Рак молочной железы

Выполнил:

студент 4 курса

лечебного факультета

Хорошилов Виталий

Проверил:

Курск 2014г.

Введение. Краткое описание заболевания.................................................................3

1. Анатомия молочной железы...................................................................................3

2. Методы обследования молочной железы..............................................................4

3. Эпидемиология рака молочной железы................................................................6

4. Факторы риска возникновения рака молочной железы.......................................6

5. Этиология рака молочной железы.........................................................................7

6. Диагностика рака молочной железы......................................................................7

7. Симптомы рака молочной железы.........................................................................8

8. TNM классификация рака молочной железы (5-й пересмотр)...........................9

9. Формы рака молочной железы.............................................................................11

10.Лечение:

а) хирургическое лечение.............................................................................13

б) лучевая терапия.........................................................................................14

в) адъювантная химиотерапия.....................................................................15

г) адъювантная гормональная терапия........................................................16

11.Прогноз..................................................................................................................17

Заключение. Состояния, приводящие к снижению выживаемости после радикального лечения рака молочной железы.......................................................21

Список использованной литературы.......................................................................22

Введение

Рак молочной железы относится к высоко агрессивным злокачественным опухолям вследствие его необычайно высокой потенции метастазирования. Метастазы чаще встречаются в подмышечных лимфатических узлах - в 48-73.6%, затем в надключичных - в 16-19% и парастернальных - в 2.4-15%. Известны два пути метастазирования рака молочной железы: наиболее распространенный - лимфогенный и реже распространенный гемогенный. Одним из важнейших путей оттока лимфы из молочной железы является подмышечный, затем парастернальный. Гематогенные метастазы могут возникать в любом органе. Наиболее часто гематогенными метастазами поражаются легкие, плевра, печень, кости.

Рак молочной железы - болезнь женщин среднего и пожилого возраста. Симптомами рака этого органа являются различной степени выраженности асимметрия молочных желез, втянутый сосок с серозными и кровянистыми выделениями, а также гиперемия и отек кожи над опухолью. При пальпации определяется различных размеров опухоль; по форме она может быть узловатой и неоднородной консистенции, но с довольно четкими границами. При локально-инфильтративной форме границы не определяются. В далеко зашедших случаях опухоль может носить характер диффузно-инфильтративный. Занимая при этом половину или всю железу.

Анатомия молочной железы: кровоснабжение, лимфоотток и т.д

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая.

Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

A. Существует поверхностный и глубокий лимфоотток.

Б. Парастернальные лимфатические узлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов.

B. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса).

Г. Из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.

Д. Основной коллектор лимфы - подмышечные лимфатические узлы.

5. Какие артерии кровоснабжают молочную железу?

A. Внутренняя грудная артерия. Б. Латеральная грудная артерия.

B. Передние межрёберные артерии. Г. Нижняя щитовидная артерия. Д. Надключичная артерия.

6. Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?

А. Выше лежит межрёберная артерия, ниже --нерв, ещё ниже - вена.

Б. Выше лежит нерв, ниже - вена, ещё ниже -межрёберная артерия.

В. Выше лежит вена, ниже - межрёберная артерия, ещё ниже - нерв.

Г. Нерв лежит медиально, сосуды - латерально.

Д. Латерально расположен нерв, медиально -сосуды.

7. Что такое лёгочная связка?

A. Связка, которая соединяет левое и правое лёгкое.

Б. Связка между лёгочной артерией и веной.

B. Дупликатура висцеральной плевры, идущая от ворот лёгкого к диафрагме.

Г. Дупликатура пристеночной плевры, в которой

лежат сосуды лёгкого. Д. Связка между дугой аорты и лёгочной артерией.

8. На уровне какого ребра лежит нижний край лёгкого?

А По среднеключичной линии - на уровне V ребра.

Б. По передней подмышечной линии - на уровне X ребра.

В. По лопаточной линии - на уровне X ребра.

Г. По околопозвоночной линии - на уровне XI ребра.

Д. По срединной линии - на уровне IX ребра.

9. Нижняя полая вена впадает в:

A. Правый желудочек. Б. Левый желудочек.

B. Правое предсердие. Г. Левое предсердие.

10. Как лежат элементы корня правого лёгкого, если смотреть сверху вниз?

A. Артерия, бронх, вена. Б. Бронх, вена, артерия.

B. Вена, артерия, бронх. Г. Бронх, артерия, вена. Д. Артерия, вена, бронх.

11. Что перекрещивается с левым бронхом?

A. Дуга аорты.

Б. Левый возвратный гортанный нерв.

B. Левый диафрагмальный нерв. Г. Полунепарная вена.

Д. Левая лёгочная вена.

12. Какие анатомические структуры отходят от дуги аорты (справа налево)?

A. Правая общая сонная артерия. Б. Левая общая сонная артерия.

B. Правый плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

Г. Левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, безымянная артерия.

Д. Правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

13. Какой нерв охватывает нижнюю и заднюю стенки дуги аорты?

A. Правый диафрагмальный. Б. Правый блуждающий.

B. Левый диафрагмальный.

Топографическая анатомия груди ♦ 739

Г. Левый чревный.

Д. Левый блуждающий.

14. Где расположен незаращённый артериальный проток?

A. Между аортой и верхней полой веной. Б. Между нижней полой веной и аортой.

B. Между лёгочной артерией и аортой.

Г. Между правым ушком и верхней полой веной. Д. Между левой общей сонной и подключичной артериями.

15. Где начинаются правый и левый возвратные гортанные нервы?

A. Правый - на уровне правой подключичной вены.

Б. Левый - на уровне левого плечеголовного ствола.

B. Левый - под дугой аорты.

Г. Правый - на уровне бифуркации трахеи. Д. Правый и левый - на уровне IV шейного позвонка.

16. Где проходит правый диафрагмальный нерв выше корня лёгкого?

A. Между аортой и верхней полой веной.

Б. Между верхней полой веной и правой общей сонной артерией.

B. Между верхней полой веной и медиастиналь-ной плеврой.

Г. Между плечелоговным стволом и верхней полой веной. Д. Кпереди от дуги аорты.

17. Какие артерии сопровождают диафрагмальные нервы в средостении?

A. Лёгочная артерия.

Б. Венечные артерии сердца.

B. Верхняя надчревная артерия.

Г. Перикардодиафрагмальная артерия. Д. Внутренняя грудная артерия.

18. Что лежит спереди от трахеи на уровне рукоятки грудины?

A. Верхняя полая вена.

Б. Левая подключичная артерия.

B. Симпатический ствол.

Г. Возвратный гортанный нерв. Д. Дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия.

19. Что проходит позади правого бронха?

А. Правый блуждающий нерв и непарная вена.

Б. Правая лёгочная артерия. В. Правая лёгочная вена. Г. Симпатический ствол. Д. Нижняя полая вена.

20. Что лежит в заднем средостении?

A. Непарная вена и симпатический ствол.

Б. Грудной проток, грудная аорты, полунепарная вена, межрёберные сосуды.

B. Пищевод, блуждающие нервы. Г. Лёгочные вены и артерии.

Д. Нижняя полая вена, воротная вена.

21. Куда отклоняется пищевод в грудном отделе (на уровне II-V грудных позвонков)?

A. Влево. Б. Вправо.

B. Кзади. Г. Кпереди.

Д. Лежит строго по срединной линии впереди позвоночника.

22. На уровне какого позвонка пищевод пересекает аорту спереди?

А. ТЪ Ш. Б. Th v .

в. Th v

23. Куда происходит отток венозной крови от пищевода?

Подмышечные лимфатические узлы

nodi lymphatici axillares , локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп:

1) латеральные;

2) медиальные, или грудные;

3) подлопаточные, или задние;

4) нижние;

5) центральные, лежащие между подмышечной веной и медиальной стенкой полости;

6) верхушечные, которые нахо­дятся возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы.

Отдельные группы прилежат к стенкам подмышечной полости, лоугие. оасполагаются возле сосудисто-нервного пучка. В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы.

От молочной железы лимфатические сосуды направляются главным образом к медиальным (грудным) узлам, а также к центральным и верхушечным подмышечным лимфати­ческим узлам. Они следуют также к окологрудинным (см. ранее) и латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам.

Выносящие лимфатические сосуды латеральной, медиаль­ной, задней, нижней и центральной групп направляются к верху­шечным подмышечным лимфатическим узлам, лежащим на пути тока лимфы от верхней конечности в вены нижней области шеи.

В передней стенке подмышечной полости, между большой и малой грудными мышцами, встречаются непостоянные межгруд­ные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales . В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгруд­ных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

От нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Маститы

Классификация гнойных маститов:

1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;

2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;

3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.

Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.

Этапы:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

2. вскрытие гнойника;

3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;

4. удаление некротизированных тканей;

5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;

6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

45. Трёхмоментная конусно-круговая ампутация бедра в средней трети. Разбор топографии сосудисто-нервных образований в культе бедра.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартикуляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи

Трехмоментная ампутация

Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.

Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация

иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.

Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.

Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и совсех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окужена жировой клетчаткой.

Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под молочной железой иногда образуется синовиальная сумка.

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные отроги, которые окружают отдельные дольки, располагаются по ходу млечных протоков, отграничивая клетчатку, в которой проходят кровеносные или мфатические сосуды и нервы. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, они образуют сплетения во внутридольковой и околожелезистой клетчатке,а в самой железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов имеются сети лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды проходят по направлению от околососкового кружка в глубокое ареолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудовпри метастазировании злокачественных опухолей - «кожная дорожка» метастазов).

Из сплетений образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Они связаны многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки брюшной стенки, противоположной молочной железы, с сосудами межреберных промежутков.

Основным путем оттока лимфы от молочнойжелезы является подмышечный путь - по направлению к большой группе подмышечных лимфатических узлов (в этом направлении дре-нируется около4/б лимфы).

Подмышечнаягруппа состоит из 20-40 лимфатических узлов, которые по топографоанатомическому признаку можно разделить на 5 групп (см. «Подмышечная область»). Строгой последовательности впадения в узлы отводящих лимфатических сосудов нет: они могут заканчиваться в узлах, расположенных на 2-3-м зубце верхней зубчатой мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить и к узлам других групп. В случае нарушения оттока по основному подмышечному пути (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) возникает окольное лимфообращение, при котором усиливается отток лимфы по дополнительным путям:

· подключичному - в подключичные узлы,

· транспекторально - через большую грудную мышцу и

· интерпекторально - пососудам, огибающим край большой грудной мышцы, в межмышечные и подключичные узлы,

· парастернально - в лимфатические узлы по ходу внутренних грудных артерий и вен через межреберья (чаще второе - третье), в надключичные и шейные и аналогичные лимфатические узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами подложечной области - в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.