Причины

Острое воспаление среднего уха, или острый отит, является распространенным заболеванием у детей младшего возраста, и подозрение на отит - наиболее частая причина обращения к педиатру. Это бактериальное заболевание, главными возбудителями которого являются пневмококки, а также гемофильные палочки и бактерии рода бранхамелла (моракселла). Отиту практически всегда предшествует воспаление слизистых оболочек дыхательных путей. Отек слизистых оболочек и секреция слизи вызывают сужение слуховой (евстахиевой) трубы, которая соединяет носоглотку с барабанной полостью среднего уха и через которую в среднее ухо попадает воздух. Скопление слизи в дыхательных путях создает в носоглотке благоприятные условия для бактерий, вызывающих воспаление. Внешние факторы, такие как слабая защита ушей в холодную погоду, не могут стать причиной отита. Также ребенок не может заразиться отитом от другого ребенка - воспаление вызывают бактерии, обитающие в его собственной носоглотке.

Таким образом, отит, как правило, возникает на фоне респираторной вирусной инфекции (гриппа), и ведется много дискуссий по поводу того, может ли воспаление среднего уха являться следствием только вирусной инфекции без участия бактерий. Вероятно, так и есть, поскольку вирусная инфекция иногда сопровождается появлением жидкости в полости среднего уха, при этом в экссудате выявляются только вирусы, а бактерии отсутствуют. Однако отличить вирусную инфекцию от вызываемого бактериями гнойного воспаления нелегко, поэтому отит считается главным образом бактериальным заболеванием.

Симптомы
Отит у детей обычно сопровождается насморком и кашлем. Повышенная температура наблюдается только у четверти заболевших детей. У некоторых детей одновременно возникает конъюнктивит, то есть покраснение глаз и слезотечение или гнойные выделения из глаз. Иногда конъюнктивит предшествует воспалению уха, поэтому есть основания предполагать отит, если состояние глаз не улучшается после закапывания глазных капель или ребенок с конъюнктивитом начинает жаловаться на боль в ушах. Большинство детей испытывает боль в ушах, при этом у детей младшего возраста она проявляется в первую очередь в виде ночного беспокойства. Если маленькие дети часто прикасаются к ушам, это также может являться признаком боли. При этом у грудных детей, которые часто трогают свои уши, это обычно не связано с воспалением и может являться, например, знаком усталости. Четвертая часть детей не испытывает болевых ощущений при отите, и симптомами воспаления являются, прежде всего, затянувшиеся насморк и кашель. Иногда под давлением гноя может произойти разрыв барабанной перепонки, тогда гной вытекает из слухового прохода наружу. После прорыва барабанной перепонки боль сразу же ослабевает.

Когда нужна медицинская помощь

Признаки и симптомы отита:

• В гриппозном состоянии ребенок испытывает болезненные ощущения или начинает просыпаться по ночам.
• У маленького ребенка грипп может продолжаться более двух недель.
• Ребенок дошкольного или школьного возраста жалуется на боль в ухе.
• Появляется гнойный экссудат из уха.
• Выделения из глаз не прекращаются, несмотря на лечение.
• Ребенок с вентиляционными трубочками в ушах начинает испытывать болезненные ощущения, или в ушной полости появляется экссудат, или же экссудат не исчезает в течение нескольких дней даже на фоне приема антибиотиков.
• Появилось подозрение, что у ребенка ухудшился слух.

Боль в ушах часто возникает в ночное время, и тогда нужно решить, ехать ли к врачу сразу или дождаться утра. В качестве первой помощи для облегчения боли можно использовать противовоспалительные болеутоляющие препараты, неотложная медицинская помощь тут не требуется, и визит к врачу вполне можно отложить до утра. В этом случае «задержка» с лечением не представляет никакой опасности для ушей.

Диагностирование и лечение отита

Достоверно диагностировать отит без специальных исследований невозможно, необходимо провести отоскопию или тимпанометрию. Наличие гноя в ушной полости является несомненным признаком воспаления. Иногда симптомы бывают менее явными, например, покраснение барабанной перепонки может являться признаком начинающегося воспаления или транзиторного раздражения вирусного происхождения. Также выявленные ушные симптомы могут быстро меняться, поэтому постановка диагноза при отите никогда не является стопроцентной. Общее правило состоит в том, что при возникновении каких-либо сомнений следует в дневное время проконсультироваться с врачом и в случае необходимости провести новое исследование.

Лечение отитов осуществляется преимущественно антибиотиками. В зависимости от вида препарата и состояния пациента курс лечения может составлять от разовой дозы до недели и более. В настоящее время продолжительность терапии обычно составляет пять дней. Воспалительный процесс в ухе прекращается через 2-3 дня после начала лечения. После начала терапии антибиотиками в течение 1-2 дней рекомендуется применять жаропонижающие средства, особенно на ночь. Тем не менее, окончательное заживление уха продолжается дольше, поэтому через несколько недель после начала лечения следует пройти повторный осмотр.

Иногда отит проходит и без терапии антибиотиками, и в последние годы активно дискутируется вопрос о необходимости применения антибиотиков. Различие подхода в разных странах. В Финляндии гнойные отиты лечат преимущественно антибиотиками, поскольку в реальности практически невозможно определить, пройдет ли воспаление само по себе или же необходима антибиотикотерапия. В принципе, можно понаблюдать за развитием процесса без применения антибиотиков (за исключением пациентов самого младшего возраста) и начать лекарственную терапию только в том случае, если симптомы и воспаление не проходят. Однако в этом случае, как правило, требуется повторный визит к врачу с интервалом в несколько дней, поэтому в большинстве случаев решение о начале антибиотикотерапии принимается сразу. В подготовленном недавно обширном резюме многочисленных исследований (мета-анализе) был сделан вывод о том, что на фоне лечения антибиотиками экссудат в ушной полости исчезал существенно быстрее по сравнению с теми случаями, когда антибиотики не применялись. При этом у детей, получавших антибиотики, чаще возникала диарея.

Важным моментом в лечении отитов является устранение боли. Ранее проблему решали путем прокола барабанной перепонки, в результате чего боль, вызванная давлением, быстро утихала. Сегодня при острых воспалениях среднего уха барабанную перепонку прокалывают только в экстренных случаях. В то же время важно обеспечить ребенку обезболивающую лекарственную терапию. В этих целях можно использовать парацетамол в дозировке 15 мг на килограмм массы тела ребенка 4 раза в день (так, для ребенка с массой тела 10 кг разовая доза составит 150 мг, или 6 мл раствора, содержащего 24 мг/мл парацетамола). Другой альтернативой является ибупрофен в дозировке 10 мг на килограмм массы тела 3 раза в день. Боль в ушах особенно тяжело переносится в ночное время, поэтому анальгетики можно комбинировать таким образом, чтобы вечером перед сном ребенок получал препарат пролонгированного действия напроксен (дозировка - 5 мг на килограмм массы тела), а ночью - парацетамол.

Профилактика

Способов профилактики отита практически не существует. Доказано, что искусственное вскармливание лучше всего проводить в вертикальном положении, поскольку кормление в положении лежа считается фактором риска возникновения отита. Причина, по которой некоторые дети подвержены рецидивирующим ушным инфекциям, а у некоторых их практически никогда не бывает, не известна. Считается, что существенную роль в этом вопросе играют генетические факторы. В последние годы ведутся исследования в области создания вакцин для профилактики отитов, и разрешенная к применению вакцина от пневмококковой инфекции, похоже, действительно снижает риск развития воспалений уха. Воспаление среднего уха часто возникает как осложнение после гриппа, и доказано, что вакцинация от гриппа также уменьшает количество случаев отитов.

Дополнительные сведения об отитах
Практические рекомендации по лечению, версия для пациентов: см.

При наличии отделяемого из уха берут мазок для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Чаще всего наружный бактериальный отит вызывает Pseudomonas aeraginosa. Однако частое выявление этого микроорганизма может быть обусловлено его усиленным размножением во влажной среде (если в уши все время попадает вода, например при плавании).

Возбудителями наружных отитов служат также Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Реже встречаются энтеробактерии.

Наружные отиты вызывают сильную боль; патогномоничный признак - боль при пальпации ушной раковины и потягивании за нее. Поэтому необходимо обезболивание. Иногда назначают кодеин, доза которого зависит от веса и возраста больного. В целом, ушные капли с местными анестетиками помогают не очень хорошо, так как эти препараты плохо проникают в воспаленные ткани.

При наличии отделяемого из уха обязательно берут мазок для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Ухо нужно как следует очищать от отделяемого и остатков спущенного эпителия.

Лучше всего при лечении наружного бактериального отита действуют антибактериальные средства для местного применения, но иногда возникает необходимость в препаратах для системного применения.

Некоторые из высокоактивных антибиотиков для местного применения выпускают сейчас в виде комбинированных препаратов (например, бацитрацин/неомицин или полимиксин). Из-за ототоксичности неомицина некоторые врачи не рекомендуют использовать его, если наружный отит сочетается с перфорацией барабанной перепонки, однако большинство оториноларингологов многие годы успешно применяют этот препарат.

Лишь небольшая доля больных обладает идиосинкразией к неомицину, которая проявляется покраснением, отеком и болью в месте нанесения препарата. Если эти симптомы прогрессируют или сохраняются более 1 - 2 нед, то неомицин следует отменить и назначить другой препарат, например сульфацетамид/преднизолон, алюминия сульфат/кальция ацетат; хлорамфеникол, растворы уксусной кислоты, иногда в сочетании с гидрокортизоном, или алюминия ацетат. Эти препараты либо оказывают бактериостатическое действие, либо восстанавливают нормальную слабокислую реакцию среды в наружном слуховом проходе. Некоторые из них обладают также вяжущими свойствами: подсушивают кожу слухового прохода и уменьшают отек.

Глюкокортикоиды, входящие в их состав, уменьшают воспаление. Все препараты для лечения наружного бактериального отита назначают по 3-4 капли 3-4 раза в сутки. Если применяют только алюминия ацетат, то первые 2 сут. его следует наносить каждые 2-3 ч. Можно применять только 2% уксусную кислоту; при попадании в среднее ухо она вызывает боль. Когда растворы закапывают в ухо, больной должен наклонить голову в здоровую сторону или повернуться на здоровый бок и сохранять такое положение 2- 5 мин, чтобы препарат смочил все стенки слухового прохода.

Затем нужно наклонить голову в противоположную сторону, чтобы остатки раствора вытекли наружу.

Инфекции наружного слухового прохода редко распространяются на другие отделы наружного уха и окружающие ткани. Если это все же произошло, назначают антибиотики для системного применения. Препараты выбора - полусинтетические пенициллины, устойчивые к р-лактамазам, например диклоксациллин внутрь или оксациллин в/в, либо цефалоспорины в/в (если бактериологическое исследование не покажет, что возбудитель к ним устойчив).

Иногда требуется госпитализация.

Примочки с алюминия ацетатом уменьшают воспаление и отек и снимают боль.

проф. Д.Hoбeль

"Лечение наружного бактериального отита" и другие статьи из раздела

Затянувшегося острого среднего отита - наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками

Рецидивирующего острого среднего отита - наличие трех или более отдельных эпизодов острого среднего отита за период 12 месяцев

Наличие респираторной инфекции или конъюнктивита

Посещение детских дошкольных учреждений

Могут быть факторами риска (но пока их роль в развитии острого среднего отита не доказана): низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус

Анатомические - слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба; в полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб

Физиологические - кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможны попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы

Иммунологические - у детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы острого среднего отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз

Генетические - о наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек

Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%).

Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными.

Считают, что до 10% острых средних отитов могут быть вызваны вирусами.

Определенную роль в этиологии острого среднего отита может играть Mycoplasma pneumoniae

Типичных жалобах - основная жалоба - боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха

Данных инструментального исследования

Чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая

Боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании

Боль в ухе может возникнуть и при ангине

Осмотически активные препараты местного действия - ушные капли

Антибиотикотерапию в сочетании с кортикостероидами местного действия - ушные капли

Топические и системные деконгестанты

Сухое тепло, компрессы на ухо

Туалет и анемизацию полости носа

Анемизацию и катетеризацию слуховой трубы

Миринготомию и шунтирование барабанной полости

Отофа - основным компонентом препарата является рифамицин

Ципромед - основным компонентом препарата является ципрофлоксацин

Нормакс - основным компонентом препарата является норфлоксацин

Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин)

Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон) и др.

Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.

Неадекватная дозировка антибиотика

Низкая концентрация препарата в тканях очага воспаления

Отит возбудители

Отиты и их осложнения довольно часто встречаются в лю­бом возрасте; у детей это одна из самых частых проблем. Прогноз зависит от того, какие отделы уха поражены, от возбудителя и адекватности лечения. Инфекционный про­цесс может развиваться в наружном ухе, барабанной полос­ти, сосцевидном отростке и даже в вестибулярном лабирин­те и височной кости. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы или грибы.

При наружных отитах поражаются кожа, наружный слуховой проход и надкостница, лежащая непосредственно под кожей (табл. 1). Осмотр наружного слухового прохода проводят после его очистки; диагноз основывается на наличии диффузного воспаления кожи слухового прохода, кото­рое иногда распространяется на барабанную перепонку. Возможны отек и отделяемое из наружного слухового прохода. Если барабанная перепонка недоступна осмотру и нельзя исключить средний отит, лечение должно быть направлено на оба заболевания. В этих случаях назначают антимикроб­ные средства для системного применения. При выраженном отеке в наружный слуховой проход вводят гигроскопичные турунды, которые, впитывая влагу, разбухают в нем.

Больное ухо нельзя мочить; не разрешается плавать и нырять, а при мытье головы и приеме ванны надо следить, чтобы вода не попадала в наружный слуховой проход. Можно, например, закрыть слуховой проход ватным шариком, про­питанным вазелином. Вплоть до выздоровления наружный слуховой проход необходимо очищать от отделяемого и остатков слущенного эпителия хотя бы 1-2 раза в неделю. Обычно справиться с инфекцией помогают ушные капли, содержащие антимикробные средства и глюкокортикоиды, например неомицин/полимиксин, В/гидрокортизон или ко-листин/неомицин/гидрокортизон. В типичных случаях на­значают по 3-4 капли 4 раза в сутки в течение 7-10 сут. Применяют и другие капли, например сульфацетамид/преднизолон, уксусную кислоту/преднизолон, а также гентамицин, спиртовой раствор борной кислоты и вяжущие средст­ва, например алюминия сульфат/кальция ацетат.

Наружные вирусные отиты

Вирусные инфекции наружного уха встречаются редко. Сре­ди них - ветряная оспа, корь, иногда герпес. Если не присое­диняется вторичная бактериальная инфекция, то достаточно поддерживающего и симптоматического лечения (например, анальгетиков). При мокнутии и отеке делают примочки с вя­жущими средствами, например с алюминия ацетатом (жидкостью Бурова), или обильно закапывают эти средства в ухо каждые 4 ч. Единого мнения о необходимости глюкокортикоидов нет. Для опоясывающего лишая с поражением коленчатого ганглия лицевого нерва (синдрома Ханта) характерны сильная боль в ухе, паралич мимических мышц; на пораженной стороне уменьшается слезоотделение, исчезает вкусовая чувствительность на передних двух третях языка, а на коже наружного слухового прохода и задней поверхности ушной раковины появляются везикулы. Функция лицевого нерва восстанавливается лишь у 40% переболевших синдромом Ханта. Рекомендуемое лечение ацикловиром и, возможно, глюкокортикоидами одобряют не все специалисты. В некоторых случаях для сохранения лицевого нерва требуется его хирургическая декомпрессия. Пока симптомы не исчезнут, проводят симптоматическое лечение - анальгетики и искусственные слезы. Всех больных с парезом или параличом мимических мышц срочно направляют к оториноларингологу для определения степени поражения лицевого нерва и решения вопроса о хирургической декомпрессии.

Наружные бактериальные отиты

Чаще всего их вызывает Pseudomonas aeraginosa. Однако часто выявление этого микроорганизма может быть обусловлено его усиленным размножением во влажной среде (если все время попадает вода, например при плавании), возбудителями наружных отитов служат также Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Реже встречаются энтеробактерии. Наружные отиты вызывают сильную боль; патогномичный признак - боль при пальпации ушной раковины и потягивании за нее. Поэтому необходимо обезболивание. Иногда назначают кодеин, доза которого зависит от веса и возраста больного. В целом, ушные капли с местными анестетиками помогают не очень хорошо, так как эти препараты плохо проникают в воспаленные ткани. При наличии отделяемого из уха обязательно берут мазок для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Ухо нужно как следует очищать от отделяемого и остатков слущенного эпителия.

Лучше всего действуют антибактериальные средства для местного применения, но иногда возникает необходимость в препаратах для системного применения. Некоторые из высокоактивных антибиотиков для местного применения выпускают сейчас в виде комбинированных препаратов (например, бацитрацин/неомицин или полимиксин В/гидрокортизон), за ототоксичности неомицина некоторые врачи не рекомендуют использовать его, если наружный отит сочетается с перфорацией барабанной перепонки, однако большинство оториноларингологов многие годы успешно применяют этот препарат. Лишь небольшая доля больных обладает идиосинкразией к неомицину, которая проявляется покраснением, отеком и болью в месте нанесения препарата. Если симптомы прогрессируют или сохраняются более 1- 2 недель, то неомицин следует отменить и назначить другой препарат, например сульфацетамид/преднизолон, алюмия сульфат/кальция ацетат; хлорамфеникол, растворы уксусной кислоты, иногда в сочетании с гидрокортизоном, или алюминия ацетат. Эти препараты либо оказывают бактериостатическое действие, либо восстанавливают нормальную слабокислую реакцию среды в наружном слуховом проходе, некоторые из них обладают также вяжущими свойствами: подсушивают кожу слухового прохода и уменьшают отек. Глюкокортикоиды, входящие в их состав, уменьшают воспаление. Все препараты назначают по 3-4 капли 3-4 раза в сутки. Если применяют только алюминия ацетат, то первые 2 сут его следует наносить каждые 2-3 ч. Можно применять только 2% уксусную кислоту; при попадании в среднее ухо она вызывает боль. Когда растворы закапывают в ухо, больной должен наклонить голову в здоровую сторону или повернуться на здоровый бок и сохранять такое положение 2- 5 мин, чтобы препарат смочил все стенки слухового прохода. Затем нужно наклонить голову в противоположную сторо­ну, чтобы остатки раствора вытекли наружу.

Инфекции наружного слухового прохода редко распро­страняются на другие отделы наружного уха и окружающие ткани. Если это все же произошло, назначают антибиотики для системного применения. Препараты выбора - полу­синтетические пенициллины, устойчивые к β-лактамазам, например диклоксациллин внутрь или оксациллин в/в, ли­бо цефалоспорины в/в (если бактериологическое исследо­вание не покажет, что возбудитель к ним устойчив). Иногда требуется госпитализация. Примочки с алюминия ацетатом уменьшают воспаление и отек и снимают боль.

Некротический наружный отит может привести к леталь­ному исходу. Эта инфекция мягких тканей чаще развивается при сахарном диабете, иммунодефиците, а также у пожилых. Обычно ее вызывает Pseudomonas aeruginosa, иногда в соче­тании с другими микроорганизмами. Вначале это вялотеку­щий, безобидный на вид процесс с довольно скромными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но в отсутствие лече­ния инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную ра­ковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В даль­нейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к отогенным абсцессам головного мозга, менингиту и церебриту височной доли. Иногда на ранних этапах развивается паралич мимических мышц. Диагностика требует высокой настороженности врача; характерный при­знак - грануляции на задней стенке наружного слухового прохода, в месте перехода хряща в кость. Назначают длитель­ные курсы антибиотиков; чтобы остановить распростране­ние инфекции, некротизированные участки иссекают, а рану дренируют. Нелеченное заболевание заканчивается гибелью больного; в случае активного лечения прогноз, как правило,благоприятный.

Самый характерный признак грибкового поражения наруж­ного уха - зуд. В зависимости от возбудителя может наблю­даться черное, белое или желтое отделяемое из слухового прохода. Иногда выявляют аллергический контактный дер­матит. Боли практически нет. При легких формах достаточ­но тщательного туалета ушной раковины и наружного слу­хового прохода, очистки последнего от серы и остатков слущенного эпителия. Обработка алюминия ацетатом, уксус­ной кислотой/преднизолоном, алюминия сульфатом/каль­ция ацетатом, борной кислотой или спиртом 2-4 раза в сут­ки оказывает подсушивающее действие и помогает восста­новить нормальную слабокислую реакцию среды в ухе. При хронических отомикозах помогает крезилацетат, по 3-4 ка­пли 2 раза в сутки в течение 1-2 нед. Этот препарат проти­вопоказан при перфорации барабанной перепонки. В такой же дозе применяют 1% раствор клотримазола. При систем­ных аллергических реакциях на грибы с успехом проводят десенсибилизацию.

При этом заболевании на барабанной перепонке появляют­ся крайне болезненные везикулы или пузыри. Буллезно-ге­моррагический мирингит вызывают не только микоплазмы, как считали раньше, но и другие бактерии, а также вирусы. Применяют антибиотики и поддерживающее лечение. Для уменьшения боли дают парацетамол, ибупрофен и иногда кодеин. Назначают эритромицин (30-50 мг/кг/сут внутрь) или пенициллины, например амоксициллин. Пузыри вскрывают только при очень сильной боли; после прокола она сразу стихает.

Острый средний гнойный отит

Это одно из самых частых заболеваний, встречающихся в практике педиатра и семейного врача. Как правило, оно раз­вивается при проникновении микроорганизмов через евста­хиеву трубу на фоне уже имеющегося отита. Последний раз­вивается в результате нарушения проходимости евстахиевой трубы; при этом воздух, находящийся в барабанной полости, рассасывается, и в ней создается отрицательное давление. В результате в барабанной полости образуется стерильный транссудат, который затем может инфицироваться. Это про­исходит сразу же или позднее, когда при плаче или сморка­нии в него попадает содержимое носоглотки. У грудных де­тей бактерии могут попасть в барабанную полость при зате­кании молока или других жидкостей в евстахиеву трубу, ко­гда грудному ребенку, лежащему на спине, дают сосать из бу­тылочки, чтобы он скорее заснул. Основные возбудители острого среднего гнойного отита - Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Реже встречаются Staphylococcus aureus, Mycoplas-ma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и грамотрица-тельные палочки. Серозный отит чаще всего вызывают виру­сы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, аде­новирусы и вирусы Коксаки.

Из барабанной полости чаще всего выделяют нетипируемые (бескапсульные) штаммы Haemophilus influenzae. Как правило, они не вызывают тяжелых системных инфекций. Доля этих штаммов среди возбудителей среднего отита у де­тей старшего возраста и взрослых невелика, но существен­на. В последнее время вызванные ими отиты участились. Американская академия оториноларингологии рекоменду­ет в качестве препарата выбора амоксициллин. Устойчи­вость Haemophilus influenzae к амоксициллину растет; в сред­нем в США к нему устойчивы около 30% штаммов. Для ле­чения отитов, вызванных устойчивыми штаммами, приме­няют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин и лоракарбеф.

Диагностика. Для осмотра больного средним отитом лучше всего пользоваться воронкой Зигле. При наличии жидкости в барабанной полости подвижность барабанной перепонки уменьшается. Дополнительными признаками отита служат выпячивание, гиперемия или выраженная втянутость барабанной перепонки. За ней видны пузырьки газа или уровень жидкости. При перфорации барабанной перепонки (чаще в передненижнем квадранте) отделяемое пульсирует. Несмотря на боль в ухе, пальпация и потягивание за ушную раковину безболезненны. При надавливании на резиновую грушу воронки Зигле боль в ухе усиливается. Тимпанометрия – это метод исследования подвижности барабанной перепонки. Он основан на анализе звуковых сигналов, отражающихся от барабанной перепонки при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе. Это исследование может проводить не только аудиолог, но и врач общей врачебной практики, медицинская сестра или лаборант: требуется лишь небольшая тренировка. Погрешность измерений не превышает 10%. Существует три типа тампанограмм: тип А (норма), тип В (плоская кривая, признак выпота в барабанной полости), тип С (пик кривой смещен влево, признак отрицательного давления в барабанной полости). Реже встречается тампанограмма типа Ad – признак повышенной подвижности барабанной перепонки при нарушении непрерывности цепи слуховых косточек. Тимпанометрия – весьма надежный метод выявления жидкости в барабанной полости, который часто помогает в диагностике.

Пункция барабанной перепонки и миринготомия позволяют дренировать барабанную полость и провести бактериологическое исследование выпота, но для диагностики и лечения среднего отита они требуются редко. Средний отит почти всегда быстро проходит, иногда самостоятельно. Практически все возбудители среднего отита чувствительны к антимикробным средствам, обычно применяемым при этом заболевании. Таким образом, в типичном случае риск, связанный с пункцией барабанной перепонки, не оправдан. Пункция барабанной перепонки и миринготомия полезны при отитах у новорожденных, у больных, страдающих иммунодефицитами и лейкозами, при неэффективности антибиотикотерапии, а также при развитии осложнений, например менингита. Обе операции проводит оториноларинголог с помощью бинокулярного операционного микроскопа. Бактериологическое исследование выпота позволяет определить возбудителя и подобрать подходящий антибиотик.

Лучший метод лечения среднего отита – антимикробная терапия. Выбор препарата зависит от аллергологического анамнеза и возраста больного. Амоксициллин в доз 20 – 40 мг/кг/сут внутрь в течение 10 сут излечивает большинство случаев среднего отита у больных всех возрастных групп. Доза для детей старшего возраста и взрослых обычно составляет 250-500 мг 3 раза в сутки. Если в данной местности широко распространены штаммы, устойчивые к амоксициллину, применяют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин или лоракарбеф. Триметоприм/сульфаметоксазол (8/40 мг/кг/сут внутрь) действует на большинство возбудителей среднего отита, в том числе на Haemophilus influenzae. Некоторые врачи не рекомендуют использовать этот препарат из-за риска апластической анемии. Все препараты назначают не менее чем на 10 сут. Длительный курс антибактериальной терапии излечивает средний отит, предотвращает образование выпота в барабанной полости (средний серозный отит) и обычно позволяет избежать мининготомии и дренирования барабанной полости. Для обезболивания применяют парацетамол или ибупропен, добавляя при необходимости небольшие дозы кодеина. Последний нельзя назначать детям младшего возраста. Не назначают им и аспирин, так как он может вызвать синдром Рейе. Сосудосуживающие средства и Н 2 -блокаторы при остром среднем отите неэффективны, их назначают только при сопутствующем рините. Более того, Н 2 -блокаторы могут нарушать функцию мерцательного эпителия евстахиевых труб и тем самым задерживать элиминацию воз­будителя из барабанной полости, но мнения на этот счет противоречивы.

Больного осматривают каждые 2 нед. Если выпот в бара­банной полости сохраняется более 4 нед, следует начинать лечение хронического среднего серозного отита. При рецидивирующем остром среднем гнойном отите, если выпот в барабанной полости во время ремиссий отсутствует, проводят длительную антибиотикопрофилактику низ­кими дозами амоксициллина. Есть и другие методы лече­ния. Если острый средний гнойный отит развивается на фо­не антибиотикопрофилактики, можно провести миринготомию или дренировать барабанную полость, чтобы восста­новить вентиляцию среднего уха и нормализовать его функ­ции.

При перфорации барабанной перепонки лечение зависит от результатов посева отделяемого. В большинстве случаев разрыв заживает самостоятельно. Если же он сохраняется более 3 мес, больного направляют к оториноларингологу.

Это инфекция мягких тканей, окружающих воздухоносные ячейки сосцевидного отростка височной кости. Она почти всегда сопутствует острому среднему гнойному отиту. Воздухоносные ячейки сообщаются с барабанной полостью, поэтому мастоидит лечится одновременно со средним оти­том. Рентгенологическое исследование при среднем отите не обязательно, но на рентгенограмме можно видеть пони­жение прозрачности в области воздухоносных ячеек сосце­видного отростка.

При тяжелом мастоидите, требующем хирургического ле­чения, развиваются остит и периостит сосцевидного отрост­ка, которым иногда сопутствует тромбофлебит поперечного и сигмовидного синусов. Это также осложнения острого среднего отита. Кожа над сосцевидным отростком отечна, гиперемирована, перкуссия отростка болезненна. Иногда отек задневерхней стенки наружного слухового прохода при­водит к обструкции последнего. Из-за отека ушная ракови­на смещается вперед и вниз. Возможен паралич мимических мышц, что указывает на необходимость более интенсивного лечения. Характерна гектическая лихорадка, температура тела достигает 40-4 ГС. Тяжелый мастоидит требует немед­ленного назначения антибиотиков и хирургического вме­шательства. Назначают цефалоспорины или ампициллин в/в несколько раз в сутки; доза зависит от веса больного. Ес­ли предполагаемый возбудитель - Staphylococcus aureus, то еще до получения результатов бактериологического иссле­дования надо вводить антибиотик, активный в отношении стафилококков. Антибиотикотерапию продолжают в течение 3 нед. Нужна срочная консультация оториноларинголо­га, так как больному может потребоваться экстренная опе­рация: миринготомия, мастоидэктомия, вскрытие и дрени­рование абсцесса либо некрэктомия.

Хронический средний серозный отит Как уже было сказано, при постоянном отрицательном дав­лении в барабанной полости в ней образуется выпот. Отри­цательное давление возникает из-за нарушения проходимо­сти евстахиевой трубы при ОРЗ, хроническом бактериаль­ном либо аллергическом риносинусите, изменениях мягко­го неба (расщелины, послеоперационные рубцы), аденои­дах и опухолях. Если выпот сохраняется в барабанной по­лости несколько дней или недель, то из транссудата он пре­вращается в слизистый вязкий экссудат, содержащий большое количество белка. В каждом третьем случае в экссудате находят бактерии, но их роль в развитии хронического сред­него серозного отита до конца не ясна.

Выпот в полости среднего уха выявляют при отоскопии. Барабанная перепонка, как правило, утолщена, в барабан­ной полости скапливается серая или янтарно-желтая жид­кость. Иногда через барабанную перепонку видны уровень жидкости, пузырьки воздуха или голубоватое содержимое. Подвижность барабанной перепонки нарушена. Зачастую она втянута, и, если отрицательное давление сохраняется, в месте втяжения ненатянутой части барабанной перепонки может образоваться холестеатома. Диагноз среднего сероз­ного отита подтверждают данные тимпанометрии, они осо­бенно важны у детей младшего возраста. Слух проверяют с помощью камертонов и аудиометрии.

Хроническим средним серозным отитом часто страдают дети младшего возраста. У них он чреват еще и задержкой речевого развития, которое из-за постоянного выпота в ба­рабанной полости и легкой кондуктивной тугоухости неред­ко затягивается на несколько лет. Ребенок с хроническим средним серозным отитом обычно разговаривает хуже своих сверстников. Так что если устранить выпот не удается в те­чение 3-4 мес, следует провести миринготомию и, возмож­но, дренирование барабанной полости.

У взрослых хронический средний серозный отит может развиваться при раке носоглотки, чаще всего при низко-дифференцированном плоскоклеточном. Врач должен пом­нить об этом и исключать рак во всех случаях односторон­него хронического среднего серозного отита. Самые час­тые причины хронического среднего серозного отита - ал­лергические реакции, дисфункция евстахиевой трубы и ба­ротравма; тем не менее всегда нужно исключать рак носо­глотки.

Лечение. Как правило, при остром среднем серозном отите выпот в барабанной полости исчезает самостоятельно при­мерно через 2 нед. Иногда назначают сосудосуживающие средства внутрь (например, псевдоэфедрин 3-4 раза в сут­ки) или интраназально в виде аэрозолей. Однако длитель­ное применение сосудосуживающих средств вызывает реак­тивный отек слизистой и усугубляет дисфункцию евстахие­вой трубы. Поэтому врачи не рекомендуют пользоваться аэ­розолями, продаваемыми без рецепта, дольше 2-4 сут. Эф­фективность Н 2 -блокаторов доказана только при рините и аллергических реакциях. Если нельзя исключить бактери­альную инфекцию, то назначают антибиотики, как при ост­ром среднем гнойном отите.

Многие больные, склонные к быстрому образованию вы­пота, плохо переносят полеты на самолете. Чтобы облегчить им перелет, можно порекомендовать следующие меры. Ре­бенка надо разбудить при снижении самолета и дать ему бу­тылочку с соской или какой-нибудь напиток либо жеватель­ную резинку, так как при глотании евстахиевы трубы рас­ширяются. Дети старшего возраста и взрослые во время по­садки не должны спать; им следует жевать резинку, чаще глотать и выполнять специальные упражнения на самопро­дувание евстахиевых труб, которым их нужно обучить еще до полета. Не следует употреблять алкоголь, так как он вызывает расширение сосудов слизистой носоглотки и отек, который препятствует расширению евстахиевой тру­бы. Местные сосудосуживающие средства, например аэро­золи для носа, действуют быстро, но недолго, поэтому их следует применять при коротких перелетах или непосредст­венно перед приземлением. Ими могут пользоваться не толь­ко пассажиры самолетов, но и ныряльщики перед погруже­нием.

Конечная цель лечения хронического среднего серозного отита - восстановление вентиляции барабанной полости. Успех лечения зависит от того, удастся ли установить и уст­ранить причину дисфункции евстахиевой трубы.

Детям старшего возраста и взрослым могут помочь спе­циальные упражнения. Можно, например, попытаться сде­лать форсированный выдох через нос, зажав ноздри и за­крыв рот. Дети с удовольствием надувают носом воздуш­ные шары; такой шарик можно легко сделать из мягкой и гибкой резиновой трубки, например из одноразовой пи­петки. Кончик пипетки срезают, а с другой стороны к ней прикрепляют резинкой воздушный шарик или напальч­ник. Затем пипетку вставляют в одну ноздрю, другую за­крывают и надувают шарик носом. Упражнение повторяют несколько раз, вставляя пипетку то в одну, то в другую ноз­дрю. Расширить евстахиеву трубу помогают глотательные движения, при этом двигается и мягкое небо. Во время гло­тания продувают нос, сдавливая надутый шарик. Если гло­тать с шумом, эффект от упражнения будет больше. Нау­чившись выполнять эти упражнения, больной должен де­лать их 4-10 раз в сутки.

Если упражнения не помогают или больной не может их выполнить, остается прибегнуть к медикаментозному лечению. В большинстве случаев выпот в барабанной полости всасывается самостоятельно через несколько недель. Клинические исследования ставят под вопрос эффективность повсеместно используемых Н 2 -блокаторов и сосудосуживающих средств. Эти препараты могут быть полезны больным с аллергическими реакциями. У остальных больных они только замедляют процесс выздоровления, так как делают выпот более вязким. При аллергическом риносинусите выпот значительно уменьшается при назначении 7- 10-дневного курса глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы.

В трети случаев хронический средний серозный отит представляет собой вялотекущий непрогрессирующий инфекционный процесс, что подтверждается выделением бактерий из выпота и эффективностью антибактериальной терапии. Лечение хронического среднего серозного отита, который продолжается более 3-4 нед, начинают с тех же препаратов, что и при остром среднем гнойном отите. Назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефаклор, триметоприм/сульфаметоксазол, эритромицин, кларитромицин или лоракарбеф на 2-3 нед. Затем при необходимости переходят на однократный прием препарата на ночь в течениe еще 4-6 нед. На фоне такого лечения выпот часто рассасывается; это доказывает роль маловирулентной бактериальной микрофлоры в развитии хронического среднего серозного отита.

Если, несмотря на лечение, выпот сохраняется более 10- нед, больного направляют к оториноларингологу. Консультация оториноларинголога необходима также при частыx рецидивах выпота, особенно осложненных острым средним гнойным отитом. Может потребоваться миринготомия (ведением дренажной трубки в барабанную полость. Эта операция особенно полезна при развитии кондуктивной ту­гоухости. Введение трубки нормализует давление в барабан­ной полости. Если кондуктивная тугоухость вызвана скоп­лением выпота в барабанной полости и нарушением под­вижности барабанной перепонки, то сразу после операции слух значительно улучшается.

Хронический средний серозный отит может привести к ателектазу барабанной полости - состоянию, при котором барабанная перепонка соприкасается с медиальной стенкой барабанной полости. Участки барабанной перепонки втяги­ваются в виде карманов. Густой клейкий выпот, хрониче­ское воспаление и гипертрофия слизистой нарушают функ­цию барабанной перепонки. Миринготомия и введение дре­нажной трубки предотвращают хроническую тугоухость, хронический средний гнойный отит и образование холестеатомы.

У некоторых больных с аденоидами наблюдается обструк­ция глоточных отверстий евстахиевых труб. Рецидивирую­щий средний отит может быть обусловлен хроническим аденоидитом и местным отеком, при которых нарушается функ­ция евстахиевых труб и затрудняется отток лимфы из сред­него уха. После аденотомии выпот в барабанной полости исчезает, и рецидивы отита прекращаются.

Хронический средний гнойный отит

При хроническом среднем гнойном отите всегда имеется дефект барабанной перепонки, постоянное гнойное отде­ляемое из уха и хроническое воспаление. Характерна легкая или умеренная тугоухость. С другой стороны, болезнь может вначале протекать бессимптомно, а когда процесс распро­странится на внутреннее ухо, возникают нейросенсорная тугоухость, головокружение, нарушение равновесия и пара­лич мимических мышц. Холестеатома развивается при об­разовании кармана из ненатянутой части барабанной перепонки под действием отрицательного давления. Этот кар­ман постепенно увеличивается и заполняется слущенным эпителием. Кроме того, многослойный плоский эпителий может врастать в среднее ухо через разрыв в барабанной пе­репонке и, отмирая, образовывать медленно растущее скоп­ление опущенных клеток. Последние представляют собой благоприятную среду для размножения бактерий. Увеличи­ваясь, холестеатома разрушает костные стенки барабанной полости и слуховые косточки, со временем она может рас­пространиться до внутреннего уха или полости черепа, вы­зывая лабиринтит или менингит. Иногда формируются эпидуральные абсцессы, источником которых чаще всего слу­жат инфекции уха и придаточных пазух носа.

Для хронического среднего гнойного отита характерно большее разнообразие возбудителей, чем для острого сред­него гнойного отита. Нередко выявляют полимикробную флору, представленную аэробными (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeraginosa, коринеформными бактериями) и анаэробными (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptococcus magnus) возбу­дителями.

Диагноз хронического среднего гнойного отита ставят на основании данных физикального исследования. Перед ос­мотром следует очистить наружный слуховой проход и бара­банную перепонку от гноя, корок и слущенного эпителия. Барабанную перепонку осматривают, как описано выше. Перфорация барабанной перепонки бывает центральной или краевой (обычно в верхних квадрантах). Через разрыв вытекает слизисто-гнойное отделяемое, иногда с неприятным запахом. В слизистой резко выражены воспалительные изменения.

Лечение хронического среднего гнойного отита начинают с консервативных методов. Используют те же антимикроб­ные средства для местного применения, что и при наружных отитах. Больной должен наблюдаться у оториноларинголога, который и руководит лечением. Иногда требуется хирургиче­ское вмешательство: закрытие дефекта барабанной перепон­ки, ревизия барабанной полости, санация очагов инфекции (например, удаление инфицированной холестеатомы или се­квестра сосцевидного отростка). Основная задача опера­ции - предотвратить осложнения, а на втором месте по важ­ности стоит возвращение слуха больному.

Острый лабиринтит - это воспаление внутреннего уха, воз­никающее при внедрении микроорганизмов или раздраже­нии вестибулярного лабиринта токсинами, образующимися при средних отитах.

Лабиринтит вызывают многие вирусы, но чаще других - вирус эпидемического паротита. Инфекция может приво­дить к одностороннему воспалению улитки и внезапной нейросенсорной глухоте. Головокружение не характерно. При односторонней глухоте специальных методов лечения не требуется. Двусторонняя глухота развивается редко, при стойкой потере слуха показано ношение слухового аппара­та. Чтобы уменьшить поражение вестибулярного лабирин­та, некоторые врачи рекомендуют глюкокортикоиды, но од­нозначных доказательств их эффективности нет.

При вирусных лабиринтитах поражается не только вести­булярный лабиринт, но и улитка. В отличие от вестибуляр­ного нейронита, для которого характерно преходящее голо­вокружение, при вирусном лабиринтите поражение вести­булярного лабиринта необратимо.

Какие микробы вызывают острый средний гнойный отит

Острый средний гнойный отит - это одно из самых частых заболеваний, встречающихся в практике педиатра и семейного врача. Как правило, оно развивается при проникновении микробов через евстахиеву трубу на фоне уже имеющегося отита. Последний развивается в результате нарушения проходимости евстахиевой трубы; при этом воздух, находящийся в барабанной полости, рассасывается, и в ней создается отрицательное давление.

В результате в барабанной полости образуется стерильный транссудат, который затем может инфицироваться. Это происходит сразу же или позднее, когда при плаче или сморкании в него попадает содержимое носоглотки.

У грудных детей бактерии могут попасть в барабанную полость при затекании молока или других жидкостей в евстахиеву трубу, когда грудному ребенку, лежащему на спине, дают сосать из бутылочки, чтобы он скорее заснул.

Возбудители острого среднего гнойного отита

Основные возбудители острого среднего гнойного отита -микробы Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Реже встречаются Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и грамотрицательные палочки.

Серозный отит чаще всего вызывают вирусы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы и вирусы Коксаки.

Из барабанной полости чаще всего выделяют нетипируемые (бескапсульные) штаммы Haemophilus influenzae. Как правило, они не вызывают тяжелых системных инфекций. Доля этих штаммов среди возбудителей среднего отита у детей старшего возраста и взрослых невелика, но существенна. В последнее время вызванные ими отиты участились. Академия оториноларингологии рекомендует в качестве препарата выбора амоксициллин. Устойчивость Haemophilus influenzae к амоксициллину растет; в среднем к нему устойчивы около 30% штаммов. Для лечения отитов, вызванных устойчивыми штаммами, применяют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин и лоракарбеф.

«Какие микробы вызывают острый средний гнойный отит» и другие статьи из раздела Заболевания уха

Средний отит: симптомы, лечение и последствия

Средним отитом называют воспаление тканей среднего уха вирусной или бактериальной природы. Оно нередко встречается у взрослого населения – составляет порядка 30 % патологии ЛОР-органов, но гораздо чаще диагностируется у детей.

Почему возникает средний отит

Причиной воспаления в среднем ухе может стать инфекция как вирусной, так и бактериальной природы.

Нередко вызывают отит возбудители острых респираторных вирусных инфекций, а именно вирусы гриппа и парагриппа, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы, респираторно-синтициальные вирусы.

Изначально вирусный отит может перейти в бактериальный вследствие присоединения соответствующей флоры – бактерий рода пневмо-, стрепто- и стафилококков, моракселлы, гемофильной палочки.

Иногда при посевах воспалительной жидкости из среднего уха в ней обнаруживаются исключительно вирусы или только бактерии, однако чаще имеют место их ассоциации.

Факторами, провоцирующими развитие болезни, являются:

• врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
• сопутствующие тяжелые заболевания, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматические заболевания, хроническая почечная недостаточность;
• «волчья пасть» (расщелина неба) у ребенка;
• низкий социально-экономический статус;
• курение – как активное, так и пассивное.

По статистике, воспаление среднего уха чаще диагностируется у детей. Этому способствуют несколько факторов:

• анатомо-физиологические особенности: широкая, короткая, практически прямая слуховая труба – инфекция без труда распространяется из носоглотки в полость среднего уха;
• у новорожденных и детей раннего возраста – миксоидная ткань, которой выполнена барабанная полость (она является отличной почвой для развития патогенных микроорганизмов);
• у детей раннего возраста – физиологические иммунодефицитные состояния (в эти периоды дети более восприимчивы к разного рода инфекциям);
• гипертрофия миндалин носоглотки – аденоиды: нередко встречаются у детей, являются хроническим источником стрептококковой и других видов инфекции;
• у детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, имеется постоянный контакт с возбудителями той или иной инфекции, вызывающей острые респираторные заболевания, осложнением которых может стать средний отит.

Патогенез среднего отита

При острой респираторной вирусной инфекции зачастую имеется отек слизистой оболочки носоглотки. Если он распространяется на слизистую слуховой трубы, проходимость ее резко ухудшается и труба теряет способность выполнять 3 важнейшие функции:

• вентиляционную (затрудняется поступление воздуха в трубу);
• защитную (из-за нарушений вентиляции парциальное давление кислорода в трубе снижается, вследствие чего значительно ослабевает бактерицидная активность клеток, выстилающих трубу);
• дренажную (нарушается отток из трубы жидкости, что приводит к активному размножению бактерий в полости среднего уха).

Как следствие, давление в барабанной полости снижается и в нее начинает подсасываться воспалительная жидкость из носоглотки и выделяться транссудат (невоспалительная жидкость). Эти изменения отмечаются в начальной стадии заболевания.

Если на данном этапе проходимость трубы не восстановлена, воспалительный процесс в среднем ухе прогрессирует – в барабанной полости накапливается воспалительная жидкость, или экссудат. Эта стадия острого среднего отита получила соответствующее название – экссудативная. Если же удается восстановить проходимость слуховой трубы, воспаление быстро регрессирует и в ближайшие сроки больной выздоравливает. Существует и 3 вариант исхода данной стадии – переход острого среднего отита в хронический процесс. При этом в барабанной полости образуется рубцовая ткань, что влечет за собой стойкую тугоухость больного.

Если в воспалительном процессе участвуют бактерии, в барабанной полости начинает накапливаться гной, а отит на данной стадии называют острым средним гнойным отитом.

• В подавляющем большинстве случаев микробы попадают в барабанную полость тубогенным путем – через слуховую трубу.
• Реже встречается гематогенный путь проникновения сюда инфекции – т. е. с током крови. Данный путь передачи отмечают при таких инфекционных болезнях, как туберкулез, корь, скарлатина и др.
• Существует и травматический путь проникновения инфекции в полость среднего уха – при травме уха с открытым повреждением барабанной полости, а также через рану сосцевидного отростка. Последние случаи характеризуются накоплением в полости среднего уха крови, которая, как известно, является отличной питательной средой для микроорганизмов, в частности бактерий.

Воспалительные изменения на данной стадии распространяются вглубь структур среднего уха – от слизистой оболочки к надкостнице. Слизистая отекает, на ней возникают эрозии, изъязвления, выделяется экссудат сначала серозного или серозно-кровянистого, а затем и гнойного характера. Поскольку дренажная функция слуховой трубы нарушена, гной не имеет пути оттока, а количество его прогрессивно увеличивается. Когда отечная слизистая и образовавшийся гной наполняют барабанную полость под завязку, барабанная перепонка все больше и больше набухает в сторону наружного слухового прохода и на каком-то этапе нарушается ее целостность – происходит перфорация. При этом больной отмечает гноетечения из уха, по-научному называемое отореей.

Если на данном этапе больному будет оказана медицинская помощь, т. е. назначено адекватное лечение, воспалительные явления в барабанной полости постепенно стихают, гноетечение из уха становится все меньше и меньше, затем прекращается. Перфоративное отверстие замещается рубцовой тканью.

Хронический средний отит имеет 3 формы:

1. Мезотимпанит – перфоративное отверстие находится в центре барабанной перепонки. Это наиболее благоприятная форма заболевания.
2. Эпитимпанит – перфорирована верхняя часть барабанной перепонки.
3. Эпимезотимпанит – имеется 2 или более перфоративных отверстий, а в барабанной полости – полипы и грануляции.

Проявления среднего отита

Средний отит может быть острым и хроническим.

Острый средний отит на начальных стадиях протекает довольно легко: больного беспокоит чувство заложенности, шум в пораженном ухе, снижается слух, отмечается аутофония – резонирование голоса в больном ухе. Местные явления могут сопровождаться невыраженными общими симптомами: незначительным повышением температуры тела, слабостью.

Острый гнойный средний отит обычно протекает с ярко выраженной симптоматикой. Различают 3 его стадии:

1. Доперфоративная – длится от нескольких часов до нескольких суток. На фоне явлений воспаления носоглотки повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется резкая слабость, ухудшается концентрация внимания, снижается аппетит. Больного начинает беспокоить боль в ухе, интенсивность которой неуклонно нарастает. Боль становится мучительной, пульсирующей, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Помимо боли больные предъявляют жалобы на шум, чувство заложенности в ухе, ухудшение слуха.
2. Перфоративная – длится до 5–7 дней. Данная стадия начинается появлением отореи – истечением из наружного слухового прохода воспалительной жидкости серозно-гнойного, гнойного, кровянисто-гнойного характера. Выделения сначала обильны, с течением времени их количество уменьшается. В результате перфорации барабанной перепонки больной отмечает резкое улучшение состояния: стремится к нормальным цифрам температура тела, уменьшается боль в ухе, немного улучшается слух.
3. Репаративная. Характеризуется прекращением отореи. Перфоративное отверстие замещается соединительной тканью, однако больного еще длительное время не покидает чувство заложенности в ухе. И лишь тогда, когда слух его полностью восстановится, можно считать, что больной выздоровел.

В отдельных случаях острый гнойный отит протекает атипично:

• уже на начальной стадии болезнь принимает затяжной, малосимптомный характер – больные не ощущают сильной боли, их беспокоит лишь заложенность уха и некоторое снижение слуха; перфорации барабанной перепонки не наступает – гной накапливается в барабанной полости, а затем прорывает в окружающие ткани, вызывая осложнения;
• отит протекает с резким нарушением состояния больного: температурой до 40 и выше C, выраженной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

В случае, когда даже после перфорации барабанной перепонки больной не почувствовал себя лучше (не снизилась температура, не уменьшилась интенсивность ушной боли), стоит задуматься о развитии осложнения острого гнойного среднего отита – воспаления сосцевидного отростка, или мастоидита.

Хронический средний отит проявляется периодически возникающим гноетечением из уха продолжительностью более 6 недель. Выделения могут быть с примесью слизи или крови, сопровождаться неприятным запахом. При аллергическом отите выделения будут иметь водянистый характер. В период ремиссии больной предъявляет жалобы на снижение слуха, шум в ухе, тяжесть в голове, аутофонию, головную боль и головокружение. Боль в ухе появляется только в периоды обострений.

Осложнения среднего отита

Наиболее частым осложнением среднего отита является мастоидит – воспаление тканей сосцевидного отростка. Оно проявляется болью в ухе и за ушной раковиной, не прекращающимся в течение нескольких недель гноетечением из уха.

Также, если перфоративная стадия отита не наступает, возможен прорыв с распространением гнойных масс на мозговые оболочки с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. Проявления их могут быть различны – от головной боли, головокружения, парезов черепно-мозговых нервов, судорог до комы разной степени.

Диагностика

Жалобы пациента и анамнез данного заболевания позволят специалисту предположить диагноз «средний отит».

Поскольку дети раннего возраста не могут сказать о том, что именно их беспокоит, а дошкольники и младшие школьники не всегда правильно называют тот или иной симптом, врачу следует быть крайне внимательным и направить ребенка на консультацию к отоларингологу в случае:

• резкого нарушения общего состояния малыша;
• признаков выраженного болевого синдрома;
• лихорадки продолжительностью более трех суток;
• двух бессонных ночей;
• болезненной реакции ребенка на нажатие на козелок пораженного уха или пальпации и перкуссии сосцевидного отростка;
• сглаженности заушной складки, оттопыривания ушной раковины;
• гноетечения из уха.

Про проведении осмотра барабанной перепонки, или отоскопии, в пользу диагноза скажут следующие ее изменения:

• втянутость или взбухание барабанной перепонки;
• ее гиперемия и отечность;
• наличие перфоративного отверстия в какой-либо ее части; из отверстия выделяется гной;
• рубцовая ткань на месте перфоративного отверстия.

Для определения степени снижения слуха больному проводят так называемое камертональное исследование.

Общий анализ крови покажет наличие бактериального воспаления в организме (будет отмечаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Экссудат, взятый из очага воспаления, может быть исследован на определение в нем бактерий и чувствительности их к антибиотикам.

Лечение среднего отита

На начальной стадии заболевания больному рекомендована ежедневная процедура катетеризации слуховой трубы с промыванием ее растворами антисептиков, противовоспалительных и сосудосуживающих препаратов. Местно – сосудосуживающие капли в нос.

При экссудативной стадии показано введение в наружный слуховой проход ватной турунды с осмотолом – смесью глицерина и 90 % этилового спирта в соотношении 1:1. Следом за турундой в слуховой проход вставляют ватный тампон с вазелином. Турунда находится в ухе около суток, оказывая согревающий, анальгетический и дегидратирующий эффекты. Помимо турунды с осмотолом больной получает сосудосуживающие капли в нос.

При гнойном отите пациенту также назначают компресс с осмотолом, при отсутствии через сутки эффекта от которого необходимо решать вопрос о проведении парацентеза – прокалывания барабанной перепонки с последующей санацией барабанной полости.

Сразу после постановки диагноза острого гнойного среднего отита больному должны быть назначены антибиотики. Поскольку вид возбудителя на данном этапе неизвестен, назначаемый препарат должен обладать активностью против большинства вероятных возбудителей отита. Это может быть антибиотик из группы пенициллинов или цефалоспоринов.

Сосудосуживающие капли в нос, а также жаропонижающие и обезболивающие препараты тоже должны быть назначены на данной стадии.

Когда имеет место отток гноя через перфоративное отверстие, к лечению могут быть добавлены антибактериальные препараты в виде растворов для местного применения. Важно, чтобы они не оказывали ототоксического действия (такие как Гентамицин), иначе больной рискует навсегда расстаться со слухом.

Репаративная стадия острого гнойного среднего отита каких-либо особых медицинских манипуляций не требует. Однако наблюдение ЛОР-врача необходимо в случае, если перфоративное отверстие было достаточно велико, – чтобы полностью контролировать процесс рубцевания.

При лечении хронического среднего отита важно восстановить свободный отток гноя из барабанной полости. Если отит ограниченный, возможно, будет достаточно регулярных промываний полости и наружного слухового прохода. Однако в большинстве случаев имеющиеся в среднем ухе грануляции и полипы подлежат удалению хирургическим путем.

Из медикаментов могут быть назначены антибиотики и противоаллергические препараты.

Не стоит забывать и о физиопроцедурах – электрофорез, микроволновая терапия снимут воспаление и улучшат микроциркуляцию в тканях.

Профилактика

Специфической профилактики среднего отита не существует. Чтобы не допустить развитие данного заболевания, важно своевременно диагностировать и лечить болезни, которые могут к нему привести: риниты, фарингиты, тонзиллиты и др.

Кроме того, важную роль играет поддержание нормального иммунного статуса организма и строгий контроль за сохранностью свободного носового дыхания.

Прогноз

Экссудативный средний отит в подавляющем большинстве случаев полностью излечивается, не оставляя после себя никаких последствий.

Гнойный средний отит при благоприятном течении также проходит бесследно, однако может иметь место хронизация процесса, что влечет за собой серьезные стойкие расстройства слуха.

Средний отит часто проявляется заложенностью уха, о симптоме в программе «О самом главном».

Бактериальный отит - это самое распространенное заболевание ушей среди котят и щенков. Их слуховые проходы заселены различным количеством бактериальных и дрожжевых культур. Виды бактерий и частота их проявлений варьируются. Основными видами бактерий, часто населяющих слуховые проходы котят и щенков, являются Staphylococcus intermedius, (b-гемолизирующий Streptococcus, виды Proteus, Pasteurella multocida, Escherichia coli и редко виды Pseudomonas. Из дрожжей в здоровых ушных каналах могут быть найдены в небольших количествах виды Malassezia. Если состояние слуховых проходов благоприятствует их размножению, они вызывают наружный отит.

Клинические симптомы

Симптомами наружного отита обычно являются ушной зуд, повышенное выделение эксудата и неприятный запах из ушей. Обычно в вертикальной части ушного слухового прохода всегда присутствует эксудат, однако в некоторых случаях его количество может ограничиваться горизонтальной частью канала. Цвет и запах эксудата часто говорят о возможных причинах возникновения отита. Инфицирование ушных каналов видами Malassezia дает темно-коричневые выделения с сладковатым запахом. Выделения, вызываемые стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями, имеют темно-желтый или светло-коричневый цвет и густую консистенцию.

Диагноз

Диагноз наружного отита основан на результатах физического и лабораторного исследования при помощи отоскопа, а также цитологических анализах и результатах посева и проверки на чувствительность к антибиотикам содержимого слухового прохода. Щенки и котята рождаются с закрытыми слуховыми проходами. Они открываются между 6 и 14 днем жизни (в основном на 9 день) и становятся полностью открытыми на 17 день. При рождении здоровый слуховой проход покрыт слоем чешуйчатого эпителия с изобилием сопутствующих сальных и апокриновых желез и некоторым количеством волосяных фолликул. Когда проход открывается, покрывающие его клетки быстро, в течение первой недели, отшелушиваются. Цитологические анализы, сделанные в этот период, выявляют большое количество отшелушенных клеток. Это не является признаком заболевания, просто это - процесс приспособления только что открывшегося прохода к окружающей среде.

Должны быть проверены оба слуховых прохода, потому что ушные заболевания обычно бывают двусторонними с большим поражением одного слухового прохода, чем другого. Проверка менее пораженного прохода должна предшествовать проверке более пораженного. Перед отоскопией необходимо взять цитологические мазки ушных выделений из наружного слухового прохода, и если нужно, то пробы на высевание бактериологических, дрожжевых и бактериальных культур. Цитологические мазки лучше брать прямо из горизонтальной части прохода. Для получения мазка сухой ватный тампон (3 мм в диаметре) вводится в слуховой проход и осторожно поворачивается несколько раз. Затем поверхность тампона несколько раз прокатывается по чистому и сухому предметному стеклу, установленному в цитологическом или гематологическом держателе. Мазок исследуется под микроскопом для выявления количества и морфологии бактерий, дрожжей, грибковых гиф, лейкоцитов и остатков.

Прямая отоскопическая проверка предпринимается для котят и щенков в возрасте 3 недели и старше. Кончик конуса отоскопа должен доходить на расстояние 0,5-1 см от барабанной перепонки. Излишние манипуляции отоскопом могут травмировать слуховой проход и протолкнуть выделения из наружного слухового прохода в его горизонтальную часть. Это часто случается со щенками и котятами, потому что конусы стандартных отоскопов слишком велики для них. Прежде чем будет предпринято какое-либо очищение слухового прохода, необходимо обследование барабанной перепонки.

Лечение

Основные правила лечения бактериального наружного отита изложены в табл. 10.25.

Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. Один из таких препаратов – ушные капли Анауран (компания Zambon Italia S.r.l., Брессо, Милан), представляющие собой комбинированное средство для местного применения. Комплексная терапия наружного бактериального отита, включающая препарат Анауран, является залогом быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, включая синегнойную палочку.

Ключевые слова: наружный отит, антибактериальная терапия, резистентность, синегнойная палочка, лечение наружного отита, Анауран.

Для цитирования: Гуров А.В., Юшкина М.А. Особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита // РМЖ. 2016. №21. С. 1426-1431

Clinical course and etiological treatment for external otitis
Gurov A.V., Yushkina M.A.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Rational therapy for the inflammatory disorders of external ear is of great importance for modern otorhinolaryngology. Annual increase in external otitis is accounted for by the anatomy and physiology of external ear and reduced specific and non-specific resistance due to the adverse environmental changes. Wide and uncontrolled use of antibiotics and antiseptics which resulted in resistant microbial strains provoking progressive and chronic course of external otitis is another important factor of the development and recurrences of external ear inflammation. Modern recommendations for acute and chronic external otitis require complex treatment which provides direct effect both on the causative agent and disease pathogenesis. Topical combinations meet these requirements. Anauran (Zambon Italia S.r.l., Italy) is one of the topical combinations. Complex treatment of external otitis which includes Anauran provides quick and safe clinical outcomes even in difficult and problematic cases (Pseudomonas aeruginosa).

Key words: external otitis, antibacterial therapy, resistance, Pseudomonas aeruginosa, treatment for external otitis, Anauran.

For citation: Gurov A.V., Yushkina M.A. Clinical course and etiological treatment for external otitis // RMJ. 2016. № 21. P. 1426–1431.

В статье приведены особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита

Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. При этом все чаще среди микроорганизмов – возбудителей данной патологии встречаются бактерии, которые еще недавно выделялись относительно редко и представляли опасность только для иммунокомпрометированных пациентов .
Наружный отит – частое явление в повседневной практике оториноларинголога. Так, по данным разных исследователей, воспаление наружного уха составляет 17–23% в структуре общей патологии ЛОР-органов, а у 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита. При этом если учитывать коморбидность заболеваний наружного и среднего уха, то указанный процент значительно повышается .
Термин «воспаление наружного уха» включает несколько нозологических форм, таких как экзема, рожистое воспаление и перихондрит ушной раковины, ограниченный и диффузный наружный отит, отомикоз, а также злокачественный наружный отит.

Этиология наружного отита

Возникновению и течению воспаления наружного уха способствуют анатомическая узость, извилистость наружного слухового прохода, относительно высокая температура и влажность, а также наличие волосяных фолликулов, продукты метаболизма которых представляют питательный субстрат для роста и развития многих условно-патогенных микроорганизмов . Наиболее частой причиной, предрасполагающей к развитию наружного отита, по мнению большинства исследователей, является микротравма кожи наружного слухового прохода, возникающая под действием различных предметов, особенно гигиенических палочек для ушей . Помимо этого нередко имеет место нарушение целостности эпидермиса наружного слухового прохода при экзематозных процессах и хроническом гнойном среднем отите.
Возникновение и рецидивирование наружного отита часто наблюдается у лиц, подолгу использующих внутриушные наушники для прослушивания музыки, а также вкладыши слуховых аппаратов, особенно без соблюдения правил гигиены. В настоящее время также участились случаи возникновения воспаления или даже травмы наружного слухового прохода и барабанной перепонки при использовании микронаушников, с помощью которых школьники и студенты пытаются успешно сдать экзамены.
Еще одним фактором, провоцирующим развитие воспалительных заболеваний наружного уха, служит купание в водоемах. Вода вымывает защитные компоненты эпидермиса слухового прохода, относящиеся к факторам естественной резистентности макроорганизма. Помимо этого, попадание в ухо воды, особенно соленой морской, приводит к мацерации эпителия наружного слухового прохода и адгезии патогенных бактерий, таких как Pseudomonas aеruginosa. Частое возникновение наружного отита в купальный сезон, а также при систематических занятиях плаванием в бассейнах послужило основанием для появления образного названия наружного отита – «ухо пловца» .
Сахарный диабет многократно повышает риск возникновения диффузного или ограниченного наружного отита, поскольку на фоне имеющихся метаболических и вторичных иммунных нарушений создаются благоприятные условия для развития условно-патогенной и грибковой микрофлоры .
Кроме того, у больных сахарным диабетом, особенно в условиях декомпенсации, возможно развитие более тяжелой формы, сопровождающейся некрозом стенок наружного слухового прохода, остеитом височной кости и поражением лицевого нерва. Остеит височной и прилегающих к ней костей был впервые описан в 1959 г. . Из-за высокой смертности, зарегистрированной в первых исследованиях, заболевание было названо «злокачественным или некротизирующим наружным отитом», что подчеркивало его деструктивный характер. Другое название – «остеит основания черепа» – указывает на характерную локализацию инфекции и вовлечение костных структур. Возникновение такого осложнения связывают с иммунными нарушениями .
При аллергических заболеваниях воспаление в наружном слуховом проходе может проявляться в виде контактного дерматита и экземы. В литературе описаны случаи развития воспаления в наружном слуховом проходе после иглорефлексотерапии, применяемой при лечении различных заболеваний, в т. ч. против никотиновой зависимости, ожирения и т. д. .
Другими предрасполагающими факторами для наружного отита являются работа в условиях высокой запыленности и воздействия различных химических веществ на производстве, что способствует развитию рецидивирующих и хронических форм воспаления наружного уха.
Наиболее частыми возбудителями наружного отита, по данным микробиологических исследований, в настоящее время являются синегнойная палочка (Psеudomonas aeruginosa), высеваемая до 30% всех случаев, и Staphylococcus aureus, выделяемый примерно в 17% случаев. Несколько реже высевают представителей энтеробактерий – кишечную палочку, протей, энтеробактер и др.
Непосредственное сообщение наружного слухового прохода с окружающей средой облегчает присоединение вторичной бактериальной флоры с формированием стойких бактериальных ассоциаций, в составе которых достаточно часто встречаются представители грамотрицательных микроорганизмов. При этом микробный пейзаж, представленный стойкими ассоциациями микроорганизмов, включает разной степени патогенные бактерии, что несет риск осложнений. В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (отделяемое из уха, воспаление кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга.
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) является проблемным возбудителем ввиду особых биологических свойств и сложностей, возникающих при подборе антибактериальной терапии. В род Pseudomonas входит около 200 видов, являющихся в основном свободно живущими сапрофитами. Они обитают в почве, воде, на растениях. Pseudomonas aeruginosa и некоторые условно-патогенные виды рода Pseudomonas могут вести сапрофитический образ жизни во внешней среде, входить в состав микрофлоры организма животных и человека (транзиторная микрофлора слухового прохода). Попадая в ослабленный макроорганизм, они способны вызвать разлитую гнойно-воспалительную инфекцию. Синегнойная палочка широко представлена во внешней среде вследствие облигатно-аэробного типа метаболизма и отсутствия необходимости, как у неферментирующей бактерии, в каких-либо специальных питательных веществах. Во внешней среде данный микроорганизм успешно размножается в воде, например на кафельной поверхности бассейнов, в физиологическом растворе, многих лекарственных препаратах и др.
P. aeruginosa обладает разнообразными факторами патогенности, которые вовлечены в развитие клинической картины синегнойной инфекции. Среди наиболее важных поверхностных структур выделяются пили IV типа (фимбрии) и внеклеточная (экстрацеллюлярная слизь) P. aeruginosa. Помимо этого, липополисахариды наружной мембраны клеточной стенки P. aeruginosa обладают свойствами эндотоксина и участвуют в развитии лихорадки, олигурии, лейкопении у больных. Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие нарушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка в клетках и тканях. Подобно дифтерийному токсину, он является АДФ-рибозилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Также доказано, что экзотоксин А наряду с протеазой подавляет синтез иммуноглобулинов и вызывает нейтропению. Экзотоксин S (экзоэнзим S) обнаруживается только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреждающего действия на клетки пока неясен, однако известно, что инфекции, обусловленные экзоэнзим-S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчиваются летально. Экзотоксины А и S нарушают активность фагоцитов. Лейкоцидин также является цитотоксином с выраженным токсическим воздействием на гранулоциты крови человека. Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии местных тканевых поражений при кишечных формах синегнойной инфекции. P. aeruginosa продуцирует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Нейраминидаза также играет важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных поражений, в т. ч. деструкции эпидермиса. Эластаза и другие протеолитические ферменты синегнойной палочки и экзотоксин А вызывают кровоизлияния (геморрагии), деструкцию тканей и некроз в очагах поражения, способствуют развитию септицемии синегнойной этиологии.
В отличие от синегнойной палочки, стафилококки являются сахаролитическими бактериями, разлагают ряд углеводов, включая глюкозу, с образованием кислоты. Именно поэтому их количество и активность всегда увеличиваются у пациентов с диабетической патологией. Стафилококки – факультативные анаэробы, но лучше развиваются в аэробных условиях. Среди различных видов стафилококков основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний играет золотистый стафилококк (Staph. аureus). Патогенные свойства стафилококков обусловлены способностью вырабатывать экзотоксины и инвазивные ферменты. Стафилококки секретируют целый ряд токсинов, отличающихся друг от друга по механизму действия. В настоящее время выделяют 4 типа стафилококковых токсинов: альфа, бета, дельта, гамма. Это самостоятельные субстанции, которые вызывают лизис эритроцитов, оказывая некротическое действие в очаге поражения, по механизму действия относятся к мембраноповреждающим токсинам (мембранотоксинам). Они образуют каналы в цитоплазматической мембране эритроцитов, лейкоцитов и других клеток, что приводит к нарушению осмотического давления и лизису соответствующих клеток. Ранее их называли гемолизинами, полагая, что они лизируют только эритроциты. В настоящее время известно, что данные токсины наряду с мембраноповреждающим действием на эритроциты и соединительнотканные клетки, угнетают хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, разрушают лейкоциты и клетки соединительной ткани.
Мембранотоксины отличаются друг от друга по антигенным свойствам, мишеням и другим признакам, обладают дермонекротическим и кардиотоксическим действием. Они представляет собой белок с выраженными иммуногенными свойствами. Установлено, что патогенные стафилококки выделяют вещества, губительно действующие на лейкоциты человека и различных видов животных. Эти вещества получили название лейкоцидинов. У стафилококков описано 4 типа лейкоцидинов. Они обладают антигенными свойствами. Из ферментов, участвующих в патогенезе стафилококковых инфекций, только коагулаза и частично ДНК-аза характерны для Staph. aureus. Другие ферменты непостоянны.
Семейство Enterobacteriaceae – самое многочисленное, объединяет более 40 родов и, как следствие, имеет большую степень гетерогенности. Данные бактерии распространены повсеместно: в почве, воде, входят в состав микрофлоры различных животных и человека. Эти факультативные анаэробы обладают оксидативным и бродильным метаболизмом.
Среди большого разнообразия патогенных факторов можно выделить основные, которые в тех или иных комбинациях присутствуют у патогенных энтеробактерий, обеспечивая развитие патогенеза вызываемого ими заболевания. К ним относятся: эндотоксин, пили IV типа, белки ТТСС (секреторная система 3-го типа), белковые токсины специфического действия (цито- и энтеротоксины). Эндотоксин играет важную роль в развитии лихорадки, эндотоксического шока, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, гипотензией и тахикардией, принимает участие в развитии диареи через процесс активации каскада арахидоновой кислоты и последующего синтеза простагландинов.
Характерной особенностью подавляющего числа бактериальных возбудителей наружного отита является их способность к формированию стойких биопленок в очаге поражения. При этом инфекции, протекающие с образованием микробных биопленок, отличаются длительностью течения и сложностями в подборе эффективных средств антимикробной терапии. Образование биопленок служит универсальным защитным механизмом для бактерий, уклоняющихся от факторов гуморального и клеточного иммунитета, воздействия антибактериальных препаратов и дезинфектантов. В настоящее время исследуются как морфофизиологические характеристики самих биопленок, так и эффективные методы диагностики и лечения состояний, вызываемых ими. Учитывая способность микроорганизмов, инициирующих патологический процесс при наружном отите к биопленкообразованию, всегда следует проводить тщательную механическую очистку слухового прохода от патологического субстрата.
Помимо этого причиной воспаления стенок слухового прохода являются также дрожжевые и мицеллярные грибы (25% наблюдений). В 20,5% от общего числа обследуемых больных, в основном у пациентов с наружным диффузным отитом, высевают бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов .
Отомикозы составляют особую группу заболеваний наружного уха. Согласно эпидемиологическим исследованиям, доля грибкового поражения составляет 20% от всей воспалительной патологии наружного уха. Типичными возбудителями являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%) . Важным отличительным клиническим признаком грибкового поражения служит характерный зуд, связанный с укоренением мицелия филаментозных или псевдомицелия дрожжеподобных грибов. Иногда зуд в наружном слуховом проходе бывает единственной причиной обращения к врачу.

Клиническая картина наружного отита

Клиническая картина бактериального наружного отита манифестирует болевым синдромом, в ряде случаев весьма выраженным, который усиливается при надавливании на козелок, потягивании за ушную раковину, при жевании и разговоре, часто иррадиируя в височную и скуловую области. Болевой синдром обусловлен особенностью иннервации наружного слухового прохода ветвью III пары тройничного нерва – n. auriculo-temporalis, а также веткой блуждающего нерва – ramus auricularis n. vagi, которая иннервирует костную часть задней стенки наружного слухового прохода.
Характерной жалобой при наружном отите также является выделения из уха. Отделяемое может быть различного характера (серозным, слизистым, гнойным, казеозным), нередко имеет вид пленок, корок, казеозных масс, что зависит от вида возбудителя и типа воспаления. Так, при патологии, вызванной синегнойной палочкой или энтеробактериями, отделяемое часто имеет характер вязкого, тягучего экссудата, что обусловлено наличием у данных микроорганизмов слизистого экзополисахарида или капсульного вещества. Данные структуры при контакте с водой формируют плотную вязкую биопленку на поверхности эпидермиса. В случае отита, вызванного стафилококковой инфекцией, помимо патологического отделяемого, часто наблюдается реактивное воспаление стенок слухового прохода под действием экзотоксических субстанций, которые вырабатываются данным возбудителем.
Кроме того, больные часто отмечают небольшое снижение слуха, ощущение заложенности уха, что обусловлено нарушением звукопроведения в результате инфильтрации стенок наружного слухового прохода и сужением его просвета. Общее состояние, как правило, не страдает, лишь небольшой процент пациентов отмечает плохое самочувствие на фоне субфебрильной температуры и явлений интоксикации.
При проведении отоскопии определяется гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, более выраженные в его перепончато-хрящевой части, а также наличие в просвете слухового прохода отделяемого различного характера.

Терапия наружного отита

Лечение наружного отита начинают с тщательного туалета наружного слухового прохода, удаления слущенного эпидермиса, гнойного отделяемого, серных и микотических масс. Мазок для микробиологического исследования берут перед началом лечения для определения вида возбудителя и чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам. При подозрении на грибковую природу наружного отита перед началом лечения берут материал для микологического исследования, лечение проводят с учетом вида выделенного гриба согласно современным рекомендациям по терапии микозов.
Туалет заключается в аккуратном удалении масс аттиковым зондом или ватником, а также промывании наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода .
В качестве местной терапии используют ушные капли, мази, смеси лекарственных препаратов, содержащих антибиотики, антисептики, противогрибковые компоненты и гормональные средства. Наличие перфорации барабанной перепонки создает ряд ограничений для применения капель с ототоксическими антибиотиками и спиртсодержащих капель. Кроме того, стоит учитывать и температуру вводимых в ухо лекарственных средств – вливание в ухо холодных или слишком теплых капель может вызвать калорическую вестибулярную реакцию, следует использовать капли, подогретые до температуры тела. Длительное местное или системное применение антибиотиков или кортикостероидов может привести к развитию грибковой флоры на коже наружного слухового прохода. Для проникновения лекарственного препарата в глубокие отделы наружного слухового прохода надавливают на козелок (пациент при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), допустимо смазывание кожи мазями с помощью зонда и ваты. Продолжительного действия капель можно достичь за счет введения в наружный слуховой проход турунд, смоченных лекарственным препаратом.
Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при регионарной лимфаденопатии, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется, параллельно с топическими препаратами, применение системной антибиотикотерапии.
В комплексном лечении наружных отитов эффективно применяют физиотерапевтические методы: лазерное и ультрафиолетовое излучение, низкочастотное магнитное поле, газообразный озон, гипербарическую оксигенацию, а также эндауральный фоноэлектрофорез, при котором ультразвук сочетается с гальваническим током, что усиливает местное действие препаратов .
Длительное время для лечения наружных отитов применялись антисептические препараты, такие как растворы анилиновых красителей, хинозол, жидкость Кастеллани, разведенная жидкость Бурова, 2–3% борная кислота, 1–3% салициловый спирт, однако данная терапия не отличается высокой эффективностью.
Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. В их состав могут быть включены различные антибактериальные препараты, болеутолящее средство, спиртовой раствор и др.
Существенным моментом в лечении больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха является местное антибактериальное лечение в сочетании с анальгезирующим воздействием в очаге поражения, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного средства за счет низкой абсорбции препарата. Кроме того, преимуществами местного лечения являются непосредственное воздействие антибиотика на очаг, создание оптимальной концентрации препарата в очаге, меньший риск селекции резистентных штаммов.
Естественно, что предпочтение в выборе конкретного антибиотика для местного применения должно быть отдано препарату с широким спектром действия и эффективным в отношении наиболее часто определяемых возбудителей. Это тем более важно, что в обычной жизни результаты микробиологического исследования, по которым можно было бы оценить правильность назначения конкретного препарата, порой оказываются запоздалыми и неактуальными.
Арсенал антибиотиков для местного применения у больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха велик. Целый ряд из них имеют широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратили своей эффективности. Однако применение их при бактериальном отите ограничено, как правило, недостаточной активностью в отношении синегнойной палочки. В связи с этим по-прежнему актуальным является поиск лекарственных средств для местного воздействия на патологический очаг, которые, обладая широким спектром антибактериальной активности по отношению к ключевым патогенам, отличались бы высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием токсического и раздражающего действия.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено множество подобных форм лекарственных средств, в связи с чем перед лечащим врачом стоит задача выбора оптимального препарата, обладающего максимальной эффективностью и безопасностью.
Одним из таких препаратов, применяемых для лечения острого и хронического наружного отита, являются ушные капли Анауран , компании Zambon Italia S.r.l. (Брессо, Милан) . Ушные капли Анауран представляют собой комбинированное средство для местного применения, оказывают антибактериальное и местноанестезирующее действие. 1 мл капель препарата содержит полимиксина В сульфат 10 000 МЕ, неомицина сульфат 3750 МЕ и лидокаина гидрохлорид 40 мг; выпускаются во флаконах по 25 мл.
Неомицина сульфат – аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, действует бактерицидно в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных микроорганизмов – представителей семейства энтеробактерий (Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Proteus spp.). Полимиксин В – полипептидный антибиотик. Активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Salmonella typhi и Salmonella paratyphi, высокоактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa. Необходимо отметить, что препарат не обладает местнораздражающим действием, что особенно важно при реактивных изменениях в эпидермисе слухового прохода. Лидокаин, входящий в состав препарата, оказывает быстрое местное болеутоляющее действие, необходимое при выраженном болевом синдроме, который часто сопутствует наружному отиту.
Крайне важно, что комбинированное использование неомицина и полимиксина потенцирует эффекты данных веществ и обусловливает максимальную активность в отношении причинных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Так, исследование, проведенное in vitro G. Tempera et al., показало, что при комбинации данных препаратов в 3–4 раза уменьшается МПК (минимальная подавляющая концентрация) и МБК (минимальная бактерицидная концентрация) в отношении стандартных возбудителей наружного отита по сравнению с монотерапией. Oтносительно P. aeruginosa применение комбинации неомицина с полимиксином В в 5–6 раз эффективнее монотерапии полимиксином .
Наши клинические наблюдения показали высокую эффективность ушных капель Анауран в терапии как острых, так и хронических форм наружного отита, что выражалось в быстром купировании болевого синдрома, зуда в ухе, а также в уменьшении, а затем и полном прекращении выделений из уха. Все пациенты, которым проводилась терапия Анаураном, отметили его хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов в виде аллергических реакций. При этом у пациентов с наружным отитом, обусловленным подтвержденным микробилогическими методами P. aeruginosa, мы также наблюдали выраженный положительный эффект терапии препаратом Анауран.
На основании вышеизложенного можно рекомендовать комплексную терапию наружного бактериального отита, включающую препарат Анауран, как залог быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, в т. ч. синегнойной палочкой.

Литература

1. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного уха // Вестник оториноларингологии. 2006. № 3. С. 63–66 .
2. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита // Вестник оториноларингологии. 2008. № 6. С. 55–58 .
3. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. СПб.: Мед. изд., 2000. 88 с. .
4. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 81–84 .
5. Martin T.J., Kerschner J.E., Flanary V.A. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea // Int J Pediat Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 28. Р. 33.
6. Sood S., Strachan D.R., Tsikoudas A., Stables G.I. Allergic otitis externa // Clin Otolaryngol Allied Sci 2002. Vol. 27(4). P. 233–236.
7. Кустов М.О. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом // Российская оториноларингология. 2012. № 3. C. 66–70 .
8. Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 54–59 .
9. Meltzer P.E., Kelemen G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma // Laryngoscope. 1959. Vol. 169. P. 1300–1316.
10. Sadé J., Lang R., Goshen S., Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis // Am. J. Med. 1989. Vol. 87. N5A. P. 138S–141S.
11. Stroman D.W., Roland P.S., Dohar J., Burt W. Microbiology of normal external auditory canal // Laryngoscope. 2001 Nov. Vol. 111 (11 Pt1). P. 2054–2059.
12. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современный подход к диагностике и лечению микотических поражений ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 76–81 .
13. Федорова О.В., Шадрин Г.Б. Современный взгляд на лечение диффузного наружного отита // Вестник оториноларингологии. 2016. Т. 81. № 3. C. 51–53 .
14. Tempera G., Mangiafi co A. et al. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa // Int J Immunopathol Pharmacol. 2009. Vol. 22(2). P. 299–302.