ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная болезнь --- хроническое рецивидирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком (Ж) и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного .
Эта болезнь поражает в основном население в трудоспособном возрасте.

Этиология.

• Наследственная предрасположенность (если врожденно больше HCI или IgA - защитная реакция меньше).
• Психо-социальный фактор
• Алиментарный фактор. Систематические нарушения режима питания. Очень горячая пища равносильна 96% спирту по действию на слизистую желудка. Имеет значение также обьем принятой пищи. Нужно принимать пищу часто, небольшими порциями.
• Вредные привычки. Курение слабый фактор риска, но раздражающий.
• Есть спорная среди ученых версия влияния Алкоголя на слизистую оболочку желудка.
  Считают, что постоянное употребление Алкоголя в очень малом количестве, не более 20-30г, высокого качества (тутовая водка, виски, джин) способствуют рубцеванию язв, если нет сопутствующего гастрита и дуоденита; а вино, коньяк, наоборот, действуют отрицательно при язвенной болезни. Но надо помнить, что даже самый качественный алкоголь высокого качества в большом количестве губителен для слизистой желудка.
• Кофе и чай имеет раздражающее действие на желудок, повышают кислотность.
• Сосудистый фактор. У пожилых атеросклероз сосудов приводит к ишемии, нарушается защитный барьер, образуется язва. Есть мнение, что язва это инфаркт желудка.
• Инфекционный фактор, Helicobakter Pilory.

Патогенез.

Существует 3 крупных патогенетических механизма:

• Нервный механизм
• Гормональный или гуморальный
• Местный, самый важный

1. Нервный механизм.
Гораздо опаснее мелкие постоянные стрессы, чем редкие бурные. Кора головного мозга подвергается воздействию, развиваются очаги непотухшего, застойного возбуждения, подкорка активируется, активируется гипотоламус, гипофиз, надпочечники, активируется вагус, гастродуоденальная зона.
То есть нарушается нервный механизм регуляции гастродуоденальной зоны.
Растрачивается моторика, может быть и спазм, и гипертонус и т.д.

2. Гормональный механизм.
Гипофиз -- Гипоталамус -- Надпочечник.
Под воздействием кортикостероидов нарушается барьер и кровоснабжение слизистой.

3. Местный фактор.
Важнейший фактор. Без него вышеуказанные факторы не приведут к язве. Местный фактор -- это взаимодействие факторов агрессии и факторов защиты.
У здорового человека есть равновесие между этими факторами.

Факторы агрессии:

• HCI,
• пепсин,
• желчь,
• дуодено-гастральный рефлюкс,
• нарушение моторики,
• спазм,
• гипертонус.

Факторы защиты:

• слой слизи, покрывающий слизистую, если нормальной консистенции, состава вязкости;
• слизистая, нормальная трофика;
• уровень регенерации (если нормальная регенерация, то это защитный фактор);
• нормальное кровоснабжение;
• бикарбонаты.

У молодых большую роль играют факторы агрессии, их повышение. А у пожилых большую роль играют снижение факторов защиты.
В патогенезе язв ДПК особую роль играет гипермоторика и гиперсерециия под влиянием активации n.vagus (факторы агрессии). В клинике четкие, ритмичные боли, изжога, повышение кислотности. В патогенезе язвенной болезни большую роль имеет состояние слизистой (барьер), состояние факторов защиты, гиперсекреция не имеет значение. Так как язва желудка возникает на фоне гастритов, то происходит частая малегнизация, при язвах ДПК – редко.

У женщин в детородном возрасте осложнения в 10-15 раз меньше возникают, чем у мужчин. У женщин язвы рецидивируют тоже реже, мягче заживляются, рубцы нежнее, чем у мужчин. С наступлением беременности купируются рецидивы, затухает обострение. С наступлением менопаузы выравнивается частота и течение язвенной болезни с мужчинами.

Клинические симптомы.

1. Болевой Синдром --- Кардиальный, центральный синдром язвенной болезни (не потому, что она сильная, а специфическая для язвенной болезни). Боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступо­образной, резкой, а также сопровождаться рвотой. В некоторых случаях у больных в роли эквивалента болевого симптома может быть метеоризм и распирание.

а) Суточный ритм боли, связанный с приемом пищи - -- в течение суток четкое чередование во времени для данного больного. Например:
Прием пищи --- покой, через 1, 2, 3 часа -- боль --- это бывает у больных язвенной болезнью пилородуоденальной зоны.
Прием пищи --- боль -- затем покой через некоторое время --- это характерно при язвах входа в желудок.
При этом различают ранние (через 30–60 мин), поздние (через 1,5–2 часа), голодные (через 6–7 часов после приема пищи) и ночные боли.

б) Наличие сезонной периодичности болезни.
В большинстве случаев 90% обострение болезни в осенне-весенний период. Причем у данного больного часто наблюдается в определенные месяцы.(например: обязательно в сентябре и мае, в редких случаях зимне-летний период) .

в) Локализация боли – боль локализуется в определенной ограниченной зоне в эпигастральной области, в основном правее срединной линии.

• Больные часто показывают пальцем точку.
• При язве ДПК, если язва на задней стенке, то боль может быть слева -- это атипичная локализация боли.
• При мягкой поверхностной пальпации локальная чувствительность и болезненность соответствуют локализации язвы.
• Перкуссия по Менделю (с-м Менделя) -- вдоль прямых мышц живота сверху вниз поочередно постукиваем то справа, то слева до пупка. В одной точке обнаруживается боль. Эта точка примерно соответствует проекции язв, точечная локализация боли.

2. Изжога.
Обычно изжога предшествует язвенной болезни в течение несколько месяцев, лет, в предязвенном периоде. Изжога так же возникает, как и боль, в зависимости от локализации язвы.

3. Рвота.
Так же, как и изжога зависит от нарушения моторики. Это гастро-эзофагальный рефлюкс, так же, как и изжога.
Рвота у больных ЯБ обычно возникает на пике болей и приносит облегчение. У некоторых пациентов эквивалентом рвоты могут быть тошнота и избыточная саливация.
Рвота сразу после еды свидетельствует о поражении кардиального отдела желудка, через 2–3 часа - о язве тела желудка, через 4–6 часов после еды - о язве привратника или ДПК. Рвота виде «кофейной гущи» указывает на кровотечение язвы желудка (редко ДПК). И еще у молодых часто во время обострения болезни бывают очень упорные запоры, колиты.

Особенности язвенной болезни у подростков.

У них язва желудка практически не встречается, в 16-20 раз чаще наблюдаются язвы ДПК.

Протекает в 2-х формах:

• Латентная
• Болевая

1. Латентная бывает в виде синдрома желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, гиперсаливация). Дети с такой патологией физически плохо развиты, невротичны, капризны, у них плохой аппетит, плохая успеваемость. Может протекать от 2-5 лет и перейти в болевую форму.
2. Болевая форма.
Чрезвычайно выраженный болевой синдром, у детей сильнее, чем у взрослых, боли упорные. В подростковом возрасте часто бывают осложнения – перфорация, кровотечения.

Особенности язвенной болезни у взрослых.

У пожилых и стариков, больных старше 50 лет язвы желудка в 2-3 раза чаще встречаются, чем язвы ДПК.
Локализация язв желудка.
Локализация чаще встречается в области входной (кардиальной) части желудка, малой кривизны и выходной (пилорической) части. Язвы бывают больших размеров, часто гигантские, морщинистые, трудно поддаются терапии. Болевой синдром слабо выражен, выражена диспепсия, уровень кислотности понижен. Язвы развиваются на фоне атрофического гастрита (атрофического гипертрофического гастрита). Осложнения возникают в 2-3 раза чаще, чем у молодых. А малегнизация язв в этом возрасте происходит очень часто.
Локализация язв ДПК.
90% язв ДПК локализуется в луковице (бульбарный, начальный отдел), 8-10% - постбульбарные язвы (зона большого дуоденального соска).
Осложнения язв:
Кровотечение, перфорация, прикрытая перфорация, пенетрация (в сторону поджелудочной железы, малый сальник), рубцовая болезнь, стеноз привратника, малегнизация.

ТИПЫ ЯЗВ.

Язвы, расположенные во входной (кардиальной) части желудка.

Кардиальный отдел -- это верхний отдел желудка, примыкающий посредством кардиального отверстия к пищеводу. При кардиальных язвах наблюдаются следующие симптомы.
1. Боль локализуется у мечевидного отростка, за грудиной.
2. Боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, левую руку, левую половину туловища, боли приступообразные (очень напоминают ИБС), не купируются нитроглицерином. Чаще эти язвы бывают у мужчин старше 40лет.
3. Изжога.

Дифферинциальный диагноз язвы желудка и
Больному дают валидол и антацид. При язвенной болезни антацид сразу успокаивает. При ишемической болезни валидол купирует боль в течение 2-х минут, а если через 20-30 минут, то значит это не ИБС. Эти язвы плохо обнаруживаются, так как эндоскоп быстро проходит эту зону, труднее обнаружить. Часто бывает малегнизация и кровотечение.

Язвы на малой кривизне желудка.

Классическая пептическая язва желудка, при наличии инфекции H. Pilory, как правило, располагается на малой кривизне.
При этом характерны:
1. Ранние, ноющие, умеренные боли в подложечной области (эпигастрии), продолжающиеся 1–1,5 часа и прекращающиеся после эвакуации пищи из желудка.
2. Диспепсия.
3. Потеря веса у 20-30% пациентов.

Язвы антрального отдела желудка.

При язвах антрального отдела (преддверия) пилорической части желудка появляются следующие симптомы:
1. Боль чаще возникает натощак, в ночное время и через 1,5–2 часа после приема пищи (поздняя). Боль, как правило, стихает после приема пищи.
2. Часто ­наблюдаются Изжога.

Язвы пилорического канала привратника желудка.

Пилорический канал – выводной отдел желудка, переходящий в двенадцатиперстную кишку. Это очень чувствительная нервно-мышечная зона желудка , поэтому при язвах, расположенных в этом отделе симптомы довольно ярко выражены.
Из симптомов здесь характерна Пилорическая Триада:
1. Болевой синдром , довольно упорный. Боль иррадиирует в правое подреберье, спину.
2. Частые рвоты и, на этом фоне
3. Потеря веса.

Боли бывают несколько типов. С одной стороны, классический вариант -- в течение дня после еды через 1 час возникает боль.
Иногда возникновение боли не зависит от приема пищи, возникает приступообразная или волнообразная боль.
Наряду с болью возникает рвота , до 5-10 раз в период обострения, первые 10 дней. Эти язвы очень трудно подвергаются лечению.У 50% этих больных после длительного периода лечения язвы не закрываются. У 1/3 больных после заживления язвы вскоре открываются снова.

Бульбарные язвы ДПК.

При локализации язвы в луковице ДПК (бульбарная зона) ­ характерны:
1. Боли ночные, голодные. При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК боль иррадиирует в поясничную область. Боль исчезает сразу после приема пищи.
2. Изжога.

Постбульбарные язвы ДПК.

Боль локализуется не в эпигастрии, а в правой подреберной дуге, в правом верхнем квадранте живота, иррадиирует в спину, под правую лопатку. Боль может носить приступообразный характер, напоминать печеночную или почечную колику.
Может появиться желтуха, если язва расположена в зоне фатерова соска, так как в патологический процесс вовлекаются желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Все это дает картину холецистита, гепатита.

Очень часто 70% случаев этих язв кровоточат. При язвах в других зонах только 10% кровоточат. После рубцевания язв может быть сдавление воротной вены, затем асцит. Если асцит неясной этиологии у женщин, надо думать или о раке придатков, или о рубцевании язв в области воротной вены. Если сразу после еды боль утихает, значит это бульбарные язвы, а если через 20-30 мин после еды боль не проходит, то это постбульбарные язвы.

Диагностика Язвенной болезни.

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией
• Рентген
• Тестирование на Helicobacter Pylori (кала, рвотных масс, крови или биоптата, полученного при эндоскопии).
• Пальпация.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Консервативное лечение применяется у большинства, не имеющих осложненное течение (нет , и т.д.)
Консервативный подход - это не только правильный лекарственный подход, но и диетическое питание, исключение вредных привычек, правильной организации режима труда и отдыха, учитывается возраст, длителность течения, эффективность предшествующего лечения, а также локализацию и размеры язвы, характер секреции HCI, состояние моторики желудка и ДПК и сопутствующие заболевания.

Диета.

• Частое, дробное питание, 3-4 раза в день.
• Пища должна иметь буферные, антацидные свойства. Пища должна быть мягкая, щадящая, легко усвояемая, быть буферной – белково-жировой, меньше углеводов.
• 100-120г белка, 100-120г жиров, не более 400г углеводов в сутки.
• Витамины: сок шиповника, облепиховое масло, но не рекомендуется при сопутствующем калькулезном холецистите, бактериальном холецистите, гастрите, дуодените, так как желчь выходит в ДПК, желудок, происходит излишнее раздражение слизистой оболочки.
• Антацидные буферные свойства из продуктов имеют молоко, хлеб, мясо. Рекомендуется стол №1, но в зависимости от состояния корректируется врачом

Медикаментозная терапия.

• Антациды -- цель обуферивание среды, то есть связывания HCI.
  Невсасывающиеся антациды длительного действия не нарушают электролитный баланс, в их состав входят соли Al и Mg.Антациды длительного действия назначаются в межпищеварительные периоды, через 2,5 часа после еды или за 30 мин.до еды.
  Антациды --- Алмагель, Маалокс, Майланта, Гастал,Фосфолюгель,Полисилан, Беделикс, Супралокс, Мутеса, Роджель, Нормогастрин, Гелюсил-лак, Риопан-плас .
• Н2-блокаторы:
  Препараты 1-го поколения:
  Циметидин, по 200мг 3 раза в день, сразу после еды и 2 табл. на ночь Он хорошо действует на больных с кровотечением.
  Можно назначать раствор в/в капельно для достижения гемостатического эффекта. Таким же гемостатическим эффектом обладают антациды.

  Препараты 2-го поколения:
  Группа Зантака или А-Зантака. Синонимы - Пекторан, Раниса, Раниплекс, Ранитидин.

  Препараты 3-го поколения (наиболее очищенная группа):
  Группа Фамотидина - Аксид, Квамател. Все эти препараты назначаются по 1 таб 2 раза в день, 1 таб утром, 2 таб на ночь. Если больной особенно беспокоен ночью, то можно сразу давать 2таб на ночь.
  Группа Тиотидина - тоже Н2- блокатор.
• Группа Сукральфата - Вентер, Улькар, Кеал, блокируют обратную диффузию водород-ионов в слизистую, образуют хорошую защитную оболочку, имеют сродство к грануляционной ткани.
  Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.
• Препараты Висмута - Викаир, Викалин, Денол.
  Викаир, викалин н азначаются через 40 минут после еды, если пациент ест 3 раза в день. Первые 1-2 недели желательно антациды и препараты висмута вместе. Эти препараты могут привести к образованию камней.
  Денол -- образует защитную пленку, обладает цитопротективными свойствами, а также подавляет Helikobakter Pilory, одновременно с Де-Нолом нельзя назначать антациды, нельзя его запивать молоком.

• Препараты, регулирующие моторно-эвакуаторную деательность.
  Реглан, Церукал.
  Также назначают Мотилиум, Перинорм, Дебридат, Перидис, Дюспаталин, Дицетел.
  Наузекам, Наузеин, Эгланил (Догматил, Сульпиил).
  Большинство вызывают сонливость, заторможенность, действуют на уровне центральных структур мозга, ретикулярной формации.
  Эглонил -- раствор, в виде иньекций на ночь по 2 мл. в течение 10 дней (во время обострений и сильных болях), затем по 1таб. 2-3 раза в день .
• Холинолитики -- Атропин, Платифиллин, Метацин, Гастроцепин. Гастроцепин -- иньекции по 1 амп 1-2 раза в день в/м или 10-50 мг по 1 таб 2 раза в день, назначают чаще в старших возрастных группах.
• Группа Солкосерила или Актовегин - - действуют на микроциркуляцию крови.
• Цитопротекторы - - Мисопрастол, Сайтотек. Они увеличивают цитопротектические свойства слизистой желудка и ДПК, увеличивают барьерную функцию, улучшают кровоток в слизистой желудка, обладают также довольно высокой антисекреторной активностью. Назначаются вспомогательно при труднозаживляющихся язвах или при лечении и профилактике гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, вызванных НПВС.
• Антибиотики - назначают при воспалении, деформации, инфильтрации, при наличии Heliсobakter Pilory.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Нelicobacter Рylori ,
применяемые до 2000г.

• Коллоидный субцитрат Висмута (Де-нол, Вентриксол, Пилоцид) по 120 мг 4 раза в день, 14 дней + Метронидазол (трихопол и др. синонимы) по 250 мг 4 раза в день,14 дней + Тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день,14 дней + Гастроцепин по 50мг 2 раза в день, 8 недель при ЯБДПК и 16 недель при ЯБЖ.
• К оллоидный субцитрат висмута (Де-нол) по 108 мг 5 раз в день, 10 дней + Метронидазол по 200 мг 5 раз в день, 10 дней + Тетрациклин по 250 мг 5 раз в день, 10 дней (комбинация соответствует препарату «гастростат» ) + Лосек (Омепразол) по 20 мг 2 раза в день, 10 дней и по 20 мг 1 раз в день, 4 недели при ЯБДПК и 6 недель при ЯБЖ.
• Лосек (омепразол) по 20 мг 2 раза в день, 7 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при ЯБДПК и 6 недель при ЯБЖ + + Амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или Клацид по 250 мг 4 раза в день, 7 дней
• Зантак (ранитидин, раниберл) по 150 мг 2 раза в день, 7 дней и по 300 мг 1 раз в день, 8 недель при ЯБДПК и 16 недель при ЯБЖ + Метронидазол (трихопол и др,) по 250 мг 4 раза в день, 7 дней + Амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или Клацид по 250 мг 2 раза в день, 7 дней.
• Фамотидин (квамател, ульфамид и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день, 7 дней и по 40 мг 1 раз в день, 8 недель при ЯБДПК и 16 недель при ЯБЖ + Метронидазол (трихопол и др,) по 250 мг 4 раза в день,7 дней + Амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или Клацид по 250 мг 2 раза в день, 7 дней.

При первой комбинации ликвидируется инфицированность СО (слизистой оболочки) в среднем в 80% случаев, а при остальных -- до 90% и более.

Схемы лечения ЯБ, ассоциированной с Нelicobacter Рylori,
по Маастрихтскому соглашению.

Длительность лечения 7-14 дней.
Терапия 1-ой линии.
Тройная терапия

• Омепразол по 20 мг 2 раза в день или Лансопразол по 30 мг 2 раза в день или Пантопразол по 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин по1000 мг 2 раза в день
• Омепразол по 20 мг 2 раза в день или Лансопразол по 30 мг 2 раза в день или Пантопразол по 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Метронидазол по 500 мг 2 раза в день.
• Ранитидин висмут цитрат по 400 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.
• Ранитидин висмут цитрат по 400 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Метронидазол по 500 мг 2 раза в день.

Терапия 2-ой линии.
Квадротерапия

• Омепразол по 20 мг 2 раза в день 1по 20 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
• Лансопразол по 30 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат по 120 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
• Пантопразол по 40 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат по 120 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.

Схемы тройной терапии на основе Де-нола (Коллоидного Субцитрата Висмута) .

• Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Тетрациклин 2000мг в день + Метронидазол 1000-1600мг в день.
• Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Амоксициллин 2000 мг в день + Метронидазол 1000-1600 мг в день.
• Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Амоксициллин 2000 мг в день + Кларитромицин 500 мг в день.
• Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг в день + Метронидазол 1000-1600 мг в день.
• Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Амоксициллин 2000 мг в день + Фурозолидон 400 мг в день.
• Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг в день + Фурозолидон 400 мг в день.

После окончания 7- или 14-дневного курса эрадикационной терапии лечение продолжается одним Антисекреторным препаратом , входящим в комбинацию.
Принимают половину суточной дозы однократно (например, Де-Нол по 240мг 1 раз в день или Омепразол 20мг в день) в течение 8 недель при ЯБЖ и в течение 5 недель при ЯБДПК.

Изредка в качестве симптоматического средства на короткий период применяются Антациды (фосфалюгель, маалокс и др.) и
Прокинетики (мотилиум, координакс и др.) при сопутствующей язвенную болезнь нарушении моторики.

Российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии.
Например: Субцитрат коллоидного висмута + Амоксициллин + Фуразолидон.

Для профилактики обострений ЯБ рекомендуется 2 вида лечения.

• Проводить длительную (месяцами и даже годами) поддерживающую терапию антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, фамотодин -- по 20 мг, или омепразол -- по 10 мг или гастроцепин -- по 50 мг.
• При появлении характерных для ЯБ симптомов возобновить противоязвенную терапию одним из антисекреторных препаратов в течении первых 3-4 дней в полной суточной дозе, последующие 2 недели -- в поддерживающей дозе.

Показаниями к назначению непрерывной поддерживающей терапии при ЯБ являются:
1. Безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного лечения, после окончания которого возникает 3 или более обострений в год.
2. Осложненное течение ЯБ (в анамнезе кровотечения или перфорации).
3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных и других лекарственных средств.
4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
5. При наличии грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа.
6. Больные старше 60 лет.
7. Наличие гастродуоденита и НР в СО.

Показаниями к применению прерывистого «по требованию» лечения являются:
1. Впервые выявленная ЯБДПК.
2. Неосложненное течение ЯБДПК с коротким анамнезом (не более 4-х лет).
3. Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2-х в год.
4. Наличие при последнем обострении типичных болей и доброкачественного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа.
5. Отсутствие активного гастродуоденита и НР в СО.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Терапия первой линии Тройная терапия
Пантопразол 40 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +	Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день
Терапия второй линии Квадротерапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или Лансопразол 30 мг 2 раза в день или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

01.10.2017

Системная склеродермия (ССД) – это системное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется фиброзом, повреждением сосудов и иммунологическими отклонениями с различной степенью вовлеченности внутренних органов. Несмотря на то что часто ССД клинически подразделяются на два подтипа по степени поражения кожи – диффузный и ограниченный (лимитированный), феномен Рейно и его осложнения являются универсальными признаками заболевания, которые встречаются более чем у 95% пациентов . Хорошо известно, что ангиопатия при ССД вызывает нарушения микроциркуляции с ишемией органов, активацией фибробластов и последующим развитием обширного фиброза . В связи с этим феномен Рейно является потенциально опасным симптомом, поскольку он довольно часто прогрессирует вплоть до изъязвлений (у 50% пациентов), приводя к гангрене конечности .

Серьезность ситуации связана с формированием структурных нарушений и функциональных сосудистых аномалий при феномене Рейно в рамках ССД в отличие от первичных (идиопатических) форм данного феномена, когда сосудистые отклонения являются полностью обратимыми и никогда не прогрессируют до необратимой травмы тканей. Таким образом, дигитальная васкулопатия является одним из факторов, приводящих к хронической ишемической боли и инвалидности у пациентов с ССД.

Первичный феномен Рейно является временным обратимым вазоспастическим явлением. Феномен Рейно представляет собой эпизоды преходящей ишемии вследствие вазоспазма артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных анастомозов под влиянием холода и эмоционального стресса . Чаще всего он затрагивает пальцы рук и ног, кончики ушей, нос и соски . Как правило, изменения цвета кожи претерпевают три фазы: начальная бледность, цианоз и эритема как выражение компенсаторной вазодилатации. Клинические проявления феномена Рейно можно сгруппировать следующим образом :

• наиболее часто изменения окраски наблюдаются на пальцах кистей;
• изменения начинаются на одном пальце, в дальнейшем распространяются на другие пальцы и становятся симметричными на обеих кистях;
• наиболее часто вовлекаются II-IV пальцы кистей, большой палец обычно остается нетронутым;
• изменение окраски кожи может отмечаться и на других участках – ушные раковины, кончик носа, лицо, над коленями;
• во время атак Рейно возможно появление сетчатого ливедо на конечностях, которое проходит после завершения вазоспазма;
• в редких случаях наблюдается поражение языка, что проявляется его онемением и преходящими нарушениями речи (речь становится невнятной, смазанной);
• значительная часть больных предъявляют жалобы на сенсорные нарушения (онемение, покалывание, боль) во время атаки.

Распространенность феномена Рейно составляет менее 10% в общей популяции . N.A. Flavahan (2015) в недавнем обзоре акцентирует внимание на терморегуляторных механизмах как основе для понимания феномена Рейно, подчеркивая роль артериовенозных анастомозов и повышенной активности α2-адреноблокаторов в снижении кровотока.

Феномен Рейно при ССД является следствием структурных и функциональных сосудистых нарушений с выраженной пролиферацией интимы дистальных артерий конечностей (дигитальных артерий). Сосудистые изменения имеют двоякий характер. С одной стороны, значительная пролиферация и фиброз интимы, эндотелиальное повреждение приводят к усилению высвобождения сосудосуживающих медиаторов и одновременному снижению уровней сосудорасширяющих молекул. С другой стороны, частые эпизоды вазоспазма приводят в конечном итоге к прогрессирующей ишемии тканей, продукции свободных супероксидных радикалов и еще больше усиливают патологические изменения в тканях . Патофизиология феномена Рейно связана со сложными механизмами и предполагает взаимодействие между сосудистыми, внутрисосудистыми факторами и механизмами нервного контроля.

Диагноз феномена Рейно устанавливается в первую очередь на основании жалоб и клинических симптомов и считается достоверным при положительном ответе на три следующих вопроса :

Отмечается ли необычная чувствительность пальцев к холоду?

Изменяется ли цвет пальцев под воздействием холода?

Становятся ли они белыми и/или синеватыми?

При положительном ответе на все три вопроса диагноз феномена Рейно является достоверным.

Вторичный феномен Рейно наиболее часто встречается при системных заболеваниях соединительной ткани с наибольшей распространенностью при ССД (до 95% случаев), а также при системной красной волчанке (около 40%), дерматомиозите в рамках антисинтетазного синдрома (около 25%), ревматоидном артрите (10%). Диагностические критерии первичного и вторичного феномена Рейно представлены в таблице 1 .

Принято считать, что изъязвление кончиков (подушечек) пальцев является следствием ишемии, тогда как изъязвление на разгибательной поверхности пальцев имеет «травматический» характер. До сегодняшнего дня мы не обладали достаточным количеством доказательств данной теории . Однако исследование B. Ruaro и соавт. (2015) , включившее 20 пациентов с ССД и язвами пальцев, продемонстрировало достоверное снижение кровотока в месте образования язв пальцев и улучшение его при заживлении. Ишемизация тканей также лежит в основе развития остеолиза, преимущественно ногтевых фаланг .

Возможности прогнозирования развития дигитальных язв имеют огромное клиническое значение, поскольку это позволит выделить группу пациентов, требующих целенаправленных профилактических воздействий. За последнее время в ходе нескольких исследований были описаны предикторы изъязвлений при ССД и прогностические факторы. В большом проспективном исследовании (n=623) с участием пациентов с ССД было установлено, что к наиболее сильным факторам риска развития новых дигитальных язв в течение последующих 6 мес относятся: плотность капилляров на среднем пальце доминирующей руки (анормальная капилляроскопическая картина), число язв пищеварительного тракта и наличие исходной критической ишемии . К другим предикторам изъязвлений кончиков пальцев следует относить наличие антител к топоизомеразе (anti-Scl-70) , наличие антител к рецептору типа А эндотелина-1 (ЭТ-1) , увеличение циркулирующих уровней ЭТ-1, а также тяжесть изменений термографии . В систематическом обзоре PRISMA I. Silva и соавт. (2015) суммировали факторы риска развития дигитальных язв, которыми являются: подтип диффузного поражения кожи при ССД, ранний дебют феномена Рейно, наличие антител к топоизомеразе (anti-Scl-70), анормальная картина капилляроскопии, повышение уровней ЭT-1 и низкий уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Одновременно признается, что наличие дигитальных язв связано с тяжелым течением болезни и даже повышенной смертностью. В многофакторном анализе 3196 пациентов из базы данных EUSTAR история дигитальных язв была достоверным прогностическим фактором смерти .

Механизм развития дигитальных язв при ССД объясняется несколькими факторами, которые включают повторяющиеся микротравмы, истончение кожи, ее сухость и наличие кальциноза. Считается, что 8-12% язв возникают на основе кальциноза кожи и подкожной клетчатки. Однако длительная ишемия вследствие феномена Рейно является наиболее важным механизмом . Дигитальные язвы различаются размерами и границами, наличием обнаженных тканей (кость, сухожилие), кальциноза тканей. Язвы считаются острыми до 3 мес, хроническими – более 6 мес. Клинические исходы язв зависят от многочисленных факторов. Потеря мягких тканей и костей наблюдается примерно у 30% пациентов с ССД и дигитальными язвами. В ходе 7-летнего мониторинга осложнений у больных с язвами в 11% случаев выявлена гангрена; при неэффективности или отсутствии лечения, наличии рецидивирующих ишемических атак развитие гангрены впоследствии наблюдалось у 100% больных ; 12% пациентов с дигитальными язвами требовали госпитализации и хирургического вмешательства.

Критическая ишемия конечностей при ССД является ургентным состоянием и требует неотложных мероприятий. Поскольку в основе развития критической ишемии лежит необратимая ишемия (в отличие от феномена Рейно), то этот процесс может быстро привести к гангрене конечности и возможной потере пальцев. На рисунке 1 (а, б, в) представлены фотографии пациентов с дигитальными язвами и развившейся критической ишемией на фоне ССД.

Возникновение критической ишемии сопровождается сильной болью, что иногда даже требует применения наркотических аналгетиков. Малейшие прикосновения и движения вызывают боль. Появлению критической ишемии предшествуют изменения окраски пальцев, стойкое побеление, позже посинение, возникает граница между «синей» и «белой» зонами пальцев. Обычное согревание рук не оказывает никакого положительного воздействия (что, возможно, было эффективно ранее). Обычно критическая ишемия развивается во II-IV пальцах рук. Несмотря на то что в основе васкулопатии при ССД лежит вазоокклюзионная болезнь, быстрые и решительные действия обладают реверсионным потенциалом и способны предупредить потерю мягких тканей и даже пальцев.

Ведение пациентов с феноменом Рейно, дигитальными язвами / некрозами при ССД включает нефармакологические, фармакологические подходы и хирургическое вмешательство (табл. 2). Используемые нефармакологические модальности включают избегание триггеров, провоцирующих эпизоды ишемии, в том числе холодовой контакт, эмоциональный стресс или лекарства, способствующие сужению сосудов, включая β-адреноблокаторы, антимигренозные препараты (такие как суматриптан и эрготамин), пероральные контрацептивы, некоторые химиотерапевтические агенты (такие как цисплатин, винбластин, таргетные блокаторы тирозинкиназы, др.) и амфетамины. Прекращение курения абсолютно необходимо для предотвращения дальнейшего сосудистого повреждения уже уязвимой ишемизированной ткани.

Вазоактивные методы терапии являются центральными в фармакологическом лечении сосудистых осложнений ССД. Е. Hachulla и соавт. (2007) сообщают, что вазодилатационная терапия значительно задерживает развитие дистальных изъязвлений (отношение рисков, ОР 0,17; 95% доверительный интервал, ДИ 0,09-0,32).

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) мало изучены в лечении/профилактике дигитальных язв, хотя многие клиницисты используют препараты этой группы (чаще всего нифедипин) в лечении тяжелого феномена Рейно . В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали пероральный нифедипин (30 мг ежедневно в течение 4 нед, а затем 60 мг ежедневно в течение 12 нед) и внутривенное введение илопроста для лечения тяжелого феномена Рейно. Согласно полученным результатам среднее количество дигитальных язв было уменьшено с 4,3 до 1,4 после 16 нед лечения нифедипином. При применении илопроста число дигитальных поврежений уменьшилось с 3,5 до 0,6. Повышение температуры рук и улучшение микроциркуляции было отмечено только при применении илопроста.

Несмотря на то что существует достаточно сильное терапевтическое обоснование роли ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при ССД и сосудистых осложнениях в качестве агентов ремоделирования сосудов (как и у пациентов с ишемической болезнью сердца), в настоящее время отсутствует доказательная база, подтверждающая эффективность этого вмешательства. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом испытании, включавшем 210 пациентов с лимитированной ССД или аутоиммунным феноменом Рейно (с наличием специфических склеродермических аутоантител), трехлетнее лечение квинаприлом не ассоциировалось со значительным уменьшением числа новых дигитальных язв (ОР -0,08; 95% ДИ от -0,23 до 0,06) .

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) ингибируют деградацию (и, следовательно, увеличивают биодоступность) циклического гуанозинмонофосфата (ГМФ) с последующей вазодилатацией. В метаанализе эффективности терапии дигитальных язв, включавшем 31 рандомизированное контролируемое исследование, применение ингибиторов ФДЭ-5 (на основе трех рандомизированных клинических исследований, n=85) ассоциировалось с заживлением язв и улучшением состояния пациентов.

В недавнем многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, в которое включили 84 пациента, лечение силденафилом в течение 12 нед сопровождалось значительным сокращением числа новых дигитальных язв (0,86 против 1,51). Тем не менее время заживления этих язв (основная конечная точка исследования) не уменьшалось . Три коммерчески доступных ингибитора ФДЭ-5 включают силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имеют более короткий период полураспада – около 4 ч, в то время как период полувыведения тадалафила намного дольше – в течение 18 ч. Дозы оральных вазодилатирующих препаратов, которые наиболее часто используются в терапии феномена Рейно и его осложнений, представлены в таблице 3.

Простаноиды являются мощными вазодилататорами, а также ингибируют агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток гладких мышц сосудов. Илопрост, одобренный в Европе для лечения дигитальных язв, связанных с ССД, представляет собой химически стабильный аналог простациклина с двойным вазодилататорным и тромбоцитарным эффектами . Илопрост является синтетическим аналогом простациклина, вызывает подавление агрегации и активации тромбоцитов, дилатацию артериол и венул, повышает плотность капилляров и снижает повышенную сосудистую проницаемость, обусловленную медиаторами, такими как серотонин и гистамин, в системе микроциркуляции; активирует эндогенный фибринолиз, обеспечивает противовоспалительный эффект, подавляет адгезию и миграцию лейкоцитов после повреждения эндотелия, а также накопление лейкоцитов в ишемизированных тканях.

При внутривенном введении простаноидов отмечается достаточно высокая частота побочных эффектов и плохая переносимость препаратов, включая системную гипотензию, головокружение, приливы, желудочно-кишечные расстройства, боль в челюсти и миалгию, что отмечается у 92% пациентов.

Внутривенную терапию простаноидами следует рассматривать при рефрактерном течении феномена Рейно, особенно у пациентов с генерализованной формой ССД и в холодное время года. Наиболее часто используется внутривенный илопрост (3-5 дней лечения со скоростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 ч, повторные курсы каждые 4/6/8 нед в течение 52 нед) и эпопростенол.

Сообщалось также о внутривенной терапии простаноидами для улучшения заживления дигитальных язв и сокращения количества новых. В двух мультицентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях внутривенная терапия простаноидами (илопрост 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 ч в течение 5 дней подряд) была связана со значительно большим заживлением дигитальных язв, чем в группе плацебо .

В тяжелых случаях течения васкулопатий, при рецидивирующих незаживающих язвах пациенты должны получать повторные курсы простаноидов; непрерывные или расширенные курсы внутривенной терапии следует рассматривать в клинически тупиковых ситуациях .

Необходимо отметить, что пероральные препараты простаноидов (илопрост, а также новые препараты – берапрост, цизапрост, трепростинил) не продемонстрировали какого-либо улучшения в заживлении дигитальных язв . Другие аналоги простагландина – алпростадил – реже применяются в лечении феномена Рейно и дигитальных язв.

Празозин как антагонист α1-адренергического рецептора в двух рандомизированных исследованиях продемонстрировал благоприятное влияние на течение феномена Рейно . Сообщалось, что применение празозина в дозе 1 мг 3 раза в сутки способствует улучшению течения заболевания и прогноза по сравнению с плацебо и сопряжено с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с использованием более высоких доз. К сожалению, опубликованных данных о его влиянии на дигитальные изъязвления очень мало.

Местные нитраты использовались для улучшения локального кровотока, однако относительно сложное применение и потенциальные побочные эффекты уменьшили энтузиазм в отношении их регулярного использования.

ЭТ-1 является не только мощным вазоконстриктором, но и оказывает выраженное пролиферативное действие на гладкомышечные клетки и фибробласты, действуя через два рецептора (ЭТA и ЭТB) . В целом ЭТA и ЭТB, обнаруженные в клетках гладких мышц, способствуют вазоконстрикции и гиперплазии, в то время как ЭTB, который также находится на эндотелиальных клетках, способствует вазодилатации.

Бозентан является двойным антагонистом рецепторов ЭТ-1, лицензированным в Европе для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и профилактики рецидивирующих дигитальных язв. Два крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали, что лечение бозентаном значительно сократило количество новых изъязвлений . В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании влияния бозентана на заживление и профилактику ишемических дигитальных язв у пациентов с ССД, включившем 188 пациентов с ССД, 24-недельное применение бозентана (62,5 мг 2 раза в сутки 4 нед и 125 мг 2 раза в сутки) ассоциировалось с 30% снижением количества новых дигитальных язв . Бозентан одобрен в Европе для профилактики дигитальных язв при склеродермии, однако Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) после тщательного анализа одобрен не был. Бозентан может быть важным методом лечения, учитывая его пероральное применение и потенциально уникальную способность предотвращать образование новых дигитальных изъязвлений.

У пациентов с некурабельными упорными дигитальными язвами, рефрактерными к терапии ингибиторами ФДЭ-5 и внутривенным инфузиям простаноидов, антагонисты рецепторов ЭТ-1 могут быть особенно полезными.

На сегодняшний день для лечения ЛАГ в Европе утверждены два новых антагониста рецепторов ЭТ-1: мацитентан и амбризентан, которые проходят исследования в лечении дигитальных язв при ССД.

Кальциноз тканей, окружающих язву, может потребовать хирургической обработки, если другие меры по ее заживлению не увенчались успехом. Дигитальная (ладонная) симпатэктомия может принести значимую пользу пациентам, не ответившим на консервативные методы терапии . Безусловным ограничением является то, что данная методика выполняется в отдельных специализированных хирургических центрах.

На рисунках 2, 3 и 4 представлены адаптированные рекомендации по ведению пациентов с феноменом Рейно, дигитальными изъязвлениями и критической ишемией. Они представляют ступенчатый вариант усиления терапии в зависимости от эффективности или неэффективности ранее проводимых мероприятий, основанных на передовой клинической практике.

Таким образом, ССД-ассоциированная васкулопатия является серьезной и актуальной проблемой, которая значительно усугубляет течение ССД. В связи с этим поиск и разработка хорошо переносимых, недорогих, доступных терапевтических вариантов лечения феномена Рейно и его осложнений в виде дигитальных язв остается приоритетным направлением. Использование предложенного многогранного терапевтического подхода для оптимизации ведения пациентов с феноменом Рейно и дигитальными изъязвлениями позволит адекватно курировать таких пациентов и предотвратить образование новых повреждений для обеспечения пациентам достойного качества жизни.

Литература

Алекперов Р.Т. Синдром Рейно как мультидисциплинарная проблема. Альманах клинической медицины. 2014; 35: 94-100.

Волков А.В., Юдкина Н.Н. Внутривенный илопрост в комплексной терапии сосудистых нарушений у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Современная ревматология. 2013; 2: 70-74.

Синяченко О.В., Егудина Е.Д., Микукстс В.Я. и соавт. Ангиопатия при системной склеродермии. Украинский ревматологический журнал. 2017; 67 (1): 5-11.

Blaise S., Roustit M., Carpentier P., et al. The digital thermal hyperemia pattern is associated with the onset of digital ulcerations in systemic sclerosis during 3 years of follow-up. Microvasc Res. 2014; 94: 119-122.

Block J.A., Sequeira W. Raynaud’s phenomenon. Lancet. 2001; 357 (9273): 2042-2048.

Botzoris V., Drosos A.A. Management of Raynaud’s phenomenon and digital ulcers in systemic sclerosis. Joint Bone Spine. 2011; 78 (4): 341-346.

Cutolo M., Herrick A.L., Distler O., et al. Nailfold videocapillaroscopic and other clinical risk factors for digital ulcers in systemic sclerosis: a multicenter, prospective cohort study. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (10): 2527-2539.

Flavahan N.A. A vascular mechanistic approach to understanding Raynaud phenomenon. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11: 146-158.

Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., et al. Prevention of vascular damage in scleroderma and autoimmune Raynaud’s phenomenon: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. Arthritis Rheum. 2007; 56 (11): 3837-3846.

Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Natural history of ischemic digital ulcers in systemic sclerosis: single-center retrospective longitudinal study. J Rheumatol. 2007; 34: 2423-2430.

Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P., et al. Efficacy of sildenafil on ischaemic digital ulcer healing in systemic sclerosis: the placebo-controlled SEDUCE study. Ann Rheum Dis. 2016; 75 (6): 1009-1015.

Herrick A.L . Management of Raynaud’s phenomenon and digital ischemia. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15 (1): 303.

Herrick A.L. Recent advances in the pathogenesis and management of Raynaud’s phenomenon and digital ulcers. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28 (6): 577-585.

Hughes M., Herrick A.L. Digital ulcers in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2017; 56 (1): 14-25.

Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Consensus best practice pathway of the UK Scleroderma Study Group: digital vasculopathy in systemic sclerosis. Rheumatology, 2015; 54: 2015-2024.

Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. The Predict Study: low risk for digital ulcer development in patients with systemic sclerosis with increasing disease duration and lack of topoisomerase-1 antibodies. Br J Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.

Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011; 70 (1): 32-38.

Maverakis E., Patel F., Kronenberg D., et al. International Consensus Criteria for the Diagnosis of Raynaud’s Phenomenon. J Autoimmun. 2014; 2: 60-65.

Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R., et al. Update on the profile of the EUSTAR cohort: an analysis of the EULAR Scleroderma Trials and Research group database. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1355-1360.

Mihai C., Landewе R., van der Heijde D., et al. Digital ulcers predict a worse disease course in patients with systemic sclerosis. Аnn Rheum Dis. 2015; 75 (4): 681-686.

Nitsche A . Raynaud, digital ulcers and calcinosis in scleroderma. Reumatol Clin. 2012; 8 (5): 270-277.

Ruaro B., Sulli A., Smith V., et al. Short-term follow-up of digital ulcers by laser speckle contrast analysis in systemic sclerosis patients. Microvasc Res. 2015; 101: 82-85.

Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. A PRISMA-driven systematic review for predictive risk factors of digital ulcers in systemic sclerosis patients. Autoimmunity Rev. 2015; 14: 140-152.

Silva I., Teixeira A., Oliveira J., et al. Endothelial dysfunction and nailfold videocapillaroscopy pattern as predictors of digital ulcers in systemic sclerosis: a cohort study and review of the literature. Clinic Rev Allerg Immunol. 2015; 49: 240-252.

Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009; 4 Suppl. 3: 19-24.

Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Meta-analysis of healing and prevention of digital ulcers in systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65 (9): 1460-1471.

Wigley F.M. Clinical practice. Raynaud’s phenomenon. N Engl J Med. 2002; 347: 1001-1008.

Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R., et al. Intravenous iloprost infusion in patients with Raynaud phenomenon secondary to systemic sclerosis. A multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Ann Intern Med. 1994; 120 (3): 199-206.

Фібриляція передсердь (ФП) асоційована з підвищенням ризику смерті, інсульту й інших тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності та госпіталізацій, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) (Camm et al., 2010). ФП на тлі перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС) є поширеною та складною клінічною ситуацією, що потребує коригування антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 Кардіологія Ревматологія Інфаркт міокарда при вузликовому поліартеріїті

Незважаючи на значне вдосконалення стратегій лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) за останні десятиліття, цей недуг все ще лишається однією із провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі . Більш ніж у 80% випадків ІМ є наслідком стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій (КА), а у 5% випадків причиною фатального ІМ є неатеросклеротичне ураження КА . Однак за даними дослідження J. Saw et al., у жінок з ІМ віком ≤50 років за допомогою коронарографії (КГ) у 28,8% відзначали незмінені артерії, у 36,4% – атеросклеротичне, у 30,3% – неатеросклеротичне ураження КА та у 4,5% – етіологію не встановлено . ...

Системная склеродермия - это заболевание, затрагивающее различные органы, в основе которого лежит изменение соединительной ткани с преобладанием фиброза и поражение кровеносных сосудов по типу облитерирующего эндартериита.

Частота встречаемости системной склеродермии составляет приблизительно 12 случаев на 1млн населения. Женщины болеют в семь раз чаще, чем мужчины. Заболевание наиболее распространено в возрастной группе 30-50 лет.

Причины системной склеродермии

Часто заболеванию предшествуют такие факторы, как инфекции, переохлаждение, стрессы, удаление зуба, тонзилэктомия, гормональные изменения в организме женщины (беременность, аборт, климакс), контакт с токсическими химическими веществами, вакцинация.

Точная причина возникновения заболевания не установлена. В настоящее время одной из основных является теория генетической предрасположенности. Установлены семейные случаи заболевания. Кроме того, у родственников заболевшего выявляется более высокая частота развития других ревматических болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) по сравнению с общей популяцией. В пользу теории о вирусном воздействии говорит выявление изменений иммунитета, связанные с деятельностью вирусов (особенно ретровирусов и герпес-вирусов). Но конкретный штамп вируса, вызывающий системную склеродермию, пока не найден.

Симптомы системной склеродермии

Основным признаком заболевания является усиление функции фибробластов. Фибробласты - это основные клетки соединительной ткани, которые синтезируют коллаген и эластин, за счет чего соединительная ткань отличается большой прочностью и в то же время эластичностью. При повышении функции фибробласты начинают в большом количестве вырабатывать коллаген, усиливается фиброобразование. В финале в различных органах и тканях образуются очаги склероза. Кроме того, фиброзные изменения затрагивают и сосудистую стенку, которая утолщается. Создается препятствия току крови, и как следствие, образуются тромбы. Такие изменения сосудов приводят к нарушению нормального кровоснабжения тканей и развитию ишемических процессов.

Соединительная ткань широко представлена в организме, поэтому при системной склеродермии поражаются практически все органы и ткани. Поэтому симптомы заболевания очень разнообразны.
При остром быстропрогрессирующем варианте заболевания характерно развитие склеротических изменений кожи и фиброза внутренних органов в течение одного - двух лет от начала заболевания. При этом варианте очень быстро появляется постоянно высокая температура тела, потеря массы тела. Смертность больных при остром быстропрогрессирующем варианте высокая.

Для хронического течения системной склеродермии характерны начальные признаки заболевания в виде синдрома Рейно, поражения кожи или суставов. Данные проявления могут быть изолированными на протяжении многих лет. Впоследствии в клинической картине появляются симптомы поражения внутренних органов.

Поражение кожи является самым характерным признаком системной склеродермии и встречается у большинства пациентов. Первоначально поражается кожа лица и кистей рук. В типичных случаях склеродермические изменения проходят стадии уплотнения кожи за счет отека, затем происходит индурация (уплотнение кожи вследствие фиброза) и частичная атрофия тканей. При этом кожа на лице становится плотной и неподвижной, за счет её натяжения формируются кисетообразные морщины вокруг рта, лицо приобретает сходство с маской.

Склеродактилия также является характерным признаком заболевания. При этом формируется уплотнение кожи кистей с развитием деформации пальцев («сосискообразные» пальцы).

Наряду с уплотнением кожи также выявляются трофические нарушения в виде изъязвлений, нагноений, деформации ногтевых пластинок и появление очагов облысения.

Сосудистые нарушения являются самым частым начальным признаком заболевания. Наиболее распространенными являются вазоспастические кризы (синдром Рейно). При этом под действием холода, волнения или при отсутствии внешних причин возникает сужение мелких сосудов, как правило, кистей рук. Это сопровождается онемением, побледнением или даже посинением кончиков пальцев. При прогрессировании заболевания за счет ишемии тканей на кончиках пальцев образуются длительно незаживающие язвы («крысиные укусы»). В тяжелых случаях развивается некроз последних фаланг пальцев.

Поражение суставов проявляется болями в них, утренней скованностью, тенденцией к сгибательным деформациям за счет уплотнения и атрофии тканей вокруг сустава. При ощупывании пораженных суставов над ними возможно определения шума трения сухожилий. Для системной склеродермии характерно уплотнение мышц, а также их атрофия. Заболевание костей проявляется остеолизом (разрушением) костей пальцев с укорочением фаланги.

Остеолиз дистальных фаланг пальцев

Наиболее уязвимыми органами пищеварительной системы при системной склеродемии являются пищевод и кишечник . В пищеводе за счет уплотнения его стенки формируется склеротическая деформация с нарушением нормального пассажа пищи. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение кома за грудиной, тошноту, изжогу, позывы на рвоту. При значительной деформации может потребоваться хирургическая операция для расширения просвета пищевода. Кишечник поражается реже, но симптомы его заболевания значительно снижают качество жизни пациентов. В клинической картине преобладают боли, диарея, снижение массы тела. Для поражения толстой кишки характерны запоры.

Поражение легких в настоящее время выходит на первый план среди причин смертности больных с системной склеродермией. Характерны два типа поражения легких: интерстициальное заболевание -фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз, а также легочная гипертензия. Внешние проявления интерстициального поражения неспецифичны и включают в себя одышку, сухой кашель, общую слабость, быструю утомляемость. Легочная гипертензия проявляется прогрессирующей одышкой, формированием застоя крови в легких и сердечной недостаточностью. Нередко тромбоз легочных сосудов и острая правожелудочковая недостаточность становится причиной смерти больных.

Для склеродермии характерно поражение всех слоев сердца. При фиброзе миокарда сердце увеличивается в размерах, формируется застой крови в полостях с развитие сердечной недостаточности. Очень часто из-за нарушения иннервации увеличенного сердца у пациентов возникают аритмии. Аритмии являются главной причиной внезапной смерти у больных склеродермией. При склерозе клапанов сердца формируются пороки по типу стенотических. А при фиброзе перикарда развивается адгезивный перикардит.

В основе поражения почек лежит склероз мелких кровеносных сосудов с развитием ишемии и гибели клеток почек. При прогрессирующем варианте склеродермии часто развивается почечный криз, для которого характерно внезапное начало, быстрое развитие почечной недостаточности и злокачественной гипертонии. Для хронического варианта склеродермии свойственно умеренно выраженное изменение почек, которое долгое время остается бессимптомным.

Диагностика системной склеродермии

Диагноз системной склеродермии является достоверным при наличии одного «большого» или двух «малых» критериев (Американская коллегия ревматологов).

«Большой» критерий:
- проксимальная склеродермия: симметричное утолщение кожи в области пальцев, с распространением проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения кожи могут наблюдаться на лице, шеи, грудной клетке, животе.
«Малые» критерии:
- Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
- Дигитальные рубчики-участки западения кожи на дистальных фалангах пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
- двусторонний базальный пневмофиброз; сетчатые или линейно-узловые тени, наиболее выраженные в нижних отделах легких при стандартном рентгенологическом обследовании; могут быть проявления по типу «сотового легкого».

В России были предложены следующие признаки системной склеродермии.

Лечение системной склеродермии

Больным склеродермией рекомендуется соблюдать определенный режим: избегать психоэмоциональных потрясений, длительного воздействия холода и вибрации. Необходимо носить одежду, сохраняющую тепло, для уменьшения частоты возникновения и выраженности приступов вазоспазма. Рекомендуется бросить курить, отказаться от кофеинсодержащих напитков, а также от препаратов, вызывающих сужение сосудов: симпатомиметики (эфедрин), бета-адреноблокаторы (метопролол).

Основными направлениями лечения при склеродермии являются:

Сосудистая терапия для лечения синдрома Рейно с признаками ишемии тканей, легочной гипертензии и нефрогенной гипертонии. Применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и простагландин Е. Кроме того, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (курантил).

Противовоспалительные препараты целесообразно назначать уже на ранних стадиях развития заболевания. Рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), гормональные препараты (преднизолон) и цитостатики (циклофосфан) по определенной схеме.

Для подавления избыточного фиброобразования применяются пеницилламин.

Хирургическое лечение системной склеродермии заключается в устранении дефектов кожи путем пластической операции, а также устранение сужения пищевода, ампутации отмерших участков пальцев.

Осложнения системной склеродермии и прогноз

При быстропрогрессирующей форме склеродермии прогноз неблагоприятный, заболевание заканчивается летальным исходом через 1-2 года после манифестации даже при своевременном начале лечения. При хронической форме при своевременном и комплексном лечении пятилетняя выживаемость составляет до 70%.

Врач терапевт Сироткина Е.В.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит относится к распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и характеризуется развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС):

ХРАС, фибринозная форма. Третий день после возникновения.

Этиология хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Бактериальная инфекция (L-форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis)

Этот микроорганизм всегда выделяется с элементов поражения у пациентов с типичными афтозными поражениями. Его введение экспериментальным животным вызывает появление элементов поражения. Отмечается повышение кожной чувствительности на введение стрептококкового антигена.

Аутоиммунная реакция

Рассматривается как проявление аутоиммунной реакции ротового эпителия. Однако нормальный уровень антиядерных антител и комплемента не позволяет рассматривать ХРАС как аутоиммунное заболевание, связанное с центральными иммунными механизмами. При ХРАСе возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта.

Предрасполагающие факторы:

Язвенный колит

Болезнь Крона

Синдром Рейтера

Циклическая нейтропения

Мегалобластная анемия

Железодефицитная анемия

Т-иммунодефицит

Локальная травма

Гормональные расстройства

Психогенные факторы

Аллергические реакции

Патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита

L-форма α-гемолитического стрептококка StreptococcusSangvis инфицирует эпителий протоков мелких слюнных желез, приводя к развитию хронического воспаления. При размножении микроорганизмов накапливается избыточное количество антигенов и стимулируется гуморальное звено иммунитета. В избытке антигена образуется комплекс антиген-антитело, который преципитирует на стенках сосудов, активирует систему комплемента, свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромбоза, ишемии и некроза (реакция Артюса – иммунокомплексный тип повреждения, возникающий в избытке антигена, с образованием растворимых иммунных комплексов, которые могут распространяться с током крови, приводя к возникновению васкулитов и поражению различных органов и систем).

Процесс осложняется присоединением аутоиммунных реакций на освобождающиеся в результате некроза тканей антигены. Образующиеся аутоантитела приклеиваются эпителиальными клетками шиповатого слоя и стимулируют аутоиммунокомплексное поражение.

Гистология фибринозной формы ХРАС

Неглубокая язва, покрытая фибринозным налетом. Интенсивная инфильтрация нейтрофилами в собственной пластинке слизистой оболочки под зоной поверхностного некроза. Глубже доминируют мононуклеарные клетки, преимущественно лимфоциты. В основании поражения отмечается рост грануляционной ткани.

Мелкие слюнные железы с явлениями периальвеолярного и перитубулярного фиброза, хроническое воспаление, расширение протоков слюнных желез. (Острому воспалению предшествует хроническое воспаление. Такие изменения слюнных желез отмечаются и при отсутствии язв). Повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез.

Элементом поражения при ХРАСе является или эрозия, или язва. Поверхностная эрозия представляющая собой дефект эпителия округлой формы, размером от 2 до 10 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ярко-красным ободком гиперемии получила название АФТА.

Классификация ХРАС

Существует много классификаций ХРАС. Выделяют большие и малые формы ХРАС; по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы.

И.М. Рабинович (1998) выделяет следующие формы:

Фибринозная

Некротическая

Гландулярная

Деформирующая

Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.

Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича);

Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты);

Герпетиформный афтозный стоматит;

Симптом при болезни Бехчета.

Фибринозная форма ХРАС

Чаще у женщин.

– 10-30 лет.

Частота рецидивов – от 1-2 атак в год, до нескольких рецидивов в течение месяца, вплоть до перманентного течения.

Предвестники

Клиническое течение – одиночные или множественные изъязвления (афты), резко болезненные. Появлению могут предшествовать узелки, воспаление мелких слюнных желез.

Количество элементов – от 1 до 100. В большинстве случаев 1-6 элементов.

Размер – от 2-3 мм до 1 см.

Локализация – слизистая оболочка полости рта, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Течение – заживление происходит в течение 7-14 дней. Заживление происходит с образованием нежного рубца или без видимого рубцевания.

Афта Сеттона

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС.

Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы.

Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка.

Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки.

Количество элементов – от 2 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом.

Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки.

Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием.

Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца.

Герпетиформная форма ХРАС

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет.

Частота рецидивов – поражения находятся почти постоянно в течение 1-3 лет с относительно короткими ремиссиями.

Клиническое течение – множественные мелкие неглубокие изъязвления (афты), резко болезненные. Начинается как маленькие эрозии (1-2 мм), которые затем увеличиваются и сливаются с образованием обширных эрозивных поверхностей.

Локализация – элементы поражения могут располагаться на любом участке полости рта.

Болезнь Бехчета

В основе заболевания лежит системное поражение сосудов – васкулиты.

Главные симптомы:

Рецидивирующий афтозный стоматит;

Поражение гениталий;

Поражение глаз (светобоязнь, ирит, конъюнктивит, гипопион)

Глазное дно поражается значительно чаще, чем диагностируется.

Второстепенные симптомы

Кожные поражения (пиодермия, пустулезные высыпания, папулезные высыпания, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема);

Арталгии, моноартриты крупных суставов;

Поражение ЦНС;

Поражение почек;

Поражение ССС.

Второстепенные симптомы , имеющие решающее значение для прогноза, однако, в силу отсутствия специфичности для постановки диагноза носят второстепенный характер

Лабораторная диагностика – гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.

Дифференциальная диагностика ХРАС

Дифференциальная диагностика фибринозной формы ХРАС

С травматической эрозией (наличие травмирующего фактора, неправильные очертания эрозии, незначительная болезненность);

С вторичным сифилисом (папулы располагаются на любых участках СО, в том числе с ороговевающим эпителием, безболезненные, имеют инфильтрированное основание, при поскабливании налет легко снимается с образованием мясо-красной эрозии, регионарный склераденит, в очагах поражения всегда обнаруживаются возбудители, серологическая реакция положительная).

С герпетическим стоматитом (сопровождается гингивитом, поражением красной каймы губ; поражается преимущественно слизистая, покрытая ороговевающим эпителием, первичный элемент поражения – пузырек, с герпетиформным расположением, с тенденцией к слиянию с образованием полициклические очертаний)

С многоформной экссудативной эритемой (полиморфизм высыпаний, общая интоксикация)

Дифференциальная диагностика афт Сеттона:

С язвенно-некротическим стоматитом Венсана (кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом, язва сильно кровоточит, зловонный запах, возникает на фоне интоксикации, в очаге определяются возбудители).

Со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (первичный элемент – пузырь, вторичный – эрозия, отсутствует инфильтрация, часто имеется поражение глаз).

С травматической язвой

С раковой язвой

Со специфическими язвами

Лечение ХРАС

Местное лечение:

Устранение травматических факторов;

Полоскание раствором тетрациклина (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день 5-7 дней);

Аппликации кортикостероидов и антибиотиков;

Обезболивающие по показаниям.

При глубоких язвах – применение протеолитических ферментов.

Общее лечение:

Антибиотики внутрь

Тетрациклин

Рифампицин (по 2 капс. 2 р/с)

Таривид (по 1 табл. 2 р/с 20 дней)

Тиосульфат натрия (10 мл 30% р-ра в/в 1 р/д или 1,5-3 г внутрь)

Продигиозан (по схеме начиная с 15 мкг 1раз в 5 дней, увеличивая дозу до 100 мкг).

Пирогенал по схеме

Левамизол (по 50мг×3 р/с 2 дня подряд в неделю или 150 мг однократно)

Делагил (по 1 табл. 1 р/д)

Колхицин (по 1 табл×2 р/д 2 мес.)

Аевит (по 1 мл 1 р/д в/м 20 дней)

Гистаглобулин (2,0 мл п/к 1 раз в 3 дня)

1. Синдром Рейно представляет эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.

3. Характер и объем терапии зависит от интенсивности атак Рейно (частота, длительность и распространенность эпизодов вазоспазма) и осложнений.

4. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.

5. При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным следует проводить длительную лекарственную терапию.

7. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина, главным образом нифедипин, является препаратом первой линии для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией. (Уровень доказательности А ).

8. Простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил ) назначаются для лечения выраженного синдрома Рейно при неэффективности антагонистов кальция. (Уровень доказательности В ).

9. Простаноиды (илопрост и алпростадил) эффективны в заживлении дигитальных язв и уменьшают число рецидивов. (Уровень доказательности В ).

10. Бозентан в дозе 125 мг/сут в 2 раза уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв, но не влияет на заживление имеющихся язв. (Уровень доказательности В/A ). Бозентан рекомендуется для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв у больных с диффузной ССД при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов.

11. Силденафил - ингибитор фосфодиэстеразы (25-100 мг в день) применяется в лечении выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов. (Уровень доказательности В ).

13. Инфицированные дигитальные язвы требуют местного и/или системного применения антибиотиков широкoго спектра.

Противовоспалительные и цитотоксические препараты.

Применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:

НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).

Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза.

Циклофосфамид в дозе до 2 мг/кг в день в течение 12 месяцев. Уменьшает кожный зуд только у больных диффузной формой ССД. Пульс-терапия в комбинации с высокими дозами глюкокортикостероидов при сочетании диффузного поражения кожи и фиброзирующего альвеолита.

Метотрексат способен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.

СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил) – современный цитостатический иммунодепрессант, способствующий угнетению иммунных механизмов, индуцирующих развитие системного фиброза при ССД.

Применяется в начальной дозе – 2000 мг в сутки; поддерживающая доза 1000 мг в сутки под динамическим наблюдением врача.

Микофенолата мофетил достоверно уменьшает кожный зуд у больных с ранней диффузной ССД после индукции иммуносупрессии антитимоцитарным иммуноглобулином.

Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД

Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.

Д-пеницилламин - основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут. Лечение пеницилламином приводит к достоверно большему уменьшению выраженности и распространённости уплотнения кожи и повышает 5-летнюю выживаемость по сравнению с больными, которым это лечение не проводилось. Приём высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не ведёт к существенному увеличению эффективности терапии, но значительно чаще вызывает побочные эффекты, требующие прерывания лечения.

Лечение висцеральных проявлений ССД.

Поражение пищевода и желудка . Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.

Пантопразол - ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса. В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.

Метоклопрамид - прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.

Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.