Сахарный диабет протекает на фоне повреждения сосудистых стенок высоким уровнем глюкозы и развитием недостаточности кровоснабжения, иннервации практически всех органов и систем.

Недостаточность питания тканей из-за трудности усвоения глюкозы и снижение иммунитета, ведут к частому развитию осложнений при оперативных вмешательствах. Кроме этого, процесс восстановления после операции затруднен медленным заживлением послеоперационных ран.

В связи с этим, больным сахарным диабетом требуется особая тактика предоперационной подготовки и анестезии во время операции.

Подготовка к операции при сахарном диабете

Главной задачей для предотвращения осложнений после операции является коррекция повышенного уровня сахара в крови у больных диабетом. Для этого в первую очередь контролируется рацион питания. Основные правила диетотерапии перед операцией:

1. Исключение высококалорийных продуктов.
2. Шестиразовый прием пищи небольшими порциями.
3. Исключение сахара, сладостей, мучных и кондитерских изделий, сладких фруктов.
4. Ограничение животных жиров и исключение продуктов с высоким содержанием холестерина: жирное мясо, жареные на животных жирах, продукты, сало, субпродукты, жирные сорта сметаны, творога и сливок, сливочного масла.
5. Запрет на алкогольные напитки.
6. Обогащение рациона пищевыми волокнами из овощей, несладких фруктов, отрубей.

При легкой форме диабета или нарушенной толерантности к глюкозе, строгой диеты может быть достаточно для понижения сахара в крови, во всех остальных случаях проводят коррекцию дозы сахароснижающих препаратов. Больным за сутки отменяются таблетированные препараты и инсулин длинного действия. Показано использование коротких инсулинов.

Если гликемия в крови больше 13,8 ммоль/л, то каждый час внутривенно вводится 1 – 2 ЕД инсулина, но ниже 8,2 ммоль/л снижать показатель не рекомендуется. При длительном течении диабета ориентируются на уровень близкий к 9 ммоль/л и отсутствие ацетона в моче. Выделение глюкозы с мочой не должно превышать 5 % от содержания углеводов в пище.

Кроме поддержания содержания в крови глюкозы больным диабетом проводят:

• Лечение нарушений в работе сердца и уровня артериального давления.
• Поддержание работы почек.
• Лечение диабетической нейропатии.
• Профилактику инфекционных осложнений.

При диабете высокий риск развития инфарктов, артериальной гипертонии. Поражения сердца могут быть в виде ишемической болезни, миокардиодистрофии, невропатии сердечной мышцы. Особенностью болезней сердца является безболевые формы инфарктов, проявляющихся приступами удушья, потерей сознания или нарушением сердечного ритма.

При болезнях сердца резко прогрессирует острая коронарная недостаточность, приводящая к внезапной смерти. Больным диабетом не показано традиционное лечение бета-блокаторами и антагонистами кальция из-за их отрицательного влияния на углеводный обмен.

Для подготовки к операции больных диабетом при сердечной патологии применяют препараты дипиридамола – Курантил, Персантин. Он улучшает периферическое кровообращение, усиливает сердечные сокращения и одновременно ускоряет передвижение инсулина к тканям.

Снижение артериального давления у больных диабетом затрудняется влиянием инсулина на задержку натрия. Вместе с натрием задерживается жидкость в организме, отек стенки сосуда делает ее чувствительной к действиям сосудосуживающих гормонов. Кроме этого поражение почек при диабете, атеросклеротические изменения сосудов и ожирение усиливают гипертонию.

Для снижения давления лучше проводить лечение препаратами из групп адреноблокаторов: бета 1 (Беталок), альфа 1(Эбрантил), а также ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Капотен). У пожилых людей терапию начинают с мочегонных препаратов, комбинируя с препаратами из других групп. Свойство понижать давление отмечено у Глюренорма.

При появлении признаков нефропатии ограничивают соль до 1-2 г, животные белки до 40 г в сутки. Если проявления нарушенного жирового обмена не ликвидируются диетой, то назначаются препараты для снижения холестерина. При диабетической полинейропатии показано применение Тиогаммы или Белитиона.

Проводится также иммунологическая коррекция, при показаниях — лечение антибиотиками.

Анестезия у больных диабетом

Уровень сахара

Во время операции стараются поддерживать уровень глюкозы в крови, не допуская ее снижения, так как это может привести к осложнениям в работе головного мозга. На симптомы гипогликемии ориентироваться в условиях анестезии невозможно. Общий наркоз не позволяет их выявить, поэтому используется анализ крови на сахар. Его берут каждые 2 часа.

Большие дозы анестезирующих препаратов, а также их длительное введение снижают уровень глюкозы в крови. Поэтому при проведении обезболивания во время операций вводят смесь глюкозы и инсулина. Действие инсулина при наркозе оказывается более длительным, чем в обычных условиях, поэтому нормальный уровень глюкозы быстро сменяется гипогликемией.

При использовании препаратов для анестезии нужно учитывать их действие на обмен углеводов:

1. Ингаляционный наркоз Эфиром и Фторотаном повышает уровень глюкозы.
2. Барбитураты стимулируют попадание инсулина в клетки.
3. Кетамин усиливает деятельность поджелудочной железы.
4. Минимальное действие на обмен оказывают: Дроперидол, Оксибутират натрия, Налбуфин.

Краткосрочные операции проводятся под местной анестезией, у эмоционально неуравновешенных больных ее можно усилить нейролептиками. При операциях на нижних конечностях и кесаревом сечении используют спинальную или эпидуральную анестезию.

Анестезия при сахарном диабете в виде инъекций или введения катетера должна проводиться в условиях полной стерильности из-за предрасположенности больных к развитию нагноения.

Артериальное давление также нельзя сильно снижать, так как диабетики плохо переносят гипотензию. Обычно давление повышают внутривенным введением жидкостей и электролитов. Сосудосуживающие препараты применять не рекомендуется.

Для восполнения кровопотери не используют декстраны – Полиглюкин, Реополиглюкин, так как они расщепляются до глюкозы. Их введение может вызвать тяжелую гипергликемию и .

Раствор Хартмана или Рингера не применяют, так как лактат из них в печени может превращаться в глюкозу.

Осложнения

Послеоперационные осложнения у больных диабетом связаны с тем, что потеря крови, применение анестетиков и боль после операции, активируют синтез глюкозы в печени, образование кетоновых тел, распад жиров, белков.

При обширных оперативных вмешательствах или при проведении операций для лечения осложнений диабета, гипергликемия может быть очень высокой. Поэтому больных помещают в реанимационные отделения и контролируют сахар в крови, работу сердца и легких каждые 2 часа.

Для предотвращения кетоацидоза и коматозных состояний используют инсулин короткого действия. Вводят его внутривенно с раствором 5 % глюкозы. Гликемию поддерживают в пределах от 5 до 11 ммоль/л.

С седьмых суток после операции можно вернуть больного на пролонгированный инсулин или таблетки для снижения сахара. Для перехода на таблетки отменяют вначале вечернюю дозу, а затем через день дневную и в последнюю очередь утреннюю.

Для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови необходимо проводить адекватное обезболивание после операции. Обычно для этого используются анальгетики – Кетанов, Налбуфин, Трамадол.

Больным диабетом в послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия и используют комбинации из 2 -3 видов. Применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В дополнение к антибиотикам назначают Метронидазол или Клиндамицин.

Для парентерального питания используются белковые смеси, так как длительное использование растворов глюкозы приводит к гипергликемии, а применение липидных смесей – к . Для восполнения дефицита белка, который также может повышать уровень глюкозы в крови, разработаны специальные смеси для больных диабетом – Нутрикомп Диабет и Диазон.

Информация о видах анестезии предоставлена в видео в этой статье.

При проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия у рожениц, больных сахарным диабетом, анестезиолог-реаниматолог должен учитывать целый ряд обстоятельств : Потребность в инсулине меняется в течение беременности.

Во второй половине беременности она начинает прогрессивно увеличиваться, достигая своего максимума в период родов. По мере роста плаценты, увеличивается продукция контринсулярных гормонов - лактогена, эстрогенов, прогестерона; Плацентарная инсулиназа ускоряет распад инсулина, причем ее активность достигает максимума к началу родовой деятельности;
Внимание! Сразу после рождения плаценты чувствительность к инсулину резко повышается. В этот период следует снизить дозы, или вообще прекратить, введение инсулина.
Именно в этот период очень высока вероятность развития гипогликемического состояния у женщины. И до того момента, когда больная сможет самостоятельно принимать пищу, приходится прибегать к непрерывной инфузии раствора глюкозы.
При сахарном диабете возникает преждевременное старение плаценты. Оно проявляется множественными некрозами ворсинок, снижением маточного кровотока. Резко возрастает риск внутриутробной гипоксии и гибели плода. По этим причинам приходится проводить родоразрешение уже к 38 недели беременности.

Высокий уровень гипергликемии любого генеза (сахарный диабет, внутривенное введение больших доз глюкозы) повышает и уровень глюкозы в крови плода. При этом, как у матери, так и у плода, повышается секреция инсулина, которая приводит к снижению уровня сахара крови (кстати, у беременных гипогликемией считается снижение уровня сахара ниже 3,3 ммоль/л). При сахарном диабете такой эффект достигается экзогенно введенным инсулином. В ответ на гипогликемию активируется гюкагон. У роженицы достаточно быстро наступает нормализация уровня глюкозы. У плода, из-за отсутствия достаточного компенсаторного эффекта глюкагона (более низкая его активность), часто развивается гипогликемия (критерии: к инфузии глюкозы приступают сразу после извлечения или рождения плаценты.
Со стороны матери могут наблюдаться и другие осложнения: диабетическая ретинопатия, нефропатия, реже - полинейропатия. Резко возрастает риск развития многоводия, преэклампсии, эклампсии и гнойных осложнений. Последние требуют обязательного профилактического применения антибиотиков во время вагинальных родов или оперативного родоразрешения.
Со стороны плода очень часто встречаются различные аномалии развития. Из-за больших размеров плода роды могут затянуться, часто развивается родовая слабость. Ребенок обычно недоношен, велика вероятность развития респираторного дистресса плода, внутримозговых кровоизлияний, гипоксических повреждений ЦНС.
Особенности анестезиологического обеспечения
Подготовка к плановому вмешательству: больная получает обычные дозы инсулина, вечером ужинает. Утром контролируется уровень глюкозы и кетоновых тел в крови.
Если нет гипогликемии и кетоза, то введение инсулина и глюкозы перед вмешательством не требуется.
При экстренном вмешательстве тактика зависит от уровня глюкозы крови, выраженности кетоза, степени срочности операции.
Регионарные методы анестезии способны улучшать плацентарный кровоток и не изменяют уровень глюкозы.
Риск развития гипотонии при пролонгированной эпидуральной или спинальной анестезии ниже, чем при спинальной.

При наличии противопоказаний к регионарной анестезии, используют эндотрахеальную анестезию.
Препараты, повышающие риск развития гипергликемии, уровень катехоламинов, ухудшающие маточно
плацентарный кровоток, лучше не использовать (например, кетамин).

Различают два типа сахарного диабета, возникающего во время беременности. У рожениц с прегестационным диабетом до беременности имелся диагноз сахарного диабета I или II типа. У рожениц с гестационным сахарным диабетом во время беременности возникает нарушение толерантности к глюкозе. Как при гестационном сахарном диабете, так и при прегестационном сахарном диабете, у рожениц высок риск осложнений беременности. Осложнения могут быть:

• со стороны матери:
  • гипогликемия,
  • гипергликемия,
  • кетоацидоз,
  • гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома,
  • гипертензия и нефропатия);
• со стороны плода:
  • макросомия,
  • респираторный дистресс-синдром,
  • преждевременные роды,
  • гипогликемия,
  • гипокальциемия,
  • аномалии развития,
  • гибель плода.

Кроме того, сахарный диабет это фактор риска развития инфекционных осложнений и обострения хронических инфекций (в частности, вызванных гарднереллой , хламидиями, гонореей и тд.), что нужно учитывать при подборе послеродовой антибиотикотерапии.

Пациенткам с диабетом, планирующим беременность, следует пройти предварительное обследование; тщательный контроль гликемии - важный компонент ведения прегестационного диабета. Ранняя диагностика гестационного сахарного диабета имеет важное значение в улучшении прогноза для плода. Анестезиологическое ведение таких пациенток может быть весьма сложным.

А. Изучите медицинскую документацию пациентки. Определите тип гестационного сахарного диабета (I или II) и классификацию диабета как показатель тяжести заболевания. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. Самыми значимыми клиническими проявлениями считаются синдром тугоподвижности суставов, дисфункция автономной нервной системы и гастропарез, которые говорят о длительном течении сахарного диабета. Следует также учитывать наличие , что наиболее типично для гестационного сахарного диабета и сахарного диабета II типа. Оцените наличие отдаленных осложнений сахарного диабета (нефропатия, или ангиопатия), а также ближайших осложнений (адекватность контроля гликемии и — преэклампсия). Наличие таких клинических проявлений повышает риск аспирации, трудной интубации, а также затруднений при постановке эпидурального катетера.

Б. Если планируется родоразрешение через естественные родовые пути, рассмотрите возможность проведения регионарного обезболивания в родах. Предпочтительные методики - эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Преимущества регионарных методик - комфорт для пациентки, устранение стресса у роженицы и возможности обеспечения немедленной анестезии при экстренных вмешательствах при наличии эпидурального катетера. Имеется сообщение о случае тяжелой материнской гипогликемии, развившейся после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии во время родов. В связи с этим осуществляйте мониторинг гликемии во время родов для выявления таких осложнений, как диабетический нетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома или эпизоды гипогликемии.

В. Если предполагается плановое кесарево сечение, оцените возможность проведения спинальной, эпидуральной анестезии или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии; все из них доступны и успешно применяются. Осуществляйте профилактику аспирации, избегайте аорто-кавальной компрессии и осуществляйте мониторинг гликемии. В случае необходимости экстренного или неотложного кесарева сечения по возможности избегайте общей анестезии, так как повышен риск аспирации и сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей (из-за синдрома тугоподвижности суставов, ожирения, гастропареза и дисфункции автономной нервной системы).

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

Как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:

• если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют
• при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.

Досрочное родоразрешение предпринимают при

• тяжелой нефропатии с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
• тяжелой ишемической болезни сердца;
• прогрессирующей пролиферативной ретинопатии
• резком ухудшении состояния плода

Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути.

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении:

• больная с утра не должна принимать пищу;
• утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин вводят по одной из следующих схем:
  • А. Простой инсулин вводится п/к каждые 4-6 часов, в соответствии с уровнем гликемии ИЛИ
  • Б. Внутривенная инфузия инсулина с начальной скоростью 1-2 Ед/час (10-20 мл раствора). Скорость введения меняется таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5 – 8,3 ммоль/л (идеально 4,4-5,6 ммоль/л).
• Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу.
• Необходимо частое определение уровня ГК.
• Введение инсулина прекращается и не возобновляется, пока уровень гликемии не превышает 8,3 ммоль/л.
• Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и если уровень гликемии выше 5 ммоль/л.
• После 1-3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности (если он был удовлетворительным).

  Описанная выше схема ведения родов у больных сахарным диабетом может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.

  Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.

Течение родов у беременных сахарным диабетом часто осложняется преждевременным излитием околоплодных вод. Причины этого - инфекционное поражение оболочек, т.е. синдром хорионамниотической инфекции. Он может быть клинически проявляемым или бессимптомным, т.е. инфекция персистирует, внедряется в оболочки и способствует их разрыву, выделяя протеолитические ферменты (это бета - гемолитический стрептококк, различные вирусы). К тому же у беременной, страдающей сахарным диабетом мало Ig A, снижено железо и любая инфекция может приводить к разрыву оболочек, как дородовому, так и раннему (с началом схваток) – разрыв в месте наименьшего сопротивления и излитие вод. Плюс само по себе многоводие и крупный плод - тоже перерастягивают оболочки.

В связи с дисгормональным состоянием наблюдается повышенная контрактильность нижнего сегмента. Известно, что состояние тонуса миометрия зависит от вегетативной нервной системы: симпатическая сокращает, парасимпатическая – расслабляет. У женщин с сахарным диабетом наблюдается нарушение вегетативной регуляции течения родового акта, дисфункция, от которой зависит течение родов. Если наблюдается дисфункция в сторону активации симпатической нервной системы, то будет дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, при дисфункции в сторону парасимпатической системы.

Клинически узкий таз – потому что крупный плод (фетопатик). Если у девочки диабет манифестировал в подростковом возрасте и совпал с формированием костного таза, то таз развивается часто "джинсовый", андрогенный, т.е. поперечно-суженный, который в длину вырос хорошо, а в ширину и формирование полости у него нет. В настоящее время поперечно-суженный таз выходит на одно из первых мест в классификации.

Гипоксия плода. У здоровой женщины ко времени родов идет адекватный выброс бета - эндорфинов, которые вызывают у плода сон на протяжении всего периода родов (плод защищен от родового акта). Тот плод, который просыпается в родах – заглатывает околоплодные воды, не может уснуть и сам нарушает течение своего родового акта.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы).

При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно.

Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие:

• выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
• тазовое предлежание плода;
• наличие крупного плода;
• прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.

При родоразрешении оставлять длинную пуповину для проведения, при необходимости, реанимационных мероприятий.

При родах через естественные родовые пути во втором периоде родов характерным осложнением при сахарном диабете является затрудненное выведение плечевого пояса, потому что рождается фетопатик, "кушингоидный" ребенок с большими плечами, крупным личиком, петехиальными кровоизлияниями, пушковым волосом, толстый, отечный. Диспропорциональный плечевой пояс не может пройти через нормальный прямой размер выхода таза. Это ведет к повышению родовой травмы, как у матери, так и у плода, к повышению оперативных родоразрешающих пособий (эпизио-, перинеотомия), а этим женщинам нежелательны любые раны (сахарный диабет, анемия, высокий индекс инфицированности), в результате чего у них осложняется послеродовый период;

Кроме этого послеродовый период может осложняться кровотечением, гипогалактией и высокой частотой послеродовых инфекционных заболеваний (присоединение нозокомиальной инфекции, на которую обычные здоровые женщины не реагируют), замедленной регенерацией кожных ран (как и у женщин с глубоким железодефицитом), когда совершенно асептично зашиваем промежность, а она совершенно асептично через 7 дней разваливается в связи с отсутствием регенерации тканей.

После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи.

При диабете 1-го типа потребность в инсулине тоже резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и о несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина появляется уже за 7-10 дней до родов. После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.

При любом из рассмотренных вариантов в первую неделю послеродового периода женщины с диабетом 1-го типа нуждаются в индивидуальной коррекции инсулино- и диетотерапии для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена и предупреждения гипогликемии.

Обычно грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы, например, кусочек хлеба с молоком или кефиром. При первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока или 100 мл апельсинового или другого не очень сладкого сока (разрешенного педиатром) с кусочком хлеба или одним печеньем. Следует учитывать, что гипогликемия нередко сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)

• Снижение дозы инсулина.
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
• Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
• Контрацепция 1,0-1,5 года.

Дети с диабетической фетопатией нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Основные принципы реанимационных мероприятий: Предупреждение гипогликемии Динамическое наблюдение за новорожденным (может родиться в удовлетворительном состоянии и "затяжелеть" в первые часы) Посиндромная терапия Проводится: Тщательный туалет верхних дыхательных путей, ИВЛ для предупреждения ателектаза с положительным давлением на вдохе и оксигенацией 60% (т.к. легкие незрелые – много кислорода – плохо для мембраны клетки). В/м 5 мг/кг гидрокортизон (стимулирует сурфоктантную систему), при тяжелом течение через 8 часов инъекцию повторяют, при необходимости продолжить длительно до 5-го дня 2 раза/сутки, с 5-го дня 1 раз/сутки с постепенной отменой При гипокликемии менее 1,65 ммоль/л и при снижении глюкозы в динамике – в/в капельно глюкозу 1 г/кг массы тела вначале 20%, затем 10% раствор. Вводить, пока глюкоза не поднимется выше 2,2 ммоль/л. Если преобладают сосудистые нарушения – вести борьбу с гиповолемией (альбумин, плазма, белковые растворы). При повышенной возбудимости – ГОМК При геморрагическим синдроме (петехиальные кровоизлияния) – викасол, витамины группы В, 5% р-р хлорида кальция. В раннем неонатальном периоде дети с диабетической фетопатией адаптируются тяжело, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением.