профессор П.К. Яблонский (Санкт-Петербург, профессор Е.Г. Соколович (Санкт-Петербург), доцент В.В. Лишенко (Санкт-Петербург, профессор И.Я. Мотус (Екатеринбург), кандидат медицинских наук С. А. Скрябин (Мурманск).

Эмпиема плевры является не самостоятельным заболеванием, а осложнением других патологических состояний. Однако оно выделено в отдельную нозологическую единицу в связи с однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий. В данных клинических рекомендациях эмпиема плевры представлена как трехстадийное заболевание в соответствие с классификацией Американского торакального общества (1962). Такой подход отличается от традиционной градации эмпиемы на острую и хроническую, принятой в отечественной медицинской практике. При изложении лечения заболевания удалось избежать противоречия между зарубежным и отечественным подходом.

В данных клинических рекомендациях не рассматривается тактика лечения остро возникшей несостоятельности культи бронха после лобэктомии и пневмонэктомии как причины развившейся впоследствии эмпиемы плевры, а также методы профилактики несостоятельности. Это является поводом для отдельного документа. Туберкулезная эмпиема плевры (как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза и как осложнение оперативного вмешательства) не включена в данные рекомендации в связи с особенностями течения и лечения.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани. КОДЫ МКБ-10: J86.0 Пиоторакс с фистулой J86.9 Пиоторакс без фистулы.

Условиями возникновения эмпиемы плевры являются:

1. наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (небактериального плеврита, гидроторакса) или травмы (в том числе и операционной);
2. инфицирование плевральной полости и развитие гнойного воспаления, особенности течения которого определяются состоянием резистентности организма, вирулентностью микрофлоры;
3. отсутствие условий для расправления коллабированного легкого и ликвидации плевральной полости (свищи, склеротические процессы в легочной паренхиме).

Поэтому специфические профилактические мероприятия, позволяющие избежать возникновение гнойного воспаления в плевральной полости, заключаются в предупреждении этих факторов:

1. организационные мероприятия:
   1. внедрение и строгое соблюдение протоколов по лечению и профилактике внебольничных и внутрибольничных пневмоний, по периоперационной эмпирической антибактериальной терапии в торакальных хирургических отделениях;
   2. организация своевременной госпитализации пациентов с пневмониями, абсцессами легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом в специализированные пульмонологические, торакальные хирургические и фтизиатрические отделения;
   3. организация своевременной экстренной хирургической и специализированной торакальной хирургической помощи при пневмотораксе, повреждениях пищевода и ранениях грудной клетки;
2. лечебные мероприятия:
   1. рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нагноительных заболеваний легких, основанная на принципах деэскалации с учетом данных локального микробиологического мониторинга конкретного стационара;
   2. быстрое восстановление дренажной функции бронхов у больных с нагноительными заболеваниями легких;
   3. своевременное пункционное удаление выпота из плевральной полости у больных с пневмонией (при наличии показаний) с обязательным микробиологическим исследованием;
   4. своевременное пункционное удаление транссудата из плевральной полости (при наличии показаний) при состояниях, вызывающих его накопление, с обязательным микробиологическим исследованием;
   5. ограничение показаний к дренированию плевральной полости без веских на то оснований у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости;
   6. своевременное выставление показаний к оперативному лечению при «блокированных» абсцессах легкого, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни;
   7. выполнение наружного дренирования «блокированного» абсцесса (при наличии показаний) только с учетом данных компьютерной томографии (при наличии отграничивающих сращений от свободной плевральной полости);
   8. рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика в торакальной хирургии;
   9. быстрое принятие решения об операции у больных со спонтанным пневмотораксом при сохраняющемся коллапсе легкого и/или сбросе воздуха по дренажу из плевральной полости;
   10. применение дополнительных методов аэростаза легочной ткани и укрепления культи бронха во время оперативных вмешательств;
   11. рациональное дренирование плевральной полости во время оперативных вмешательств;
   12. тщательный уход за дренажем в плевральной полости;
   13. своевременное удаление дренажей из плевральной полости после оперативных вмешательств на органах грудной клетки;
   14. своевременное и адекватное лечение патологических процессов в поддиафрагмальном пространстве (абсцессы, острый панкреатит), грудной стенке.

Выявление эмпиемы плевры

1. Регулярная обзорная рентгенография органов грудной клетки с последующим ультразвуковым исследованием и/или компьютерной томографией (при наличии показаний) на предмет своевременного выявления выпота в плевральных полостях у следующих групп пациентов:
   1. у пациентов, находящихся в терапевтических и пульмонологических отделениях с диагнозом «пневмония», – каждые 7-10 дней; при отсутствии положительной динамики от лечения выполняется компьютерная томография органов грудной клетки, а последующие рентгенографии легких выполняются каждые 5 дней;
   2. у пациентов, находящихся в торакальных хирургических отделениях с диагнозами «абсцесс легкого без секвестрации», «абсцесс легкого с секвестрацией», «гангрена легкого», – каждые 7-10 дней; при отсутствии положительной динамики от лечения повторяется компьютерная томография органов грудной клетки;
   3. у пациентов с длительным постельным режимом с нелегочными заболеваниями (в реанимационных, токсикологических, неврологических и нейрохирургических отделениях с нарушением дыхания, дыхательной недостаточностью, с нарушением глотания) – каждые 7-10 дней; при неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях выполняется компьютерная томография органов грудной клетки;
   4. у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких без пневмонии, – каждые 10 суток; при наличии инфильтрации легочной ткани и жидкости в плевральной полости – каждые 5 суток;
   5. у пациентов с сепсисом (внелегочным, без пневмонии) – каждые 7-10 суток; при наличии инфильтрации легочной ткани и жидкости в плевральной полости – каждые 5 суток; при неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях выполняется компьютерная томография органов грудной клетки;
   6. у пациентов с длительной лихорадкой неясного генеза более 1 недели выполняется рентгенологическое исследование; при неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях выполняется компьютерная томография органов грудной клетки;
   7. у пациентов после аспирации в трахеобронхиальное дерево различного происхождения – рентгенография через 1 сутки, через 5 и 10 суток; при наличии легочной инфильтрации рентгенография осуществляется до полного рассасывания инфильтрата или до 1-1,5 месяцев.
2. Пункция плевральной полости при выявлении клинически значимого и доступного для пункции скопления выпота у пациентов вышеназванных групп с визуальной оценкой, общеклиническим анализом и микробиологическим контролем.
3. Пункции плевральной полости при состояниях, сопровождающихся накоплением транссудата (при наличии клинических показаний), с макроскопическим контролем, общеклиническим анализом и микробиологическим исследованием.
4. Пункции плевральной полости у пациентов в раннем периоде после пневмонэктомии (при наличии клинических и рентгенологических показаний).

Классификация эмпиемы:

Общепринятая в международном сообществе классификация Американского торакального общества (1962) выделяет 3 клиникоморфологические стадии заболевания: экссудативную, фибринозногнойную, организации. Стадия экссудативная характеризуется накоплением инфицированного экссудата в плевральной полости в результате локального повышения проницаемости капилляров плевры. В скопившейся плевральной жидкости содержание глюкозы значение рН остаются в норме. Стадия фибринозно-гнойная проявляется выпадением фибрина (вследствие подавления фибринолитической активности), который образует рыхлые отграничивающие сращения с осумкованием гноя и формированием гнойных карманов. Развитие бактерий сопровождается повышением концентрации молочной кислоты и снижением значения рН.

Стадия организации характеризуется активацией пролиферации фибробластов, что приводит к возникновению плевральных спаек, фиброзных перемычек, формирующих карманы, снижению эластичности листков плевры. Клинически и рентгенологически эта стадия заключается в относительном купировании воспалительного процесса, прогрессирующем развитии отграничительных сращений (шварт), которые носят уже соединительнотканный характер, рубцевании плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого, и наличии на этом фоне единичных полостей, поддерживающихся в основном за счет сохранения бронхоплеврального свища.

Р.У.Лайтом предложены классы парапневмонического выпота и эмпиемы плевры, конкретизирующие каждую стадию вышеизложенной классификации:

• Стадия экссудативная:
  • Класс 1. Незначительный выпот: небольшое количество жидкости (<10 мм).
  • Класс 2. Типичный парапневмонический выпот: количество жидкости > 10 мм, глюкоза > 0,4 г/л, рН > 7,2.
  • Класс 3. Неосложненный пограничный выпот: отрицательные результаты окрашивания мазка по Граму, ЛДГ > 1000 ед/л, глюкоза > 0,4 г/л, рН 7,0-7,2.
• Стадия гнойно-фибринозная:
  • Класс 4. Осложненный плевральный выпот (простой): положительные результаты окрашивания мазка по Граму, глюкоза < 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Класс 5. Осложненный плевральный выпот (сложный): положительные результаты окрашивания по Граму, глюкоза < 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Класс 6. Простая эмпиема: Явный гной, одиночный гнойный карман или свободное распространение гноя по плевральной полости.
• Стадия организации:
  • Класс 7. Сложная эмпиема: Явный гной, множественные гнойные осумкования, фиброзные шварты.

Практическая значимость этих классификаций в том, что они позволяют объективизировать течение заболевания и определить этапность тактики (Strange C., Sahn S.A., 1999). В отечественной литературе до сих пор принято разделение эмпиемы по характеру течения (и в какой-то степени по временным критериям): острая и хроническая (фаза обострения, фаза ремиссии).

Хроническая эмпиема плевры – это всегда неизлеченная острая эмпиема плевры (Куприянов П.А., 1955). Самой частой причиной перехода острого гнойного процесса в хронический является постоянное инфицирование плевральной полости при наличии сообщения ее с очагом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и ребрах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей – бронхоплевральных, плевролегочных. Традиционно принято считать срок перехода острой эмпиемы в хроническую – 2-3 месяца. Однако такое деление носит условный характер. У некоторых пациентов с выраженными репаративными способностями происходит быстрая фибротизация фибринозных напластований на плевре, а у других эти процессы настолько угнетены, что адекватная фибринолитическая терапия позволяет «очистить» плевральные листки даже в отдаленные сроки (6-8 недель) от начала заболевания.

Наиболее достоверными критериями сформировавшейся хронической эмпиемы (по данным компьютерной томографии) являются:

1. ригидная (анатомически необратимая) толстостенная остаточная полость, в той или иной степени коллабирующая легкое, с бронхиальными свищами или без них;
2. морфологические изменения в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого) и тканях грудной стенки.

Признаком развития хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии следует считать наличие патологических процессов (бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и грудины, гнойного хондрита, инородных тел), обусловливающих невозможность ликвидации гнойного процесса в остаточной полости без дополнительной операции (плеврэктомия, декортикация, в сочетании с резекцией легкого, ребер, грудины). Использование временного фактора (3 месяца) представляется оправданным, поскольку позволяет очертить круг исследований, необходимых для верификации диагноза и определения адекватной лечебной программы. Ориентировочно хроническая эмпиема соответствует стадии организации в международной классификации.

По сообщению с внешней средой выделяют:

1. «закрытую», без свища (не сообщается с внешней средой);
2. «открытую», со свищем (есть сообщение с внешней средой в виде плеврокожного, бронхоплеврального, бронхоплеврокожного, плевроорганного, бронхоплевроорганного свища).

По объему поражения плевральной полости:

• тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не определяется);
• субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только верхушка легкого);
• отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата): апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая, парамедиастинальная.

По этиологическому факторы различают:

• парапневмоническую и метапневмоническую;
• вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь);
• посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого, пневмоторакс);
• послеоперационная;
• вследствие внелегочных причин (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной клетки).

Диагностика эмпиемы

Общеклинические физикальные методы обследования . Отсутствие специфических анамнестических и физикальных признаков делает диагноз эмпиемы плевры, особенно парапневмонической, неочевидным без инструментальных методов диагностики. Верификация диагноза «эмпиема плевры» а также отнесение ее к одному из видов, невозможно без применения рентгенологических (в том числе компьютерно-томографического) методов исследования. Тем не менее, отдельные формы (наиболее тяжелые и опасные) этого заболевания можно заподозрить даже клинически.

Пиопневмоторакс – вид острой эмпиемы плевры (открытой, с бронхоплевральным сообщением), возникающей вследствие прорыва в плевральную полость легочного гнойника. Основными патологическим синдромами при его возникновении являются: плевропульмональный шок (за счет раздражения гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры); септический шок (вследствие резорбции плеврой большого количества микробных токсинов); клапанный напряженный пневмоторакс с коллапсом легкого, резким смещением средостения с нарушением оттока крови в системе полых вен. В клинической картине преобладают проявления сердечнососудистой недостаточности (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, удушье, цианоз). Поэтому употребление термина «пиопневмоторакс» в качестве предварительного диагноза правомочно, так как обязывает врача к интенсивному наблюдению за больным, быстрой верификации диагноза и немедленному оказанию необходимой помощи («разгрузочной» пункции и дренированием плевральной полости).

Посттравматические и послеоперационные, эмпиемы плевры развиваются на фоне тяжелых изменений, вызванных травмой (операцией): нарушением целостности грудной клетки и связанными с ней расстройствами внешнего дыхания, травмой легкого, предрасполагающей к возникновению бронхоплеврального сообщения, кровопотерей, наличием свертков крови и экссудата в плевральной полости. При этом ранние проявления этих видов эмпием плевры (повышение температуры тела, нарушения дыхания, интоксикация) маскируются такими частыми осложнениями травм груди, как пневмония, ателектаз, гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, что нередко обусловливает неоправданные задержки в полноценной санации плевральной полости.

Хроническая эмпиема плевры характеризуется признаки хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной полости, протекающие на фоне патологических изменений, поддерживающих хроническое гнойное воспаление: бронхиальных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с толстыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной соединительной ткани. В прилегающих отделах легочной паренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком - хронической пневмонии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину.

Лабораторные методы исследования крови и мочи . Общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови направлены на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.

1. В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличением СОЭ. В тяжелых случаях, особенно после предшествующей вирусной инфекции, а также при анаэробных деструктивных процессах лейкоцитоз может быть незначительным, а иногда количество лейкоцитов даже снижается, особенно за счет лимфоцитов, однако для этих случаев характерен наиболее резкий сдвиг формулы (до миелоцитов). Уже в первые дни болезни, как правило, нарастает анемия, особенно выраженная при неблагоприятном течении заболевания.
2. Наблюдается гипопротеинемия, связанная как с потерей белка с мокротой и гнойным экссудатом, так и с нарушением синтеза белков в печени из-за интоксикации. Повышается уровень С-реактивного протеина, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, трансаминаз. Вследствие преобладания катаболических процессов может быть повышено содержание глюкозы в крови. В остром периоде существенного увеличивается содержание фибриногена плазмы, однако при далеко зашедшем гнойном истощении оно может уменьшаться вследствие нарушения синтеза этого белка в печени. Изменения гемостаза проявляются в виде угнетения фибринолиза. Объем циркулирующей крови снижается более чем у половины больных, причем преимущественно за счет глобулярного объема. Резкая гипопротеинемия (3040 г/л) ведет к появлению отеков. Задержка жидкости в интерстициальном секторе составляет в среднем 1,5 л, а у наиболее тяжело больных достигает 4 л. Гипераммониемия и гиперкреатининемия свидетельствуют о тяжелом, запущенном хроническом гнойном процессе, формировании хронической почечной недостаточности вследствие амилоидоза почек.
3. В моче отмечается умеренная альбуминурия, иногда обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры. Необходимо контролировать удельный вес мочи, имея в виду возможность развития амилоидно-липоидного нефроза.
4. Бактериологическое исследование крови (посев крови на стерильность) при наличии клинико-лабораторных признаков сепсиса и/или длительной лихорадки.

Лабораторное исследование мокроты.

1. Следует читывать суточное количество мокроты, собираемой в плевательницу с завинчивающейся крышкой. И увеличение, и уменьшение количества мокроты могут свидетельствовать как о положительной, так и об отрицательной динамике заболевания.
2. Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет ориентировочно судить об этиологии деструкции, так как в мазках хорошо видны трудно культивируемые микроорганизмы, в частности неспоровые анаэробы, тогда как аэробные микробы-комменсалы полости рта и носоглотки, загрязняющие материал и хорошо растущие на стандартных средах, почти незаметны.
3. В связи с загрязнением микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта посевы мокроты на питательные среды, в том числе при соблюдении соответствующих предосторожностей (тщательное полоскание рта и глотки слабыми антисептиками перед откашливанием и т.д.), не всегда информативны. Информативность посевов мокроты несколько повышается при количественном методе исследования: выделенный микроорганизм считается этиологически значимым при его концентрации в мокроте 106 микробных тел в 1 мл. Бактериологическое распознавание анаэробной инфекции связано со значительными методическими трудностями и пока доступно небольшому числу лечебных учреждений.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Должна быть предпринята сразу же всем больным при подозрении на эмпиему плевры и, особенно, на пиопневмоторакс. Она позволяет установить локализацию патологического процесса, определить степень отграничения экссудата (свободный или осумкованный), а также относительно точно определить его объем. При анализе рентгенограммы (если это делает не врач-рентгенолог) необходимо обратить внимание, помимо затемнения легочной ткани или всего гемиторакса, наличие полости в легком с уровнем жидкости, на смещение средостения в здоровую сторону (особенно при тотальном пиотораксе или напряженном пиопневмотораксе), наличие воздуха в плевральной полости и/или эмфизему средостения, адекватность стояния дренажа (если он был поставлен на предыдущем этапе). Для точного определения размеров полости хронической эмпиемы, ее конфигурации, состояния стенок (толщина, наличие фибринозных напластований), а также верификации и уточнения локализации бронхоплеврального сообщения может быть выполнена полипозиционная плеврография, в том числе в латеропозиции. Для ее проведения в плевральную полость через дренаж вводится 20-40 мл водорастворимого контрастного вещества.

Компьютерная томография органов грудной клетки . Позволяет убедительно уставить характер поражения легкого, которое стало причиной эмпиемы плевры, определить локализацию осумкований (для последующего выбора способа дренирования), определить наличие свища культи бронха. Мультиспиральная компьютерная томография является самым достоверным методом верификации хронической эмпиемы плевры. При наличии плеврокожного свища у больных с хронической эмпиемой в ряде случаев во время компьютерной томографии целесообразно выполнить фистулографию.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей . Необходимо для определения точки для безопасного и адекватного дренирования плевральной полости в случае наличия осумкований.

Диагностическая пункция плевральной полости . Является окончательная методом верификация диагноза. Получение гнойного содержимого плевральной полости позволяет считать предположительный диагноз эмпиемы плевры абсолютно достоверным. Выполнятся при наличии клинических и рентгенологических признаков пиоторакса и пиопневмоторакса. Экссудат направляется на цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование (с определением чувствительности флоры к антибиотикам). Признаками, свидетельствующими о нагноении парапневмонического экссудата являются: положительные мазки-отпечатки выпота на бактерии, глюкоза плеврального выпота менее 3,33 ммоль/л (менее 0,4 г/л), посев выпота на бактериальную культуру положительный, рН выпота менее 7,20, ЛДГ выпота более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормы. В ряде случаев в стадию экссудативную требуется дифференциальный диагноз между транссудатом и экссудатом. Для этого необходимо измерить содержание белка в плевральной жидкости. Этого бывает достаточно, если у больного уровень белка крови в норме, а содержание белка в плевральной жидкости менее 25 г/л (транссудат) или более 35 г/л (экссудат). В других ситуациях используют критерии Лайта.

Плевральная жидкость является экссудатом, если присутствуют один или более из следующих критериев:

• соотношение белка плевральной жидкости и белка сыворотки крови более 0,5;
• соотношение лактатдегидрогеназы плевральной жидкости и лактатдегидрогеназы сыворотки крови более 0,6;
• лактатдегидрогеназа плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы лактатдегидрогеназы сыворотки крови.

Фибробронхоскопия . Преследует несколько целей: определить дренирующий бронх, если причиной эмпиемы является абсцесс легкого; исключить центральный рак легкого, нередко вызывающий канцероматоз плевры (раковый плеврит), трансформирующийся в эмпиему плевры при инфицировании экссудата; исследовать промывные воды бронхов для установления микробиологического агента и подбора рациональной антибактериальной терапии; провести санацию трахеобронхиального дерева при наличии деструктивного процесса в легких. Следует учитывать, что смывы из бронхиального дерева, получаемые при бронхоскопии, практически всегда контаминируются. Информативность посева материала, получаемого при бронхоскопии, несколько повышается при количественном методе исследования: выделенный микроорганизм считается этиологически значимым при его концентрации в бронхиальном смыве – 104 микробных тел в 1 мл.

Ценную информацию можно получить, сочетая бронхоскопию с введением в плевральную полость по дренажу раствора витального красителя в сочетании с 3% раствором перекиси водорода (ретроградная хромобронхоскопия). По тому, где пенящийся краситель поступает в просвет субсегментарных и сегментарных бронхов, можно точно определить локализацию бронхоплеврального сообщения. В некоторых случаях информацию о локализации бронхоплеврального свища можно получить при селективной бронхографии путем введения водорастворимого контрастного вещества через канал фибробронхоскопа, установленного в зональный бронх, с одновременным рентгеноскопическим исследованием. При подозрении на наличие бронхопищеводного свища необходимо выполнять контрастную рентгеноскопию пищевода и фиброэзофагоскопию.

Исследование функции внешнего дыхания . Имеет ограниченное самостоятельное практическое значение. Может быть полезно при установлении показаний к операции и ее объема в хроническую стадию заболевания для определения функциональных резервов легких и переносимости операции.

Видеоторакоскопия . Является методом диагностики и лечения эмпиемы плевры, но не первой очереди. Она позволяет оценить характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре, стадию воспалительного процесса, определить локализацию и размеры бронхоплевральных свищей, а также, что немало важно, адекватно дренировать плевральную полость под визуальным контролем, особенно при наличии бронхоплевральных свищей. Применяется в стадию экссудативную и фибринозно-гнойную при неэффективности простого дренирования плевральной полости (при наличии осумкований и нерационального работающих дренажей). Видеоторакоскопия может быть дополнена элементами операции (дебридемент).

Лечение эмпиемы плевры

При установлении диагноза эмпиемы плевры требуется госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение (за исключением пациентов с установленной туберкулезной этиологией). При этом пациенты с пиопневмотораксом, сепсисом, гиповолемией, сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью сразу госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии. В лечении эмпиемы плевры используются как консервативные, так и оперативные методы, которые применяются параллельно друг другу, начиная с самого раннего этапа лечения.

Оперативное лечение может носить как паллиативный характер (дренирование плевральной полости, видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости), так и радикальный характер (плеврэктомия, декортикация, резекция легкого). Выбор того или иного оперативного вмешательства определяется стадией эмпиемы плевры (экссудативная, фибринозно-гнойная, организующаяся), тяжестью состояния пациента, основным патологическим процессом в легком, приведшим к эмпиеме, перенесенными ранее вмешательствами на легком.

Целью лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости в результате формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Для этого необходимо одновременное решение ряда тактических задач:

• удаление гноя и санация эмпиемной полости;
• расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости);
• подавление возбудителей инфекционного процесса;
• коррекция нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления;
• лечение патологических процессов в легком, ребрах, грудине, других органах, обусловивших инфицирование плевральной полости.

В зависимости от стадии заболевания (экссудативная, фибринозногнойная, организации) решение каждой задачи будет различной (Klopp M. Et al., 2008). При этом в зарубежной литературе отсутствуют рекомендации в отношении лечения II и III стадии с позиции научно-обоснованной медицинской практики. Результаты проспективных и рандомизированных исследований только ожидаются.

Лечение эмпиемы плевры в экссудативную стадию.

Данное мероприятие может быть как единственным и окончательным методом лечения в ряде случаев («закрытая» эмпиема плевры, эмпиема плевры с незначительным объемом бронхоплеврального сообщения), так и подготовительным этапом к неизбежному оперативному вмешательству. Удаление гноя и санация плевральной полости может быть достигнута двумя способами – пункциями плевральной полости и «закрытым» дренированием (торакоцентез). При помощи пункций обосновано лечение закрытых эмпием плевры, небольшого объема (менее 300 мл) или экссудативных плевритов, начинающих трансформироваться в гнойный, без значительного количества фибринозных напластований на плевральных листках и образования плевральных спаек. Иногда пункционный метод является наиболее оправданным при лечении эмпием, локализующихся в «труднодоступных» отделах гемиторакса – апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных, междолевых.

При пункционном способе санации полости необходимо:

• полностью аспирировать содержимое полости при каждой пункции;
• промывать полость раствором антисептика до чистого промывного раствора. При этом объем однократно вводимого раствора не должен превышать объем эвакуированного гноя (предотвращение расслоения сращений и инфицирования других отделов плевральной полости);
• после промывания полости создать в ней максимальное разрежение;
• вводить в полость перед извлечением иглы суточную дозу эффективного антибиотика (бактерицидного, широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования) в небольшом объеме раствора антисептика (в 10 раз меньше, чем объем полости).
• при наличии в экссудате хлопьев или свертков фибрина, препятствующего аспирации, состав раствора, «оставляемого» в полости дополняется фибринолитическим препаратом.

Пункционная санация может продолжаться не более 7-10 дней; пункции проводятся ежедневно. Критерием эффективности пункционной санации полости служит быстрая ликвидация проявлений интоксикации, уменьшение объема полости (расправление легкого), снижение темпа накопления экссудата и трансформация его в серозно-фиброзный, а затем серозный. При этом отмечается снижение содержания в нем лейкоцитов (не более, чем в периферической крови, повышение содержания лимфоцитов до 5-15%), а при бактериологическом исследовании не обнаруживается рост микрофлоры.

Противопоказанием к пункционному методу является эмпиема плевры значительного объема (1-1,5 л), а также наличие бронхоплеврального сообщения, в том числе и вследствие свища культи бронха (при этом невозможно полностью аспирировать содержимое плевральной полости, создать разрежение в ней для расправления легкого).

В большинстве случаев при эмпиеме плевры в качестве способа удаления гноя и санации плевральной полости применяется так называемое закрытое дренирование (торакоцентез). Эта манипуляция может носить характер неотложной помощи (напряженный пиопневмоторакс, тотальная эмпиема плевры со смещением органов средостения). При «закрытых» эмпиемах плевры дренажный метод санации часто является окончательным методом лечения.

В связи с тем, что необоснованное дренирование парапневмонического плеврального выпота само по себе может быть причиной эмпиемы, следует руководствоваться показаниями к дренированию плевральной полости, предложенные American College of Physicians – American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of America (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• симптомы бактериальной пневмонии и плеврального выпота;
• температура более 380 С;
• лейкоцитоз более 11х109/л;
• гнойная мокрота;
• плевритная грудная боль;
• инфильтрат рентгенологически;
• осумкованный плевральный выпот;
• рН плеврального выпота менее 7,2;
• гной в плевральной полости;
• положительный посев выпота.

При закрытой эмпиеме плевры принципы санации полости не отличаются от описанных при пункционном ведении. Целесообразнее использовать двухпросветные трубки, а при их отсутствии изготовить их из имеющихся материалов (введение в просвет «основной» трубки тонкого длинного катетера). Это позволит постоянно промывать дренажную трубку и избегать ее обтурации детритом, свертками фибрина. Для создания разрежения в плевральной полости используют различные аспирационные устройства (плевроаспираторы) с постоянным разрежением в плевральной полости 40-60 см вод. ст. Нельзя надеяться на быстрое и полноценное расправление легкого при пассивном оттоке гноя из плевральной полости.

Промывание плевральной полости должна проводиться фракционным способом 2 раза в день: через тонкий просвет дренажа при закрытом широком, вводится капельно раствор антисептика (соответствующий объему остаточной полости), затем широкий просвет дренажа открывается, промывной раствор эвакуируется. Используется обычно до 500-1000 мл раствора антисептика. Ежедневно, в перевязочной осуществляется промывание полости при помощи шприца Жанэ, при этом определяют проходимость дренажа, стабильность вакуума в плевральной полости, состояние мягких тканей в окружности дренажа. В завершении промывания полости, в нее вводится раствор антибиотиков, дренаж перекрывается на 1- 1,5 часа.

Санация плевральной полости при открытых (с бронхоплевральным сообщением) эмпиемах плевры, имеет ряд особенностей. Крайне ответственным является определение места дренирования (полипозиционная рентгеноскопия или ультразвуковое исследование) и глубины введения дренажа. Дренажная трубка должна быть введена в самый нижний отдел полости, так как всегда скапливается остаточная жидкость ниже дренажной трубки (при закрытой эмпиеме жидкость из полости «выдавливается» в дренаж).

Промывание полости должно осуществляться так, чтобы не вызвать аспирационной пневмонии при поступлении раствора в легочную ткань (на стороне поражения и противоположной). Для этого объем промывного раствора должен подбираться индивидуально (не вызывать кашля), а промывание должно проводиться при наклоне больного в сторону поражения. Уровень разрежения в плевральной полости в начальном периоде лечения должен быть минимальным (5-10 см вод. ст.), обеспечивающим эвакуацию жидкости из полости, а при достаточной санации ее, целесообразно перейти на пассивное дренирование по Бюлау («перчаточный» сифон-дренаж). Это способствует герметизации дефектов легочной ткани, имеющихся после прорыва в плевральную полость небольших субкортикальных абсцессов или после повреждения легкого при пункции, дренировании (ятрогенный пиопневмоторакс).

Об эффективности дренирования свидетельствует быстрое расправление легкого, наблюдаемое при рентгенологическом исследовании (непосредственно после дренирования, на следующие сутки, а затем 1 -2 раза в неделю). Отхождение по дренажу большого количества хлопьев фибрина служит основанием для применения внутриплевральной фибринолитической терапии (Sahin A. et al., 2012). Несмотря на то, что с формальной точки зрения, местом приложения фибринолитической терапии является стадия фибринозно-гнойная, целесообразно более раннее назначение ее до появления гноя, т.е. стадия экссудативная, когда на плевре уже имеется фибринная пленка. Фибринолитическая терапия позволяет уменьшить длительность дренирования плевральной полости, быстрее нормализовать температуру тела, достичь успех лечения в течение первых 3 дней у 86,5% пациентов и, соответственно, уменьшить частоту хирургических вмешательств (VATS) до 13,5%. Внутриплеврально вводится 250 000 ЕД стрептокиназы или 100 000 ЕД урокиназы на 100 мл физиологического раствора. Сравнительная оценка двух препаратов выявила одинаковую эффективность (92%) при меньшей частоте осложнений при использовании урокиназы и меньших экономических затратах при использовании стрептокиназы (Bouros D. et al., 1997). Имеется сообщение о применении дезоксирибонуклеазы (Simpson G. et al., 2003).

При уменьшении количества экссудата (до 30-50 мл в сутки) уменьшается и объем вводимого в полость промывного раствора. Удаление дренажа производится после полного прекращения экссудации, что подтверждается плеврографией (введенное контрастное вещество не распространяется по плевральной полости), а в некоторых случаях при разгерметизации дренажа (легкое не спадается). Это наблюдается, как правило, через 1-1,5 недели лечения. Обязателен рентгенологический и ультразвуковой контроль после удаления дренажа (нередко в его ложе скапливается экссудат, являющийся причиной рецидива и формирования «осумкованной» эмпиемы или нагноения дренажного канала). При наличии жидкости необходимо выполнить плевральную пункцию.

Отсутствие эффекта от закрытого дренирования плевральной полости (сохранение клинико-лабораторных признаков интоксикации, лихорадки, неуменьшающегося гнойного отделяемого из плевральной полости) в течение 2-3 суток должно служить поводом для применения видеторакоскопической санации плевральной полости (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Расправление легкого достигается одновременно с выполнением первой задачи путем удаления шприцем жидкости «до упора» либо постоянной вакуумной аспирацией по дренажу. При локализации бронхоплеврального сообщения в пределах одной доли весьма эффективным методом ликвидации его является временная обтурация долевого или сегментарных бронхов (временная клапанная бронхоблокация). Специальные поролоновые бронхообтураторы и клапанные бронхоблокаторы доставляются к зоне установки с помощью фибробронхоскопа или при жесткой поднаркозной бронхоскопии. Несмотря на снижение воздушности легкого в зоне окклюзии, герметизация бронхоплеврального сообщения позволяет добиться расправления легкого за счет вентилируемых отделов, подъема диафрагмы. В некоторых случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума.

Если герметичность эмпиемной полости восстановилась через 2-4 дня, клапанный бронхоблокатор можно оставить на 2-4 недели (время, необходимое для развития шварт, фиксирующих легкое к грудной стенке). За это время развивается и гнойный эндобронхит в окклюзированной части легкого (так называемый постокклюзионный синдром). Однако он быстро купируется после извлечения бронхоблокатора. После восстановления воздушности «отключенной» легочной паренхимы могут быть удалены дренажи. В случаях, когда временная эндобронхиальная окклюзия оказывается неэффективной в течение недели (при локализации бронхоплевральных свищей в смежных долях), продолжать ее нецелесообразно.

Окклюзия главного бронха возможна, однако имеет риск развития тяжелых дыхательных расстройств и риск миграции поролонового обтуратора с развитием асфиксии. Альтернативным способом «выключения всего легкого» может быть постановка 2-3 окклюдеров в долевые бронхи. Установка клапанного бронхоблокатора при свище культи главного бронха после пневмонэктомии почти всегда невозможна в силу небольших размеров самой культи. Адекватным дренированием плевральной полости и ее санацией при «открытой» эмпиеме плевры должно ограничиваться лечение больных в общехирургических стационарах, поскольку специальные хирургические способы ликвидации полости при этих видах эмпиемы могут проводиться только в специализированных учреждениях (торакоскопическая санация полости с «пломбировкой» бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия или клапанная бронхоблокация, лечебный пневмоперитонеум).

Выбор антибактериального препарата для эмпирической терапии определяется этиологической структурой эмпиемы, которая зависит от особенностей возникновения заболевания. Эмпиема, ассоциированная с пневмонией (с абсцессом легкого или без него); эмпиема, ассоциированная с абсцессами аспирационного генеза. Основными микроорганизмами являются анаэробы (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), нередко в сочетании с энтеробактериями (Enterobacteriaceae) вследствие аспирации содержимого ротоглотки, а также Staph. aureus. В этом случае препаратами выбора являются: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин) и/или с метронидазолом; цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами III поколения. К альтернативным препаратам относятся: защищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон/сульбактам) в сочетании с метронидазолом; цефалоспорины IV поколения (цефепим) в сочетании с метронидазолом; респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в сочетании с метронидазолом; карбапенемы; ванкомиин, линезолид (только при обоснованно высоком риске MRSA).

Эмпиема, ассоциированная с гангреной легкого . Основными микроорганизмами являются анаэробы (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. В этом случае препаратами выбора являются: цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами III поколения и с метронидазолом; респираторные фторхинолоны в сочетании с аминогликозидми III поколения и с метронидазолом. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины IV поколения в сочетании с ванкомицином (или линезолидом); карбапенемы.

Эмпиема, ассоциированная с септическими абсцессами . Основными возбудителями являются Staphylococcus, в том числе MRSA (при интравенозном сепсисе), Enterobacteriaceae, Str. pneumonia, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. В этом случае препаратами выбора являются: цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с метронидазолом; респираторные фторхинолоны в сочетании с метронидазолом. К альтернативным препаратам относятся: ванкомицин в сочетании с карбапенемами; линезолид в сочетании с цефоперазон/сульбактамом.

Эмпиема посттравматическая и послеоперационная . Основными возбудителями являются Staph. аureus, Str. Pneumonia, H. influenza. В этом случае препаратами выбора являются: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения. К альтернативным препаратам относятся: ванкомицин (монотерапия).

Эмпиема гнилостная, а также отсутствие бактериоскопических результатов и роста микрофлоры при посеве . В этих ситуациях следует подозревать этиологическую роль анаэробов и/или грамотрицательных энтеробактерий. Препаратами выбора являются: ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат); ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон/сульбактам). Альтернативными препаратами являются: цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с метронидазолом; линкосамиды (клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами III поколения.

В дальнейшем выбор препарата осуществляется индивидуально в соответствие с видом выделенного возбудителя и его чувствительностью. Длительность терапии определяется индивидуально (может достигать 3-4 недели). Пути введения антибиотиков: внутримышечный, внутривенный. В настоящее время не получено убедительных данных в преимуществе регионарного пути введения (в легочную артерию путем выполнения ангиопульмонографии или в бронхиальные артерии путем выполнения аортографии и селективной бронхиальной артериографии).

Коррекция нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления.

• Тщательный уход за больным; при выделении зловонной мокроты желательно изолировать больного.
• Пища должна быть разнообразной, калорийной, содержать достаточное количество полноценных животных белков и витаминов. При недостаточном нутритивном статусе необходимо назначение вспомогательного питания (сбалансированные питательные смеси).
• Восстановление основных гемодинамических параметров (приведение ОЦК к емкости сосудистого русла), стабилизация гемодинамики. Для этой цели обязательна постановка подключичного катетера для длительной и массивной инфузионной терапии у наиболее тяжелых больных (предпочтительнее вводить на стороне пораженного легкого для предупреждения пневмоторакса на «здоровой» стороне). С целью профилактики тромбофлебита и ангиогенного сепсиса необходим тщательный уход за катетером.
• Поддержание энергетического баланса: введение концентрированных растворов глюкозы (25-40%) с обязательным добавлением инсулина (1 единица на 4 г глюкозы).
• Коррекция электролитного баланса: полиионнные растовры, содержащие соли калия, магния, кальция и т.д. Указанные растворы вводят по 1-3 л в сутки в зависимости от состояния больного.
• Восстановление белкового баланса (в размере не менее 40-50% суточной потребности) с помощью растворов аминокислот (полиамин, панамин, аминостерил, аминосол, вамин и др.). При выраженной гипоальбуминемии рекомендуется вводить альбумин по 200 мл 2 раза в неделю. Вспомогательное парентеральное питание должно обеспечить поступление в организм не менее 7-10 г азота и 1500-2000 ккал/сут. Усвоение вводимого азота повышается при одновременном введении анаболических гормонов и витаминов. Критерии назначения нутритивной поддержки: дефицит массы тела более 10%, индекс массы тела менее 20 кг/м, гипопротеинемия (содержание общего белка менее 60 г/л) или гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 30 г/л).
• Снижение высокой протеолитической активности сыворотки крови (особенно при гангрене и неблагоприятно протекающих абсцессах): ингибиторы протеаз (контрикал до 100000 ед/сутки).
• Противовоспалительная терапия: 1% раствор кальция хлорида внутривенно по 200-300 мл 2 раза в неделю.
• Восстановление иммунологической реактивности больного в остром периоде: заместительная (пассивная) иммунотерапия в виде повторных переливаний антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма- глобулина, препарата иммуноглобулина G, обогащенного иммуноглобулина, содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).
• Улучшение микроциркуляции в зоне воспалительного очага: трентал, гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные), криоплазменноантиферментный комплекс по Е.АЦеймаху и Я.Н. Шойхету (2006): плазма свежезамороженная 800-1000 мл, контрикал 80000 – 100000 ЕД 3 раза в сутки, гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки или низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах.
• Коррекция гипоксемии: оксигенотерапия.
• Коррекция анемии (по показаниям): переливание эритроцитарной массы, отмытых размороженных эритроцитов.
• Экстракорпоральная детоксикация: плазмаферез, низкопоточная гемодиафильтрация (только при адекватном дренировании плевральной полости и всех осумкований во избежание бактериально-токсического шока).
• Повышение неспецифической резистентности организма: экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.
• Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды, эуфиллин, кордиамин.
• Респираторная поддержка: дозируемая, контролируемая оксигенотерапия; СРАР-терапия (непрерывное положительное давление в дыхательных путях при спонтанном дыхании); неинвазивная масочная вентиляция; инвазивная вентиляция: принудительная, управляемая, контролируемая (контролируемая по объему Volume Control и по давлению Pressure Control); режимы вспомогательной инвазивной вентиляции легких (ВИВЛ); спонтанное дыхание: Т-трубка, оксигенотерапия, дыхание атмосферным воздухом.

Лечение патологических процессов в легком, ребрах, грудине, других органах, обусловивших инфицирование плевральной полости . С учетом наибольшей этиологической значимости пневмонии и абсцесса легкого, на первый план должны выходить мероприятия, направленные на обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком через бронхиальное дерево. Перечень мероприятий и способов лечения приводится в соответствующих Национальных клинических рекомендациях.

Лечение эмпиемы плевры в фибринозно-гнойную стадию.

Удаление гноя и санация эмпиемной полости . Вероятность окончательного излечения эмпиемы путем «закрытого» дренирования гораздо меньше, чем на предыдущей стадии, даже при условии «закрытой» эмпиемы. Оно будет эффективным только в самом начале фибринозно-гнойной стадии (Ferguson M.K., 1999). Дренирование плевральной полости рассматривается чаще как мероприятие экстренной помощи для декомпрессии гемиторакса с целью последующей видеоторакоскопической санации эмпиемы. Длительные попытки санации через установленный «вслепую» дренаж неоправданны, особенно при наличии бронхоплеврального свища. Необходимо как можно раньше выставлять показания к видеоторакоскопической санации с прицельной установкой дренажей для проточного промывания (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Видеоторакоскопическая санация будет эффективна только при максимально раннем ее применении в эту стадию (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Фибринозно-гнойная стадия со множественными осумкованиями требует применения видеоассистированной миниторакотомии (VATS, video- assisted thoracic surgery). Предпринятая на ранних этапах фибринозногнойной стадии, она позволяет выполнить так называемый «debridement» (хирургическое удаление нежизнеспособных, поврежденных и инфицированных тканей и тканевого детрита с поверхности раны для улучшения заживления потенциально здоровых тканей), а также в ряде случаев частичную декортикацию (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

У ряда больных установленные дренажи не справляются со своей функцией в силу особенностей течения основного заболевания. К ним относятся: гангрена легкого и прорыв абсцесса легкого с секвестрацией (наличие крупных секвестров и еще неотторгнувшихся очагов некроза легкого, гнилостная эмпиема), обширные дефекты мягких тканей грудной стенки, развитии тяжелых анаэробных флегмон грудной стенки, наличие значительного бронхоплеврального сообщения с прогрессированием гнойной интоксикации, посттравматическая эмпиема плевры после огнестрельных ранений. В таких ситуациях предпочтение следует отдать так называемому «открытому» дренированию эмпиемы. Выполняется миниторакотомия с резекцией 1-2 ребер с подшиванием краев кожи к париетальной плевре (фенестрация грудной стенки, торакостомия, торакоабсцессостомия).

Важным условием выполнения этой операции является наличие отграничивающих сращений (шварт) между висцеральной и париетальной плеврой в зоне деструкции. Обычно такие шварты формируются через 1-2 недели от начала заболевания (т.е. как раз к началу фибринозно-гнойной стадии) и выявляются отчетливо при компьютерной томографии. В противном случае при выполнении торакотомии может возникнуть тотальный коллапс легкого с тяжелыми дыхательными расстройствами, а необходимость герметизации полости для их ликвидации сводит на нет санирующий эффект открытого дренирования плевральной полости.

Радикальные хирургические вмешательства посредством торакотомии (плеврэктомия, декортикация, в том числе с лобэктомией, пневмонэктомией) в эту стадию заболевания должны применяться по очень строгим показаниям: сепсис с нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью при блокированном абсцессе или гангрене легкого, несмотря на дренирование плевральной полости и интенсивное лечение, включая методы экстракорпоральной детоксикации. Опасность таких операций связана с бактериально-токсическим шоком, техническими осложнениями вследствие инфильтрации корня легкого, риском несостоятельности культи бронха в условиях гнойного процесса. Поэтому в случае торпидного течения эмпиемы вследствие бронхоплеврального свища, сниженного местного и общего иммунитета предпочтение следует отдать санационным видеоторакоскопическим вмешательствам, в том числе видеоассистированной миниторакотомии (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости) . Расправление легкого, как и при лечении в экссудативную стадию, достигается одновременно с выполнением первой задачи путем постоянной вакуумной аспирацией по дренажу. При локализации бронхоплеврального сообщения в пределах одной доли весьма настойчивыми становятся показания к клапанной бронхоблокации. Несмотря на снижение воздушности легкого в зоне окклюзии, герметизация бронхоплеврального сообщения позволяет добиться расправления легкого за счет вентилируемых отделов, подъема диафрагмы. Ликвидация бронхоплеврального сообщения позволяет более энергично санировать плевральную полость (нет опасности аспирации промывного раствора).

Подавление возбудителей инфекционного процесса . В фибринозно-гнойную стадию продолжается антибактериальная терапия, которая будет носить уже характер этиотропной (направленной на конкретного возбудителя) после получения результатов микробиологического исследования. Может понадобиться смена антибактериального препарата в виду резистентности микробов либо коррекция дозы.

Проводится в соответствие с изложенными выше принципами. Возможна коррекция объема и состава инфузионной терапии, как в сторону усиления (при нарастании интоксикации), так и в сторону уменьшения (при преобладании анаболизма над катаболизмом).

Лечение патологических процессов в легком, ребрах, грудине, других органах, обусловивших инфицирование плевральной полости . Продолжается в соответствие с основным патологическим процессом.

Лечение эмпиемы плевры в стадию организации.

Удаление гноя и санация эмпиемной полости . К моменту перехода эмпиемы в стадию организации на фоне лечения гнойная полость имеет тенденцию к очищению, отделяемое по дренажу уменьшается вне зависимости от наличия или отсутствия бронхоплеврального свища. При благополучном течении процесса возможно наступление облитерации полости эмпиемы. В этом случае мероприятия по санации полости заключаются в продолжении промывания водным раствором антисептика через дренаж до полного очищения полости и удаления дренажа. Удаление дренажа производится после полного прекращения экссудации, что подтверждается плеврографией (введенное контрастное вещество не распространяется по плевральной полости). Это наблюдается, как правило, через 2-3 недели лечения. Обязателен рентгенологический и ультразвуковой контроль после удаления дренажа, так как нередко в его ложе скапливается экссудат, являющийся причиной рецидива и формирования «осумкованной» эмпиемы или нагноения дренажного канала. При наличии жидкости необходимо выполнить плевральную пункцию.

При затянувшемся, торпидном течении, связанном с наличием бронхоплеврального свища, сниженным местным и общим иммунитетом, облитерация полости не наступает, имеется постоянный сброс воздуха, и дренаж убрать не удается. По срокам это соответствует ориентировочно 1-1,5 месяцам. Фактически речь идет о формировании хронической эмпиемы (в традиционном для отечественной медицины понимании этого слова). Таких пациентов нередко приходится выписывать домой с дренажем на некоторое время, предварительно обучив их самостоятельному промыванию, с тем, чтобы через 2-3 месяца выполнить радикальную операцию посредством торакотомии.

Отдельную группу представляют пациенты, поступившие повторно с уже сформировавшейся хронической эмпиемой плевры для плановой радикальной операции. При наличии у них полости хронической эмпиемы с закрывшимся или функционирующим (в т.ч. с дренажем) плеврокожным свищем в сочетании с признаками синдрома системной воспалительной реакции первым этапом необходимо купировать гнойный процесс. Это достигается путем промывания полости через ранее установленный дренаж либо вновь установленный дренаж, ориентируясь на данные компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Полученное отделяемое направляется на бактериологическое исследование, результаты которого будут иметь значение при выборе антибактериального препарата после операции. После кратковременной подготовки принимается решение о выполнении радикального хирургического вмешательства посредством торакотомии.

Расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости) . Расправления легкого достичь невозможно вследствие плотных шварт и склеротического процесса в скомпрометированной части легкого (пневмофиброз, пневмоцирроз, фиброателектаз). Пациентам показана торакотомия.

Подавление возбудителей инфекционного процесса . В организующуюся стадию инфекционный процесс в полости эмпиемы либо купирован, либо концентрация микробных тел не обусловливает клиническую картину в силу отграничения полости фиброзной капсулой. Поэтому системную антибактериальную терапию можно прекратить. При поступлении больного с хронической эмпиемой для плановой радикальной операции эмпирическая антибактериальная терапия до операции целесообразна лишь при наличии синдрома системной воспалительной реакции коротким курсом в процессе предоперационной подготовки.

Коррекция нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления . При благоприятном течении заболевания переход его в организующуюся стадию свидетельствует об уменьшении патологического влияния на гомеостаз. Поэтому возможно отставить только коррекцию нарушенных функций и систем жизнеобеспечения. Больным, поступившим на плановую радикальную операцию, коррекция гомеостаза в предоперационном периоде должна быть направлена на устранение гипопротеинемии, анемии, гипокалиемии, гипераммониемии, гиперкреатининемии, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, тромбофилии.

Лечение патологических процессов в легком, ребрах, грудине, других органах, обусловивших инфицирование плевральной полости . Характер и объем поражения скомпрометированных органов (легкие, ребра, грудина) следует учитывать при выборе объема радикального вмешательства (расширенные радикальные операции).

Выбор способа операции при эмпиеме плевры в стадии организации в плановом порядке . Основными задачами плановой радикальной операции у больных в стадии организации являются: прекращение бронхоплеврального сообщения, ликвидация остаточной полости. Объем радикальной операции будет зависеть от этиологии эмпиемы, характера предшествующего вмешательства на легком и грудной клетке, объема полости эмпиемы, состояния легочной паренхимы, наличия бронхоплеврального свища, наличия несостоятельности культи главного или долевого бронха, тяжести состояния пациента (декомпенсированные сопутствующие заболевания систем жизнеобеспечения). Операционный доступ в эту стадию – только торакотомия.

Пациенты с парапневмонической эмпиемой, а также эмпиемой вследствие абсцесса и гангрены легкого, нагноившегося плеврита и гематоракса . При ограниченной эмпиеме у неоперированных больных (в том числе и с бронхоплевральным свищем) и сохраненной легочной паренхиме используют декортикацию легкого (удаление шварт с висцеральной плевры). Отрицательным моментом этой операции является сохранение париетальной шварты – реального источника реинфицирования плевральной полости. При субтотальной и тотальной эмпиеме, значительно коллабированном легком, но относительно сохранной легочной паренхиме показана плеврэктомия – удаление висцеральной и париетальной шварт в виде единого эмпиемного мешка. При наличии бронхоплевральных свищей и скомпрометированного легкого (хронический абсцесс, фиброателектаз, пневомоцирроз), не способного к реэкспансии, а также в связи с обширным интраоперационным повреждением легкого приходится расширять объем операции до плевролобэктомии или плевропневмонэктомии.

Пациенты с хронической послеоперационной эмпиемой вследствие свища культи крупного бронха. Объем операции в таких ситуациях зависит от локализации свища бронха. При свище культи долевого бронха после предшествующей лобэктомии обе задачи плановой радикальной операции решаются одновременно – выполняется «резидуальная» пневмонэктомия с плеврэктомией. При наличии свища культи главного бронха после пневмонэктомии выбор способа вмешательства определяется длиной оставшейся части культи, поэтому возможны варианты лечения. Если длина культи по данным компьютерной томографии составляет более 1,5 см, то предпочтение следует отдать трансстернальной трансперикардиальной ререзекции культи. Если длина культи менее 1,5 см, то наложить сшивающий аппарат на такую культю вряд ли удастся. В связи с этим можно предпринять трансторакальную (посредством торакотомии) миобронхопластику с использованием ротационных лоскутов широчайшей мышцы спины или оментобронхопластику с использованием большого сальника с сохраненным осевым кровотоком (Григорьев Е.Г., 1989). Преимущество использования большого сальника связано с тем, что в результате предшествующей пневмонэктомии по поводу гангрены легкого во время торакотомии пересекались сосуды и нервы широчайшей мышцы спины, что привело к их гипотрофии.

Имеются сообщения о применении аутологичных стволовых мезенхимальных клеток путем обкалывания свищевого отверстия во время фибробронхоскопии (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). В любом случае, закрытие бронхоплевральной фистулы должно предшествовать окончательной эрадикации эмпиемы (Ferguson M.K., 1999). Если в результате всех успешных мероприятий по ликвидации свища культи главного бронха будет сохраняться остаточная полость, то вторым этапом (отсрочено) производится один из видов торакопластики.

Виды торакопластики . Торакопластика – хирургическое вмешательство, при котором удаляют часть рёбер и тем самым обеспечивают мобилизацию и западение грудной стенки. Цель операции – ликвидация стойкой остаточной полости эмпиемы, чаще всего после пневмонэктомии либо если легкое неспособно к реэкспансии, либо если невозможно выполнить операцию декортикации или плеврэктомии. Все методы торакопластики разделяются на 2 группы – интраплевральная и экстраплевральная. При интраплевральной торакопластике широко вскрывается гнойная полость в плевре путём полного иссечения рёбер с межрёберными промежутками и пристеночными плевральными рубцами (торакопластика по Шеде). Наиболее часто применяют лестничную торакопластику по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидируется полость.

Дополнительно к торакопластике может быть использована оментопластика. При экстраплевральной торакопластике проводится поднадкостничная резекция рёбер, но плевральная полость не вскрывается, и западающая грудная стенка обеспечивает поджатие и спадение лёгочной ткани. Обширные торакопластические операции для ликвидации стойкой остаточной полости при хронической эмпиеме плевры в настоящее время применяются редко, поскольку резекция 8-10 ребер по травматичности не уступает пневмонэктомии, а отдаленные последствия (развитие цирроза легкого, формирование «легочного сердца», прогрессирующая дыхательная недостаточность) тяжелые. Ограниченные торакомиопластические операции (трех-, пятиреберные) достаточно широко применяются и в настоящее время. Суть операции заключается в резекции 3-5 ребер над полостью эмпиемы и тампонаде санированной полости мышечным лоскутом на ножке (одна из крупных мышцы грудной стенки).

Паллиативные операции при хронической эмпиеме . Иногда больным с хронической эмпиемой приходится прибегать к паллиативной операции – торакостомии с открытой плевральной полостью. Данное вмешательство выполняется пациентам с хронической эмпиемой плевры после лобэктомии и пневмонэктомии при бесперспективности травматичной радикальной операции (ликвидация свища, торакопластика, торакомиопластика) при рецидиве опухоли, крайне низких показателях функции легких, сердца и почек и в качестве паллиативного мероприятия, облегчающего уход за полостью.

При оказании помощи больным с эмпиемой плевры нельзя:

• устанавливать дренаж в плевральную полость у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости без веских на то оснований во избежание его инфицирования и развития эмпиемы;
• затягивать сроки простого дренирования (дренаж, поставленный «вслепую») более 3 дней, если не уменьшается интоксикация и гнойное отделяемое по дренажу;
• надеяться на быстрое и полноценное расправление легкого при пассивном оттоке гноя из плевральной полости;
• продолжать временную эндобронхиальную окклюзию бронхоплеврального свища более недели, если за этот срок она оказывается неэффективной;
• удалять дренаж из плевральной полости (при благоприятном течении заболевания) без рентгенологического и ультразвукового контроля состояния полости и расправления легкого;
• выполнять «открытое» дренирование эмпиемы (фенестрация грудной стенки, торакостомия, торакоабсцессостомия), не убедившись в наличии отграничивающих сращений (шварт) между висцеральной и париетальной плеврой в зоне деструкции по данным компьютерной томографии;
• переносить выполнение плановой радикальной операции в экссудативную стадию и в организующуюся стадию в связи с риском бактериально-токсического шока, интраоперационных технических осложнений вследствие инфильтрации корня легкого, риска ранней послеоперационной несостоятельности культи бронха в условиях гнойного процесса;
• выполнять в общехирургических стационарах специальные хирургические способы ликвидации полости при «открытой» эмпиеме (торакоскопическая санация полости с «пломбировкой» бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия или клапанная бронхоблокация, лечебный пневмоперитонеум).
• стремиться во всех случаях сформировавшихся остаточных полостей к «хронизации» процесса (больные с остаточными полостями в плевральной полости более 5-8см, плевральными дренажами и активными легочно-плевральными свищами).

Прогноз

Следует отчетливо представлять возможные варианты исхода патологического процесса. Сколь-нибудь длительное существование гнойного процесса в плевре всегда сопровождается гибелью мезотелиального слоя плевры и рубцовым его перерождением, поэтому «restitutio ad integrum» (полное выздоровление), как исход эмпиемы плевры даже при самых благоприятных условиях невозможен. Таким образом, выздоровление при эмпиеме плевры означает купирование гнойного воспалительного процесса в плевральной полости и ее ликвидацию вследствие формирования рубцовых сращений между грудной стенкой и легочной поверхностью.

Однако ликвидация полости таким путем не всегда может расцениваться как вполне благоприятный исход заболевания. Несмотря на отсутствие условий для рецидива гнойного воспаления в облитерированной полости, нередко наблюдается образование чрезмерно толстого слоя плотной фиброзной ткани на месте париетальной и висцеральной плевры, что приводит к значительному уменьшению объема гемиторакса, сужению межреберных промежутков, смещению средостения в сторону поражения. Это вызывает значительное снижение показателей функции внешнего дыхания, в результате, как нарушений вентиляции, так и вследствие выраженной редукции легочного кровотока. Такие же нарушения функции внешнего дыхания наблюдаются после обширных торакопластических операций с целью ликвидации остаточной полости путем «тампонады» ее мягкими тканями грудной стенки после резекции ребер. При этом грубый косметический дефект даже при неосложненном послеоперационном периоде сопровождается резкой деформацией позвоночника в отдаленные сроки.

Таким образом, с современных позиций, наиболее желательным конечным результатом лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости в результате формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Неблагоприятным исходом заболевания является формирование хронической эмпиемы плевры, поскольку ее ликвидация невозможна без высокотравматичной, иногда многоэтапной операции, результаты которой редко оказываются хорошими.

Ведение пациентов после выписки из стационара проводится следующим направлениям:

• коррекция режима труда и образа жизни;
• отказ от курения;
• полноценное питание;
• профилактика респираторных нарушений;
• лечебная физическая культура, включая дыхательную гимнастику;
• бронхолитики, муколитики;
• санаторно-курортное лечение.

Медико-социальная экспертиза . Сроки временной нетрудоспособности могут достигать 2-4 месяцев, а в случае оперативного лечения – 4-6 месяцев. Критерием выписки больного из стационара является достижение клинического выздоровления, а в случае хронизации процесса – достижение клинико-рентгенологической ремиссии. Пациенту противопоказаны виды труда, связанные с работой в пыльном и загазованном помещении, с пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях (резкая смена температуры, повышенная влажность), со значительным физическим напряжением. При доступных видах и условиях труда пациенты трудоспособны. В необходимых случаях после выписки больной подлежит переводу на «легкий труд» через клиникоэкспертную комиссию, либо необходимо изменение характера работы.

Больные с нагноительными заболеваниями легких и плевры могут быть признаны инвалидами ввиду выраженности клинических проявлений (интоксикации) и сужения круга доступных профессий. При хронической эмпиеме плевры устанавливается II группа инвалидности. На инвалидность переводятся пациенты, которым было выполнено оперативное вмешательство на легких. После операции лобэктомии может быть установлена любая группа инвалидности в зависимости от степени легочной недостаточности (либо в некоторых ситуациях возможно трудоустройство через клинико-экспертную комиссию без перехода на инвалидность). После операций плеврэктомии и декортикации больные переводятся на III или II группу инвалидности сроком на 1 год с последующим переосвидетельствованием (в зависимости от степени легочной недостаточности). После операции пневмонэктомии устанавливается II и даже I группа инвалидности.

Эмпиема плевры - среди специалистов из области пульмонологии такое заболевание также известно под названием пиоторакс и гнойный плеврит. Патология характеризуется воспалением и скопление больших объёмов гнойного экссудата в плевральной полости. Практически во всех случаях недуг носит вторичный характер, т. е. формируется на фоне острых или хронических процессов, негативно влияющих на лёгкие или бронхи. В некоторых случаях воспаление развивается после травмирования грудной клетки.

Пиоторакс не обладает специфической клинической картиной - она свойственна большому количеству заболеваний, поражающих лёгкие. Наиболее яркими считаются такие симптомы, как стойкое повышение температурных показателей, обильное потоотделение, озноб и одышка.

Поставить правильный диагноз клиницист сможет только после изучения данных инструментальных обследований пациента. Кроме этого, процесс диагностирования также включает в себя лабораторные тесты и ряд манипуляций, выполняемых лично врачом.

Тактика терапии будет диктоваться вариантом течения воспалительного процесса, например, при острой форме на первый план выходят консервативные методики, а при хронической - зачастую обращаются к хирургическому вмешательству.

В международной классификации болезней десятого пересмотра такая патология не имеет отдельного шифра, а относится с категории «другие поражения плевры». Таким образом, код по МКБ-10 будет J94.

Этиология

Поскольку воспаление с очагом в плевральной полости может быть первичным и вторичным, то и предрасполагающие факторы принято разделять на несколько категорий. Наиболее часто, примерно в 80% ситуаций, патология развивается на фоне протекания иных патологических процессов, к которым можно отнести:

• формирование ;
• онкологию данной области;
• или ;
• лёгкого;
• гнойные процессы в независимости от локализации;
• и гнойники в печени;
• разрыв пищевода;
• инфекции органов дыхательной системы;
• перенос болезнетворных бактерий с потоком лимфы или крови из других очагов. Наиболее часто возбудителями болезни выступают грибки, туберкулёзная палочка, и анаэробные бактерии.

Первичная эмпиема плевры в подавляющем большинстве ситуаций развивается из-за:

• раневого или травматического нарушения структурной целостности грудной клетки;
• торакоабдоминальных повреждений грудины;
• перенесённых ранее операций, которые могут стать причиной образования бронхиальных свищей.

Из всего вышеуказанного следует, что пусковыми механизмами болезни выступают снижение сопротивляемости иммунной системы, проникновение воздуха или крови в плевральную полость, а также патогенные микроорганизмы.

Классификация

Опираясь на вышеуказанные этиологические факторы, принято выделять такие типы недуга:

• парапневмонический;
• послеоперационный;
• посттравматический;
• метапневмонический.

Разделение патологического процесса в зависимости от длительности протекания:

• острая эмпиема плевры - является таковой, если симптоматика сохраняется менее месяца;
• подострая эмпиема плевры - клинические признаки недуга тревожат человека от 1 до 3 месяцев;
• хроническая эмпиема плевры - клиническая картина не угасает более 3 месяцев.

Учитывая характер воспалительного экссудата пиоторакс бывает:

• гнойным;
• гнилостным;
• специфическим;
• смешанным.

Классификация по расположению очага и распространённости воспаления предполагает существование:

• односторонней и двухсторонней эмпиемы плевры;
• тотальной и субтотальной эмпиемы плевры;
• отграниченной эмпиемы плевры, которая, в свою очередь, делится на апикальную или верхушечную, паракостальную или пристеночную, базальную или наддиафрагмальную, междолевую и парамедиастенальную.

По объёмам выделенного гноя различают:

• малую эмпиему - от 200 до 250 миллилитров;
• среднюю эмпиему - от 500 до 1000 миллилитров;
• большую эмпиему - более 1 литра.

Помимо этого, патология бывает:

• закрытой - это означает, что гнойно-воспалительная жидкость не выходит наружу;
• открытой - в таких ситуациях на теле пациента формируются свищи, например, бронхоплевральные, плеврокожные, бронхоплевральнокожные и плевролегочные.

По мере своего прогрессирования эмпиема плевры проходит несколько стадий развития:

• серозную - протекает с формированием серозного выпота в полости плевры. Своевременно начатая терапия способствует полному выздоровлению без развития каких-либо осложнений. В случаях неадекватно подобранных антибактериальных веществ заболевание переходит в следующую форму;
• фиброзно-гнойную - на фоне увеличения численности патогенных бактерий воспалительная жидкость становится мутной, т. е. гнойной. Помимо этого, образуется фиброзный налёт и спайки;
• фиброзной организации - осуществляется формирование плотных плевральных шкварт - они как панцирь покрывают больное лёгкое.

Симптоматика

Клиническая картина в остром и хроническом варианте протекания недуга будет несколько отличаться. Например, симптомы эмпиемы плевры в острой форме представлены:

• сильным сухим кашлем, который через некоторое время становится продуктивным, т. е. с выделением мокроты - она может обладать серым, зеленоватым, желтоватым или ржавым оттенком. Нередко мокрота сопровождается зловонным запахом;
• одышкой, возникающей как на фоне физической активности, так и в состоянии покоя;
• повышением температурных показателей;
• болями в грудине, появляющимися на вдохе и выдохе;
• организма;
• понижением работоспособности;
• чувством разбитости;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• снижением аппетита;
• синюшностью губ и кончиков пальцев;
• нарушением сердечного ритма.

Примерно в 15% случаев острое течение переходит в хроническое, которое отличается слабым проявлением вышеуказанной симптоматики, но присутствием деформации грудной клетки, и головных болей.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз необходимо осуществление целого комплекса мероприятий - начиная от физикального осмотра и заканчивая инструментальными процедурами.

Первый этап диагностирования направлен выполнение клиницистом таких манипуляций:

• изучение истории болезни - для поиска патологического фактора, послужившего источником развития воспалительного процесса в плевральной полости;
• сбор и анализ жизненного анамнеза - для установления факта травмирования грудины или перенесённой операции в этой области;
• тщательный осмотр грудной клетки, прослушивание при помощи фонендоскопа с обязательной перкуссией;
• детальный опрос больного - для установления первого времени появления симптоматики и определения степени её выраженности. Такая информация поможет выяснить характер и форму протекания патологии.

Второй шаг диагностирования предполагает проведение таких лабораторных исследований:

• общеклинический анализ крови;
• бактериальный посев воспалительного экссудата;
• биохимия крови;
• бактериоскопия мазка;
• микроскопическое изучение аспирированной жидкости и мокроты;
• общий анализ урины.

Завершающий этап диагностики эмпиемы плевры - это инструментальные процедуры. К ним стоит отнести:

• рентгенографию грудины;
• плеврофистулография - покажет наличие свищей;
• ультрасонография плевральной полости;
• КТ и МРТ лёгких;
• плевральную пункцию.

Подобный недуг следует дифференцировать от:

• воспалительного поражения лёгкого;
• и абсцесса лёгкого;
• специфических поражений плевры;
• злокачественных или доброкачественных опухолей лёгких.

Лечение

Устранение такого заболевания подразумевает проведение как консервативных, так и хирургических терапевтических методик. Неоперабельная тактика терапии включает в себя:

• введение противомикробных средств;
• пероральный приём антибактериальных веществ;
• дезинтоксикационное лечение;
• применение витаминных комплексов;
• переливание белковых препаратов, растворов с глюкозой и электролитов;
• плазмаферез и плазмоцитоферез;
• гемосорбцию и УФО крови;
• дыхательную гимнастику и ЛФК;
• ультразвук;
• лечебный массаж грудной клетки, который может быть вибрационным, перкуторным и классическим.

Консервативная терапия также предусматривает использование народных средств медицины, однако альтернативное лечение должно быть обязательно согласовано и одобрено лечащим врачом. Такой вариант избавления от болезни направлен на приготовление отваров, в состав которых могут входить такие целебные травы и растения:

• анис и солодка;
• алтей и шалфей;
• полевой хвощ и сушеница;
• цветки липы и берёзовые почки;
• мать-и-мачеха и корень девясила.

Помимо этого, народная медицина не запрещает использование:

• напитка из сока луковицы и мёда;
• смеси из мякоти вишен и оливкового масла;
• снадобья из сока алоэ и липового мёда;
• сока чёрной редьки, смешанного с мёдом.

Хирургическое лечение эмпиемы плевры позволяет:

• эвакуировать гнойный экссудат;
• уменьшить интоксикацию;
• расправить лёгкое;
• ликвидировать полости эмпиемы.

Операция может быть проведена несколькими способами:

• лечебной бронхоскопией;
• плеврэктомией с последующей декортикацией больного лёгкого;
• торакостомией - это открытое дренирование;
• интраплевральной торакопластикой;
• закрытием бронхоплеврального свища;
• резекцией лёгкого.

Врачебное вмешательство наиболее часто применяется при хроническом течении болезни.

Несмотря на то что терапия эмпиемы плевры - это долгий, тяжёлый и сложный процесс, практически всегда удаётся добиться полного выздоровления.

Возможные осложнения

Воспаление плевральных листков может привести к таким последствиям:

• дистрофические изменения печени, почек и миокарда;
• формирование тромбов;
• септикопиемия;
• бронхоплевральные свищи;

Профилактика и прогноз

Для снижения вероятности развития эмпиемы плевры используются общие профилактические мероприятия, среди которых:

• повышение сопротивляемости иммунной системы;
• избегание травмирования и ранения грудной клетки;
• при необходимости осуществления операции на грудине отдавать предпочтение малоинвазивным методикам;
• своевременное обнаружение и комплексное лечение любых инфекционных процессов в организме, а также недугов, которые могут привести к воспалительному поражению плевры;
• регулярное посещение медицинского учреждения для прохождения полного профилактического осмотра.

Прогноз такой болезни зачастую благоприятный - благодаря комплексной терапии удаётся достичь полного выздоровления. Однако стоит отметить, что примерно у 20% пациентов наблюдается возникновение осложнений. Летальность при диагнозе эмпиема плевры составляет 15%.

Составитель и редактор – Лишенко В.В., доцент кафедры хирургии и инновационных технологий ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, начальник отделения гнойной легочной хирургии клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в период 1991-1998 гг.

Золотарев Д.В., кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной торакальной хирургии ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница №23 им."Медсантруд" ДЗ г. Москвы; старший научный сотрудник НИО "Хирургическая инфекция" НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, сотрудник отделения гнойной легочной хирургии Военно-медицинской академии в период 1996-1999 гг.

Скрябин С.А., заведующий отделением торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им. П.Г. Баландина.

Попов В.И., доктор медицинских наук, заведующий отделением гнойной легочной хирургии Военно-медицинской академии в период 1998-2005 гг.

Кочетков А.В., доктор медицинских наук, профессор, главный хирург ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова, сотрудник гнойного легочного отделения клиники им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии в период 19821986 гг.

Егоров В.И., кандидат медицинских наук, руководитель центра гнойной легочной хирургии г. Санкт-Петербурга.

Дейнега И.В., Зайцев Д.А., Великоречин А.С.

Консультанты: Профессор Чепчерук Г.С. Профессор Акопов А.Л.

ШИФР МКБ 10

J86.0 Пиоторакс с фистулой

J86.9 Пиоторакс без фистулы

Определение

Эмпиема плевры - гнойное (гнилостное) воспаление, развивающееся в плевральной полости с вовлечением в патологический процесс париетальной и висцеральной плевры.

Этиология и патогенез

Развитию гнойного или гнилостного воспаления в плевральной полости в подавляющем большинстве случаев предшествует (кроме прорывов в плевру гнойников из легкого, средостения и т. п.) первичная небактериальная экссудативная реакция плевры (неинфекционный экссудативный плеврит). Это связано с повышенной проницаемостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикальных слоев легких, вовлеченных в перифокальную воспалительную реакцию при различных патологических процессах, прежде всего в легочной паренхиме, а также при травмах легкого и грудной стенки. Накоплению экссудата в плевральной полости способствует отек мезотелиального слоя, блокада всасывающих поверхностей плевры отложениями фибрина на ней.

Нередко предрасполагающим фактором для развития эмпиемы плевры является наличие неинфицированных плевритов другого генеза - инфекционно-аллергических (ревматических, ревматоидных), плевритов при коллагенозах (системная красная волчанка, узелковый периартериит), при постэмболическом инфаркте легкого, карциноматозе и мезотелиоме плевры. Жидкость в плевральной полости может скапливаться при недостаточности кровообращения, хилотораксе. Выраженная экссудативная реакция наблюдается при излиянии крови в плевральную полость (т. н. гемоплеврит) при закрытых повреждениях грудной клетки.

Проникновение микроорганизмов в плевральный экссудат - «инфицирование плеврита» - происходит различными путями. Лимфогенное инфицирование плевральной полости связано с ретроградным током тканевой жидкости при воспалительных процессах в легочной паренхиме (пневмония, бронхиты, гнойный бронхит, прикорневые абсцессы легких), гнойных процессах в брюшной полости (перитонит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс).

Некоторые исследователи выделяют гематогенный путь проникновения инфекции в плевральную полость (сепсис, септическая эмболия сосудов малого круга кровообращения), однако в этих случаях нельзя достоверно

исключить и парапневмонический характер плеврита и эмпиемы плевры вследствие лимфогенного инфицирования плеврального содержимого. Прямое инфицирование плевральной полости с развитием эмпиемы плевры, когда микроорганизмы проникают в плевральную полость из окружающей среды с воздухом, инородными телами, ранящими снарядами, характерно для открытых травм грудной клетки, в том числе и оперативных вмешательств на органах грудной полости. При этом экссудативная реакция обусловлена и травмой плевры, и раздражением ее излившейся кровью, и самим инфекционным процессом. В этих случаях эмпиему плевры некоторые авторы называют первичной.

О непосредственном пути инфицирования плевральной полости говорят при прорыве в нее субкортикально расположенных гнойников легочной паренхимы. Попадание в плевральную полость большого количества содержимого гнойника вызывает бурную экссудативную реакцию, а резорбция микробных токсинов интактной плеврой в ранних стадиях развития процесса приводит к развитию инфекционно-токсического шока. Такой же механизм развития инфекционного процесса в плевральной полости наблюдается при гангрене легкого, когда гнилостному распаду подвергаются большие участки легочной паренхимы вместе с висцеральной плеврой. Постоянная микробная инвазия и распространенность процесса (вовлечение всех отделов плевры, в том числе париетальной) обуславливает особую тяжесть течения эмпиемы плевры с таким механизмом возникновения.

Дальнейшее развитие и характер инфекционного процесса в плевральной полости после проникновения в нее микроорганизмов зависит от многих факторов, однако наибольшее значение имеет состояние местного

и общего иммунитета, вид возбудителя.

В этиологической структуре эмпием плевры, по данным последних исследований, преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей. Более чем в трети случаев эти микроорганизмы находятся в ассоциации с многочисленными видами неклостридиальной анаэробной микрофлоры (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки). В начальных стадиях развития заболевания наблюдается, как правило, усиление экссудативной реакции плевры, что наряду с угнетением резорбции вследствие блока тканевых структур в глубоких слоях плевры в результате воспаления, вызывает накопление жидкости в плевральной полости. Высокое содержание фибриногена в плевральном экссудате приводит к формированию значительных фибринозных напластований на стенках плевральной полости, образованию густого детрита, преимущественно в ее нижних отделах. При выраженной реактивности организма в плевральную полость мигрируют нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, нарастают процессы фагоцитоза и экссудат быстро трансформируется в гнойный. С течением времени экссудативная фаза воспаления переходит в пролиферативную: формируются грануляции на плевральных листках, образующие впоследствии спайки (шварты). Наличие большого количества

плевральных шварт, преобладание пролиферативной реакции над экссудативной обуславливает более благоприятное течение эмпиемы плевры. Это связано с отграничением патологического процесса. При значительном снижении реактивности организма, угнетении репаративных процессов происходит распространение гнойного или гнилостного процесса, эмпиема приобретает тотальный характер, что при отсутствии своевременной помощи приводит к быстрой смерти больного.

Нередко развитие эмпиемы плевры происходит на фоне умеренного снижения показателей местного и общего иммунитета, что обуславливает торпидность течения процесса: отмечается значительный объем фибринозных отложений на плевральных листках, спайки между ними рыхлые, грануляции вялые, замедлено образование зрелой соединительной ткани. Такие особенности воспалительной реакции определяют наклонность к хроническому течению процесса, когда в толще организующихся фибринозных масс возникают новые очаги гнойного воспаления.

Однако наиболее частой причиной перехода острого гнойного процесса в хронический является постоянное инфицирование плевральной полости при наличии сообщения ее с очагом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и ребрах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей - бронхоплевральных, плевролегочных.

Следует подчеркнуть, что гнойный экссудат из плевральной полости не резорбцируется. Представленный естественному течению гнойный процесс неминуемо заканчивается прорывом гнойника в бронхиальное дерево или наружу при расплавлении тканей грудной стенки (empyema necessitatis). Редко, при незначительном объеме гнойного экссудата, возможно его отграничение мощными спайками и длительное (годы) существование. Такие исходы, как правило, не приводят к выздоровлению, поскольку естественная санация плевральной полости в этих случаях невозможна и, после некоторого периода клинического благополучия вновь наступает рецидив гнойного воспаления.

Несмотря на перечисленные особенности течения воспалительного процесса в плевральной полости имеются и общие специфические проявления заболевания. К ним относится в первую очередь нарушение функции внешнего дыхания, связанное с выключением из дыхания сдавленной экссудатом легочной паренхимы на пораженной стороне, а при смещении средостения и противоположной. Нередко причиной опасных для жизни дыхательных расстройств является тотальный коллапс легкого при прорыве в плевральную полость легочного гнойника с формированием клапанного механизма (напряженный пиопневмоторакс). В поздние сроки от начала заболевания выраженность дыхательных расстройств определяется двумя факторами: степенью коллапса легкого (объемом эмпиемной полости) и состоянием легочной паренхимы, поскольку длительное нахождение легкого в спавшемся состоянии на фоне гнойного поражения висцеральной плевры, приводит к глубоким необратимым склеротическим изменениям

легочной ткани (плеврогенный цирроз легкого). Другим характерным общим, системным проявлением гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости является интоксикация, связанная с резорбцией микробных токсинов, ведущая при высоком ее уровне к выраженной полиорганной недостаточности в остром периоде (токсический нефрит, миокардит), а в последующем приводит к амилоидозу.

Таким образом, ключевыми звеньями патогенеза эмпиемы плевры являются:

1. Наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (небактериального плеврита, гидроторакса) или травмы.

2. Инфицирование плевральной полости и развитие гнойного воспаления, особенности течения которого определяются состоянием резистентности организма, вирулентностью микрофлоры.

1. По сообщению с внешней средой

Эмпиема плевры

	Закры тая			Открытая
				сообщается(сообщаетсявнешнейс
	не сообщаетсясообщаетсявнешней			внешнейсредойсредой))
	внешней средой)

С плеврокожным свищом - с бронхоплевральным свищом

С бронхоплеврокожным свищом - с плевроорганным свищом - с бронхоплевроорганным свищом

Решетчатое легкое (дискуссионный вопрос)

2 . По объему

Эмпиема плевры

Тотальная		Субтотальная		Отграниченная
При Rg исследовании		Определяется только		При ошвартовании
легочная ткань не
		верхушка легкого		экссудата
определяется

По локализации

По патогенезу

- парапневмоническая;

Вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких;

- посттравматическая;

- послеоперационная.

3. Большинство авторов выделяют по длительности течения патологического процесса острую, подострую и хроническую эмпиему плевры. Однако такое деление эмпиемы плевры только по продолжительности заболевания, а в некоторых случаях, и наличию морфологических признаков хронического воспаления (формирование зрелой соединительной ткани) носит условный характер. У некоторых пациентов с выраженными репаративными способностями происходит быстрая фибротизация фибринозных напластований на плевре, а у других эти процессы настолько угнетены, что адекватная фибринолитическая терапия позволяет «очистить» плевральные листки даже в отдаленные сроки (6-8 нед) от начала заболевания. Таким образом, в качестве классификационного признака острой или хронической эмпиемы плевры (при наличии легкого) следует, по-видимому, использовать морфологические изменения не в плевре, а в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого), которые и служат критерием оценки результатов лечения, определяют адекватный объем оперативного вмешательства. Признаком развития хронической

эмпиемы плевры после пневмонэктомии следует считать наличие патологических процессов - бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и грудины, гнойного хондрита, инородных тел - обусловливающих невозможность ликвидации гнойного процесса в остаточной полости без дополнительной операции. Таким образом, для излечения хронической эмпиемы плевры требуется радикальное оперативное вмешательство, при острой эмпиеме плевры излечение может быть достигнуто без радикальных операций (плеврэктомия с декортикацией, в сочетании с резекцией легкого, ребер, грудины и т.д.).

В то же время использование в качестве ориентированного критерия продолжительность заболевания (до 1 мес - острая, до 3 мес - подострая, свыше 3 мес - хроническая) при формулировке предварительного диагноза представляется оправданным, поскольку позволяет очертить круг исследований, необходимых для верификации диагноза и определения адекватной лечебной программы.

С учетом приведенных обстоятельств, к хронической эмпиеме плевры можно отнести и патологический процесс, получивший название «решетчатое легкое». Этим термином обозначается состояние, развивающееся после ранений (операций) груди и легкого, когда к обширному дефекту грудной клетки «припаивается» легочная ткань с множеством мелких бронхиальных свищей.

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления эмпиемы плевры весьма разнообразны, что обусловлено различными механизмами развития патологических изменений в плевральной полости, особенностями течения инфекционного процесса у каждого конкретного больного и объемом предшествовавшего лечения. Они зависят преимущественно от распространенности и локализации. Однако в подавляющем большинстве случаев, отчетливо проявляются симптомы

- общей гнойной интоксикации

- расстройства дыхания

- различной степени выраженности «местные» проявления.

Несмотря на общность основных клинических проявлений эмпиемы плевры, необходимо знать особенности, которые имеют некоторые отдельные виды этого заболевания.

Пиопневмоторакс - вид острой эмпиемы плевры (открытой, с бронхоплевральным сообщением, протекающей на фоне острого гнойнодеструктивного процесса в легком), возникающей вследствие прорыва в плевральную полость легочного гнойника. Этот термин ввел в обиход С. И. Спасокукоцкий (1935 г.) для обозначения тяжелого, «...острого состояния, возникающего во время, а также в ближайшее после излияния гноя и выхождения воздуха в плевральную полость из абсцесса легкого...», когда «...наблюдается то более, то менее отчетливо выраженное состояние шока

или, во всяком случае, значительное ухудшение состояния больного». Указанные изменения при пиопневмотораксе связаны в момент его

возникновения с развитием плевропульмонального шока, вызываемого раздражением гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры, септического шока вследствие резорбции плеврой большого количества микробных токсинов. Однако наибольшую опасность для жизни больного представляет возникновение клапанного механизма, приводящего к развитию напряженного пневмоторакса, характеризующегося значительным повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, резким смещением средостения с нарушением оттока крови в системе полых вен. В клинической картине преобладают проявления сердечнососудистой недостаточности (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, удушье, цианоз). Промедление с оказанием экстренной помощи («разгрузочной» пункции и дренированием плевральной полости) может оказаться фатальным для больного. Поэтому употребление термина «пиопневмоторакс» в качестве предварительного диагноза правомочно, так как обязывает врача к интенсивному наблюдению за больным, быстрой верификации диагноза, а весь медицинский персонал - к немедленному оказанию необходимой помощи.

Особенностью клинических проявлений посттравматических, в том числе послеоперационных эмпием плевры, является развитие инфекционного процесса на фоне тяжелых изменений, вызванных травмой (операцией): нарушением целостности грудной клетки и связанными с ней расстройствами внешнего дыхания, травмой легкого, предрасполагающей к возникновению бронхоплеврального сообщения, кровопотерей, наличием свертков крови и экссудата в плевральной полости. При этом ранние проявления этих видов эмпием плевры (повышение температуры тела, нарушения дыхания, интоксикация) маскируются такими частыми осложнениями травм груди, как пневмония, ателектаз, гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, что нередко обуславливает неоправданные задержки в полноценной санации плевральной полости.

В клинической картине хронической эмпиемы плевры превалируют признаки хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной полости, протекающие на фоне патологических изменений, поддерживающих хроническое гнойное воспаление: бронхиальных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с толстыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной соединительной ткани. В прилегающих отделах легочной паренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком - хронической пневмонии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину.

На современном уровне диагностики верификация диагноза «эмпиема плевры», а также отнесение ее к одному из видов, невозможно без

применения лучевых методов исследования. Наиболее информативным методом рентгенологического исследования при ЭП является компьютерная томография , современные возможности которой получать 3D-изображение, позволяет прямо во время исследования получить данные для формулирования диагноза по всем классификационным категориям. Более простым методом рентгенологического исследования является

полипозиционная рентгеноскопия . Она позволяет точно установить локализацию патологического процесса, определить степень отграничения экссудата (свободный или осумкованный), а также достаточно точно определить его объем.

Для точного определения размеров полости эмпиемы, ее конфигурации, состояния стенок (толщина, наличие фибринозных напластований), а также верификации и уточнения локализации бронхоплеврального сообщения должна выполняться полипозиционная плеврография , в том числе в латеропозиции . Для ее проведения в плевральную полость через дренаж (реже - пункционно), вводится 20-40 мл водорастворимого контрастного вещества.

Весьма информативным исследованием является УЗИ плевральной полости.

Этот метод позволяет более подробно оценить характер содержимого плевральной полости (количество и характер фибринозных напластований, толщину слоя жидкости непосредственно перед началом пункции и т.п.).

При наличии плеврокожного свища ценную информацию можно получить при фистулографии , выполняемой при рентгенологическом или КТ-исследовании.

Эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия ), а также ультразвуковое сканирование позволяют получить более детальное представление о характере морфологических изменений в плевральных листках, в плевральной полости и в легочной ткани.

Бронхоскопия, выполняемая у больных с эмпиемой плевры, преследует цель исключить центральный рак легкого, нередко вызывающий канцероматоз плевры (раковый плеврит), трансформирующийся в эмпиему плевры при инфицировании экссудата; провести санацию трахеобронхиального дерева при наличии деструктивного процесса в легких, исследовать промывные воды бронхов (посев и т.д.) с целью установления микробиологического агента и подбора рациональной антибактериальной терапии. Ценную информацию можно получить, сочетая бронхоскопию с введением в плевральную полость па дренажу красящего раствора витального красителя (ретроградная хромобронхоскопия). По тому, как краситель поступает в просвет субсегментарных и сегментарных бронхов можно точно определить не только локализацию, но и распространенность бронхоплеврального сообщения. В некоторых случаях, информацию о локализации бронхоплеврального свища можно получить при селективной бронхографии путем введения водорастворимого контрастного вещества через канал фибробронхоскопа, установленного в зональный бронх, с

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация . По локализации.. Односторонняя или двусторонняя.. Ограниченная (локализованная в какой - либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) .. Базальная или парамедиастинальная. По причине.. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии.. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией.. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости. По течению.. Острая (длительность заболевания — до 8 нед) .. Хроническая (длительность — более 8 нед) . По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200-500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500-1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).

Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Причины

Этиология . Возбудители: .. стафилококки.. пневмококки.. факультативные и облигатные анаэробы. Прямой путь проникновения инфекции.. Травма лёгкого.. Ранения грудной клетки.. Разрыв пищевода.. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны.. Пневмония.. Туберкулёз.. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции) .. Бронхоэктазы.. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки.. Пневмоторакс.. Острые медиастиниты.. Остеомиелиты рёбер и позвонков. Непрямой путь проникновения инфекции.. Поддиафрагмальный абсцесс.. Острый панкреатит.. Абсцессы печени.. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Идиопатическая эмпиема.

Патогенез . Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота. Фибринозно - гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология . Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры. Отложение фибрина. Накопление жидкости в плевральной полости. Утолщение плевры, образование шварт. Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Острая эмпиема плевры.. Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.. Одышка.. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония.. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо-Соколова.. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота.. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким.. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу.. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Хроническая эмпиема плевры.. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической.. Кашель с отхождением гнойной мокроты.. Деформация грудной клетки на стороне поражения из - за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз.. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Диагностика

Лабораторные исследования . Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, увеличение СОЭ. Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).

Специальные исследования . Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах. Лабораторное исследование аспирированной жидкости.. Бактериоскопия мазка с окраской по Граму.. Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) .. Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 .. Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови. Рентгенологическое исследование.. Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота.. Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище. КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование. Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи. УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.

Дифференциальная диагностика . Перелом ребра. Рёберный хондрит. Гангрена лёгкого. Казеозная пневмония. Мезотелиома плевры. Компрессия межрёберного нерва. Опоясывающий лишай. Острый бронхит. Патология ССС и пищевода.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы . Лечение основного заболевания. Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК. Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия . Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) .. Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов.. Иммуностимулирующая терапия.. УФО крови. Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение

Острые эмпиемы.. Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого.. Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости.. При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха.. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

Хроническая эмпиема.. Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией.. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха.. При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого.. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.

Осложнения. Перфорация.. В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей.. Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки. Септикопиемия. Вторичные бронхоэктазии. Амилоидоз.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Cинонимы . Гнойный плеврит. Пиоторакс.

МКБ-10 . J86 Пиоторакс

Гнойный плеврит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Пиоторакс без фистулы (J86.9), Пиоторакс с фистулой (J86.0)

Пульмонология, Торакальная хирургия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Эмпиема плевры у взрослых

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - ограниченное или диффузное воспаление висцерального или париетального листков плевры, протекающее с накоплением гнойного экссудата в плевральной (физиологической, анатомической) полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации, выраженной гипертермией и, нередко, дыхательной недостаточностью.

Хроническая эмпиема плевры - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Код протокола:

Код по МКБ 10:
J86.0 - Пиоторакс с фистулой
J86.9 - Пиоторакс без фистулы

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
K - калий
Na - натрий
Ca - кальций
ДН - дыхательная недостаточность
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОЭП - острая эмпиема плевры
ТТ - торакотомия
ТС - торакоскопия
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФБС - фибробронхоскопия
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХЭП - хроническая эмпиема плевры
ЭКГ - электрокардиография
ЭП - эмпиема плевры
ЭФФГС - эндоскопическая эзофагогастроскопия
ЭхоКГ - Эхокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: торакальные хирурги, общие хирурги, терапевты, инфекционисты, пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи общей практики.

Уровень I	Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II	Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях
Уровень III	Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта
Класс А	Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов
Класс В	Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие
Класс С	Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы

Классификация

1. Клиническая классификация:

Существуют несколько классификаций эмпиемы плевры .

По этиологическому признаку	По патогенетическому признаку	По характеру поражения легочной ткани	По характеру сообщения полости эмпиемы с внешней средой и бронхиальным деревом	По локализации полости выделяют	По распространенности
неспецифические	пара- и метапневмонические	эмпиемы без деструкции легочной ткани (неосложненные)	закрытые эмпиемы	апикальные	тотальные
специфические	послеоперационные	эмпиемы с деструкцией легочной ткани (осложненные)	эмпиемы с бронхоплевральным, бронхоплевроторакальным и плевроторакальным свищом	междолевые	распространенные (диффузные)
смешанные	травматические			парамедиастинальные;	ограниченные
	метастатические			пристеночные
	контактные* (переходные)			базальные и их комбинации
	симпатические** (сочуственные, коллатеральные) эмпиемы плевры

*К контактным относят:
− эмпиемы вследствие прорыва гнойников средостения;
**К симпатическим:
- эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах
При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной (диффузной) эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом - от диафрагмы до купола плевры.

· По степени сдавления легкого различают три степени коллапса легкого:

По клиническому типу различают:

острые

подострые

септические

хронические эмпиемы

Разграничение этих форм целесообразно, но очень затруднительно из-за отсутствия четких признаков перехода острой эмпиемы в хроническую стадию.
Виды эмпиемы плевры:
· острые (длительность заболевания до 8 недель);
· хронические (длительность заболевания более 8 недель).
Острые и хронические эмпиемы плевры разделяют на группы:
· По характеру экссудата:
− гнойные;
− гнилостные;
− анаэробные.
· По характеру микрофлоры:
− специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические и т.д.);
− неспецифические (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, анаэробные и т.д.);
− вызванные смешанной флорой.
· По происхождению:
− первичные;
− вторичные.
· По характеру сообщения с внешней средой:
− не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы);
− сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
· По распространенности процесса:
− свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые);
− ограниченные (осумкованные) эмпиемы:
− пристеночные (паракостальные)
− базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого)
− интерлобарные или междолевые (в междолевой борозде)
− апикальные или верхушечные (над верхушкой легкого)
− медиастинальные (прилегающие к средостению)
· По количеству полостей:
− однокамерные;
− многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками).
· По наличию осложнений:
− не осложненные;
− осложненные;
− флегмона грудной стенки;
− аспирационная пневмония противоположного легкого;
− гнойный перикардит;
− миокардит;
− сепсис;
− острый остеомиелит ребер;
− эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки;
− гипоксические язвы желудка с кровотечением;
− тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
− гипопротеинемия с анасаркой;
− контрлатеральный спонтанный пневмоторакс;
− кровохарканье или легочное кровотечение.
· По клиническому течению:
− протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких;
− протекающие с умеренной интоксикацией;
− «со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез: как правило ЭП наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого, плеврит), осложнением которого она явилась.

Жалобы:
· сильная, колющая боль в боку (локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения патологического (гнойного) экссудата и формирования спаечного (фиброзных тяжей) процесса (наддиафрагмальное, междолевое, рёберно-медиастинальное и т.д.), усиливающаяся при дыхании и кашле;
· исхудание;
· потеря аппетита;
· слабость;
· частый сухой, навязчивый, мучительный кашель, в некоторых же случаях (при наличии бронхоплеврального свища) отмечается выделение мокроты или гноя;
· рецидивирующая лихорадка;
· симптомы выраженной интоксикации: сухой кашель, температура тела 39-40 0 , тахикардия;
· частое, неполное (поверхностное) дыхание;
· одышка;
· гнойные выделения из свища грудной стенки (если такой имеется);
· рвота при длительной и нарастающей интоксикации.

Анамнез:
В анамнезе у больных имеется указание на перенесённый острый экссудативный плеврит. В одних случаях плеврит был «излечен» консервативным путём, в других была произведена одна из принятых операций, после которой остался незаживающий свищ грудной стенки, выделяющий небольшое количество гноя.
При подозрении на ЭП заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле(уровень доказательств - III, сила рекомендации - А) .

Физикальное обследование:
· западение грудной клетки, сужение межреберий, кифосколиоз, ограничение дыхательной экскурсии соответствующей половины груди;
· перкуторно определяется притупление, дыхательные шумы резко ослаблены или не проводятся;
· утолщение ногтевых фаланг пальцев рук (при длительном, вялотекущем процессе);
· увеличение печени и селезёнки;
· кожа и подкожные слои мягких тканей могут быть гиперемированы, отмечается отек и местная болезненность;
· вынужденное положение из-за боли и одышки;
· при длительном и запущенном процессе могут наблюдаться симптомы мозговой интоксикации: психические расстройства, головные боли, возбудимость;
· при длительной и нарастающей интоксикации возникает цианоз, ДН, шоковое состояние;
· спирография - помогает оценить дыхательные возможности, степень нарушения дыхания, кровоснабжения, печёночной и почечной недостаточности.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза);


· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки (УД-В);
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
· ЭФФГС (УД-В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТ органов грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca);
· коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости крови);
· пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого;
· клинический и цитологический анализ пунктата;
· посев пунктата для определения флоры;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
· определение чувствительности к антибиотикам;
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови;
· ЭКГ;
· бронхоскопия;
· фистулография;
· ТС;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (УД-В);
· спирография с целью оценки дыхательных возможностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
· КТ органов грудной клетки с целью уиочнения распространённости процесса, связи с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (степень рекомендации - А) ;
· диагностическаяТС в случаях коллапса или ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабктериальных препаратов, закрытия свища;
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза (в случаях наличия свободной жидкости в малом тазу, выпота, изменения картины при полисерозитах);
· УЗИ плевральных полостей (УД-В);
· ЭФГДС при наличии трахеопищеводного или плевро-гастрального свища (УД-В);
· обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения свободного газа и патологического выпота в брюшной полости и малом тазу);
· ЭКГ;
· ЭхоКГ (учитывая локализацию поражения и исключения патологического выпота в медиастинальное пространство и выявления перикардиально-плеврального свища);
· МРТ органов брюшной полости (в случаях наличия свища между плевральной и брюшной полостью или полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки: при просвечивании отжатое легкое на больной стороне с утолщенной поверхностью, полость, заполненная воздухом, с горизонтальным уровнем жидкости на дне. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями;
· при фистулографии определяются границы, положение полости, наличие свища, проводится анализ локализации полости и решение дальнейшей тактики;
· КТ органов грудной клетки: наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объём планируемого оперативного вмешательства;
· при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями, оценивается состояние бронхиального дерева;
· плевральная пункция в 7-8 межреберье по средней лопаточной линии по верхушечному краю нижележащего ребра позволяет оценить характер содержимого полости поражения;
· бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения;
· ТС помогает оценить полость эмпиемы, характер плевральных сращений, выявить устье плевробронхиального свища и прицельно установить дренаж.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация пульмонолога: в целях определения степени ДН, функциональных возможностей легких, а также проведения предоперационной антибактериальной терапии.
· Консультация анестезиолога-реаниматолога: для решения вопроса об оперативном лечении, предоперационной подготовки, выбора метода анестезии.
· Консультация кардиолога: для исключения поражения медиастинума, исключения наличия свища и противопоказаний к проведению операции или назначения кардиотрофических и стимулирующих препаратов при выборе консервативного метода лечения.
· Консультация абдоминального хирурга: при наличии свищевого хода в полость органов брюшного пространства или саму полость, для проведения параллельной консервативной терапии или санации брюшной полости.
· Консультация клинического фармаколога: с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения.
· Консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч;
· биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица 1 Дифференциальная диагностика ЭП

Нозология	Характерные синдромы/симптомы	Дифференцирующий тест
Эмпиема плевры	Боль колющего характера, тяжесть на стороне поражения, вынужденное положение тела, сухой кашель, фибрильная лихорадка, выделение гноя из свища на грудной стенке.	КТ - наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой.
Серозный плеврит	Субфибрильная температура, затруднение дыхания, тупая боль в грудной клетке, акроцианоз.	Обзорная рентгенография легких - невыраженность поражения плевры, стеснение легкого в здоровую сторону, прозрачность и интенсивность экссудата, отсутствие грубых деформирующих изменений со стороны плевральной полости.
Казеозная пневмония	Выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. температура тела до 39—40 °С, постоянная. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет или гнойный характер. Профузный пот, цианотичность кожных покровов.	Ренгенологическая картина: поражает целую долю или целое легкое и процесс двусторонний, с наличием большого количества каверн, деструкции легкого, высокое стояние купола диафрагмы
Гангрена легкого	высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мок-роты	Рентгенография легких - обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. КТ - в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. Микроскопическое исследование мокроты : дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон.
Перелом ребра или межребёрная невралгия	Боли острого характера, усиливаются при дыхании, физически нормального самочувствия, отсутствие выраженной клиники.	Рентгенография ОГК - наличие изменения структуры ребра (рёбер); При назначении аналгетиков - другая симптоматика отсутствует.
Патология пищевода, ССС	Нарушение сердцебиения, ритма, пульса, холодный пот, тахикардия, сосудистый спазм, скачки АД. При патологии пищевода - дисфагии, срыгивания или рвота, боли спазмирующего характера, локализуются больше в мезогастрии или в медиастинуме.	ЭКГ, миография, исследование пищевода рентгеноконтрастным зондом или бариевой взвесью, ЭФГДС. ЭхоКГ.
Поддиафрагмальный абсцесс	Боли чаще в правом подреберье, самостоятельно купируются, лихорадка может отсутствовать, лейкоцитоз умеренный, без изменения формулы.	Обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. КТ - указывает на точную локализацию патологического процесса по отношению к диафрагме и связь двух полостей.
Опухоли средостения, полости грудной клетки (Саркома Юинга, PNET, мезотелиома, МТС в плевру)	Боли могут быть нечастыми, летучими, купируются аналгетиками. Периодически наблюдается ДН при большом объёме опухоли со стеснением органов. Опухолевая интоксикация. Некупируемая лихорадка.	Биопсия - выявление опухолевых клеток при торакоскопии. Наличие патологических клеток в ОАК, Б/хАК - изменений уровня ферритина, ЛДГ, ЩФ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· устранение источника воспаления (экссудата, плевральных листков, свища);
· нормализация показателей крови.

Тактика лечения:
· основным методом лечения ЭП является местное лечение (санация плевральной полости) (уровень доказательства II, сила рекомендации - А) ;
· при подтверждении диагноза ЭП показано экстренное лечение в условиях стационара с началом комплексного лечения;
· плевральная пункция с забором материала на бактериологическое исследование и эвакуацией содержимого полости;
· предоперационная подготовка во всех случаях, учитывая риск генерализации процесса, для исключения осложнений и минимизации повреждения окружающих органов и тканей, а также облегчения анестезиологического пособия.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях - плевральная пункция.

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· плеврэктомия с декортикацией легкого;
· санация плевральной полости;
· предварительная интубация противоположного главного бронха при тотальном или субтотальном одностороннем поражении.
Показания к операции:
· ранняя ТС от момента установления диагноза, что снижает риск развития инфекционных осложнений, генерализации процесса, вовлечение окружающих структур в гнойный процесс (уровень доказательства - III, сила рекомендации - В) ;
· ТТ для более глубокого исследования полости, декортикации и радикальном устранении очага с последующей санацией плевральной полости при наличии:
− запущенного процесса или спаек и грубых деформирующих изменений в грудной клетке;
− свищевых ходов.
Противопоказания к операции:
· осложнения в виде диссеминации и генерализации процесса;
· сепсис;
· ИТШ;
· двустороннее поражение;
· ДН выше III степени.
Варианты оперативного лечения:
· торакоскопия;
· торакотомия.
Открытый метод (ТТ) выполняется путём широкого разреза по ходу межрёберных промежутков в 6-8 межреберье (иногда с резекцией 2-3 рёбер) на стороне поражения. Данный вид операции предпочтителен при субтотальном или тотальном поражении, для удобства доступа, максимальной активности хирургов, быстроты выполнения и полной ресанации половины грудной клетки.
Закрытый метод (ТС) применяется при более ограниченных процессах, осумкованных и начавшихся, путём проколов по 10мм от 2х до 5 троакаров. В сравнении с открытым доступом ТС даёт лучшие косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, уменьшает послеоперационные боли и ускоряет восстановление, также снижая риск возникновения послеоперационных осложнений. (сила рекомендации - В);
Использование сшивающего аппарата дает более надёжное закрытие культи доли легкого или культи ворот легкого, чем использование традиционного метода. (сила рекомендации - С);
Завершение операции первичным наложением швов показано при всех случаях, если произведена некрэктомия, отсутствует риск формирования свищей, а также учитывая давление грудной полости. (уровень доказательства - II, сила рекомендации - В).
Дренирование плевральной полости с целью восстановления давления в полости, эвакуации избытка отделяемого (геморрагического серозного, гнойного), для возможности доступа и введения лекарственных препаратов, эвакуации воздуха рекомендовано в любых случаях.
Реторакотомия с повторной ревизией и санацией рекомендована в случае ухудшения состояния в послеоперационном периоде, возникновение срочных осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Режим: режим 1 (постельный);
Диета: диета 7 (богатая каллориями).

Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям ScottishIntercollegiateGuidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. В случаях эндоскопического удаления ИТТ с целью антибиотикопрофилактики назначается один из нижеуказанных препаратов . При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
1	Морфина гидрохлорид	1%-1 мл	через каждые 6 часов	в/м	1-2 дня		В
2	Тримеперидин	2% - 1 мл	через каждые 4-6 часов	в/м	1-2 дня	Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде	В
3	Кетопрофен	300 мг, поддерживаю-щая — 150-200 мг/сут.100 мг 100-200 мг в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида	2-3 раза	внутрь в/м	2-3 дней	Ненаркотический анальгетик	А
4	Кеторолак	10-30 мг,	4 раза/день (каждые 6-8 ч)	в/м, в/в, внутрь	не более 5 дней, 2 дней детям, внутрь не более 5-7 дней.	Ненаркотический анальгетикдля лечения острых и сильных болей	А
5	Трамадол	100 мг - 2 мл	2-3 раза	в/м	в течение 2-3 дней	Анальгетик смешанного типа действия в послеоперационном периоде	А
6	Ампициллин	0,25-0,5 г (взрослые), 0,25-0,5 г	4-6 раз в сутки каждые 6-8 ч	внутрь, в/м	от 5-10 дней до 2-3 нед и более	Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра	А
7	Цефтазидим	0,5-2 г	2-3 раза в сутки	в/м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
8	Цефтриаксон	1-2 г. или 0,5-1 г	1 раз/день 2раза/день	в/м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
9	Цефотаксим	1 г 1г в тяжелых случаях	2 раза в день 3-4 раза	в/м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
10	Цефепим	0,5-1 г до 2 г (при тяжелых инфекциях	2-3 раза	в/м, в/в	7-10 дней и более	Цефалоспорины 4-го поколения	А
11	Цефоперазон	2-4 г(взрос), при тяжелых инфекциях: 8г (взрос); 50-200 мг/кг (дети)	2 раза/день	в/м, в/в	7-10 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
12	Амикацин	10-15 мг/кг.	2-3 раза	в/в, в/м	при в/в введении — 3-7 дней, при в/м — 7-10 дней.	Антибиотик - аминогликозиды	А
13	Гентамицин	0,4 мг/кг, 0,8-1 мг/кг при тяжелых инфекциях	2-3 раза	в/в, в/м	7-8 дней	Антибиотик - аминогликозиды	В
14	Ципрофлоксацин	250мг-500мг	2 раза	внутрь	7-10 дней		В
15	Левофлоксацин	250-750 мг 250-750 мг	1 раз в сутки	внутрь, в/вкапельно медленнокаждые 24 ч (дозу 250-500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин).	7-10 дней	При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения	А
16	Меропенем	500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г	Каждые 8 часов	в/в	7-10 дней	Антибиотики - карбапенемы	А
17	Азитромицин	по 500 мг/сут	1 раз в сутки	внутрь	3 дня	Антибиотики- азалиды	А
18	Кларитромицин	по 250-500 мг	2 раза в сутки	внутрь	10 дней	Антибиотики-макролиды	А
19	Метронидазол	500 мг,	Каждые 8 часов	внутрь в/внепрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.	7-10 дней	Антибактериальноесредство, производноенитроимидазола	В
20	Флуконазол	150 мг	1 раз в сутки	внутрь	однократно	Противогрибковое средство, для профилактики и лечения микозов	А
21	Надропарин	0,3 мл	1 раз в сутки	в/в, п/к	7 дней	Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов). Должна усиливаться комбинацией или вторым антибиотиком после проведённой операции	А
22	Повидон - йод	10% раствор	ежедневно	Наружно	По мере необходимости	Антисептик, для обработки кожных покровов неразбавленныйраствор, дренажных систем разбавленныйв 10 или 100 раз	В
23	Хлоргексидин	0,05% водный раствор		наружно	однократно		А
24	Этанол	раствор 70%;		Наружно	однократно	Антисептик для обработки операционного поля, рук хирурга	А
25	Перекись водорода	3% раствор		наружно	По мере необходимости	Антисептик дляобработкиран	В
26	Натрия хлорид	0,9% - 400мл	1-2 раза	В/в капельно	в зависимости от показания	Растворы для инфузий, регуляторы водно-электроитного баланса и КЩС	А
27	Декстроза	5%, 10% - 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл	1 раз	В/в капельно	в зависимости от показания	Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации	А
28	Аминоплазмаль	10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут	1 раз	В/в капельно	в зависимости от состояния больного	Средстводляпарентеральногопитания	B
29	Инфезол	раствор для инфузий, 10-25мл/кг массы тела	1 раз	В/в капельно	По показаниям	Средства для парентерального питания, белки и аминокислоты	В

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи : не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· УВЧ;
· магнитотерапия;
· электрофорез;
· биоптрон.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие клиники ЭП (при консервативном лечении);
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и свища в позднем периоде;
· отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:
· установленный диагноз: острая эмпиема плевры;
· обоснованное предположение о наличии ЭП.

Показания для плановой госпитализации:
· состояние после безуспешной консервативной терапии плеврита, крупозной пневмонии, гидро-, пневмоторакса (через 2 недели после «выздоровления» рентгенологической картины легких).

Профилактика

Профилактические мероприятия

Вторичная профилактика: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение.

Дальнейшее ведение:
· Ранняя активизация в день операции или на первые сутки.
· Энтеральное питание - питьё с первых суток, жидкая пища - с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов. Улучшением дыхательной активности, разинтубации.
· Извлечение назогастрального зонда (в случае установки) - в день операции.
· Проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний по показаниям.
· Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
· Удаление контрольного дренажа - на 2-4 сутки при отсутствии отделяемого или снижении количества и серозного содержимого.
· Снятие швов с послеоперационной раны после ТС - на 5 сутки, после ТТ - на 10-12 сутки.
· Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится в течение 1-2 недель после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений.
· Обращать внимание на появление симптомов - лихорадка, одышка, слабость, кашель, боли, отделение мокроты.
· Осмотр раны на предмет отделяемого и воспаления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Ю.Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, В. И. Гераськин – Руководство по торакальной хирургии у детей, С 164 – 167, Москва 1978г. 2) Справочное руководство для врачей «Клиническая хирургия» под редакцией Ю. М. Панцыревой, С 125-128,Москва 1988 г. 3) П. Н. Напалков, А. В. Смирнов, М. Г. Шрайбер – хирургические болезни, С 142-147, Москва 1976г. 4) Оперативная хирургия и топографическая анатомия под редакцией В. В. Кованова, С 312-318. Москва 1978г. 5) Бисенков Л. Н. – Торакальная хирургия, 2004г. 6) Стручков В. И., Пугачев А. Г. – Детская торакальная хирургия, 1975г. 7) Колесников И. С. – Гангрена легкого и пиопневмоторакс, 1983г. 8) Бакулев А. Н., Р. С. Колесников – Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких, 1961г. 9) В. К. Гостищев – Оперативная гнойная хирургия, 1996г. 10) Спасокукоцкий С.И. 1938; Колесов В.И.1955; Стручков В.И., 1967, Лукомский Г. И. 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ешмуратов Темур Шерханович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова» заместитель Председателя правления.
2) Жарылкапов Нурлан Серикович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», врач отделения торакальной хирургии.
3) Колос Анатолий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», главный научный сотрудник.
4) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», заместитель председателя правления по научно-клинической работе.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Пищик Вадим Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный торакальный хирург г. Санкт-Петербург, руководитель службы торакальной хирургии КБ122 имени Л.Г. Соколова.
2) Туганбеков Турлыбек Умитжанович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Мед. Университет г. Астана» заведующий кафедры хирургической болезни №2.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.