Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Диабетическая ретинопатия - специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов. Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

• разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
• увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
• тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии. Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения. Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% - 86,4% пациентов. Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки. В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 - 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 - 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, "агрессивную" тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц. В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 - 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% - 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, - это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия .

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, - к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки. Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Несмотря на выполненную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки или криоретинопексию может развиться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия , осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционным ретиношизисом или отслойкой сетчатки .

В этих случаях показано проведение хирургического лечения с целью предотвратить безвозвратную потерю зрения.

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями. Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению. Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению - стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета. Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него. Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является "созревание" фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе своего сокращения они натягивают сетчатую оболочку, и, в конечном итоге, приводят к отслоению сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки - наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрительных функций.

Современные технологии витреоретинальной хирургии с применением силиконового масла, перфторуглеродистых жидкостей, эндолазеров, развитие новых инструментов и приемов витреоэктомии, микроинвазивная витрэктомия формата 23Ga, 25Ga оптимизируют результаты лечения пациентов с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии. Витрэктомия - основной метод лечения тяжелых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии, направлена на сохранение и повышения остроты зрения больным с сахарным диабетом. Наиболее выраженный эффект операция витрэктомия имеет на ранних стадиях пролиферативной ретинопатии, показаниями к операции являются: интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация, пролиферативная ангиоретинопатия с витреоретинальными тракциями, тракционная отслойка сетчатки, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки.

Подробнее о витрэктомии при диабетическом поражении сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках. Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку. В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии. С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция. По окончанию операции полость стекловидного тела заполняется одним из необходимых препаратов: сбалансированный физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение (ПФОС) в виде жидкости или специальный газ.

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии. Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.

Лазеротерапия активно применяется для лечения широкого спектра офтальмологической патологии вот уже несколько десятков лет. Впервые ксеноновый лазер был разработан в лаборатории Carl Zeiss в 1950-е годы. Аргоновый лазер был открыт в 1964 году William Bridges. С тех пор данное направление активно развивается, внедряются новые установки, методики работы, что позволяет справиться с различными заболеваниями сетчатки. Фотокоагуляция подразумевает использование высокоэнергетических световых лучей для формирования термального ожога на поверхности сетчатки. Энергия световых лучей абсорбируется ретинальным пигментным эпителием и трансформируется в тепловую. При этом формируется зона коагуляционного некроза, при превышении температурным показателем отметки 65°C происходит денатурация клеточных протеинов. Эффективная лазерная фотокоагуляция требует полного обзора ретинальной ткани для точного целевого воздействия. Поглощение световых лучей происходит пигментами меланином, ксантофиллом и гемоглобином. При этом меланин поглощает зеленый, желтый, красный и инфракрасный спектр, ксантофилл (преимущественно область макулы) – в основном голубой спектр, минимально – желтый и красный. Гемоглобин, в свою очередь, преимущественно абсорбирует волны голубого, зеленого, желтого и минимально красного диапазона.

Показания к операции

Лазерная коагуляция сетчатки глаза чаще всего используется в современной офтальмологической практике для лечения ретинальной ишемии и неоваскуляризации любой этиологии. Существуют и другие показания к использованию этой комфортной и безболезненной методики:

• Панретинальное лазерное воздействие актуально при любых пролиферативных состояниях, таких как диабетическая ретинопатия, окклюзия ретинальной вены, патологические изменения при серповидноклеточной анемии.
• Фокусная коагуляция показана при макулярном отеке диабетического генеза и тромбозе ветвей вены сетчатки.
• Лечение ретинопатии недоношенных.
• Закрытие ретинальных микрососудистых аномалий – микроаневризмы, телеангиэктазии и периваскулярное пропотевание.
• Фокусная абляция экстрафовеальной хориоидальной неоваскулярной мембраны.
• Формирование хориоретинальных адгезий, окружающих разрывы и зоны отслойки.
• Лечение пигментных аномалий, например, пропотевание вследствие центральной серозной хориоретинопатии.
• Лечение новообразований сетчатки.
• Воздействие на цилиарное тело для уменьшения продукции жидкости при глаукоме.

Лазерное лечение может быть как отдельной операцией, так и частью комплексного хирургического воздействия. Оно может дополнять витрэктомию или эписклеральное пломбирование.

Противопоказания к лазерной коагуляции сетчатки

Описываемый метод, как правило, применим у подавляющего большинства пациентов ввиду его малотравматичности, эффективности и быстроты. Однако, существуют клинические ситуации, при которых с лазерным воздействием необходимо повременить или вовсе отказаться от такого вмешательства. Рассмотрим противопоказания к фотокоагуляции сетчатки:

1. Наиболее важное ограничение – нарушение прозрачности любой из сред глазного яблока в такой степени, что лазерный хирург не может адекватно визуализировать сетчатку. Касается это стекловидного тела, хрусталика и роговицы. Похожая ситуация часто развивается при гемофтальме – попадании крови в полость стекловидного тела. Если источник кровотечения не выявлен и необходим осмотр глазного дна, проводится витрэктомия – удаление стекловидного тела с последующим лазерным воздействием при необходимости.
2. Остальные противопоказания являются относительными и определяются клинической ситуацией. Например, массивное отслоение сетчатки требует более радикального воздействия, чем лазерная коагуляция сетчатки.

Общее соматическое состояние пациента и сопутствующие заболевания редко препятствуют выполнению описываемой операции. Если пациент не в состоянии длительное время удерживать голову в фиксированном положении (например, болезнь Паркинсона), при наличии соответствующих показаний допустимо проведение процедуры под общей анестезией. Такие случаи рассматриваются индивидуально специалистом или консилиумом врачей.

Данная операция, несмотря на быстроту проведения, требует обезболивания. Большинство пациентов переносят ее под местной анестезией в виде глазных капель с соответствующим препаратом. Некоторым выполняются субконъюнктивальные, перибульбарные или ретробульбарные инъекции локального анестетика. Общий наркоз с кардиореспираторным мониторингом используется у недоношенных новорожденных, детей и взрослого контингента по показаниям.
Лазерное воздействие осуществляется с помощью щелевой лампы или непрямого офтальмоскопа. Рассмотрим оба способа подробнее:

• При использовании щелевой лампы лазер прикрепляется именно к ней. Пациент находится в положении сидя, подбородок помещается на специальную подставку. Контактная линза, которая способствует фокусировке лазера на сетчатке, помещается на роговицу оперируемого глаза.
• Во втором случае пациент может находиться как в положении сидя, так и лежа. Врач одевает на голову стандартный осветитель с прикрепленным к нему лазером. Удерживаемая в руках линза используется для обзора сетчатки и фокусировки лазерного луча в необходимой области.

Вне зависимости от методики операция подразумевает выполнение 1500-5000 лазерных «ожогов» в ходе 1-4 лечебных подходов. Все зависит от протокола, принятого в конкретной клинике. В процессе витрэктомии энергия лазера может доставляться непосредственно в полость глаза. Для этого используется специальная эндолазерная игла, которая вводится в полость стекловидного тела в ходе операции, а фотокоагуляционный луч направляется прямо на сетчатку. Контроль за ходом процедуры осуществляется хирургом через операционный микроскоп. Для профилактики осложнений пациент должен быть удобно для хирурга позиционирован сидя или лежа. Необходимо объяснить, что работа специалиста требует высокой точности и концентрации, движения головы или глаз недопустимы. Местной анестезии, как правило, достаточно для создания комфортных для оперируемого условий и купирования болевого синдрома. Длительность такого воздействия – 15-20 минут. Процедура является амбулаторной, то есть после ее окончания и непродолжительного наблюдения человек может отправляться домой.

Послеоперационный период

Восстановительный период в целом зависит от основного заболевания, по поводу которого и проводилось лечение сетчатки лазером. Помутнение зрения, чувство жжения и умеренный болевой синдром является нормой в течение первых послеоперационных суток. Затем неприятные симптомы должны постепенно исчезнуть. Если описываемые признаки сохраняются или состояние ухудшается, нет необходимости дожидаться следующего планового визита. К врачу нужно идти в тот же день. На полное восстановление после вмешательства требуется около 14 дней. В этот период рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и занятий спортом, ограничить чтение и работу за компьютером. Управлять автомобилем можно только после осмотра в клинике и с разрешения лечащего врача. Лицам с сахарным диабетом необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови и не допускать ее чрезмерного повышения. В случае диабетической ретинопатии, лазерная коагуляция сетчатки не может вернуть уже утерянного в результате ангиопатии зрения, тем не менее, лечение приостанавливает прогрессирование основного заболевания.

Возможные осложнения после лазерной коагуляции

Учеными доказано, что данная процедура является безопасной для пациентов. Однако, как при любой операции, существует определенный риск развития осложнений. С таковыми пациента в обязательном порядке должен ознакомить лечащий врач перед подписанием информированного согласия. Рассмотрим наиболее распространенные осложнения:

• Развитие или прогрессирование макулярного отека.
• Выпадение полей зрения – доказано негативное влияние панретинальной фотокоагуляции на периферическое зрение.
• Потеря цветового зрения.
• Редукция контрастной чувствительности.
• Геморрагические осложнения.
• Проблемы со стороны переднего сегмента – помутнение роговицы или хрусталика.
• Проблемы с ночным зрением.
• Транзиторная потеря зрения.

Опытный специалист всегда старается выполнять операцию максимально четко и быстро, чтобы минимизировать вышеописанные риски. Многие из перечисленных состояний являются транзиторными. Другие хорошо поддаются лечение. Важно вовремя заметить ухудшение. Со стороны пациента требуется неукоснительное соблюдение всех послеоперационных рекомендаций и своевременное обращение за профессиональной помощью при первых признаках ухудшения.

Цена операции

Стоимость лазерного воздействия на сетчатку зависит от необходимого объема коагуляции и основного заболевания. Часто лазерная терапия является частью комплексного лечения тяжелого заболевания, например, отслойки сетчатки. В этом случае цена будет выше за счет выполнения нескольких процедур. Изолированная фотокоагуляция сетчатки стоит от 7000 до 10000 рублей в зависимости от объема. Не следует забывать о предоперационных обследованиях, лабораторной и инструментальной диагностике. В данном случае речь идет о частных офтальмологических клиниках. При обращении в государственное учреждение возможно бесплатное выполнение процедуры при наличии показаний и при условии соблюдения сроков ожидания, если в клинике существует очередь.

Лазеркоагуляция сетчатки глаза – неотъемлемая часть современной офтальмологической микрохирургии. Такие операции проводят многим пациентам с дегенеративными патологиями сетчатки, а также в целях профилактики осложнений.

Причины и симптомы разрыва сетчатки глаза

Лазерную коагуляцию чаще всего проводят при истончении и . Каждый человек должен уметь отличить симптомы патологии от усталости глаз, чтобы вовремя обратиться за помощью.

Причины патологий сетчатки:

• нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость);
• дефекты кровообращения;
• возрастные нарушения;
• катаракта;
• негативное воздействие (травмы, чрезмерная нагрузка);
• заболевания других систем организма (стресс, неврологические нарушения, резкое повышение кровяного давления).

Опасность разрыва сетчатки заключается в том, что патология слабо выражена, а иногда и вовсе никак не проявляется. Пациент просто не может распознать наличие проблемы и вовремя обратиться за помощью. Поэтому очень важно регулярно проходить профилактические осмотры у окулиста.

Симптомы разрыва сетчатки:

• появление вспышек света и бликов перед глазами (симптом усиливается в темноте);
• снижение остроты зрения;
• замутненность изображения;
• сужение полей зрения;
• искаженное восприятие предметов.

Разрывы сетчатки нередко заканчиваются отслойкой. Выявить нарушение способен только опытный врач, который располагает специальным оборудованием. При обнаружении разрывов сетчатки рекомендуется проходить процедуру лазерной коагуляции. В этих случаях назначают профилактическую или ограничивающую операции.

Если не лечить разрыв сетчатки, он обязательно спровоцирует тяжелые осложнения. Самое распространенное – отслойка сетчатки – может лишить человека зрения навсегда. При внезапном и резком ухудшении зрения помочь пациенту будет очень сложно. Не всегда врачам удается вернуть на место отслоенную сетчатку, но даже после успешных операций часто зрение полностью не восстанавливается.

Особенности лазерной коагуляции при патологиях сетчатки

Чаще всего дегенеративные процессы в сетчатке развиваются на фоне высокой и средней степеней близорукости, когда меняется форма глазного яблока, а также при растяжении оболочки и нарушении клеточного питания. Укрепление сетчатки лазером – одна из немногих процедур, позволяющих устранить такие нарушения.

Целью лазерной операции при отслойке сетчатки является создание спайки (слияния) между сетчаткой и соседней сосудистой оболочкой. Добиться такого эффекта удается при помощи лазерного коагулятора, который повышает температуру в тканях и образует локальные микроожоги сетчатки.

Лазерная коагуляция позволяет ограничить плоскую отслойку у людей, которые имеют противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству. Также операция показана в качестве дополнительной меры после хирургической коррекции отслойки.

Виды лазерной коагуляции

1. Ограничительная профилактическая. Эта процедура считается лечебно-профилактической. Лазер наносит дозированные ожоги, создавая барьер вокруг участка дистрофии сетчатки, что помогает остановить процесс и содействует профилактике осложнений.
2. Периферическая профилактическая. Процедура заключается в профилактическом укрепление периферии сетчатки во избежание ее отслойки. Лазер обрабатывает истонченные участки, припаивая их к сосудистой оболочке и создавая спайки вокруг имеющихся разрывов.
3. Панретинальная. Метод подразумевает нанесение микроскопических ожогов на всю площадь сетчатки (за исключением центра). Обычно процедуру проводят в несколько этапов и с интервалом в 2-4 месяца, чтобы снизить нагрузку на глазного яблоко. Количество этих этапов будет зависеть от стадии патологи (3-5 сеансов). На каждом этапе наносят 500-800 точечных ожогов, что занимает час времени.

Лазерная коагуляция распространена по той причине, что позволяет улучшить зрение, восстановить кровоснабжение, эффективно предотвращает отслоение и соответствующие осложнения, вплоть до полной слепоты. Лазерная коагуляция считается одним из лучших способов лечения патологий сетчатки.

Преимущества лазерной коагуляции:

• оперативность (процедура занимает 10-20 минут без необходимости помещать пациента в стационар);
• бескровность;
• бесшовность;
• высокая эффективность (исследования показывают, что процедура дает хорошие результаты в 70% случаев).

Примечательно, что лазерная коагуляция хорошо переносится пациентами разных возрастов. Операцию могут назначить даже ребенку, поскольку в процессе используется легкая и безопасная местная анестезия.

Показания и противопоказания

Лазеркоагуляция сетчатки является лучшим и почти единственным методом лечения ангиоматоза, диабетической ретинопатии, тромбоза центральной вены сетчатки, возрастных изменениях макулы и других патологиях этой части глаза.

Показания к лазерной коагуляции сетчатки:

• дистрофия этого элемента;
• сосудистые изменения, в том числе ангиоматоз (разрастание сосудов в глазу);
• разрыв и отслойка сетчатки;
• тромбоз центральной вены;
• непроходимость центральной артерии;
• диабетическая ретинопатия;
• доброкачественные и злокачественные опухоли сетчатки.

Профилактическую лазеркоагуляцию рекомендуют мужчинам перед проведением лазерной коррекции зрения. Лазерная коагуляция также применяется для устранения сосудистых дефектов сетчатки и некоторых видов опухолей. Операцию рекомендуют при патологиях сетчатки пациентам с сахарным диабетом и артериальном гипертензией.

Противопоказания к лазерной коагуляции сетчатки:

• патологическое разрастание сосудов в области радужки (неоваскуляризация радужки);
• выраженный геморрагический синдром (кровоизлияние в глазном яблоке или высокая предрасположенность к нему);
• патологическое помутнение среды глаза (или до лазерной коагуляции нужно провести криопексию через конъюнктиву);
• эпиретинальный глиоз, сопровождающийся тракционным синдромом (отслойка стекловидного тела 3-4 степени, которая провоцирует отслойку сетчатки);
• тяжелое отслоение сетчатки (повышается риск макулопатии, отслойки сосудистой оболочки и патологий в макулярной области);
• тромбоз вен сетчатки (в определенных случаях);
• центральная серозная хориоретинопатия (иногда);
• грубый рубеоз сетчатки;
• выраженные изменения элементов глазного дна;
• тяжелые психические и соматические заболевания.

Предоперационное обследование

При разрыве и отслойке сетчатки лазеркоагуляция дает возможность ограничить очаг дистрофии. Выявить дефект можно только при тщательном осмотре периферии глазного дна при максимальном расширении зрачка. При повышенном риске развития отслойки нужно проходить такое обследование не реже двух раз в год. Пациенты с близорукостью, наличием отслойки сетчатки в семейном анамнезе и те, кто перенес хирургическое вмешательство в зрительную систему, должны находиться на учете у офтальмолога.

Обследование перед лазерной коагуляцией должно включать такие процедуры:

• тонометрия (проверка внутриглазного давления);
• визометрия (определение остроты зрения);
• (осмотр глазного дна);
• томография сетчатки.

При наличии сопутствующих патологий могут назначаться другие исследования. Немаловажно перед операцией посетить терапевта, отоларинголога и стоматолога, чтобы исключить наличие противопоказаний со стороны других систем организма. Непосредственно перед хирургическим вмешательством нужно сдать кровь и мочу на анализы, пройти проверку на ВИЧ, сифилис и гепатит, сделать рентген грудной клетки и лица.

Проведение лазеркоагуляции сетчатки

Преимуществом лазерной коагуляции сетчатки является ее простота. Операция проводится в амбулаторных условиях с использованием местной капельной анестезии. Поскольку сетчатку оперируют лазером, отсутствует кровопотеря и минимизируется травматическое воздействие на глаз. Это снижает риски инфицирования до нуля.

Перед операцией в глаза пациента закапывают специальные капли: одни расширяют зрачок, а другие обезболивают. Во время процедуры пациент может находиться в сидячем положении. При лазерной коагуляции на глаз устанавливают трехзеркальную линзу Гольдмана, которая позволяет фокусировать лазерное излучение в определенных участках глазного дна. Низкочастотный лазер воздействует на сетчатку до 20 минут. Пациент может видеть вспышки света и ощущать линзу, но дискомфорт или болевые ощущения не возникают.

Хирург контролирует ход процедуры через стереомикроскоп (обеспечивает объемное восприятие). В зависимости от особенностей патологии, лазер может затрагивать ограниченные участки или проходить по периферии. При разрыве сетчатки лазер направляют по краю, чтобы зарубцевать дефект. Склеивание с подлежащими оболочками гарантирует торможение дегенеративного процесса и предотвращение отслойки в этом месте.

Лазеркоагуляция вызывает резкое повышение температуры в оперируемом участке. Это явление останавливает кровотечение и образует спайку в очаге патологии. При разрыве сетчатки лазер помогает склеить поврежденные участки. Лазерная коагуляция происходит без разреза оболочек глаза.

После операции пациент несколько часов должен находиться в клинике. Когда врач убедится в успешном исходе процедуры, пациента отправляют домой.

Специфика лазерной коагуляции:

1. Зону разрывов или локальной отслойки ограничивают несколькими рядами спаек.
2. Для формирования прочных спаек требуется до двух недель.
3. Отсутствие прогрессирования дефекта (распространение за границу коагуляции) считается признаком успешного исхода операции.

При излишне агрессивном воздействии лазера на большую область сетчатки возможна экссудативная отслойка, а также дефекты сосудистой оболочки и изменения в макулярной области. При своевременном лечении осложнения удается купировать за считанные дни.

Лазеркоагуляция сетчатки при беременности

Лазерная коагуляция сетчатки глаза при беременности допустима. Обычно операцию назначают в тех случаях, когда на фоне близорукости выявляют выраженные изменения сетчатки и высокий риск отслоения сетчатки в процессе естественных родов.

Периферическая дистрофия сетчатки является входит в список причин запрета естественных родов. Таким пациентам настоятельно рекомендуется проводить кесарево сечение, поскольку во время родов происходит сильнейшая нагрузка на зрительную систему. Поэтому при наличии патологий глаз еще до зачатия нужно пройти обследование и при необходимости осуществить укрепление сетчатки. Провести профилактическую лазерную коагуляцию можно до 35 недели беременности.

Негативные последствия лазерной коагуляции глаза

В большинстве случаев лазерная коагуляция сетчатки проходит успешно. Осложнения, как правило, свидетельствуют о неопытности или неосторожности хирурга, либо о недостаточной предоперационной диагностике. Перед операцией важно проверить все противопоказания и оценить возможность аллергической реакции на лекарственные препараты. Однако даже при выполнении этих условий есть шансы на развитие осложнений, поскольку лазерная коагуляция является хирургическим вмешательством. А операция – это всегда риск.

Возможные последствия лазеркоагуляции сетчатки:

• развитие воспаления в конъюнктиве (конъюнктивит является неприятным осложнением, но его всегда можно вылечить с помощью капель за 4-5 дней);
• помутнение оболочек глазного яблока.

Также очень важно после операции выполнять все рекомендации врача и оберегать глаза. Так пациентам после лазерной коагуляции нельзя переносить сильные физические нагрузки, иначе может произойти разрыв глазных оболочек. Примечательно, что умеренная активность должна ограничиваться после операции на протяжении всей жизни.

После лазеркоагуляции нужно обязательно посещать офтальмолога каждые полгода (вне зависимости от наличия дискомфорта или симптомов). При необходимости операцию можно повторить.

Стоимость лазерной операции

Укрепить сетчатку лазером можно по разным ценам. В зависимости от клиники, опыта врачей и технического оснащения, цифра варьируется от 3 до 50 тысяч рублей. Стоимость панретинальной лазеркоагуляции составляет 6-15 тысяч рублей за сеанс. При расчете стоимости врач также будет учитывать сложность процедуры и площадь сетчатки, которую нужно прооперировать. Цена может завесить и от того, входит ли в пакет услуг полное обследование и годовое послеоперационное наблюдение.

Современная микрохирургия глаза достигла такого развития, что при помощи лазеркоагуляции можно вылечить не только разрывы и истончения сетчатки, но даже сложные случаи отслойки. Во избежание патологий сетчатки нужно осуществлять раннюю диагностику и лечение патологий зрительной системы, проходить обследования дважды в год, особенно при наличии патологий сетчатки и факторов риска (близорукость), а также проверять состояние сетчатки в начале и в конце беременности.

Прямая без обработки питающих сосудов была первой техникой, используемой при (139), но поскольку при ее использовании высока вероятность геморража и рецидивов неоваскуляризации , она практически не применяется (192). Попытки прямой коагуляции питающих сосудов (33, 192) также оказались малоэффективными.

1.4.3. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки: история возникновения, основные показания и противопоказания, осложнения

Имеются многочисленные указания на то, что развивается редко или течет менее злокачественно при сочетании с высокой миопией, пигментной дегенерацией, обширным хориоретинальным рубцеванием, атрофией зрительного нерва (3, 38, 39, 70, 119). Результаты исследования пациентов этой группы явились толчком к применению периферической лазеркоагуляции сетчатки при лечении диабетической ретинопатии , которая была впервые произведена Wessing и Meyer-Schwickerath (185) с использованием ксенонового лазера и Aiellо et al. (64) с использованием рубинового лазера. Предполагалось, что при диабетической ретинопатии метаболически активные области сетчатки при фокальной ретинальной ишемии не получают достаточное количество кислорода. Это является стимулом к выработке вазопролиферативного фактора. В глазах с обширными хориоретинальными рубцами метаболическая активность сетчатки снижается, в результате чего вырабатывается недостаточное количество вазопролиферативного фактора (192). Таким образом, разрушая гипоксически измененную сетчатку , можно препятствовать развитию неоваскуляризации .

Результаты превзошли все ожидания. В последующих исследованиях было убедительно доказано преимущество панретинальной методики лазеркоагуляции при . Zweng и Little было проведено сравнительное исследование эффективности различных методик лазеркоагуляции при неососудистой пролиферации диска зрительного нерва . Успехом ЛК считалось снижение неоваскуляризации диска зрительного нерва не меньше, чем на 50%. Больные были разделены на 4 группы, в зависимости от примененной методики лазеркоагуляции аргоновым лазером: 1. Прямая коагуляция новообразованных сосудов ; 2. Коагуляция питающих сосудов; 3. Панретинальная коагуляция в сочетании с коагуляцией питающих сосудов ; 4. . В результате самой эффективной методикой в плане уменьшения неоваскуляризации (в 89% случаев), меньшего числа геморрагий в ходе коагуляции (в 3% случаев) и наименьшего числа ухудшений (11%) в течение периода наблюдения (12 месяцев и больше) оказалась (192).

При неоваскуляризации вне диска зрительного нерва использовали фокальную лазеркоагуляцию новообразованных сосудов и окружающей неперфузируемой сетчатки аргоновым лазером, затем обрабатывали питающие сосуды. Такая обработка часто устраняла существующие новообразованные сосуды , около 19% глаз прогрессировали к неоваскуляризации диска зрительного нерва в течение 1-4 лет. Авторы рекомендовали использовать панретинальную лазеркоагуляцию при обширной (192).

Считается, что положительное воздействие при диабетической ретинопатии может быть результатом следующих факторов (23, 26, 192):

1. Снижение ретинальных потребностей в кислороде и использование большего количества кислорода интактной сетчаткой ; 2. Разрушение гипоксичной ткани, продуцирующей вазопролиферативный фактор; 3. Устранение неперфузируемых капилляров; 4. Открытие новых каналов для метаболического транспорта путем образования «отверстий» в пигментном эпителии. Опыт показал, что чем более обширна панретинальная лазеркоагуляция , тем более выражен и продолжителен ее эффект.

Результаты по эффективности панретинальной лазеркоагуляции схожи: полный регресс новообразованных сосудов и факторов высокого риска наблюдался в 64% случаев по данным одних авторов (166) и в 59% случаев по данным других (180). Частичный регресс новообразованных сосудов обнаружен в 23% случаев, отсутствие эффекта - в 13% случаев.

При анализе отдаленных результатов панретинальной лазеркоагуляции (через 15 лет) отмечали у 58% пациентов остроту зрения 0,5 и выше, правда в данной работе не освещены показания к применению проводимой методики (74).

В более ранних работах имеется достаточно большой разброс мнений в отношении показаний к лазеркоагуляции и вариантов используемых методик. Одни авторы рекомендуют воздержаться от лазеркоагуляции до тех пор, пока сохраняется высокая острота зрения (27, 37, 153). Другие предлагают лазерную коагуляцию до или в самом начале возникновения сосудистой пролиферации (6, 45, 52, 104, 135, 169). Некоторые авторы считают целесообразным проводить лазеркоагуляцию на всех стадиях диабетической ретинопатии , кроме тяжелых пролиферативных форм (54, 128, 157).

В настоящее время панретинальная лазеркоагуляция является ведущей методикой в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (28, 86). Основным показанием к ней является наличие новообразованных сосудов на диске зрительного нерва или на сетчатке . Основным эффектом - запустевание новообразованных сосудов , либо уменьшение их количества после этой процедуры у большинства пациентов. Однако, вследствие большого разнообразия вариантов неососудистого роста по: пространственной ориентации (расположение в плоскости сетчатки , либо под различными углами к ее поверхности), месторасположению (на диске зрительного нерва , на венулах сетчатки вне диска зрительного нерва , смешанные формы), занимаемой площади (в зависимости от длины новообразованных сосудов и количества эпицентров роста), наличию или отсутствию фиброзного компонента пролиферации , а также сопутствующих изменений сетчатки (макулярного отека, тракционной отслойки сетчатки, интраретинальных и субгиалоидных геморрагий ) потребовалось немало времени для определения четких показаний и противопоказаний к проведению панретинальной лазеркоагуляции . Исследования в этом направлении продолжаются.

Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в США за последние 20 лет, были определены наиболее безопасные и эффективные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции (89, 94, 108).

Были выявлены основные факторы риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии , к ним относятся: интраретинальные микроваскулярные изменения (IRMA), геморрагии и (или) микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и (или) выраженные колебания калибра). В 50% глаз с этими признаками развивается (86, 93, 96).

Для определения показаний к лазеркоагуляции были выделены следующие стадии диабетической ретинопатии :

1. легкая непролиферативная - как минимум одна микроаневризма и непопадание под более поздние стадии;
2. умеренная непролиферативная - геморрагии и микроаневризмы и (или) мягкие экссудаты, IRMA ;
3. выраженная непролиферативная (с факторами риска развития пролиферативной стадии) - мягкие экссудаты, изменения вен, IRMA ;
4. пролиферативная стадия с высоким риском - новообразованные сосуды на диске зрительного нерва , занимающие площадь 1/3 или1/4 диаметра диска с или без витреальных геморрагий , или новообразованные сосуды вне диска зрительного нерва , равные или больше 1/4 диаметра диска (93).

Использование панретинальной лазеркоагуляции при легкой и умеренной непролиферативных стадиях незначительно способствовало сохранению зрения . Поэтому, при условии, что ведется постоянный контроль, панретинальная лазеркоагуляция не рекомендуется при легкой и умеренной непролиферативных стадиях. Показанием для панретинальной лазеркоагуляции является ретинопатия с высоким риском развития пролиферации (89).

Показанием к также является пролиферативная диабетическая ретинопатия с наличием факторов риска (69, 94, 96, 105, 108). Прогноз течения этой формы диабетической ретинопатии без проведения панретинальной лазеркоагуляции неблагоприятный: более 50% больных становятся слепыми в сроки 2-3 года при неоваскуляризации в области диска зрительного нерва и в сроки 5-6 лет при наличии неососудов другой локализации (96).

Остается дискутабельным вопрос о профилактическом значении лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии . Изучалась эффективность лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом с начальной катарактой и простой формой диабетической ретинопатии или без ее проявлений (28). Возможность попытки профилактики авторы оправдывали резким обострением течения диабетической ретинопатии или ее появления в ответ на экстракцию катаракты. Исследования продемонстрировали предохраняющий эффект лазеркоагуляции , выполнявшейся задолго до экстракции катаракты (5).

Выполнены исследования по влиянию различных способов экстракции катаракты на течение диабетической ретинопатии . Авторы считают, что обнаружение даже начальных диабетических изменений сетчатки у больных с интраокулярными линзами является абсолютным показанием к ранней панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в самом максимальном объеме (7).

Осложнения панретинальной лазеркоагуляции и противопоказания к ней.

Противопоказания к наиболее четко отражены в классификации «VAHEX», предложенной L"Esperance. Данные противопоказания принимаются большинством специалистов (47, 62, 104, 130).

В рамках данной классификации относительно или абсолютно противопоказанными к лазеркоагуляции являются состояния, соответствующие стадиям 3 и 4 фиброзной пролиферации (G 3,4) и последующие стадии витреоретинальных тракций (Т 2-8).

Стадия G1 соответствует локальной зоне фиброзной пролиферации , не затрагивающей диска зрительного нерва . Стадия G2 - то же с вовлечением диска зрительного нерва .

Стадия G3 соответствует фиброзной пролиферации в зоне диска зрительного нерва и сосудистых аркад. Стадия G4 - то же с формированием циркулярной полосы фиброзной пролиферации , проходящей через диск зрительного нерва , сосудистые аркады и замыкающейся в кольцо назальнее и темпоральнее макулярной области.

Определение противопоказаний связано с тем, что на далеко зашедших стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии существует высокий риск возникновения просткоагуляционной (106, 103, 192).

Осложнения. Основными осложнениями панретинальной лазеркоагуляции при неоваскуляризации диска зрительного нерва являются: геморраж , рецидивы неоваскуляризации (110, 137, 138, 193). Могут иметь место снижение световой чувствительности и ослабление ночного видения (192). Сужение периферических полей зрения , нарушение темновой адаптации (71, 96, 108). Отмечают также снижение остроты зрения на 0,1-0,2 и нарушения аккомодации. Как редкие осложнения отмечают кровоизлияния из хориоидальных сосудов, поражение переднего отрезка глаза и трещины мембраны Бруха с развитием неоваскулярных мембран (96, 108). Выраженность и частота некоторых осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело) во многом зависит от параметров применяемой методики.

Таким образом, несмотря на безусловную эффективность панретинальной лазеркоагуляции при тяжелой непролиферативной и начальных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии , целесообразно ее использование с соблюдением определенных показаний и противопоказаний к ней.

1.5. Витрэктомия и эндолазеркоагуляция в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов стал Robert Machemer (75). Новым этапом в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии явилось внедрение в клинику этого метода лечения (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Классические показания к витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии включали: гемофтальм не рассасывающийся в сроки от 6 месяцев и больше и , включающая макулярную область. Многочисленные исследования (17, 18, 87, 88, 90, 91), выполненные в последние годы позволили сместить показания к витрэктомии у этой группы пациентов в более ранние стадии.

При выполнении трансцилиарной витрэктомии используется стандартная методика, заключающаяся в наиболее полном удалении стекловидного тела через три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. В полость стекловидного тела вводятся наконечник витреотома , световод и подшивается инфузионная канюля. Наблюдение за работой инструмента осуществляется с применением контактных линз.

Основные разногласия в литературе существуют по поводу характера манипуляций в задних отделах стекловидного тела в ходе витрэктомии , а также в связи с определением показаний, методик и объемов лазеркоагуляции как в ходе трансцилиарных вмешательств , так и после них.

Одни авторы считают достаточным лишь удаление стекловидного тела , вообще не упоминая о работе с заднегиалоидной мембраной (13, 17, 18). Другие, напротив, считают заднюю отслойку стекловидного тела определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (55).

По современным представлениям цель витрэктомии включает: 1. Удаление стекловидного тела ; 2. Разделение всех мембран и тяжей между базисом стекловидного тела и диском зрительного нерва или на других территориях витреоретинального контакта; 3. Разделение поднятых и отделение эпиретинальных мембран от сетчатки , удаление этих структур насколько это возможно. Сегментация оставшейся ткани на отдельные островки (90). При отделении эпиретинальных мембран от сетчатки , авторы имеют ввиду пролиферативные мембраны на фиброваскулярной стадии.

Несмотря на доказанное преимущество использования панретинальной методики лазеркоагуляции сетчатки на пролиферативных стадиях диабетической ретинопатии , имеются работы по применению разнообразных методик коагуляции сетчатки как во время витрэктомии (энодокоагуляция) (15, 18), так и в разные сроки после нее (17). Лазерному воздействию подвергались сосуды с повышенной проницаемостью, зоны ишемии и неоваскуляризации сетчатой оболочки , участки прилегающие к отслоенной сетчатке .

Выполнялись следующие виды лазеркоагуляции : барраж макулярной области, паравазальная лазеркоагуляция , отграничительная, периферическая, смешанная. Число одноразово наносимых коагулятов достигало 600.

При непролиферативной диабетической ретинопатии , характеризующейся единичными микроаневризмами и геморрагиями, отеком центральных отделов сетчатой оболочки , выполняли паравазальную эндолазеркоагуляцию сетчатки с барражем макулярной области. Витрэктомию в этой стадии заболевания проводили по поводу гемофтальма (15).

При ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии , кроме паравазальной, выполняли периферическую лазеркоагуляцию . Коагулировали также участки с новообразованными сосудами и микроаневризмы . В своих работах авторы не уточняют ни предполагаемый механизм действия паравазальной и отграничительной лазеркоагуляции , ни предполагаемые результаты их действия.

В развитой стадии заболевания , при которой помимо указанных патологических изменений сетчатки отмечается тракционная ее отслойка , к перечисленным видам добавляют отграничительную коагуляцию . Механизм действия отграничительной лазеркоагуляции не вполне понятен: если в ходе витрэктомии полностью удалена основа тракции - фиброваскулярная ткань и (или, на ранних стадиях) задняя мембрана стекловидного тела , то тракционная отслойка сетчатки не только не прогрессирует, а, напротив, прилегает; если фиброваскулярная ткань удалена не полностью - тракционная отслойка сетчатки остается ограниченной зоной неиссеченной пролиферативной ткани (заднегиалоидной мембраны ); в случае же невозможности разделения эпиретинальных мембран (заднегиалоидной мембраны ), лазеркоагуляция на данной стадии может стимулировать усиление их контракции.

Существует мнение, что в патогенезе развития диабетического макулярного отека большую роль играет контракция задней мембраны стекловидного тела . Поэтому, авторы (179) считали данное состояние показанием к проведению витрэктомии с удалением заднегиалоидной мембраны , получив положительный результат.

Существует три основных методики энодолазеркоагуляции , которые в настоящее время применяются подавляющим большинством хирургов (79, 133, 159, 163, 172).

1. Панретинальная лазеркоагуляция ;
2. Фокальное лечение ретинальных разрывов и отверстий;
3. Фокальное лечение ятрогенных ретинотомий .

Целью проводимой панретинальной энодолазеркоагуляции являлось:

1. Регресс ретинальной неоваскуляризации (98);
2. Профилактика и лечение рубеоза и неоваскулярной глаукомы (133).

Существующие разногласия в отношении применяемых методик лечения пролиферативной диабетической ретинопатии можно объяснить отсутствием универсального метода лечения , дающего гарантированный результат. Несмотря на выдающиеся достижения в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии благодаря применению панретинальной лазеркоагуляции и успехи трансцилиаронй витрэктомии , это состояние продолжает оставаться одной из ведущих причин необратимой слепоты в развитых странах. Поэтому, разработка новых методов лечения данной патологии является черезвычайно актуальной.

Учение Михельсона о развитии сетчатки .

Сетчатка продуцирует субстанции, контролирующие образование сосудов. В 54.г. он первым выдвинул эту теорию (монография о с. млекопитающих). Он не проводил экспериментов. Он заметил, например, что циркуляция в сосудах у взрослых сосредоточена во внутренних слоях сетчатки , наружная с. питается диффузией из хориокапилляров. Вдоль артерий капилляры отсутствуют, формируя «своб. кап. зоны». В местах пересечения вены с артерией и вены дают мало ответвлений, очевидно, эти детали запрограмированы в процессе роста сосудов.

М. Предположил. Что фактор связан с метаболизмом С.

После обследования пациентов с ПДР и гипертонической ретинопатией . С контролирует свою васкуляризацию продуцированием ангиогенного фактора, его продукция диктуется локальными метаболическими потребностями и Ф. Присуствуют и в нормпе и при неоваскуляризаацции (VEGF).

1.2.В 50-60г. появились работы посвященные неоваскуляризации сетчатки взрослых, особенно ПДО и РН. Самое большое достижение – демонстрация роли кислорода, его воздействие на фактор роста.

1.2.1. 1980г. – исследование ангиогенной активности. Культура эндотелиальных клеток и мембраны хорионалантоиса куриных яиц. Констатировали ролиферацию эндот. Кл. под действием экстракта сетчатки .

1.2.2. В 78г. были предоставлены даказательства продукции сетчаткой фактора с потенциальным эффектом роста эпителия хрустауика. Более поздние работы не доказал, что фактор роста фибробластов не является ангиогенным по двум причинам: он не индуцируется гипоксией и его рецепторы не... кровеносными сосудами.

1.2.3. Доказательства из клинического опыта.

Первые доказательства. Чем больше сетчатки было разрушено, тем больше сетчатки выживало. Одни стичали, что сетчатка образует ф.р. то ЛК разрушает с. продуцирующую вазпрол ф. Друиге ситали, что разрушение с. создавало канал для кислорода. На кошках и обезьянах было доказано, что ЛК приводила к повышению уровня кислорода в стекловидном теле .

Заболевание появилось в 40-х годах в разных странах как осложнение использования гипероксии. Клиницисты первыми отметили роль кисл. В формирования РН, работы в 57г. показали, что гипероксия вызывая облитерацию формирующихся сосудов приводила (просле приостановки гипероксии) к сосудистой пролиферации вызванной нипоксией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии происходит по поверхности заднегиалоидной мембраны . После ее удаления рост их прекращается.
2. Причиной возникновения тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии является контракция фиброваскулярной ткани и. Форма же тракционной отслойки сетчатки целиком определяется конфигурацией отслойки заднегиалоидной мембраны . При наличии полной заднегиалоидной отслойки , пролиферативная форма диабетической ретинопатии не встречается.
3. Анатомическим объектомобектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии является заднегиалоидная мембрана . Смысл вмешательства заключается в отделении ее от сетчатки в зонах их прикрепления и в удалении отслоенной задней мембраны стекловидного тела .
4. Вследствие отсутствия прогрессирования неоваскуляризации после полного удаления заднегиалоидной мембраны , проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с целью стабилизации роста новообразованных сосудов не целесообразно ни в ходе операции витрэктомии , ни в послеоперационном периоде.

Предмет исследования

Мы исследовали образцы пролиферативных мембран , удаляемых в ходе трансцилиарной хирургии у пациентов с ПДР. Прицельное внимание уделялось взаимоотношению пролиферативной ткани и задней гиалоидной мембраны , а также структурным изменениям ЗГМ.

В ходе предоперационного обследования и хирургических вмешательств наблюдали за характером роста новообразованных сосудов , основное внимание уделяя их расположению по отношению к внутренней поверхности сетчатки и задней гиалоидной мембране .

У пациентов с ПДР в предоперационном периоде и в ходе трансцилиарных вмешательств обращали внимание на взаимосвязь между конфигурацией заднегиалоидной отслойки , направлением роста новообразованных сосудов (или фиброваскулярной ткани) и формой тракционной отслойки сетчатки . Прослеживали также взаимосвязь между распространенностью сращения ЗГМ с внутренней поверхностью сетчатки и сроками возникновения ТОС в макулярной области.

Сравнивали результаты трансцилиарной витрэктомии у пациентов с различной конфигурацией заднегиалоидной отслойки .

Наблюдали за характером эволюции оставшейся после хирургических вмешательств эпиретинальной пролиферативной тканью.

На сегодняшний день панретинальная лазеркоагуляция сетчатки является наиболее эффективным и действенным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты. Метод используется уже более 25 лет и помог сохранить зрение тысячам людей.

Своевременное и квалифицированное лечение на поздних стадиях диабетической ретинопатии позволяет не потерять зрение в 60 процентах случаев. Показатель может быть намного выше, если начинать лечение на ранних стадиях заболевания.

Метод панретинальной лазерной коагуляции заключается в нанесении микро-ожогов с помощью лазерного луча. Такое лечение подразумевает лазерную обработку всех областей сетчатки за исключением центральной части. Процедура проводится в несколько этапов. Количество этапов зависит от стадии заболевания и колеблется от 3 до 5. В каждый сеанс производится от 500 до 800 точечных ожогов. Продолжительность сеанса - около 60 минут, промежуток между сеансами - 2-4 месяца.

Перед сеансом пациенту вводится препарат, расширяющий зрачок. Это могут быть как глазные капли, так и инъекция. Во время процедуры пациент смотрит в одном направлении через специальную контактную линзу, посредством которой и производится лазерное воздействие.

Сразу после процедуры пациенту закапываются противовоспалительные кали и назначаются антибиотики. Использовать капли самостоятельно необходимо на протяжении ещё 5 дней после операции.

Результатом панретинальной лазеркоагуляции сетчатки становится:

• Разрушение бессосудистых областей сетчатки, являющихся источниками факторов роста неполноценных сосудов, что приводило к кровоизлияниям в полость глаза и отёкам сетчатки;
• Увеличение прямого поступления кислорода из сосудистой оболочки в сетчатку;
• Тепловая коагуляция новообразованных сосудов.

Лечение диабетической ретинопатии предполагает обязательное посещение офтальмологов и проведение регулярных осмотров после операции. Как правило, первый осмотр проводится уже через 1 месяц после панретинальной лазеркоагуляции. Дальнейшая частота осмотров зависит от тяжести диабетической ретинопатии и определяется индивидуально. Обычно это 1 посещение в 1-3 месяца. При необходимости лазерное лечение может быть проведено дополнительно.

Эффективность панретинальной лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетической ретинопатии неоспорима. Однако существует ряд клинических состояний, при которых данная процедура противопоказана:

• Помутнение оптических сред;
• Зрелая катаракта;
• Некомпенсированная закрытоугольная глаукома;
• Дистрофия роговицы;
• Сахарный диабет в тяжёлой форме;
• Первый триместр беременности.

Стоимость процедуры зависит от количества произведённых микро-ожогов и престижа выбранной клиники и колеблется от 5000 до 50000 рублей.