Косоглазие — зрительная патология, которая развивается, как правило, в детском возрасте. Нередко ему сопутствует также амблиопия — «ленивый глаз». Если вовремя не заняться терапией, то зрительные навыки на поврежденном глазу будут полностью утрачены. Рассмотрим, какие способы применяют сегодня для лечения амблиопии и косоглазия.

В этой статье

Содружественное косоглазие у детей

• Содружественное косоглазие развивается преимущественно в детском возрасте. Основная причина, по которой оно возникает, — нарушение рефракции, чаще всего гиперметропия и миопия, а также астигматизм. При этом косоглазие подразделяется на несколько видов. В офтальмологии выделяют их для того, чтобы легче было поставить диагноз и назначить соответствующее лечение:
  Аккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Аккомодационная форма обычно возникает у детей в возрасте 2-3 лет при наличии гиперметропии или близорукости. Хорошо поддается лечению при помощи очков, в том числе сферо-призматических, аппаратной терапии, упражнений для глаз.
  Если к аномалии рефракции присоединяются мышечные нарушения, то развивается частично аккомодационное косоглазие. Оно сложнее поддается исправлению. Как правило, в 60% случаев назначается хирургическое вмешательство.
  Неаккомодационная гетеротропия (еще одно название косоглазия) диагностируется уже на первом году жизни малыша. Ее основные причины — врожденная аномалия строения зрительных органов, парез мышц, болезни центральной нервной системы, родовые травмы и некоторые другие факторы. Этот вид, как правило, исправляется только с помощью операции.
• Сходящееся и расходящееся косоглазие. При наличии дальнозоркости развивается сходящийся страбизм — один глаз или оба по очереди направлены к носу. При близорукости, наоборот, косоглазие расходящееся, то есть один или оба глаза направлены к вискам и косят в стороны от носа. Чем выше степень нарушения зрения, тем заметнее внешне выражена патология.

• Альтернирующее и монолатеральное косоглазие. При альтернирующей (перемежающейся) форме заболевания попеременно косит то один, то другой глаз. При этом оба зрительных органа не утрачивают своих функций, и бинокулярность нарушена не полностью. Альтернирующее аккомодационное косоглазие лучше всего поддается исправлению.
  При монолатеральном, или одностороннем типе патологии, в сторону отклонен только один глаз — именно в таких случаях развивается амблиопия при косоглазии. Изображение, которое мы видим, проецируется на глаза отдельно. Оно попадает на центральные области сетчатой оболочки, а затем передается в зрительные участки коры головного мозга, где обе картинки сливаются — это называется фузионный рефлекс бинокулярного зрения, или проще — бинокулярность. Благодаря такому свойству человек различает объем предметов, расстояние до объектов и между ними. При монолатеральном типе косоглазия бинокулярность нарушена. Изображение не может слиться в единую картинку в мозгу, так проецируется на диспаратные (несовпадающие) точки сетчатки, отчего возникает диплопия. Мозг при этом «считывает» изображение только с одного правильно работающего глаза, а второй в зрительном процессе не участвует. В результате развивается амблиопия, или синдром «ленивого глаза» — так называют неработающий орган зрения.

Если своевременно не заняться лечением косоглазия и амблиопии, то поврежденный глаз постепенно утратит зрительные функции, причем без последующей возможности восстановления. У взрослого человека амблиопия вообще не поддается исправлению. В этом случае можно лишь зафиксировать состояние зрения, остановить прогресс заболевания на уровне, с которого начиналось лечение.

Причины содружественного косоглазия

Помимо гиперметропии и миопии — основных причин, на фоне которых развивается амблиопия при косоглазии, спровоцировать заболевание могут также иные факторы:

• Анизометропия — так называется значительное отличие между рефракцией глаз. Выделяют несколько разновидностей этой патологии. Так, нарушение зрения на обоих глазах может быть одинаковым (например, миопия), но разница между оптической силой у них при этом существенная. Бывает, что один глаз миопический, а другой дальнозоркий, или же на одном имеется какая-либо аметропия, а на втором рефракция нормальная (эмметропия).
• Офтальмологические патологии, приводящие к резкому снижению зрения и нарушению работы мышц. Они ослабевают и не могут удерживать глазное яблоко в нужном положении.
• Нарушение работы зрительного нерва.
• Недоношенность, наследственный фактор.
• Неправильное анатомическое строение глаз.
• Перенесенные инфекции.

Порой развитие косоглазия могут спровоцировать несколько факторов в совокупности. Родителям нужно быть особо внимательными к состоянию зрения ребенка при наличии аметропии и других состояний, способных привести к появлению болезни. На первом году жизни важно вовремя посещать окулиста для плановых проверок остроты зрения. При каких-либо нарушениях зрительных функций врач сразу заметит это и назначит дополнительную диагностику. То есть не будет потеряно драгоценное время. В 80% случаев негативных последствий, наступающих в результате глазных патологий, их можно было бы избежать при вовремя начатом лечении. Многие болезни могут долго оставаться незаметными на начальных этапах, а затем проявляться уже в развитой стадии.

Паралитическое косоглазие и амблиопия у взрослых

В отличие от содружественного типа косоглазия, которое возникает в детском возрасте, паралитической формой болеют в основном взрослые. Паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц наступает по разным причинам:

• травмы глаз;
• черепно-мозговые травмы;
• инфекционные заболевания;
• интоксикация организма;
• сосудистые патологии;
• опухоли в глазах и т.д.

При наличии какого-либо из перечисленных факторов возникает нарушение деятельности нервных волокон, отвечающих за сокращение мышц. Всего их три:

• Глазодвигательный, с помощью которого мы имеем возможность поворачивать глазное яблоко в разные стороны: вверх, вниз, к носу.
• Блоковидный, обеспечивающий возможность поворота к нижнему височному углу.
• Отводящий — этот нерв отвечает за поворот глазного яблока к виску.

Парез или паралич любого из нервов приводит к ограничению нормальной подвижности глазного яблока в разных направлениях, и пациент не может самостоятельно управлять его движением. Самые тяжелые поражения происходят при повреждении глазодвигательного нерва.

При паралитическом косоглазии пораженный глаз фиксируется в одном положении, при этом возникает диплопия — двоение в глазах и нарушается бинокулярное зрение. Паралитическая гетеротропия не поддается лечению с помощью оптики или аппаратов, для этого проводят хирургическое вмешательство. Если затянуть операцию, то глаз может полностью утратить зрительные навыки. При этой форме косоглазия также часто может кружиться голова.

Лечение косоглазия и амблиопии

Этапы лечения косоглазия включают в себя несколько методик, которые назначает врач в зависимости от формы заболевания, степени его тяжести, возраста пациента и с учетом некоторых других нюансов.

Виды терапии бывают нехирургические, к которым относятся:

• диплоптическое лечение;
• плеопто-ортоптическое лечение;
• гимнастика для глаз;
• очковая коррекция;
• окклюзия.

При некоторых видах косоглазия — частично аккомодационном, неаккомодационном, паралитическом — применяется хирургическое вмешательство. Если патология врожденная или начала развиваться очень рано, то требуется своевременная и грамотная терапия, чтобы не допустить развития амблиопии. «Ленивый» косящий глаз со временем попросту утрачивает зрительные навыки без возможности восстановления. Итак, рассмотрим способы, которые применяют в современной офтальмологии для лечения амблиопии и косоглазия.

Метод окклюзии

Очки-окклюдеры используются для исправления амблиопии и гетеротропии. Для этого линзу очков со стороны здорового глаза раньше заклеивали пластырем. Таким образом, вся нагрузка приходится на пораженный орган зрения, а это способствует постоянной работе цилиарной мышцы и развитию аккомодации. Данный способ целесообразен при альтернирующем или монолатеральном типе косоглазия.

В продаже сегодня присутствуют усовершенствованные модели окклюдеров — их называют селективными очками. В селективных очках одна линза выполнена из непрозрачного пластика, ее можно переставлять на левую или правую сторону в зависимости от необходимости.

Дизайнеры разрабатывают яркие, модные модели, украшенные символикой из любимых мультфильмов, и процесс исправления зрения не доставляет никаких неудобств. Дети не стесняются носить очки, как это было раньше, а с удовольствием выбирают интересные варианты.

Метод окклюзии показывает хорошие результаты при лечении миопии, амблиопии и косоглазия, если меры по исправлению были начаты вовремя.

Сферо-призматические очки Френеля

Этот прибор помогает восстановлению бинокулярного зрения при монолатеральном сходящемся или расходящемся аккомодационном косоглазии. Использование очков позволяет добиться устойчивой ортофории — нормального состояния зрительного аппарата, когда глазные яблоки находятся на центральных осях без отклонений.

Их можно назначать даже детям с трехлетнего возраста. При должном применении очков Френеля можно получить хороший терапевтический эффект. Они помогают быстро и эффективно исправить небольшие степени косоглазия, восстановить бинокулярное зрение, натренировать глазодвигательные мышцы. Используются призматические очки в сочетании с аппаратными методами и специальной гимнастикой для глаз.

Прибор представляет собой следующую конфигурацию: тонкие гибкие линзы сделаны из прозрачной пластмассы и крепятся поверх обычных очковых линз. Внешняя поверхность у них гладкая, а внутренняя имеет сложный рельеф в виде углублений различной формы. Линзы отличаются большим диапазоном оптической силы — от 0,5 до 30 диоптрий. Подбираются очки Френеля специалистом после полного обследования глаз на синоптофоре.

Однако прибор имеет свои особенности. Так, при определенном освещении в них могут возникать призматические аберрации, а если степень нарушения зрения довольно высока, то его острота в очках снижается на 1-2 диоптрии. Уход линзами требует особой тщательности вследствие сложного рельефа внутренней поверхности. Однако в целом сферо-призматические очки Френеля при грамотном применении дают положительные результаты.

При их ношении необходимо посещать врача раз в 1-2 месяца для проверки актуального состояния глаз и зрения. При произошедших изменениях специалист может назначить другие способы.

Для восстановления бинокулярности при косоглазии также хорошо помогает выполнение специальной гимнастики для глаз. Такие упражнения помогают уменьшить напряжение, учат мышцы двигаться одновременно. При этом мускулатура привыкает держать органы зрения в правильном положении относительно друг друга и их общей оси. Популярные комплексы гимнастики для глаз разработал профессор В.Г. Жданов, а также известный советский офтальмолог Э.С. Аветисов. Эти комплексы помогают укреплению мышц при амблиопии и косоглазии, восстановлению их нормальной работы.

Плеопто-ортоптическое лечение

Методика включает в себя проведение курса процедур с использованием различных аппаратов. Целью терапии является восстановление и стабилизация зрительных навыков в косящем глазу. Чем раньше начат курс аппаратного воздействия, тем ниже необходимость оперативного вмешательства. Эффективность данного способа довольно высока при своевременном начале лечения патологии. Регулярное прохождение процедур позволяет восстановить бинокулярное зрение, укрепить глазодвигательные мышцы, нормализовать кровообращение. В курс часто входят следующие методики:

• цветоимпульсная терапия;
• вакуумный массаж;
• электростимуляция;
• магнитотерапия;
• лазерная инфракрасная терапия и т.д.

Воздействие аппаратов на органы зрения помогает улучшить их состояние при амблиопии, повысить остроту «ленивого» глаза и улучшить работу ослабленных мышц. Полученный от занятий результат сохраняется затем на долгое время. При этом, конечно же, важно соблюдать другие рекомендации: носить корректирующую оптику — очки или контактные линзы , употреблять больше витаминов, полезных для зрения, вести здоровый образ жизни, не допускать больших нагрузок на глаза. Современные аппараты позволяют восстановить зрительные функции и исправить внешние дефекты без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение амблиопии и косоглазия

Операция назначается при видах косоглазия, которые не поддаются исправлению с помощью очков и аппаратов. При этом далеко не всегда после проведения хирургического вмешательства восстанавливаются зрительные функции или бинокулярность, однако, достигается хотя бы визуальный эффект. Ведь и дети постарше, и взрослые, страдающие от гетеротропии, испытывают дискомфорт по поводу своего внешнего вида.

Операции по исправлению паралитического или неаккомодационного косоглазия бывают двух видов — ослабляющая или усиливающая. Какая необходима в каждом конкретном случае, решает врач с учетом формы болезни. Сама процедура занимает не более часа под местной анестезией. В этот же день уже можно выписываться домой через несколько часов. Операция дает хороший косметический эффект, но затем требуется проводить тренировки для глазных мышц, чтобы приучить их работать правильно и держать глаза в нормальном положении. Для этого назначается аппаратное лечение, зрительная гимнастика.

Следует помнить, что даже операция не дает гарантии того, что глаз не начнет косить снова. Если патология была сильно запущена, то мышцы атрофируются, и даже их коррекция уже не принесет ожидаемого результата.
Заниматься лечением косоглазия и амблиопии нужно с раннего возраста, так как зрительные функции глаз могут быть утрачены без возможности восстановления. Родителям необходимо внимательно следить за развитием ребенка, особенно до одного года, когда происходит активное формирование его зрительных навыков. Помните: хорошее здоровье всего организма во многом зависит от бережного к нему отношения.

› Окклюзия вен сетчатки

Что такое окклюзия вен сетчатки?

Окклюзия вен сетчатки (синонимы: ОВС, тромбоз вен сетчатки) - аномалия непроходимости центральной вены сетчатки глаза или ветвей центральной вены сетчатки. Для спасения зрения требуется срочная операция. Причина снижения остроты зрения - отек макулы сетчатки из-за непроходимости оттока крови.

Классификация

Выделяют два вида ОВС:

1. окклюзию всей центральной вены сетчатки;
2. окклюзию только ветви вены сетчатки.

Распространенность ОВС

В масштабах планеты окклюзией вен сетчатки страдают 16,4 миллионов взрослых пациентов. Это люди в среднем от 51 до 65 лет, у 10% со временем возникала окклюзия второго глаза.

Причины развития ОВС

Развитию окклюзии вен сетчатки сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания. По статистике риски смерти от инфаркта миокарда в ближайшие 12 лет имеют 20% лиц с ОВС.

Основные причины риска развития окклюзии вен сетчатки

1. глаукома;
2. использование контрацептивов и других гормональных средств;
3. атеросклероз;
4. сахарный диабет;
5. гипертония;
6. повышенная свертываемость крови;
7. избыток холестерина в крови.

При появлении в просвете вены сетчатки кровяного сгустка вена становится непроходимой, а сосудистая стенка повреждается. Из-за тока крови обратном направлении в капилляры сетчатки возрастает уровень давления и возникают множественные кровоизлияния. Организм реагирует на повреждение стенки сосуда множеством химических реакций, продуцируя вещества-медиаторы воспаления. Медиаторы, усиливая проницаемость сосудистой стенки, утолщают ее центральные слои - макулу.

Макула - это центральная часть сетчатки. Обеспечивает остроту зрения при чтении, управлении автомашиной, при работе. Развитие макулярного отека снижает уровень зрения. Хронические макулярные отеки ухудшают зрение и с трудом лечатся.

Лечение окклюзий вен сетчатки

Поскольку ОВС вызывается поражением сосудов организма, её лечат офтальмолог, терапевт, эндокринолог и другие специалисты в зависимости от конкретного случая. Получить удовлетворительный результат в борьбе с ОВС возможно лишь компенсацией общего состояния организма. Полагают, что тромбы в венах поддаются растворению. Данный метод возможно использовать в первые минуты после образования тромба, экстренно поместив пациента в клинику офтальмологии. Это маловероятно. На практике лицам с ОВС лечат осложнения, причину макулярного отека.

Для лечения макулярного отека используют различные методы терапии и лазерного воздействия и их комбинации. При этом поиски эффективных способов лечения отека макулы при ОВС продолжаются.

В прошлом рекомендованных препаратов для интравитреального лечения отеков не было. Как стандартный метод использовали лазерную коагуляцию сетчатки , однако коагуляция не повышает остроту зрения.

Среди средств терапии в глазных клиниках используют дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики и тромболитики. Однако эффективность консервативного лечения при окклюзии ЦВС неявна.

Упомянем гемодилюцию - способ лечения ОВС, однако, вероятный развитием осложнений сердечно-сосудистой системы.

Лечение зрения лазером осуществляется при неоваскуляризации и ишемии сетчатки . Исследования показали, что лазеркоагуляция сетчатки при макулярном отеке снижает отек, не улучшая, однако, остроту зрения. В отдаленном периоде непродуманного использования лазера иногда возникает атрофия пигментного эпителия и эпиретинальный фиброз сетчатки.

Адвентициотомию, фенестрацию оболочек зрительного нерва, радиальную нейротомию при ОВС используют редко.

При интравитреальном введении препарата делается инъекция лекарства в стекловидное тело полости глаза. Этот метод эффективен, поскольку при инъекции лекарство приближается к макулярному отеку. В прошлом интравитреально вводили кортикостероида-триамцинолона ацетонид, но при этом повышался уровнь ВГД и возникали риски развития катаракты.

Сегодня для лечения окклюзии вен сетчатки используют средства противовоспалительной терапии (глюкокортикоиды), насыщающие стекловидное тело лекарственным препаратом.

О интравитреальных имплантатах

При интравитреальной инъекции в стекловидное тело вводится капсула с лекарственным средством. Стенки капсулы разрушаются, выпуская лекарство в стекловидное тело. Фрагменты капсулы растворяется, распавшись на вещества, которые в норме присутствуют в стекловидном теле. Для лечения макулярного отека используется интравитреальный имплантат с глюкокортикоидом дексаметазоном. Капсулы с дексаметазоном применяются при лечении ОВС в клиниках США и Евросоюза. В клиниках офтальмологии препарат используется с 2012 года.

Этапы проведения интравитреальной инъекции

До введения капусулы пациенту возможно назначениея антибиотика в виде глазных капель. Перед процедурой глаз и веки обрабатывают антибактериальными препаратами для предотвращения развития инфекций. Пациенту делается местная анестезия. Через склеру в глаз вводится игла, пациенты ничего, кроме легкого давления не ощущают.

После процедуры интравитреальной инъекции

По завершении процедуры офтальмолог составит график наблюдения пациента и проведет тесты оценки терапии. Возможны жалобы пациента на помутнение зрение после инъекции препарата, это нормально. В дальнейшем офтальмолог будет отслеживать состояние зрения и сетчатки, корректируя лечение.

Окклюзия (закрывание од­ного из глаз) - основной метод лечения фун­к­ционального пони­жения остроты зре­ния (амблиопии) и косоглазия.

Цель окклюзии при амблиопии – заставить рабо­тать плохо видящий глаз и исклю­чить влияние на него закрытого глаза, который подав­ляет его зрительные впечатления.

Для лечения амблиопии с пра­ви­льной зрительной фиксацией глаза окклюзию используют так:

Пациенты без косоглазия , с со­храненным бинокулярным зре­нием перекрывают глаз на часть дня (10-75% периода бодрствова­ния). В зави­симости от состояния зрения правого и левого глаза ис­поль­зуют следующие варианты окклюзии:

При одинаковом понижении остроты зрения по четным дням на часть дня закрывают правый глаз, по нечетным -– левый. Когда в конце одного и в начале другого месяца рядом оказы­ваются два нечетных дня, то оба дня перекрывают левый глаз.

Если зрение понижено на оба глаза в разной степени , то лучше ви­дящий глаз перекрывают на больший промежуток времени, используя один из двух вариантов лечения:

а) часть одного дня перекры­вают хуже видящий глаз и затем в течение 2-13 дней подряд на такую же часть дня перекрывают лучший глаз; такие циклы повто­ряют до стойкого вырав­нивания остроты зрения обоих глаз;

б) окклюзию правого и левого глаза меняют ежедневно (как в п. 1.1), ле­чебную нагрузку в этом ва­рианте ре­гулируют тем, что хуже видящий глаз перекрывают на 10-25% периода бодр­ствования (на 1-2 часа), а луч­ший глаз – на боль­шую часть дня (50-75% времени бодрствования).

• При понижении зрения только на один глаз для его уп­ражнений еже­дневно на часть дня (25-75%) за­крывают только лучше видя­щий глаз.

Общее прави­ло: чем ниже острота зрения, чем больше разница в зрении правого и левого глаза и чем быстрее нужно развить функции амблиопич­ного глаза, тем на больший промежуток времени следует еже­днев­но закрывать парный глаз.

Пациенту с косогла­зием (с амб­лиопией и без нее) следует поль­зо­ваться окклюзией весь день, чтобы ни секунды не смотреть двумя глазами одновре­менно. Он должен “засыпать и просыпаться одним глазом”. Зачем это нужно?

Вообразим ситуацию: здоровому, без косоглазия человеку с нормальным бино­кулярным зрением сделали операцию, как при косоглазии. После нее следовало бы ожидать появление у него косоглазия. Од­нако этого не произойдет. Мозг здорового человека привык по­лучать зрительную информацию через прямо стоящие глаза, имеет навык "прямоглазого зрения". Поэтому после опе­рации для восстановления этого зре­ния его мозг даст команду глазным мыш­цам, ко­торые немедленно поставят глаза прямо, симметрично.

У имеющих косоглазие мозг получает несимметричную зрительную информа­цию и вырабатывает привычку к “косо­глазому зрению”. Чем раньше воз­никло косоглазие и чем позже начато его лечение, тем эта привычка сильнее. По­этому попытки устранить у них косогла­зие толь­ко операцией обречены на не­удачу. После нее мозг, не владею­щий навыком “прямо­глазого зре­ния”, по имеющейся у него привычке к “косогла­зому зрению” даст команду глазным мышцам на восстановление исходной, привычной для него "косой" позиции глаз. Перед операцией у такого пациента нужно разрушить или максимально осла­бить ненормальную привычку.

Это можно сделать, исключив окклю­зией всякую возможность неправильного зрения двумя глазами до конца лечения косоглазия. При этом нужно знать , что одной-двух минут зрения двумя глазами вполне достаточно для восстановле­ния ослабленной за день лечения части не­нормального алгоритма зрения, 5-7 мин – за не­делю, одного-двух часов – за месяц. Один - два дня без окклюзии перечеркивают год связанных с ее ношением моральных издержек и затраченного при лечении труда. Начиная лечение окклюзией, нужно приготовиться к тому, что его при­дется пройти до конца. Она будет отме­нена только после обучения больного “пря­моглазому зрению”, устранения косо­глазия и восстановле­ния нормального би­нокулярного зре­ния. На это требуется от одного года до 5-6 лет. Поэтому, всецело сочувст­вуя Вам, советую набраться тер­пения и мужества, так как чем качествен­нее пациент пользуется окклюзией, тем более эффективно он вылечивается от косметического де­фекта.

Смену окклюзии правого и левого глаза в ходе лечения косо­глазия так же осуществляют в зави­симости от их остроты зрения.

2.1. При одинаковомзрении обоих глаз ее меняют ежедневно: по четным дням перекрывают правый, по нечетным – левый глаз.

2.2. При неодинаковом зрении лучше видящий глаз перекрывают на большее число дней, а хуже видящий – на меньшее. Здесь также действует приведенное выше правило.

Следует помнить, что при косогла­зии не рекомендуется перекрывать один и тот же глаз окклюзией более чем на 13-14 дней подряд.

При неправильной зрительной фик­сации ино­г­да назначают обрат­ную ок­клю­зию – постоянное выклю­че­ние амблиопичного глаза. Ее цель – ослабить конкуренто­спо­соб­ность не­центрального фиксирующего участка сетчатки по сравнению с ослабленной от неупотребления центральной ям­кой сетчатки, обеспечи­вающей в здо­ровом глазу наи­боль­шую остроту его зрения.

Об успешности применения обратной окклюзии (при со­хранении неизменной эксцентричности зрительной фиксации) говорит понижение зрения амблиопич­ного глаза. На фоне этой окклюзии паци­ента обучают рассматривать предметы фовеолой.

Как только он этому научится, обрат­ную окклюзию изменяют на прямую (пе­рекрывание лучше видящего глаза) или попеременную и проводят различные тренировочные упражнения, направленные на упрочнение правильной фиксации, повышение ост­роты зрения и усиление аккомодации амблиопичного глаза.

Желаем Вам успешного лечения.

Консультацию подготовил врач-офтальмолог Абдрахманова Анара Хаидзадаевна

– острая блокада центральной ретинальной артерии или ее ветвей, приводящая к расстройству кровообращения и ишемии сетчатки. Окклюзия центральной артерии сетчатки проявляется внезапной потерей зрения либо секторальным выпадением полей зрения в одном глазу. При диагностике сосудистой патологии сетчатки учитываются данные офтальмологических тестов (визометрии, периметрии), офтальмоскопии, тонометрии, флюоресцентной ангиографии и томографии сетчатки, электрофизиологических исследований функции зрительного анализатора и др. Выявление окклюзии центральной артерии сетчатки требует немедленного проведения терапии: массажа глазного яблока, парацентеза передней камеры глаза, снижения ВГД, введения вазодилататоров и антиагрегантов.

Общие сведения

Окклюзия центральной артерии сетчатки, как правило, развивается у пациентов старше 60-65 лет; при этом у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев окклюзия носит односторонний характер. В 60% наблюдений расстройство кровообращения развивается в центральной артерии сетчатки и приводит к стойкой потере зрения на один глаз. У 40% пациентов артериальная окклюзия затрагивает одну из ветвей ретинальной артерии, что сопровождается выпадением соответствующей части поля зрения.

В зависимости от уровня блокировки кровотока в офтальмологии различают окклюзию центральной артерии сетчатки, окклюзию ветвей ЦАС и окклюзию цилиоретинальной артерии. Окклюзия центральной артерии сетчатки может развиваться изолированно или сочетаться с окклюзией центральной вены сетчатки или передней ишемической нейропатией зрительного нерва .

Причины

Механизм острого расстройства ретинального кровообращения может быть связан со спазмом, тромбозом, эмболией, коллапсом артериол сетчатки. Чаще всего к неполной или полной окклюзии приводит закупорка ретинальных сосудов холестериновыми, кальцифицированными или фибринозными эмболами. Во всех случаях окклюзия центральной артерии сетчатки является следствием системных острых или хронических патологических процессов.

Основными факторами риска развития окклюзии центральной артерии сетчатки в пожилом возрасте служат артериальная гипертензия , атеросклероз , гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона). В более молодом возрасте циркуляторные нарушения в сосудах сетчатки могут быть связаны с инфекционным эндокардитом , пролапсом митрального клапана , поражением клапанного аппарата сердца при ревматизме , нарушением сердечного ритма (аритмией), нейроциркуляторной дистонией , сахарным диабетом , антифосфолипидным синдромом . Местными провоцирующими факторами окклюзии центральной артерии сетчатки могут выступать ретиноваскулиты, отек и друзы ДЗН, повышенное ВГД, компрессия сосудов орбиты ретробульбарной гематомой, опухолью, офтальмологические операции и т. п.

Потенциальную опасность в отношении окклюзии центральной артерии сетчатки представляют синдром гиперкоагуляции, переломы трубчатых костей, внутривенные инъекции, сопряженные с опасностью тромбоэмболии, жировой или воздушной эмболии . Коллапс артериол сетчатки возможен при массивной кровопотере, обусловленной маточным , желудочно-кишечным или внутренним кровотечением.

В результате спазма, тромбоэмболии или коллапса артериол происходит замедление либо полное прекращение кровотока в пораженном сосуде, приводящее к острой ишемии сетчатки. В том случае, если кровоток удается восстановить в течение ближайших 40 минут, возможно частичное восстановление нарушенных зрительных функций. При более длительной гипоксии в сетчатке развиваются необратимые изменения – некроз ганглиозных клеток и нервных волокон с их последующим аутолизом. Исходом окклюзии центральной артерии сетчатки служит атрофия зрительного нерва и стойкая потеря зрения.

Симптомы

В большей части случаев окклюзия центральной артерии сетчатки развивается внезапно и безболезненно. При этом пациент отмечает неожиданную потерю зрения на один глаз, которая происходит стремительно, буквально в течение нескольких секунд. Примерно в 10% случаев возникают эпизоды кратковременного преходящего нарушения зрения. При тромбозе ЦАС нарушению функции зрения могут предшествовать явления фотопсии – световых вспышек.

Реже при окклюзии центральной артерии сетчатки возникает секторальное выпадение в поле зрения. Степень снижения остроты зрения варьирует от сохранности различения предметов у лица до полной слепоты .

Диагностика

Постановке диагноза способствует анализ анамнестических данных: наличие у пациента сердечно-сосудистых, системных, воспалительных, обменных заболеваний, травм глаза , других сосудистых катастроф (инсульта , инфаркта миокарда , поверхностных и глубоких тромбозов вен нижних конечностей, облитерирующего эндартериита и пр.). Необходимое обследование включает проведение офтальмологических тестов , осмотра глазного дна, контрастной рентгенографии сосудов сетчатки , лабораторных тестов.

Необходимо проведение исследования коагулограммы и липидограммы, посева крови (в случае подозрения на бактериальную эмболию), дуплексного сканирования сонных артерий, УЗИ сердца и т. д. Кроме офтальмолога , при наличии показаний, пациент с окклюзией центральной артерии сетчатки должен быть осмотрен кардиологом , сосудистым хирургом , ревматологом , эндокринологом , гематологом, инфекционистом.

Лечение

Лечение окклюзии центральной артерии сетчатки должно быть начато в первые часы от момента предъявления жалоб на снижение зрения; в противном случае восстановить зрение будет невозможно. Неотложная первичная помощь включает проведение массажа глазного яблока для восстановления кровотока в ЦАС. С целью снижения ВГД производится инстилляция глазных капель , введение мочегонных препаратов, осуществляется парацентез роговицы.

При окклюзии центральной артерии сетчатки, обусловленной спазмом артериол, патогенетическая терапия включает применение вазодилататоров (нитроглицерина сублингвально, эуфиллина внутривенно, папаверина внутримышечно и др.), проведение ингаляций кислородной смесью или гипербарической оксигенации .

При тромбозе ЦАС на первый план выходит применение тромболитиков и антикоагулянтов, зондирование ветвей глазной артерии через надглазничную артерию, внутривенные инфузии декстранов.

При любом типе окклюзии центральной артерий сетчатки целесообразен прием антиоксидантов, местные ретробульбарные и парабульбарные инъекции сосудорасширяющих препаратов, инстилляции b-адреноблокаторов. Одновременно назначается корригирующее лечение сопутствующей системной патологии.

Эффективность терапии во многом зависит от сроков ее начала и наиболее высока в первые минуты и часы от момента развития окклюзии центральной артерии сетчатки.

Прогноз и профилактика

Исходом окклюзии центральной артерии сетчатки у 1 % пациентов служит неоваскуляризация ДЗН с развитием вторичной неоваскулярной глаукомы . Наиболее частым и грозным осложнением патологии служит атрофия зрительного нерва и слепота.

Восстановление зрения возможно лишь при начале полного объема лечения в течение первых 40-60 мин. от момента развития окклюзии артериол в том случае, если патогенез непроходимости сосудов обусловлен их спазмом. Пациенты, перенесшие окклюзию центральной артерии сетчатки, составляют группу риска по развитию острых сосудистых катастроф с летальным исходом.

Профилактика окклюзии центральной артерии сетчатки тесно связана с необходимостью своевременного лечения сопутствующей патологии, исключением провоцирующих факторов (курения, стрессовых ситуаций, тяжелых физических нагрузок, посещения бань и саун , приема горячих ванн, длительных авиаперелетов, занятий подводным плаванием и др.). Лица, составляющие группу риска по развитию окклюзии ЦАС, должны регулярно осматриваться окулистом и получать превентивную терапию.