Оборудования

2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.

3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.

Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.

В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.

Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.

Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.

Планово-предупредительные ремонты

Электрооборудования

В основу системы ППР положены следующие основные принципы:

· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;

· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;

· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;

· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.

Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.

Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.

Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.

Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.

При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.

При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.

В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.

По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.

Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.

Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.

Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:

Турбогенераторы до 100 МВт Турбогенераторы свыше 100 МВт Гидрогенераторы Синхронные компенсаторы Главные трансформаторы, реакторы и трансформаторы собственных нужд Масляные выключатели Выключатели нагрузки, разъединители, заземляющие ножи Воздушные выключатели и их приводы Компрессоры для воздушных выключателей Отделители и короткозамыкатели с приводами Конденсаторные установки Аккумуляторные батареи

1 раз в 45 лет 1 раз в 3–4 года 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 4–5 лет Первый раз не позже, чем через 8 лет после включения в эксплуатацию, в дальнейшем – по мере надобности, в зависимости от результатов измерений их состояния 1 раз в 6–8 лет 1 раз в 4–8 лет 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 2–3 года 1 раз в 2–3 года 1 раз в 6 лет Не позднее 15 лет после начала эксплуатации

Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.

5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния

Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.

Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.

При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.

В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.

Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.

В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.

Для цитирования: Эмберсон Д., Уинкап П., Моррис Р., Уолкер М., Эбраим Ш. Роль популяционной стратегии и стратегии высокого риска в первичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2008. №20. С. 1320

Введение

Введение

Существуют две основные стратегии первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - так называемая «стратегия высокого риска», в соответствии с которой профилактические мероприятия проводятся среди лиц с высоким риском заболевания, и «популяционная стратегия», которая подразумевает воздействие на факторы риска во всей популяции . Для врачей, имеющих дело в своей практике со случаями заболеваний у конкретных пациентов, более естественной является стратегия высокого риска. Но чаще ССЗ возникают не в небольшой когорте максимального риска, а среди гораздо более многочисленной группы лиц с не столь высоким риском , и здесь актуальной становится популяционная стратегия. С того времени, как оба подхода были сформулированы , их потенциальная значимость претерпела изменения. Так, стратегия высокого риска позволяет, с одной стороны, оценить абсолютный риск ССЗ (а не единственный фактор риска, как это принято традиционно) и, с другой стороны, подобрать несколько схем лечения, каждая из которых обеспечит заметное и (по-ви-димому) независимое уменьшение вероятности ССЗ в когорте пациентов высокого риска . Однако теперь уже очевидно, что раньше эффективность популяционной стратегии недооценивалась. Это связано с тем, что не учитывалось смещение регрессии за счет разбавления (недооценка значимости факторов риска, которая возникает при использовании в ходе анализа исходных значений), и в результате даже незначительное снижение уровня ключевых факторов риска ССЗ (таких как содержание холестерина в крови и величина артериального давления) во всей популяции может привести к неожиданно резкому уменьшению частоты встречаемости ССЗ .

В настоящее время во многих европейских странах для целей первичной профилактики ССЗ чаще выбирают стратегию высокого риска, а не популяционную стратегию . Например, в Великобритании особое значение придается выявлению лиц с прогнозируемым 10-летним риском ССЗ 30% и более (в соответствии с формулой расчета риска ССЗ, использованной во Фрамингемском исследовании ). Снижению же уровня холестерина в крови и АД в популяции в целом, напротив, уделяется совсем немного внимания. Однако пока лишь немногие исследователи пытались оценить потенциальное значение различных стратегии высокого риска и популяционной стратегии, учитывая как преимущества превентивного лечения ССЗ, так и недооценку популяционной стратегии, связанную со смещением регрессии за счет разбавления. Ниже проводится анализ и сравнение потенциальной эффективности стратегии высокого риска (направленных как на контроль индивидуальных факторов риска, в частности, уровня холестерина в крови и величины АД, так и на выявление лиц с высоким суммарным риском ССЗ) и популяционной стратегии (цель которой - контроль за величиной АД и уровнем холестерина в крови) в репрезентативной выборке британцев среднего возраста. Поскольку акцент сделан на первичной профилактике, из исследования исключили пациентов с верифицированными ССЗ, которые почти наверняка получали фармакотерапию, а риск последующих сердечно-со-су-дистых явлений у них был особенно высок.

Чтобы рассмотреть влияние популяционной стратегии и стратегии высокого риска на частоту встречаемости первого основного сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт со смертельным исходом или без него) у мужчин среднего возраста без предшествующих ССЗ и их симптомов, мы взяли данные проспективного обсервационного исследования по ССЗ (Британское региональное исследование сердца) и подвергнутые мета-анализу результаты рандомизированных клинических испытаний, касающиеся уменьшения относительного риска ССЗ.

Стратегии профилактики ССЗ

Рассмотрено несколько стратегий профилактики высокого риска: (1) выявление индивидуальных факторов риска и контроль за ними: (а) определение порогового уровня холестерина в крови и лечение статинами; (б) определение порогового уровня АД и лечение β -блокаторами или диуретиками; (2) определение пороговой величины показателя 10-летнего риска по данным Фрамингемского исследования (согласно рекомендациям в Великобритании она составляет ≥30% , а в Европе - ≥20% ) и лечение (а) статинами, (б) β -блокаторами или диуретиками, (в) ацетилсалициловой кислотой (АСК) в комбинации с β -блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином. В ходе вспомогательного анализа оценивали возможную эффективность схемы профилактики, в соответствии с которой в зависимости от возраста назначали комбинированное лечение АСК, β -блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином . И хотя все больше ученых склоняются к тому, что расчеты по формулам Фрамингемского исследования завышают реальные показатели риска среди европейцев , при проведении этого исследования были использованы именно эти первоначальные формулы, чтобы результаты были понятны с позиций современных руководств (коррекция завышенных показателей приведет к уменьшению численности группы высокого риска, а это, в свою очередь, снизит ожидаемую эффективность стратегии высокого риска). На основании данных наиболее важных клинических испытаний и мета-анализа результатов исследований сделан вывод о том, что снижение уровня холестерина в крови на фоне терапии статинами уменьшает риск ИМ на 31% , а инсульта - на 24% . Снижение величины АД на фоне приема гипотензивных препаратов первого ряда (диуретики или β -блокаторы) уменьшает риск ИМ на 18%, а инсульта - на 38% . Среди лиц с высокой суммой баллов по Фрамингемской шкале риска лечение АСК уменьшает риск ИМ и инсульта на 26 и 22% соответственно , а лечение ингибиторами АПФ - на 20 и 32% соответственно . Если предположить, что соотношение между частотой встречаемости первых эпизодов ИМ и инсульта в среднем возрасте составляет 4:1 (в первые 10 лет проводимого нами исследования), то путем вычисления среднего взвешенного между значениями уменьшения двух разных показателей относительного риска (т.е. 4/5 уменьшения относительного риска ИМ плюс 1/5 уменьшения относительного риска инсульта) можно подсчитать, на сколько уменьшаются показатели относительного риска комбинированных исходов ССЗ. Эффективность лечения усиливается, и в конечном итоге комбинированное уменьшение относительного риска на фоне приема АСК, статинов, ингибиторов АПФ и β -блока-то-ров/ди-уретиков составляет 68% (1-0,75 [ АСК]×0,70 [статины]×0,78 [ингибиторы АПФ]×0,78 [β -блокаторы/диуре-тики]) . Сни-же-ние частоты встречаемости основных ССЗ в случае использования стратегии высокого риска сопоставимо с таковым в случае применения трех различных популяционных подходов: (а) уменьшение среднего уровня холестерина в популяции в целом; (б) уменьшение средней величины АД в популяции в целом; (в) сочетанное уменьшение среднего уровня холестерина и средней величины АД в популяции в целом.

Британское региональное
исследование сердца

Британское региональное исследование сердца (BRHS ) - это проспективное исследование по ССЗ, проводившееся на уровне врачей общей практики в 24 британских городах с 1978 по 1980 г. . В исследование были включены пациенты в возрасте 40-59 лет. Про-сле-живались показатели общей смертности и структурной заболеваемости по ССЗ; выбыло из испытаний менее 1% участников . Исходные данные физикального обследования и биохимических анализов представлены подробно ранее . В двух городах (с высокими и низкими показателями смертности от ССЗ) пациентов повторно осматривали через 16 и 20 лет наблюдения, при этом измеряли АД и оценивали уровень липидов в крови. Это позволило оценить влияние внутриперсональных отклонений (коэффициент смещения регрессии за счет разбавления) на результаты настоящего исследования.

Исходная оценка анамнеза ССЗ

В ходе начального осмотра испытуемых опрашивали на предмет наличия в анамнезе ИМ, инсульта или стенокардии, а также выраженных болей в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут, которые заставили бы обратиться к врачу. Кроме того, пациенты заполняли опросник ВОЗ (опросник Роуза) по стенокардии, что позволяло выявить явные или скрытые симптомы стенокардии. Лиц с наличием в анамнезе ИМ, стенокардии или инсульта, выраженных болей в грудной клетке, явной или скрытой симптоматики стенокардии по результатам ответов на вопросы анкеты Роуза исключали из исследования.

Анализ случаев ССЗ

Для сбора информации о времени и причине смерти использовали стандартную процедуру «мечения», предусмотренную реестрами Государственной службы здравоохранения Саутпорта (Англия и Уэльс) и Эдин-бур-га (Шотландия). Коронарные явления со смертельным исходом определяли как смерть на фоне ишемической болезни сердца (основная причина), включая случаи внезапной смерти предположительно из-за проблем с сердцем (МКБ-9 410-414), а инсульты со смертельным исходом - как смерть на фоне заболеваний с кодами 430-438 по МКБ-9. Данные по частоте встречаемости сердечных приступов и инсультов без смертельного исхода были получены на основании сведений, предоставленных лечащими врачами, и дополнены результатами систематических осмотров раз в 2 года вплоть до конца испытаний . Диагноз сердечного приступа без смертельного исхода ставился на основании критериев, утвержденных ВОЗ. К инсультам без смертельного исхода относили все цереброваскулярные явления, сопровождавшиеся развитием неврологического дефицита, который сохранялся более 24 часов . Что касается настоящей работы, то в группу основных ССЗ были включены смертельные исходы в результате коронарной болезни сердца или инсульта, а также ИМ и инсульты без смертельного исхода.

Методы статистической
обработки результатов

Корреляцию экспозиции исходного риска и 10-летнего риска основных ССЗ изучали с помощью логистической регрессии; в ходе анализа делали поправки на возраст, уровень холестерина в крови, величину АД, статус курения (в настоящее время, в прошлом, никогда), индекс массы тела, уровень физической активности (отсутствие, эпизодическая, незначительная, умеренная), наличие/отсутствие сахарного диабета и место проживания (южные графства, центральные графства и Уэльс, северные графства, Шотландия). Ассоциативное влияние уровня холестерина в крови (общий холестерин и коэффициент холестерин/ЛПВП), а также величины систолического (АДсист. ) и диастолического (АДдиаст. ) АД на прогнозирование риска основных ССЗ оценивали в полностью скорректированной модели по отношению правдоподобия χ 2 (содержание ЛПВП при этом не принимали в расчет, поскольку его измеряли только в 18 городах из 24). Было сделано допущение, что уровень холестерина и величина АД измерялись с ошибкой, а с течением времени эти показатели претерпевали внутриперсональные отклонения. Эффекты этих отклонений анализировали на протяжении 4 лет (используя данные наблюдений через 16 и 20 лет) с тем, чтобы описать истинные корреляции в первые 10 лет наблюдений в сравнении с эмпирическими «исходными» корреляциями (для вычисления обычного ожидаемого уровня экспозиции и истинных значений коэффициентов регрессии проводили ее калибровку) .

С учетом наибольшей информативности уровня холестерина в крови и величины АД для прогнозирования риска ССЗ (и после введения поправки коэффициентов регрессии на ее смещение за счет разбавления) потенциальную информативность каждой из стратегий профилактики высокого риска прогнозировали с помощью логистической регрессии (результаты измерений уровня холестерина в крови и величины АД подвергали повторной калибровке). Если прогноз для выборки делался на основании данных, полученных у тех же самых лиц, в вычислениях разницы показателей риска могли возникать ошибки (и порой достаточно существенные) . Поэтому риск прогнозировали с использованием т.н. метода «складного ножа», позволявшего устранить эти ошибки . Среднее показателей прогнозируемого риска представляло собой ожидаемый абсолютный 10-летний риск ССЗ в популяции до внедрения стратегии профилактики (который в точности соответствует эмпирическому показателю риска ССЗ). В тех случаях, когда эмпирический уровень экспозиции риска оказывался достаточно высоким для принятия положительного решения о начале превентивного лечения (т.е. в группе высокого риска), проводили перерасчет показателей прогнозируемого риска с учетом эффектов терапии. Затем вычисляли среднее показателей прогнозируемого риска после внедрения стратегии профилактики, что позволяло получить величину ожидаемого уменьшения риска основных ССЗ вследствие реализации стратегии профилактики высокого риска. Что касается популяционных стратегий, то ожидаемое снижение частоты встречаемости основных ССЗ за 10 лет анализировали путем сравнения прогнозируемых показателей риска ССЗ в изучаемой выборке с аналогичными показателями испытуемых той же самой выборки после абсолютного уменьшения уровня холестерина в крови и АД. В случае применения этих стратегий сокращение частоты встречаемости основных ССЗ соответствовало прогнозируемому уменьшению, которое происходило бы, если содержание холестерина в крови и значение АД у лиц данной выборки оставались пониженными всю жизнь.

Результаты

Из 7735 мужчин, отобранных в ходе базового скрининга, у 1186 (15,3%) были выявлены исходные признаки ССЗ, а еще 210 человек изначально принимали гипотензивные или гиполипидемические препараты. Для 5997 пациентов (из оставшихся) располагали полным набором данных по факторам риска. Исходные характеристики этих испытуемых представлены в таблице 1. У 165 лиц без исходной симптоматики ССЗ, не принимавших никаких гипотензивных или гиполипидемических препаратов на момент обследования через 16 или 20 лет, имелись результаты повторных измерений уровня холестерина и АД в течение 4 лет (между 16 и 20 годами). Коэффициент смещения регрессии за счет разбавления для общего холестерина составил 0,79; для логарифма соотношения холестерин/ЛПВП - 0,88; для АДсист. - 0,75; для АДдиаст. - 0,65.

В первые 10 лет наблюдений у 450 мужчин (7,5%) возник эпизод основного ССЗ. «Относительную информативность» влияния различных уровней холестерина и АД на прогнозируемый риск ССЗ оценивали в полностью скорректированной логистической регрессионной модели по отношению правдоподобия χ 2. По сравнению с содержанием общего холестерина в сыворотке крови коэффициент ЛПВП/холестерин оказался менее информативным на 55%, а по сравнению с АДсист. и АДдиаст. - на 67%. Поэтому для прогнозирования риска ССЗ наиболее информативными были признаны два критерия - содержание общего холестерина и АДсист. .

Эффективность стратегии
профилактики высокого риска

В таблице 2 представлены данные по предполагаемой эффективности каждой схемы профилактики высокого риска в зависимости от специфических пороговых значений, при достижении которых начинают лечение, а на рисунке 1 отражена взаимосвязь между этими пороговыми значениями, эффективностью терапии и долей лиц в популяции, получавших лечение в соответствии с выбранной схемой. Когда порог снижается (т.е. возрастает доля пролеченных лиц), ожидаемое снижение частоты встречаемости ССЗ в популяции становится более заметным. Если говорить об отдельно взятом виде лечения, то эффективность выявления на основании риска заболевания в целом (вычисление показателя по уравнению риска Фрамингемского исследования) выше, чем при выявлении на основании единственного фактора риска, и по мере уменьшения порога эта разница становится более явной. С позиций профилактики комбинированная терапия приносит гораздо больше преимуществ по сравнению с назначением только гипотензивных или гиполипидемических препаратов. Однако даже при приеме нескольких лекарственных средств снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ, ожидаемое на фоне реализации стратегии профилактики при пороговом значении ≥30% (вычисленном по уравнению риска Фрамингемского исследования и рекомендованном в Великобритании), не превышает 11%. Если уменьшить порог 10-летнего риска до ≥20% (согласно рекомендациям Объеди-нен-но-го Европейского комитета по коронарной профилактике), то снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ составит 34%, а при уменьшении до ≥15% - 49%. Таким образом, при этих пороговых значениях одна четверть и половина населения без симптоматики ССЗ, соответственно, должна будет получать комбинированное профилактическое лечение.

Подбор терапии только на основании возраста

Из 450 пациентов, у которых в течение 10 лет наблюдения возник первый эпизод ССЗ, 296 (65,8%) оказались старше 55 лет на момент развития явления. Если с 55 лет испытуемые с профилактической целью начнут принимать 4 препарата, то можно будет предотвратить 201 первый эпизод ССЗ (296x 0,68). Следовательно, примерно 45% всех первых эпизодов основных ССЗ в течение 10 лет (201/450) можно предотвратить путем внедрения данной конкретной стратегии профилактики высокого риска (при 100% частоте назначения и максимально строгом соблюдении схемы приема препаратов, как в ходе клинических испытаний). Если осуществлять профилактическую терапию с 50 лет, то доля таких лиц возрастет до 60% (399x 0,68/450).

Эффективность популяционной
стратегии профилактики

На рисунке 2 и в таблице 2 отражена прогнозируемая эффективность каждого из популяционных подходов. Снижение общего содержания холестерина в сыворотке крови и систолического АД на 5% (на 0,3 ммоль/л и 7 мм рт.ст. соответственно) на протяжении длительного времени обусловливает уменьшение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ в течение 10 лет на 26%, а снижение значений этих показателей на 10% - на 45%.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

Смещение регрессии за счет разбавления не оказывает никакого влияния на ожидаемую эффективность стратегий высокого риска, в то время как ее влияние на эффективность популяционных подходов значительно. Скорректированные показатели, представленные в таблице 2 и на рисунке 2, оказались на 20-30% выше, чем нескорректированные.

Обсуждение

Анализируя потенциальную эффективность различных стратегий первичной профилактики ССЗ высокого риска и популяционных стратегий, необходимо принимать во внимание неточности, возникающие при измерении уровня холестерина в крови и АД, а также внутриперсональные отклонения (смещение регрессии за счет разбавления). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что ощутимое изменение частоты встречаемости ССЗ происходит лишь на фоне широкого внедрения стратегий первичной профилактики высокого риска, предполагающих комбинированную терапию (на уровне менее 3% ожидаемого риска в год согласно принятым в Великобритании рекомендациям и менее 2% ожидаемого риска в год со-гласно принятым в Европе рекомендациям ). Потен-ци-ально относительно небольшое сокращение двух ключевых факторов риска (содержание холестерина в кро-ви и величина АД) в масштабах всей популяции может привести к значительному снижению частоты встречаемости основных ССЗ.

Допущения

Обоснованность предположений, касающихся стратегий высокого риска, определяется гипотетической эффективностью лечения и правомерностью применения этих стратегий. Об эффективности статинов, АСК и гипотензивных препаратов первого ряда можно судить на основании мета-анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний , а ингибиторов АПФ - специфического крупномасштабного контролируемого испытания лекарственных средств этого класса . В ходе проведения исследования чаще использовали эти расчеты, а не вычисления, сделанные в процессе анализа когорты , поскольку анализ когорты позволяет оценить влияние разницы между показателями риска, которая возникает вследствие продолжительных изменений уровня экспозиции риска, в то время как клинические испытания дают возможность выявить, насколько обратимы на фоне терапии такие эпидемиологические корреляции. Кроме того, в ходе клинических испытаний при проведении подсчетов принимается во внимание и несоблюдение плана лечения, поскольку эти результаты получают в соответствии с т.н. «принципом назначенного лечения» (хотя в повседневной врачебной практике реальная эффективность препаратов может переоцениваться, поскольку зачастую испытуемых, не соблюдающих схему приема лекарственных средств, исключали в процессе подготовительной фазы исследований, а наблюдение за пациентами ведется более пристально). Как правило, эффективность проводимой терапии изучают в группе лиц высокого риска (в том числе и у больных с ССЗ в анамнезе), и поэтому экстраполирование этих данных на испытуемых без предшествующих ССЗ также ведет к переоценке эффективности стратегии высокого риска. Это справедливо, в частности, для ингибиторов АПФ, информация об эффективности которых базируется преимущественно на результатах исследований, проводимых у пациентов с верифицированным диагнозом ССЗ . При назначении статинов и АСК это допущение выглядит более обоснованным, т.к. показатели относительного риска снижаются достаточно стабильно в широком диапазоне групп больных . Далее, если предположить, что лечение оказывает многофакторное влияние, то есть вероятность переоценить совокупные эффекты от приема всех четырех препаратов (например, ингибиторы АПФ могут оказаться менее эффективными в комбинации с АСК) . Используя различные комбинации лекарственных средств (в том числе несколько препаратов в малой дозировке), можно ожидать более ощутимого снижения риска ССЗ по сравнению с теми данными, которые приведены в этой статье , но даже если это действительно так, вряд ли это допущение серьезным образом повлияет на результаты нашего исследования (например, если на фоне приема комбинированной таблетки уменьшение истинного относительного риска составляет 85%, то лечение пациентов с ≥30% риском по формуле Фрамингемского исследования снизит частоту встречаемости основных ССЗ на 14% по сравнению со значением в 11%, приведенном в таблице 2).

Эффективность популяционных стратегий профилактики зависит в первую очередь от выраженности из-ме-нений в масштабах всей популяции, которых реально можно добиться на практике. Уменьшение среднего уровня общего холестерина и АД в диапазоне от 5 до 15% в масштабах всей популяции (табл. 2) весьма незначительно; на аналогичную величину значения этих показателей могут снизиться при соблюдении определенной диеты . Если говорить о содержании общего холестерина, то в ходе исследования на острове Маврикий было установлено, что после перехода на потребление соевого (а не пальмового) масла и внедрения программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни, за 5 лет уровень общего холестерина в популяции в целом снизился на 15% . Мета-анализ результатов исследований, проводимых в т.н. метаболической палате, свидетельствует о том, что если 60% потребляемых насыщенных жиров заменить на другие жиры, а количество поступающего с пищей холестерина сократить на 60%, то можно добиться такого же уменьшения значений показателей . Огра-ни-чение потребления соли обусловливает снижение АД в масштабах всей популяции примерно на 10% , хотя в клинической практике этот подход оказывается менее эффективным . И хотя при сравнении с разницей в содержании холестерина и уровне АД в различных популяциях выясняется, что значения этих показателей в по-пуляции в целом уменьшаются незначительно , наша оценка потенциальной эффективности популяционных стратегий достаточно безопасна. Долго-вре-менные тренды уровня АД также подвержены выраженным колебаниям в течение достаточно коротких промежутков времени; так, в период с 1948 г. по 1968 г. средняя величина систолического АД у студентов Глазго снизилась на 9 мм рт.ст. , и вне зависимости от гипотензивной терапии те же самые данные были получены по результатам диспансеризации в Англии . Наконец, реализация схем профилактики, направленных на уменьшение в популяции содержания холестерина и величины АД, оказывает дополнительное положительное влияние в отношении и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как индекс массы тела и уровень физической активности.

В настоящем исследовании речь шла преимущественно о содержании холестерина, уровне АД и соответствующих методах фармакологической коррекции этих показателей, а вопросы, касающиеся влияния курения на риск ССЗ, затронуты не были. Если принимать во внимание и этот аспект, то эффективность как стратегий высокого риска, так и популяционных стратегий становится еще более очевидной (так, сокращение числа смертельных исходов на фоне ССЗ за последние два десятилетия примерно на одну треть связывают именно с отказом от курения) . Но даже с учетом курения соотношение потенциальной эффективности обеих стратегий профилактики остается неизменным.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

В ходе анализа делались поправки на смещение регрессии за счет разбавления (недооценка корреляции между уровнем обычных факторов риска и риска заболевания, обусловленная внутриперсональными отклонениями). В случае реализации стратегии высокого риска этот феномен не влиял на эффективность подхода (поскольку данные об эффективности лечения брали из результатов клинических испытаний), однако при внедрении популяционной стратегии такое влияние оказывалось заметным. Такая разница объясняется тем, что истинный сдвиг распределения величин экспозиции относительно колебаний ее уровня оказывается выше по сравнению с ситуацией, когда внутриперсональные отклонения не принимаются во внимание. Следовательно, при анализе эффективности популяционных стратегий крайне важно вносить поправки на смещение регрессии за счет разбавления. В противном случае велика вероятность того, что эффективность подхода будет в значительной степени недооценена.

Практическое
применение результатов

Полученные результаты свидетельствуют о том, что воздействие на какой-то один фактор риска оказывает ограниченное влияние на частоту встречаемости ССЗ в популяции. При учете нескольких факторов показатель риска, прогнозируемого по формуле Фрамингемского исследования, в целом обеспечивает более точную оценку, на основании которой подбирают схему лечения, чем расчеты, сделанные с учетом единственного фактора риска, например, содержания общего холестерина или уровня АД (хотя эти различия выявляются лишь в том случае, когда терапию проводят в достаточной по объему выборке; табл. 2). Приведенные факты не противоречат опубликованным ранее данным, касающимся влияния гипотензивного и гиполипидемического лечения на риск ССЗ . Но даже если для снижения риска ССЗ лекарственные препараты назначают в комбинации, влияние стратегии первичной фармакологической профилактики высокого риска все равно будет лимитированным до тех пор, пока эти стратегии не начнут внедряться гораздо более активно, чем сейчас (согласно, например, рекомендациям, принятым в Великобритании). Чтобы получить преимущества, сопоставимые с теми, которых позволяет добиться снижение уровня холестерина и АД на 10% в масштабах всей популяции, необходимо пролечить всеми 4 препаратами более трети мужчин среднего возраста без клинической симптоматики ССЗ. О том же самом идет речь и в пересмотренном докладе Третьего объединенного комитета по профилактике ССЗ , согласно положениям которого ключевое внимание следует уделять пациентам с показателем 10-летнего риска развития ССЗ со смертельным исходом не менее 5% (по результатам проекта SCORE) ; при таком значении этого критерия 36% участников исследования BHRS исходно попадают в группу высокого риска. Однако проведение лечения в столь многочисленной группе клинически здоровых лиц является весьма затратным, и в результате экономическая эффективность фармакотерапии, как составной части стратегии профилактики высокого риска, снижается, поскольку уменьшается порог абсолютного риска. В то же время популяционные стратегии высокоэффективны в экономическом плане , а кроме того (что еще более важно), они акцентированы не просто на устранении влияния факторов риска, а на выявлении детерминант их распределения. Популя-ци-онные подходы в большей степени позволяют остановить прогрессирование атеросклероза, в то время как стратегии высокого риска обеспечивают пролонгирование лечения у пациентов среднего возраста, нуждающихся в проведении фармакотерапии.

Представленные данные указывают на ощутимое гипотетическое преимущество популяционных стратегий профилактики высокого риска. По сравнению с международными стандартами средний уровень общего холестерина и АД среди жителей Великобритании остается высоким, и за последнее десятилетие значения этих показателей снизились весьма незначительно . Политика национального здравоохранения в отношении профилактики ССЗ, проводимая в настоящее время в Великобритании, лишь в минимальной степени учитывает необходимость уменьшать содержание общего холестерина и уровень АД в масштабах всей популяции и не придает решающего значения действиям правительственных структур, как ключевому инструменту влияния на эти изменения (что могло бы выражаться, например, в принятии закона об ограничении содержания соли и жиров в бакалейной продукции). По-види-мо-му, если отдавать приоритет популяционным подходам к снижению уровня холестерина и АД, то удастся сохранить те заметные успехи, которые были достигнуты в профилактике ССЗ за последние два десятилетия, особенно с учетом резко возросшей частоты встречаемости ожирения и сахарного диабета, а также малоподвижного образа жизни.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high-risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Литература
1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-8.
3. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Strategies of prevention revisited: effects of imprecise measurement of risk factors on the evaluation of “highrisk” and “population-based” approaches to prevention of cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002;360:2-3.
7. National Service Framework for coronary heart disease: modern standards and service models. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany - results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: propective cohort study. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Differential effects of lipidlowering therapies on stroke prevention: a meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A metaanalysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Int Med 1997;126:761-77.
16. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. British Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24 towns. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Twenty year follow-up of a cohort based in general practices in 24 British towns. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Validation of patient recall of doctor-diagnosed heart attack and stroke: a postal questionnaire and record review comparison. Am J Epidemiol 1998;148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Risk factors for stroke in middle aged British men. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Correction of logistic regression relative risk estimates and confidence intervals for measurement error: the case of multiple covariates measured with error. Am J Epidemiol 1990;132:734-45.
25. Tomasson H. Risk scores from logistic regression: unbiased estimates of relative and attributable risk. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap and other re-sampling plans. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics;1982.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of long-term treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-pharmacological interventions. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects *Commentary: dietary change, cholesterol reduction, and the public health - what does meta-analysis add? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Changes in population cholesterol concentrations and other cardiovascular risk factor levels after five years of the non-communicable disease intervention programme in Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991;302:819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-28.
37. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994;23:505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Changes in blood pressure among students attending Glasgow University between 1948 and 1968: analyses of cross sectional surveys. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risk factors for cardiovascular disease. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Catad_tema Атеросклероз - статьи

Стратегии профилактики. Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

| |

2. Стратегии профилактики

Концепция ФР, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, заложила научную основу профилактики ССЗ. Согласно этой концепции существуют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика .

1. Популяционная стратегия направлена на население в целом. Она включает массовую пропаганду ЗОЖ, повышение уровня медицинской информированности населения и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью. Важнейшим обстоятельством успешности популяционной стратегии является создание условий для ее реализации на основе вовлечения в этот процесс законодательных, государственных, экономических и общественных механизмов. Популяционная стратегия имеет ключевое значение для снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, так как обеспечивает снижение уровня ФР в популяции без существенных затрат на медицинское обслуживание.

2. Стратегия высокого риска фокусируется на выявлении в популяции лиц с высоким риском ССЗ и проведение у них активных профилактических мероприятий, в том числе с помощью медицинских мер (включая медикаментозные). В первую очередь это касается здоровых лиц с признаками доклинического атеросклероза. Данная стратегия, как и популяционная, направлена на предотвращение новых случаев ССЗ (первичную профилактику).

3. Вторичная профилактика – ранее выявление, коррекция ФР и лечение пациентов, уже имеющих ССЗ. У этой категории лиц профилактические мероприятия должны проводиться наиболее агрессивно, с целью предупреждения осложнений и смертельных случаев.

Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в достаточной мере условно. Дело в том, что прогресс визуализационных методик в последние годы позволяет диагностировать атеросклероз у лиц, которых принято считать “практически здоровыми”. В этой связи суммарный риск рассматривается как непрерывная характеристика – континуум.

Наибольший медицинский и социально-экономический эффект достигается при сочетанном применении всех трех профилактических стратегий. Основная роль в реализации стратегии высокого риска и вторичной профилактики принадлежит медицинским работникам первичного звена здравоохранения, которые постоянно контактируют с пациентами и могут оказать влияние на ОЖ своих больных. Степень этого влияния в значительной мере зависит от наличия у врачей и медицинских сестер навыков профилактического консультирования, а также механизмов, стимулирующих медицинских работников к включению профилактических мероприятий в практическую работу. Эффективность профилактических мероприятий в клинической практике повышается при обучении медицинских работников методам профилактики заболеваний в рамках последипломного образования.

Для реализации популяционной стратегии требуется участие государства, правительственных структур всех уровней (федеральных, региональных, муниципальных), осуществление межсекторального сотрудничества (здравоохранение, социальные службы, образование, средства массовой информации, пищевая промышленность, общественное питание и т. д.), партнерства с неправительственными организациями (профессиональными союзами), частным сектором, институтами гражданского общества. Масштабные профилактические программы требуют политических решений, нацеленных на создание благоприятной окружающей среды и формирование у населения новых приоритетов в отношении здоровья и ЗОЖ (Приложение 1). В ряду действенных мер – принятие законодательно-правовых актов, таких как: запрет на употребление табачных изделий и алкоголя в общественных местах (за исключением специально отведенных); запрет на продажу табачной и алкогольной продукции лицам, не достигшим 18 лет; запрет на рекламу табачных изделий, алкоголя, нездорового питания в СМИ; повышение цен на табачную и алкогольную продукцию за счет налогово-акцизных мер; унификация упаковки и маркировки продуктов питания с указанием всех ингредиентов продукта в четком и правдивом виде и др.

Популяционная стратегия может осуществляться и на межгосударственном уровне с участием большого числа стран. Наглядным примером может служить Московская декларация, принятая по итогам работы Первой глобальной министерской конференции по ЗОЖ и НИЗ (апрель 2011г) . В принятом документе подчерчивается, что эффективная профилактика и контроль НИЗ требуют согласованных “действий правительств” на всех уровнях (национальном, субнациональном и местном) в целом ряде секторов, таких как здравоохранение, образование, энергетика, сельское хозяйство, спорт, транспорт и градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие. Примеры экономически эффективных мер по снижению риска НИЗ, которые доступны для стран с низким уровнем дохода и могут предотвратить миллионы преждевременных смертей в год, включают меры по борьбе с табаком, снижению потребления соли и прекращению злоупотребления алкоголем. Особенное внимание должно уделяться пропаганде здорового питания (низкому потреблению насыщенных жиров, трансжиров, соли и сахара, значительному потреблению фруктов и овощей) и физической активности в первичной и вторичной профилактике.

Для обучения населения принципам ЗОЖ во многих странах успешно используются принципы социального маркетинга. Суть его состоит в повышении привлекательности для населения ЗОЖ, как социально желательной модели поведения (при активном участии СМИ) и создание социального окружения, поддерживающего ЗОЖ, в котором, например, курение или избыточное потребление алкоголя считается крайне нежелательным.

В настоящее время в России реализуется государственная информационно-коммуникационная кампания по формированию ЗОЖ “Здоровая Россия”, целью которой является воспитание ответственного отношения граждан к собственному здоровью и здоровью членов семьи, информирование о важности соблюдения ЗОЖ и отказа от нездоровых поведенческих привычек. Центральным элементом информационно-коммуникационной кампании стал Интернет-портал www.takzdorovo.ru, содержащий обширный контент по ЗОЖ (например, функционирует программа-помощник по отказу от курения). Масштабная информационная кампания проходит также на телевидении, радио, наружных и Интернет-носителях.

Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике

Профилактика НИЗ, в том числе ССЗ, в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на индивидуальном и групповом уровнях осуществляется при обращении в них граждан по поводу любого НИЗ, при проведении профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе их трудовой деятельности, а также при обращении с целью определения факторов и степени риска развития НИЗ и их осложнений, а также получения консультации о методах их профилактики и ЗОЖ.

Выявление ФР и оценка степени риска развития НИЗ производится у всех лиц, оценка риска ССЗ атеросклеротического генеза – у лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к врачу-терапевту, врачу-терапевту-участковому, врачу общей практики (семейному врачу) амбулатории, предприятия и организации, поликлиники, поликлинического отделения медицинских организаций, офисов, врачу-кардиологу поликлиники, врачам других специальностей и иным специалистам, работающим в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики, центрах здоровья и центрах медицинской профилактики, а также фельдшеру здравпункта, фельдшеру-акушеру фельдшерско-акушерского пункта. Информация о наличии, степени выраженности основных ФР развития НИЗ, о данных пациенту рекомендациях и результатах их выполнения вносится медицинским персоналом в лист контроля ФР развития хронических НИЗ.

Оганов Р.Г.

Арутюнов Григорий Павлович , доктор медицинских наук, профессор:

По повестке дня мы с большим удовольствием предоставляем слово ведущему кардиологу нашей страны, председателю Всероссийского научного общества кардиологов, академику Российской Академии медицинских наук профессору Оганову Рафаэлю Гегамовичу.

Оганов Рафаэль Гегамович , президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор :

Здравствуйте, уважаемые коллеги.

Сегодня мы будем говорить об основных стратегиях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Я должен сказать, что, конечно, результаты профилактики не такие яркие и эмоциональные как результаты хирургического лечения. Хирург, успешно сделав операцию, часто сразу же видит свои результаты. В профилактике этого не происходит. Но без профилактики нам все-таки не обойтись.

Одним из достижений XX века было получение научных доказательств того, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в основном обусловлена особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов.

Это не означает, что генетические факторы не играют никакой роли. Несомненно, они играют определенную роль. Но основной - это образ жизни. Это хорошо доказывают наблюдения за мигрантами. Мы хорошо знаем, что в Японии распространенность атеросклероза и связанных с ним заболеваний не велика. Это связано с образом жизни, который ведут японцы. Когда японцы переезжают в США, то через какое-то время они начинают болеть и умирать как настоящие американцы.

Такие примеры можно привести и с другими диаспорами. Но я думаю, этот пример довольно ярко показывает, что генетика, конечно, играет роль, но основное все-таки - это образ жизни.

Где-то в 1960-х годах прошлого столетия стало очевидно, что, только улучшая методы диагностики лечения, нам не удастся справиться с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний.

Было высказано обоснование необходимости профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов.

Сейчас уже хорошо известно из эпидемиологических исследований, что даже у подростков, которые погибли от каких-то несчастных случаев, уже обнаруживаются первые проявления атеросклероза.

Второе - это смерть, инфаркт миокарда, инсульт. Они часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, поэтому многие лечебные вмешательства неприменимы. Время от времени мы слышим выступления в средствах массовой информации, что человек с виду полный здоровья вдруг погибает. Как всегда обвиняют в этом врачей. Они совершенно ни при чем, потому что одним из трагических проявлений ишемии миокарда является внезапная смерть. Врачи в такой ситуации часто бывают бессильны.

Третье - это современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину сердечно-сосудистых заболеваний. Ведь мы воздействуем здесь на следствие, а не на причину, поэтому риск сосудистых катастроф у этих пациентов остается высоким, даже несмотря на то, что они субъективно могут себя чувствовать абсолютно здоровыми.

Какие необходимые условия для успешных действий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, должна быть научно-обоснованная концепция профилактики. Затем создание инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами и обеспечение материально-техническими и финансовыми ресурсами.

В принципе, у нас все это есть, но работает не на полную силу, пока остается желать лучшего эффекта.

Есть ли у нас научная основа? Да, есть. Это концепция факторов риска, которая, кстати, тоже была разработана в прошлом веке. Она и стала научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Все успешные проекты, которые в мире были проведены за последние 30-40 лет, использовали как раз эту концепцию.

Суть ее довольно простая. Первопричины основных сердечно-сосудистых заболеваний мы не знаем. Но с помощью эпидемиологических исследований были выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию, которые называют «факторами риска», что хорошо известно.

Конечно, нас прежде всего интересуют модифицируемые факторы риска, то есть те факторы, на которые мы можем влиять, изменять, уменьшать. Они условно разделены на три подгруппы. Это поведенческие и социальные, биологические и окружающая среда.

Нельзя сказать, что немодифицированные факторы не представляют для нас интереса. Если взять два известных немодифицированных фактора: возраст и пол, то изменить их мы пока, к счастью или к сожалению, не можем. Но мы их хорошо используем при разработке прогностических таблиц или приборов.

Еще один момент, на который я хочу обратить ваше внимание. Классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ведут не только к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, но и к целому ряду других хронических неинфекционных заболеваний. На этой основе строятся интегрированные программы профилактики неинфекционных заболеваний.

Факторов риска достаточно много. Их обнаружено больше 30 - 40, поэтому приходится всегда выбирать приоритет, то есть каким факторам риска отдать приоритет. На какие факторы риска прежде всего нам надо обратить внимание.

Первое - это факторы, связь которых с заболеваниями доказана. Второе - эта связь должна быть сильная. Распространенность факторов риска должна быть высокая. Факторы, влияющие на несколько заболеваний, а не на одно. Они нас интересуют с практической точки зрения. Например, курение. Если мы добьемся успеха в борьбе с курением, то это приведет не только к снижению сердечно-сосудистых заболеваний, но и еще очень многих заболеваний. Подобные факторы нас особенно интересуют с практической точки зрения.

Самое главное. Отдавая приоритет какому-то фактору риска, надо четко представлять, что имеются эффективные методы профилактики и коррекции этого фактора риска.

Если говорить об общих факторах риска, для которых имеются научно-обоснованные и доступные для здравоохранения методы выявления и коррекции, то они всем хорошо известны. Это курение, злоупотребление алкоголем, дислипидемия, артериальная гипертония, психо-социальные факторы, ожирение и гиподинамия.

Это не значит, что другие факторы не играют роли. Но это общие факторы риска. Их коррекция приведет не только к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от целого ряда других хронических неинфекционных заболеваний.

На нас надвигается (не только на нас, а вообще в мире) эпидемия двух факторов риска, которые известны были и раньше, но сейчас они практически являются эпидемией. Это избыточная масса тела, ожирение. Нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет. Метаболический синдром, так как два этих фактора - ожирение и диабет - являются компонентами метаболического синдрома.

Представляет интерес изучить, насколько факторы риска действительно могут предсказывать смертность от ишемической болезни или от хронических неинфекционных заболеваний.

В нашем центре был проведен такой анализ профессором Калининой А. М. Она взяла длительное проспективное 10-летнее наблюдение и рассчитала риск, исходя из исходного уровня факторов риска. Назвала его «предсказанный риск». Затем проверила, что произошло на самом деле, то есть какой наблюдаемый риск. Если вы посмотрите слайд «Смертность от ишемической болезни сердца», то там две «кривые» практически сливаются. Это даже вызывает определенное удивление, насколько точно.

Если посмотреть на слайд «Смертность от хронических неинфекционных заболеваний» («предсказанный риск» и «наблюдаемый риск»), хотя «кривые» несколько расходятся, но они идут очень параллельно.

Мы сегодня научились очень хорошо предсказывать риск в определенных группах людей. Но одним из таких (я бы не назвал это недостатком) неблагоприятных для нас моментов является так называемая анонимность профилактики. Мы можем сказать, что из ста человек с таким уровнем факторов риска через 10 лет умрет 50%. Но кто будут эти 50% , персонально мы назвать сегодня пока не можем.

Факторы риска, не оправдавшие надежды. Что я имею в виду, говоря о факторах риска, не оправдавших надежды. Это оксидативный стресс. О нем без конца говорят, особенно, когда говорят о биологически активных добавках. Это гипергомоцистеинемия. В США, в Канаде в продукты даже стали добавлять витамины группы В и фолиевую кислоту, чтобы среди своего населения снизить гипергомоцистеинемию.

Это воспаление. Происхождению атеросклероза дается большое значение. Это инфекции. Даже пытались лечить антибиотиками широкого спектра. Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. Это дефицит женских половых гормонов. В скобках указано, какие были клинические исследования, какими препаратами. Эти клинические исследования, к сожалению, или не дали никакого результата (были нулевыми) или даже оказались негативными.

Значит ли, что эти факторы не играют роли в развитии и прогрессировании заболеваний. Конечно, не значит. Скорее всего, мы что-то делаем не так в плане нашего вмешательства. Это хорошо показала ситуация с женскими половыми гормонами, с гормон-заместительной терапией. Было несколько мета-анализов, которые показали, что гормон-заместительная терапия после менопаузы приводит к увеличению риска сосудистых катастроф. На этом был сделан вывод, что можно их очень осторожно использовать.

Когда более тщательно проанализировали, оказалось, что, если эта гормон-заместительная терапия начиналась сразу же или в короткое время после наступления менопаузы, то результат был положительный. Если она назначалась пациенткам, у которых после менопаузы прошло 10 - 15 лет, то эти результаты были плохие.

Действия структур, оказывающих профилактическую помощь. Что нужно делать для оказания профилактической помощи. Всего три очень простые вещи. Это выявление факторов риска (скрининг). Оценка степени риска с помощью таблиц или с помощью каких-то компьютерных программ.

Коррекция риска. Здесь может быть три действия: профилактическое консультирование, немедикаментозная профилактика (какая-то программа физических тренировок или диетическая программа) или медикаментозная профилактика (когда какой-то фактор как гипертония мы пытаемся нормализовать с помощью медикаментозных препаратов).

Чем риск выше, тем мы больше перемещаемся в сторону медикаментозной профилактики.

Различают два вида скрининга. Селективный и оппортунистический. Оппортунистический скрининг - название очень политическое. В англоязычной литературе называют. Его дословно переводим. Это обследование всех, кто обращается к врачу. Или какое-то мы проводим профилактическое обследование, всех подряд обследуем - это называется оппортунистический скрининг.

Есть селективный скрининг. Мы берем какую-то целевую группу, в которой ожидаем большее распространение заболевания или какого-то фактора риска. Например, мы хотим выявлять лиц с сахарным диабетом. Естественно, если взять людей с избыточной массой тела, с ожирением, или лиц, у которых есть диетическая предрасположенность к сахарному диабету, то там мы выявим значительно больше этих пациентов.

На этом основаны эти два вида скрининга. В зависимости от задачи используется один или другой.

Диагностические методы, которые очень быстро совершенствуются, сегодня позволяют нам выделять так называемые субклинические маркеры повышенного риска. В частности, поражение атеросклерозом или артериальной гипертонией.

Мы можем определять неинвазивными методами толщину интима-медиа (ультразвук). Кальцификацию коронарных артерий (компьютерная томография). Гипертрофию левого желудочка (ультразвук, ЭКГ). Индекс: лодыжка - плечо, то есть отношение систолического давления на лодыжке и на плече (есть приборы специальные, а можно просто с помощью манжетки фонендоскопа это сделать). Бляшки в сонных или периферических артериях (ультразвук).

Это каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны. Метод, известный очень давно, но сейчас появились приборы, которые позволяют это очень точно и легко определять. Скорость клубочкой фильтрации. Микроальбуминурия, протеинурия. Я думаю, этот список можно было и продолжить, но суть достаточно понятна. Эти маркеры являются промежутком между факторами риска и заболеванием. Но они лучше обладают предсказывающей возможностью, прогностическим качеством, чем прогностическая значимость таких шкал как Фрамингемская или шкала SCORE.

Кроме того, использование этих субклинических маркеров дает возможность вычленять, проводить реклассификацию пациентов. Те пациенты, которые согласны и в шкале находились в группе риска или с промежуточным риском, могут перейти в другую группу. В конце концов, визуализация атеросклероза может улучшить приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям. Это не так просто, потому что неприверженность - это основная проблема.

Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Мы подходим уже к тому, из-за чего сегодня я читаю эту лекцию. Все зависит от того, какую задачу мы ставим. Долгосрочная задача - это популяционная стратегия. Это воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения. Если попросту сказать, это то, что мы называем «здоровый образ жизни».

Эта стратегия в основном лежит вне сферы здравоохранения. Тем не менее, это одна из основных стратегий, которая имеет целый ряд преимуществ. Этот позитивный эффект охватит большую часть населения, в том числе и лиц, имеющих высокий риск или страдающих неинфекционными заболеваниями.

Стоимость внедрения очень низкая. Нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, так как эта стратегия находится в основном вне системы здравоохранения. К настоящему времени уже хорошо доказано, что хорошо спланированные профилактические программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска. Изменение образа жизни и снижение уровней факторов риска действительно приводит к снижению сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний.

Был проведен систематический анализ, который изучал возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты у больных ишемической и коронарной болезнью сердца и в общей популяции.

(Демонстрация слайда).

Слева столбик - это снижение смертности у больных. Справа - это снижение смертности в популяции. Прекращение курения дает 35 - 50%. Повышение физической активности на 25 - 30% снижает смертность. Разумное употребление алкоголя тоже снижает смертность. Изменения в питании. С помощью образа жизни можно добиться результатов ни сколько не хуже, чем с помощью медикаментозных препаратов.

Я все время говорю о популяционной стратегии и подчеркиваю, что эта стратегия в основном лежит за пределами системы здравоохранения, тем не менее роль медиков достаточно высокая. Медики должны быть инициаторами, если можно сказать, катализаторами, анализаторами, информаторами процессов, способствующих профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Медики должны инициировать эти процессы. Они должны будоражить общество и наших лиц, принимающих политические решения, анализировать и информировать и население и власть о том, что происходит. Не совсем правильно, когда говорят, что эта стратегия лежит за пределами здравоохранения, медикам там делать нечего.

Медики играют очень большую роль в этой стратегии. Хотя ее реализация действительно в основном лежит за пределами здравоохранения.

Среднесрочная задача - это стратегия так называемого высокого риска. Ее суть в выявлении и снижении уровней факторов риска у людей с высоким или повышенным риском развития заболеваний. Здесь надо очень четко представлять, что между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период. Если завтра все бросят курить, это не значит, что через 2-3 месяца снизится смертность от ишемической болезни сердца или от рака легкого. Должно пройти какое-то время, когда риск исчезнет.

Вклад факторов риска хорошо изучен. Вклад семи ведущих факторов риска в потерянные годы здоровой жизни для России. Известные нам факторы риска: гипертония, алкоголь, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса, питание и гиподинамия.

Вклад семи ведущих факторов риска в преждевременную смерть населения России. Опять те же факторы риска, но произошла некоторая перегруппировка. Артериальная гипертония опять на первом месте. Гиперхолестеринемия, курение и так далее.

Таблица SCORE, о которой я уже упоминал, которая определяет риск смерти. Но надо учитывать, что у людей, у которых еще нет проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, это иногда забывается. Если есть клинические проявления, то это уже лица с высоким риском. Не нужно никакой таблицы использовать. Это лица с высоким и очень высоким риском.

Если нет, то тогда можно использовать эту таблицу. Конечно, она довольно упрощенная. Тем не менее, для такого массового скрининга она сейчас широко используется. Там показателей немного. Это: по возрасту, холестерин, курение и артериальное давление. На основании этих факторов в процентах можно предсказывать риск. Соответственно, следить за эффективностью проводимых мероприятий.

Особенностью для России является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, гипертония и другие) значительное влияние (особенно после распада Советского Союза) на здоровье населения оказывают психо-социальные факторы.

Из психо-социальных факторов, для которых доказано их влияние на развитие прогрессирования заболеваний, можно назвать следующие:

Депрессия и тревога;

Стресс, связанный с работой: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица;

Низкий социальный статус;

Низкая социальная поддержка или ее отсутствие;

Поведение типа А;

Общий дисстресс и хронические негативные эмоции.

Вот те психо-социальные факторы, которые хорошо изучены и которые влияют на развитие и прогрессирование заболеваний.

Если говорить о психофармакотерапии, то здесь можно выделить три группы. Это растительные средства. Это транквилизаторы, которые в основном влияют на тревожные состояния. Антидепрессанты, которые влияют и на депрессию, и на тревогу.

Среди безрецептурных препаратов наибольшей популярностью пользуется Афобазол - это оригинальный отечественный анксиолитик небензодиазепинового ряда. Он уменьшает тревогу, нарушения сна и различные вегетативные нарушения. Что очень важно - он не вызывает привыкания, не вызывает седативного эффекта.

Несмотря на то, что это препарат безрецептурный, естественно, советую, прежде чем его покупать в аптеке, посоветоваться с врачом, насколько он в данной ситуации действительно пригоден.

Было довольно крупное исследование, которое показало, что действительно его анксиолитический эффект, то есть влияние на тревогу, был у 85% пациентов. Это эффективный препарат, который можно использовать, посоветовавшись с врачом (подчеркиваю).

Третья стратегия. Это краткосрочная задача, стратегия, которая дает быстрый эффект. Это вторичная профилактика - раннее выявление и предупреждение прогрессирования заболеваний.

Систематический анализ, который показывает, чего можно добиться с помощью комплексного лечения больных коронарной болезнью сердца или другими заболеваниями сосудов. Ацетилсалициловая кислота - до 30%. Бета-блокаторы - до 35%. Ингибиторы АПФ - 25%, статины - 42%. Прекращение курения достаточно эффективно - 35%, не хуже всех лекарственных препаратов и деньги тратить особенно не надо.

Цели лечения больных ИБС. Почему я остановился на ИБС. Это одна из основных форм сердечно-сосудистых заболеваний. Препараты, которые используются для улучшения прогнозов, для предупреждения осложнений. Это антиагреганты Аспирин, Клопидогрел. Сейчас появляются новые антиагреганты. Но пока эти два препарата занимают лидирующее положение. Липидснижающая терапия, здесь статины забили все другие препараты. Хотя, наверное, это не совсем правильно. Это бета-блокаторы (особенно после инфаркта миокарда). Ингибиторы АПФ. Наибольшая доказательная база у Периндоприла, Рамиприла.

Опять вырос интерес к омега-3-полиненасыщенным жирным кислотам после появления определенных клинических исследований. Наиболее популярны у нас - это Омакор и Витрум кардио омега-3. Эти препараты не только снижают уровень триглицеринов, что мы раньше знали, но, оказывается, обладает антиаритмическим эффектом. За счет этого удается добиваться хороших результатов при вторичной профилактике.

Ивабрадин (Кораксан) - препарат, влияющий на ритм сердца. Естественно, реваскуляризация миокарда.

Вторая группа - это препараты, которые улучшают качество жизни, уменьшают приступы стенокардии, ишемии миокарда. Антиангинальные/антиишемические препараты:

Нитраты;

Бета-блокаторы;

Антагонисты кальция;

Метаболические препараты;

Ивабрадин (Кораксан).

Несколько слов хотел бы сказать о метаболических препаратах. Они очень популярны у нас в стране. Врачи их очень любят. Видимо, одна из причин такой любви - у них очень мало или нет побочных эффектов. В то же время это препараты, которые находятся все время в состоянии дискуссии. О них очень много идет дискуссий, насколько они эффективны.

У нас наиболее популярны два препарата - Предуктал и Милдронат. Почему эти дискуссии идут. Во-первых, эти препараты, как правило, применяются в комплексе с другими антиангинальными препаратами. Часто бывает трудно выделить, насколько этот эффект связан с метаболическими препаратами. Потом их эффект все-таки не такой сильный как от других антиангинальных препаратов. Чтобы его выявить и доказать нужны большие исследования.

Третье. Нет четких суррогатных точек. Для гипертонии - уровня артериального давления или гиперхолестеринемии - уровня холестерина. Здесь таких точек нет, поэтому постоянно идет такая дискуссия.

Недавно закончилось крупное исследование по милдронатам. Международное исследование. Большое число пациентов. Его задача состояла в оценке влияния милдроната в дозе 1000 мг (то есть это две капсулы) на симптомы ишемической болезни сердца, используя показатели толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией на фоне стандартной терапии в течение 12-ти месяцев.

Результаты этого исследования показали, что увеличилось общее время нагрузки. Милдронат, плацебо - очень незначительные изменения. Время до появления депрессии сегмента ST, что в общем свидетельствует о том, что действительно препарат обладает антиишемическими эффектами и может использоваться в комбинированной терапии.

Достаточно много стран, которые за последние 20-30 лет добились снижения на 50% и больше смертности от коронарной болезни сердца. Они проанализировали, за счет чего это произошло. За счет изменения уровней факторов риска или за счет лечения.

(Демонстрация слайда).

Результаты оказались следующими. Оранжевые столбики - за счет факторов риска. Зеленые - за счет лечения. Меня больше поразило, что довольно высокий вклад лечения в снижение смертности. 46%, 47%, 38%, 35%. Мы нередко слышим, что лечение не очень дает эффект на здоровье. Но эти анализы показывают, что профилактика впереди. Без нее не обойдешься, но лечение тоже достаточно эффективно. Не надо их противопоставлять, а надо вместе использовать.

Другой более четкий анализ в Англии и в Уэльсе. Опять мы видим 58% снижения смертности от коронарной болезни за счет снижения уровней факторов риска, а 42% - за счет лечения больных коронарной болезнью сердца. Надо объединять эти два вида вмешательства, а не противопоставлять их друг против друга.

Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от неинфекционных заболеваний будет достигнуто за счет профилактики.

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых и общественных деятелей. Это у нас, к сожалению, нередко имеет место.

В клинической медицине есть «профилактическая доза». В профилактической медицине тоже есть такая «профилактическая доза». Для того чтобы профилактика была эффективной, «профилактическая доза» должна быть оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на правильное число людей, в течение правильного периода времени, с правильной интенсивностью.

Лозунг Всемирной организации здравоохранения, который имеет к нам очень большое отношение. Причины известны, что делать дальше - ясно, теперь ваша очередь действовать. К сожалению, мы очень много говорим, а действуем значительно меньше.

Я благодарю вас за внимание.

(0)

Здоровье человека во многом определяется его поведенческими привычками и реакцией общества на поведение личности в отношении здоровья. Вмешательство, направленное на изменение норм поведения, может мобилизовать огромные ресурсы и является одним из наиболее эффективных путей улучшения здоровья.

Снижение уровня заболеваемости может быть достигнуто путем использования нескольких подходов. Медицинский подход направлен на больного, его цель – предотвращение обострения заболевания (например, неотложная помощь для больных ИБС). Подход, ориентированный на группу высокого риска, выявляет индивидуумов с высоким риском и обеспечивает интенсивную профилактику в этой группе (например, скрининг на артериальную гипертонию и последующее лечение). Первичная профилактика является попыткой снизить заболеваемость, благодаря воздействию на большое количество людей с относительно низким уровнем риска (например, популяризация диеты с низким содержанием жира). Индивидуальный подход реализуется при непосредственном контакте с пациентом по вопросам образа жизни и охватывает весь спектр проблем (питание, физическая активность и др.).

Использование множества стратегий повышает эффективность профилактических программ. Для обеспечения системных и индивидуальных изменений необходимы разные подходы. Использование только одной стратегии недостаточно, поскольку на здоровье влияют множество факторов.

Основными стратегиями в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья являются:

- изменение условий и социальных норм (участие прессы, местных организаций, лидеров);

Усиление политики укрепления здоровья (запрещение курения, обеспечение безопасности на рабочем месте и др.);

- экономические стимулы (налоги на сигареты, штрафы за нарушение правил безопасности на рабочем месте и др.);

- повышение уровня знаний и навыков (образовательные кампании, скрининг и последующее наблюдение);

Система здравоохранения (образование населения по вопросам здоровья с использованием разработанных рекомендаций);

- образовательные учреждения , рабочие места (программы обучения детей и взрослых по вопросам здорового образа жизни);

- общественные организации (организуют встречи, собрания, выступления в прессе по вопросам охраны и укрепления здоровья);

Другие возможности.

Применение различных программ не обходится без участия в них профессиональных медиков , поэтому у медицинских сестер/фельдшеров должны быть сформированы основные представления о возможных масштабах программ и роли в них медицинских работников. Медицинские сестры/фельдшера для участия в программах должны быть подготовлены по вопросам укрепления и охраны здоровья, психологии, коммуникации, особое внимание уделяется таким вопросам, как планирование, мастерство общения.

Опыт реализации множества программ в различных странах продемонстрировал эффективность профилактики в снижении заболеваемости и улучшении здоровья населения.

Для России был разработан документ “К здоровой России: Политика и стратегия профилактики неинфекционных заболеваний” (М., 1994 г.), в котором представлен анализ состояния здоровья населения по данным официальной статистики, представлены рекомендации по профилактике заболеваний для различных групп населения. В документе указано, что обучение населения здоровому образу жизни должно осуществляться с помощью дифференцированных информационных программ, адресованных и адаптированных к определенным группам населения, с учетом возраста, образования, социального положения и других характеристик.

Международная группа экспертов разработала и адаптировала для России руководство “Профилактика через первичное здравоохранение”, в котором представляет материал по различным исследованиям в области факторов, влияющих на здоровье, а также содержит рекомендации, которые необходимо учитывать при работе с населением. Данные рекомендации публикуются в журнале “Профилактика заболеваний и укрепление здоровья” (научно-практический журнал).

Факторы риска

ФАКТОР РИСКА (risk factor) - характерный признак, такой как привычка человека (например, курение) или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которого увеличивается вероятность развития у человека какого-либо заболевания. Данная связь является лишь одной из возможных причин развития заболевания, поэтому ее следует отличать от причинного фактора. (Большой толковый медицинский словарь. 2001)

Причина

1) основание, предлог для каких-нибудь действий

Пример: Уважительная причина ; Смеяться без причины ; По причине того..; по той причине что.., союз (книжн.) - из-за того что.

2) явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления

Пример: Причина пожара ; Причина спешки в том, что не хватает времени .

Концепция о факторах риска - один из важнейших принципов, лежащих в основе современных представлений о возможностях и направлениях профилактической медицины. По-видимому, факторами риска следует называть такие факторы, которые ассоциируются с большой частотой тех или иных заболеваний. Это такие факторы, борьба с которыми направлена на уменьшение частоты возникновения болезней, снижение выраженности или устранения тех или иных болезненных процессов. Из огромного числа факторов, по-видимому, целесообразно выделить две основные группы факторов риска, имеющих важное значение для проведения профилактических мероприятий.

К первой группе социально-культурных факторов риска можно отнести:

1. сидячий (малоактивный) образ жизни, в том числе в свободное от работы время;
2. насыщенные стрессами и конфликтами условия современной жизни;
3. нерациональное питание;
4. экологический дисбаланс;
5. нездоровый образ жизни, в том числе вредные привычки.

Вторая группа - внутренние факторы риска представляют собой те или иные физиологические и биохимические сдвиги в организме человека (ожирение, повышенное артериальное давление, увеличение содержания холестерина в крови и др.). Проявление многих из этих внутренних факторов может быть связано с генетическими особенностями (наследственная предрасположенность).

Некоторые особенности факторов риска:

1. их воздействие на организм человека зависит от степени, выраженности и продолжительности действия каждого из них и от реактивности самого организма;
2. часть из факторов риска находится в причинно-следственных связях при формировании болезней. Например, нерациональное питание, являясь фактором риска, способствует возникновению другого фактора риска - ожирения;
3. многие факторы риска начинают воздействовать в детском возрасте. Поэтому профилактические мероприятия следует проводить как можно раньше;
4. вероятность развития болезни значительно повышается при комбинированном воздействии факторов риска. Пример: если курение повышает вероятность онкологических заболеваний в 1,5 раза, а злоупотребление алкоголем - в 1,2, то сочетанное их воздействие - в 5,7 раза;
5. выявление факторов риска - одна из основных задач профилактической медицины, цель которой устранить имеющийся фактор риска или ослабить его воздействие на организм человека;
6. обычно у одного и того же человека имеется не один, а комбинация факторов риска, в связи с чем довольно часто идет речь о многофакторной профилактике.

Факторов риска довольно много. Некоторые из них специфичны для развития определенных болезней, например, избыток поваренной соли при гипертонической болезни или избыточное высококалорийное питание продуктами, богатыми холестерином, при атеросклерозе. К числу наиболее практически значимых факторов риска относят:

1. наследственность;
2. стрессовые воздействия;
3. нерациональное питание;
4. низкая физическая активность;
5. экологический дисбаланс;
6. нездоровый образ жизни;
7. вредные привычки;
8. ожирение.

Факторы риска заболеваний – это факторы, увеличивающие вероятность возникновения того или иного заболевания. Основные факторы риска приведены в табл. 1.