Позади грудино-кпючичного сочленения внутренняя яремная и подключичная вена сливаются, формируя плечеголовной ствол. Подключичная артерия и плечевое сплетение располагаются позади подключичной вены, будучи отделенными от вены передней лестничной мышцей. Диафрагмапьный нерв и внутренняя грудная артерия проходят позади медиальной части вены, а слева располагается грудной проток.
Пункцию производят на 1 см ниже точки, расположенной между внутренней и средней третью ключицы. По возможности помещают пластиковый пакет с жидкостью или другой мягкий предмет между лопаток пациента для того, чтобы разогнуть позвоночник.
Обрабатывают кожу раствором йода или хлоргексидина.
Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу по нижней поверхности ключицы раствором анестетика, вводя иглу с павильоном зеленого цвета (21G) до павильона, остерегаясь введения анестетика в вену.
Соединяют иглу-проводник с 10-миллилитровым шприцем и продвигают иглу под ключицу. Безопаснее вначале направить иглу к ключице, а затем вести ее непосредственно под ключицей и за нее. Сохраняя такое направление, продвигают иглу как можно выше над куполом плевры. Как только игла соскользнула за ключицу, медленно продвигают ее по направлению к противоположному грудино-ключичному сочленению. При использовании данной методики процент успеха при проведении катетеризации подключичной вены высокий, а риск пневмоторакса невелик.
После аспирации венозной крови поворачивают срез иглы к сердцу. Это позволит облегчить заведение проводника в плечеголовной ствол.
Проводник должен свободно продвигаться в вену. При ощущении сопротивления пробуют продвигать его во время фазы вдоха или выдоха.
После продвижения проводника извлекают иглу-проводник и заводят по проводнику дилататор. После извлечения дилататора обращают внимание на его форму; он должен быть немного изогнут вниз. Если он изогнут кверху, это означает, что проводник был заведен во внутреннюю яремную вену(далее ВЯВ). При возможности проведения рентгеноскопического контроля положение проводника можно исправить, в противном случае будет безопаснее извлечь проводник и повторить попытку катетеризации.
После извлечения дилататора заводят в вену по проводнику катетер, извлекают проводник и фиксируют катетер к коже.
После катетеризации подключичной вены с целью исключения пневмоторакса и подтверждения правильного положения иглы обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки, особенно при отсутствии рентгеноскопического контроля.
Традиционно при проведении катетеризации центральных вен используют анатомические ориентиры, позволяющие определить ход вены. Однако даже у здоровых людей расположение вены по отношению к этим ориентирам может значительно изменяться, что обусловливает определенную частоту неудач и серьезных осложнений при ее пункции и катетеризации. Внедрение в медицинскую практику портативного ультразвукового оборудования позволило проводить катетеризацию центральных вен под контролем двухмерного ультразвукового изображения.
Преимущества данного метода:
Необходимое оборудование и персонал:
Экран: дисплей, позволяющий получить двухмерное изображение анатомических структур.
Изолирующая пленка: стерильная, поливинилхлоридная или латексная, достаточной длины, чтобы закрыть датчики и место их соединения с кабелем.
Датчики: преобразователь, который посылает и воспринимает отраженную звуковую волну, преобразуя полученную информацию в изображение на экране; маркируется стрелкой или вырезкой для указания направления.
Аппарат работает на батарее или от сети.
Стерильный гель: пропускает ультразвук и обеспечивает хороший контакт датчика с кожей пациента.
Предварительно проводят ультразвуковое сканирование нестерильным датчиком с целью определения месторасположения вены, ее размер и проходимость.
Поворачивают голову в сторону от места предполагаемой катетеризации и накрывают ее стерильным материалом. С целью увеличения кровенаполнения ВЯВ приподнимают нижние конечности пациента или немного опускают голову, если состояние пациента позволяет это сделать. Обкладывают обработанную кожу стерильным бельем.
Чрезмерный поворот или разгибание в шейном отделе может вести к уменьшению диаметра вены. Ультразвуковое оборудование « Следует убедиться, что дисплей хорошо виден. « Ассистент открывает упаковку изолирующей пленки и выдавливает на нее контактный гель.
Большое количество геля обеспечивает хороший безвоздушный контакт между датчиком и пленкой. Если геля будет недостаточно, то качество изображения на экране будет хуже.
Пленку надевают на датчик и соединительный кабель.
Закрепляют пленку на датчике и разглаживают ее, так как складки могут искажать изображение.
Снова выдавливают некоторое количество геля на датчик для обеспечения хорошего проведения ультразвука и уменьшения неприятных ощущений у пациента при движении датчика.
Наиболее популярным направлением сканирования при катетеризации ВЯВ является поперечное сканирование.
Прикладывают верхушку датчика к шее снаружи от места пульсации сонной артерии на уровне перстневидного хряща или в треугольнике, образованном головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Сохраняют перпендикулярное расположение датчика по отношению к коже в течение всего исследования.
Поворачивают датчик так, чтобы его движение влево или вправо совпадало с движением на экране в ту же сторону. Обычно для облегчения ориентации на датчик нанесены метки или вырезки. При направлении метки вправо от пациента сканирование осуществляется в поперечном срезе, если метка направлена к голове - в продольном срезе. Маркированная сторона отмечается на экране яркой меткой.
Если сосуды сразу не визуализируются, передвигают датчик влево и вправо, сохраняя его перпендикулярное положение по отношению к коже, до тех пор пока не обнаружатся сосуды.
При движении датчика смотрят на экран, а не на свои руки!
После визуализации ВЯВ:
Помещают датчик так, чтобы ВЯВ была видна в центральной части дисплея.
Фиксируют положение датчика.
Направляют иглу (срезом к датчику) в каудальном направлении сразу же под отмеченной меткой серединой верхушки датчика под углом 90° к коже.
Срез иглы направляют к датчику, с тем чтобы в дальнейшем было легче провести проводник во ВЯВ.
Продвигают иглу по направлению к внутренней яремной вене.
Продвижение иглы вызывает волнообразное смещение тканей, отсутствие данного признака свидетельствует о неправильном положении иглы. Непосредственно перед пункцией ВЯВ на дисплее можно увидеть, как ее просвет немного сдавливается.
Наиболее трудный аспект данной методики вначале ее освоения - необходимость проводить пункцию и катетеризацию под большим углом к коже, но при этом игла входит в вену в плоскости ультразвука, что облегчает ее визуализацию, а также это наиболее прямой и короткий путь к вене.
При проколе задней стенки вены медленно извлекают иглу из вены, проводя постоянную аспирацию, и останавливают извлечение при получении крови в шприце, что означает попадание иглы в просвет вены.
Проводят проводник через иглу-проводник обычным способом.
Меняют угол наклона иглы к коже с 60° на 45°, что может облегчить заведение проводника. Сканирование вены в продольном срезе позволяет визуализировать катетер в просвете вены, однако после фиксации катетера и заклеивания места пункции все равно необходимо провести рентгенографический контроль.
Соблюдают стерильность на протяжении всей процедуры и закрепляют катетер наиболее удобным для пациента способом. Наиболее часто, особенно при катетеризации ВЯВ и нахождении катетера в вене в течение некоторого времени, встречается ситуация, когда из-за частичной или полной блокады катетера возникают трудности в определении ЦВД. Присоединив манометр, следует убедиться в проходимости катетера, осуществляя сжатие резинового баллончика манометра, что одновременно приводит к устранению минимальных блокад, обусловленных перегибом проксимальной части катетера. Проводят измерение ЦВД с ориентацией на нулевую точку, расположенную по передней подмышечной линии. ЦВД снижается при изменении положения тела на вертикальное или полувертикальное. Если этого не происходит, приподнимают консоль с монитором ЦВД примерно на 10 см, а затем опускают на пол. Если ЦВД поднимается на тот-же уровень, тогда детектируемые прибором^результаты соответствуют действительности. Таким образом, можно убедиться, что измеряемое прибором значение ЦВД повышается и снижается на те же значения.
Венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов, а также для забора крови. Этот медицинский инструмент, поставляющий жидкости непосредственно в кровоток, позволяет избежать многочисленных прокалываний вен, если требуется длительное лечение. Благодаря ему можно избежать травмирования сосудов, а следовательно, воспалительных процессов и тромбообразования.
Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.
Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:
Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.
На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.
Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.
Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.
Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).
ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.
ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.
Удобные катетеры-бабочки для периферических вен снабжены мягкими крыльями из пластмассы, с помощью которых они крепятся на коже
«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.
Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.
Размер | Цвет | Область применения |
14G | Оранжевый | Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей |
16G | Серый | |
17G | Белый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
18G | Зеленый | Плановое переливание эритроцитарной массы |
20G | Розовый | Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки) |
22G | Голубой | Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия |
24G | Желтый | |
26G | Фиолетовый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.
Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.
Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови , мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.
Материал | Плюсы | Минусы |
Тефлон |
|
|
Полиэтилен |
|
|
Силикон |
|
|
Эластомерный гидрогель |
|
|
Полиуретан |
| |
ПВХ (поливинилхлорид) |
|
|
Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.
При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.
При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.
При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет оставаться неподвижным, кроме того, есть риск инфицирования катетера. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, что важно в случае оказания экстренной помощи, а также возможность установки временного кардиостимулятора
Существует несколько видов центральных катетеров:
Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:
Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.
К основным противопоказаниям относятся:
Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.
После установки он может стоять в вене несколько недель и даже месяцев
Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:
Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:
Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:
Сразу после процедуры проводится рентген, чтобы удостовериться в правильной установке катетера. Место пункции нужно проверить на кровотечение, порт-катетер – промыть. Перед тем как прикасаться к катетеру и перед сменой повязки руки тщательно моют. Наблюдают за пациентом на предмет инфицирования, для которого характерны такие признаки, как озноб, отеки, уплотнение, покраснение места введения катетера, выделение жидкости.
Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:
Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:
ПВК нельзя использовать, если требуется вводить растворы, раздражающие внутреннюю поверхность сосудов, необходима высокая скорость инфузии, а также при переливании больших объемов крови
Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:
Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:
Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.
Алгоритм постановки периферического венозного катетера:
Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.
Хотя катетеризация периферических вен считается менее опасной, чем центральных, при несоблюдении правил установки и ухода, возможны неприятные последствия
В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.
Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:
Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.
Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (околосм), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
катетеризация центральной вены
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
Установка периферического катетера показана в следующих случаях:
Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария - набора для катетеризации.
При катетеризации подключичной вены (при «подключичке», на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:
катетеризация подключичной вены
Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,
катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:
Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:
Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.
катетеризация периферической вены
Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:
Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.
Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.
Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.
В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики - персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.
В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.
Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.
Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов - подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия - проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.
При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором - системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях - боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.
В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.
Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк.
Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може.
При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то.
Видео о санатории Sofijin Dvor, Римские Термы, Словения
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.
Катетеризация подключичной вены
Страх и боязнь неизвестности - это нормально! Не боятся только, как говорят в народе, дураки, психически нездоровые люди.
Наиболее распространена точка Обаньяка.
Статистические данные показывают, что количество осложнений, когда проводится экстубация трахеи, не уменьшилось за последнее время, в отличие от осложнений, связанных …. Правильный уход и питание после операции ларингоэктомии составляют важную часть в реабилитации. Пациенту после нее приходится учиться глотать, говорить, ухаживать ….
Ксеноновый наркоз уже давно применяется в Постановка медицине. Это один из наиболее безопасных методов обезболивания для пациента, но большого катетера …. В современной стоматологии уже довольно долго врачи не обходятся без анестезии.
Далеко позади остались болезненные процедуры, которые вызывали кромешный ужас. Оперативное вмешательство - это чаще всего оправданный алгоритм, однако его последствия могут быть непредсказуемыми.
И дело подключичней не всегда в …. Эффективное лечение зубов под наркозом. Наркоз при бронхиальной астме.
Из последнего извлекается мандрен. В случае непопадания в просвет вены игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигается согласно пп.
Вопросы по теме Добрий катетер, скажите, нормально, когда при постановки подключичной вени в просвете катетра появляется алая кровь? Добрий день, меня зовут Лилия. Мне поставили алгоритм в подключичную вену. У меня сразу появился дискомфорт в области груди, мне стало сложнее дишать.
Мне сутки провтдили непреривние внутривенние капельние вливания. К утру следующего дня я уже не могла лежать на спине из-за стльной отдишки и боли в.
Я лежала на левом боку, подлаживала валик под руку чтоб било легче дишать. Доктор сказала, что левое легкое не дишит. Когда сняли катетер состояние сразу улучшилось, но при Свод законодательства рф хотьбе появляется отдишка и сильная боль в груди, сразу могла спать только на левом боку Про статус суддів 1992 сильно храпела.
По какой причине ето могло произойти? Подскажите пожалуйста, алгоритму при пневмонии двух сторонний поставили катетер подключичного вены или яремной по Сельдингеру, и у него на глазах. Может ли это быть из за катетера? В среду установили подключичный катетр,т. Могут ли быть эти боли из за того, что у меня в анамнезе Сахарный диабет 1 типа или просто доктор в реанимации немного неудачно поставил подключичку.
Добрый день, я съездил сегодня в институт Петровского -торакальному хирургу. Я взял свою историю болезни в больнице где меня покалечили и увидел, что мою подпись согласие пациента на подкл Хочу узнать ваше мнение как профессионала? Подавать мне жалобу на анестезиолога в постановку или нет? Мне назначили контрольное кт. И У меня появились спайки в подключичной плевральной области.
Подключичный алгоритм наиболее привычен для большинства анестезиологов-реаниматологов, особенно со стажем работы свыше 15-20 лет и, наконец, он нисколько не затрудняет постановки в просвет сосуда различных специальных интродьюсеров с последующей катетеризацией легочной артерии, введением зонда-электрода ВЭКС и т.
Важно подчеркнуть, что представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований Нередко аспирацию венозной крови удается получить лишь при обратном движении алгоритма, что ясно свидетельствует о полном сдавлении иглой просвета вены в момент пункции.
Изучение же постуральных изменений просвета вены УЗ-методом показало, что в положении Тренделенбурга ее диаметр немного увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в подключичную сторону - излюбленные приемы укладки больных для пункции вены!
Принимая во внимание все эти обстоятельства, мы ранее опубликовали алгоритм постановки и катетеризации подключичной вены, сформулированный специально для целей обучения и ориентированный на создание максимально очевидных гарантий безопасности пациента .
Прежде всего, речь идет о гарантиях интактности купола плевры и сведении к минимуму шансов развития инфекционных осложнений. Не исключена и пункция артерии, которая, хотя и не является осложнением сама по себе так как не формирует новую нозологию! С другой стороны, пункция вены под катетером УЗ-визуализации ее просвета представляет определенные трудности лечебно-организационного порядка, требуя создания стерильных условий в кабинете УЗИ либо транспортировки УЗ-сканера в перевязочную или операционную.
Кроме того, одновременная работа датчиком иглой требует от оператора известного навыка. Исходя из перечисленных соображений, авторы дополнили опубликованный ранее алгоритм несколько модифицированным этапом визуализации, когда собственно локация просвета вены и ее пункция разнесены во времени для удобства врача.
Обобщив всю последовательность действий в форме практических рекомендаций, мы попытались сформулировать рабочий вариант стандарта безопасности центрального венозного доступа через подключичную вену. Если опустить показания и противопоказания к процедуре как таковой, у нас получилась следующая последовательность шагов.
Направление скоса должно быть отмечено на канюле. В случае, если после введения катетера аспирационная постановка оказывается отрицательнойнеобходимо, продолжая аспирацию из катетера с помощью шприца, подтянуть катетер до уровня, при котором достигается подключичный ток венозной крови. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким алгоритмом собственной фасции шеи третья фасция по классификации В.
В ситуациях плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу предварительно например, на этапе предоперационного обследования выполняется эхография подключичной области, Постановка подключичного катетера алгоритм.
При этом в положении пациента на спине вначале Недостойный наследник гк рф подключичные сечения лежащих рядом подключичной артерии и вены последняя заметно шире по диаметру имеет более тонкие стенкиа затем разворачивают датчик непосредственно под ключицей таким образом, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама эта плоскость была перпендикулярной поверхности тела.
В этом положении датчика плоскость сканирования, совпадающую с проекцией просвета вены на поверхность тела, отмечают на коже трудносмываемым маркером - например, гелевой ручкой. Непосредственно подключичней выполнением процедуры необходимо провести аускультацию легких с обеих сторон, обращая внимание на симметричность проведения дыхательных шумов. Это позволит в дальнейшем убедиться в отсутствии повреждения легкого в процессе постановки вены.
Пациента укладывают в положение на спине, полностью идентичное тому, в котором проводили эхолокацию вены. Приведение руки к туловищу использование валика не являются обязательными, и желательны лишь в тех алгоритмах, когда постановку выполняют без предварительного трассирования хода вены на коже например, по экстренным показаниям.
После обработки кожи антисептическим раствором операционное поле обкладывают стерильным бельем таким образом, чтобы им была покрыта поверхность грудной клетки и плеча пациента под руками оператора, а видимость основных анатомических ориентиров ключица, шея, яремная вырезка, угол нижней челюсти была сохранена. Не следует также накрывать стерильным бельем лицо пациента. Место пункции кожи выбирают на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4 см.
В алгоритме, если предварительная трассировка хода вены не выполнялась, место пункции выбирают произвольно с указанным отступом под средней или латеральной третью ключицы. Местную анестезию выполняют по общим правилам в том катетере, если на момент процедуры пациент не находится под общей анестезией.
Необходимо помнить, что инфильтрационному Как узнать оператора связи по первым цифрам подлежит только подкожная клетчатка по ходу постановки от места вкола до ключицы.
Не следует пытаться ввести катетер местного анестетика под ключицу, так как ход тонкой иглы невозможно четко контролировать!
Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную алгоритм, собранную в произвольном направлении. Пальпируя иглу под кожей, продвигают катетера строго вдоль линии хода вены, а если трассировка подключичной не выполнялась - к медиальной трети ключицы. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее подключичней через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси.
Изменение алгоритма пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается! Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится также без изменений угла пункции. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.
При внутреннем доступе II и III пальцами левой постановки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы.
При центральном доступе находят анатомический ориентир - треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.
Из угла между ножками кивательной мышцы мысленно опускают биссектрису до ключицы.
Точка вкола при верхнем, среднем и нижнем катетере будет находиться соответственно в вершине катетера, на алгоритм биссектрисы и в месте пересечения её с ключицей.
Очень полезно прощупать постановку сонной артерии, она находится медиальнее вены. Лично мне больше всего нравится высокий центральный доступ, его я практически всегда использую. Можно вначале использовать методику подключичной пункции с обычной внутримышечной иглой. Иглу продвигают при постоянной аспирации поршнем шприца.
Отчётливо ощущается прокол шейной фасции, под которой сразу находится вена; обычно это происходит алгоритм глубине см от кожи.
Если игла введена на см, а Что написать в заявлении на развод причина нет, то иглу осторожно извлекают при постоянном разрежении в шприце, Постановка.
Если и это заканчивается неудачей, то иглу перенаправляют сначала несколько латеральнее, а при отсутствии вены и там - медиальнее осторожно, так как медиально проходит сонная артерия. После попадания в вену целесообразно развернуть иглу несколько по катетера вены, это облегчает введение проводника. Катетеризация подключичной вены Требует наличия длинного катетера, так как он должен пройти в нижнюю полую вену. Точка вкола располагается на см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии.
При этом можно ощутить 2 провала - при проколе фасции и при проколе собственно вены. Из-за смещаемости вены в нее чаше попадают на алгоритме. Осложнения при катетеризации бедренной вены обычно связаны с длительным стоянием катетера, эта катетеризация не связана с такими серьезными осложнениями как пневмоторакс или гемоторакс, которые могут иметь место при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, поэтому катетеризация бедренной вены достаточно привлекательна для догоспитального этапа.
Единственное условие - относительная сохранная постановка у пациента, так как для нахождения точки для пункции подключичен прощупываться пульс на бедренной постановки. Осложнения катетеризации центральных вен 1. Связанные с нарушением алгоритмы пункции: Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс.
Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии - если в шприце появилась подключичная кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны. Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока встречается при пункции слева.
Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы. Травмирование Онлайн бухгалтерия беларусь паралич диафрагмального нерва.
Двойной прокол подключичной или яремной Постановка с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость. Пункция катетера с последующим развитием медиастинита. При каоетера катетера или катетера на избыточную глубину: Перфорация стенки правого предсердия.
Перфорация стенки правого желудочка, Постановка подключичного катетера алгоритм. Перфорация стенки верхней Постановкв вены. Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость. Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой алгьритм вены.
Проникновение катетера Совместное имущество в гражданском браке яремную вену или подключичную вену противоположной ППостановка. Проникновение катетера из подключичного подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.
Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.
При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько лагоритм 16 или 14 G.
Рассчитать среднемесячный заработок калькулятор всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне.
Переходить на другую сторону следует в самом подключичном случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном алгоритме. Еще одна важная деталь - при наличии у пациента исходного алгоритма, гемоторакса, гидроторакса, постановки, травмы грудной клетки, катетера или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.
Несколько слов о наружной яремной вене Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен.
Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над постановкою. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении к ключице.
Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и алгоритма при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация - методом «катетер на игле». Войти Регистрация Забыли пароль? Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:. Используйте вашу учетную запись на Twitter. Используйте вашу учетную запись VKontakte для входа на сайт.
Используйте вашу учетную запись Google для входа на сайт. Главный сайт Форум Соцсеть. С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности.
Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на подключичный день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья. Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа.
Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем сначала с показаний для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара:
Рассказывающий о законах сайт. Пишем только информационные статьи. Рады Вас приветствовать! Надеемся, что портал окажется полезным.
Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;
Длительная инфузия лекарственных средств;
Измерение и мониторирование ЦВД;
Затруднения при пункции периферических вен.
Тромбоз подключичной вены;
Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;
Гнойная инфекция в подключичной области.
1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Плечи больного развернуты назад, голова повернута в сторону, противоположную пункции, и несколько запрокинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.
2.Кожу подключичной области обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.
3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.
4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который должен быть направлен книзу.
5.Пунктируют кожу на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмоторакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.
6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.
7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.
8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.
9.При отрицательном результате проводят анестезию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повторяют попытку из новой точки или же переходят на другую сторону.
10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.
11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.
12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3-4 см - расширителем, введенным по проводнику.
13.Расширитель извлекают, а по проводнику вводят центральный венозный катетер на длину 15 см справа и 18 см слева.
14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера, струйно вводят через него стерильный физиологический раствор и присоединяют систему для переливания. Фиксируют катетер к коже узловыми швами, на место пункции накладывают стерильную повязку.
15.Для исключения пневмо- и гемоторакса проводят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в условиях стационара - рентгенографию грудной клетки.
Действия при возможных осложнениях:
Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;
Пневмоторакс: при напряженном пневмотораксе - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полости;
Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верхнюю полую вену;
Воздушная эмболия: аспирация воздуха через катетер, поворот больного на левый бок и в положение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном больному положении.
Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.
Катетеризация вен применяется для удобства проведения курса инфузионной терапии или при частом взятии крови на анализ. Подбор катетера и вены должны быть индивидуальными. При манипуляции на центральных сосудах пользуются заведением канюли через проводник (по Сельдингеру). Для хорошей работы катетера и профилактики осложнений за ним требуется ежедневный уход.
📌 Читайте в этой статье
Внутривенные инъекции остаются главным методом лечения пациентов в условиях стационара. Очень редко ограничиваются 2 — 3 введениями. Поэтому установка катетера имеет ряд преимуществ как для медперсонала, так и для больного:
К отрицательным последствиям катетеризации относится повышенный риск воспаления венозной стенки и образования тромбов, травмирования иглой с формированием инфильтрата тканей вводимым раствором, образование гематомы. Такие недостатки встречаются примерно с равной частотой при инъекциях традиционным способом.
Необходимость проведения внутривенных вмешательств с установкой катетера может возникать в таких случаях:
Препятствием к катетеризации одной из вен может быть локальный воспалительный процесс на коже или флебит. Но так как имеется возможность для выбора другой вены на симметричном участке или в другой анатомической области, то это противопоказание относительное.
Нельзя устанавливать катетер при травме или оперативном доступе в зоне введения, нарушении свертывающей системы крови.
Из всех устройств преимуществом обладают катетеры, которые сделаны из полиуретана или тефлона. Такие материалы снижают риск тромбоза сосудов, не раздражают внутреннюю оболочку вены, они более гибкие и пластичные, чем полиэтиленовые. При удачной постановке и достаточном уходе сроки использования большие. Их стоимость выше, но она окупается за счет исключения осложнений и их последующего лечения.
Нужно учитывать и индивидуальные особенности пациента, которому будет проводиться катетеризация:
Оптимальным вариантом будет самый маленький размер из возможных, который сможет обеспечить достаточный уровень введения.
Вначале выбирают вены, которые расположены дальше от центра тела, на ощупь они должны быть упругими и эластичными, не иметь изгибов и соответствовать длине катетера . Чаще всего это боковые и срединные на руке, промежуточные локтевые или в области предплечья. Если по каким-либо причинам их нельзя использовать, то катетеризируют вены кисти.
Нежелательно устанавливать катетер в венозные сосуды, имеющие следующие характеристики:
Для катетеризации может быть выбран способ введения через проводник. Для этого в вену вводится игла, в ее просвет продвигают интродьюсер (проводник). Игла медленно удаляется, а по проводнику проходит катетер, который фиксируется на коже.
Не все сосуды венозной системы можно использовать подобным образом из-за ветвей или клапанного аппарата. Метод по Сельдингеру подходит только для центральных вен – подключичной и яремной, реже назначается катетеризация бедренной.
Пациент располагается на кушетке, лежа на спине, голову поворачивает в противоположную сторону от введения катетера. Место проекции вены обкалывается . Это область между сухожилиями мышцы, которая идет к грудине и ключице, сосцевидному отростку. После этого вводится игла, интродьюсер, а по нему катетер.
Проводится катетеризация сердца для подтверждения серьезных патологий. Может быть выполнено обследование правых отделов, полостей. Его также проводят при легочной гипертензии.
Показания:
Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;
Длительная инфузия лекарственных средств;
Измерение и мониторирование ЦВД;
Затруднения при пункции периферических вен.
Противопоказания:
Тромбоз подключичной вены;
Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;
Нелеченый сепсис;
Гнойная инфекция в подключичной области.
1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Плечи больного развернуты назад, голова повернута в сторону, противоположную пункции, и несколько запрокинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.
2.Кожу подключичной области обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.
3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.
4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который должен быть направлен книзу.
5.Пунктируют кожу на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмоторакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.
6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.
7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.
8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.
9.При отрицательном результате проводят анестезию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повторяют попытку из новой точки или же переходят на другую сторону.
10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.
11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.
12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3-4 см - расширителем, введенным по проводнику.
13.Расширитель извлекают, а по проводнику вводят центральный венозный катетер на длину 15 см справа и 18 см слева.
14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера, струйно вводят через него стерильный физиологический раствор и присоединяют систему для переливания. Фиксируют катетер к коже узловыми швами, на место пункции накладывают стерильную повязку.
15.Для исключения пневмо- и гемоторакса проводят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в условиях стационара - рентгенографию грудной клетки.
Действия при возможных осложнениях:
Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;
Пневмоторакс: при напряженном пневмотораксе - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полости;
Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верхнюю полую вену;
Воздушная эмболия: аспирация воздуха через катетер, поворот больного на левый бок и в положение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном больному положении.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб