5852 0

Реконструкция молочной железы после подкожной мастэктомии путем помещения силиконового протеза может быть немедленной, проводящейся в ходе одной и той же операции, и отсроченной — проводящейся спустя несколько месяцев.

Оптимальной должна бы быть немедленная реконструкция, так как избавляет больную от второй операции и вызванных уродством мучительных психических расстройств. Однако немедленная реконструкция сопряжена с опасностью: осложнения могут свести на нет результаты операции, из-за чего многие хирурги считают необходимой отсрочку реконструкции и помещения протеза.

Наиболее тяжелыми осложнениями немедленной реконструкции являются истончение кожи или некроз соска и ареолы. Возникновению этих осложнений способствуют инфекция, образование гематомы или серомы и значительный отек тканей. Любая имплантация сопровождается отеком, но размеры отека зависят от распространенности препаровки, от степени травмированности тканей, от количества оставшихся элементов железистой ткани, от степени повреждения мышцы, от ошибок при остановке кровотечения и от инфекции. Чем сильнее отечная припухлость, тем больше угроза осложнений и тем опаснее они (Freeman, 1967). Интересно заметить, что Bostwick (1983), а также Rees и сотр. (1984) считают, что курение ухудшает кровоснабжение широко отпрепарованной кожи и может вызвать ее некроз. Этот факт был установлен ими на основании клинических наблюдений и опытов с дачей никотина животным.

Grossman (1973) после немедленных реконструкций отмечал безуспешность вмешательства в 20%, a Regnault и сотр. - в 50% всех случаев. По данным Fredricks (1966), в 15% случаев отмечался некроз соска.

Наиболее частым осложнением является отторжение протеза, которое может возникнуть в результате некроза участков кожи и соска, образования гематомы или серомы, поздней инфекции, а также из-за натяжения однорядного шва или расхождения шва по линии рубца от предварительной пробной эксцизии. Поздним осложнением считается и смещение протеза под тонкой кожей с незначительным слоем подкожной клетчатки, когда края протеза становятся пальпируемыми, а кожа над ним сморщивается. Многие хирурги установили, что после немедленной реконструкции с имплантацией протеза чаще обычного и в более тяжелой форме возникает капсулярная контрактура.

Воuman (1974) оперировал с немедленной реконструкцией 20 женщин, у 16% их возникли осложнения. Gynning и сотр. (1975) в 16 из 80 случаев отмечали отторжение протеза; Woods и сотр. (1976) у 29% из 62 оперированных женщин, Schlenker и сотр. (1978) - в 28% случаев пришлось из-за осложнений удалить протез. Последний автор замечает, что во всех остальных случаях развилась выраженная капсулярная контрактура.

Redfern и Hoopes (1978) сообщили о самой высокой частоте встречаемости осложнений, которые они отмечали на собственном опыте, а именно 59%. При этом гематома была в 9% случаев, инфекция - в 14%, некроз кожи и соска в 11%. В 82% всех случаев, в которых протез был сохранен, развилась капсулярная контрактура.

Cooper и сотр. (1984) из-за большого числа осложнений полностью отказались от подкожной мастэктомии и при соответствующих показаниях проводят простую мастэктомию.

Немедленную реконструкцию можно проводить лишь в том случае, если кровоснабжение кожи удовлетворительное, кровотечение остановлено надежно, а сам дефект небольшой, т. е. не требуется слишком большого протеза (Adamson и сотр., 1965; Freeman, 1969; Guthrie, 1971; Rubin, 1976). Многие хирурги, в том числе и Noone и сотр. (1982) считают необходимым для облегчения принятия решения в ходе операции произвести исследование жизнеспособности кожи молочной железы с помощью внутривенных инъекций флюоресцеина.

Böhmert (1982), а также Montandon и Egeli (1982) в любом случае немедленно проводят реконструкцию с имплантацией протеза из силикона, независимо от того, на молочной железе каких размеров была произведена подкожная мастэктомия, т. е. даже в тех случаях, когда пришлось удалить излишек кожи.

Jarrett и сотр. (1978) указывают, что при немедленной реконструкции число осложнений значительно сокращается, если протез помещают под грудную и лестничную мышцы. Это утверждение авторы в 1982 году подкрепили опытом 76 успешных вмешательств. В то же время Dalton и сотр. (1978) при использовании той же техники наблюдали осложнения в 16% случаев. И если предыдущие авторы отмечали капсулярную контрактуру только у 10% оперированных, то они - у 34%. Wheeler и Masters (1980) провели немедленную реконструкцию с помещением протеза под грудную мышцу у 30 женщин и были удовлетворены полученными результатами.

Из-за частых осложнений многие хирурги проводят реконструкцию через три-шесть месяцев после мастэктомии (Gerow и сотр., 1967; Letterman и Schürfer, 1967; Dempsey и Lotham, 1968; Freeman, 1969; Ashley, 1970; Regnault и сотр., 1971; Grossman, 1973; Horton и сотр., 1974; Snyderman, 1974; Goldman и Goldwyn, 1973, 1978; Rubin, 1976; Hagerty и Melver, 1978). Lalardrie и Morel-Fatio (1971) считают, что откладывать реконструкцию следует лишь в тех случаях, если слишком велик излишек кожи, возникает подозрение на инфекцию, злокачественное перерождение или сомнительно кровоснабжение покровной кожи.

Mladick (1978) во всех случаях откладывает реконструкцию до получения результатов необходимых гистологических исследований, так как считает, что анализ замороженных срезов далеко не надежен, на что указывают и Pennisi и сотр. (1977), обнаружившие при подкожной мастэктомии скрытый рак в 6,1% случаев.

Strömbeck (1982) из психологических соображений считает более целесообразным вставлять протез в ходе второй операции. Прооперированные женщины неспособны реально оценить свое состояние и обычно недовольны результатом реконструкции, так как думали, что новая грудь будет красивее, чем была старая. Двухмоментная операция заставляет их убедиться в том, что уродующая операция была проведена в интересах охраны их здоровья или даже спасения жизни, после чего пациентки гораздо лучше ценят и результат реконструкции.

Однако остается фактом, что препаровка и при отсроченной реконструкции не легче и что на коже также могут возникнуть некротические участки. В течение времени ожидания реконструкции наблюдались нежелательная пигментация, нарушения чувствительности соска и кожи наружного нижнего квадранта железы (Freeman, 1967).

Такие связанные с протезом осложнения, как смещение, деформация, сильное сморщивание в результате образования капсулы отмечаются и при отсроченной реконструкции. Slade (1984) ставит под сомнение опубликованные статистические данные, так как его собственная практика показывает, что вопрос об образовании капсулярной контрактуры может быть окончательно решен не ранее, чем через 18 месяцев после вмешательства. Спустя такое время наблюдения он отметил образование значительной капсулярной контрактуры у 74% оперированных им больных, причем в следующем распределении: при помещении протеза под кожу частота контрактуры составляла 100%, а при его имплантации под грудную мышцу - только ок. 50%. Slade на основе собственного опыта полностью отказался от проведения подкожной мастэктомии, вместо нее он проводит простую мастэктомию с отсроченной реконструкцией.

Freeman (1969), Lalardrie и Morel-Fatio (1971), а также Regnault и сотр. (1971) в случае отсрочки имплантации протеза в конце подкожной мастэктомии помещают на основание тефлоновую пластинку, диаметр которой соответствует диаметру планируемого протеза, так как позднее это облегчает препаровку. Отсасывающий дренаж они применяют и в этих случаях.

Так же поступает и Taylor (1967), если молочная железа больших размеров и операцию приходится проводить двухмоментно. Сначала он проводит подкожную мастэктомию, удаляет излишек кожи и на основание помещает пластинку из силастика, а в ходе второй операции удаляет эту пластинку и на ее место помещает протез.

Из-за отсутствия в специальной литературе единой точки зрения на данный вопрос можно сделать лишь следующий вывод: после удаления железы на основании оценки конкретных обстоятельств, опираясь на свои знания и опыт, хирургу самому приходится решать, проводить ли реконструкцию немедленно или отсрочить ее.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы

Гематома (с лат. haemat – кровь, oma – опухоль) – термин, обозначающий локальное скопление крови в теле человека. Она образуется вследствие прямого воздействия травмы. Сопутствующими факторами являются патологии сосудов и заболевания крови: тромбоцитарная пурпура, гемофилия тип (А) и тип (Б), болезнь Виллебранда. Подкожная гематома – самое частое проявление данного состояния, реже бывают гематомы внутренних органов, их стенок.

Подкожная гематома характеризируется небольшим, ограниченным выпячиванием над кожей, темно-синего или фиолетового цвета. Границы не ровные и не чёткие. Резко болезненная при пальпации она может болеть и в состоянии покоя.

Вследствие действия этиологического фактора из поврежденного сосуда вытекает кровь, которая попадает в кожу, подкожную клетчатку и мышцы. В каждой из выше перечисленных структур есть перегородки, трабекулы. Они образуют так называемые анатомические резервуары, в которые вытекает кровь. По мере их наполнения давление в резервуаре возрастает и тем самым сдавливает кровоточащий сосуд. Ток крови в пережатом сосуде замедляется, а это приводит к образованию тромба и закупорке поврежденной артерии или вены. Заполненный кровью резервуар может сдавливать нервные окончание, это приводит к появлению болевого синдрома.

Внутренняя гематома намного опаснее, чем подкожная. Патогенез и этиология одинаковые для всех видов таких проявлений. Чаще всего появляется в таких органах, как мозг, печень, почки. Клиническая картина зависит от органа, в котором появилась гематома, от её размеров. Суть проблемы заключается в компрессии органа скопленной кровью.

Рассасывается гематома очень долго. На протяжении всего времени она меняет свой цвет от более темного к светлому. Такое явление называется «цветение», происходит оно из-за распада гемоглобина крови, образовавшей гематому.

Симптомы

Одним из самых первых и продолжительных симптомов является боль. Возникает боль после отека, может иметь пульсирующий или тянущий характер. Интенсивность боли зависит от того, какие нервные окончания поддались компрессии.

Во время травмы разрушается много клеток, другими словами происходит альтерация. При гибели клетки высвобождается много биологически активных веществ (БАВ), которые раздражают рецепторы и вызывают ощущение жжения и зуда. Больные жалуются на снижение функции близлежащих мышц, появление ограниченного отёка. Благодаря выходу БАВ в кровь повышается температура тела до субфебрильных цифр. Застарелая гематома при распаде может также поднимать температуру тела.

Если долго не пропадает отек, а синяк не меняет цвет, нужно обратиться к врачу. Такое может наблюдаться при размножении бактерий в полости, которую образовала гематома. Если появилась гематома после удара по голове, кроме боли, как правило, наблюдаются симптомы повреждения центральной нервной системы: тошнота, рвота, потеря работоспособности. Нужно обследовать пациента на наличие сотрясения мозга или других повреждений мозга, черепа.

Также при внутренних синяках может возникать головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, подергивания малых и больших групп мышц.

Если у ребенка синяк появляется спустя два-три часа после того, как он ударился, следует заподозрить гемофилию и пройти обследование на наличие факторов свёртывания крови.

Классификация по степени тяжести

В зависимости от размеров повреждения и состояния пациента подкожная гематома имеет четыре степени тяжести.

• Первая степень. Гематома после ушиба или незначительной травмы. Слабое кровоизлияние небольших размеров. Боль незначительная, температура поднимается только локально. Цвет светло-синий или красный. Проходит без лечения спустя несколько дней.
• Вторая степень. Кровотечение более сильное, зона повреждения увеличивается. Локально поднимается температура. Болит и несильно жжет в состоянии покоя. Цвет синий или темно-фиолетовый. Без лечения проходит через десять-пятнадцать дней.
• Третья степень. Большие размеры и очень интенсивная боль, потеря функции близлежащих мышц. Поднятие температуры тела к субфебрильным цифрам. Как правило, возникает при повреждении сосудов среднего диаметра.
• Четвертая степень. Тяжёлое состояние, сильное повреждение кожи и лежащих под ней структур, очень сильная боль, высокая температура. Такие повреждения чаще всего сопровождаются присоединением вторичной инфекции.

Также есть классификация по просвету сосуда. Гематома может быть пульсирующая и не пульсирующая. Внутри могут наблюдаться сгустки крови, кровь, гной или инфицированная кровь. Важно не допустить инфицирования содержания.

Методы терапии

Удаление гематомы консервативными методами занимает много времени. Организму необходимо значительное количество энергии и ресурсов для расщепления собственной крови в месте кровоизлияния. Также читайте — .

Подкожные гематомы без осложнений нужно лечить незамедлительно. Первое, что надо сделать — это приложить холод сразу после повреждения. Благодаря холоду сужается сосуд, кровотечение прекращается, площадь синяка не увеличивается. Холод нужно держать около 20 минут, после чего делать десятиминутные паузы. Можно наложить давящую повязку в зоне проявления.

Для снятия боли используют нестероидные противовоспалительные препараты. Нельзя принимать Аспирин, поскольку он разжижает кровь.

После того, как сформировалась гематома от удара, для лечения можно мазать специальные гепариновые мази или мазь бодягу. Такие средства ускорят процесс рассасывания. Показания к хирургическому удалению гематомы:

• большие размеры;
• сильная компрессия тканей, мышц;
• нагноение;
• гематомы внутренних органов, которые не поддаются консервативному лечению.

Операцию проводят безотлагательно, если гематома угрожает жизни пациента, например, происходит сдавливание головного мозга или его отделов, компрессия больших артерий.

Нельзя самостоятельно вскрывать синяки, это может привести к присоединению инфекции, продолжению кровотечения.

Народные методы

Каждый из нас знает несколько народных способов, как избавится от гематомы. Если гематома долго не рассасывается, можно ускорить этот процесс при помощи народной медицины.

Лечение в домашних условиях можно проводить при помощи листа белокочанной капусты.
Нужно взять лист, сделать насечки и приложить на ночь к ушибу. Насечки нужны для того, чтобы лучше выходил сок.

Чтобы убрать некрасивое синие пятно, можно использовать примочки из соли. Для этого нужно растопить 150 грамм соли в горячей воде и смочить в ней бинт, после чего наложить повязку на 12 часов.

Прекрасно помогает луковая смесь. Размельчите луковицу и добавьте к ней 3 ложки соли, перемешайте. Наносите 2 раза в день на синяк. Срок лечения — до 5 дней.

Большой популярностью пользуется смесь мёда и алоэ в соотношении 1:1. Наносить 2 раза в день.

Хорошим эффектом обладает натертый лист подорожника. Полученную кашицу наносите на место гематомы. Используйте также примочки с касторовым маслом.

Все народные средства направлены на улучшение кровотока и ускорение обменных процессов, что стимулирует более быстрое рассасывание сгустков крови.

Осложнения

Опасными являются гематомы возле нервов. Образование может быть на лице и шее, возле спинного и головного мозга. Компрессия нерва или центра в коре мозга может привести к инвалидизации или смерти.

Также данное явление может прорости солями кальция или фиброзными волокнами и навсегда оставить выпуклость. Одним с наиболее частых осложнений является инфицирование. Кровь — хорошая среда для роста микроорганизмов. Лечением инфицированной гематомы должен заниматься только хирург.

1

В работе представлены результаты обследования 50 детей (77 стоп) с врожденной косолапостью III-IV степени, которым была выполнена подкожная поперечная ахиллотомия на заключительном этапе лечения по методу Понсети. Анализ эхоструктуры сухожилия у 36 пациентов на 56 стопах, у которых была выполнена субфасциальная поперечная тенотомия без повреждения сосудов его брыжейки, показал, что процессы репаративной регенерации сухожильной ткани происходят в благоприятных условиях. Данные ультрасонографического обследования у 14 пациентов на 21 стопе подтверждают, что при полном пересечении синовиального влагалища и брыжейки, как это бывает при травматичном вмешательстве, процессы его репаративной регенерации происходят в неблагоприятных условиях. Ультразвуковое исследование показало, что после ахиллотомии, выполненной при лечении косолапости по методу Понсети, во всех случаях происходит полное восстановление анатомической целости ахиллова сухожилия уже к 30 суткам.

ультрасонография

метод Понсети

врожденная косолапость

ахиллово сухожилие

регенерация

1. Александров В.В. [и др.] Особенности регенерации ахиллова сухожилия после подкожной тенотомии в разных возрастных группах при лечении врожденной косолапости по методу Понсети // Материалы 3 Международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей». – Ярославль, 2009. – С. 1.

2. Зубарев А.Р. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. – М. : Стром, 2002. – 136 с.

3. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей: пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. - М. : Видар-М, 2006. - 136 с.

4. Холин А.В. [и др.] Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голено-стопного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2009. – 4 (54). – С. 65-72.

5. Ericson S.J. High-resolution imaging of the musculoskeletal system // Radiology. – 1997. – 205. – S. 593-618.

6. Herzenberg J.E., Radler C., Born N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot // J. Pediatr. Orthop. – 2002. – V. 22, N 4. – P. 517-521.

7. Martinoli C., Derchi L.E., Pastorino C., Bertolotto M., Silvestri E. Analysis of echotexture of tendons with US. // Radiology. – 1993. – 186. – S. 839-843.

8. Morrissy R.T., Weinstein S.L. Atlas of pediatric orthopaedic surgery. – Fourth edition. – 2006. – Р. 710.

9. Ponseti I.V. Treatment of congenital clubfoot // J. Bone Jt. Surg. – 1992. – V. 74-A, N 3. – P. 448-454.

Введение

Методика коррекции элементов деформации стоп при лечении врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками по Понсети, основанная на детальном изучении функциональной анатомии стопы, идеальна. В случае сохраняющегося эквинусного положения стопы она предусматривает выполнение подкожной поперечной ахиллотомии . Необходимо отметить, что это вмешательство, несмотря на свою простоту, требует от хирурга высокой точности исполнения, поскольку от того, насколько обширно при этом повреждаются околосухожильные ткани, зависят условия, в которых будет происходить регенерация пересеченного ахиллова сухожилия. Повреждение структур сухожилия, принимающих активное участие в его кровоснабжении, приводит к значительному снижению репаративных возможностей сухожильной ткани. Появляются работы, указывающие на прямую связь между техникой выполнения тенотомии, возрастом ребенка и регенерационной способностью ахиллова сухожилия .

Вопрос о регенерации сухожильной ткани до настоящего времени остается до конца не изученным. Большинство исследователей считают, что сухожильная ткань не имеет истинной регенерации, а сухожильный дефект замещается рубцовой тканью.

Одним из доступных и неинвазивных методов изучения фаз репаративной регенерации сухожилий является ультрасонография. Все более широкому применению этой методики способствует высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов . Использование широкополосных высокочастотных датчиков с высокой плотностью элементов обеспечивает высочайшее точное разрешение на сонографических изображениях соединительной ткани и позволяет достоверно отобразить структуру коллагеновых волокон, которые являются базовой основой сухожилий. Фактически сонографическая картина сухожилий в настоящее время соответствует их гистологическому строению .

Целью настоящей работы явилось изучение процессов регенерации ахиллова сухожилия после подкожной поперечной тенотомии методом ультрасонографии.

Материалы и методы

В работе представлены результаты обследования 50 детей (77 стоп) с врожденной косолапостью III-IV степени, которым была выполнена подкожная поперечная ахиллотомия на заключительном этапе лечения по методу Понсети. Возраст пациентов на момент операции составил 115,0±10,3 дней.

При выполнении подкожной ахиллотомии особое внимание уделяли процессу пересечения ахиллова сухожилия. В проекции ахиллова сухожилия на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости скальпелем выполняли прокол кожи, четко определяли боковую границу сухожилия и затем одним движением скальпеля пересекали сухожилие поперечно по направлению снизу вверх. Необходимо отметить, что в идеальном случае тенотомия должна осуществляться одномоментно, за один проход скальпеля. Повторные попытки пересечения ахиллова сухожилия наносят дополнительную травму сухожилию и околосухожильным тканям.

Несмотря на стремление хирургов максимально точно выполнять подкожную поперечную ахиллотомию, не у всех пациентов этого удалось достичь. В связи с этим нами выделено две группы больных. В первую группу вошли 36 пациентов (56 стоп), у которых тенотомия была выполнена одномоментно, за один проход скальпеля, с характерным звуковым эффектом пересечения сухожилия. Во вторую группу вошли 14 пациентов (21 стопа), у которых убедительного пересечения ахиллова сухожилия одномоментно не было получено, что потребовало выполнения повторного, «контрольного» пересечения уцелевших частей сухожильной ткани.

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование ахилловых сухожилий на аппарате Acuson X 300 (Siemens, Германия), линейными датчиками 13-5 МГц с небольшой рабочей поверхностью для удобства сканирования. Исследование сухожилия проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом УЗ-луч составлял с сухожилием прямой угол. Строгое соблюдение данного условия при обследовании позволило исключить возникновение эффекта анизотропии, согласно которому изменяется эхогенность исследуемой структуры. Это снизило вероятность получения неверного заключения о состоянии репаративного процесса в ахилловом сухожилии. Сухожилие исследовалось от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную и камбаловидную мышцы, при этом определялась его толщина в проксимальной, дистальной частях, выраженность паратонона. Измерялось расстояние между концами сухожилия после его поперечного пересечения, оценивалась структура сухожилия, состояние его концов и паратениальных тканей, формирование регенерата (сращения). Ультрасонография ахиллова сухожилия проводилась до оперативного вмешательства, а также на 7, 15, 30, 48 сутки и через один год после него.

Эхокартина ахиллова сухожилия перед тенотомией

Всем пациентам перед операцией проводилось изучение сонографической картины ахиллова сухожилия. При продольном ультразвуковом сканировании оно имело трубчатую структуру с параллельными гиперэхогенными линиями (рис. 1), которые являлись отражениями ультразвукового луча от коллагена и перегородок эндотелия. Ахиллово сухожилие прослеживалось на всем протяжении, хорошо дифференцировалось от окружающих его мягких тканей, четко определялись его контуры и волокнистая структура. При ультразвуковом сканировании по краям ахиллова сухожилия визуализировались гиперэхогенные линии - паратенон, толщина которого составила 0,27±0,04 мм. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия был равен 2,7±0,22 мм, а дистального - 2,9±0,17 мм.

Рис. 1. Изображение ахиллова сухожилия до подкожной тенотомии.

При поперечном сканировании ахиллово сухожилие лоцировалось в виде образования овальной формы с четкими контурами и яркими гиперэхогенными точками.

Эхокартина ахиллова сухожилия на 7 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии

У пациентов первой группы на 7 сутки после тенотомии при продольном сканировании определялось прерывание сплошного контура сухожилия, и появлялась гипоэхогенная зона дефекта (p<0,001). Концы сухожилия обнаруживались дистальнее и проксимальнее места тенотомии (рис. 2), диастаз между ними составил 17,35±1,5 мм. Выявлялось снижение эхогенности концов сухожилия и неоднородность их структуры за счет утолщения, разрыхления и набухания соединительнотканной основы. Концы сухожилия имели нечеткий и неровный контур с утратой упорядоченной эхоструктуры. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия составил 3,1±0,25 мм, а дистального - 3,3±0,28 мм.

Рис. 2. Изображение ахиллова сухожилия на 7 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

Между концами сухожилия обнаруживалась низкоэхогенная зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, с полным отсутствием эхосигналов, которая соответствовала образовавшемуся участку гематомы. По сравнению с исследованием сухожилия до операции появилось прерывание контура паратенона над гипоэхогенной зоной дефекта. Подкожная клетчатка была утолщена, эхогенность ее снижена, что указывало на развитие ее отека. При использовании ЭДК отмечалось усиление васкуляризации.

На 7 сутки после подкожной тенотомии у пациентов второй группы при продольном сканировании также определялось прерывание сплошного контура сухожилия и появление гипоэхогенной зоны дефекта с образованием диастаза между его концами до 21,13±1,86 мм (рис. 3). Эхогенность концов сухожилия была снижена, структура их неоднородна за счет отека соединительнотканной основы, контуры нечеткие и неровные. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия составил 3,2±0,27 мм, а дистального - 3,5±0,31 мм.

Рис. 3. Изображение ахиллова сухожилия на 7 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

Между концами сухожилия, аналогично с первой группой, обнаруживали низкоэхогенную зону неправильной формы с нечеткими неровными контурами, соответствующую образовавшемуся участку гематомы. По сравнению с картиной до операции, имелось прерывание контура паратенона над гипоэхогенной зоной дефекта. В этой группе также отмечалось утолщение подкожной клетчатки со снижением ее эхогенности за счет отека. При использовании ЭДК отмечалось усиление васкуляризации.

На 7 сутки после тенотомии явных различий в процессе репаративной регенерации ахиллова сухожилия у пациентов первой и второй групп выявлено не было. Ультрасонографическое обследование показало однотипность течения раневого процесса: заполнение диастаза между пересеченными частями сухожилия гематомой, отечность и утолщение концов сухожилия, а также развитие лимфостаза и отека в прилежащих тканях. Отличие касалось лишь величины диастаза между концами сухожилия. В первой группе диастаз составил 17,35±1,5 мм, во второй группе - 21,13±1,86 мм (p<0,001).

Эхокартина ахиллова сухожилия на 15 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии

У пациентов первой группы при продольном сканировании визуализировались проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 4). По сравнению с исследованием на седьмые сутки показатели передне-заднего размеров проксимального и дистального концов оставались на прежних значениях. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия составил 3,0±0,25 мм, а дистального - 3,1±0,26 мм. Сохранялись признаки умеренно сниженной эхогенности фрагментов сухожилия и неоднородность их структуры, проксимальный и дистальный концы визуализировались неотчетливо, контуры их размыты, между ними отчетливо определялась зона, которая имела неоднородную структуру (преимущественно гипоэхогенную) и нечеткий контур.

Рис. 4. Изображение ахиллова сухожилия на 15 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

Неоднородность эхоструктуры этой зоны обусловлена замещением лизированной гематомы новообразованной тканью - регенератом. По сравнению с седьмыми сутками исследования отчетливо прослеживалось уменьшение диастаза между проксимальным и дистальным концами сухожилия до 14,8±1,21 мм (p<0,001). Над гипоэхогенной зоной лоцировались единичные участки соединительнотканной оболочки ахиллова сухожилия. Подкожная клетчатка незначительно сниженной эхогенности, что свидетельствовало об уменьшении отёка. При использовании ЭДК отмечалось небольшое усиление васкуляризации.

На 15 сутки после подкожной тенотомии у пациентов второй группы при продольном сканировании лоцировались проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 5). По сравнению с 7 сутками исследования отмечалось уменьшение диастаза между концами сухожилиями до 19,68±1,67 мм (p<0,001), увеличение передне-заднего размера проксимального конца сухожилия до 3,3±0,25 мм, а дистального - до 3,6±0,29 мм (p>0,05). Сохраняющийся отек соединительнотканной основы сухожилия определялся умеренно сниженной эхогенностью фрагментов сухожилия, неоднородностью и неотчетливостью их структуры с размытостью контуров. Как и в первой группе, происходило замещение лизированной гематомы новообразованным регенератом, о чем свидетельствовало наличие между проксимальным и дистальным концами сухожилия зоны с неоднородной структурой, преимущественно гипоэхогенной, и нечетким контуром.

Рис. 5. Изображение ахиллова сухожилия на 15 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

По сравнению с 7 сутками, над гипоэхогенной зоной появились единичные участки соединительнотканной оболочки ахиллова сухожилия. Подкожная клетчатка была утолщена, эхогенность ее снижена, что указывало на сохранение отека подкожной клетчатки. При использовании ЭДК лоцируется перифокальный кровоток.

Таким образом, на 15 сутки после тенотомии у пациентов из обеих групп процессы репаративной регенерации ахиллова сухожилия принимали усиленный характер: отмечалось уменьшение диастаза между концами сухожилия за счет новообразованного регенерата. У пациентов из первой группы диастаз между концами ахиллова сухожилия уменьшился за счет формирования регенерата до 14,8±1,21 мм (в среднем на 14,7% от предыдущего значения), а у пациентов из второй группы - до 19,68±1,67 мм (в среднем на 6,9% от предыдущего значения) (p<0,001). Кроме того, у пациентов из второй группы было выявлено увеличение передне-заднего размера проксимального конца сухожилия до 3,3±0,25 мм, а дистального - до 3,6±0,29 мм, что указывало на нарастание отека соединительнотканной основы сухожилия. Данный факт свидетельствовал о том, что у пациентов из второй группы имелось снижение репаративной регенерации ахиллова сухожилия по сравнению с первой группой.

Эхокартина ахиллова сухожилия на 30 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии.

У пациентов первой группы при ультразвуковом исследовании ахиллова сухожилия отмечалось полное восстановление его анатомической целостности. При продольном сканировании определялись проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 6) с неровными и нечеткими контурами, сниженной эхогенностью и упорядоченной эхоструктурой.

Рис. 7. Изображение ахиллова сухожилия на 30 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

По сравнению с 15 сутками исследования, отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимального конца до 2,6±0,18 мм, а дистального - до 3,0±0,25 мм (p<0,05). Между концами сухожилия отчетливо определялся новообразованный регенерат, который имел неоднородную структуру (преимущественно гипоэхогенную) и нечеткий контур. По сравнению с 15 сутками после тенотомии протяженность гипоэхогенной зоны регенерата уменьшилась и составила 12,37±0,98 мм (p<0,001). Соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) прослеживалась на всем его протяжении. Над зоной регенерата ахиллова сухожилия толщина паратенона составила 0,39±0,02 мм. Прилежащие к ахилловому сухожилию ткани (подкожная клетчатка) были обычной эхогенности. При использовании ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации.

У пациентов второй группы также отмечалось полное восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия. При продольном сканировании определялись проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 7).

Рис. 7. Изображение ахиллова сухожилия на 30 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

По сравнению с исследованием на 15 сутки, отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимального конца сухожилия до 2,9±0,24 мм, а дистального - до 3,3±0,28 мм (p<0,05), что свидетельствует об уменьшении разрыхления и набухания соединительнотканной основы сухожильной ткани. Проксимальный и дистальный концы имели упорядоченную эхоструктуру, контуры их четкие, неровные, с умеренно сниженной эхогенностью. Между концами сухожилия отчетливо определялся регенерат с неоднородной структурой (преимущественно гипоэхогенной) и нечетким контуром. Протяженность гипоэхогенной зоны регенерата уменьшилась по сравнению с 15 сутками и составила 17,46±1,48 мм (p<0,001). Соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) прослеживалась на всем его протяжении. Над зоной регенерата ахиллова сухожилия отмечается увеличение толщины паратенона до 0,4±0,03 мм. Прилежащие ткани к ахилловому сухожилию (подкожная клетчатка) принимают картину нормальной эхогенности. При использовании ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации.

Заключение. На 30 сутки после тенотомии при ультразвуковом исследовании ахиллова сухожилия у пациентов из первой группы диастаз между концами ахиллова сухожилия уменьшился до 12,37±0,98 мм (в среднем на 16,5% от предыдущего значения), а у пациентов из второй группы диастаз уменьшился до 17,46±1,48 мм (в среднем на 11,3% от предыдущего значения) (p<0,001). Данный факт указывает на то, что у пациентов из второй группы сохранялось снижение темпов репаративной регенерации ахиллова сухожилия за счет медленного формирования регенерата по сравнению с первой группой.

Эхокартина ахиллова сухожилия на 48 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии

У пациентов из первой группы при ультразвуковом исследовании отмечалось полное восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия, наблюдались процессы созревания сухожильного регенерата (рис. 8).

Рис. 8. Изображение ахиллова сухожилия на 48 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

Концы ахиллова сухожилия не дифференцировались, зона дефекта полностью заполнена регенератом. По сравнению с 30 сутками, после тенотомии отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимальной части ахиллова сухожилия до 2,8±0,2 мм, дистальной - до 3,1±0,27 мм и зоны регенерата - до 2,9±0,26 мм (p<0,05). Проксимальная и дистальная часть сухожилия обычной эхогенности, с упорядоченной эхоструктурой, с четкими ровными контурами. Эхоструктура регенерата имела сниженную эхогенность, четкие и ровные контуры. Толщина паратенона определялась на всем протяжении ахиллова сухожилия и составила 0,4±0,01 мм. При ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации. Подкожная клетчатка обычной эхогенности.

На 48 сутки после операции у пациентов второй группы, так же как и в первой группе, наблюдались процессы созревания сухожильного регенерата с полным восстановлением анатомической целостности ахиллова сухожилия (рис. 9). При этом концы ахиллова сухожилия не дифференцировались, а зона дефекта была полностью заполнена регенератом.

Рис. 9. Изображение ахиллова сухожилия на 48 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

По сравнению с 30 сутками, после тенотомии отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимальной и дистальной частей ахиллова сухожилия до 2,9 ±0,26 мм, дистального - 3,1±0,29 мм на фоне увеличения передне-заднего размера в области регенерата до 3,3±0,31 мм (p>0,05). Проксимальная и дистальная части ахиллова сухожилия имели четкие, ровные контуры, обычную эхогенность с упорядоченной эхоструктурой. Эхоструктура регенерата имела сниженную эхогенность, четкие и ровные контуры. Отчетливо прослеживалась хорошо выраженная соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) на всем его протяжении и составляла 0,42±0,03 мм. При ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации. Прилежащие ткани к ахилловому сухожилию (подкожная клетчатка) имели картину нормальной эхогенности.

Заключение. На 48 сутки после тенотомии в обеих группах отмечалось полное восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия, наблюдались процессы созревания сухожильного регенерата, его эхоструктура имела пониженную эхогенность, четкие и ровные контуры. Однако выявлялись отличия в процессе формирования сухожильного регенерата. У пациентов из первой группы при созревании регенерата наблюдалось равномерное уменьшение передне-заднего размера проксимальной части ахиллова сухожилия до 2,8±0,2 мм, дистальной части - 3,1±0,27 мм и собственно зоны регенерата до 2,9±0,26 мм. У пациентов из второй группы при созревании регенерата происходило увеличение его передне-заднего размера до 3,3±0,31 мм на фоне уменьшения его передне-заднего размера в проксимальной части до 2,9 ±0,26 мм и дистальной - 3,1±0,29 мм.

Эхокартина ахиллова сухожилия через 1 год после подкожной поперечной ахиллотомии

Через 1 год после тенотомии у пациентов первой группы при продольном сканировании сухожилия визуализировалась линейная структура с четкими, ровными контурами, эхогенными границами, непрерывными на всем протяжении от мышечной части до прикрепления к пяточной кости (рис. 10).

Рис. 10. Изображение ахиллова сухожилия через 1 год после тенотомии. Первая группа больных.

Ахиллово сухожилие имело равномерное изменение толщины по направлению от пяточного бугра к сухожильно-мышечному переходу. Толщина в проксимальной части сухожилия составила 3,3±0,29 мм, а в дистальной - 3,9±0,35 мм. Передне-задний размер в средней части ахиллова сухожилия (зона сухожильного регенерата) составил 3,7±0,32 мм. Эхогенность сухожилия обычная, эхоструктура упорядоченная. Соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) равномерная на всем его протяжении и составляла 0,29±0,01 мм. При использовании ЭДК усиленной васкуляризации не выявлено. Окружающие мягкие ткани - без особенностей.

Через 1 год после тенотомии у пациентов второй группы на ультрасонограммах ахиллова сухожилия при продольном сканировании визуализировалась неоднородная структура с эхогенными непрерывными границами на всем протяжении от мышечной части до прикрепления к пяточной кости (рис. 11).

Рис. 11. Та же б-ая. Изображение ахиллова сухожилия через 1 год после тенотомии. Вторая группа больных.

Сохранялась веретенообразная форма ахиллова сухожилия. Толщина в проксимальной части сухожилия составила 3,7±0,36 мм, а в дистальной - 4,1±0,39 мм. Максимальное значение передне-заднего размера определялось в средней части ахиллова сухожилия (зона сухожильного регенерата) и составило 4,5±0,44 мм. Это указывало на относительно неполное восстановление структуры ахиллова сухожилия в зоне регенерата. Толщина соединительнотканной оболочки определялась на всем протяжении сухожилия и составляла 0,33±0,03 мм. При использовании ЭДК усиленной васкуляризации не выявлено. Окружающие мягкие ткани без особенностей.

Заключение. Результаты ультрасонографического обследования ахиллова сухожилия показали, что окончательная перестройка сухожилия в зоне его поперечного пересечения происходит достаточно длительно. Через год у пациентов из первой группы ахиллово сухожилие имело обычную эхогенность с упорядоченной эхоструктурой, равномерное изменение толщины по направлению от пяточного бугра к сухожильно-мышечному переходу, что указывало на относительно полное восстановление его структуры в зоне регенерата. У пациентов из второй группы через год после ахиллотомии сухожилие имело неоднородную структуру, веретенообразную форму с увеличением передне-заднего размера в его средней части, что свидетельствовало об относительно неполном созревании регенерата.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у детей первых месяцев жизни после поперечной ахиллотомии, выполненной при лечении косолапости по методу Понсети, во всех случаях происходит полное восстановление анатомической целости ахиллова сухожилия уже к 30 суткам.

При этом в зоне диастаза, образующегося между концами пересеченного сухожилия, происходит постепенное формирование регенерата, который через год после оперативного вмешательства, выполненного путем одномоментного пересечения сухожилия, сонографически практически не отличим от дистальной и проксимальной частей сухожилия. В случае более травматичного вмешательства, то есть при неоднократном пересечении сухожилия, образуется веретенообразной формы регенерат, имеющий неоднородную структуру.

Полученные результаты дают возможность предположить, что при субфасциальном пересечении сухожилия исключается повреждение сосудов его брыжейки, сохраняется нормальное кровоснабжения частей сухожилия, в результате чего регенерация происходит в более благоприятных условиях, чем при полном пересечении синовиального влагалища и брыжейки, как это бывает при травматичном вмешательстве.

Полученные данные могут быть использованы детскими ортопедами при составлении индивидуальных программ реабилитации детей с врожденной косолапостью при лечении их по методу Понсети в зависимости от травматичности ахиллотомии.

Рецензенты:

Королев Святослав Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.

Малышев Евгений Степанович, д.м.н., профессор кафедры хирургии (курс травматологии и ортопедии) ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка

Власов М.В., Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Кузнецова И.В. РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ ТЕНОТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ПО МЕТОДУ ПОНСЕТИ (ПО ДАННЫМ УЛЬТРОСОНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8514 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

ной выживаемости в группах нормодозного и низкодоз-ного облучения отсутствуют.

2. Методика низкодозного облучения грудной клетки в дозе 40 Гр за 20 ежедневных фракций представляется оправданной, поскольку позволяет снизить кумулятивную дозу на критические органы при сохранении уровня локального контроля, достигаемого при традиционной СОД 50 Гр.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байсоголов Г. Д., Кирюшкин В. И. // Бюл. радиац. мед. - 1961. - № 4. - С. 143-150.

2. Байсоголов Г. Д. // Мед. радиол. - 1987. - № 3. - С. 3-6.

3. Байсоголов Г. Д., Кирюшкин В. И. // Радиация и риск. - Обнинск, 2000. - С. 43-47.

4. Корытова Л. И., Хазова Т. В., Жабина Р. М. // Практ. он-кол. - 2000. - № 2. - С. 46-56.

5. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных / Иваницкая В. И., Кисличенко В. А., Геринштейн И. Г. и др. - Киев: Здоровье, 1989. - С. 181.

6. Сергоманова Н. Н. Постлучевые изменения сердечнососудистой системы при комплексном лечении рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

7. Хмелевский Е. В. Современная лучевая терапия в лечении местнораспространенного и рецидивирующего рака молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997.

8. Хмелевский Е. В., Добренький М. Н., Сергоманова Н. Н. и др. // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиол. МЗ РФ. - 2005. - № 5.

9. Хмелевский Е. В. // Маммология: Национальное руководство. - М., 2009. - С. 251-269.

10. Chang D. T., Feigenberg S. J., Indelicato D. J. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol. 67, N 4. - P. 1043- 1051.

11. Clarke M., Collins R., Darby S. et al. Early Breast Cancer Tri-alists" Collaborative Group // Lancet. - 2005. - Vol. 366. N 9503. - P. 2087-2106.

12. Cuzick J., Steward H., Rutqvist L. et al. // J. Clin. Oncol. - 1994. - Vol. 12. - P. 447-453.

13. Dunst J.,Steil B., Furch S. et al. // Strahlenther. Onkol. - 2001. - Bd 177, N 10. - S. 504-510.

14. Early Breast Cancer Trialists" Collaborative Group // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol. 333. - P. 1444-1455.

15. Fodor J., Polgar C., Major T., Nemeth G. // Strahlenther. Onkol. - 2003. - Bd 179, N 3. - P. 197-202.

16. Gagliardi G., Ingmar Lax, Gabor G. // Radiother. Oncol. - 1998. - Vol. 46. N 1. - P. 63-71.

17. Gebski V., Lagleva M., Keech A. et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2006. - Vol. 98. N 1. - P. 26-38.

18. Giordano S. H., Kuo Y. F., Freeman J. L. et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97. N 6. - P. 419-424.

19. Hehr T., Classen J., Huth M. et al. // Strahlenther. Onkol. - 2004. - Bd 180, N 10. - S. 629-636.

20. Huang E. H., Tucker S. L., Strom E. A. et al. // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22, N 23. - P. 4691-4699.

21. Overgaard M., Hansen P. S., Overgaard J. et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337, N 14. - P. 949-955.

22. Wang S. L., Li Y. X., Song Y. W. et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 2009. - Vol. 31, N 11. - P. 863-866.

23. Yadav B. S., Sharma S. C., Singh R. et al. // J. Cancer Res. Ther. - 2007. - Vol. 3, N 4. - P. 218-224.

24. Zhang Y. J., Sun G. Q., Chen J. et al. // Ai Zheng. - 2009. - Vol. 28, N 4. - 28, N 4. - P. 395-401.

Д. Д. Пак1, Е. А. Трошенков1, Д. А. Петровский2

ПРИМЕНЕНИЕ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА В СОЧЕТАНИИ С СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ

"ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена (дир. - акад РАМН В. И. Чиссов) Минздравсоцразвития РФ, 2БГУЗ Ярославская областная клиническая онкологическая больница

Представлен опыт 35 первичных реконструктивных операций у больных раком молочной железы после подкожной мастэктомии с использованием сетчатых имплантатов и силиконовых эндопротезов. Авторами предложен оригинальный вариант формирования комбинированного кармана для силиконового эндопротеза, состоящего из большой грудной мышцы и композитной сетки - сетчатого имплантата. Объем кармана позволяет размещать эндопротез до 335 см3, что достаточно для реконструкции молочной железы небольшого и среднего размера. Предложенная методика обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты.

Ключевые слова: подкожная мастэктомия, сетчатые имплантаты, первичные реконструктивные операции, рак молочной железы

USE OF A MESH IMPLANT IN COMBINATION WITH A SILICONE ENDOPROSTHESIS DURING ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION AFTER SUBCUTANEOUS MASTECTOMY D. D. Pak1, E. A. Troshenkov1, D. A. Petrovsky2

Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, 2Yaroslavl Regional Clinical Oncological Hospital

The paper describes experience with 35 primary reconstructive operations using mesh implants and silicone endoprostheses in patients with breast cancer after subcutaneous mastectomy. The authors propose an original option for forming a combined pocket for the silicone endoprosthesis consisting of the pectoralis major and a composite

mesh - a mesh implant. The pocket volume allows one to place an endoprosthesis up to 335 cm3, which is sufficient to repair small-to-medium-sized breasts. The proposed procedure ensures good cosmetic and functional results.

Key words: subcutaneous mastectomy, mesh implants, primary reconstructive operations, breast cancer

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женщин. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляется от 800 тыс. до 1 млн новых случаев рака молочной железы (РМЖ).

В России в 2010 г. РМЖ составил 18,1% всех злокачественных заболеваний. При этом удельный вес больных РМЖ I-II стадии среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом составил 64,2%, III - 25,8%, IV - 10% . За последние 10 лет удельный вес больных РМЖ I-II стадии повысился на 3,2%. Лечение больных РМЖ, несмотря на прогресс современной медицины, остается до конца не решенной проблемой.

Основным методом лечения РМЖ является хирургический, который в комбинации с химиогормонотерапией и лучевой терапией обеспечивает высокие показатели 5-летней выживаемости. Совершенствование хирургического метода привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе, но из-за большого процента неудовлетворительного косметического эффекта продолжался поиск методов коррекции образовавшегося дефекта, что привело к развитию пластического компонента. В настоящее время задача восстановления молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологического заболевания . Реконструктивные операции обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, что позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вести привычный образ жизни .

Первичные реконструктивно-пластические операции при РМЖ подразумевают два следующих друг за другом этапа хирургического вмешательства. Первый этап онкологический, второй - реконструктивно-пластический.

Радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы при раке сочетает в себе принципы онкологического радикализма и улучшает качество жизни больных. В настоящее время среди пластических хирургов нет единого мнения о наиболее перспективном методе реконструкции молочной железы после радикальных онкологических вмешательств.

Использование силиконовых имплантантов позволяет добиться хорошего косметического результата при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера, так как пространство между грудными мышцами позволяет размещать имплантат до 180 см3. Для реконструкции молочной железы большего размера прибегают к формированию кармана для эндопроте-за. Существующий метод формирования кармана с использованием большой грудной мышцы (БГМ) и широчайшей мышцы спины (ШМС) имеет ряд недостатков: техническая сложность выделения сосудистой ножки фрагмента широчайшей мышцы спины, значительная продолжительность операции, большая кровопотеря, сколиотическая деформация спины.

На основании данных литературы и собственного опыта лечения больных РМЖ в МНИОИ им. П. А. Гер -

Для корреспонденции: Пак Д. Д. - д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния общей онкологии; 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., 3, e-mail: [email protected]

цена разработана и внедрена новая методика первичной реконструктивно-пластической операции с применением сетчатых имплантатов, являющихся адекватной альтернативой лоскуту из ШМС.

Сетчатые имплантаты используют в реконструкции молочных желез сравнительно недавно, но нам представляется, что это перспективное направление в мам-мопластике у больных РМЖ . Наиболее высокотехнологичными синтетическими имплантатами, применяемыми в настоящее время, являются двусторонние сетки с неадгезивным покрытием. В нашей работе использован сетчатый имплантат Proceed компании «Джонсон и Джонсон».

Хирургическая сетка PROCEED - это стерильная тонкая гибкая сетка из слоистого материала, предназначенная для пластики фасциальных дефектов (рис. 1). В состав имплантата входит плетеный материал из окисленной регенерированной целлюлозы (ОРЦ) и мягкая нерассасывающаяся полипропиленовая сетка из материала PROLENE, инкапсулированная полидиокса-ноном (рис. 2). Часть имплантата, являющаяся полипропиленовой сеткой, способствует врастанию тканей, а часть из окисленной регенерированной целлюлозы служит саморассасывающимся слоем, физически отделяющим полипропиленовую сетку от прилегающих тканей и поверхностей органов в период заживления ран для сведения к минимуму вероятности срастания с сеткой. Слой из ОРЦ в месте имплантации материала рассасывается в течение 4 нед. Остающаяся крупнопористая сетчатая конструкция заполняется трехмерной сетью коллагеновых волокон. Полипропиленовая сетка не препятствует течению данного процесса, поэтому образование соединительной ткани умеренное, развития рубцовых изменений не происходит . Поскольку в составе имплантата содержится ОРЦ, то в области операционного поля следует проводить тщательный гемостаз с целью предотвращения образования фибринозного экссудата, который может повысить вероятность образования спаек .

Суть предлагаемого нами варианта пластики молочной железы заключается в формировании межпекто-рального кармана для силиконового эндопротеза при помощи большой грудной, передней зубчатой мышц и сетчатого имплантата. Молочную железу удаляют в едином блоке с фасцией БГМ, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Силиконовый эндопротез должен максимально соответствовать объему удаляемой железистой ткани молочной железы. Из всего многообразия силиконовых эндопротезов мы использовали протезы анатомической формы Mentor и McGhan, так как они максимально отвечают требованиям, предъявляемым к имплантируемым материалам: химическая нейтральность, отсутствие раздражающего и аллергизующего действия, постоянство физических и отсутствие онкогенных свойств, способность выдерживать лучевую нагрузку при терапии до 100 Гр.

Онкологический этап операции подразумевает выполнение подкожной мастэктомии по классической методике. Вторым этапом выполняют реконструкцию молочной железы. В зависимости от размера молочной

Рис. 1. Макроскопический вид сетчатого имплантата PROCEED.

Рис. 2. Микроскопический вид сетчатого имплантата PROCEED.

железы нами разработаны два варианта формирования кармана для эндопротеза.

Методика формирования кармана для эндопротеза при помощи сетчатого имплантата и большой грудной мышцы с отсечением ее брюшной части. Данная методика целесообразна у пациенток при размере молочных желез 2-3 по чашечкам бюстгальтера.

После удаления ткани молочной железы выделяют наружный край БГМ. Разделяют большую и малую грудные мышцы, удаляют межмышечную клетчатку. Большую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Под сформированный лоскут устанавливают силиконовый эндопротез, размер которого определяют индивидуально на основе расчетов и данных клинико-анатомического исследования. Затем выкраивают фрагмент сетчатого имплантата необходимого размера. Сетчатый имплантат проксимальным краем отдельными узловыми швами из нерассасывающихся нитей (рго1епе(г) 2/0-3/0), отступя не менее 1,5-2 см от края мышцы, фиксируют к дистальной части БГМ; при этом, являясь ее продолжением, он компенсирует дефицит мышечной ткани. Другой край фрагмента сетчатого имплантата фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, что соответствует уровню суб-маммарной складки. В сформированном кармане перед-ненижняя стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает нижний полюс эндопротеза (рис. 3).

Латеральную стенку эндопротеза фиксируют к латеральному краю БГМ и отсепарованному фрагменту передней зубчатой мышцы .

Методика формирования кармана для эндопротеза при помощи сетчатого имплантата и большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части. Этот вариант используют у пациенток при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера.

После подкожной мастэктомии удаляют межмышечную клетчатку. Проводят максимальное выделение БГМ до места ее прикрепления к грудине, хрящам II-VII ребер и верхним отделам передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В сформированное пространство устанавливают силиконовый эндопротез. Параллельно наружному краю БГМ рассекают переднюю зубчатую мышцу на уровне средней трети длины БГМ. Сетчатый имплантат становится латеральной стенкой кармана. Он фиксируется сначала к наружному краю большой грудной мышцы, а затем к дистальной части рассеченной передней зубчатой мышцы. Таким образом, в сформированном кармане наружная стенка представлена сетчатым импланта-том, который укрывает латеральный полюс эндопротеза.

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П. А. Гер -цена в период с 2009 по 2011 г. у 35 пациенток в возрасте от 21 до 60 лет выполнена радикальная подкожная маст-эктомия с первичной реконструкцией по предложенной нами методике в зависимости от размера молочных желез (от 0 до 3 по чашечкам бюстгальтера).

У 25 (71,4%) пациенток диагностирован начальный РМЖ (0, I, ПА стадии); у 10 (28,6%) - местно-распространенный (ПБ стадия) (рис. 4).

Хирургическое вмешательство было единственным методом лечения у 12 (34,3%) пациенток. Остальным больным 23 (65,8%) проводили послеоперационную лучевую терапию и химиогормонотерапию. В репродуктивном возрасте были 22 (62,9%) пациентки.

Рис. 3. Размещение силиконового эндопротеза в карман, сформированный сетчатым имплантатом, с отсечением брюшной части.

50 -| 45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -

1---1---1---г

TisNOMO T1N0M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0

Рис. 4. Распределение больных по стадии опухолевого процесса.

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -

Рис. 5. Косметический эффект после операции подкожной мастэк-томии с одномоментной реконструкцией молочных желез сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом.

1 - удовлетворительный, II - хороший, III - отличный.

Всем 35 больным выполнена радикальная подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и с одномоментной реконструкцией железы. Реконструктивно-пластический этап варьировал в зависимости от размера молочных желез пациенток. У 9 (26%) больных произведена первичная реконструкция молочной железы БГМ без отсечения ее брюшной части, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. У 26 (74%) пациенток реконструкция проведена БГМ с отсечением брюшной части, силиконовым эндо-протезом и сетчатым имплантатом.

Все больные прослежены в течение 1-3 лет после операции. При оценке онкологических результатов необходимо отметить, что в нашем исследовании в основной группе местных рецидивов или отдаленных метастазов выявлено не было.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 5 (17,1%) больных: краевой некроз кожи молочной железы отмечен у 1 (2,85%), расхождение краев раны - у

2 (5,7%), диффузное кровотечение - у 1 (2,8%), нагноение послеоперационной раны - у 1 (2,85%).

Среди поздних послеоперационных осложнений у 2 (5,7%) пациенток возникла капсулярная контрактура молочной железы II степени, у 1 (2,8%) пациентки - отек верхней конечности II степени.

Следует отметить, что капсулярная контрактура развилась только у пациенток, которым была проведена послеоперационная лучевая терапия, в связи с чем кап-сулярную контрактуру рассматривали как осложнение лучевой терапии.

Косметический результат после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы оценивали через 6 мес по объему, форме, симметричности молочной железы, положению сосково-ареолярного комплекса, состоянию послеоперационного рубца. У большинства (85,7%) пациенток отмечен отличный косметический результат (рис. 5, 6,7).

Через 3-4 мес после лечения 80% пациенток смогли вернуться к нормальной трудовой деятельности и повседневной жизни.

Использование при одномоментной реконструкции молочной железы разработанной нами методики позволяет значительно снизить как время операции, так и объем интраоперационной кровопотери, что по сравнению с подкожной мастэктомией с пластикой фрагментом ШМС и силиконовым эндопротезом, сказывается на течении послеоперационного периода, состоянии пациенток и продолжительности госпитализации (рис. 8, 9, 10). Снижение интраоперационной кровопотери при применении нашей методики обусловлено тем, что нет необходимости выделять ШМС на питающей сосудистой ножке.

Предлагаемая нами техника с использованием БГМ, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата может стать операцией выбора у пациенток РМЖ 0-II стадии при небольшом и среднем размере молочных желез.

1. При размерах молочных желез 0-1 у больных оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.

2. Отсечение брюшной части БГМ и фиксация сетчатого имплантата к ее отсеченному краю и передней грудной стенке для создания дополнительного объема кармана эндопротеза эффективны при 2-3 размере молочных желез по чашечкам бюстгальтера, когда использование

Рис 6. 10-е сутки после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы с использованием большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.

Рис. 7. 1 год после радикальной подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией железы с использованием большой грудной мышцы с отсеченной ее брюшной части, силиконового эн-допротеза и сетчатого имплантата.

80 -■ 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -Рис.8

30 25 -20 -15 -10 5 Н О

450 400 350 300 250 200 150 100 50 О

Рис. 8. Продолжительность операции в зависимости от метода реконструкции молочной железы.

I - классическая операция: подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым им-плантатом с отсечением БГМ; III - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом без отсечения БГМ. Рис. 9. Продолжительность госпитализации в зависимости от метода реконструкции молочной железы.

I - подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. Рис. 10. Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от метода реконструкции молочной железы

I - классическая операция: подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом с отсечением БГМ; III - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом без отсечения БГМ.

методики без отсечения БГМ невозможно из-за превышения величины необходимого объема межпекторального пространства над физиологически возможным.

3. Методика радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопро-тезом и сетчатым имплантатом легко воспроизводима, сокращает время операции, интраоперационную крово-потерю, сопровождается небольшой частотой ранних и поздних послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян А. А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. - М., 1994.

2. Братик А. В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у онкологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.

3. Васильев Ю. С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2004.

4. Демидов В. П., Пак Д. Д. // Маммология. - 1993. - № 4. - С. 45-51.

5. Захарков Л. И. Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006.

6. Ли А. Г. // Анналы пласт., реконстр., эстет. хир. - 2004. - № 3-4. - С. 101.

7. Пак Д. Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. - М., 1998.

8. Пак Д. Д., Сарибекян Э. К. Способ реконструкции молочной железы. - Пат. № 2208394 от 20.07.2003.

9. Пак Д. Д., Трошенков Е. А., Рассказова Е. А. Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом после радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака. - 2009. - С. 5-6.

10. Пак Д. Д., Рассказова Е. А., Ермошенкова М. В. Рак молочной железы. - М.: Триада-Х, 2010.

11. Рассказова Е. А. Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - С. 34-61.

12. Сурков Н. А. и др. // Анналы пласт., реконстр., эстет. хир. - 2004. - № 2. - С. 54-59.

13. Трошенков Е. А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым им-плантатом у больных раком молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011.

14. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 г. - М., 2011.

15. Amanti C. etal. // G. Chir. - 2002. - Vol. 23, N 10. - P. 391-393.

16. Loustau H. D. et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2007. - Vol. 60, N 11. - P. 1233-1238.

17. Loustau H. D. et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2009. - Vol. 62, N 5. - P. 626-632.

18. RoetjensM. et al. // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997. - Vol. 42. N 2. - P. 177-182.

19. RietjensM. et al. // Ann. Plast. Surg. - 2005. - Vol. 54, N 5. - P. 467-470.

Типичные места для проведения инъекции: наружная поверхность плеча. Наружная поверхность бедра. Подлопаточнаяобласть. Передняя брюшная стенка.

Возможные осложнения:

Инфильтрат– это наиболее частое осложнение подкожных и внутримышечных инъекций. Характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации.

Аллергическая реакция – это повышенная чувствительность организма к введению того или иного препарата. Проявляется сыпью, отеками, зудом, повышением температуры тела.

Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем.

Анафилактический шок -(аллергическая реакция)развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата.

Гематома.

Медикаментозная эмболия (греч. Embolia — вбрасывание) — это закупорка сосуда лекарственным раствором, например, при введении масляных растворов.

Особенности применения масляных растворов.

1. Масляные растворы вводятся чаще — подкожно, реже — внутримышечно.

2. НЕЛЬЗЯ ДОПУСКАТЬ введение масляных растворов в кровеносный сосуд. Иначе возникнет осложнение — масляная эмболия.

3. Перед введением масляного раствора для уменьшения его вязкости, ампулу/флакон необходимо подогреть до температуры 38°С (на водяной бане, под проточной теплой водой).

4. Игла для введения масляных растворов берется с широким просветом: многоразового использования — длиной 40,0мм, сечением 0,8-1,0 мм, одноразового использования – длиной 38,0-40,0, сечением 1,1мм-1,5мм.

5. Перед введением масляного лекарственного препарата, необходимо поршень потянуть на себя, для того, чтобы убедиться, не попала ли игла в кровеносный сосуд.Обязательным условием для продолжения инъекции является отсутствие в шприце крови. Если в шприц поступает кровь, необходимо ввести иглу глубже на 0,1 – 0,2 см и вновь потянуть поршень на себя для повторной проверки.

6. Масляный раствор вводится медленно!

7. После введения провести легкий массаж места инъекции, не отнимая тампон от кожи.

8. К месту инъекции приложить грелку или согревающий компресс для улучшения рассасывания лекарственного препарата.