Клинико-фармакологическая группа:  

Входит в состав препаратов

Входит в перечень (Распоряжение Правительства РФ № 2782-р от 30.12.2014):

ЖНВЛП

ОНЛС

АТХ:

C.09.B.B Ингибиторы АПФ в комбинации с блокаторами кальциевых каналов

Фармакодинамика:

Амлодипин - производное дигидропиридина. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами, блокирует медленные кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный переход кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов и сердца (в большей степени - в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает антигипертензивный и антиангинальный эффекты.

Благодаря медленному началу действия, не вызывает резкое снижение АД.

Рамиприлат, образующийся при участии печеночных ферментов, активный метаболит рамиприла, является длительно действующим ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы - АПФ, кининаза II). В плазме крови и в тканях этот фермент кининаза II катализирует превращение ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество - ангиотензин II, а также способствует распаду брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обусловливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и соответственно - увеличения синтеза ПГ, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыворотке.

При совместном применении БКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсутствуют) возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).

Амлодипин не влияет in vitro на степень связывания с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина.

Однократный прием алюминий/магнийсодержащих антацидов не оказывает существенное влияние на фармакокинетику амлодипина.

Однократный прием 100 мг силденафила у больных эссенциальной гипертензией не оказывает влияние на параметры фармакокинетики амлодипина.

Повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопровождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина. При одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев содержание дигоксина в сыворотке и его почечный клиренс не изменяются. При однократном и повторном применении в дозе 10 мг не оказывает существенное влияние на фармакокинетику этанола.

Амлодипин не влияет на изменение ПВ, вызванное варфарином. не вызывает значительных изменений фармакокинетики циклоспорина.

Одновременное применение дантролена (в/в введение), индукторов изоферментов системы цитохрома CYP3А4 (например , препараты зверобоя продырявленного) и ингибиторов изоферментов системы цитохрома CYP3А4 (ингибиторы протеазы, противогрибковые препараты группы азолов, макролиды (например или ), или ).

Рамиприл

Противопоказанные комбинации

Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например полиакрилнитрильные мембраны) при проведении гемодиализа или гемофильтрации; применение декстрана сульфата при аферезе ЛПНП - риск развития тяжелых анафилактических реакций.

С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например амилорид, триамтерен, ) и другими препаратами, в т.ч. с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II), триметопримом, такролимусом, циклоспорином - возможно развитие гиперкалиемии (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови).

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

С антигипертензивными средствами (особенно диуретики) и другими препаратами, снижающими АД(нитраты, трициклические антидепрессанты, средства для общей и местной анестезии, ), - потенцирование антигипертензивного эффекта. При комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови.

Со снотворными, наркотическими и др. обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД.

С вазопрессорными симпатомиметиками ( , изопротеренол, ) - уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регулярный контроль АД.

С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели, - совместное применение увеличивает риск развития лейкопении.

С солями лития - повышение содержания лития в сыворотке и усиление кардио- и нейротоксического действия лития.

С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производные сульфонилмочевины, бигуаниды), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии.

Одновременное применение препаратов, содержащих , у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (Cl креатинина менее 60 мл/мин), а также с вилдаглиптином - в связи с увеличением частоты развития ангионевротического отека при одновременном применении с ингибиторами АПФ.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

С НПВП ( , ) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови.

С гепарином - возможно повышение содержания калия в сыворотке крови.

С натрия хлоридом - ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов ХСН.

С этанолом - усиление симптомов вазодилатации. может усиливать неблагоприятное воздействие этанола на организм.

С эстрогенами - ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидкости).

Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых - ингибиторы АПФ, включая , увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых.

Особые указания:

Амлодипин

При лечении АГ может сочетаться с приемом тиазидных диуретиков, альфа- и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, нитратов пролонгированного действия, сублингвального нитроглицерина, НПВП, антибиотиков и гипогликемических средств для приема внутрь.

При лечении стенокардии можно назначать в комбинации с другими антиангинальными средствами, в т.ч. пациентам, рефрактерным к лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами в адекватных дозах.

Амлодипин не оказывает какое-либо неблагоприятное влияние на обмен веществ и липиды плазмы крови и может применяться при лечении пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Амлодипин может быть применен и в тех случаях, когда пациент предрасположен к вазоспазму/вазоконстрикции.

Пациентам с малой массой тела, невысокого роста и пациентам с выраженным нарушением функций печени может потребоваться меньшая дозировка.

Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).

Рамиприл

Перед началом лечения рамиприлом необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. Пациентам, ранее принимавшим диуретики, необходимо их отменить или по крайней мере снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует регулярно контролировать состояние пациентов с ХСН в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличенииОЦК).

После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно петлевых), необходимо обеспечить регулярное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.

Если используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностьюРААС, то у них следует регулярно контролировать АД, особенно в начале лечения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД. При злокачественной АГ и СН, в особенности в острой стадии ИМ, лечение с применением рамиприла следует начинать только в условиях стационара.

У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.

Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ; в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек.

У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например пациенты с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.

Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови.

Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. У пациентов, получавших лечение ингибиторамиАПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица(губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: п/к введение 0,3-0,5 мг или в/в капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м или внутрь); также рекомендуется в/в введение антигистаминных средств (антагонистов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента C1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 ч.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека.

Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например снижение АД, одышку, рвоту, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФдолжен быть временно заменен соответствующим ЛС другого класса.

При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с применением определенных высокопроточных мембран (например полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и такого рода мембран (например для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибитора АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Потому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибитор АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратами рамиприла может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность.

Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ.

Применение ингибитора АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, если используются средства для общей анестезии с гипотензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. В таком случае следует увеличить объем циркулирующей жидкости. Рекомендуется прекратить прием ингибитора АПФ за 24 ч до хирургического вмешательства. На основаниирезультатов эпидемиологических исследований предполагается, что одновременный прием ингибиторов АПФ и инсулина, а также гипогликемических средств для приема внутрь может приводить к развитию гипогликемии. Наибольший риск развития наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек.

У пациентов с сахарным диабетом требуется регулярный контроль гликемии, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ.

При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств.

У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ.

На фоне терапии ингибиторами АПФ может возникать сухой кашель. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможном ятрогенном характере этого симптома.

У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас, на фоне приема ингибиторовАПФ развивается ангионевротический отек. , как и другие ингибиторы АПФ, возможно, оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с АГ чаще отмечается низкая активность ренина.

Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес лечения) включает:

Контроль функции почек (определение содержания креатинина в сыворотке). При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекомендуется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с СН, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение уровня сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек).

Контроль содержания электролитов. Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН.

Контроль гематологических показателей (содержание гемоглобина, количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула). Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возможной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, атакже у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие ЛС, способные изменять картину периферической крови.

Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения рамиприлом. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например лихорадка, увеличение лимфатических узлов, тонзиллит), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайшие петехии, красно-коричневые высыпания на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.

Определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина в крови. При появлении желтухи или значимого повышения активности печеночных ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом.

В период лечения препаратом рекомендуется воздерживаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно в начале лечения, и у пациентов, принимающих диуретические ЛС, - снижение концентрации внимания) После первой дозы, а также после значительного повышения дозы препарата не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с техническим оборудованием в течение нескольких часов.

Инструкции

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

НОВАЯ ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ РАМИПРИЛА И АМЛОДИПИНА В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В.И. Подзолков, А.И. Тарзиманова*

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов, лишь небольшая часть пациентов с артериальной гипертонией (АГ) лечится эффективно. Комбинированная антигипертензивная терапия в наибольшей степени решает проблему воздействия на патогенетические механизмы АГ Комбинация ингибиторов АПФ и ди-гидропиридинового антагониста кальция является одной из наиболее рациональных, так как обе группы препаратов действуют как вазодилататоры и обладают синергизмом в отношении снижения артериального давления (АД). Фиксированная комбинация рамиприла с амлодипином представляет собой эффективный антигипертензив-ный препарат с хорошим профилем переносимости, которая позволяет не только эффективно контролировать АД, но и обеспечивает положительное кардио- и неф-ропротективное действие.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, комбинированная терапия, рамиприл, амлодипин. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015;11(3):327-332

The new fixed combination of amlodipine and ramipril in the treatment of hypertension

V.I. Podzolkov, A.I. Tarzimanova*

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. Trubetskaya ul., 8-2, Moscow, 1 19991 Russia

Just a small part of hypertensive patients is treated effectively despite the wide variety of antihypertensive drugs. Combined antihypertensive therapy can solve the problem of influence on the various pathogenic mechanisms of hypertension. The combination of an ACE inhibitor and a dihydropyridine calcium channel blocker is one of the most efficient, since both groups of drugs act as vasodilators and have therapeutic synergy in blood pressure reduction. A fixed combination of ramipril with amlodipine is an effective antihypertensive drug with a good tolerability profile. It effectively provides both blood pressure control and positive cardioprotective and nephroprotective effect. Key words: arterial hypertension, combination therapy, ramipril, amlodipine. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11(3):327-332

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и важнейшим фактором риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта . В настоящее время АГ рассматривается как триггер сердечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессиро-вание сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода. Эта концепция, впервые высказанная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г., на сегодня не только стала общепризнанной, но, по сути, представляет собой краеугольный камень, на котором зиждется наше понимание процессов развития важнейших ССЗ . Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений.

Подзолков Валерий Иванович - д.м.н, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Тарзиманова Аида Ильгизовна - к.м.н, доцент той же кафедры

Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов, лишь небольшая часть пациентов с АГ лечится эффективно. Монотерапия АГ эффективна не более чем у половины пациентов даже с умеренным повышением артериального давления (АД) . Комбинированная антигипертензивная терапия в наибольшей степени решает проблему воздействия на патогенетические механизмы АГ Применение препаратов разных классов позволяет воздействовать на несколько звеньев патогенеза АГ - активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой систем, нарушение функции эндотелия, и непосредственно влиять на состояние органов-мишеней (почек, миокарда левого желудочка, сосудистую стенку). Более выраженный эффект комбинированной терапии имеет рациональное объяснение, когда комбинируемые препараты обладают различными механизмами действия.

Комбинированная терапия позволяет обеспечивать эффективный контроль АД на фоне хорошей переносимости без увеличения доз препаратов, либо варьированием дозировки и имеет следующие преимущества:

Усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ;

Уменьшение времени для достижения антигипертензивного эффекта;

Уменьшение частоты побочных эффектов. Это достигается за счет меньших доз препаратов в комбина-

ции; кроме того, большинство рациональных комбинаций обеспечивают взаимное нивелирование нежелательных эффектов;

Обеспечение наиболее эффективной защиты органов-мишеней и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений;

Увеличение частоты достижения целевых уровней АД.

Одним из недостатков свободных комбинаций при лечении АГ является усложнение режима и повышение стоимости лечения, так как пациент должен принимать как минимум два лекарственных препарата, кратность назначения которых может быть различной. Использование фиксированных комбинаций позволяет нивелировать эту проблему. Фиксированные комбинации снижают количество принимаемых таблеток и способствуют повышению приверженности пациентов к лечению. К несомненным достоинствам фиксированных комбинаций относятся: простота назначения и титрования доз; уменьшение частоты нежелательных явлений; снижение стоимости лечения, так как фиксированные комбинации всегда дешевле, чем соответствующие лекарственные препараты, назначенные по отдельности.

В настоящее время наиболее рациональными сочетаниями антигипертензивных препаратов считаются :

Ингибитор АПФ (иПАФ)+диуретик;

Блокатор рецепторов ангиотензина (БРА)+ди-уретик;

ИАПФ+антагонист кальция (АК);

Сравнительный анализ влияния различных схем комбинированной терапии АГ на частоту сердечно-сосудистых осложнений показал высокую эффективность сочетания иАПФ с дигидропиридиновым АК. В исследовании ACCOMPLISH изучалась эффективность применения фиксированных комбинаций иАПФ с АК (бе-назеприл+амлодипин) и иАПФ с диуретиком [бена-зеприл+гидрохлоротиазид (ГХТ)] у 1 1 506 больных АГ, имевших высокий риск сердечно-сосудистых осложнений . Основной конечной точкой являлась смерть от сердечно-сосудистой патологии, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу стенокардии, реанимационные мероприятия после внезапной остановки сердца, и реваскуля-ризация коронарных артерий. Исследование было завершено досрочно после того, как средняя длительность периода наблюдения составила 36 мес. На этот момент было зарегистрировано 552 события, соответствовавших основной конечной точке, в группе комбинации беназеприла с амлодипином (9,6%), и 679 таких событий - в группе комбинации беназеприла с ГХТ (11,8%), что соответствует абсолютному снижению рис-

ка в первой группе на 2,2% и снижению общего риска на 19,6% (p<0,001). Результаты исследования ACCOMPLISH впервые доказали высокую эффективность в уменьшении риска сердечно-сосудистых событий при приеме фиксированной комбинации иАПФ с АК .

Комбинация иАПФ с дигидропиридиновым АК является одной из наиболее рациональных, так как обе группы препаратов действуют как вазодилататоры и обладают синергизмом в отношении снижения АД. При этом механизмы антигипертензивного действия иАПФ и АК кардинально различаются, что определяет потенцирование действия данных классов препаратов при их совместном применении. Кроме того, совместное применение иАПФ и АК позволяет «нейтрализовать» контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность препаратов.

Одной из новых фиксированных комбинаций иАПФ и дигидропиридинового АК является комбинация рамиприла и амлодипина, представленная на российском рынке препаратом Эгипрес (ЭГИС).

Рамиприл - наиболее изученный иАПФ, мировой лидер по выписке в своем фармакотерапевтическом классе, он имеет великолепную доказательную базу при АГ, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, диабетической и недиабетической неф-ропатии. Благодаря результатам исследования НОРЕ является единственным иАПФ с официально зарегистрированным во всех странах мира показанием снижения риска сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта, коронарной смерти) у всех больных высокого сердечно-сосудистого риска.

Амлодипин сочетает в себе наиболее ценные клинические эффекты АК с минимальной вероятностью побочных эффектов, характерных для этой группы. Его высокая антигипертензивная активность не вызывает сомнения. Но при выборе амлодипина для лечения пациентов с АГ большее значение имеет его доказанная способность улучшать отдаленный прогноз. Это особенно важно при первичной и вторичной профилактике. Применение амлодипина достоверно снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с атеросклерозом даже при отсутствии у них АГ Наиболее вероятное объяснение этих эффектов - вазопротек-тивные свойства амлодипина, его способность уменьшать жесткость сосудистой стенки и замедлять про-грессирование атеросклероза.

Таким образом, фиксированная комбинация рамиприла и амлодипина представляется обоснованной с доказательной точки зрения и клинически ценной, особенно для улучшения отдаленного прогноза у больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском.

Высокая антигипертензивная эффективность такой комбинации была продемонстрирована в исследовании ATAR (Assessment of Combination Therapy of Am-

lodipin/Ramipril) . Целью исследования была оценка эффективности и переносимости фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином в сравнении с монотерапией амлодипином.

В исследование было включено 222 пациента с мягкой и умеренной АГ Через 18 нед лечения было обнаружено, что в группе комбинированной терапии снижение АД было более значимым, чем при назначении монотерапии. По данным суточного мони-торирования АД (СМАД) снижение систолического АД (САД) в группе больных комбинированной терапии составило 20,7 мм.рт.ст, а в группе монотерапии - 15,8 мм.рт.ст.; снижение диастолического АД (ДАД) - 11,7 и 8,6 мм.рт.ст., соответственно. Нежелательные явления регистрировались достоверно реже при назначении комбинации рамиприла с амлодипином, чем при лечении амлодипином. Так, отеки нижних конечностей были обнаружены у 7,6% пациентов в группе комбинированной терапии, и у 18,7% больных в группе монотерапии. Авторы сделали вывод, что фиксированная комбинация рамиприла с амлодипином достоверно более эффективно контролировала АД в течение всех суток, чем монотерапия амлодипином.

Антигипертензивная эффективность комбинированной терапии рамиприлом и амлодипином у пациентов с тяжелой АГ была изучена в работе Мартю-шова С.И. и соавт. . В открытое проспективное 1 2-недельное исследование были включены 100 пациентов с АГ 2 или 3 степени. Большинство пациентов, включенных в исследование, имели высокий риск сердечно-сосудистых событий. При назначении комбинированной терапии рамиприлом с амлодипином у 82% пациентов были достигнуты целевые значения АД. САД через 1 2 нед снизилось на 22,2%, а ДАД -на 18,5%. На фоне лечения 97% пациентов отметили улучшение самочувствия. Результаты исследования позволили рекомендовать комбинированную терапию рамиприла с амлодипином больным умеренной и тяжелой АГ в качестве стартовой медикаментозной терапии .

Изучению эффективности и безопасности фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином (препарат Egiramlon® - брендовое название Эгипреса в странах ЕС) было посвящено открытое проспективное многоцентровое исследование RAMONA, в котором принимали участие 9169 пациентов с мягкой и умеренной АГ, у которых в процессе ранее проводимой антиги-пертензивной терапии в течение почти 10 лет не были достигнуты целевые уровни АД . Комбинация рамиприла с амлодипином назначалась в дозировках: 5/5, 5/10, 10/5 и 10/10 мг. Первичной конечной точкой стала оценка антигипертензивной эффективности фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином через 4 мес лечения. Вторичной конечной точкой - влия-

Рисунок 1. Исследование RAMONA: динамика показателей САД и ДАД через 4 мес лечения фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином

■ Исходно □ Через 4 месяца

*p<0,05 по сравнению с исходным значением

Рисунок 2. Исследование RAMONA: динамика биохимических показателей плазмы крови через 4 мес лечения фиксированной комбинацией рами-прила с амлодипином

ние фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином на метаболические показатели и приверженность лечению.

Через 4 мес лечения наблюдалось значимое снижение САД (p<0,05 для обоих; рис. 1), а также значимое уменьшение общего холестерина (ОХС) плазмы крови, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и глюкозы крови натощак (p<0,05 для всех; рис. 2).

Комбинация рамиприла с амлодипином хорошо переносилась пациентами, тяжелых побочных эффектов при приеме препарата зарегистрировано не было .

Терапия различными дозами фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином подтвердила высокую антигипертензивную эффективность препарата, хорошо переносилась и оказывала положительное влияние на углеводный и липидный обмен.

Важным аспектом органопротективного действия комбинации иАПФ с АК является предупреждение и замедление ремоделирования сосудов и уменьшение эн-дотелиальной дисфункции. Изучение показателей жесткости сосудистой стенки при лечении пациентов с АГ фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином проводилось в работе Катовой Ц. и соавт. . В исследование включено 48 пациентов с АГ 1, 2 или 3 степени. Измерение жесткости сосудистой стенки выполнялось до назначения препарата и через 1 мес лечения. У всех пациентов через 1 мес лечения фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином наблюдалось снижение САД со 164± 19 мм рт.ст. до 135±12 мм рт.ст и ДАД с 106±1 2 мм рт.ст до 86±7 мм рт.ст. Скорость пульсовой волны уменьшилась с 7,6 до 6,4 м/сек (р<0,001). Авторы сделали вывод, что при лечении препаратом фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином у пациентов с АГ уже через 1 мес наблюдается значимое снижение жесткости сосудистой стенки, что свидетельствует об улучшении эластичности сосудов .

Артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД) являются основными причинами развития и прогрес-сирования хронической болезни почек (ХБП), поэтому важен адекватный контроль АД, который позволяет замедлить ее развитие. Гиперактивация РААС приводит к поражению почечной ткани и способствует постепенному развитию гломерулосклероза, что существенно усугубляет течение АГ и ухудшает возможности контроля АД. Тесную взаимосвязь патологии почек с сердечно-сосудистыми осложнениями доказывает тот факт, что главной причиной смерти нефрологических пациентов является не ХБП, а сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому раннее и эффективное лечение АГ предупреждает формирование почечной дисфункции, замедляет ее прогрессирование и даже способствует обратному развитию нефропатии.

Особое значение нефропротективный эффект ан-тигипертензивных препаратов имеет на ранних стадиях, при наличии микроальбуминурии (МАУ) и/или небольшого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), когда можно не только приостановить прогрессирование нефропатии, но и повернуть ее развитие вспять. Для этого необходимо добиваться жесткого контроля АД<140/90 мм рт. ст. и уменьшения про-теинурии или МАУ до величин, близких к нормальным.

При наличии протеинурии или МАУ препаратами выбора являются иАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации .

При анализе подгруппы пациентов с АГ и ХБП в ходе проспективного многоцентрового исследования RAMONA, было показано, что назначение фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином приводило к достижению целевых значений АД у 52,1% больных. Через 4 мес лечения фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином наблюдалось значимое увеличение расчетной СКФ (р<0,05; рис. 3), уменьшение показателей глюкозы крови натощак с 6,11±1,71 ммоль/л до 5,93±1,34 ммоль/л (р<0,05).

В последнее время накапливается все больше данных о роли мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, сопоставимой с другими метаболическими факторами риска. Доказано, что уровень мочевой кислоты взаимосвязан с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. В подисследовании RAMONA было показано, что через 4 мес лечения фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином отмечалось значимое уменьшение сывороточного уровня мочевой кислоты (р<0,0001 ;рис. 4) .

Результаты подисследования RAMONA позволяют сделать вывод, что применение фиксированной комбинации рамиприла с амлодипином обладает значительным нефропротективным потенциалом, и рекомендовать этот препарат для лечения больных АГ с ХБП.

Ингибиторы АПФ и АК относятся к метаболически нейтральным антигипертензивным препаратам. В подгруппе больных с СД в исследовании RAMONA при назначении фиксированной комбинации рамиприла с ам-

мл/мин/1,73 м2 50

Через 4 месяца

Рисунок 3. Исследование RAMONA: изменение скорости клубочковой фильтрации через 4 мес лечения фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином

Рисунок 4. Исследование RAMONA: изменение уровня мочевой кислоты в плазме крови при лечении фиксированной комбинацией рамиприла с ам-лодипином

лодипином наблюдалось достижение целевых значений АД у 69,8% пациентов . САД у пациентов с СД при лечении данной комбинацией снизилось с 1 57,5±9,55 мм рт.ст. до 130,9±7,35 мм рт.ст., ДАД с 91,3±7,58 мм рт.ст. до 79,6±5,81 мм рт.ст. Через 4 мес лечения обнаружено значимое уменьшение значений глюкозы натощак с 7,2±1,88 ммоль/л до 6,7±1,38 ммоль/л (р<0,0001), при этом уровень гликированного гемоглобина снизился на 4,6% (р<0,0001) . Пациенты с СД хорошо переносили различные фиксированные дозы комбинации рамиприла с амлодипи-ном, поскольку никаких нежелательных реакций, связанных с приемом препарата, не возникало. Результаты анализа подисследования RAMONA позволяют сделать вывод, что фиксированная комбинация рамиприла с амлодипином является эффективным антигипер-тензивным препаратом, который может применяться для лечения пациентов с метаболическим синдромом и СД.

Лечение АГ у пациентов с ожирением вызывает большие трудности в клинической практике. В исследовании Bramlage P. и соавт. было показано, что пациенты с морбидным ожирением используют трехкомпонент-ную схему лечения АГ в 3,2 раза чаще, чем пациенты с нормальной массой тела .

В Польше было проведено масштабное исследование (n=24240), целью которого была оценка эффективности, переносимости и удовлетворенности лечением АГ фиксированной комбинацией рамиприла и амлодипина в зависимости от массы тела пациентов . Всех пациентов разделили на три группы: с нормальным весом, избыточным весом и ожирением. Практикующие врачи (n=1600) по всей стране включали в исследо-

вание пациентов, которые получали свободную комбинацию рамиприла и амлодипина, и в последнее время (не менее 14 дней) были переведены на фиксированную комбинацию этих же препаратов в тех же дозах (препарат Едкат1оп® - брендовое название Эги-преса в странах ЕС). При включении и повторном визите (в среднем через 38±18 дней) проводили опрос пациентов, измеряли АД, фиксировали антропометрические показатели и нежелательные явления проводимой терапии.

При повторном обследовании среднее АД составило 131,3±8,8 и 80,3±6,2 мм рт. ст. Количество пациентов, у которых были достигнуты целевые уровни АД, увеличилось до 76,5%, при этом у больных с ожирением и избыточным весом этот показатель по-прежнему значимо отличался от такового у больных с нормальным весом: 71,0%, 77,7% и 83,6%, соответственно (р<0,001).

Нежелательные явления были зарегистрированы у 86 больных (0,35%), их развитие не было связано с массой тела. Переносимость фиксированной комбинации была «хорошей» и «очень хорошей» по предложенной авторами шкале, у больных с нормальным весом, избыточным весом и ожирением - 98,8%, 97,6% и 96,4%, соответственно.

Результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что эффективность терапии фиксированной комбинацией рамиприла и амлодипина в исследуемой группе была высокой, но немного ниже у пациентов с избыточным весом и ожирением. Фиксированная комбинация хорошо переносится, и значительное количество пациентов удовлетворены терапией независимо от массы тела. Низкая частота нежелательных явлений и преимущество от использования одной таблетки вместо нескольких таблеток улучшают соблюдение режима лечения и эффективность терапии. Авторы исследования высказывают мнение, что фиксированная комбинация рамиприла и амлодипина особенно показана больным АГ с ожирением.

Применение комбинации иАПФ и АК позволяет снизить частоту побочных действий препаратов. Как известно, отечность голеней является наиболее частым до-зозависимым побочным эффектом применения АК ди-гидропиридиновой группы. В основе развития этого побочного эффекта лежит артериолярная дилятация, приводящая к повышению внутрикапиллярного давления (внутрикапиллярной гипертензии) и усилению экссудации жидкости из капилляров в интерстициаль-ное пространство. При этом не происходит повышения объема циркулирующей плазмы и задержки натрия, поскольку дигидропиридиновые АК обладают собственным натрийуретическим действием. Ингибиторы АПФ вызывают вазодилатацию посткапиллярных венул и снижают повышенное гидростатическое давление в ка-

пиллярах, препятствуя развитию отеков голеней, что увеличивает приверженность пациентов к лечению.

Заключение

Таким образом, фиксированная комбинация рамиприла с амлодипином представляет собой эффективный антигипертензивный препарат с хорошим профилем переносимости. Назначение препарата Эги-прес пациентам с АГ позволяет не только эффективно

контролировать АД, но и обеспечивает положительное кардио- и нефропротективное действие, что позволяет рекомендовать его применение для лечения широкого круга больных.

Литература

1. Guidelines for management of atrial fibrillation. The task force for the management of Atrial Fibrillation of European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;31 (1 9): 2369-439.

2. The diagnosis and treatment of hypertension. Russian guidelines (4th revision). Sistemnye Giperten-zii 2010; (3): 3-25. Russian (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Системные Гипертензии 2010; (3): 3-25).

3. Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J 1991;121(4 Pt 1):12 44-63.

4. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 2006;1 14(25):2850-70.

5. Shalnova S, Kukushkin S, Manoshkina E. et al. Hypertension and adherence to therapy Physician 2009; 12: 39-42. Russian (Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е. и др. Артериальная гипертензия и приверженность к терапии. Врач 2009; 1 2: 39-42).

6. Jamerson K, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

7. Miranda RD, Mion D Jr, Rocha JC, et al. An 18-week, prospective, randomized, double-blind, multicenter study of amlodipine/ramipril combination versus amlodipine monotherapy in the treatment of hypertension: the assessment of combination therapy of amlodipine/ramipril (ATAR) study. Clin Ther 2008;30(9): 1618-28.

8. Martyushov SI, Bubentsova OS, Palashevskaya LA. The clinical efficacy of the starting combination therapy with an ACE inhibitor and a calcium antagonist in patients with arterial hypertension of 2-3 degrees. Klinicheskaya Farmakologiya i Terapiya 2008; 17 (3): 64-7. Russian (Мартюшов С.И., Бубенцова О.С., Палашевская Л.А. Клиническая эффективность стартовой комбинированной терапии ингибитором АПФ и антагонистом кальция у больных артериальной гипертонией 2-3 степени. Клиническая Фармакология и Терапия 2008, 17(3): 64-7).

Эгипрес: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Egipres

Код ATX: C09BB07

Действующее вещество: амлодипин (amlodipine) + рамиприл (ramipril)

Производитель: Эгис Фармацевтический завод (Egis Pharmaceuticals, Plc) (Венгрия)

Актуализация описания и фото: 23.11.2018

Эгипрес – комбинированный препарат с антигипертензивным действием.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Эгипреса – капсулы Coni-Snap: твердые желатиновые, самозакрывающиеся; в капсулах содержится смесь гранул и порошков от практически белого до белого цвета, без запаха или почти без запаха (в картонной пачке 3 или 9 блистеров по 10 капсул либо 4 или 8 блистеров по 7 капсул):

• Эгипрес 2,5 + 2,5 мг: размер №3, корпус и крышечка светло-розовые;
• Эгипрес 5 + 5 мг: размер №3, корпус и крышечка светло-бордовые;
• Эгипрес 5 + 10 мг: размер №0, корпус светло-розовый, крышечка светло-бордовая;
• Эгипрес 10 + 5 мг: размер №0, корпус светло-розовый, крышечка темно-бордовая;
• Эгипрес 10 + 10 мг: размер №0, корпус и крышечка темно-бордовые.

Состав 1 капсулы:

• действующие вещества: амлодипин (безилат амлодипина) + рамиприл – 2,5 (3,475) мг + 2,5 мг; 5 (6,95) мг + 5 мг; 5 (6,95) мг + 10 мг; 10 (13,9) мг + 5 мг; 10 (13,9) мг + 10 мг;
• вспомогательные компоненты: кросповидон, гипромеллоза, дибегенат глицерил, микрокристаллическая целлюлоза;
• капсула Coni-Snap для дозировки 2,5 мг + 2,5 мг (код цвета капсулы – 37350): краситель красный оксид железа (Е172), диоксид титана, желатин;
• капсула Coni-Snap для дозировки 5 мг + 5 мг (код цвета капсулы – 51072): краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), диоксид титана, желатин;
• капсула Coni-Snap для дозировки 5 мг + 10 мг (код цвета крышки – 51072, основания – 37350): основание – диоксид титана, краситель железа оксид красный (Е172), желатин; крышка – диоксид титана, краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), желатин;
• капсула Coni-Snap для дозировки 10 мг + 5 мг (код цвета крышки – 33007, основания – 37350): основание – диоксид титана, краситель железа оксид красный (Е172), желатин; крышка – диоксид титана, индигокармин (Е132), краситель азорубин (Е122), желатин;
• капсула Coni-Snap для дозировки 10 мг + 10 мг (код цвета капсулы – 33007): индигокармин (Е132), диоксид титана, краситель азорубин (Е122), желатин.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Эгипрес относится к числу комбинированных антигипертензивных препаратов, содержит ингибитор АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и блокатор медленных кальциевых каналов.

Амлодипин

Амлодипин является производным дигидропиридина. Оказывает антиангинальный и антигипертензивный эффекты.

Благодаря связыванию с дигидропиридиновыми рецепторами происходит блокирование медленных кальциевых каналов, ингибирование трансмембранного перехода кальция внутрь клеток гладких мышц сердца и сосудов (в гладкомышечные клетки сосудов более выражено, чем в кардиомиоциты).

Механизм антигипертензивного действия вещества связан с прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов.

Уменьшение ишемии миокарда происходит двумя путями:

1. Расширение периферических артериол и, как следствие, снижение общего периферического сопротивления сосудов (постнагрузки), при этом ЧСС (частота сердечных сокращений) практически не изменяется. Благодаря этому происходит снижение потребления энергии и потребности в кислороде миокарда.
2. Расширение коронарных/периферических артерий и артериол в нормальных и ишемизированных зонах миокарда, благодаря этому увеличивается поступление кислорода в миокард у больных с вазоспастической стенокардией (стенокардией Принцметала) и предотвращается появление вызванного курением коронароспазма.

Суточная доза амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией обеспечивает понижение АД (артериального давления) на протяжении 24 часов (в положении лежа и стоя). Начало действия вещества медленное, поэтому резкое снижение АД не происходит.

При стенокардии разовая суточная доза препарата увеличивает длительность выполнения физической нагрузки, способствует задержке развития очередного приступа стенокардии и депрессии сегмента ST (на 1 мм) на фоне физических нагрузок, снижению частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине.

При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (в т. ч. коронарного атеросклероза с поражением от одного сосуда и до стеноза трех и более артерий и атеросклероза сонных артерий), а также у пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (ТЛП), инфаркт миокарда либо страдающих стенокардией, терапия амлодипином предупреждает возникновение утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, значительно понижает летальность от сердечно-сосудистых патологий, инсульта, инфаркта миокарда, ТЛП, аортокоронарного шунтирования. Также прием препарата способствует снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, и уменьшает частоту вмешательств, которые направлены на восстановление коронарного кровотока.

При хронической сердечной недостаточности III–IV функционального класса по NYHA амлодипин не увеличивает риск смерти или возникновения осложнений и смертельных исходов на фоне терапии дигоксином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретиками. У пациентов с неишемической этиологией болезни при применении амлодипина существует риск развития отека легких. Неблагоприятных метаболических эффектов он не вызывает, в т. ч. не оказывает влияния на содержание показателей липидного профиля.

Рамиприл

Рамиприл относится к числу ингибиторов АПФ. Рамиприлат – активный метаболит рамиприла, образуется при участии печеночных ферментов и является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I продолжительного действия. Способствует катализации превращения ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также распаду брадикинина. Благодаря уменьшению образования ангиотензина II и ингибированию распада брадикинина происходит расширение сосудов и снижение АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в тканях и крови обуславливает эндотелиопротекторное и кардиопротекторное действие рамиприла (обеспечивается активацией простагландиновой системы и, соответственно, увеличением синтеза простагландинов, которые стимулируют образование в эндотелиоцитах оксида азота).

Выработка альдостерона стимулируется ангиотензином II, поэтому прием рамиприла приводит к уменьшению секреции альдостерона и увеличению сывороточного содержания ионов калия.

На фоне снижения содержания ангиотензина II в крови происходит устранение его ингибирующего влияния на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, благодаря этому наблюдается повышение активности ренина плазмы крови.

Есть предположение, что повышение активности брадикинина приводит к возникновению некоторых нежелательных реакций (например, сухого кашля).

Прием рамиприла у больных с артериальной гипертензией способствует снижению АД в положении стоя и лежа, без компенсаторного увеличения ЧСС. Также значительно снижается общее периферическое сопротивление сосудов, при этом практически не изменяется почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Развитие антигипертензивного действия проявляться через 1–2 часа после приема внутрь разовой дозы Эгипреса, наибольшее значение достигается через 3–6 часов, общая его длительность составляет 24 часа. Антигипертензивный эффект при курсовом приеме может постепенно возрастать, обычно он стабилизируется к 3–4-й неделе регулярного приема и затем длительно сохраняется. Внезапное прекращение приема Эгипреса к значительному и быстрому повышению АД не приводит (синдром отмены отсутствует).

При артериальной гипертензии происходит замедление развития и прогрессирования гипертрофии сосудистой стенки и миокарда.

На фоне хронической сердечной недостаточности рамиприл понижает общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузка на сердце уменьшается), увеличивает емкость венозного русла и уменьшает давление наполнения левого желудочка. За счет этого происходит уменьшение преднагрузки на сердце. У этой группы больных во время терапии наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса, а также улучшается переносимость физических нагрузок.

Прием рамиприла при диабетической/недиабетической нефропатии способствует замедлению скорости прогрессирования почечной недостаточности и времени наступления терминальной стадии почечной недостаточности, при этом уменьшается потребность в проведении процедур гемодиализа или трансплантации почки. На начальных стадиях болезни рамиприл снижает степень выраженности альбуминурии.

При высоком риске возникновения болезней сердечно-сосудистой системы из-за наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, отягощенный анамнез по инсульту и облитерирующим заболеваниям периферических артерий) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (включая микроальбуминурию, артериальную гипертензию, курение, снижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение содержания общего холестерина) добавление к стандартной терапии рамиприла позволяет значительно снизить частоту развития инсульта, инфаркта миокарда и смертности по сердечно-сосудистым причинам. Рамиприл также снижает показатели общей смертности, замедляет возникновение/прогрессирование хронической сердечной недостаточности, потребность в процедурах реваскуляризации.

На фоне сердечной недостаточности, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (на протяжении 2–9 суток), при приеме рамиприла в период с 3 по 10 сутки наблюдаются следующие эффекты (в виде снижения риска возникновения таких болезней/состояний, в среднем на 26–30%):

1. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III–IV функциональный класс по классификации NYHA), резистентной к терапии.
2. Последующая госпитализация в связи с развитием сердечной недостаточности.
3. Показатель смертности и внезапная смерть.

Рамиприл значительно уменьшает вероятность появления нефропатии и развития микроальбуминурии в общей популяции пациентов, а также при сахарном диабете с/без артериальной гипертензии.

Фармакокинетика

Амлодипин

После перорального приема терапевтических доз хорошо абсорбируется, время достижения C max (максимальной концентрации вещества) в плазме крови – от 6 до 12 часов. Абсолютная биологическая доступность находится в диапазоне 64–80%. На всасывание амлодипина прием пищи влияния не оказывает.

V d (объем распределения) – приблизительно 21 л/кг. Связывание с белками плазмы крови – около 97,5%. Проникает через гематоэнцефалический барьер.

C ss (стационарная концентрация вещества в крови) находится в диапазоне 5–15 нг/мл, время ее достижения – от 7 до 8 дней ежедневного приема препарата.

Неизвестно, выводится ли амлодипин с грудным молоком.

Метаболизм происходит в печени с образованием неактивных метаболитов. Почками выводится неизмененное вещество и метаболиты (10 и 60% соответственно), через кишечник – около 20% дозы.

T 1/2 (период полувыведения) из плазмы крови – примерно 35–50 часов, это соответствует назначению препарата 1 раз в сутки. Общий клиренс составляет 0,43 л/ч/кг.

При печеночной недостаточности и тяжелой хронической сердечной недостаточности T 1/2 возрастает до 56–60 часов, при почечной недостаточности – до 60 часов. Изменение плазменной концентрации амлодипина в крови со степенью нарушения функции почек не коррелирует. Амлодипин при гемодиализе не удаляется.

У пациентов пожилого возраста показатели T max (время достижения максимальной концентрации вещества) и C max практически не отличаются от таковых у более молодых больных. У пожилых пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, отмечается тенденция к уменьшению клиренса амлодипина, это приводит к увеличению AUC (площадь под фармакокинетической кривой «концентрация – время») и T 1/2 .

Рамиприл

После перорального приема быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (примерно 50–60%). Прием пищи приводит к замедлению его абсорбции, но на степень всасывания влияния не оказывает.

Биологическая доступность рамиприла колеблется от 15 до 28% (для дозы 2,5 и 5 мг соответственно), рамиприлата (после приема внутрь 2,5 и 5 мг рамиприла) – примерно 45% (в сравнении с его биодоступностью после внутривенного введения в таких же дозах).

C max в плазме крови рамиприла и рамиприлата после приема рамиприла внутрь достигается через 1 и 2–4 часа соответственно. Концентрация рамиприлата в плазме крови уменьшается в несколько этапов: фаза распределения/выведения с T 1/2 рамиприлата (примерно 3 часа), промежуточная фаза с T 1/2 рамиприлата (около 15 часов), завершающая фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и T 1/2 рамиприлата (примерно 4–5 дней). Конечную фазу обусловливает медленное высвобождение рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. При приеме препарата внутрь 1 раз в сутки в дозе 2,5 мг и больше C ss рамиприлата достигается примерно через 4 дня терапии. При курсовом применении Эгипреса эффективный T 1/2 составляет 13–17 часов (в зависимости от дозы).

Связывание рамиприла с белками плазмы крови – около 73%, рамиприлата – 56%.

При внутривенном введении V d рамиприла и рамиприлата составляют примерно 90 и 500 л (соответственно).

Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (преимущественно путем гидролиза в печени) в результате этого образуется его единственный активный метаболит – рамиприлат. Активность рамиприлата в отношении ингибирования АПФ приблизительно в 6 раз выше активности рамиприла. Также в процессе метаболизма рамиприла происходит образование фармакологически неактивного дикетопиперазина, затем он подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Кроме того, рамиприлат глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты.

Выведение рамиприла после перорального приема происходит через кишечник и почками (39 и 60% соответственно). После приема 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков вещество и его метаболиты практически в одинаковых количествах выделяются почками и через кишечник на протяжении первых 24 часов после приема.

Примерно 80–90% метаболитов в желчи и моче идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Глюкуронид рамиприла и дикетопиперазин рамиприла составляют примерно 10–20% от общего количества, содержание в моче неизмененного рамиприла – около 2%.

Выведение почками рамиприлата и его метаболитов при нарушениях функции почек с КК (клиренсом креатинина) менее 60 мл/мин замедляется. Из-за этого увеличивается плазменная концентрация рамиприлата в крови, которая уменьшается медленнее, чем у пациентов с отсутствием нарушений функции почек.

При приеме высоких доз рамиприла (10 мг) нарушение печеночной функции приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному его выведению.

При хронической сердечной недостаточности после 14 дней терапии рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечено 1,5–1,8-кратное увеличение AUC и плазменных концентраций рамиприлата в крови.

Показания к применению

Согласно инструкции, Эгипрес назначают для лечения артериальной гипертензии в случаях наличия показаний комбинированной терапии амлодипином и рамиприлом в дозах, соответствующих содержащимся в препарате.

Противопоказания

Амлодипин

• шок (в т. ч. кардиогенный), тяжелая артериальная гипотензия (при систолическом АД < 90 мм рт. ст.);
• состояние после инфаркта миокарда на фоне гемодинамически нестабильной сердечной недостаточности;
• обструктивный процесс, при котором затруднен выброс крови из левого желудочка (в частности, клинически значимый стеноз аорты);
• возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость амлодипина и других производных дигидропиридина.

Рамиприл

• артериальная гипотензия (при систолическом АД < 90 мм рт. ст.) или состояния, при которых отмечаются нестабильные показатели гемодинамики;
• отягощенный анамнез по ангионевротическому отеку (наследственный/идиопатический, а также связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ);
• инфаркт миокарда в острой стадии на фоне тяжелой сердечной недостаточности (IV функциональный класс по NYHA), опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца, легочное сердце;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана;
• нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, иммуномодуляторами и/или прочими цитотоксическими препаратами (связано с недостаточностью опыта клинического применения);
• декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (связано с недостаточностью опыта клинического применения);
• первичный гиперальдостеронизм;
• < 20 мл/мин/1,73 м 2);
• гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (односторонний в случае единственной почки либо двусторонний);
• гемодиализ/гемофильтрация с применением некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилонитрила (связано с опасностью возникновения реакций повышенной чувствительности);
• гемодиализ (связано с недостаточностью опыта клинического применения);
• аферез липопротеинами низкой плотности с применением декстрана сульфата (связано с опасностью возникновения реакций повышенной чувствительности);
• сочетанная терапия лекарственными средствами с содержанием алискирена у пациентов с нарушением функции почек (КК менее 60 мл/мин) и сахарным диабетом;
• десенсибилизирующее лечение на фоне реакций повышенной чувствительности к ядам насекомых, в т. ч. ос, пчел;
• беременность и период лактации;
• возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость рамиприла и прочих ингибиторов АПФ.

Амлодипин + рамиприл

Абсолютные противопоказания:

• тяжелая почечная недостаточность (КК < 20 мл/мин/1,73 м 2);
• беременность и период лактации;
• возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Относительные противопоказания (Эгипрес назначается под врачебным контролем):

• повышение активности РААС (ренин-ангиотензиновой системы), при котором в связи с ингибированием АПФ существует риск резкого понижения АД с ухудшением почечной функции;
• атеросклеротические поражения коронарных/церебральных артерий (связано с опасностью чрезмерного снижения АД);
• хроническая сердечная недостаточность, в особенности в тяжелом течении или по поводу которой проводится терапия другими лекарственными средствами с антигипертензивным действием;
• выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная;
• предшествующая терапия диуретиками;
• гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (в случае наличия двух почек);
• уменьшение объем циркулирующей крови, нарушения водно-электролитного баланса (в т. ч. на фоне соблюдения бессолевой диеты, приема диуретиков, рвоты, диареи, обильного потоотделения);
• нарушения печеночной функции (связано с недостаточностью опыта применения; может наблюдаться усиление/ослабление эффектов рамиприла; возможна значительная активация РААС при циррозе печени с отеками и асцитом);
• комбинированная терапия препаратами с содержанием алискирена (при двойной блокаде РААС возрастает риск резкого понижения АД, ухудшения почечной функции и гиперкалиемии);
• нарушение почечной функции (КК > 20 мл/мин);
• системные болезни соединительной ткани (в т. ч. склеродермия, системная красная волчанка), сопутствующее лечение лекарственными средствами, которые могут стать причиной изменений в картине периферической крови, включая аллопуринол, прокаинамид (возможные осложнения – развитие агранулоцитоза или нейтропении, угнетение костномозгового кроветворения);
• состояние после трансплантации почек;
• сахарный диабет (связано с риском развития гиперкалиемии);
• гипонатриемия;
• гиперкалиемия;
• хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии III–IV функционального класса по классификации NYHA;
• синдром слабости синусового узла;
• аортальный стеноз;
• артериальная гипотензия;
• митральный стеноз;
• реноваскулярная гипертензия;
• единственная функционирующая почка;
• общая анестезия/хирургическое вмешательство;
• сочетанное применение с эстрамустином, дантроленом, калийсберегающими диуретиками и препаратами калия, калийсодержащими заменителями пищевой соли, препаратами лития;
• проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например, AN69);
• пожилой возраст (связано с риском усиления антигипертензивного действия).

Инструкция по применению Эгипреса: способ и дозировка

Эгипрес принимают внутрь 1 раз в день по 1 капсуле вне зависимости от приема пищи, предпочтительно – в одно и то же время.

Доза подбирается на основании проведенного ранее титрования доз отдельных компонентов Эгипреса – рамиприла и амлодипина. Для начальной терапии препарат не предназначен.

При наличии показаний для коррекции дозы, ее следует проводить только подбором доз активных веществ при монотерапии.

Максимальная суточная доза Эгипреса – 10 + 10 мг. Также максимальными считаются суточные дозы по отдельным активным компонентам: по амлодипину – 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла; по рамиприлу – 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла.

На фоне терапии диуретиками Эгипрес назначается с осторожностью, что связано с вероятностью возникновения риска нарушения водно-электролитного баланса. Этой группе пациентов показано проведения контроля почечной функции и содержания в крови калия.

У пожилых пациентов и больных с почечной недостаточностью выведение активных компонентов и метаболитов рамиприла замедлено. Таким больным показан регулярный контроль содержания креатинина и калия в плазме крови. При КК < 60 мл/мин, а также больным с артериальной гипертензией, находящимся на гемодиализе, Эгипрес рекомендовано назначать только в случаях, если по ходу титрования индивидуальной дозы они получали 2,5 или 5 мг рамиприла как оптимальную поддерживающую дозу. При нарушениях почечной функции необходимости титрования амлодипина нет.

Осторожность требуется в случае назначения Эгипреса на фоне печеночной недостаточности, что связано с отсутствием рекомендаций по режиму дозирования. Препарат можно применять только больным, получавшим 2,5 мг рамиприла в качестве оптимальной поддерживающей дозы во время титрования индивидуальной дозы.

Побочные действия

Оценка частоты появления побочных реакций (> 10% – очень часто; > 1% и < 10% – часто; > 0,1% и < 1% – нечасто; > 0,01% и < 0,1% – редко; < 0,01% – очень редко).

Амлодипин

• скелетно-мышечная система: нечасто – артроз, боли в спине, миалгия, артралгия, судороги мышц; редко – миастения;
• сердечно-сосудистая система: часто – ощущение сердцебиения, периферические отеки (стоп и лодыжек); нечасто – ортостатическая гипотензия, чрезмерное понижение АД, васкулит; редко – развитие/усугубление сердечной недостаточности; очень редко – боли в грудной клетке, инфаркт миокарда, мигрень, нарушения ритма сердца (в т. ч. брадикардия, желудочковая тахикардия и мерцание предсердий);
• пищеварительная система: часто – тошнота, боль в брюшной полости; нечасто – диспепсия, анорексия, диарея, рвота, изменения режима дефекации (в т. ч. метеоризм, запор), жажда, ксеростомия; редко – гиперплазия десен, повышение аппетита; очень редко – гастрит, гепатит, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия, панкреатит, желтуха (как правило, холестатическая);
• нервная система: часто – повышенная утомляемость, ощущение жара и приливов крови к коже лица, головная боль, головокружение, сонливость; нечасто – периферическая невропатия, лабильность настроения, бессонница, необычные сновидения, тремор, обморок, недомогание, повышенное потоотделение, гипестезии, астения, парестезии, депрессия, нервозность, тревога; редко – апатия, судороги; очень редко – амнезия, атаксия; отдельные случаи – экстрапирамидный синдром;
• мочевыделительная система: нечасто – болезненное/учащенное мочеиспускание, импотенция, никтурия; очень редко – полиурия, дизурия;
• система кроветворения: очень редко – лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура;
• дыхательная система: нечасто – носовое кровотечение, ринит, одышка; очень редко – кашель;
• метаболизм: очень редко – гипергликемия;
• органы чувств: нечасто – нарушение зрения, звон в ушах, диплопия, извращение вкуса, нарушение аккомодации, конъюнктивит, ксерофтальмия, боль в глазах; очень редко – паросмия;
• аллергические/дерматологические реакции: нечасто – сыпь, алопеция, кожный зуд; очень редко – многоформная эритема, ангионевротический отек, дерматит, крапивница; очень редко – нарушение пигментации кожи, ксеродермия;
• другие: нечасто – снижение/увеличение веса, гинекомастия, озноб; очень редко – холодный пот.

Рамиприл

• иммунная система: с неустановленной частотой – повышение титра антинуклеарных антител, анафилактические/анафилактоидные реакции (в особенности на яды насекомых);
• нервная система: часто – ощущение легкости в голове, головная боль; нечасто – агевзия, головокружение, парестезии, дисгевзия; редко – нарушение равновесия, тремор; с неустановленной частотой – ишемия головного мозга, в т. ч. преходящее нарушение мозгового кровообращения и ишемический инсульт, паросмия, нарушение психомоторных реакций;
• скелетно-мышечная система: часто – миалгия, мышечные судороги; нечасто – артралгия;
• сердечно-сосудистая система: часто – чрезмерное понижение АД, синкопальные состояния, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия); нечасто – приливы крови к коже лица, ишемия миокарда, в т. ч. развитие приступа стенокардии или инфаркт миокарда, тахикардия, появление/усиление аритмии, периферические отеки, ощущение сердцебиения; редко – васкулит, появление/усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений; с неустановленной частотой – синдром Рейно;
• пищеварительная система: часто – воспалительные реакции в кишечнике и желудке, диарея, расстройства пищеварения, диспепсия, ощущение дискомфорта в животе, рвота, тошнота; нечасто – панкреатит, в т. ч. и с летальным исходом (крайне редко), интестинальный ангионевротический отек, повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, боли в животе, запор, гастрит, ксеростомия; редко – глоссит; с неустановленной частотой – афтозный стоматит;
• репродуктивная система: нечасто – преходящая импотенция (из-за эректильной дисфункции), снижение либидо; с неустановленной частотой – гинекомастия;
• дыхательная система: часто – сухой кашель (усиливается в положении лежа и по ночам), одышка, синусит, бронхит; нечасто – заложенность носа, бронхоспазм, в т. ч. утяжеление течения бронхиальной астмы;
• мочевыделительная система: нечасто – нарушение почечной функции, в т. ч. увеличение выделения количества мочи, развитие острой почечной недостаточности, усиление существовавшей ранее протеинурии, повышение концентрации креатинина и мочевины в крови;
• система кроветворения: нечасто – эозинофилия; редко – лейкопения, в т. ч. агранулоцитоз и нейтропения, уменьшение в периферической крови числа эритроцитов, понижение гемоглобина, тромбоцитопения; с неустановленной частотой – панцитопения, угнетение костномозгового кроветворения, гемолитическая анемия;
• гепатобилиарная система: нечасто – повышение содержания конъюгированного билирубина в плазме крови и активности печеночных ферментов; редко – гепатоцеллюлярные поражения, холестатическая желтуха; с неустановленной частотой – холестатический/цитолитический гепатит (в крайне редких случаях с летальным исходом), острая печеночная недостаточность;
• психика: нечасто – нарушения сна (в т. ч. сонливость), тревога, подавленное настроение, двигательное беспокойство, нервозность; редко – спутанность сознания; с неустановленной частотой – нарушение концентрации внимания;
• органы чувств: нечасто – нарушения зрения, в т. ч. нечеткость зрительного восприятия; редко – звон в ушах, нарушения слуха, конъюнктивит;
• кожные покровы и подкожные ткани: часто – кожная сыпь; нечасто – ангионевротический отек (при отеке гортани возможен летальный исход), гипергидроз, кожный зуд; редко – онихолизис, крапивница, эксфолиативный дерматит; очень редко – реакции фотосенсибилизации; с неустановленной частотой – утяжеление течения псориаза, синдром Стивенса – Джонсона, пемфигус, токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема, алопеция, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная/лихеноидная энантема или экзантема;
• обмен веществ: часто – повышение содержания в крови калия; нечасто – анорексия, уменьшение аппетита; с неустановленной частотой – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, уменьшение концентрации натрия в крови;
• другие: часто – ощущение усталости, боли в груди; нечасто – повышение температуры тела; редко – слабость.

Передозировка

Сведения о передозировке Эгипреса отсутствуют.

Амлодипин

Основные симптомы: выраженное понижение АД, возможно в сочетании с рефлекторной тахикардией и чрезмерной периферической вазодилатацией (существует риск возникновения стойкой и выраженной артериальной гипотензии, в т. ч. с развитием шока и летального исхода).

Терапия: активированный уголь (в особенности в первые 2 часа после передозировки), промывание желудка; конечностям следует придать возвышенное положение; также показано активное поддержание функций сердечно-сосудистой системы и осуществление мониторинга показателей работы сердца и легких, контроля объема циркулирующей крови и диуреза. При отсутствии противопоказаний с целью восстановления АД и тонуса сосудов возможно применение препаратов с сосудосуживающим действием. Используется внутривенное введение глюконата кальция. Проведение гемодиализа малоэффективно.

Рамиприл

Основные симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация, сопровождающаяся развитием выраженного снижения АД, шока; рефлекторная тахикардия или брадикардия, острая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения, ступор.

Терапия: промывание желудка, применение адсорбентов, сульфата натрия (по возможности, на протяжении первых 30 минут). В случаях выраженного понижения АД пациента нужно уложить с приподнятыми ногами, требуется активное поддержание функции сердечно-сосудистой системы; дополнительно к терапии по восполнению объема циркулирующей крови и восстановлению электролитного баланса могут быть назначены агонисты α1-адренорецепторов (допамин, норэпинефрин) и ангиотензинамид. Может возникнуть необходимость в установке временного искусственного водителя ритма. Показан контроль содержания креатинина и электролитов в сыворотке крови. С помощью гемодиализа рамиприлат из крови выводится плохо.

Особые указания

Амлодипин

В зависимости от показаний, амлодипин может назначаться в составе комбинированной терапии:

• артериальная гипертензия: тиазидные диуретики, α- и β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты пролонгированного действия, сублингвальный нитроглицерин, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные и пероральные гипогликемические средства;
• стенокардия: прочие антиангинальные средства, в т. ч. у больных, рефрактерных к терапии нитратами и/или β-адреноблокаторами в адекватных дозах.

При малой массе тела, невысоком росте, а также выраженных нарушениях печеночной функции может потребоваться меньшая доза.

В период терапии показано проведение контроля массы тела и наблюдение у врача-стоматолога.

Рамиприл

До начала применения рамиприла должна быть устранена гипонатриемия и гиповолемия. Пациентам, которые ранее принимали диуретики, следует их отменить или хотя бы уменьшить дозу за 2–3 дня до начала приема препарата.

После приема первой дозы рамиприла, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (в особенности петлевых) должно быть обеспечено регулярное медицинское наблюдение за состоянием больного на протяжении по меньшей мере восьми часов.

При первом применении рамиприла либо при его использовании в высоких дозах у больных с повышенной активностью РААС необходим регулярный мониторинг АД, особенно в начале курса. При сердечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертензии начинать применение препарата следует только в стационарных условиях.

Особая осторожность требуется при применении препарата у пожилых пациентов, поскольку они могут иметь повышенную чувствительность к действию ингибиторов АПФ; в начальной фазе терапии рекомендован контроль показателей почечной функции.

Из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с возникновением артериальной гипотензии из-за уменьшения объема циркулирующей крови, и снижения содержания в крови натрия, при физической нагрузке и/или в жаркую погоду пациенты должны соблюдать осторожность.

Употреблять алкоголь во время приема рамиприла не рекомендуется.

Противопоказанием для продолжения лечения преходящая артериальная гипотензия не является; Эгипрес может применяться после стабилизации АД. В случаях повторного развития выраженной артериальной гипотензии нужно уменьшить дозу/отменить терапию.

Требуется учитывать возможность возникновения ангионевротического отека конечностей, лица, языка, губ, гортани или глотки, а также интестинального ангионевротического отека, проявляющегося болями в животе с/без рвоты и тошноты.

На фоне нарушений печеночной функции реакция на лечение Эгипреса может быть усиленной либо ослабленной. При тяжелом циррозе печени с отеками/асцитом возможна значительная активация РААС, что требует повышенной осторожности.

В случае необходимости проведения хирургического вмешательства (включая стоматологическое) о применении Эгипреса нужно предупредить хирурга и анестезиолога.

За состоянием новорожденных, которые подвергались внутриутробному воздействию рамиприла, рекомендуется вести тщательное наблюдение с целью выявления артериальной гипотензии, гиперкалиемии и олигурии.

На фоне приема Эгипреса может наблюдаться сухой кашель, длительно сохраняющийся на фоне применения ингибиторов АПФ, но после их отмены проходящий самостоятельно.

До/во время лечения рамиприлом (в первые 3–6 месяцев терапии – до 1 раза в месяц) показан контроль следующих лабораторных показателей:

• концентрация билирубина в крови и активность печеночных ферментов;
• сывороточное содержание креатинина (для контроля почечной функции);
• содержание электролитов;
• гематологические показатели (число тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, лейкоцитарная формула).

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Пациентам в период приема Эгипреса от управления автотранспортными средствами рекомендовано воздерживаться.

Применение при беременности и лактации

Эгипрес во время беременности/лактации не назначается.

Рамиприл может негативно воздействовать на плод, что проявляется в виде нарушений развития почек плода, снижения АД плода и новорожденных, нарушений почечной функции, гиперкалиемии, гипоплазии костей черепа, олигогидрамниона, контрактуры конечностей, деформации костей черепа, гипоплазии легких. У женщин детородного возраста до начала терапии должна быть исключена беременность.

При планировании беременности прием Эгипреса отменяют.

Применение в детском возрасте

Терапия Эгипресом пациентам младше 18 лет противопоказана.

При нарушениях функции почек

Прием Эгипреса противопоказан при следующих патологиях почек:

• почечная недостаточность тяжелой степени (КК < 20 мл/мин/1,73 м 2);
• гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);
• нефропатия, для лечения которой применяются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы и/или прочие цитотоксические средства;
• гемодиализ.

Относительным противопоказанием для применения препарата является нарушение почечной функции при КК > 20 мл/мин.

При нарушениях функции печени

Терапия Эгипресом проводится с осторожностью при нарушениях функции печени и циррозе печени с асцитом/отеками.

Применение в пожилом возрасте

Терапия Эгипресом у пациентов пожилого возраста должна проводиться с осторожностью.

Лекарственное взаимодействие

Амлодипин

• индукторы ферментов микросомального окисления печени: плазменная концентрация амлодипина и риск развития побочных действий уменьшается;
• ингибиторы ферментов микросомального окисления печени: плазменная концентрация амлодипина и риск развития побочных действий возрастает;
• α1-адреноблокаторы, нейролептики: антигипертензивный эффект усиливается;
• тиазидные и петлевые диуретики, верапамил, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитраты: антиангинальное и антигипертензивное действие усиливается;
• препараты лития: проявления их нейротоксичности усиливаются;
• антиаритмические препараты, вызывающие удлинение интервала QT: амлодипин потенцирует выраженность их отрицательного инотропного действия;
• дантролен (внутривенно), индукторы CYP3А4 (в частности, препараты зверобоя продырявленного, рифампицин) и ингибиторов CYP3А4 (противогрибковые препараты группы азолов, ингибиторы протеазы, макролиды, в частности, кларитромицин или эритромицин, дилтиазем или верапамил): не рекомендуется их совместное применение с амлодипином.

Рамиприл

Из-за вероятности развития гиперкалиемии не рекомендуется сочетанное применение со следующими лекарственными средствами: циклоспорин, триметоприм, такролимус, калийсберегающие диуретики (в частности, триамтерен, амилорид, спиронолактон), соли калия, антагонисты рецепторов ангиотензина II. При необходимости проведения комбинированной терапии показан регулярный мониторинг содержания калия в сыворотке крови.

Сочетания, при которых требуется соблюдение осторожности:

• антигипертензивные средства, в особенности диуретики, и прочие препараты, снижающие АД (тамсулозин, этанол, алфузозин, баклофен, празозин, нитраты, трициклические антидепрессанты, препараты для общей/местной анестезии, доксазозин, теразозин): связано с потенцированием антигипертензивного эффекта; при комбинированной терапии диуретиками необходим контроль содержания натрия в сыворотке крови;
• препараты со снотворным, наркотическим и обезболивающим действием: связано с вероятностью более выраженного снижения АД;
• вазопрессорные симпатомиметики (эпинефрин, добутамин, изопротеренол, допамин): связано с уменьшением антигипертензивного эффекта рамиприла, показано проведение регулярного контроля показателей АД;
• аллопуринол, прокаинамид, цитостатики, иммунодепрессанты, системные глюкокортикостероиды и прочие препараты, которые могут оказывать влияние на гематологические показатели: связано с увеличением риска появления лейкопении;
• соли лития: связано с повышением сывороточного содержания лития и усилением нейро- и кардиотоксического действия лития;
• пероральные гипогликемические препараты (бигуаниды, производные сульфонилмочевины), инсулин: связано с уменьшением инсулинорезистентности и вероятностью усиления гипогликемического эффекта (возможно развитие гипогликемии);
• препараты, содержащие алискирен (у больных с сахарным диабетом и почечной недостаточностью при КК < 60 мл/мин), вилдаглиптин: связано с увеличением частоты возникновения ангионевротического отека.

Сочетания, требующие внимания:

• десенсибилизирующая терапия на фоне повышенной чувствительности к ядам насекомых: связано с увеличением вероятности возникновения тяжелых анафилактических/анафилактоидных реакций;
• нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин): связано с вероятностью ослабления действия рамиприла, увеличением риска нарушения почечной функции и повышением сывороточного содержания калия в крови;
• хлорид натрия: связано с уменьшением антигипертензивного действия рамиприла и снижением эффективности терапии симптомов хронической сердечной недостаточности;
• гепарин: связано с вероятностью повышения сывороточного содержания калия в крови;
• эстрогены: связано с уменьшением антигипертензивного действия рамиприла из-за задержки жидкости;
• этанол: связано с усилением симптомов вазодилатации; рамиприл может способствовать усугублению неблагоприятного воздействия на организм этанола.

Аналоги

Аналогами Эгипреса являются: Энанорм, Эквакард .

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 3 года.

В русле современного подхода к лечению артериальной гипертензии наиболее эффективным считается использование комбинированных гипотензивных препаратов.

Пациенты отмечают удобное употребление подобных препаратов, поскольку не требуется принимать различные таблетки после назначения Эгипрес. Инструкция по применению лекарственного средства содержит подробный перечень рекомендаций, чтобы исключить побочные действия или противопоказания.

Фармакологический эффект, заявленный в инструкции по применению Эгипрес: сердечно-сосудистое, гипотензивное средство, имеющее в составе блокатор ионов кальция и (АПФ).

В предоставленной инструкции по применению Эгипрес указано, что твёрдые желатиновые капсулы содержат белый порошок с двумя активными компонентами: амлодипин и рамиприл, дозировку которых можно подбирать в соответствии с показаниями и самочувствием человека.

В одном блистере - 10 капсул, в картонной коробке находится по 3 блистера с инструкцией к Эгипрес.

Амлодипин - дигидропиридиновый антагонист кальция, который в составе Эгипрес блокирует кальциевые каналы, останавливает попадание кальция через клеточные оболочки, чем вызывает расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов и сердца.

Таким образом происходит расслабление мышечных волокон в оболочке кровеносных сосудов и прекращаются сосудистые спазмы. Вследствие чего восстанавливается движение крови и нормализуется кровяное давление.

Инструкция по применению описывает лечебное действие Эгипрес через его главные компоненты. Амлодипин, как следует из инструкции, оказывает антиангинальное и антигипертензивное действие, то есть, способствует насыщению миокарда кислородом и понижает АД путём расширения просвета в артериях:

• обладает антиатеросклеротическим и кардиопротективным свойством при (ИБС);
• уменьшает количество и продолжительность приступов стенокардии, связанных с нестабильной формой ИБС, или возникших по причине хронической сердечной недостаточности (ХСН);
• предотвращает ишемическое состояние миокарда, что отмечено в инструкции по применению;
• снижает вероятность наступления инфарктов, инсультов и предотвращает нарушения в мозговом кровообращении.

У людей с ИБС при постоянном применении амлодипина замедляется утолщение внутреннего и среднего слоя в оболочке сонной артерии. Как сказано в инструкции, амлодипин в составе Эгипрес не вмешивается в общие метаболические процессы, не препятствует липидному обмену.

В соответствии с инструкцией по применению допускается назначение амлодипина, когда необходимо использовать (сердечный гликозид, который активизирует натрий-кальциевый обмен) и диуретические средства природного или химического происхождения. Однако, в случае ХСН, не связанной с , возможно появление отёка лёгких.

Важно! Гипотензивное воздействие амлодипина обусловлено зависимостью организма от употребления необходимой дозы. Как заявлено в инструкции, одноразовый приём препарата вызывает заметное снижение кровяного давления в период до 24 часов. При этом не провоцирует резкие перепады давления и не ограничивает способность к активным физическим нагрузкам.

Этот ингибитор АПФ не является самостоятельным действующим веществом, после всасывания в печени превращается в активный метаболит рамиприлат.

Действующий ингибитор рамиприлат подавляет фермент, преобразующий ангиотензин - это пептидный гормон, который вызывает сужение кровеносных сосудов и провоцирует повышенное кровяное давление.

1. Стимулирует синтез оксида азота в слое уплощённых клеток мезенхимного происхождения и благотворно воздействует на барьерную функцию кровеносных сосудов.
2. Участвует в образовании минералокортикостероидного гормона альдостерон, который синтезируется в коре надпочечников.
3. Замедляет процесс гипертрофии миокарда левого желудочка и разрастание мышечного слоя в сосудистых стенках.
4. Обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом, регулирует сердечную нагрузку, как говорится в инструкции по применению.

Важно! Гипотензивное действие Эгипрес проявляется через 1,5–2 часа после приёма разовой дозы и продолжается в течение суток. При продолжительном лечебном курсе по инструкции гипотензивный эффект усиливается и после одного месяца употребления препарат сохраняет своё действие на длительный срок.

При почечной патологии, в том числе вызванной сахарным диабетом, рамиприл предотвращает возникновение почечной недостаточности (ПН) и препятствует выведению белков вместе с мочой. В инструкции по применению Эгипрес утверждается, что применение рамиприла отодвигает терминальную стадию ПН и снимает необходимость заниматься гемодиализом или заменой почки.

От чего таблетки?

Как следует из инструкции по применению, Эгипрес используют для профилактики и терапии сердечно-сосудистых патологий. Основные показания:

• любой степени;
• вазоспастическая , обусловленная спазмами артерий;
• при недостаточном кровоснабжении;
• ХСН в декомпенсированной форме.

Инструкция по применению

В инструкции по применению предусмотрена дозировка Эгипрес и основания для применения препарата, побочные действия, а также случаи, в которых его употребление противопоказано.

Как принимать?

Согласно инструкции, Эгипрес принимают внутрь перорально по 1 капсуле 1 раз/сутки, приблизительно в одинаковое время, не привязывая к приёму пищи.

В инструкции по применению рекомендуют использовать Эгипрес в таких случаях, когда необходимо одновременное употребление амлодипина и рамиприла. Лечение начинают с монотерапии, применяя активные компоненты по отдельности, чтобы выявить необходимую дозировку. Затем назначают комплексный вариант в виде препарата Эгипрес.

Если при этом принимаются диуретические средства, то необходимо проверять уровень калия в плазме крови и наблюдать за состоянием почек. Особенно осторожно, как указано в инструкции по применению Эгипрес, принимают ингибитор АПФ при печёночной недостаточности.

Дозировка

Соотношение количества амлодипин/рамиприл указано в инструкции по применению Эгипрес: 5 / 5 мг, 5 / 10 мг, 10 / 5 мг, 10 / 10 мг.

В инструкции по применению приводится наибольшая суточная доза, которая позволяет использовать Эгипрес 10 / 10 мг, что означает 10 мг амлодипина и 10 мг рамиприла. Не следует превышать данные параметры дозировки во избежание отрицательных последствий.

Особые замечания

Отдельные пояснения в инструкции по применению Эгипрес относятся к его главным компонентам: амлодипину и рамиприлу.

1. Амлодипин - почти не оставляет отрицательных последствий в организме человека, поэтому разрешается для назначения различным группам заболевших людей. В инструкции по применению допускается совмещение Эгипрес с остальными медикаментозными средствами для нормализации АД и лечения стенокардии различной формы.Инструкция по применению разрешает дополнять Эгипрес такими медикаментами:
   • ингибиторы АПФ, назначаемые при терапии сердечной и почечной недостаточности;
   • нитраты, включая средства с продолжительным действием;
   • тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

   Амлодипин не воздействует на обмен веществ и липидный состав плазмы крови, поэтому его можно использовать для лечения больных сахарным диабетом, хроническим воспалением дыхательных путей, при нарушении метаболических процессов. И назначать совместно с антибактериальными средствами, гипогликемическими препаратами для снижения сахара и НПВП. Пациенты с недостаточным весом или невысокого роста могут подобрать уменьшенную дозировку препарата, о чём говорится в инструкции по применению Эгипрес. В процессе лечения необходимо наблюдать за изменением массы тела и соблюдать диетический режим питания, чтобы проследить за поступлением натрия.

2. Рамиприл - перед назначением этого компонента необходимо устранить гиповолемию (уменьшение объёма проходящей крови) и гипонатриемию. В инструкции по применению рекомендуется, что лечение с рамиприлом при сердечной недостаточности лучше проводить в больничных условиях под наблюдением специалиста.

Временное понижение АД не является основанием для отмены препарата, при повторном приступе выраженной артериальной гипотензии, как указано в инструкции по применению, следует изменить дозировку.

В случае употребления диуретиков следует пересмотреть их дозировку за несколько дней до начала лечения рамиприлом, что утверждается в инструкции по применению Эгипрес.

У пациентов с дисфункцией печени, при заболевании циррозом печени возможна временная активация гормональной системы, которая участвует в регуляции кровяного давления.

Некоторые пациенты заявляли про появление локальных отёков лица и конечностей, которые сопровождались болями в области живота и рвотными позывами. При отекании тканей в области лица или шеи, при нарушении глотательного или дыхательного рефлекса инструкция по применению предписывает срочно отменить проводимое лечение Эгипресом.

Следуя инструкции по применению Эгипрес, необходимо выполнять меры предосторожности в условиях высокой температуры воздуха и при серьёзных физических усилиях из-за наступления гипергидроза и возможной потери жидкости на фоне пониженного содержания натрия в составе крови.

Совмещённое применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств приводит к пониженному содержанию глюкозы в крови и в лимфе. Основная часть подобных последствий приходится на первые две-три недели комбинированной терапии.

Назначение ингибиторов АПФ пациентам после введения анестезирующего средства и хирургической операции (в том числе, стоматологической) может привести к заметному снижению АД, если для обезболивания применялись гипотензивные средства. Поэтому в инструкции по применению Эгипрес рекомендуется ограничить или приостановить приём ингибитора АПФ за сутки до оперативного вмешательста.

У пациентов в преклонном возрасте и у больных с дисфункцией почек названные действующие вещества выводятся гораздо медленнее. Поэтому, соблюдая инструкцию по применению Эгипрес, необходимо пристальное наблюдение за уровнем калия и креатинина в анализах крови. Особо внимательно выписывают препарат таким людям, которые принимают мочегонные средства, чтобы предотвратить водно-солевой дисбаланс.

Побочные действия

Все побочные действия, перечисленные в инструкции по применению, обусловлены наличием двух компонентов в препарате Эгипрес.

1. Амлодипин может вызывать такие расстройства:
   • в сердечно-сосудистой системе - внезапное сердцебиение и нарушение сердечного ритма, усугубление сердечных патологий, ортостатическая ;
   • в нервной системе - головокружение и неустойчивость, ощущение повышенной температуры и приливов крови, утомляемость и усталость, постоянная сонливость; редко - синкопальное состояние, поражение периферических нервов;
   • в психическом состоянии - уменьшение чувствительности, состояние нервозности и раздражительности, тревожность; очень редко - забывчивость, потеря координации; в инструкции отмечены отдельные случаи двигательных нарушений по причине потери мышечного тонуса;
   • в костно-мышечной системе - возможны боли в позвоночнике и в суставах, деструктивно-дистрофические изменения хрящевых тканей, непроизвольные мышечные сокращения, нарушение нервно-мышечной передачи;
   • в пищеварительной системе - диспепсия (болезненное пищеварение), позывы к тошноте и рвоте, отсутствие аппетита, ощущение жажды; редко - обострение гастрита, гепатита, панкреатита;
   • в мочевыделительной системе - учащённое мочеиспускание, преобладание ночного диуреза, половые расстройства;
   • в дыхательной системе - одышливость, воспаление слизистой поверхности;
   • в кроветворной системе очень редко - геморрагический диатез, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, что указано в инструкции по применению;
   • со стороны органов чувств - нарушение аккомодации и зрительной функции, удвоенное изображение, воспаление конъюнктивы, необычные вкусовые и обонятельные ощущения, возникновение звона в ушах;
   • метаболические нарушения встречаются очень редко - увеличенное содержание глюкозы в сыворотке крови;
   • аллергические реакции в виде кожных высыпаний и зуда, как отмечается в инструкции;
   • дерматологические реакции в виде пигментации кожной поверхности, патологического выпадения волос.
2. Рамиприл может приводить к таким последствиям:
   • в сердечно-сосудистой системе - выраженное снижение АД, потеря сознания, постуральная гипотензия (нарушение способности организма сохранять вертикальное состояние); редко - ишемизация миокарда вплоть до инфаркта, иммунопатологическое воспаление сосудов, периферические отёки, «приливы» крови к кожному покрову;
   • в нервной системе - головокружения, повреждение вкусовых и обонятельных рецепторов; редко - потеря равновесия и нарушение психомоторных процессов;
   • со стороны психики - тревожность, отсутствие настроения, нарушения режима сна; в инструкции сказано, что редко - спутанные сознательные процессы, невозможность сконцентрировать внимание, использовать память;
   • со стороны органов чувств - нечёткое восприятие, нарушение зрительных и слуховых функций; тиннитус, что означает «звенит в ушах»;
   • в костно-мышечной системе - болезненные ощущения в мышцах и в суставах, непроизвольные сокращения конечностей, как говорится в инструкции;
   • в пищеварительной системе - боли в области желудка и кишечника, воспаления в желудочно-кишечном тракте, проявления дисбактериоза;
   • в мочевыделительной системе - почечные патологии, нарушенное мочеиспускание;
   • в дыхательной системе - одышливость, воспаление бронхов и слизистых оболочек, сухой кашель (особенно в ночное время);
   • в кроветворной системе редко - понижение гемоглобина и количества эритроцитов в крови, сокращение жизненного цикла эритроцитов, угнетение кроветворных процессов в костном мозге;
   • в иммунной системе - изменение показателя антинуклеарных антител; анафилаксия по отношению к ядам насекомых при терапии ингибиторами АПФ, что зафиксировано в инструкции.

Чем опасна артериальная гипертензия

Противопоказания к применению

Возможные противопоказания к применению препарата тоже зависят от действия его активных компонентов и оговариваются в инструкции по применению Эгипрес.

1. Амлодипин в составе Эгипрес противопоказан, если имеется:
   • особая восприимчивость к амлодипину;
   • пониженное артериальное давление, редкий пульс;
   • состояние при кардиогенном шоке;
   • стеноз аорты (сужение артериального сосуда в области клапана);
   • сердечная недостаточность, состояние после

Современным подходом к лечению артериальной гипертензии является использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств. Это удобно, поскольку уменьшается количество принимаемых таблеток, увеличивается приверженность к терапии. Одним из таких комбинированных препаратов является Эгипрес, в состав которого входят два активных вещества: амлодипин и рамиприл.

Механизм действия

Чтобы понять, как работает лекарство, необходимо разобраться с механизмом действия его отдельных компонентов. Активные вещества при совместном приеме усиливают полезные свойства друг друга.

Амлодипин

Этот компонент Эгипреса относится к дигидропиридиновым антагонистам кальция. Он не дает кальцию проникать непосредственно в гладкомышечную клетку, что приводит к расслаблению мышечного слоя сосудистой стенки. В результате устраняется спазм сосудов и артериальное давление понижается. Расширение артерий, кровоснабжающих сердце, сопровождается усилением кровотока и уменьшением гипоксии миокарда. Постнагрузка на сердце снижается, при этом частота его сокращений остается без изменений. Потребность миокарда в кислороде уменьшается. Так реализуется два основных эффекта: антигипертензивный и антиангинальный.

У большинства пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), при регулярной терапии замедляется процесс утолщения интимы-медии в сонных артериях. Уменьшается количество приступов стенокардии, число госпитализаций в связи с развитием нестабильной формы ИБС и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Снижается вероятность смерти, причиной которой становятся сердечно-сосудистые осложнения, такие как инфаркт, инсульт. Лечение позволяет отсрочить вмешательства на артериях сердца, необходимые для улучшения кровоснабжения миокарда.

Этот блокатор кальциевых каналов не ухудшает состояние пациентов, у которых ХСН достигает III и IV функционального класса, когда требуется использование мочегонных средств и дигоксина. Хотя у тех людей, у которых ХСН развивается не на фоне ИБС, а по другим причинам, есть вероятность возникновения отека легких. На процессы метаболизма лекарство не оказывает никакого воздействия, в том числе не влияет на содержание липидов.

Рамиприл

Сам по себе этот ингибитор АПФ не является активным веществом. Проходя через печень, он подвергается биотрансформации с образованием активного метаболита – рамиприлата. Действие этого соединения направлено на подавление эффектов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Основное предназначение АПФ – участие в процессе преобразования ангиотензина I в ангиотензин II. Это биологически активное вещество повышает тонус сосудов и способствует разрушению брадикинина, который сосуды расширяет. После приема Эгипреса наблюдается расширение артерий, чему дополнительно способствует подавление распада брадикинина. При уменьшении сосудистого тонуса давление падает.

На фоне регулярной терапии достигается кардиопротекция, отмечается благотворное влияние на эндотелий артерий. Под влиянием рамиприлата стимулируется активность калликреин-кининовой системы в тканях и крови. В результате увеличения выработки простагландинов стимулируется синтез оксида азота в эндотелии сосудов, что также дополнительно способствует их расширению. Благодаря блокированию образования ангиотензина II снижается выработка альдостерона, в плазме повышается содержание ионов калия. При этом не задерживаются натрий и вода.

При регулярном использовании такого лекарственного вещества наблюдается замедление процесса гипертрофии миокарда левого желудочка, а также мышечного слоя сосудистой стенки. Происходит снижение постнагрузки и преднагрузки на сердце, увеличивается сердечный выброс и лучше переносится физическая активность. Если имеется патология почек (нефропатия) любого генеза, в том числе на фоне сахарного диабета, то Эгипрес помогает замедлить прогрессирование почечной недостаточности, а также уменьшить потери белка с мочой (альбуминурию). Если такой патологии нет, то риск появления нефропатии и микроальбуминурии значительно снижается.

На фоне регулярного приема лекарства замедляется развитие хронической сердечной недостаточности и ее прогрессирование. Благодаря рамиприлу достигается снижение риска возникновения инфаркта и инсульта, а также уменьшается вероятность летального исхода от патологии сердца и сосудов.

Фармакокинетика

Несмотря на синергичность действия, лекарственные вещества, входящие в состав Эгипреса, по-разному ведут себя в организме человека.

Амлодипин

После того как это действующее вещество попадает в организм, оно начинает активно всасываться. Употребление пищи на этот процесс влияния не оказывает. Пиковая концентрация в плазме достигается спустя 6–12 часов после этого. Биодоступность составляет в среднем от 64 до 80 %. С белками плазмы связывается на 97 %. Проникает в центральную нервную систему. Период полувыведения составляет от 35 до 50 часов, но у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени или выраженной сердечной недостаточностью он может достигать 60 часов. Действует лекарство медленно, через 2–4 часа после приема проявляются его эффекты. Антигипертензивное действие продолжается на протяжении 24 часов.

Стабильная концентрация действующего вещества создается через неделю регулярного применения. Метаболизируется амлодипин на 90 % в печени с образованием неактивных веществ. Незначительное его количество (10 %) сохраняется в активной форме и выводится из организма вместе с метаболитами (60 %) путем почечной фильтрации. Оставшиеся 20–30 % неактивного вещества удаляются через желудочно-кишечный тракт. Данные о способности проникать в грудное молоко на сегодняшний день отсутствуют.

Рамиприл

Это лекарственное вещество также быстро всасывается в пищеварительной системе (до 60 %). Если таблетки (капсулы) принимаются после еды, то скорость всасывания снижается, хотя количество попадающего в организм лекарства не уменьшается. Биодоступность в зависимости от дозы может составлять от 15 до 28 %, а его активного метаболита (рамиприлата), образующегося в печени, достигает 45 %. Пиковая концентрация рамиприла в плазме создается спустя 1 час, а рамиприлата – через 2–4 часа. Стабильная концентрация достигается через 4 дня. Связь с белками плазмы у рамиприла составляет 73 %, у рамиприлата – 56 %.

Давление начинает снижаться через 1–2 часа после приема. Максимальный антигипертензивный эффект отмечается спустя 3–6 часов. Действие сохраняется на протяжении 24 часов. Давление на фоне регулярного использования стабилизируется к 3–4 неделе. После прекращения терапии синдрома отмены не бывает.

Выводится из организма медленно. Рамиприл может сохраняться в плазме и тканях до 4–5 дней. Большая часть лекарственного вещества и его метаболитов удаляется из организма почками (до 70 %), все остальное проходит через кишечник. Если функциональная способность почек снижена, клиренс креатинина составляет меньше, чем 60 мл/мин, то лекарство задерживается в организме дольше. Поэтому концентрация его в крови становится выше, чем у здорового человека. Если нарушена функция печени, то прием высоких доз (10 мг) сопровождается замедленным образованием рамиприлата и его медленным выведением. У пациентов с ХСН концентрация активного метаболита увеличивается в 1,5 раза, иногда немного больше.

Показания для назначения и правила применения

Согласно инструкции по применению у препарата Эгипрес есть лишь одно показание – артериальная гипертензия. Его назначение возможно в тех случаях, когда врачом рекомендован прием как амлодипина, так и рамиприла. Начинать терапию с фиксированной комбинации нельзя, так как при этом отсутствует возможность менять дозу того или иного компонента. Для начала рекомендуется монотерапия – применение активных веществ отдельно друг от друга. После того как доза подобрана, назначается соответствующая дозировка Эгипреса.

Принимается лекарство 1 раз в день. Можно это делать до или после еды, но желательно в одно и то же время. Если параллельно используются мочегонные средства, то следует регулярно контролировать уровень калия в плазме крови, а также работу почек. Это правило соблюдается при лечении пожилых пациентов и людей, страдающих почечной недостаточностью. С особой осторожностью ингибитор АПФ должен назначаться при печеночной недостаточности.

Когда лечение противопоказано

Противопоказаний для использования существует много:

• индивидуальная непереносимость компонентов Эгипреса, а также других ингибиторов АПФ и дигидропиридинов;
• чрезмерно низкое давление (ниже 90 мм рт. ст.);
• шоковое состояние;
• гемодинамическая нестабильность;
• стеноз (сужение) как обеих почечных артерий, так и артерии, кровоснабжающей единственную функционирующую почку;
• пороки сердца приобретенного и врожденного происхождения – тяжелый стеноз митрального и аортального клапанов, стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• острый инфаркт миокарда в период гемодинамической нестабильности с развитием сердечной недостаточности, осложненный тяжелыми аритмиями и при наличии легочного сердца;
• декомпенсация сердечной деятельности;
• избыточная выработка альдостерона корой надпочечников – первичный гиперальдостеронизм;
• значительное снижение почечной функции, когда клиренс креатинина составляет меньше, чем 20 мл/мин/1,73 м 2 ;
• отек Квинке в анамнезе (ангионевротический отек);
• нефропатия, для лечения которой необходимы иммуномодуляторы, гормоны коры надпочечников (глюкокортикостероиды), НПВП или цитостатики;
• одновременный прием лекарств, в состав которых входит такой компонент, как алискирен. Это касается преимущественно пациентов с выявленным сахарным диабетом или сниженной почечной функцией, когда скорость клубочковой фильтрации составляет менее 60 мл/мин;
• гемодиализ с использованием некоторых мембран;
• удаление липопротеидов низкой плотности с помощью афереза, когда используется декстрана сульфат, так как вероятно усиление реакций повышенной чувствительности;
• беременность и период грудного вскармливания;
• одновременное проведение терапии с целью десенсибилизации при повышенной восприимчивости к ядам пчел и ос;
• лица до 18 лет.

Когда следует соблюдать осторожность

Во время приема Эгипреса осторожность необходима в определенных ситуациях:

• выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, венечных артерий, так как вероятно чрезмерное снижение давления;
• тяжелая, плохо поддающаяся воздействию лекарств злокачественная артериальная гипертензия;
• хроническая сердечная недостаточность, когда принимаются другие лекарства, способные снижать давление;
• нарушение баланса электролитов – высокий уровень калия (гиперкалиемия), сниженное содержание натрия (гипонатриемия);
• прием мочегонных средств до начала терапии;
• снижение объема крови, циркулирующей в организме (ОЦК) в результате любых причин (диетические ограничения, потеря жидкости при диарее, с рвотными массами и т. д.);
• операции, проводимые под общим наркозом;
• нарушение работы печени;
• цирроз, осложненный отечным синдромом с появлением асцита (выраженная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы);
• состояние после пересадки почки от донора;
• одна функционирующая почка;
• патология почек, при которой клиренс креатинина более 20 мл/мин;
• гипотония;
• сахарный диабет, так как увеличивается вероятность возникновения гиперкалиемии;
• III и IV функциональный класс ХСН неишемического генеза;
• гипертензия, обусловленная патологией почек;
• системные болезни соединительной ткани (СКВ, склеродермия и другие, для лечения которых применяются препараты, угнетающие кроветворение в костном мозге);
• выраженный стеноз одной из почечных артерий, если присутствуют обе почки;
• использование алискирена в комплексной терапии гипертонии, поскольку возрастает риск гипотонии, повышения уровня калия в крови, может ухудшаться функция почек;
• преклонный возраст пациента;
• синдром слабости синусового узла;
• сопутствующая терапия калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, лития, эстрамустином и дантроленом.

Применение у беременных и кормящих женщин

Такая комбинация не может применяться у беременных, поскольку в составе Эгипреса присутствует ингибитор АПФ. Эта группа средств во время вынашивания ребенка категорически запрещена, так как оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода . При этом страдает формирование почек и их функция, отмечается недоразвитие костей черепа, их деформация, снижается давление, появляется контрактура конечностей, выявляется недоразвитие легких. Значительно повышается содержание калия в крови ребенка. У беременной наблюдается маловодие.

Если женщина планирует беременность, то лекарство необходимо заблаговременно отменить и назначить более безопасное. Если зачатие произошло во время использования Эгипреса, то его следует заменить как можно быстрее.

Нет достоверной информации о возможности проникновения в грудное молоко лекарственных средств, которые содержит Эгипрес. Поэтому во время грудного вскармливания лечение проводить не рекомендуется.

Побочные реакции

Эгипрес способен вызывать различные негативные эффекты как за счет амлодипина, так и рамиприла.

1. Сердечно-сосудистая система: значительное понижение давления, в том числе ортостатическая гипотензия; нарушения ритма (учащение, урежение пульса, мерцание или трепетание предсердий), ощущение биения сердца; возможно развитие острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда), появление боли в грудной клетке, васкулитов; возможно покраснение лица из-за прилива крови.
2. Нервная система: чаще всего болит и кружится голова, возможны обморочные состояния; вероятны нарушения психомоторных реакций, которые проявляются утомляемостью, астенией, апатией, перепадами настроения, раздражительностью, тревожными и депрессивными расстройствами; иногда наблюдаются нарушения походки (атаксия); изменения чувствительности по типу ее снижения (гипестезии) и чувства жжения (парестезии); расстройства сна, сонливость.
3. Органы зрения и слуха: в некоторых случаях страдает восприятие вкуса, возможно его извращение, может меняться восприятие запахов (паросмия); редко наблюдается ухудшение зрения, конъюнктивит; иногда появляется жалоба на звон в ушах.
4. Органы пищеварительной системы: ощущение тошноты, рвота, нарушения стула (запор или диарея), дискомфорт или болевые ощущения в животе, расстройства пищеварительной функции, метеоризм; воспаление поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка, возможно появление сухости во рту, увеличение аппетита или его отсутствие; повышение в крови активности ферментов печени (трансаминаз) и билирубина, желтуха вследствие холестаза, гепатит.
5. Костно-мышечная система: боли в мышцах, их судорожные сокращения, болезненность в суставах.
6. Органы дыхания: одышка, заложенность носа (ринит), кашель.
7. Органы мочеполовой системы: частое мочеиспускание, иногда обильное, возможно нарушение потенции, гинекомастия.
8. Изменения в крови: снижение содержание лейкоцитов и тромбоцитов.
9. Аллергические и кожные проявления: отек Квинке, зуд кожи, повышенная потливость, алопеция; возможна крапивница, мультиформная эритема и другие высыпания.

Особые реакции на амлодипин

Во время применения Эгипреса возможно появление и других негативных эффектов антагонистов кальция:

• со стороны кровеносной и сердечно-сосудистой систем: характерна отечность в области стоп и нижней трети голеней, возможно появление и прогрессирование ХСН, мигрень; тромбоцитопеническая пурпура;
• нервная система: нейропатия периферического типа, потеря памяти, тремор, экстрапирамидные расстройства, необычные сновидения;
• пищеварительная и мочевыделительная системы: гиперплазия десен, жажда; дизурия и болезненное мочеиспускание;
• другие проявления: колебания веса в сторону набора массы тела или ее снижения, кровотечения из носа; боль в области глазных яблок, ксерофтальмия; ознобы, холодный пот; дерматит, нарушение окраски кожи, ксеродермия; артрозы, боли в области спины, мышечная слабость.

Особые реакции на рамиприл

У этого лекарственного вещества побочных эффектов еще больше:

• кровеносная система и сердечно-сосудистая: расстройства периферического кровообращения, в том числе синдром Рейно; пониженное содержание эритроцитов, гемоглобина, панцитопения, рост числа эозинофилов; возможно развитие гемолитической анемии;
• нервная система и органы чувств: спутанное сознание, снижение концентрации внимания; нарушения слуха;
• пищеварительная система: увеличение в плазме ферментов поджелудочной железы (амилазы); воспалительные процессы в полости рта (афтозный стоматит, воспаление языка), интерстициальный ангионевротический отек;
• органы мочевыделения: развитие острой недостаточности работы почек, прогрессирование протеинурии; выявление в биохимическом анализе увеличения содержания креатинина и мочевины;
• кожные покровы: эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, онихолизис (отставание ногтевой пластинки от ложа), фотосенсибилизация, синдром Стивенса-Джонсона, пузырчатка; псориазоподобная сыпь и прогрессирование псориаза;
• другие эффекты: высокое содержание калия в плазме, падение уровня натрия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; субфебрилитет; возможно увеличение риска развития аллергической реакции на укусы пчел и ос; рост титра антинуклеарных антител.

Передозировка

Использование неоправданно высоких доз лекарства может проявиться определенными симптомами.

Передозировка амлодипина

Основными симптомами являются: значительное снижение артериального давления, учащенное сердцебиение и выраженное расширение периферических сосудов. Возможно развитие шокового состояния с летальным исходом. Если появились подобные жалобы, то следует немедленно промыть желудок, принять активированный уголь. Пациента необходимо уложить, ногам придать возвышенное положение. В качестве симптоматических средств используются сосудосуживающие средства и глюконат. От гемодиализа эффекта не будет, так как амлодипин прочно связывается с плазменными белками.

Передозировка рамиприла

Помимо выраженной гипотонии, вплоть до шока, чрезмерного расширения периферических сосудов и тахикардии рефлекторного происхождения, могут отмечаться и другие симптомы. Возможна брадикардия, острая почечная недостаточность, нарушения водно-электролитного баланса и ступор. Меры первой помощи также включают промывание желудка и прием сорбентов. Рекомендуется использовать натрия сульфат. При необходимости восполняют объем циркулирующей крови и восстанавливают электролитный баланс.

К симптоматическим средствам относятся альфа 1 -адреномиметики (адреналин, допамин) и ангиотензинамид. При развитии выраженной брадикардии в редких случаях требуется установка кардиостимулятора. Гемодиализ малоэффективен. Необходим постоянный контроль за электролитами крови и уровнем креатинина.

Лекарственные взаимодействия

Нежелательные комбинации

• индукторы микросомальных ферментов печени, такие как препараты зверобоя продырявленного, рифампицин – снижают концентрацию амлодипина в крови;
• ингибиторы ферментов микросомального окисления печени, например, антибиотики из группы макролидов (эритромицин), азоловые средства против грибковой инфекции (кетоконазол, итраконазол), ингибиторы протеазы, ритонавир – повышают концентрацию в плазме антагониста кальция, благодаря чему возрастает риск развития побочных реакций;
• препараты лития усиливают негативное влияние на нервную систему и сердце;
• недигидропиридиновые антагонисты кальция – дилтиазем и верапамил;
• повышают риск гиперкалиемии, обусловленной присутствием ингибитора АПФ, такие средства, как триметоприм, диуретики, задерживающие калий (триамтерен, амилорид, верошпирон), циклоспорин, соли калия, такролимус, блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Возможные комбинации

Существуют лекарственные средства, с которыми Эгипрес разрешено принимать, но при этом следует соблюдать осторожность:

• гипотензивные средства других групп усиливают антигипертензивное действие – мочегонные, В-адреноблокаторы, альфа 1 -адреноблокаторы (доксазозин, тамсулозин);
• потенцируют действие рамиприла также средства для наркоза, нитраты, баклофен, трициклические антидепрессанты, этиловый спирт, наркотики, снотворные и анальгетики;
• снижают антигипертензивную активность рамиприла симпатомиметики – адреналин, добутамин, изопротеринол и добутамин;
• эстрогены и натрия хлорид также ослабляют эффекты рамиприла;
• совместное использование с прокаинамидом, системными стероидами, иммунодепрессантами, аллопуринолом или цитостатиками повышает вероятность развития лейкопении;
• пероральные сахароснижающие средства, инсулинотерапия на фоне ингибитора АПФ могут способствовать значительному снижению уровня глюкозы в крови, вплоть до гипогликемии;
• одновременное использование с рамиприлом алискирена, особенно у пациентов с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин), свилдаглиптина, повышает риск возникновения ангионевротического отека;
• НПВП (аспирин, индометацин) способны ослаблять эффекты ингибиторов АПФ, а также могут приводить к гиперкалиемии;
• повышает уровень калия в сыворотке гепарин, применяемый параллельно с рамиприлом.

Безопасные комбинации

Эгипрес можно сочетать с приемом следующих препаратов:

• циметидин;
• дигоксин;
• варфарин;
• фенитоин;
• силденафил;
• аторвастатин.

Лекарство можно запивать соком грейпфрута, при этом значительных изменений в фармакокинетике происходить не будет.

О чем следует помнить

Прежде чем начинать лечение, следует обязательно ознакомиться с оригинальной инструкцией. Эгипрес совместим с большинством медикаментозных средств, хотя существуют не очень удачные сочетания. При этом следует учитывать все возможные неблагоприятные моменты, связанные с этим.

Особые указания в отношении амлодипина

Препарат практически не оказывает негативного влияния на организм, поэтому может применяться у любых пациентов, в том числе страдающих сахарным диабетом, подагрой и бронхиальной астмой. Эффективно такое лечение будет у людей, склонных к сосудистому спазму. Возможны сочетания со всеми группами средств, применяемых для снижения давления и лечения стенокардии. Можно применять одновременно с НПВП, препаратами для снижения сахара и антибиотиками.

При расчете дозировки следует учитывать массу тела и рост, функциональные возможности печени. При необходимости используют небольшие дозы. Следует регулярно контролировать вес и посещать стоматолога, чтобы избежать проблем с деснами.

Особые указания в отношении рамиприла

Перед началом терапии желательно оценить уровень электролитов крови. Если до этого использовался диуретик, то до приема первой таблетки (капсулы) ингибитора АПФ за 2–3 дня мочегонное средство отменяют или уменьшают его дозировку. Если у человека имеется сердечная недостаточность, то необходим тщательный контроль за состоянием из-за возможной декомпенсации и увеличения содержания жидкости в организме. У таких пациентов существует вероятность сильного падения давления, что будет сопровождаться уменьшением количества выделяемой мочи, азотемией. В редких случаях развивается острая недостаточность почечной функции.

Осторожность во время лечения необходима у пациентов преклонного возраста, с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, так как возможно значительное понижение давления. Применение ингибиторов АПФ у больных с очень высокими цифрами давления, страдающих злокачественной формой гипертензии, при явлениях выраженной сердечной недостаточности, особенно в острый период перенесенного инфаркта миокарда, должно начинаться в стационарных условиях.

Под строгим врачебным контролем должно проводиться лечение у больных с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов и коронарных артерий. Резкое падение давления часто приводит к значительному ухудшению их состояния.

В жару и при интенсивной физической активности увеличивается потоотделение, теряется жидкость, снижается ОЦК, выводится натрий. Поэтому лечение может сопровождаться развитием гипотонии. Во время применения ингибиторов АПФ алкоголь употреблять нельзя.

Если периодически на фоне лечения отмечается гипотония, то это не является поводом для отказа от препарата. При нормализации давления терапию следует возобновить. Но если такое состояние повторяется, то лечение рекомендуется прекратить или уменьшить дозу.

На фоне приема ингибиторов АПФ возможно развитие отека Квинке. При этом отмечается одутловатость лица, увеличение языка, губ, отек гортани, глотки, век, конечностей. Может быть затруднено дыхание и акт глотания. В такой ситуации лечение следует немедленно прекратить и обратиться за медицинской помощью. Требуется госпитализация. В последующем средства данной группы принимать не рекомендуется.

Тяжелым осложнением терапии является интерстициальный ангионевротический отек. Он проявляется болью в животе, которая часто сопровождается ощущением тошноты и рвотой. Может параллельно присутствовать отек на лице. Представители негроидной расы имеют более высокий риск развития ангионевротического отека, но и гипотензивное действие у них выражено слабее из-за сниженной активности ренина.

Ели планируется десенсибилизирующая терапия у людей, чувствительных к ядам насекомых, особенно пчел и ос, то ингибиторы АПФ следует заблаговременно отменять или заменять на другие лекарства . В противном случае повышается вероятность спровоцировать реакции анафилактоидного и анафилактического типа. При этом наблюдается тошнота, кожные проявления различного вида, затрудненное дыхание, рвота. Эти состояния опасны для жизни.

Отмечались случаи тяжелых реакций по типу анафилактоидных при проведении гемодиализа, когда применялись некоторые высокопроточные мембраны (полиакрилнитрильные). Такие реакции могут сопровождаться развитием шока и смерти пациента. Аналогичные эффекты возможны при удалении ЛПНП путем афереза, когда используется декстрана сульфат.

Если значительно нарушена функция печени, то реакцию на прием рамиприла трудно предсказать: она может быть усиленной или ослабленной. При развитии тяжелого цирроза печени, когда выявляются отеки и асцит, возрастает активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон, поэтому лечить таких больных нужно осторожно.

Если планируется оперативное вмешательство, то необходимо предупредить врача-анестезиолога о принимаемых лекарствах, в том числе ингибиторе АПФ. Иначе во время проведения наркоза возможно резкое падение давления. Отменять средства этой группы следует за сутки до предполагаемой операции.

Тщательный контроль уровня глюкозы следует проводить пациентам, страдающим сахарным диабетом, особенно в первое время. Это связано с тем, что при одновременном приеме рамиприла и пероральных сахароснижающих средств, а также при использовании инсулина повышается риск возникновения гипогликемического состояния. Такая вероятность еще больше возрастает у больных с хронической болезнью почек.

Если женщина во время беременности получала лечение ингибиторами АПФ, то после рождения ребенка необходимо его тщательное обследование. При этом часто выявляется низкое давление, гиперкалиемия, уменьшение количества выделяемой мочи. Возможны неврологические расстройства из-за нарушения мозгового кровотока вследствие гипотонии. Частым симптомом на фоне использования ингибиторов АПФ является сухой кашель. После отмены препарата такая жалоба исчезает.

Людям, которые управляют личным или другим транспортом, а также работающим в условиях, где требуется сосредоточенность, поначалу следует быть осторожными. Лучше в первое время не садиться за руль, так как возможно появление головокружения, недостаточная концентрация внимания. Если ингибитор АПФ ранее не принимался или повышается его дозировка, то в первые часы после этого управлять транспортом нельзя.

Во время использования рамиприла и препаратов, его содержащих, необходимо постоянно проверять анализы крови. Желательно провести исследования до лечения, а затем повторять их в первые полгода 1 раз в месяц. Иногда достаточно проверять анализы в течение трех месяцев.

Мониторированию подлежат следующие показатели:

• содержание креатинина для оценки состояния почечной функции;
• количество натрия и калия в плазме;
• в общем анализе крови определяют содержание всех форменных элементов, а также уровень гемоглобина, подсчитывают лейкоцитарную формулу;
• в биохимическом анализе крови определяют активность трансаминаз печени, количество билирубина; если появляется желтуха, то лекарство меняют.

Форма выпуска и варианты замены

Эгипрес выпускается в капсулах. Соотношение дозировок амлодипин/рамиприл бывает разное: 5/5; 5/10; 10/5 и 10/10 мг. Используется здесь амлодипина безилат. Кроме основных действующих веществ капсулы содержат: кросповидон, гипромеллозу, МКЦ и глицерила дибегенат. Количество добавочных компонентов отличается в зависимости от дозировки. Содержимое капсул имеет вид белого порошка.

Сами капсулы плотные, желатиновые. Отличаются по цвету. Так, дозировка 5/5 мг имеет оболочку, окрашенную в светло-бордовый цвет; 5/10 мг – основание светло-розового оттенка, а крышка цвета светлого бордо; 10/5 мг – основание розовое, но крышка темно-бордовая; 10/10мг – капсула вся имеет темно-бордовую окраску. В состав капсул входит желатин, различные красители и титана диоксид.

В блистере может находиться по 7 или 10 капсул. В упаковке содержится 28, 56, 30 или 90 штук. Производится в Венгрии фармацевтической компанией Эгис. Лекарство должно храниться при температуре, не превышающей 25 °C, до трех лет. Из аптеки должно отпускаться по рецепту врача.

Аналогов у препарата в настоящее время нет. Если по каким-либо причинам использование Эгипреса невозможно, то в качестве замены рекомендуется принимать основные компоненты лекарства отдельно. У амлодипина и рамиприла аналогов существует достаточное количество.