Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания . Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

Техника. Наиболее часто для кате­теризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, что в значительной степени обусловлено ее анатомо-физиологическими особен­ностями: эта вена отличается постоянством расположения и четкими топографи­ческими ориентирами, имеет значительный просвет (диаметр 12-25 мм у взросло­го). Тесная связь венозной стенки с мышцами и фасциями делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии. Высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические растворы. Преимущества пункции и катетеризации подключичной вены заклю­чаются в возможности длительной инфузионной терапии, измерения ЦВД, мно­гократном взятии проб крови для исследований при сохранении активного пове­дения больного и значительном облегчении ухода за ним.

Показаниями к катетеризации подключичной вены являются: необходи­мость интенсивной инфузионной и лекарственной терапии, парентерального пи­тания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эффекта в связи с нарушениями кровообращения, введенного кардиального электростимулятора, при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгенконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.

Катетеризация подключичной вены противопоказана при: воспалитель­ных явлениях и повреждениях в над- и подключичных областях; синдроме верх­ней полой вены и болезни Педжета-Шреттера, коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (отно­сительное противопоказание).

Инструментарий:

1) иглы для подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диамет­ром 2-2,5 мм и внутренним диаметром 1,8 - 2,2 мм. Угол среза острия 40-45° С. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8-2 мм, такая игла особенно нужна в экстренной ситуации;

2) игла для пункции вены по методу Сельдингера (с проводником);

3) игла длиной не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм, угол сре­за 40-45°;

4) несколько полиэтиленовых катетеров длиной 18-20 см. Катетеры предва­рительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика, но не в спир­те, или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, подвергнутых стерилизации радиоактивными методами;

5) набор проводников (из лески или металлических), длина проводника должна в 2-2,5 превышать длину катетера, а толщиной быть такой, чтобы он лег­ко, но достаточно плотно проходил через катетер;

6) шприц на 10-20 мл с иглами для инъекции;

7) иглы Дюфо;

8) скальпель, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы и шелк;

9) лейкопластырь;

10) перевязочный материал, стерильные перчатки.

Катетеризацию подключичной вены производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выра­женной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и при­поднять нижние конечности. Руки вдоль туловища. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подключичной вены лучше производить справа, по­скольку при катетеризации левой подключичной вены имеется опасность повре­ждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол место слияния левых внутренней яремной и подключичной вен.

Венепункцию можно производить над- и подключичным доступами. При подключичном доступе венепункцию можно выполнять из нескольких точек:

Точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniak);

Точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson);

Точка на 2 см наружу от грудины и на 1 см ключицы (Giles).

Иглу продвигают между ключицей и 1 ребром вверх, во внутрь, и меди­ально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При вене­пункции над ключицей ориентиром является ключично-грудинно-сосцевидный угол, образуемый ключицей и латеральной ножкой сосцевидной мышцы. Наиболее распространен метод венепункции из подключичного доступа. Во время анестезии и операции технически более удобен надключичный доступ.

После обработки операционного поля производят анестезию кожи и под­кожной клетчатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу присоединяют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно проводят под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром, в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При проведении иглы периодически потягивают за поршень шприца для определения момента попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для промывания иглы. При прокалывании стенки вены появляется ощущение "проваливания". После попадания в вену (о чем свидетельствует наличие крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилактики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.

При пункции по методу Сельдингера в вену на 15-20 см через иглу вво­дят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6-8 см, после чего проводник осторожно уда­ляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ват­ным шариком. При пункции толстой иглой через нее в вену непосредственно вводят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При неудаче катетер можно извле­кать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части кате­тера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетельствует свобод­ное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или про­водника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, при­соединяют к системе для инфузии или после заполнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5-1 см от точки прокола делают муфту из узкой полоски лейкопластыря, на которой завя­зывают лигатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг тела введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической повязкой.

Уход за катетером включает: ежедневную обработку места пункции ан­тисептиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузии. «Не­функционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каждые 3-4 часа про­мывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был заполнен кро­вью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хо­рошей фиксации и отсутствие осложнений можно использовать катетер без заме­ны для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1-2 месяцев) даже у ходячих больных. Некоторые авторы рекомендуют еженедельную смену катетера для венепункции. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот ме­тод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его на­ружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфицирования.

Осложнения, связанные с венепункцией:

1) пневмоторакс;

2) пункция артерии;

3) пункция грудного протока;

4) воздушная эмболия;

5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы. Осложнения, вызванные положением катетера: 1) аритмии;

2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;

3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;

4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

5) скручивание катетера и образование узлов.

Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене:

1) тромбирование вены;

2) тромбоэмболия;

3) инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
  Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
• Воздушная эмболия;
• Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

• Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

УДК: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

С.С. КИРЕЕВ*, Д.И. УМАРОВА*, Л.Г. ВАРФОЛОМЕЕВА*, И.В. ЛУБЯНСКИЙ", А.В. ЧЕБРИКОВ**

ФГБОУВПО «Тульский государственный университет», медицинский институт, ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Россия **ГУЗ ТО БСМЭ Щёкинского районного отделения,

ул. Комсомольская, 26а, пос. Первомайский, Щекинский район, Тульская область, 301212, Россия

Актуальность. Катетеризация центральных вен является довольно распространённой процедурой во многих областях медицины, особенно в анестезиологии и интенсивной терапии. Мы провели анализ катетеризаций подключичной вены в отделении реанимации и интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи и выявили удачные и неудачные катетеризации центральной вены и возникшие осложнения в процессе манипуляций, Наиболее часто возникали сложности манипуляций при избыточной массе пациентов и на фоне искусственной вентиляции легких. Для прогнозирования технических трудностей пункции подключичной вены проведены исследования трупов умерших в клинике пациентов. Патоморфологически проанализированы анатомия подключичной вены и предполагаемые неудачные пункции и катетеризации. Определены размеры и расположения подключичной вены в зависимости от особенностей телосложения человека. Исследования при вскрытии трупа выявили и зависимость расположения вены от пола человека.

Ключевые слова: подключичная катетеризация, анатомия вены, технические сложности катетеризации.

PUNCTION AND CATHETRYING OF SUBCLAVIAN VEIN S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. TCHEBRIKOV**

*Tula State University, Medical Institute, Boldina street, 128, Tula, 300012, Russia ** Bureau of Forensic Medicine Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky district, Tula region, 301212, Russia

Abstract. Central vein catheterization is a fairly common procedure in many areas of medicine, especially in anesthesiology and intensive care. The authors performed an analysis of the catheterization of the subclavian vein in the intensive care unit of intensive care unit and revealed successful and unsuccessful catheterization of the central vein and complications in the manipulation process. The most common complications were manipulations with excessive patient weight and with artificial ventilation. To predict the technical difficulties of puncture of the subclavian vein, the dead bodies were examined in the clinic of patients. Pathologically the anatomy of the subclavian vein and the alleged failed puncture and catheterization were analyzed. The size and location of the subclavian vein are determined depending on the features of the human body. Studies of the autopsy of the corpse revealed the dependence of the location of the vein on the sex of the person.

Key words: subclavian catheterization, vein anatomy, technical difficulties of catheterization.

Введение. Различные ситуации в клинической практике диктуют необходимость доступа к центральному венозному руслу. Поэтому проблема обеспечения венозного доступа по-прежнему является актуальной .

Наиболее часто используется катетеризация подключичной вены (КПВ). Данная вена имеет достаточно большой диаметр (15-25 мм у

взрослых) и легко пунктируется из надключичного и подключичного доступа, а также чаще других используется при длительном стоянии катетера .

Этот доступ может быть преподчителен у пациентов с травмой и подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника. Подключичного доступа лучше избегать у пациентов с

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 69-72 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 69-72

нарушением свёртываемости , геморрагическими диатезами, поскольку сосуды не восприимчивы к прямому давлению после непреднамеренной пункции артерии.

Анатомия расположения ПВ. Подключичная вена плотно прилежит к задней поверхности средней трети ключицы. Она начинается от нижней границы I ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади гру-динноключичного сочленения соединяются с внутренней ярёмной веной и образует плечего-ловную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичная вена (ПВ) находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границе .

Доступ к подключичной вене может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый. Несмотря на широкое использование подключичного доступа, остаётся высокой и частота связанных с ним осложнений, прежде всего пневмоторакса. Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены .

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 градусов к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует .

Техника катетеризации подключичным доступом:

1. Больной лежит на спине, голову поворачивают в сторону противоположную той, которая выбрана для катетеризации;

2. Определяют пальпаторно место прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице;

3. Вводят иглу, одетую на шприц, ниже ключицы, несколько латеральнее прикрепления латеральной головки этой мышцы «сколом» (срез кончика иглы) кверху и продвигают ее горизонтально, сохраняя траекторию введения иглы, точно ниже ключицы;

4. После прокалывания стенки вены поворачивают «скос» иглы на 3 час условного циферблата и вводят проводник, а затем и катетер, убеждаясь, что он в вене, оттягивая рукоятку шприца на себя (в шприце появляется венозная кровь);

5. Проводник извлекают, а катетер прочно фиксируют к коже лигатурой.

Необходимо проверить герметичность заглушки катетера, а катетер заполнить гепарином .

Техника катетеризации надключичным доступом:

1. Положение больного и ориентиры такие

2. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла, придерживают «скос» иглы кверху;

3. После прокола кожи приподнимают иглу и шприц под углом 15° во фронтальной плоскости и продвигают, сохраняя приданое положение иглы;

4. Прокол стенки вены происходит на глубине 1-2 см, так как вена в надключичной области располагается более поверхностно, чем под ключицей;

5. Дальнейшие действия аналогичны катетеризации вены подключичным доступом .

Осложнения:

1. Вследствие технических погрешностей пункции. Двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока, блокада новокаином диафрагмального нерва.

2. Связанные с введением катетера. Невозможность продвижения, отклонения во внутреннюю ярёмную вену, отрыв, случайное извлечение .

3. Обусловленные инфузией. Воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом .

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 69-72

Цель исследования - установить статистику осложнений проведённых катетеризаций подключичной вены. Изучить закономерности топографии ПВ в зависимости от типа телосложения человека.

Материалы и методы исследования. По отчётам отделения реанимации интенсивной терапии №2 больницы скорой помощи им. Д.Е. Ваныкина за 2016 год проведено 586 катетеризаций подключичной вены, из них справа 95%, слева 5%. Возраст пациентов от 18 до 84 лет. Пациенты поступали в состоянии геморрагического шока, а также при заболевании желудочно-кишечного тракта. При крайне тяжёлых или бессознательных состояниях показания для катетеризации подключичной вены выставлялись консилиумом врачей. У пациентов, готовящихся к операционному вмешательству, брали согласие на проведение процедуры. Основные показания инфузионной терапии и парентерального питания при критических состояниях и подготовке к операции при послеоперационном периоде.

Осложнения:

1.2 пневмоторакса;

2.У 10 пациентов неудачная катетеризация справа;

3.У 12 пациентов трудности проведения проводника по катетеру;

4.У 6 пациентов кровотечение из подключичной области;

5. У 12 пациентов гематома паравазальная.

Экспериментальное исследование было

проведено на 6 трупах обоего пола, выполненное в помещении Щёкинского районного отделения ГУЗ ТО «БСМЭ», выявило целый ряд корреляций между топографией подключичной вены и типом телосложения.

У лиц с мезо- и брахиморфным типом телосложения угол между осями ключицы и ПВ был

Литература

1. Гусейнов А.З., Киреев С.С. Основы инфузион-ной терапии. Парентеральное и энтеральное питание. Санкт-Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ, 2014. 158 с.

2. Недашковский Э.В., Кузьков В.В. Основы интенсивной терапии // Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов, 2014. 457 с.

3. Нэвилл Робинсон, Джордж Холл. Анестезиоло-

больше, чем у лиц долихоморфного телосложения, - соответственно: 48°±3° слева и справа, 56°±3° слева и справа, 35°±4° слева и справа.

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы от париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5 см у лиц долихоморфного типа до 3,3 см при мезоморфном телосложении и до 3,6 см при брахиморфном.

Глубина залегания вены от поверхности кожи у лиц с мезоморфным телосложением: 2,8 справа и 2,5 слева; долихоморфного телосложения равнялась 1,7±0,2 см слева и справа; брахиморфного - 3,9±0,2 см.

При анализе половых различий и диаметре вены у мужчин был больше - 8,9±0,3 мм, у женщин - 8,0±0,4 мм.

Заключение. Изложенная модификация пункционного доступа к подключичной вене в достаточной мере гарантирует от развития типовых осложнений манипуляции при условии точного соблюдения не только алгоритма пункции, но и целого ряда технических деталей.

Таким образом, определение типа телосложения больного на подготовительном этапе позволяет снизить процент неудач и осложнений при катетеризации подключичной вены, что имеет важное значение у лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.

КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту. Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разработаны в отделении.

Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy terapii. Parenteral"noe i enteral"noe pitanie . Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Russian. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov ; 2014. Russian.

Nevill Robinson, Dzhordzh Kholl. Anesteziologiya

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 69-72

гия sine qua non: как анестезиологу выжить самому и сохранить жизнь больному./ Пер. с англ. под ред. канд. мед. наук A. M. Цейтлина. М.: «Издательство БИНОМ», 2008. 224 с.

4. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т., Федоров С.В. Критерии инфузионной терапии при острой гиповолемии // РМЖ. 2005. №9. С. 589

5. Киреев С.С., Асланян В.А., Гургенидзе В.Н., Асланян А.А., Антошина О.В. Внеорганная деток-сикация у больных с абдоминальной инфекцией // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 2. С. 98-99.

6. Киреев С.С., Соловьев А.Е. Стадии аппендикулярного перитонита у детей // Клшчна хiрургiя. 1989. № 6. С. 1-4.

7. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии // Вестн. Интенс. Тер. 2001. №2. С. 83-87.

8. Черных А.В., Исаев А.В., Витчинкин В.Г., Котюх В.А., Якушева Н.В., Левтеев Е.В., Малеев Ю.В. Пункция и катетеризация подключичной вены.: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. Воронеж, 2001. 30 с.

sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu . Per. s angl. pod red. kand. med. nauk A. M. Tseytlina. Moscow: «Izdatel"stvo BINOM»; 2008. Russian.

Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii . RMZh. 2005;9:589. Russian.

Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Asla-nyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s abdominal"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;16(2):98-9. Russian.

Kireev SS, Solov"ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey . Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Russian.

Sukhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizatsiya ven. Traditsionnye i novye tekhnologii . Vestn. Intens. Ter. 2001;2:83-7. Russian.

Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronezh; 2001. Russian.

Показания:

Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

Длительная инфузия лекарственных средств;

Измерение и мониторирование ЦВД;

Затруднения при пункции периферических вен.

Противопоказания:

Тромбоз подключичной вены;

Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

Нелеченый сепсис;

Гнойная инфекция в подключичной области.

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Пле­чи больного развернуты назад, голова повернута в сто­рону, противоположную пункции, и несколько запро­кинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают ан­тисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который дол­жен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и сред­ней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмо­торакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхне­му краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анесте­зию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повто­ряют попытку из новой точки или же переходят на дру­гую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глу­бину 3-4 см - расширителем, введенным по провод­нику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вво­дят центральный венозный катетер на длину 15 см спра­ва и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера, струйно вводят через него стерильный физио­логический раствор и присоединяют систему для пе­реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми шва­ми, на место пункции накладывают стерильную повяз­ку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса прово­дят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в ус­ловиях стационара - рентгенографию грудной клет­ки.

Действия при возможных ослож­нениях:

Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

Пневмоторакс: при напряженном пневмоторак­се - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полос­ти;

Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верх­нюю полую вену;

Воздушная эмболия: аспирация воздуха через ка­тетер, поворот больного на левый бок и в поло­жение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном боль­ному положении.

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ.. Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают.. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.