Наружный нос nasus externus , включает корень, спинку, верхушку и крылья носа.

Анатомия наружного носа

Корень носа, radix nasi , отделен от лба выемкой - переносьем.

Боковые стороны наружного носа со­единяются по срединной линии и образуют спинку носа, dorsum nasi , а нижние части боковых сторон представляют собой крылья носа, alae nasi .

Книзу спинка наружного носа переходит в вер­хушку носа, apex nasi .

Крылья носа своими нижними краями ограничивают ноздри, nares . По срединной линии ноздри от­деляются друг от друга подвижной (перепончатой) частью пе­регородки носа.

Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет, образо­ванный носовыми костями, лобными отростками верхних че­люстей и несколькими гиалиновыми хрящами. Корень носа, верхняя часть спинки и боковых сторон наружного носа имеют костный ске­лет, а средняя и нижняя части спинки и боковых сторон - хрящевой.

Хрящи носа

Хрящи носа : латеральный хрящ носа, cartilago nasi laterdlis , большой хрящ кры­ла носа, cartildgo alaris major , малые хрящи крыла, cartilagines aldres minores , добавочные носовые хря­щи, cartilagines nasdles accessoriae , хрящ перегородки носa, cartildgo septi ndsi .

Слизистая оболочка носа

tunica mucosa nasi , плотно сращена с надкостницей и надхрящ­ницей стенок полости носа. В слизистой оболочке полости носа выделяют обоня­тельную область, regio olfactoria , и дыхательную область, regio respiratoria . К обонятельной области отно­сится часть слизистой оболочки носа, покрывающая правую и ле­вую верхние носовые раковины и часть средних, а также соот­ветствующий им верхний отдел перегородки носа. Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области.

Сосуды и нервы слизистой оболочки полости носа

Слизис­тая оболочка полости носа кровоснабжается ветвями клино­видно-небной артерии из верхнечелюстной артерии, парными передней и задней решетчатыми артериями из глазной артерии. Венозная кровь от слизистой оболочки оттекает по клиновидно-небной вене, впадающей в крыловидное сплетение. Лимфати­ческие сосуды от слизистой оболочки полости носа направля­ются к поднижнечелюстным и подбородочным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация слизистой оболочки полости носа (передней части) осуществляется ветвями переднего решетчатого нерва из носоресничного нерва. Задняя часть латеральной стенки и перегородки полости носа иннервируется ветвями носонебного нерва и задними носовыми ветвями из верхнечелюстного нерва. Железы слизистой оболочки полости носа иннервируются из крылонебного узла, задними носовыми вет­вями и носонебным нервом от вегетативного ядра промежуточ­ного нерва (части лицевого нерва).

Чувствительная иннервация обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва. Сложная вегетативная иннервация секреции и вазомоторной функции показана на рисунке.

Вегетативная иннервация . Симпатические волокна, вызывающие вазоконстрикцию, отходят от I-V грудных сегментов спинного мозга, переключаются на синапсах в верхнем шейном ганглии. Постганглионарные волокна иннервируют кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Некоторые волокна направляются в крыловидно-нёбный ганглий.

Парасимпатические волокна, вызывающие расширение сосудов , отходят от секреторного ядра и направляются в составе промежуточного нерва в ганглий коленца, откуда в составе лицевого нерва и далее поверхностного каменистого нерва, нерва крыловидного канала направляются к крыловиднонёбному узлу.

Преганглионарные парасимпатические волокна переключаются в синапсах крыловидно-нёбного ганглия на постганглионарные секреторные и сосудорасширяющие волокна, иннервирующие слизистую оболочку носа и околоносовых пазух.

Крыловидно-нёбный и клиновидно-нёбный ганглий играет ключевую роль в функции носа и околоносовых пазух. Это основное звено вегетативной иннервации, оно имеет три корешка:
1. Парасимпатические волокна, дополняющие секреторную и сосудорасширяющую функции.
2. Симпатические волокна, вызывающие вазоконстрикцию и подавляющие секрецию.
3. Чувствительные волокна тройничного нерва, отходящие из тройничного ганглия и проходящие в составе верхнечелюстного нерва.

Полость носа и верхнечелюстная пазуха тесно связаны как анатомически, так и функционально с верхней челюстью. Эта кость образует верхнюю половину жевательной системы и составляет основу средней трети лицевого скелета. Верхняя челюсть играет важную роль в заболеваниях носа, что объясняется непосредственной функциональной связью между носом и околоносовыми пазухами.

:
1 - внутренняя сонная артерия и ее симпатическое сплетение; 2 - тройничный (гассеров) узел;
3 - верхнечелюстной нерв; 4 - крылонёбный узел; 5 - нерв крыловидного канала;
6 - нижнечелюстной нерв; 7 - верхний шейный узел;
8 - лицевой и промежуточный нерв; 9 - большой каменистый нерв.
На вставке показано направление волокон в крылонёбном узле.

Полость носа

В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы.

Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин.
В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия; проходя через основно-небное отверстие в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии, обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий. Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие. Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.
Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа.

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва.

Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв -ветвь носоресничного нерва). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.
Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.
Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв . В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.
Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.
Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом. Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити, отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу, заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (2 нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах.

Наружный нос

Кровоснабжение наружного носа осуществляется следующим образом:
артериальная кровь поступает из системы наружной и внутренней сонных артерий;
венозный отток происходит по лицевой вене в глазничную вену, затем в кавернозный синус, расположенный в полости черепа и дальше во внутреннюю яремную вену. Такое строение венозной системы имеет важное клиническое значение, так как может способствовать развитию орбитальных и внутричерепных осложнений.
Лимфоотток от тканей наружного носа осуществляется, в основном, в подчелюстные лимфатические узлы.
Иннервация обеспечивается веточками лицевого нерва, первой и второй ветвью тройничного нерва.
Кровоснабжение наружного носа обеспечивает глазная артерия, дорсальная носовая и лицевая артерии. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки. Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - тройничный (I и II ветви).
Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок, в связи с чем контуры костного отдела сохраняются. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей и имеет волоски. В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа. Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Околоносовые пазухи

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные ,
лобные ,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).
В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (задние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое подразделение удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха , (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стена пазухи толстая , граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную - самую тонкую,
переднюю - самую толстую до 5-8 мм (лобная кость)
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю – перегородку (перегородная между лобными пазухами)
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Имеет 6 стенок:

Нижняя – составляет свод носоглотки и свод полости носа

Верхняя – нижняя поверхность турецкого седла (гипофиз), разделена перегородкой, есть устье

Передняя – стенка пазухи

Задняя – переходит в заднюю базилярную часть затылочной кости

Медиальная – межпазушная перегородка

Латеральная – граничит с внутренней сонной артерией и пещеристым синусом (Нервно-сосудистый пучок)

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.
Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте
У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.
Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека.
Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Методы исследования:

Методы просвечивания пазух белым и красным светом

Анатомия носоглотки

Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез.
На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина - аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25 мм. Наибольшая иммунологическая активность глоточной миндалины отмечается до 5 лет, в связи с чем аденотомия у маленьких детей не желательна. При наличии недостаточности иммунной системы отмечается увеличение аденоидов, что приводит к закрытию просвета хоан и затруднению носового дыхания. Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее атрофия, к 20-25 годам сохраняются лишь небольшие участки.

Методы исследования:

1. Задняя риноскопия.

2. Пальцевое исследование носоглотки

3. Рентген

4. Эндоскопия.

Инородные тела носа

Инородное тело носа - случайно попавший в полость носа чужеродный объект: бусинка, ягодная косточка, семечка, мелкая деталь игрушки, комар или другое насекомое, кусочек дерева, пластмассы, еды, ваты или бумаги. Инородное тело носа может быть бессимптомным. Но чаще оно проявляется болью, односторонней заложенностью носа и выделениями из пораженной половины носа.

10-01-2013, 20:57

Описание

Наружный нос состоит из хрящевой (мобильной) части и костного скелета, образованного в верхнем отделе носовыми отростками (processes nasales) лобной кости и носовыми костями, к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости.

Хрящевая часть составлена из ряда хрящей (парные треугольные и крыльные хрящи, а также сесамовидные, варьирующие в отношении как числа, так и величины).

Треугольный боковой хрящ (cartilago triangularis) медиальной стороной расположен параллельно спинке носа; нижняя часть сливается с хрящевой частью перегородки носа. Задняя часть треугольного хряща достигает нижнего края носовой кости, а нижняя его сторона граничит с верхним краем крыльного хряща.

Крыльные хрящи (cartilagines alares) обеих сторон, соприкасаясь по средней линии, образуют кончик носа и принимают участие в образовании твердой основы крыла носа, ограничивая носовые отверстия - ноздри (nares) каждой стороны.

Хрящи соединяются друг с другом фиброзной тканью.

Мышцы наружного носа расположены в области носовых крыльев и служат для расширения входа в нос (mm. levatores alae nasi) и сужения носовых отверстий (mm. compressores nasi et depressores alae nasi).

Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви наружной и внутренней челюстных артерий, а именно a. dorsalis nasi (из a. ophthalmica - система внутренней сонной артерии), анастомозирующей с a. angularis, ветвью a. maxillaris externa (система наружной сонной артерии), а также из a. septi mobilis nasi (из a. labialis).

Кровь из вен наружного носа оттекает к передней лицевой вене. Венозная система наружного носа тесно связана с венозной системой слизистой оболочки носовой полости.

Лимфатическая система связана с подчелюстными и передними околоушными железами.

Двигательная иннервация наружного носа осуществляется веточками лицевого нерва, а чувствительные волокна идут из решетчатого нерва (от n. ophthalmicus I ветви тройничного нерва) и нижне-орбитального (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва) нерва к хрящевой части наружного носа и от верхне- и нижне-орбитального нервов к костному скелету носа.

Носовая полость располагается между глазницами, полостью рта и передней черепной ямкой (рис. 1).

Рис. 1. Костный скелет носовой полости; передние отделы. Вид спереди (по В. П. Воробьеву).

Спереди она сообщается через передние носовые отверстия с наружной поверхностью лица, а сзади - через хоаны с верхним отделом глотки (носоглоткой). Перегородкой носа носовая полость делится на две несообщающиеся половины (правую и левую), каждая из которых имеет наружное отверстие и хоану (рис. 2).

Рис. 2. Костный скелет носовой полости сзади (фронтальный распил через передние отделы скуловых дуг).

Преддверие полости носа (vestibulum nasi). Кожа, покрывающая наружный нос, подвертывается внутрь и на протяжении всего преддверия сохраняет свои свойства; она покрыта значительным количеством волосков (vibrissae), особенно у мужчин пожилого возраста. Волоски являются в известной степени фильтром, задерживающим крупные частицы пыли, но в ряде случаев они могут стать источником развития фурункулов, так как в луковицах волосков гнездятся стафилококки.

Вход в костный отдел носа (apertura piriformis) имеет грушевидную форму, края которого образованы лобными отростками верхней челюсти и нижними краями обеих носовых костей.

Собственно носовая полость, являясь продолжением канала преддверия носа, ограничена костным скелетом и покрыта слизистой оболочкой . Она, помимо носоглотки, сообщается с придаточными полостями носа и через foramen sphenopalatinum - с крылонебной ямкой, а также со слезноносовым каналом и через него с конъюнктивальным мешком.

Канал каждой половины носовой полости ограничен четырьмя стенками: внутренней (общей для обеих половин), наружной, верхней (крыша) и нижней (дно).

Внутренней, или медиальной, стенкой является носовая перегородка. Она состоит из свисающей книзу перпендикулярной пластинки (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; рис. 1, д, рис. 2), дополненной книзу и кзади сошником (vomer; рис. 3, б),

Рис. 3. Костный скелет носовой полости, задние отделы. Фронтальный распил через височные отростки скуловых костей (по В. П. Воробьеву). а - хоаны; б - сошник; в - крылья сошника; г - горизонтальная пластинка небной кости; д - вертикальная пластинка небной кости; е - crista turbinalis; ж - верхнечелюстная пазуха; з - сосцевидный отросток; и - скуловой отросток височной кости (отпилен); к - foramen sphenopalatinum; л - клетки решетчатого лабиринта; м - отверстие основной пазухи; к - отверстие зрительного нерва .

а кпереди - четырехугольным хрящом, который на границе носовой полости и преддверия переходит в кожную часть перегородки. Последние два отдела составляют подвижную часть носовой перегородки в противоположность неподвижному костному ее отделу (задняя часть перегородки). Наружная стенка носовой полости, общая с внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи, является самой сложной по анатомическому строению. Знакомство с топографической анатомией латеральной стенки носовой полости обязательно не только для ринолога, но и для офталмолога, так как здесь проходит слезноносовой канал.

Наружная стенка (рис. 4 и 5)

Рис. 4. Наружная стенка скелета носовой полости (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - носовя кость; в - spina frontalis; г - слезная кость; д - нижняя носовая раковина; е - canalis incisivus; ж - альвеолярный отросток; з - crista galli; и - небный отросток верхнечелюстной кости; к - нижний носовой ход; л-средний носовой ход; м - верхний носовой ход; н - средняя носовая раковина; о - верхняя носовая раковина; п - основная полость; р - foramen sphenopalatinura; с - отверстие основной пазухи .

Рис. 5. Наружная стенка скелета носовой полости (после удаления верхней, средней и части нижней носовой раковины) (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - зонд из лобной полости выступает в просвете полулунной щели; в - semicanalis obliquus (hiatus semilunaris); г - proc. uncinatus ossis ethmoidalis; д - bulla ethmoidalis; e - os lacrimale; ж - нижняя носовая раковина; з - зонд в слезноносовом канале; и - canalis incisivus; к - небный отросток верхнечелюстной кости; л - верхнечелюстная пазуха; м - тело основной кости; к - турецкое седло; о - отверстие зрительного нерва; п - основная пазуха; р - отверстие задних ячеек решетчатого лабиринта; с - ситовидная, или продырявленная, пластинка; т - отверстие передних клеток решетчатого лабиринта; у - средняя носовая раковина (отрезана); ф - верхняя носовая раковина (отрезана); х - отверстие основной полости .

образована носовой костью, носовой (медиальной) поверхностью тела верхнечелюстной кости с ее лобным отростком, слезной костью, решетчатой костью (с ее верхней и средней носовыми раковинами, bulla ethmoidalis et processus uncinatus), вертикальной пластинкой небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости, принимающим участие в образовании хоаны. Кроме верхней и средней носовых раковин (рис. 4, о и н), принадлежащих решетчатой кости, на наружной стенке носа имеется нижняя носовая раковина (рис. 4, д), являющаяся самостоятельной костью (os turbinale). Она прикрепляется своим верхним краем спереди к линейному выступу (crista turbinalis; рис. 3, е) на лобном отростке верхней челюсти, а сзади - к гребешку небной кости. Под сводом нижней раковины открывается выходное отверстие слезноносового канала (рис. 5, з).

Когда в передний конец средней раковины заходит одна из передних клеток решетчатого лабиринта, то эта раковина приобретает форму раздутого пузыря (concha bullosa).

Соответственно трем раковинам различают три носовых хода:

• нижний (пространство между нижней носовой раковиной и дном носовой полости),
• средний (между средней и нижней носовыми раковинами)
• и верхний (над средней раковиной) (рис. 4, к, л, м).

Область, ограниченная с медиальной стороны перегородкой носа, а с наружной - раковинами, носит название общего носового хода (meatus nasi communis). Ее принято делить на два отдела: верхний (regio olfactoria) и нижний (regio respiratoria).

В клинико-диагностическом отношении самым важным участком наружной стенки носовой полости является средний носовой ход (рис. 4, л), в который открываются выводные отверстия верхнечелюстной и лобной полостей, а также передних и отчасти средних клеток решетчатого лабиринта.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris, значительно суженному, так как он прикрыт костными образованиями (крючковидный отросток - proc. uncinatus решетчатой кости, отростки нижней носовой раковины). Места, лишенные кости, затянуты родничками (фонтанели), т. е. дупликатурой сросшихся слоев слизистой оболочки носовой и верхнечелюстной полостей. Обычно имеется две фонтанели, из которых задняя ограничена решетчатым отростком, задним концом крючковидного отростка и перпендикулярной пластинкой небной кости, а передняя расположена между крючковидным отростком, нижней раковиной и ее решетчатым отростком.

На свежем препарате после удаления средней носовой раковины или части ее видна щель полулунной или серповидной формы (hiatus semilunaris; рис. 5, в), впервые описанная Н. И. Пироговым и названная им semicanalis obliquus.

Она ограничена спереди и снизу упомянутым выше крючковидным отростком решетчатой кости (рис. 5, г) с отходящими от него книзу и кзади костными выступами, а сзади и сверху - выпуклостью (костным пузырем) одной из клеток решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis; рис. 5, д). Небольшие щели между отдельными выступами крючковидного отростка ведут в верхнечелюстную пазуху, а на свежем препарате они затянуты дупликатурой слизистой оболочки. Лишь задняя часть полулунной щели остается свободной от слизистой оболочки и является постоянным отверстием верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare). В заднем отделе полулунной щели имеется расширение, которое суживается по направлению к верхнечелюстной полости в виде воронки (infundibulum), на дне которой и находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare).

Наряду с постоянным отверстием, нередко можно видеть добавочное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare accessorium), также открывающееся в средний носовой ход.

В передне-верхнюю часть полулунной щели открывается выводное отверстие лобной полости (ductus naso-frontalis; рис. 5, б).

Передние и часть задних клеток решетчатого лабиринта обычно открываются на передней и задней стенке полулунной щели, а также в углу между bulla ethmoidalis и средней носовой раковиной. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта.

На вопросе о вариантах расположения выводных протоков придаточных полостей в среднем носовом ходе мы остановимся, когда будет итти речь об анатомии пазух.

При эмпиеме передних пазух , а именно верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних и части средних клеток решетчатого лабиринта, гной через указанные выше выводные протоки стекает и накапливается в углублении полулунной щели. Пользуясь риноскопией, можно в таких случаях обнаружить гной в среднем носовом ходе.

Задние и часть средних клеток решетчатого лабиринта, а также основная полость открываются своими выводными отверстиями в верхний носовой ход и в углубление, находящееся между поверхностью тела клиновидной кости и верхней носовой раковиной (recessus spheno-ethmoidalis). Наличие гноя, обнаруживаемого при задней риноскопии, всегда указывает на гнойный процесс в задних придаточных полостях носа.

Верхнюю стенку носовой полости в основном образует ситовидная, или продырявленная, пластинка (lamina cribrosa), дополненная спереди лобными и носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти, а сзади - передней стенкой основной полости. Ситовидная, или продырявленная, пластинка (рис. 5, с) пронизана большим количеством отверстий, куда проходят fila olfactoria, волокна обонятельного нерва проникают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) соответствующей половины носа, которая лежит на черепной поверхности ситовидной пластинки, латеральнее петушьего гребешка. Через отверстия ситовидной пластинки из носа в полости черепа проникают также передняя решетчатая артерия и одноименные вены и нерв.

Нижняя стенка полости носа образована небными отростками верхней челюсти (рис. 2), дополненными кзади горизонтальными пластинками небной кости (рис. 3, г), и вогнута во фронтальной и сагиттальной плоскости.

Слизистая оболочка, покрывающая дыхательную область носа, от преддверия и до обонятельной области покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Слизистая оболочка обонятельной области, которая простирается на поверхность верхней раковины, верхнюю часть средней раковины и соответствующую этим участкам часть носовой перегородки, выстлана специальным обонятельным эпителием, который состоит из клеток двух родов: обонятельных и опорных . Обонятельные клетки являются периферическими нервными рецепторами обонятельного анализатора. Центральные отростки обонятельных клеток, отходящие от дна колбы, образуют обонятельные волокна (fila olfactoria) в отверстиях ситовидной пластинки, через которые они проникают, направляясь к обонятельному нерву.

Артерии носовой полости отходят от общей и наружной сонных артерий.

Артериальное питание обеспечивается a. sphenopalatina от a. maxillaris interna - VIII ветви наружной сонной артерии, вступающей из fossa pterygopalatina в полость носа через foramen sphenopalatinum и распадающейся здесь на аа. nasales posteriores с ветвями (a. nasalis posterior lateralis et a. nasalis posterior septi nasi) и на a. nasopalatina. Через указанные ветви снабжаются артериальной кровью нижние, средние и верхние носовые раковины, соответствующие им носовые ходы, а также часть носовой перегородки.

Верхняя часть наружной стенки носа и частично перегородка получают кровь из передней и задней решетчатых артерий, которые являются ветвями a. ophthalmica.

Вены носовой полости повторяют ход одноименных артерий. Большое количество венозных сплетений связывает вены носовой полости с венами глазницы, черепа, лица и глотки.

В патологии воспалительных заболеваний глазницы большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, а через глазничные вены осуществляется связь с пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через ситовидную пластинку в полость черепа, связывает носовую полость, а вместе с ней и глазницу с венозным сплетением мягкой мозговой оболочки.

Лимфатическая система полости носа состоит из поверхностного и глубокого слоев сосудов, которые связаны с субдуральным и подпаутинным пространством мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация носовой полости осуществляется II ветвью тройничного нерва, а также за счет ganglion sphenopalatinum.

От I ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus и ее ветви n. nasociliaris) к носовой полости направляются nn. ethmoidales anterior et posterior, а также rr. nasales mediales et laterales.

От II ветви тройничного нерва (n. maxillaris) отходят к носовой полости ветви n. infraorbitalis - rr. nasales externi et interni.

От обонятельного эпителия слизистой оболочки носовой полости нервные волокна (fila olfactoria) каждой стороны идут через отверстия в ситовидной пластинке к обонятельной луковице и дальше в составе tractus olfactorius et trigonum olfactorium, образуя общий ствол, достигают сначала подкорковых центров обоняния в сером веществе, а затем мозговой коры (gyrum hippocampus et gyrus subcallosus).

Связь иннервации носовой полости и глаза обеспечивается через n. nasociliaris et ganglion nasociliare.

Симпатическая иннервация стоит в связи с верхним шейным симпатическим узлом. Симпатические волокна, происходящие из plexus caroticus, направляются в гассеров узел, а оттуда в составе n. ophthalmicus и n. maxillaris (I и II ветви тройничного нерва) проникают в полость носа, придаточные пазухи и глазницу. Основная масса волокон идет в составе n. maxillaris через крылонебный узел (ganglion spheno-palatinum), в котором они не прерываются, а затем разветвляются в полости носа и в придаточных пазухах. Меньшая часть волокон (передние и задние решетчатые нервы - ветви n. ophthalmicus) проникает в нос через соответствующие отверстия на внутренней стенке глазницы.

Парасимпатические волокна, начинаясь в соответствующих центрах продолговатого мозга, входят в состав лицевого нерва и по n. petrosus major достигают крылонебного узла, где они прерываются, а затем в виде постганглионарных волокон достигают носовой полости и глазницы.

Из приведенных выше данных следует, что между носовой полостью, ее придаточными пазухами и глазницей имеется тесная нервная связь, которая осуществляется за счет тригеминальной симпатической и парасимпатической иннервации через ganglion cervicalis superior, ganglion Gasseri, ganglion, ciliaris (в глазнице) и ganglion sphenopalatinum (в носу).

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной

Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­альную и латеральную:

1. Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­средством шва.

2.Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи.

3. Медиальная стенка , или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.

4. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior).

Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва.

44.Придаточные пазухи носа: верхнечелюстная(Гайморова), основная, лобная, решётчатый лабиринт. Стенки, строение, выводные каналы.

Различают 4 пары пазух: верхнечелюстная (Гайморова), лобная, клиновидная, решётчатая. Все придаточные пазухи выстланы слизистой оболочкой и в норме содержат воздух.

1.Гайморова пазуха самая крупная. Верхняя стенка пазухи является дном глазницы. Щели в этой стенке обуславливают прорыв гноя в глазницу при гнойном гайморите. Передняя стенка лицевая, на ней расположена собачья ямка (клыковая). Через этот участок осуществляется доступ в пазуху при гайморотомии. Носовая (медиальная) стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. Дном пазухи служит альвеолярный отросток верхней челюсти. У взрослых корни 5,6,7 зубов верхней челюсти наиболее близко подходят ко дну пазухи, что обусловливает переход воспаления с корня причинного зуба на гайморову пазуху. Задняя стенка пазухи граничит с крыло-нёбной ямкой. Высокое расположение устья пазухи относительно дна служит причиной плохого дренирования пазухи, что приводит к наиболее частым воспалениям. Пазуха питается ветвями верхней челюстной артерии.

2.Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Передняя стенка – лицевая, задняя – мозговая (граничит с черепной ямкой), нижняя – глазничная, медиальная - мезпазушная. Питается задней носовой и глазничной артериями. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который откры­вается в передний отдел среднего носового хода.

3.Клиновидная (основная) пазуха находятся в теле клиновидной кости. Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, гипофизом и перекрёстом зрительных нервов. К наружной стенке прилежит пещеристый синус, внутренняя сонная артерия, глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы и первая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка граничит с задней черепной ямкой. Кровоснабжение – ветви задней носовой и крылонёбной артерий, артерией видиева канала и ветвями артерий мозговой оболочки.

4.Решётчатая пазуха представляют собой мелкие, неправильной формы, содержащие воздух ячейки, выстланные слизистой оболочкой. Передние и средние клетки сообщаются со средним носовым ходом, задние - с верхним. Сверху решётчатые клетки отделены от передней черепной ямки решётчатой пластинкой. Задние клетки контактируют с глазодвигательным, блоковым, тройничным, отводящим черепно-мозговыми нервами. Пазухи питаются решётчатыми артериями.

Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом, с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, а также с черепными синусами.

Лимфатические сосуды придаточных пазух носа отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы. Иннервация придаточных пазух носа осуществляется ветвями тройничного нерва.