Международная статистическая классификация болезней и других проблем связанных со здоровьем (МКБ) - систематизированный документ, сформированный с целью классификации, сличения, трактовки и сравнения информации о смертности, течении болезней и их основных характеристиках. Словесное определение диагнозов болезней преобразуется в буквенно-цифровые коды для удобства хранения и извлечения информации. В настоящий момент действительна международная классификация 10 пересмотра (МКБ 10). Язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к 11 классу - болезни органов пищеварения.

Этиопатогенез язвенной болезни

Язва желудка - повреждение эпителия желудка (в редких случаях с глубоким повреждением подслизистого слоя), который возникает при агрессивном воздействии хлороводорода, медикаментов, пепсина, бактериальными ферментами. На месте воздействия происходят трофические нарушения.

Факторы, предшествующие развитию язвенной болезни:

• снижение защитных функций;
• усиление агрессивного воздействия разрушающих веществ.

Факторы, располагающие с развитию заболевания:

• инфицирование Хеликобактер Пилори (40% из всех заболевших);
• чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (на втором месте);
• злокачественные и доброкачественные опухоли (аденокарцинома, саркома, лейомиома, лимфома);
• болезнь Крона;
• сахарный диабет;
• туберкулез;
• сифилис;
• Вич-инфекция;
• пагубные привычки (табакокурение, алкоголизм);
• психосоматика и длительные стрессовые состояния;
• боли при травмах с развитием травматического шока;
• бессистемное, чрезмерное несбалансированное питание, частое употребление фаст фуда.

В зависимости от причины, этиологии и течения болезнь делят на несколько групп, каждой из которых присваивают код по МКБ 10.

Язва по МКБ 10

Документ делится на классы, которые в свою очередь - на блоки. МКБ пересматривается под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для язвы желудка предусмотрены дополнительные подкатегории для уточнения течения и формы обострения. В каждом разделе есть исключения и уточнения, которые относят к другим категориям и классам.

По коду мкб 10 язву желудка относят к 11 классу, категории 25 (К25), включая эрозии (в том числе и острые) желудка, и его привратниковой части. Если есть необходимость классифицировать по лекарственному средству, которое вызвало поражение, используют код внешних причин (класс 20). Данная категория исключает расстройства, обобщенные в другие рубрики и имеющие свой отдельный код: острый геморрагический эрозивный гастрит, пептическая язва БДУ.

Язва двенадцатиперстной кишки по коду классификатору болезней (МКБ 10) выделена отдельно от язвы желудка в категорию 26 (К26). Данный раздел включает в себя эрозию (в том числе и острую) ДПК (двенадцатиперстной кишки), пептическую язву ДПК, пептическую язву постпилорической части. Исключена из категории пептическая язва БДУ. При необходимости выделить причину расстройства по медикаментам, вызвавшим расстройство, используют класс 20.

1. .0 - острая стадия с осложнением в виде геморрагии;
2. .1 - острая стадия с перфорацией;
3. .2 - острая одновременно с кровоизлиянием и перфорацией;
4. .3 - острая стадия болезни без перфорации и геморрагии;
5. .4 - неуточненная по происхождению или в хронической стадии с кровоизлиянием;
6. .5 - неуточненная или хроническая язва, осложненная перфорацией;
7. .6 - неуточненного генеза или хронического течения, или кровоизлиянием;
8. .7 - хронического течения без осложнений;
9. .9 - острого течения неуточненного генеза или хроническая без осложнений.

Описание по коду 25.0

Осложнение острой стадии заболевания происходит в результате аррозии (нарушении целостности стенок при некротических и язвенных процессах) сосуда, при нарушениях оттока венозной крови.

Клиника осложнения:

• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• слабость;
• коллапс (внезапная сердечно-сосудистая недостаточность с потерей сознания и угрой летального исхода);
• мелена (черные бесформенные испражнения и неприятным запахом, смесь крови с содержимым кишечника и желудка);
• однократная или повторяющаяся рвота, в том числе массами вида кофейной гущи;
• гипотензия (снижение артериального давления);
• острая боль (может отсутствовать).

Описание по коду 25.1

Острая фаза язвенной болезни с перфорацией (прободением) - пенетрирующее (сквозное) отверстие в месте изъявления. Возникает при немых (бессимптомных) после инфекций.

Различают две формы:

• прикрытое (другими органами, без постоянного излития содержимого в брюшную полость);
• обнаженное (постоянно содержимое желудка выходит в полость между органами).

Расшифровка 25.2

Острая стадия язвенной болезни желудка, осложненная одновременно кровотечением и перфорацией язв.

Симптоматика:

• самочувствие на стабильно хорошем уровне;
• слабость;
• спутанность сознания;
• головокружение;
• кровавая рвота;
• мелена;
• гипотония (низкое артериальное давление) или гипертония (повышенное артериальное давление);
• острая нарастающая боль.

Описание 25.3

Острая (когда повреждения эпителия диагностируют впервые) стадия заболевания без осложнений в виде кровотечения и перфорации. Чаще всего локализуется на передней стенке и малой кривизне. Начинается остро с сильным болевым синдромом и диспепсическими расстройствами. Очаги повреждений овальной или округлой формы до 2 см с четкими гиперемированными краями.

Характеристика кода 25.4

При длительно незаживающих язвах на слизистой оболочке желудка развивается хроническая форма болезни. По МКБ 10 язва желудка данный код означает осложнение профузным (обильным) кровотечением в хронической стадии или при неуточненном генезе. Геморрагия в таких случаях носит тяжелый, не затихающий характер. Требуется неотложная хирургическая помощь.

Код 25.5 по МКБ 10

Для данной категории характерны схожие с другими острыми заболеваниями брюшной полости (панкреатит, холецистит) симптомы. Прободное отверстие при неуточненном или хроническом течении заболевания обнажается, развивается перитонит (воспаление брюшной полости с общим тяжелым состоянием организма). Происходят все располагающие условия для образования ограниченного гнойника (абсцесса, гнойное воспаление брюшной полости, заключенного в пиогенную капсулу).

Описание кода 25.6

Медленное развитие симптомов при хроническом течении, длительность течения с периодами обострения и затухания симптомов часто приводит к осложнениям с кровотечением и прободением одновременно. В данный группу классифицируют по преобладающим симптомам или морфологическим признакам.

Клиника перфоративной язвы, осложненной кровотечением атипичная:

• возможно отсутствие ярко выраженного болевого синдрома, напряжения мышц живота;
• нет симптомов воспаления брюшины.

Редкий случай сочетания кровотечения с перфорацией по коду 25.6 международной классификации- прободная язва передней стенки и геморрагия на задней стороне желудка (целующиеся язвы) - поиск места перфоративной и раневой язв в этом случае затруднен.

Характеристика кода 25.7

Хроническая язва желудка без прободения и геморрагии данного кода по МКб 10 развивается при невозможности заживления острой язвы. Симптоматика развивается медленно, иногда без болезненных ощущений. В течении длительного периода присутствуют только общие для заболеваний органов пищеварения симптомы: тошнота, изжога, тяжесть после приема пищи. Постепенно симптоматика нарастает, одновременно развиваются осложнения и заболевание переходит в другой код.

Описание кода 25.9

Неуточненный тип острой язвы или хронического течения без признаков прободения и кровотечения характеризуется резким развитием симптомов.

Отмечают диспепсические расстройства:

• тошнота;
• рвота (редко);
• изжога;
• боль через 1,5 часа после приема пищи;
• вздутие, метеоризм;
• отхождение газов через полость рта со специфическими звуками.

При эндоскопическом осмотре часто находят множественные небольшие в диаметре (до 2 см) язвы. Повреждения эпителия заживают с образованием нежных светлых рубцов.

Выбор методики лечения консервативной или хирургической выбирают исходя из наличия осложнений, течения болезни и сопутствующих заболеваний. По каждому коду по международной классификации существуют рекомендации в Приказах Минздравсоцразвития по методам и способам медицинской помощи.

По международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) трофические язвы занесены в разные разделы.

Причины

Трофические изменения развиваются как осложнение при:

• атеросклерозе;
• венозной недостаточности;
• сахарном диабете;
• периферической полинейропатии;
• филяриозе;
• химических повреждениях;
• аутоиммунных заболеваниях;

Основной фактор – изменение в питании тканей и плохое кровообращение.

Симптомы и стадии

Трофические изменения развиваются поэтапно:

1. Истончение и сухость кожи.
2. Пораженное место становится блестящим и напряженным.
3. Появляются пигментные пятна и другие изменения цвета кожи.
4. На измененном месте образуются папулы и изъявления.
5. Края уплотняются, внутри появляется налет.
6. Начинаются кровянистые выделения.
7. Появляется гной.
8. На поверхности ран (при отсутствии лечения) образуются мертвые участки тканей (некроз).
9. Появляются гранулированные участки (при правильном лечении), поверхность раны уменьшается.
10. На тканях появляются рубцы (в присутствии адекватного лечения и ухода).

Классификация

Трофические язвы по МКБ-10 относят к разным разделам, исходя из патологических процессов, которые их вызвали.

Язвы при атеросклерозе

Атеросклеротические бляшки вызывают нарушение кровообращения, кожа становится сухой и умирают группы клеток. Любое повреждение на коже при атеросклерозе приводит к трофическим патологиям. Данный тип опасен быстрым развитием некроза тканей и гангрены, что приводит в итоге к ампутации конечности. Трофические язвы, вызванные болезнью атеросклероз, относят к коду L-98 по МКБ-10.

• исключить вредные привычки;
• диету для снижения холестерина;
• лечебную физкультуру;
• удаление некротических участков хирургическим путем;
• обработка пораженных участков антибактериальными, подсушивающими и заживляющими препаратами;
• прием антикоагулянтов (для разжижения крови);
• прием венотоников (для эластичности сосудов и нормализации кровотока);
• использовать нестероидные противовоспалительные препараты;
• антибиотики вовнутрь, внутримышечно;
• лекарства для снижения холестерина.

При гипертонической болезни сужаются сосуды, возникает их спазм, что является причиной нарушения обменных процессов в них. Данный тип встречается других, для него характерно двустороннее поражение конечностей. Чаще трофические изменения поражают ноги.

Обязательные этапы лечения:

• прием препаратов для снижения давления (после консультации с кардиологом);
• диета с исключением острого, жирного и жареного, с преимуществом молочной и растительной пищи с низким содержанием соли;
• антибактериальная терапия;
• антиагрегантные препараты;
• местные антисептики для обработки повреждений;
• хирургическое удаление тканей (при запущенном процессе с некрозом);
• физиотерапия.

При сахарном диабете постоянно меняется уровень сахара в крови, нарушается обмен веществ в тканях. Из-за неправильного обмена веществ кожа становится сухой, тонкой, нечувствительной. Небольшие повреждения, неудобная обувь приводит к быстрому инфицированию и возникают изъявления. По коду МКБ-10 диабетические поражения входят в различные категории в зависимости от типа диабета.

Методики лечения:

• прием лекарств для регулирования уровня сахара в крови;
• ортопедическая обувь и бандажи для разгрузки поврежденной конечности;
• антибиотикотерапия;
• антибактериальная и заживляющая обработка ран;
• препараты для улучшения кислородного снабжения тканей;
• ультразвуковое лечение;
• кислородное насыщение;
• ультрафиолетовое облучение;
• лазерная терапия;
• оперативное лечение (при некрозе).

При диабете обязательно контролировать уровень сахара в крови и выполнять предписания эндокринолога. Все трещины, царапины и повреждения обрабатывать антисептиками. В случае если раны не заживают срочно обратиться к врачу.

Трофическая язва, относящаяся к кодам МКБ-10 к диабетическим чаще образуется на ногах и стопах (диабетическая стопа). Поэтому больным диабетом необходимо тщательно следить за состоянием стоп.

Варикозное расширение вен при отсутствии лечения приводит к язвенным поражениям конечностей. Венозные трофические язвы по МКБ-10 делятся на две группы: с воспалением и без воспаления.

Тактика лечения:

• диета с ограничением соленого, острого с предпочтением овощей и фруктов с высоким содержанием витамина С;
• исключение курения;
• коррекция режима дня с уменьшением времени, проведенном в положении стоя;
• антибиотикотерапия;
• флеботропные (улучшающие состояние вен) лекарства;
• регулярная обработка язв антисептиками;
• лазерная терапия;
• хирургическое вмешательство (удаление некротических участков и поврежденных вен);
• лазерная терапия;
• вакуумная обработка;
• компрессионная терапия (чулки и бинты);
• заживляющие мази (на последней стадии).

При трофических язвах на голенях, относящихся к коду МКБ-10 к венозным обязательно носить медицинские компрессионные изделия для ликвидации причины варикоза (ускоряется отток венозной крови из ног).

В результате поражения периферических нервов (нейропатии) нарушаются процессы заживления в тканях и возрастает риск образования изъявлений. При нейропатии снижается чувствительность конечностей. Микротравмы и трение перерождаются в длительно незаживающие раны.

Комплекс терапии:

• лечение основного заболевания;
• регулярная обработка ран антисептиками, антибиотиками и заживляющим средствами;
• ортопедическая обувь (для разгрузки стопы);
• реконструктивная хирургия (при обширных поражениях).

Отдельным кодом МКБ-10 выделена декубитальная или пролежневая трофическая язва, образующаяся вследствие длительного давления.

Предрасполагающие факторы:

• пожилой возраст;
• низкое систолическое давление;
• влажная инфекционная среда, соприкасающаяся с кожей (энурез);
• инфекции;
• сосудистые болезни;
• дефицит витамина С;
• длительное неподвижное состояние лежа или сидя в постели (в больнице, при травмах и переломах);
• неудачно наложенный гипс;
• повреждения спинного мозга.

Специфика лечения пролежней:

• снижение силы давления (шины, круги, специальные кровати);
• регулярная обработка антисептиками, антибиотиками, некролитическими, противовоспалительными и заживляющими препаратами;
• медикаментозное лечение основного заболевания;
• витаминотерапия;
• хирургическое удаление некротических участков;
• лазерная терапия;
• электроакупунктура;
• ультразвуковая обработка язв;
• дарсонвализация.

Не классифицированные в других разделах

В случаях, когда причина трофических язв не установлена, болезнь относят к подразделу L98.4 по МКБ-10.

Лечение в этом случае комплексное, направленное на антисептическую и противомикробную обработку ран. На стадии грануляции используют регенерирующие средства. В крайних запущенных случаях проводят хирургическое удаление мертвых участков.

Осложнения

Неправильный подход к лечению, народные методы и несвоевременное обращение к врачу приводит к тяжелым последствиям. Некроз распространяется на соседние ткани, поражаются мышцы, сухожилия, суставы, кости.

• присоединение бактериальной или грибковой флоры;
• заражение крови;
• гниение;
• рожа;
• поражение суставов и нарушение их работы;
• ампутация;
• летальный исход.

Профилактика

Длительно незаживающие изъявления не являются самостоятельной болезнью, поэтому при наличии предрасполагающих факторов необходимо тщательно следить за состоянием здоровья и регулярно посещать врача.

Меры профилактики:

• исключение вредных привычек;
• контроль течения имеющихся патологий;
• избегать травм и повреждений кожи;
• своевременное лечение;
• заниматься лечебной физкультурой;
• сбалансированно питаться;
• исключить фаст фуд;
• избегать переохлаждения и перегрева;
• не принимать без назначения врача лекарства и не менять их дозировку и длительность курса;
• рационально организовывать режим труда и отдыха;
• регулярно проходить осмотр у врача и сдавать анализы;
• носить удобную одежду и обувь (при необходимости ортопедическую и компрессионную).

Любые повреждения кожного покрова, которые длительно не заживают (более двух недель) должны быть осмотрены врачом. Если заниматься самолечением народными методами последствия могут быть необратимыми, вплоть до инвалидности и летального исхода. Здоровый образ, правильное и рациональное питание, регулярная диспансеризация помогут избежать развития заболевания.

Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.
  Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).
 Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.
  Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).
  Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.
 Выделяют 3 стадии стеноза привратника:
 Компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
 Субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
 Декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.
  Кровотечение.
 Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (причины кровотечения из заднего прохода). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.
 Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.
 Мелена – это дегтеобразный или черный стул (причины кала черного цвета). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты (препараты железа, активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.
 Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, тахикардию, одышку. Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.

Относится к продолжительным заболеваниям, способным привести к смерти пациента. Течение заболевания носит рецидивный характер. Периодичность обострений и улучшений состояния учащается осенью и весной.

Механизм возникновения дефекта на желудочных стенках почти идентичен появлению язвенных образований в двенадцатиперстной кишке. До недавнего времени в России ставили общий диагноз – (ДПК). Десятый пересмотр Международной Классификации Болезней предложил два различных кода для обозначения заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. В России различия с МКБ исправлены к 1 января 1998 года.

Патогенез (механизм образования) во многом зависит от комплексного ряда причин, способствующих нарушению баланса в организме. Опаснейшая форма протекания заболевания – перфоративная язва, результат значительного перевеса факторов, способствующих усилению агрессивной среды. К провокаторам болезни относят соляную кислоту – составляющую желудочного сока. Кислоты желчного пузыря поступают из печени в двенадцатиперстную кишку, потом в желудок. Обеспечивающая защиту внутренней поверхности слизь производится клетками слизистой оболочки. Нормой считается нормальное кровообращение и регенерация клеток оболочки без задержек.

Болезнь возникает на фоне заболевания, инициируемого бактерией Helicobacter pylori. Известен ряд прочих причин, предрасполагающих возникновение дисбаланса:

• Продолжительное по времени либо периодически возникающее на небольшие промежутки стрессовое состояние;
• Изменение состава желудочного сока в сторону повышения кислотности;
• Хронический гастрит, гастродуоденит;
• Несоблюдение режима принятия пищи;
• Никотиновая зависимость;
• Алкогольная зависимость;
• Длительное лечение некоторыми медикаментами, к примеру, аспирином, бутадионом;
• Предрасположенность, заложенная в генетическом коде.

Симптомы заболевания

К главному симптому протекания клинического обострения относят сильные болевые ощущения. Спазмы локализуются преимущественно в верхней части живота, боль отдаётся в прочих отделах, левом подреберье и правом, в грудной отдел позвоночника и поясничный отдел. Длительность приступа, время протекания зависят от поражённого участка желудка и ДПК.

Боль, возникающая после приема пищи, указывает на язвенные изменения верхнего отдела желудка. Язвенный дефект средней части способствует возникновению приступа по истечению полутора часов после поступления пищи в желудок. Язва 12-типерстной кишки и пилорического канала – нижней части желудка сопровождается болью через два или три часа от момента принятия пищи. Подобные боли носят название «голодных», возникают натощак.

Описаны сопутствующие симптомы, анализ которых важен при составлении анамнеза заболевания. Сюда относят появление отрыжки, изжогу, рвоту, тошноту, склонность к затруднительной дефекации.

Нововведения в описании болезней в МКБ-10

Международный съезд-конференция, прошедший под руководством Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве в период с 25 сентября по 2 октября 1989 года, пересмотрел классификацию болезней.

Отличительной чертой нового пересмотра стало нововведение в кодовом обозначении болезней. Теперь принят четырёхзначный код, состоящий из одной латинской буквы и трёх цифр. Буква U оставлена в качестве резерва. Стало возможным кодирование ста трёхзначных категорий в одном классе, обозначаемом буквой.

История возникновения единого международного списка болезней

Классификация болезней получила начало в 17 веке. Пионером в создании списка стал англичанин Джон Граунт. Учёный провёл первую статистическую обработку информации, определяя долю живорождённых, умерших до шести лет детей. Граунту удалось достичь явной объективности в оценке процента смертности. Учёный использовал метод отбора по различным заболеваниям в раннем возрасте, получив первый список болезней.

Спустя двести лет в Англии прозвучала резкая критика принципов создания статистической классификации болезней. К 1899 году был озвучен последний вариант, получивший название «Классификация причин смерти Бертильона», по фамилии автора. В 1948 году во время шестой корректировки в классифицировании добавлены болезни, не приводящие к смерти пациента.

Для чего нужна общемировая классификация

Использование единого кода для обозначения определённого заболевания стирает межъязыковые границы. Международная классификация болезней в современном исполнении – нормативный документ. Благодаря упорядоченному списку, появилась возможность обеспечить единство подходов в методиках диагностирования.

Отныне врач в любой стране мира, взглянув на международный четырёхзначный код, поймёт, о чём идёт речь в истории пациента.

Желудочно-кишечный тракт и его язвенные деформации в МКБ

Благодаря основательному изменению в кодировании болезненных состояний пациентов возник случай классифицирования язвы с учётом нескольких факторов. К примеру, использование дополнительной цифры в коде сообщает о течении заболевания либо о причине, его вызвавшей. При уточнении медикамента, ставшего причиной поражения желудка, используют дополнительный код внешних причин. В десятом пересмотре используется девять вариантов классифицирования подвидов язвы. Острому геморрагическому эрозивному гастриту и пептической язве БДУ присвоены отдельные номера.

Прободение – один симптом из ряда, участвующий в определении течения заболевания. Прободение стенки желудка либо ДПК – отверстие, возникающее в результате воздействия агрессивных факторов. Из-за дисбаланса защитных сил и агрессивного воздействия стенка утончается. С течением времени образуется отверстие, через которое выливается содержимое желудка в брюшную полость.

Язва желудка по МКБ-10 выражается в коде К25. К подвидам относят четыре острых, четыре хронических и одну неуточнённую. Острые и хронические формы делятся на заболевания, протекающие с кровотечением либо без, с прободением либо без. В качестве дополнительной цифры добавляются через точку 0,1,2,3,4,5,6,7,9.

Язва двенадцатиперстной кишки по МКБ-10 обозначается кодом К26. Принцип обозначения подвидов заболевания сохраняется аналогичным описанию язвы желудка. Существует 9 уточнений, куда включены 4 острых формы: К26.0 – с кровотечением, К26.1 – с прободением, К26.2 – с кровотечением и прободением, К26.3 – без них. 4 хронических или неуточнённых формы (К26.4, К26.5, К26.6, К26.7) классифицируются подобным образом. Девятая форма – К26.9, идёт как неуточнённая, острая либо хроническая без кровотечений или прободения.

Диагностирование

Для определения диагноза используют комплексный подход. Изучается анамнез заболевания, жалобы пациента. Проводят первичное физикальное обследование – комплекс процедур, включающий осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Позже подключают специфичные методы: рентген, помогающий выявить нишу язвы, гастродуоденоскопия и внутрижелудочное измерение уровня кислотности.

После анализа результатов определяется тип язвы. В зависимости от диагноза, заболеванию присваивается код по МКБ. Диагностирование должно проводиться вовремя. От этого зависит курс лечения, дальнейшие прогнозы.

Начальный этап проведения диагностики проводится лечащим врачом. Дополнительные методы подключают при полном обследовании. Пациента определяют в стационар, диагностика и лечение зачастую проводятся одновременно.

При острой форме заболевания проводятся неотложные меры. Сначала выполняют процедуры, направленные на восстановление пациента, добиваются стабилизации состояния. Потом подключают углублённую диагностику.

Лечение

Лечение язвенной болезни назначается и проводится только врачом. Современные методы включают три – четыре компонента. Пациенту прописывают один – два антибиотика. К лекарствам добавляют препарат, нейтрализующий соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке, медикаменты, образующие защитную плёнку на поверхности слизистой оболочки желудка.

Немаловажным моментом становится соблюдение пациентом специальной диеты. Сбалансированное питание помогает быстрому заживлению и уменьшению риска рецидивов. Рекомендуют отказ от курения и употребления спиртного. Обычный курс длится не менее двух-трёх недель.

Хирургический путь решения проблемы выбирается нечасто. Этот способ относится к кардинальным методам лечения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0), Острая с кровотечением (K28.0), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K25.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K26.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:

Код по МКБ 10 :
К25 - Язва желудка
K25.0 - Острая с кровотечением
К25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 - Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 - Острая с кровотечением
К26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 - Гастроеюнальная язва
К28.0 - Острая с кровотечением
К28.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением

Сокращения, используемые в протоколе:
ГШ - геморрагический шок
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
МНО - международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПТИ - протромбиновый индекс
СПВ - селективная проксимальная ваготомия
СПГ - синдром портальной гипертензии
СтВ - стволовая ваготомия
УД - уровень доказательности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЧД - частота дыхания
ЭКГ - электрокардиография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация язвенной болезни

В зависимости от локализации различают:

Язвы желудка;

Язвы ДПК.

В зависимости от локализации язв в желудке различают:

Язва кардиального;

Субкардиального отдела;

Тела желудка (малая, большая кривизна);

Антрального отдела;

Пилорического канала.

В зависимости от локализации язв в ДПК разделяют на:

Язва луковицы;

Язва постбульбарная;

Юкстапилорические (околопилорические).

Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК

По числу язвенных поражений различают:

Одиночные язвы;

Множественные язвы.

По размеру язв:

Малых размеров (до 0,5 см в диаметре);

Средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;

Большие (2,0-3,0 см в диаметре);

Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).

По фазе течения:

Обострение;

Неполная ремиссия;

Ремиссия.

Стадии развития язвы:

Активная стадия;

Стадия заживления;

Стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).

Осложнения:

Кровотечение;

Пенетрация;

Перфорация;

Стеноз;

Перивисцерит.

По тяжести течения:

Латентное, легкое, средней степени, тяжелое

Классификация гастродуоденального кровотечения

I По локализации:

Из язвы желудка;

Из язвы ДПК.

II По характеру:

Продолжающееся;

Струйное;

Ламинарное;

Капиллярное;

Рецидивирующее;

Нестабильный гемостаз.

III По степени тяжести кровопотери:

Легкая степень;

Средняя степень;

Тяжелая степень.

С целью уточнения состояния гемостаза используется классификация J.A. Forrest (1974):
Продолжающееся кровотечение :

FIa - продолжающееся струйное кровотечение

FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;

Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом :

FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);

FIIb - плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;

FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

Отсутствие признаков кровотечения :

FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере;

Клиническая классификация ГШ:

Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;

Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;

Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);

Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне : (в случае обращения пациента в поликлинику):

Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧД, измерить АД, пальцевое исследование прямой кишки);

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови);

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Коагулограмму (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);

Относительные противопоказания: крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) (УД-C).
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Биопсия из язвы желудка/ДПК (при больших и гигантских размерах);

Определение онкомаркеров методом ИФА;

Диагностика H.pylori (ХЕЛИК-тест) (УД - B);

УЗИ органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез заболевания:

Наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;

Наличие симптома Бергмана - исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;

Наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания,

Наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;

Ранее перенесенное ушивание прободной язвы;

Наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).

Физикальное обследование:

Поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,

Бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;

Характер пульса: частый, слабого наполнения;

АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;

ЧД: тенденция к учащению.

Клинические признаки неустойчивого гемостаза:

ГШ у больного в момент поступления;

Тяжелая степень кровопотери;

Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови : снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови : повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма : снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).

Инструментальные исследования
ЭФГДС:
Эндоскопическая картина (УД-А):

Наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;

Наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;

Наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.

Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС (УД-А):

Наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;

Наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;

Наличие мелких тромбов по краю язвы;

Наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;

Локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация терапевта/врача общей практики в целях исключения сопутствующей соматической патологии;

Консультация эндокринолога при наличии сопутствующего сахарного диабета;

Консультация кардиолога при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;

Консультация онколога при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка.

Дифференциальный диагноз

Заболевания	Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений	Эндоскопические признаки
Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК	Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность	Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК, различного диаметра, чаще множественные
Геморрагический гастрит	Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН	Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью
Синдром Маллори-Вейсса	Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью	Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка	В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ	Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка различного диаметра и формы
Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка	Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей	Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Восполнение дефицита ОЦК;

Профилактика рецидива кровотечения,

Стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)

Тактика лечения ***

Немедикаментозное лечение
Диета больных ЯБ должна обладать слабым сокогонным действием: питьевая вода, щелочные воды, лишенные углекислоты, жирное молоко, сливки, яичный белок, отварное мясо, отварная рыба, овощное пюре, супы из разных круп. Из диеты исключаются продукты и блюда, обладающие сильным сокогонным действием: бульоны, крепкие навары из овощей, спиртные напитки, жареные и копченые блюда, соления, алкогольные напитки и др.
Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен непротертый вариант диеты № 1. Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.
Питание при ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, кисель, фруктовые соки, отвар шиповника стол Мейленграхта). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.
Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем на № 1б с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты).
Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:

Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);

ИТТ при средней степени кровопотери:

Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон,

Комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери (УД-А):

При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, альбумин);

Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

Критерии адекватности проводимой ИТТ:

Повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);

Почасовой диурез (не менее 30 мл/час);

Пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.

При быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии

Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):

Повышение АД;

Уменьшение ЧСС;

Увеличение пульсового давления;

Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);

В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:

Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения - 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;

Антиоксиданты:

Препараты для парентерального питания:

Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.

Противоязвенная терапия (УД-B):
По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H.pylori резистентных к кларитромицину (менее 15-20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

Профилактика ранних послеоперационных осложнений:
Антибиотикотерапия до операции (УД-B):

Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.

Антибиотикотерапия после операции:

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 3-5 суток

Обезболивающие препараты после операции :

Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции

Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов

Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл первые сутки после операции

Лорноксикам 8 мг в/в по требованию

Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:

Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;

Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Натрия хлорида 0,9% 400 мл;

Декстроза раствор для инфузий;

Сукцинилированный желатин 4% 500 мл;

Раствор декстран 500 мл;

Гидроксиэтилкрахмал 6% 500 мл;

Аминоплазмаль 500 мл;

Эритроцитарная масса;

Тромбоконцентрата;

Альбумин 5% 200, 10% 100 мл;

Омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах 20, 40 мг капсулы;

Пантопразол 40 мг порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах, таблетки;

Лансопразол 30 мг капсулы;

Эзомепразол 20, 40 мг капсулы;

Кларитромицин 250 мг, 500 мг таблетки;

Амоксициллин 250, 500 мг таблетки;

Левофлоксацин 500 мг, таблетки;

Метронидазол 250, 500 мг в таблетках, раствор для инфузии 5 мг/100 мл

Тетрациклин по 100 мг таблетки;

Висмута трикалия дицитрат 120 мг таблетки;

Эпинефрин раствор для инъекций 0,18% 1 мл;

Эритромицин 250 мг таблетки;

Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.

Перфторан эмульсия для инфузий 5-8 мл/кг;

Натрия ацетат раствор для инфузий;

Натрия лактат раствор для инфузий.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Алюминия фосфат гель по 16 г в пакетах;

Алюминия гидроксид во флаконах 170 мл;

Натрия альгинат 10 мл суспензии 141 мг;

Итоприд 50 мг таблетки;

Домперидон 10 мг таблетки;

Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл;

Ванкомицин 500, 1000 мг порошок для приготовления инъекций;

Тримеперидин 2% 1 мл;

Трамадол 100 мг/2 мл в ампулах;

Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл;

Лорноксикам 8 мг раствор для инъекций;

Метамизол натрия 500 мг/мл раствор для инъекций;

Неостигмин 0,5 мг/мл раствор для инъекций

Аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, раствор 5%

Жировая эмульсия для парентерального питания эмульсия для инфузии

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в кап.

Ингаляция кислорода

Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Эндоскопический гемостаз показан (УД-А):

Методы ЭГ :

Орошение;

Инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%) (УД-А).;

Диатермокоагуляция;

Применение термо-зонда (УД-А);

Клипирование сосуда (УД-С);

Аргон-плазменная коагуляция (УД-А);

Комбинированные методы (УД-А);.

Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час (УД - С)
Пациенты, получающие НВП и тромболитики им необходимо антисекреторную терапию ИПП продолжить (УД-А):

Показания к ЭГ :

Больным с высоким риском рецидива кровотечения;

При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;

При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);

При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.

Противопоказания ЭГ :

Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;

Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;

Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операций:

Органосохраняющие операции с ваготомией:

При кровотечении из дуоденальной язвы показаны:

Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;

Экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +СтВ и пилоропластика;

Антрумэктомия+СтВ в модификации Бильрот I;

Радикальные операции :

Резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы;

Резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно

Паллиативные операции :

Гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

В экстренном порядке :

Продолжающееся струйное кровотечении (FIa)

Геморрагический шок;

Диффузное кровотечение (FIb) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;

Рецидив кровотечения;

В срочном порядке :
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара):

Наблюдение у хирурга поликлиники;

ЭФГДС через 1-3 месяца после операции (УД-А);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Отсутствие рецидива кровотечения;

Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;

Снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК 10%;

Снижение послеоперационной летальности 5-6%.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Альбумин (Albumin)

Алюминия фосфат (Aluminium phosphate)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))

Амоксициллин (Amoxicillin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Домперидон (Domperidone)

Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)

Итоприд (Itopride)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Лансопразол (Lansoprazole)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Натрия алгинат (Sodium alginate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмин (Neostigmine)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Перфторан (Perftoran)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)

Тетрациклин (Tetracycline)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Корытцев., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 and Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; accepted 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE clinical guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113
   пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности. 100-90 <90 Гематокритное число

   >30

   30-25 <25 Дефицит ГО от должного

   до 20

   от 20-30 >30

   Использование формулы Мура : V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
   V - объем кровопотери, мл;
   P - вес больного, кг
   q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы - 70 мл для мужчин, 65 мл - для женщин
   Ht1 - гематокрит в норме (для мужчин - 50, для женщин - 45);
   Ht2 - гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;

   Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера : П/САД (соотношение пульса\систолическому АД).
   В норме 0,5 (60\120).
   При I степени - 0,8-0,9, при II степени - 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше.

   Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:

   Индекс	Снижение ОЦК, %	Объем кровопотери, мл	Клиническая картина
   0,8 и менее	10	500	Симптомы отсутствуют
   0,9-1,2	20	750-1250	Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности
   1,3-1,4	30	1250-1750	Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия
   1,5 и более	40	1750 и более	Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия

   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.