красным, затем станет синюшным (из-за этого такую гематому в народе называют синяком), а после пожелтеет и совсем исчезнет. Смена окраски связана с этапами рассасывания. Сначала кровь накапливается, образуется кровоподтек, а потом эритроциты распадаются, и гематома совсем исчезает. Важный момент, который нужно учитывать при синяке, – его местонахождение. Особенно опасным считается район глаз, поэтому во время драк многие люди стараются сильно ударить кулаком именно в переносицу, лоб или надбровную дугу. «Очки» часто свидетельствуют о переломе основания черепа, что очень опасно.
2. Подапоневротическая гематома – это ушиб скальпа, кровоизлияние при котором происходит между апоневрозом и надкостницей. Травма характеризуется большими размерами, выходящими за пределы одной кости. Наиболее частое местонахождение – лобная часть. Такая гематома особенно опасна для младенцев и годовалых детей, так как их черепная коробка еще не до конца сформирована и является очень хрупкой. Часто мамочки утверждают, что они уронили новорожденного или он упал с кроватки. Будьте аккуратны с малышами. При ушибах головы детишек чаще всего забирают в стационар.
3. Поднадкостничные переломы характеризуются кровоизлиянием между надкостницей и костью, причем его границы точно очерчивают одну кость и не выходят за ее пределы. Чаще встречаются у детей до 1 года, располагаются над макушкой. При неосложненных травмах малыши обычно находятся на амбулаторном лечении, так как гематома спонтанно рассасывается в течение месяца. В редких случаях может возникнуть асимметрия головы, сглаживающаяся через 5 лет, или пальпируемый валик, похожий на перелом. При данной травме лучшим решением будет обследование с помощью рентгена или УС-краниографии, так как 25 % маленьких пациентов кроме поднадкостничной гематомы имеют и перелом костей черепа. Такая же методика подходит и взрослым.

На месте удара вместо синяка может появиться шишка, при пальпации которой отмечается дискомфорт. Сама она выглядит как бугорок на коже, может быть окрашена. Причиной ее возникновения является либо кровоизлияние из-за разрыва сосудов, либо отек из-за истечения плазмы в ткань.

Основные симптомы ушиба мозга

Существует 3 синдрома, характеризующих симптоматику ушиба:

1. Общемозговой. Сюда относят нарушение сознания, головокружение, укачивание, судороги, сильную боль распирающего характера или тяжесть в лобно-височной, затылочной и теменной части. Этот синдром может быть обусловлен поражением какого-то одного района мозга, но его признаки характерны для всех травм органа.
2. Локальный. Данный синдром часто является спутником сотрясения мозга у пациента. Он позволяет четко диагностировать проблему из-за воздействия на определенный локальный центр на голове. Ушиб затылка почти всегда сопровождается поражением функций зрения. При этом появляются двоение видимых предметов в глазах, слепота, ощущение «пелены». Ушиб лобных долей характеризуется спутанностью сознания, агрессией или безразличием к окружающей обстановке, быстрой сменой настроения, снижением способности трезво оценивать ситуацию. Удар в висок может либо привести к потере сознания, либо стать смертельным, так как влияет на значимые участки мозга, даже если легонько стукнуться.
3. Менингеальный. Фактически не предполагает благоприятных исходов, так как указывает на поражение мозга в самой тяжелой степени. Его признаками являются сильная головная боль, коматозное состояние, напряженность мышц шейного отдела и спины, рвота, которая не прекращается длительное время и не вызывает нормализации состояния, потеря памяти.

Степени ушибов головного мозга

Все ушибы головы классифицируются на три степени:

1. Легкое повреждение. Не подразумевает серьезных последствий, может лечиться амбулаторно. Для него характерны общемозговой синдром, обморок, беспорядочные движения зрачков. Обычно симптомы и причина этой степени ушиба устраняются за 2–3 недели.
2. Среднетяжелая травма. Сопровождается нарушением общего состояния больного. Пациент может потерять сознание на пару часов, после его появления он иногда долго не приходит в себя и бывает отрешенным. Здесь выражен общемозговой синдром с примесью менингеального. Могут наблюдаться изъяны речевого центра, неспособность управлять конечностями, частое дыхание, пациента может клонить в сон.
3. Сильная травма головы. Третья степень – самая опасная для жизни, она требует быстрого вмешательства специалистов, медикаментозного лечения. Для нее характерен менингеальный синдром, сопровождаемый амнезией и психической возбудимостью.

Первая помощь

Ушиб головы может повлечь за собой тяжелые последствия, поэтому важно как можно скорее оказать грамотную помощь, иначе есть риск довести до летального исхода или инвалидности.

1. Травмированному человеку необходимо лечь на кровать, если он находится в сознании . Если оно уже потеряно , нужно положить пострадавшего на ровную твердую поверхность без подушки.
2. Зафиксировать шейный отдел.
3. Повернуть голову больного набок , чтобы он не захлебнулся рвотными массами.
4. Приложить лед, холодный предмет или сделать охлаждающий компресс. Для последнего смачивают ткань в ледяной воде и прикладывают к месту ушиба, повязку меняют каждые 5–7 минут. Держать холод рекомендуется 2 часа, но дробить их. Если держать лед у головы более 10 минут, можно добиться застужения мозга.
5. Позвонить по номеру 03 или 112 и вызвать медиков. Они осмотрят пациента и поставят верный диагноз.
6. В первые два часа после получения травмы пациент должен отказаться от пищи и питья, тем более не рекомендуется принимать внутрь обезболивающие и другие медикаменты , они мешают дальнейшему обнаружению патологий и могут непредсказуемо повлиять на здоровье.
7. При ушибах с повреждением кожи следует обработать рану антисептиком и наложить бинтовую повязку. Если травма расположена на поверхности с волосяным покровом, то мазать ее не рационально, можно применить жидкие антисептические средства, такие как перекись водорода, Мирамистин, Хлоргексидин. Если внутри раны найден инородный предмет, не извлекайте его самостоятельно, это может привести к усилению кровотечения.

Лечение

Если вы обратитесь к врачу, он может назначить вам 2 вида терапии: амбулаторную и стационарную. Лечение в домашних условиях допустимо при несерьезных травмах и ушибах третьей степени. Пребывание в стационаре подразумевает постоянный контроль доктора на протяжении всего курса и больничные методы терапии. Но два вида объединяются общими положениями, которые стоит соблюдать для выздоровления. Озвучим их:

1. В первую очередь пациенту необходимы постельный режим и покой. Лучше всего будет просто уснуть. Многие после травмы становятся свето- и звукочувствительными, поэтому в помещении, где находится пострадавший, надо создать благоприятные условия. Свежий воздух тоже помогает восстанавливать организм, поэтому не допускайте в комнате духоты.
2. На следующий день после травмы нужно менять холодные компрессы на теплые . Повязки с добавлением спирта разогревают, заставляя кровь быстрее рассасывать гематому, снимают отек.
3. При сильных травмах и опухолях признание заслужил такой компресс: подогревается яблочный уксус, смешивается с теплой водой в соотношении 1: 1. В микстуру добавляется пищевая сода и соль по одной чайной ложке. Когда все сухие ингредиенты растворятся, прикладывать смоченную в жидкости марлю или тряпку на ушибленное место. Если повторять процедуру несколько дней, шишка рассосется быстрее, чем обычно.
4. При простом синяке эффективным считается такое средство: очищенную сырую картофелину и луковицу средних размеров натереть и смешать с мелко нарезанной белокочанной капустой, заправить получившийся «салат» парой ложек простокваши, допустимо использовать кефир. Намазать пораженный район, сверху наложить клеенку и замотать бинтами. Держать компресс нужно более двух часов, а затем смыть и уже сухую голову тепло укутать. При регулярном повторении по несколько раз в сутки синяк исчезнет за 2–3 дня.
5. Если недуг найден у ребенка , нужно внимательно провести пальпацию, измерить температуру, а лучше – вызвать скорую помощь . Голова – слабое место детей, особенно грудничков, потому что их череп еще хрупкий. То же самое можно сказать о пожилых людях, но их кости хрупкие из-за недостатка кальция и коллагена.
6. Допустимо применение массажа головы.
7. Рациональным считается плавный переход от компрессов к сухим тепловым процедурам. Это электрофорез, прогревание раскаленным песком и солью.
8. Постельный режим продолжается от 3 до 7 дней, двигательная активность ограничивается на две недели, чтобы не «встряхивать» мозг. В этот промежуток времени нужно стараться употреблять меньше воды, чтобы сузить круг возможностей развития отека до минимума.

Медикаментозное лечение

В первый день принятие таблеток не рекомендовано, допустимы мази, обезболивающие растворы. Но тем не менее, некоторые считают правильным принимать лекарства внутрь на этом этапе. Важно отметить, что не все медикаменты разрешены к применению при ушибах головы, поговорим о тех, что можно использовать:

1. Для обезболивания принимаются Анальгин, Кеторол, Трамал . Из мазей и гелей можно выделить Ибупрофен (противопоказан детям), Вольтарен, Синяк-Офф . Выбор каждого средства зависит от степени ушиба и предпочитаемой цены.
2. Для лечения синяков выбирают Троксерутин, Троксевазин и Гепариновую мазь .
3. При резких скачках артериального давления, повышениях температуры, изменениях цвета кожи назначают Пропранолол. Он устраняет вегетососудистую дистонию, возникающую при травмах головы.
4. Если больной не может спать , нужно дать ему выпить Релаксон, Феназепам, Фенибут.
5. Для возвращения работоспособности всех отделов головного мозга , приведения их в нормальное состояние применяют Пикамилон, Церепро, Пирацетам, Церебролизин, Глицин, Кавинтон, Актовегин . Вопреки распространённому мнению, последний препарат является очень эффективным и считается безопасным. Он добывается из телячьей крови, но сырье проходит строгий контроль качества и очистки. Благодаря этому продукт можно считать натуральным.
6. Для борьбы с отечностью принимают мочегонные средства: Фуросемид, Арифон, Альдактон, Диакарб.
7. Против тошноты и рвоты используются: Мотилиум, Церукал, Дроперидол, Оланзапин.
8. При судорогах осуществляют внутривенный укол Сибазона с последующим приемом Вальпроевой кислоты, Карбамазепина или же принимают Триметадион, Этосуксимид.

Профилактика

Нецелесообразно, конечно, давать какие-то практические советы по профилактике травматизма, он все равно был, есть и будет. Но важно помнить о простых правилах, которых нужно придерживаться, прежде всего, детям и подросткам:

1. Будьте разумны и не совершайте рискованных поступков вроде хождений по крыше, напрыгиваний (зацепов) на транспорт в движении, паркур-трюков, участия в боях без правил и дворовых драках.
2. Малышам нужно быть осторожнее во время двигательных командных игр . Не толкайтесь, не бросайте мяч в голову, не ставьте подножки.
3. Аккуратнее следует быть во время катаний на самокатах, роликах, велосипедах и мопедах. Не пренебрегайте шлемом и не развивайте большую скорость, следите за состоянием на дороге.
4. Соблюдайте правила дорожного движения , будьте осторожны при переходе проезжей части.
5. Смотрите под ноги во время ходьбы.
6. Будьте аккуратны во время командных игр, силовых упражнений, бега и прыжков в длину и в высоту.

Заключение

Ушиб головы – травма, которую нельзя оставлять без внимания. При неправильном лечении или его отсутствии возможны осложнения, развитие инвалидности или даже смерть. Постарайтесь как можно скорее оказать первую помощь пострадавшему и обязательно вызовите бригаду скорой. Необученный человек часто неверно ставит диагноз, потому что у некоторых пациентов симптомы могут проявляться по-разному. Для того чтобы вылечиться, обратитесь в травмпункт. Не пренебрегайте народными средствами, таблетками и гелями, постельным режимом. Опасайтесь открытых повреждений, не пытайтесь заниматься самолечением – потеряете много крови. А чтобы не допустить травматизма, будьте осторожны и не рискуйте своим здоровьем.

Ушибы мягких тканей головы и лица (изолированные закрытые повреждения мягких тканей) – наиболее частый вид травм, обусловленный ударом тупым предметом по голове или лицу, падением на голову и лицо. При этом образуется болезненная, ограниченная на голове и более разлитая на лице припухлость тканей (за счет кровоизлияния в них и отека). Кровоизлияние обычно происходит из поврежденных сосудов подкожной основы и кожи, реже – из субапоневротических и надкостничных сосудов. Субапоневротические кровоизлияния сопровождаются, образованием припухлости с твердым валом по периферии ее, возвышающимся над поверхностью черепа. При вдавленном переломе черепа образующийся круговой вал более твердый и не возвышается над поверхностью черепа.

Нередко при ушибах головы и лица отмечаются поверхностные ссадины кожи и слизистых оболочек, нарушение функции зубочелюстной системы. Ушибы головы и лица часто сопровождаются повреждением костей, поэтому при обследовании пострадавших всегда следует производить рентгенографию черепа в 2 проекциях, тщательно исследовать прежде всего путем осмотра и пальпации череп и кости лицевого скелета (зубы, челюсть).

Лечение ушибов мягких тканей головы и лица

Лечение ушибов состоит в применении в первые 2-3 ч холодных компрессов, а впоследствии (через 24 ч) для ускорения рассасывания отека и гематомы – спиртных примочек на область ушиба (несколько раз в день по 10-15 мин) и тепла. Иногда пунктируют гематому и аспирируют кровь. Однако аспирировать кровь обычно можно лишь из субапоневротических гематом. Из подкожных гематом это не удается, поскольку в подкожной основе кровоизлияния не распространяются по горизонтальной плоскости из-за многочисленных вертикальных перемычек и не образуют значительных полостей, а пропитывают, имбибируют окружающие ткани. При наличии в области ушиба ссадины следует произвести обработку ее: сбривание волос и смазывание ссадины йодонатом или бриллиантовым зеленым, закрытие наклейкой или пленкообразующим веществом. Больные с тяжелыми ушибами головы нуждаются в госпитализации, поскольку неврологические симптомы могут “запаздывать” и последствия поздней госпитализации могут быть плачевны.

К ушибам относится и кефалогематома, возникающая в результате родовой травмы у новорожденных. Это поднадкостничная гематома, но без повреждения черепа. У взрослых поднадкостничная гематома всегда сочетается с вдавленным переломом черепа. Лечение кефалогематомы консервативное, в ряде случаев ее содержимое опорожняют посредством пункции.

Поднадкостничное кровоизлияние, часто сопровождающее небольшую, едва заметную трещину кости, видно на снимке только в том случае, если находящаяся в состоянии раздражения, отслоенная и туго натянутая надкостница начинает вырабатывать костное вещество; тень получается также в тех случаях, когда кровь организуется и в дальнейшем пропитывается солями извести. Отличительным рентгенологическим признаком поднадкостничной гематомы является более или менее правильная веретенообразная форма костной муфты, окружающей неизмененную кость, или полуверетенообразная, возвышающаяся в одну сторону над костью скорлупообразная тень. Отсутствием линии перелома и смещения поднадкостничное кровоизлияние отличается от костной мозоли при переломе, а целостью кости и поверхностным характером обызвествления - от новообразования.

Оссифицирующий миозит

Травматический оссифицирующий миозит является не воспалительным заболеванием, как на это указывает его устарелое название, а металластическим. Метапластическое обызвествление, а впоследствии и истинное окостенение претерпевают не мышечные волокна, а соединительнотканные прослойки в толще мышцы. Поэтому это обусловленное травмой заболевание является не миозитом в прямом смысле этого слова, а внутримышечным фиброзитом, а еще точнее - внутримышечным фиброзным метапластическим процессом.

Ближайшая причина возникновения оссифицирующего миозита не выяснена. Нередко обнаруживается кровоизлияние в толщу мышцы. Миозит вызывается то однократной сильной травмой, чаще всего тупой, размозжающей мышечную ткань, то многократной, часто повторяющейся спортивной или профессиональной травматизацией одной и той же мышцы. Особняком стоит миозит, развивающийся вслед за изменениями нервной системы при сухотке спинного мозга и сирингомиэлии, а также после ранений центральной и периферической нервной системы, - так называемый неврогенный оссифицирующий миозит.

Излюбленной локализацией травматического миозита при его остром развитии служит плечевая мышца, окостеневающая при различных повреждениях области локтевого сустава, но чаще всего в связи с вывихом локтевой кости или всего предплечья кзади, притом как в случаях своевременного и вполне безупречного вправления костей, так и в осложненных, запущенных и плохо леченных случаях вывиха. Нельзя отрешиться от впечатления, что оссифицирующий миозит кпереди от локтевого сустава возникает действительно в какой-то связи с самим актом лечения. Мы наблюдаем довольно частое его развитие в одних учреждениях и исключительно редкое в других, в которых проводится другая система лечения. Белер считает важными причинными моментами чрезмерное разгибание конечности в локтевом суставе, слишком энергичный массаж и ранние пассивные движения. Однако отказ от массажа и полная иммобилизация далеко не всегда предотвращают развитие этого тягостного осложнения.

Второе место по частоте поражения занимают мышцы ягодичной области и бедра, особенно средняя ягодичная, четырехглавая и приводящие мышцы (рис. 35). Группа -приводящих мышц бедра подчас поражается после вправления бедра у мускулистых лиц при переломе или вывихе. Миозитом обычно заболевают мужчины в возрасте 20-30 лет, крепкого телосложения, с мощной мускулатурой, нередко рабочие, физкультурники, военные. Особенно характерны травматические миозиты бедренной мускулатуры у футболистов, причем у сдортсменов этого рода поражается не группа приводящих мышц, а массив мышц кнаружи от бедра, который особенно сильно травмируется у игроков при их столкновениях. Мы наблюдали обширные обызвествления и чаще окостенения всей толщи мышц и голени через годы после переломов голени, леченных обычно применяемыми методами. Наконец, укажем также, что мы видели значительные пери- и параостальные окостенения в мышечных толщах в результате обширных разрезов, произведенных в связи с газовой инфекцией.

На рентгенограммах (рис. 35-37) обнаруживается характерная и вместе с тем весьма оригинальная картина. Патологическая тень имеет меньшие размеры, чем прощупываемая «опухоль». Форма и очертания ее крайне причудливы. Вначале миозит дает очень нежную округлую, именно облаковидную1 тень, напоминающую по интенсивности и структуре костную мозоль в ранних ее стадиях, затем тень постепенно сгущается и через несколько месяцев может достигнуть костной интенсивности. Из расплывчато-пятнистой, негомогенной она становится структурной и даже приобретает рисунок компактной и неправильной губчатой костной ткани. Контуры, вначале расплывчатые и смазанные, в дальнейшем делаются более четкими и резко ограниченными. Иногда вместе с усилением интенсивности тени уменьшаются ее размеры. В застарелых случаях оссифицирующий миозит представляет стационарную картину костной полоски или крыла с правильным костным строением.

В отличительно-распознавательном отношении важно, что тень обызвествленной или окостеневшей мышцы лежит изолированно от кости, только с одной стороны от нее, или же при вовлечении в процесс и сухожилия приобретает анатомически предопределенную форму мышечно-сухожильного комплекса, прикрепленного к кости. Сама же кость остается вполне нормальной. Определение наличия или отсутствия связи обызвествленного или окостеневшего мышечного массива с подлежащей костью очень важно с клинической точки зрения.

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование и для распознавания тех мышечных обызвествлений и окостенений, которые вызываются не острой, а повторной травмой; сюда относятся, например, кости наездников в толще большой приводящей мышцы бедра, кости гимнастов в двуглавой мышце плеча, кость стрелков от отдачи ружья в правой дельтовидной мышце и пр. Эти патологические образования могут иногда не вызывать особенно неприятных субъективных ощущений, а в редких случаях протекают вообще безболезненно.

Травматический оссифицирующий миозит, столь бурно идущий вначале заболевания, с течением времени принимает более спокойное, хроническое, доброкачественное течение. Боли утихают, и больных заставляет искать медицинскую помощь главным образом ограничение подвижности. В результате настойчивой и планомерно проведенной физиотерапии и массажа обычно наступает значительное улучшение или излечение, объективно подтверждаемое уменьшением или полным рассасыванием минеральных отложений в мышце, определяемое рентгенологически. Мы видели отличные результаты в связи с применением рентгенотерапии: быстро наступает обезболивание, полное рассасывание или скорейшее «созревание», т. е. оформление обызвествления в виде окостенения, восстановление утраченной функции и работоспособности.

Ограниченный местный оссифицирующий травматический миозит не следует смешивать с прогрессирующим оссифицирующим миозитом - врожденным системным заболеванием с неизменно смертельным исходом. Это редкое заболевание, в литературе собрано всего около 200 случаев. Оно чаще всего поражает Детей и связано с различными аномалиями развития, например, с микродактилией. По всей вероятности, заболевание имеет центральное нервное происхождение. Наибольшим ранним изменениям подвергаются мышцы спины, особенно широкая мышца спины, трапециевидная мышца.

Однократная травма может осложниться также обызвествлением и окостенением одних только сухожилий и других околосуставных мягких тканей.

ЯБЖ и ЯБДПК – это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенных дефектов в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки.

Рентгенодиагностика ЯБ основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. Прямые рентгенологические признаки-«ниша» и рубцово-язвенная деформация.

Язвенная ниша представляет собой дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, заполненный контрастным веществом. Ниша имеет вид локального выпячивания на контуре или контрастного пятна (депо бария) на рельефе слизистой (рельеф-ниша).

Локализация: в 75 % случаев язвенная ниша в желудке локализуется вдоль малой кривизны на границе средней и нижней трети тела, в области угла желудка, в пилорическом отделе, а также на задней стенке желудка. высокое расположение язвы (непосредственно у кардии) на задней стенке характерно для лиц пожилого возраста.