Психотический эпизод

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Психотический эпизод" в других словарях:

См. Психоз транзиторный … Большой медицинский словарь

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД - См. кратковременный реактивный психоз …

ЭПИЗОД - Любое относительно определенное событие или скоординированная последовательность событий, которые воспринимаются как нечто единое. Эпизоды обычно характеризуются тем, что они появляются в определенное время и в определенных местах. См., например … Толковый словарь по психологии

Психозы - (псих + оз). Выраженные формы психических расстройств, при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и… … Толковый словарь психиатрических терминов

- (р. transitoria; син. психотический эпизод) скоротечный П., представляющий собой приступ психической болезни … Большой медицинский словарь

- (psychosis: Псих + оз) болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не… … Медицинская энциклопедия

У этого термина есть и другие значения, см. Красная книга (значения) Красная книга Liber Novus (Новая Книга) … Википедия

В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Гурович. Исаак Яковлевич Гурович Дата рождения: 7 мая 1927(1927 05 07) (85 лет) Место рождения: Днепропетровск, УССР Страна … Википедия

Галлюциногены - – наркотики типа ЛСД и «волшебных грибов», которые на короткое время после употребления меняют восприятие и вызывают галлюцинации. Употребление галлюциногенов может вызывать удовольствие, замешательство или страх. У некоторых людей галлюциногены… … Словарь-справочник по социальной работе

Опьянение патологическое - Острый психотический эпизод, вызванный потреблением сравнительно небольшого количества алкоголя. Такие состояния рассматриваются как индивидуальные реакции идиосинкразии на алкоголь, не связанные с чрезмерным потреблением алкоголя и без… …

Эпилептический психоз острый - Термин, описывающий острые психотические проявления, которые обычно продолжаются от нескольких дней до нескольких недель, развиваясь у больного эпилепсией независимо от припадков и от иктальных или постиктальных состояний спутанности сознания.… … Большая психологическая энциклопедия

Отделение первого психотического эпизода

Раннее вмешательство при психозе - концепция особого подхода к первому психотическому эпизоду , с целью минимизации ущерба для больного и достижения лучших долгосрочных показателей функционирования пациента. В основе этого еще неоднородного и не оформившегося окончательно подхода лежит предположение о том, что ранняя стадия психоза является критичной и что наблюдаемая обычно временная задержка от начала психоза до начала терапии отчасти обуславливает снижение уровня функционирования пациента в будущем. В связи с этим целью подхода является как можно более раннее выявление начинающегося психоза и подбор оптимальной терапии на этом этапе. Некоторые программы раннего вмешательства также делают упор на продромном периоде, в надежде предотвратить начало психического заболевания у лиц из группы риска.

Центры раннего вмешательства открыты в ряде стран мира. В России также существуют клиники первого психотического эпизода либо соответствующие отделения в существующих психиатрических больницах.

Сторонники подхода приводят в свою поддержку данные о том, что промежуток времени до начала терапии ассоциирован с прогнозом заболевания. С другой стороны, в Кохрейновском обзоре семи исследований, проведённом в 2006 году, отмечена недостаточность данных для того, чтобы делать какие-либо выводы об эффективности программ раннего вмешательства. Существуют также исследования, показавшие, что продолжительность нелеченого инициального психоза не влияет в сколько-нибудь значительной мере на качество последующей жизни, на развитие ремиссии продуктивной симптоматики и не сказывается на когнитивных показателях в дальнейшем, и демонстрирующие, путём специальных измерений, сомнительность гипотезы о нейротоксичности длительного нелеченого психоза.

Примечания

Ссылки

• ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ ПСИХОЗА - обзор психиатрии, переводная статья

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Отделение первого психотического эпизода" в других словарях:

Запрос «Сумасшедший дом» перенаправляется сюда; см. также другие значения … Википедия

Новокузнецкая психиатрическая больница № 12 Психиатрическая больница учреждение здравоохранения, осуществляющее лечение психических расстройств и также выполняющее экспертные функции, занимаясь судебной психиатрической, военной и трудовой… … Википедия

Новокузнецкая психиатрическая больница № 12 Психиатрическая больница учреждение здравоохранения, осуществляющее лечение психических расстройств и также выполняющее экспертные функции, занимаясь судебной психиатрической, военной и трудовой… … Википедия

Все о здоровье и.

Каков Психотический Эпизод?

Психотический эпизод — период психоза, который может продлиться переменное количество времени. Некоторые врачи различают краткие психотические эпизоды, длящиеся между одним днем и одним месяцем и более длинными периодами психоза. Это условие психического здоровья может произойти в соединении с существующим условием как шизофрения, или это может произойти независимо. Много причин были связаны с психозом, от чрезвычайной травмы до основных изменений в химическом составе мозга, которые делают некоторых людей более склонными к психозу.

Люди в психотическом эпизоде может испытать один или больше следующего: галлюцинации, нарушение мышления, и заблуждение. Галлюцинации — процессы восприятия, которые не основаны в действительности, такие как слушание, наблюдение, дегустация, касание, или обоняние вещей, которые не присутствуют. Нарушение мышления вовлекает дезорганизованные взгляды и речь и может выразить в форме трудности с разговорной коммуникацией, беспорядком, потерей памяти, эмоциональной изменчивостью, и быстро изменяющимися капризами. Заблуждение — верования, что у людей есть трудность, дифференцируясь от действительности.

Одна из ключевых особенностей психотического эпизода — то, что пациент испытывает перерыв с действительностью. У людей есть трудность, отделяя галлюцинации и заблуждение, полагая, что они реальны, и они могут также отклонить аспекты реального мира. Это может быть травмирующим для пациента и может мешать людям общаться с пациентом или обеспечивать помощь. Кто-то, кто действительно полагает, что правительственные агенты планируют напасть, например, может отклонить попытки помощи, боясь вражеского проникновения.

Психотические эпизоды могут быть эмоционально ужасающими для пациента и выставить людей риску самоубийства и сам вред. Обращение включает госпитализацию, чтобы обеспечить интенсивное стационарное обращение и контроль, наряду с нейролептиками и психотерапией. Если психотический эпизод происходит в связи с другим расстройством психики, рассматривая то условие может помочь с управлением психозом и помочь пациенту сделать восстановление.

Как только пациент выздоравливает от психотического эпизода, режим обращения может быть приспособлен. В пациентах с историей психоза цель состоит в том, чтобы определить то, что вызвало случай и предотвратить это снова. Это могло включать все от взятия лечения для жизни, чтобы предотвратить химическую неустойчивость к получению терапии для травмы внесения изменений, чтобы сидеть на диете и осуществить режимы. Психиатр обычно должен контролировать заботу о пациенте, и пациент должен будет зарегистрироваться периодически, чтобы подтвердить, что текущий курс лечения все еще эффективен.

www.healthinfo.narod.ru

Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия »

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Волкова Ирина Петровна

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери. Были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 24-36 месяцев. За период катамнестического наблюдения отмечался высокий процент пациентов, регулярно посещающих психоневрологический диспансер, больные были в большинстве случаев комплайентны, купирование последующих обострений в основном осуществлялось в полустационарных и амбулаторных условиях. Уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания. Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, выявили высокую эффективность данного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Волкова Ирина Петровна,

The investigation was performed in the first episode clinic (FEC) functioning by the Day Hospital No. 3 of the Tver Psychoneurological Dispensary. Material: 42 patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders that received treatment in accordance with the program developed. Average duration of follow-up varied from 24 to 36 months. During the observation period, a high percentage of patients visited dispensary on a regular basis, the majority of them were compliant, and their exacerbations were treated mainly in semimural and outpatient conditions. The level of social functioning of the patients treated in the FEC hardly decreased. Only two patients (4.8%) received a formal third-degree disability status by the 3rd and 5th year of the disease. The results of the follow-up of the patients treated in the FEC showed high efficacy of this approach, both in clinical and social sense.

Текст научной работы на тему «Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование»

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД: КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГУЗ Областной клинический психоневрологический диспансер, Тверь

Отделение первого психотического эпизода -относительно новая организационная форма для целевого оказания помощи больным шизофренией и шизофреноподобными психозами на начальном этапе болезни, получившая распространение во многих странах. Необходимость именно такого подхода к лечению психических заболеваний обоснована последними результатами научных исследований (данные методов нейровизуализации), свидетельствующих о том, что первые психотические эпизоды («early рзусИозез») сопровождаются ней-ротоксическим эффектом, приводящим к усилению нейрокогнитивного дефицита и ряду тонких морфологических изменений головного мозга — увеличению объема боковых и третьего желудочков, снижению объема серого вещества лобных долей, височных отделов, амигдалы, гиппокампа и пр. Исследования также показывают, что рано начатое лечение современными психотропными средствами (главным образом, атипичными нейролептиками и антидепрессантами) оказывает необходимое нейро-протекторное действие и даже может остановить развитие данных патологических изменений. Положительное влияние в этом случае оказывает не только фармакологическая, но и психосоциальная терапия . Соответственно, недостаток комплексных лечебных мероприятий на этапе возникновения первых психотических расстройств, как правило, приводит к усилению негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита. Эта проблема может быть решена при организации лечения на базе специализированных отделений.

Цель исследования: определение клинических и социальных особенностей у пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в условиях долгосрочной (пятилетней) комплексной программы с последующей оценкой ее эффективности.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери, в основу работы которого была положена разработанная программа комплексного терапевтического вмешательства для пациентов с впервые

выявленными психотическими состояниями, которая включала:

— преимущественное оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим);

— преимущественное использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии для биологической терапии;

— сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения (включение больных и их родственников в психосоциальные реабилитационные мероприятия).

Отделение первого психотического эпизода Тверского областного психоневрологического диспансера существует с 2004 года и рассчитано на 50 дневных мест. Активно используется инновационный опыт работы врачебной бригады, представленной врачом-психиатром, клиническим психологом и социальным работником. Показаниями для направления в отделение являются: обострения заболевания у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более 5 лет при наличии упорядоченного поведения (допускается наличие активной психотической симптоматики — бредовых, галлюцинаторных, аффективных расстройств), социально сохранных установок и положительного отношения к лечению.

Среди пациентов первого психотического эпизода (около 300 чел. в год) преобладали женщины (76%). Распределение пациентов по возрастным группам было представлено следующим образом: до 14 лет — 0,4%, 15-17 лет — 1%, 18-30 лет — 23%, 31-40 лет — 35%, 41-50 лет — 23%, 51-60 лет — 15% и старше 60 лет — 3%. Лица с давностью заболевания до 6 месяцев составляли 22%, до 2 лет — 44%, до 5 лет — 19%. Психические расстройства психотического характера были диагностированы у 51% человек, в том числе шизофрения — у 42%.

При выписке клиническое улучшение отмечалось у 93% пациентов, отсутствие изменений — у 6% и ухудшение (т.е. обострение, создававшее необходимость перевода в круглосуточный стационар) — у 1%. Трудоспособность была сохранена и не имела ограничений у 94%, снижена (3 группа инвалидности) -у 4% и утрачена (2 группа инвалидности) — у 2%.

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составляла 77 дней (2010 г.).

На базе дневного стационара №3 клинико-ка-тамнестическим методом были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Все больные наблюдались во время очередных приступов в отделении первого эпизода болезни и исследовались амбулаторно в период наступавшей ремиссии. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 24-36 месяцев. В выделенной когорте оценивались клинико-психопатологические, социально-демографические и социально-психологические характеристики.

Целевую когорту составили 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, 13 (31,0%) мужчин и 29 (69,0%) женщин, средний возраст составил 26,5±8,5 лет. Большая доля пациентов страдала шизофренией (36 чел., 85,7%), причем преобладала параноидная форма с эпизодическим типом течения с нарастающим (24 чел., 57,1%) или стабильным дефектом (5 чел., 11,9%); непрерывный тип течения отмечался у 4 человек (9,5%); малопрогредиентная шизофрения наблюдалась в 3 случаях (7,1%). У остальных пациентов было диагностировано шизотипическое расстройство (6 чел., 14,3%).

Были сформированы три группы пациентов с учетом степени прогредиентности, форм и вариан-

Клинико-катамнестические особенности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра,

получавших лечение в КППЭ

Признаки I группа (п=17) II группа (п=17) III группа (п=8) Всего (п=42)

Возраст начала заболевания (года) 24,5±6,5 25,5±8,5 26,5±7,5 25,5±7,5

Характер манифестации Острый 10 (58,8%) 8 (47,0%) 3 (37,5%) 21(50,0%)

Подострый 7 (41,2%) 9 (52,9%) 5 (62,5%) 21(50,0%)

Структура манифестного приступа Аффективно- бредовый 10 (58,8%) 5(29,4%) 3 (37,5%) 18 (42,9%)

Галлюцинаторно-параноидный 7 (41,2%) 12 (70,6%) 5 (63,5%) 24 (57,1%)

Количество больных с повторными приступами/ обострениями 1 год — 5 (29,4%) 4 (50,1%) 9 (21,4%)

2 год 4 (23,5%) 8 (47,1%) 4 (50,8%) 16 (38,1%)

3 год 3 (17,6%) 8 (47,1%) 5 (62,5%) 16 (38,1%)

Число полных ремиссий(%) 1 год 76,5% 42,7% — 39,7%

2 год 67,1% 57,8% — 41,6%

3 год 72 ,5% 34,4% — 35,6%

Число полных ремиссий за 5 лет 43,2% 26,9% — 23,4%

Условия купирования последующих обострений (за 5 лет) в стационаре 16,1% 29,7% 70,0% 38,5%

в КППЭ 44,5% 47,1% 30,0% 40,5%

амбулаторно 39,4% 23,5% — 20,9%

Длительность приема поддерживающей терапии (мес.) 1 год 8-12 4-10 4-8 5,3-10

2 год 3-5 2-7 6-9 3,7-7

3 год 1-4 1-5 5-8 2,3-5,6

Показатели социального функционирования (к завершению катамнестического периода)

Социальные позиции (работа, учеба) прежние 15 (88,2%) 16 (94,1%) 6 (75,0%) 37 (88,1%)

ухудшились — — 2 (25,0%) 2 (4,8%)

улучшились 2 (11,8%) 1 (5,9%) — 3 (7,1%)

Круг общения после начала заболевания прежний 17 (100,0%) 16 (94,1%) 5 (62,5%) 38 (90,5%)

сузился — — 2 (25,0%) 2 (4,8%)

распался — 1 (5,9%) 1(12,5%) 2 (4,8%)

Семейное положение прежнее 14 (82,3%) 16 (94,1%) 8(100,0%) 38 (90,5%)

создал/а семью 2 (11,7%) 1 (5,9%) — 3 (7,1%)

семья распалась 1 (5,9%) — — 1 (2,4%)

Инвалидность — 1 (5,9%) 1 (12,5%) 2 (4,8%)

Сроки получения инвалидности — 5-й год от начала заболевания 3-й год от начала заболевания

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2011 Т. 21 №4

тов течения шизофрении: I группа с однопристу-пным и малоприступным течением с длительными, полными ремиссиями и высоким уровнем социального функционирования (п=17); II группа с приступообразным и непрерывным течением шизофрении с остаточной симптоматикой в ремиссиях, частым рецидивированием и снижением социального функционирования (п=17); III группа с непрерывным течением в рамках рано начавшейся шизофрении со значительным уровнем дефицитарной симптоматики и выраженной социальной дезадаптацией (п=8).

Особенности клинических и социальных характеристик в течение периода катамнестического наблюдения групп пациентов приведены в таблице.

Исследование эффективности помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами в КППЭ выявило следующие особенности.

За период катамнестического наблюдения в группе, получающей помощь в КППЭ, отмечался достаточно высокий процент пациентов, посещающих психоневрологический диспансер, купирование последующих обострений в большинстве своем (61,5%) осуществлялось в полустационарных и амбулаторных условиях. Прием поддерживающей психофармакотерапии осуществлялся практически всеми пациентами (в первый год их доля составляла 85,0%, на втором году — 72,0%), хотя и определялось снижение показателя в процессе последующего периода наблюдения (40,0% больных принимали поддерживающую терапию на 3-м году наблюде-

ния). В то же время пациенты, принимающие поддерживающую терапию, делали это более регулярно, в адекватных дозировках и реже спонтанно отменяли терапию.

Основные изменения претерпевали социальные показатели. Социальные позиции (работа, учеба) сохранили или повысили 40 человек (95,2% исследуемых), 2 человека (4,8%) продолжали работать со снижением квалификации. Таким образом, уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Социальные связи также не претерпели значительных изменений: круг общения чаще всего был сохранен, профессиональные контакты в большей степени оставались прежними, новые связи формировались.

Повысить социальный статус удалось трем (7,1%) пациентам: два (4,8%) устроились на работу, один человек (2,4%) получил образование. У пациентов, наблюдавшихся в клинике первого психотического эпизода, в меньшей степени были отмечены разрывы социальных связей, сужение прежнего круга общения.

И, наконец, важным показателем уровня социального функционирования является оформление группы инвалидности. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания.

Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, показали положительное значение дифференцированного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

1. Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая 2. Психиатрическая помощь. Клиническое руководство / Под ред.

помощь) / Под ред. И.Я.Гуровича, А.Б.Шмуклера. М.: Медпрактика- В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера. М.: М, 2010. 543 с. Медпрактика-М, 2007. 260 с.

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД: КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери. Были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Средняя длительность катам-нестического наблюдения составила 24-36 месяцев. За период катамнестического наблюдения отмечался высокий процент пациентов, регулярно посещающих психоневрологический диспансер, больные были в большинстве случаев комплайентны, купирование последующих обострений в основном осуществлялось в полуста-

ционарных и амбулаторных условиях. Уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания. Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, выявили высокую эффективность данного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Ключевые слова: первый психотический эпизод, клинико-ка-тамнестическое исследование, комплексная программа, эффективность, клинико-социальный прогноз.

THE FIRST PSYCHOTIC EPISODE: CLINICAL FOLLOW-UP INVESTIGATION

The investigation was performed in the first episode clinic (FEC) functioning by the Day Hospital No. 3 of the Tver Psychoneurological Dispensary. Material: 42 patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders that received treatment in accordance with the program developed. Average duration of follow-up varied from 24 to 36 months. During the observation period, a high percentage ofpatients visited dispensary on a regular basis, the majority of them were compliant, and their exacerbations were treated

mainly in semimural and outpatient conditions. The level of social functioning of the patients treated in the FEC hardly decreased. Only two patients (4.8%) received a formal third-degree disability status by the 3rd and 5th year of the disease. The results of the follow-up of the patients treated in the FEC showed high efficacy of this approach, both in clinical and social sense.

Key words: first psychotic episode, clinical follow-up investigation, complex program, efficacy, clinical and social prognosis.

Первые психотические приступы у больных шизофренией

Для цитирования: Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией // РМЖ. 2004. №22. С. 1272

В последние десятилетия накоплено значительное количество новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра . В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно–эмиссионная томография – PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография – SPECT, магнитно–резонансная спектроскопия – MRS) у больных шизофренией были выявлены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта–сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности» в развитии симптоматики шизофрении . Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей (наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального функционирования больных . Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит . Когнитивный дефицит в значительном числе случаев выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией . Он обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2–5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано , что атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам) уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается , что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии . Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований, раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода. Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более 3–х психотических приступов. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику. Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода должна включать ряд моментов. 1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из определенного района обслуживания. 2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи (сокращение времени «нелеченного психоза»). 3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом. 4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных. 5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных антипсихотиков). 6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга. 7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала болезни. Раннее выявление психопатологических нарушений До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза (запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения), личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» – симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно–параноидными, галлюцинаторно–параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за психиатрической помощью слишком поздно. Так, средняя длительность нелеченного психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных. Оптимальный выбор нейролептической терапии Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз. Раннее присоединение психосоциального вмешательства В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий. Комплексное осуществление помощи Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет своизадачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее. Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в городской психиатрической больнице . Больные, лечившиеся в клинике первого психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию, обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3–х недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней, то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы – более 1 мес., p

Литература
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза
шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития
мозга // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 11., № 4.
– С. 94–100.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника
первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с
режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом). Методические рекомендации. – М.,
2003. – 23 с.
3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уров-
нем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10., № 4. – С. 92–98.
4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: кли-
нико–социальные и организационные аспекты // Социальная и клиниче-
ская психиатрия. – 2000. – Т.10, № 2. – С. 74–80.
5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning
in schizophrenia // Dch. Bull. – 1999. – Vol.25.– P. 173–182.
6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of
ethnicity and family structure on relapses in first episode of schizophrenia
// Br. J. Psychiat. – 1992. – Vol. 161. – P. 783–790.
7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical
basis // Br. J. Psychiat. – 1999. – Vol. 174, Suppl. 37. – P. 16–18.
8. Gallhofer B., Meyer–lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction
in schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition
and drug effect // Acta Psychiat. Scand. – 1999. – Vol. 99, Suppl.
395. – P. 118–128.
9. Gallhofer B. The long–term outcome of schizophrenia // Schizophr.
Rev. – 2000. – Vol. 7, N 1. – P. 22–24.
10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone
improve working memory in treatment–resistant schizophrenia // Am.
J. Psychiat. – 1997. – Vol. 154, N 6. – P. 799–803.
11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park
Study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness
and problems relatint to admission // Br. J. Psychiat. – 1986.
– Vol. 148. – P. 115–120.
12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization
in the pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction
in neuronal regulation and plasticity //
Neuropsychopharmacology. – 1997. – Vol. 17. – P. 205–229.
13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis
and outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.
Psychiat. – 1992. – Vol. 149, N. 9. – P. 1183–1188.
14. Park S., Holzman P.S., Goldman–Rakic P.S. Spatial working memory
deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen.
Psychiat. – 1995. – Vol. 52. – P. 821–828.
15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological
deficit in neuroleptic naive patients with first–episode schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiat. – 1994. –Vol. 51. – P. 124–131.
16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating
in schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.
Psychiat. – 1984. –Vol. 41. – P. 607–612.
17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in
patient with schizophrenia // Can . J. Psychiat. – 1996. – Vol. 41,
Suppl. 2. – P. S35–S40.
18. Waldo M.C. Carey G., Myles–Worsley M. et al. Codistribution of
a sensory gating deficit and schizophrenia in multi–affected families
// Psychiatr. Res. – 1991. – Vol. 39. – P. 257–268.

Самым распространенным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы является.

ШИЗОФРЕНИЯ.
ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД.
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
лектор
к.мед.н., доцент Самардакова Галина Александровна
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Харьковский национальный медицинский университет

Шизофрения
Шизофрения – болезнь, о существовании
которой известно каждому.
Важнейшее отличие шизофрении от почти
всех других заболеваний человека состоит в
том огромном количестве мифов,
предубеждений и заблуждений, которые
сопровождают эту болезнь в сознании людей.
Эти ошибочные представления оказывают
огромное негативное влияние на
распознавание болезни, раннее начало
лечения, отдаленный прогноз, возможности
социального устройства – то есть на судьбу
страдающего ею человека.

Эпидемиология шизофрении
Заболеваемость составляет 17- 54 случая на 100.000 населения
Распространенность: 1-2% населения Земли
Частота вновь выявленных случаев - 0,4%
30% больных совершают суицидальную попытку
Шизофрения сокращает продолжительность жизни на 10 лет

Социальное значение проблемы
психоза
1.
2.
3.
4.
5.
Острый психоз занимает третье место по уровню
инвалидизации пациентов
Перенесенный психоз приводит к уменьшению средней
продолжительности жизни на 10 лет
Заболевание начинается в молодом возрасте, что
нарушает социальную, профессиональную и семейную
активность пациента и формирует значительное бремя
для семьи и общества
Депрессивные
расстройства,
алкогольная
и
наркотическая зависимости, личностные дисфункции,
которые сопровождают психоз, существенно ухудшают его
исходы
Вышеизложенное обуславливает необходимость раннего
вмешательства
WPA, 2009

Врубель Михаил Александрович (1856 - 1910), российский
живописец.

Шизофрения является самым
дорогостоящим из всех психических
расстройств в отношении стоимости
лечения, потери трудоспособности и
общественных расходов на психически
больных. Имеются данные, указывающие
на значительное стоимостное бремя
шизофрении для общества: на
стационарную помощь расходуется до 90%
медицинских затрат, в общем объеме
которых фармакотерапия составляет
около 30%.

Широко известна история Джона Нэша, американского
математика, у которого еще в колледже проявлялись первые
симптомы параноидной шизофрении. Несмотря на диагноз,
Д. Нэш продолжал свои исследования. В 1994 году за свои
работы был награжден Нобелевской Премией.
История жизни Д. Нэша легла в основу биографии и
художественного фильма «Игры разума».

Шизофрения как биопсихосоциальный
феномен требует длительного
сочетанного лекарственного и
психосоциального лечения.
При адекватной помощи клиникофункциональный исход шизофрении не
менее благоприятен, чем при ряде
заболеваний, требующих
консервативного или хирургического
лечения (артропластика, коронарное
шунтирование)

Шизофрения – психическое заболевание,
которое проявляется у людей независимо от
социального класса, расовой, культурной и
половой принадлежности.

Stress-diathesis model
Психопатологическая
Психопатологическая симптоматика
симптоматика
Конституциональная
уязвимость
Пренатальные
факторы
Постнатальные
факторы
Стресс
Стресс
Наследственные
факторы
J.Parnas (Denmark, 2001)

Название “шизофрения” происходит от
греческого слова σχίζω (shizo) –
раскалываю, расщепляю и φρήν (fren) –
душа, рассудок. Таким образом, в названии
заключается основной признак
заболевания – нарушение единства,
цельности психики и несоответствие
психических реакций внешним
раздражителям.

Шизофрения
Продуктивная симптоматика
(галлюцинаторно - бредовая,
кататоно - гебефренная,
аффективная)
Негативная симптоматика
(апатия, абулия,
эмоциональная и
социальная отгороженность)

Шизофрения имеет много вариантов
проявления – от тяжелых, которые могут
приводить к инвалидности, до наиболее
мягких, не препятствующих больным
оставаться активными в жизни, иметь
семью, работу и чувствовать себя
достаточно полноценным, несмотря на
некоторые ограничения.

Основные симптомы шизофрении
Чувство открытости, вкладывание или отнятия мыслей
Бредовые идеи
Галлюцинаторные переживания
Структурно-логические нарушения мышления
Кататонические расстройства
Негативная симптоматика: аффективная тупость,
алогия, ангедония, абулия, апатия, социальная
аутизация
Отсутствие инсайта
(осознания своего психического состояния)

Галлюцинации
это
мнимое
восприятие
без
реального
раздражителя (образа, явления) в данное время. Например,
больной утверждает, что он видит черта "кривляющегося,
танцующего" перед ним и чрезмерно удивлен, что врач на черта
не реагирует и говорит, что "его здесь нет".
Зрительные галлюцинации - мнимое восприятие зрительных
образов без реального раздражителя (образа, явления) в
данное время. Например, больной утверждает, что он видит
змей, ползающих под кроватью.
Слуховые галлюцинации - больной слышит оклики, разговоры,
музыку, пение и т.д., которых в это время нет. Они могут быть
по
отношению
к
личности
больного
нейтральными,
комментирующими
(враждебными,
угрожающими,
доброжелательными, антагонистическими - одни голоса
добрые, другие злые), императивными (приказывающими).
Обонятельные галлюцинации - больной воспринимает запахи,
которые отсутствуют в это время. Они могут быть приятными,
но чаще неприятны, например, резкие запахи гари, бензина,
"запах отходящих из кишечника газов".

Задержка мышления проявляется внезапной остановкой
течения мыслей. Больной неожиданно замолкает, а
потом объясняет свое молчание тем, что у него была
задержка мыслей, на некоторое время возникло
чувство отсутствия мыслей.
Наплыв мыслей – навязчивый автоматический поток м
ыслей, которые бессвязно возникают, непрерывно
текут в сознании, независимо от желания больного.
Резонерство – пустые бесплодные рассуждения,
высказывания
больного
переполнены
рассуждениями на абстрактные тем, далекими по
смыслу аналогиями, философствованием.
Паралогическое мышление - нарушение логических
связей
в
суждениях,
умозаключениях,
доказательствах,
в
причинно-следственных
соотношениях.

Бредовые идеи (бред) – возникающие на
болезненной основе неправильные суждения
и
умозаключения,
которые
целиком
овладевают сознанием больного и не
поддаются
коррекции.
Они
искаженно
отображают действительность, отличаются
постоянством
и
стойкостью.
Больной
убежден, уверен в полной реальности,
достоверности своих бредовых переживаний.

Эмоциональное уплощение – утрата тонких
дифференцированных
эмоциональных
реакций: исчезает деликатность, способность
сопереживать.
Эмоциональная тупость – стойкое и полное
безразличие, особенно к страданиям других
людей.
Ослабление
эмоциональных
проявлений касается как высших, так и низших
эмоций, связанных с инстинктами. Такие
больные равнодушны к болезни, они не
переживают по поводу болезни и смерти
родителей, детей.

БОСХ Иероним (1450-1516), великий
голландский художник.
Часть триптиха «Сад земных наслаждений», которая изображает Ад, часто
приводится в учебниках психиатрии как образец онейроидных (сновидных)
переживаний. Эти свойства усиливаются от картины к картине, что позволяет
предположить у их автора наличие психических расстройств (возможно, он страдал
шизофренией). О жизни Босха известно мало и потому суждения о болезни выносятся
только на основе его творчества. Величие его творчества несомненно, он был первым
бытописателем в голландском искусстве и проложил путь для многих художников,
работавших в этом направлении после него.

Формы шизофрении.
Параноидная форма F20.0 Наряду с кардинальными
признаками заболевания (аутизм, нарушение стройности
мышления, снижения и неадекватность эмоций) ведущим
в клинической картине данной формы является бред.
Гебефреническая форма F20.1 - одна из наиболее
злокачественных
форм
шизофрении.
Главное
ее
проявление - гебефренический синдром.
Кататоническая
форма
F20.2.
характеризуется
преимуществом двигательных расстройств.
Простая форма F20.6. проявляется почти исключительно
негативной симптоматикой. В отличие от других форм,
продуктивные
расстройства
(бред,
двигательные
нарушения и аффективная симптоматика) или не
возникают совсем, или бывают крайне нестойкими.

Первичный психотический
эпизод – манифестный
психотический приступ,
который может быть началом
хронического психического
заболевания, а может быть
единичным эпизодом психоза
различной этиологии.

Основные положения концепции ПЭП
1.
2.
3.
Диагноз не отождествляется с исходом заболевания,
а
позволяет
проводить
фармакологические
и
психосоциальные вмешательства
Из всей выборки пациентов с ПЭП только 30-40% в
дальнейшем будут отвечать критериям шизофрении.
Нужно исключить ятрогенный эффект диагноза и его
влияние на саногенный потенциал
Важное прогностическое значение имеют первые 5 лет
заболевания, когда происходят наиболее важные
биологические, психологически и социальные изменения,
а патологические
пластичными
процессы
являются
максимально
Gaebel W., 2007
McGorry P.D., 2008

Наиболее часто встречающиеся симптомы у
пациентов с ПЭП
Отсутствие
инсайта
(осознания
психического состояния) - 97%
Слуховые галлюцинации - 74%
Идеи отношения - 70%
Подозрительность - 66%
Бредовое настроение - 64%
Бред преследования - 64%
Отчуждение мыслей - 52%
Звучание мыслей - 50%
своего
Марута Н.А., Бачериков А.Н. (Украина, 2009)

Комплексный подход к терапии
шизофрении
Медикаментозная терапия
Утверждение лечебного сообщества
Образовательные программы для пациентов
и их семей
Психотерапия
(когнитивный
тренинг,
когнитивно-бихевиоральная терапия)
Семейная психотерапия
Тренинг социальных навыков
Участие широкого круга специалистов в
проведении реабилитации

Основные цели фармакотерапии
Подбор препарата и его дозы, которая, с одной
стороны, вызвала бы значительное уменьшение
или исчезновение симптомов болезни, а с другой
– хорошо переносилась пациентом.
Предупредительный принцип: минимизация риска
нежелательных фармакологических эффектов с
учетом предполагаемой чувствительности к ним
пациента и в контексте его профессиональной и
повседневной деятельности.
Выработка удобной для пациента схемы приема и
получение его согласие этой схеме следовать.
Пациент должен активно участвовать в выработке и
реализации плана лечения.

Антипсихотики
первого
поколения
Хлорпромазин
Галоперидол
Тиоридазин
Зуклопиксол
Флюпентиксол
Флюфеназин
Перициазин
Хлорпротиксен
Антипсихотики
второго
поколения
Рисперидон
Амисульприд
Кветиапин
Оланзапин
Арипипразол
Палиперидон
Сертиндол
Зипразидон

Идеальный антипсихотик должен:
эффективно
действовать
на
продуктивную
и
негативную
симптоматику
обладать хорошей переносимостью
способствовать восстановлению
социального функционирования
способствовать
высокой
приверженности к терапии.
снижать частоту рецидивов

“Почему он называет шизофрению болезнью?
Разве нельзя было бы с таким же успехом
считать ее особым видом душевного богатства?
Разве в самом нормальном человеке не сидит с
десяток личностей? И не в том ли разница только
и состоит, что здоровый в себе их подавляет,
а больной выпускает на свободу? И кого
в данном случае считать больным?”
(Эрих Мария Ремарк “Черный обелиск”)

«В конце концов, целью лечения
шизофрении является привести
беспомощного человека,
страдающего этим заболеванием
к жизни насыщенной и наполненной
смыслом настолько, насколько
это возможно»

Проблема биполярных аффективных
расстройств за последнее время стала одной
из ведущих проблем современной
психиатрии.
Марута Н.А., 2011

БАР сопровождается высокой степенью социальной
дезадаптации больных, которые большую часть жизни
находятся в болезненном состоянии, что
обусловливает нарушения их профессионального,
семейного функционирования и качества жизни в
целом.
У лиц с БАР выявляется снижение продолжительности
жизни в среднем на 10 лет (по сравнению со здоровой
популяцией), что является следствием высокого
уровня суицидальной активности этих пациентов.

Биполярное аффективное расстройство

Циркулярная депрессия
(подавленное настроение,
двигательное и идеаторное
торможение)
Мания
(повышенное настроение,
идеаторное и двигательное
возбуждение)

Роберт Шуман (1810 – 1856)
Гениальный немецкий композитор, автор
многих известных произведений,
наиболее ярким из которых считается
«Грезы любви».
Свой знаменитый фортепианный концерт
A-moll он создал именно во время
обострения болезни. В это же время он
работает над Второй симфонией, которая
по настроению является полной
противоположностью концерту. Слушая
эту музыку, можно почувствовать, что
композитор находится под влиянием
болезни, но борется с ней изо всех сил.
По словам Шумана, именно эти два
произведения отражают суть его
внутреннего сопротивления болезни.
Глубокое отчаяние, преодоление
страдания, возвращение к жизни – эта
тема звучит в музыке Второй симфонии.

Маниакальные состояния (F 30)

Повышенное настроение, эйфория, даже при получении
неприятных известий и несчастий.
Реактивные эмоции неглубоки и нестойки
Темп мышления ускорен, внимание неустойчиво,
отмечаются гипермнезии, критика снижена.
Усиление инстинктов
Расстройства восприятия неглубоки и проявляются в
виде иллюзий, парейдолий и метаморфопсий
Повышенная
общительность,
многоречивость,
обнаруживая повышенный интерес к деятельности больные
начинают одно дело, бросают его, переходят к другому,
быстро отвлекаясь, постоянно куда-то торопясь.
Находясь все время в движении и деятельности,
больные не проявляют признаков астении.

симптомов различают:
Гипомания (F 30.0) – легкая степень маниакального состояния, которая
характеризуется
легким
подъемом
настроения,
повышенной
энергичностью
и
активностью
больного,
чувством
полного
благополучия, физической и психической продуктивностью. Указанные
особенности наблюдаются не менее нескольких дней.
Мания без психических симптомов (F 30.1) характеризуется выраженным
подъемом настроения, значительным подъемом активности, что ведет к
нарушению профессиональной деятельности, связей с другими людьми.
Приступ длится не менее недели.
Мания с психическими симптомами (F 30.2) сопровождается бредовыми
идеями переоценки и величия, преследования, галлюцинациями, скачкой
идей, психомоторным возбуждением. Приступ длится не менее 2 недель.

Депрессивная фаза (F 32)

Витальный аффект тоски, печали, скорби.
Болезненно сниженное настроение усиливается
особенно в утренние часы до меланхолии с унынием.
Жалобы на мучительную тоску со сжимающими
болями в области сердца, тяжестью за грудиной,
“предсердечная тоска”.
Больные заторможены, вплоть до депрессивного
ступора, малоподвижны
Речь тихая, монотонная, отсутствие интереса к
общению
Подавление инстинктов.
Психосенсорные расстройства

Депрессивная фаза (F 32)

Идеи самоуничижения, самообвинения,
греховности,
в
тяжелых
случаях
приобретающие бредовой характер.
Суицидальные мысли и действия. Они не
строят планов на будущее, считают его
бесперспективным, не высказывают никаких
желаний, кроме желания умереть, однако
последнее могут скрывать и диссимулировать.
Внимание
приковано
к
собственным
переживаниям, внешние раздражители не
вызывают адекватных ответов.

Депрессивная фаза (F 32)

В ряде случаев наряду с усилением отрицательных
эмоций может наблюдаться переживание утраты чувств,
когда больные говорят, что они не испытывают обычных
человеческих эмоций, стали бесстрастными автоматами,
нечувствительны к переживаниям близких и поэтому
мучительно страдают от собственного бесчувствия –
симптом “болезненной анестезии психики”
(anaesthesia psychical dolorosa).

По степени выраженности психопатологических
симптомов различают:
Легкий депрессивный эпизод (F 32.0) - снижение
настроения большую часть дня, снижение интереса к
окружающему
и
чувства
удовлетворения,
повышенная утомляемость, слезливость.
Без соматических симптомов (F32.00)
С соматическими симптомами (F32.01)
Умеренный депрессивный эпизод (F 32.1) проявляется более выраженными депрессивными
симптомами

По степени выраженности
психопатологических симптомов различают:
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
(F32.2) полное нарушение жизнедеятельности вследствие
тяжелого
депрессивного
состояния,
резкого
угнетения
настроения с чувством витальной тоски с оттенком физического
страдания (предсердечная тоска, выраженная психомоторная
заторможенность). Суицидальные мысли и суицидальные
поступки.
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
(F32.3) - признаками тяжелой депрессии, в структуру которой
включаются
бредовые
идеи
греховности,
отношения,
преследования,
ипохондрические.
Могут
наблюдаться
слуховые,
зрительные,
тактильные
и
обонятельные
галлюцинации.

Триада Протопопова В.П.

соматические
и
вегетативные
расстройства
обусловленные повышением тонуса симпатического отдела
вегетативной нервной системы:
тахикардия, мидриаз, спастический колит, повышение
артериального
давления,
потеря
веса,
нарушение
менструального цикла у женщин, бессонница.

Течение БАР

Монополярное - в виде фаз одного типа
Биполярное - сочетание депрессивных и маниакальных
фаз.
Фазы течения БАР могут быть строго очерченными, то есть
заканчиваться интермиссиями. Однако довольно часто
наблюдается течение в виде "сдвоенных", "строенных"
фаз, когда депрессивные и маниакальные состояния
сменяют друг друга без светлых промежутков.

Активная терапия
Лечение острого
состояния от
начала эпизода
до клинического
ответа.
Длительность
этапа – от 6 до
12 недель.
Стабилизирующая
терапия
От клинического
ответа до начала
спонтанной
ремиссии.
Направлена на
предотвращение
обострения в
процессе терапии
текущего эпизода.
Длительность этапа
– от 6 месяцев для
депрессивных
эпизодов и от 4
месяцев – для
маниакальных. .
Профилактическая
терапия
Направлена на
предотвращение
или ослабление
будущего
аффективного
эпизода.
Длительность
этапа – не менее 1
года, при
повторных – 5 и
более лет.

Все современные руководства
придерживаются единой стратегии – в
лечении БАР ведущая роль отводится
стабилизаторам настроения.
К препаратам первой линии выбора при БАР
независимо от фазы и этапа заболевания
относятся нормотимики, которые должны
назначаться уже на начальных этапах
заболевания с их последующим длительным
приемом. Эта группа включает в себя
традиционно применяющиеся карбонат лития,
вальпроаты, ламотриджин.

Психотерапия в комплексной терапии
БАР
Семейная психотерапия;
Когнитивно-бихевиоральная терапия;
Интерперсональная терапия;
Тренинг когнитивных, профессиональных и
социальных навыков;
Межличностная терапия

Психообразовательная работа является одним и
приоритетов, как Всемирной организации
здравоохранения, так и Всемирной психиатрической
ассоциации.
Главная цель – дестигматизировать психическое
расстройство и психиатрическую помощь, добиться
понимания обществом ежедневных бытовых,
материальных и духовных потребностей потребителей
психиатрической помощи и членов их семей

Высокая эффективность лечения и
социальной реабилитации больных
БАР в современных условиях может
быть обеспечена лишь при условии
своевременного проведения им
адекватных форм фармакотерапии,
включения в терапевтический
комплекс методов
немедикаментозной терапии, а
также - необходимых
социореабилитационных
мероприятий.

И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер

В последние десятилетия накоплено значительное количество новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра .

В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография - PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография - SPECT, магнитно-резонансная спектроскопия - MRS) у больных шизофренией были выявлены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта-сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности» в развитии симптоматики шизофрении . Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей (наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального функционирования больных .

Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит . Когнитивный дефицит в значительном числе случаев выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией . Он обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2-5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано , что атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам) уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается , что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев.

Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии . Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований, раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода.

Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более 3-х психотических приступов. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику.

Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода должна включать ряд моментов.

1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из определенного района обслуживания.

2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи (сокращение времени «нелеченного психоза»).

3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом.

4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных.

5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных антипсихотиков).

6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга.

7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала болезни.

Раннее выявление психопатологических нарушений

До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза (запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения), личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» - симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно-параноидными, галлюцинаторно-параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за психиатрической помощью слишком поздно.

Так, средняя длительность нелеченного психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных.

Оптимальный выбор нейролептической терапии

Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз.

Раннее присоединение психосоциального вмешательства

В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий.

Комплексное осуществление помощи

Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет своизадачи, скоординированные с другими членами «команды».

Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее.

Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация

Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в городской психиатрической больнице . Больные, лечившиеся в клинике первого психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию, обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3-х недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней, то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы - более 1 мес., p<0,05). Это в большинстве случаев позволяло купировать отмечаемые расстройства во внебольничных условиях. Количество обострений в течение первого года наблюдения в основной и контрольной группах не отличалось, однако через 1,5 года отмечалась отчетливая тенденция к более редким приступам у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода.

Суммарная длительность лечения за этот период также была меньше у больных основной группы. Большее число больных основной группы продолжало учебу; при этом они в меньшей степени были склонны к разрыву социальных связей, сужению прежнего круга общения. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что предложенная новая организационная форма - клиника первого психотического эпизода имеет очевидные преимущества по клиническим и социальным результатам помощи больным с первыми приступами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра.

Литература
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития мозга // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11., № 4.
- С. 94-100.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом). Методические рекомендации. - М., 2003. - 23 с.
3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т. 10., № 4. - С. 92-98.
4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: клинико-социальные и организационные аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т.10, № 2. - С. 74-80.
5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Dch. Bull. - 1999. - Vol.25.- P. 173-182.
6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of ethnicity and family structure on relapses in first episode of schizophrenia // Br. J. Psychiat. - 1992. - Vol. 161. - P. 783-790.
7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // Br. J. Psychiat. - 1999. - Vol. 174, Suppl. 37. - P. 16-18.
8. Gallhofer B., Meyer-lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction in schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition
and drug effect // Acta Psychiat. Scand. - 1999. - Vol. 99, Suppl. 395. - P. 118-128.
9. Gallhofer B. The long-term outcome of schizophrenia // Schizophr. Rev. - 2000. - Vol. 7, N 1. - P. 22-24.
10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone improve working memory in treatment-resistant schizophrenia // Am. J. Psychiat. - 1997. - Vol. 154, N 6. - P. 799-803.
11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park Study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness and problems relatint to admission // Br. J. Psychiat. - 1986. - Vol. 148. - P. 115-120.
12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization in the pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction in neuronal regulation and plasticity // Neuropsychopharmacology. - 1997. - Vol. 17. - P. 205-229.
13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis and outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.
Psychiat. - 1992. - Vol. 149, N. 9. - P. 1183-1188.
14. Park S., Holzman P.S., Goldman-Rakic P.S. Spatial working memory deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen. Psychiat. - 1995. - Vol. 52. - P. 821-828.
15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological deficit in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiat. - 1994. -Vol. 51. - P. 124-131.
16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating in schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.
Psychiat. - 1984. -Vol. 41. - P. 607-612.
17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in patient with schizophrenia // Can . J. Psychiat. - 1996. - Vol. 41,
Suppl. 2. - P. S35-S40.
18. Waldo M.C. Carey G., Myles-Worsley M. et al. Codistribution of a sensory gating deficit and schizophrenia in multi-affected families // Psychiatr. Res. - 1991. - Vol. 39. - P. 257-268.