Нарушения восприятия проявляются в затруднении узнавания, в искажениях воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложных узнаваниях, нарушении обобщения в перестройках перцептивной деятельности.

Виды нарушений восприятия

Понятие об иллюзиях. Иллюзиями называют ошибочное, изменение восприятия реально существующих предметов и явлений. Иллюзии могут быть как у психически больных, так и у совершенно здоровых людей.

Описания иллюзий приведены в "Лесном царе" И. Гете и в "Бесах" А. С. Пушкина. В первом случае болезненному воображению мальчика вместо дерева представляется образ страшного, бородатого лесного царя, во втором - в разыгравшейся метели видятся кружащиеся фигуры бесов, а в шуме ветра слышатся их голоса.

Иллюзии у здоровых людей. У здоровых людей могут возникать физические, физиологические иллюзии, а также иллюзии невнимания.

Физические иллюзии основаны на законах физики. Например, восприятие преломления предмета на границе различных прозрачных сред: например, ложка в стакане воды кажется преломленной, по этому поводу еще Р. Декарт говорил: "Мой глаз ее преломляет, а мой разум выпрямляет". Подобной иллюзией является мираж.

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функционирования анализаторов. Если человек долго смотрит на движущийся поезд, у него появляется ощущение, что состав стоит на месте, он как бы мчится в противоположную сторону. При внезапной остановке вращающейся карусели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения окружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется но объему большей, чем в реальности. Или полный человек, одетый в черное, кажется более стройным, чем в реальности.

Иллюзии невнимания отмечаются, например, в тех случаях, когда при чрезмерной заинтересованности фабулой литературного произведения психически здоровый человек не замечает очевидных грамматических ошибок и опечаток в тексте.

Иллюзии, связанные с патологией психики. Иллюзии, связанные с патологией психической сферы, обычно разделяются на аффективные (аффектогенные), вербальные и парейдолические.

Аффективные иллюзии возникают в ситуации аффекта или необычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмерное желание, напряженное ожидание и т.д.), в ситуации недостаточной освещенности окружающего пространства. Например, висящий галстук в полумраке может восприниматься как готовая к прыжку кобра. Аффективные иллюзии иногда отмечаются и у здоровых людей, ибо это искаженное восприятие связано с необычным эмоциональным состоянием. Практически любой человек может испытать аффективные иллюзии, если он один посетит кладбище в полночь.

Одинокая религиозная пациентка боялась ночью проходить мимо балкона своей квартиры, так как в домашней утвари, хранящейся на балконе, постоянно видела "искусителя".

Вербальные , или слуховые, иллюзии появляются также на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, оскорбления, обвинения.

Больной Н., страдавшей алкоголизмом, нередко на фоне включенного телевизора слышал (и видел), как его приглашают разделить компанию "на троих" совершенно незнакомые ему "волосатые люди с хвостами", свободно проходящие через стену дома.

Парейдолические (околообразные) иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию. При этом расстройстве восприятие носит причудливо-фантастический характер. Например, в калейдоскопе вечно движущихся облаков человек может увидеть божественные картины, в рисунке обоев - миллионы мелких животных, в узорах ковра - свой жизненный путь. Парейдолические иллюзии всегда возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций.

Больной Н. видел в узорах зашарпанных обоев все тех же, но значительно уменьшенных в размерах волосатых людей с хвостами, которые гостеприимно распахивали перед ним ворота в ад, держа для встречи в каждой руке по бутылке водки.

Иногда иллюзии разделяют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и тактильные. Следует подчеркнуть, что наличие лишь аффективных, вербальных и парейдолических иллюзий в изолированном виде не является симптомом психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной напряженности или переутомлении человека, только в сочетании с другими расстройствами психической сферы они становятся симптомами определенных душевных расстройств.

Главной особенностью обманов чувств при психических заболеваниях является отсутствие их непосредственной идентификации с реальными предметами и их качествами.

Понятие об агнозиях. Агнозия (от греч. gnosis - "знание") - это расстройство узнавания характеристик предметов и звуков. Выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.

Зрительные агнозии проявляются в том, что человек при сохранении достаточной остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения. Зрительные агнозии подразделяются на предметные, цветовые, знаковые и пространственные.

Тактильные агнозии заключаются в расстройстве опознания предметов на ощупь (астереогноз) или в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представлений о схеме тела (соматоагнозия).

Слуховые агнозии проявляются в нарушениях фонематического слуха, определяющего способность человека к различению звуков речи.

Для больных с органическими поражениями мозга явления агнозии состоят в выделении в предметах то одного признака, то другого, но узнать его, объединив все признаки, т.е. осуществить синтез, они не могут. Таким образом, процесс восприятия при психических заболеваниях приобретает характер отгадывания и ступенчатости узнавания предметов. Например, при исследовании больной В. предъявленную ей картинку с изображением граблей она интерпретирует следующим образом: "Это щетка, может, половая, а может, и зубная. Но почему у нее такие редкие ворсинки? Нет, это не щетка. Может, это грабли? Но почему здесь грабли? Зачем? Не знаю, что это". Нарисованный на картинке гриб больная называет то стогом сена, то лампой.

Патопсихологические исследования свидетельствуют о том, что больные с нервно-психическими расстройствами демонстрируют, хотя и поэтапно, тенденцию к узнаванию конкретных изображений, но особые трудности при этом вызывает у них соотнесение схематических рисунков с определенной категорией предметов. Например, при предъявлении пунктирного изображения пресс-папье больная Н. называет этот предмет "какими-то точками". При демонстрации ей силуэтного изображения пресс-папье она говорит, что это "странный предмет, похожий на корабль или лодку". И только когда ей показывают конкретное изображение данного предмета, она его называет правильно. Часть больных имеет другие особенности: им трудно узнать предмет на рисунке, но они могут легко и во всех подробностях описать его форму. При этом следует отметить, что в ответах большинства больных проявляется сомнение и неуверенность в правильности своих выводов.

У больных, описанных Б. В. Зейгарник, агностические явления носили следующий характер. Они узнавали форму, конфигурацию даже тогда, когда последние предъявлялись тахископически. Не узнавая предметов, они могли их описать. Так, например, при тахископическом предъявлении садовой лейки больная говорит: "Бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны", другой больной при тахископическом предъявлении расчески говорит: "Какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки". Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его.

Приводим в качестве иллюстрации данные патопсихологического исследования и историю болезни больной В., которая была описана Б. В. Зейгарник совместно с Г. В. Биренбаум в 1935 г.

Больная В., 43 года, по профессии библиограф. Диагноз: эпидемический энцефалит (из истории болезни доктора Э. Г. Кагановской).

Заболела в 1932 г. Появилась резкая сонливость, которая продолжалась около недели и сменилась бессонницей. Отмечалось слюнотечение, левосторонний парез ноги и боль в области наружной части левого плеча, повышение температуры. Имели место иллюзии и галлюцинации. На стенке вокруг вентилятора "бегали мыши", на полу прыгали фигуры, кружились "танцующие рожи". С этими явлениями больная поступила в Боткинскую больницу.

Через несколько дней появились кратковременные расстройства сознания, больная не могла найти своей палаты, постели. В 1933 г. была переведена в психиатрическую клинику ВИЭМ.

Ко времени нашего исследования психический статус больной изменился. Больная в ясном сознании, правильно ориентирована в окружающем. Несколько амимична. Тихий, мало модулирующий голос. Много лежит, жалуясь на утомляемость и головные боли.

С трудом и не сразу дает анамнестические сведения, при этом останавливается на подробностях, не имеющих отношения к существу вопросов. Мало читает, "не хватает, - отмечает больная, - живого воображения". Внешне добродушна, эмоциональна. Это состояние, однако, быстро сменяется раздражительностью, злобностью, доходящими до аффективной взрывчатости. Вместе с эмоциональной лабильностью отмечается в общем бедная и довольно однотипная аффективная жизнь с очень узким кругом привязанностей, безразличное отношение к людям, к работе, к общественной жизни, к литературе, раньше очень любимой.

На этом фоне общего эмоционального однообразия имеется заинтересованность в выздоровлении.

Экспериментально-психологическое исследование не выявляет каких-либо грубых изменений мыслительной деятельности больной. Больная правильно усваивала инструкцию, передавала хорошо содержание, подтекст прочитанной книги, понимала условный смысл пословиц, метафор. Обнаружились лишь некоторая пассивность и отсутствие заинтересованности в экспериментальной ситуации.

Вместе с тем патопсихологическое исследование выявило грубые нарушения узнавания предметов. Больная часто не узнавала (40%) предъявленных ей изображений. Так, нарисованный гриб она называет "стог сена", спички - "кристаллами". Сюжет картины больная улавливает не сразу, а лишь после длительных фиксаций на отдельных деталях. Процесс восприятия носит характер отгадывания: "Что бы эго могло быть - расческа? На чем она сидит - на кресле, стуле? Что бы это могло быть - плита, корыто?" При показе известной картины "Смертница" больная говорит: "Что это за женщина, о чем-то задумалась? На чем она сидит? На кровати? Что это за тени?"

Приведем данные протокола исследования.

Протокол экспериментально-психологического исследования больной В.

Предъявленный рисунок (карточки лото)	Описание больной
Щетка зубная	Щетка, вероятно, половая. А это что? Желтенькая палочка, вероятно, бахрома
Пионерский барабан	Горшок с кисточкой. Экспериментатор: может быть, что-нибудь другое? Больная: булка, которую кладут в кастрюлю, а это (на палочку) кренделек. Похоже и на шапку, а это что такое?
	Внутри треугольники, вероятно, протоплазмовая клетка
	Книга с бисерным почерком
	Это не может быть горящими свечами: может, эго кристаллы в лампе?
Два барабана	То же самое, что и раньше, только две штуки: знакомое и незнакомое. Экспериментатор: детская игрушка. Больная: может, губка круглая для стола?
Перья для туши	Факелы, которые носят в театрах; или длинные ручки с пером
Карандаш	Свеча, тут уж ясно, что свеча
Кисточка	Кисточка
Пионерская труба	Музыкальный инструмент, флейта или труба
	Растение, морковка по форме, а по хвостику вот не знаю
	Это стрелка (указывает на хвост самолета). Это балкон, но при чем тут стрелка, две ножки?

Даже при правильном названии у больной всегда отмечалось сомнение и неуверенность, она ищет опорные пункты в рисунке для того, чтобы подтвердить ими правильность своего вывода. Так, больная узнавала изображение книги, но сразу наступили обычные для больной сомнения: "Разве книга, это какой-то квадрат. Нет, у квадрата нет выступов и тут что-то написано. Да, это книга".

При таком выраженном нарушении узнавания рисунков больная прекрасно узнавала геометрические формы, дополняла незаконченные рисунки согласно структурным законам. Более того, не узнавая предмет на рисунке, больная прекрасно описывала его форму. Например, не узнав рисунка барабана и шкафа, она описывала их форму чрезвычайно точно и даже хорошо срисовывала их.

В процессе исследования выявилось, что реальные предметы больная всегда хорошо узнавала и затруднялась при узнавании модулей из папье-маше (например, больная не узнавала самолета, с трудом узнавала собаку, мебель).

Таким образом, создавалась как бы некоторая ступенчатость ее расстройств. Больная хорошо узнавала предметы, хуже узнавала модели, еще хуже - рисунки предметов. Особенно плохо она узнавала те изображения, которые были схематически нарисованы, в виде контуров. Поэтому возникло предположение, что причина затрудненности узнавания, очевидно, вызывается той обобщенностью, формализацией, которая присуща рисунку. Для проверки была проведена следующая серия экспериментов: больной предъявлялись изображения одних и тех же предметов в разном выполнении: в виде пунктирного контура, в виде черного силуэта и в виде точного фотографического изображения, иногда на фоне конкретных деталей, например, рядом с пресс-папье была нарисована ручка и чернильница. Данные экспериментального исследования подтвердили наше предположение. Больная совершенно не узнавала пунктирные, несколько лучше, но все же очень плохо узнавала силуэтные изображения и лучше - конкретные.

Приводим для иллюстрации несколько выписок из протоколов ее исследования.

Предъявлена картинка	Описание больной
Шляпа (пунктирное изображение)	Я сама не знаю, что, но напоминает кольцо. Не может быть такой широкий камень (откладывает в сторону, вертит рисунок)
Шляпа (черный силуэт)	Не гриб ли это? Может быть, похожа на шляпу, но при чем тут эта полоса?
Шляпа (цветное конкретное изображение)	Это похоже на шляпу
Пресс-папье (пунктирное изображение)	Не знаю, точки какие-то, что это такое?
Пресс-папье (силуэтное изображение)	Это странный предмет
Повторно показывается шляпа (контур)	Это не шляпа, а может быть, действительно шляпа
Пресс-папье (конкретное изображение)	Это для промокашки, пресс-папье

Таким образом, эксперимент явил обозначенную выше своеобразную ступенчатость узнавания; последнее улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями, окраской. Можно сказать, что, улавливая структурную оформленность рисунка, больная как бы не осмысливает того, что она видит, она не в состоянии отнести схематический рисунок к определенной категории вещей. Об этом говорит и отгадывающий характер ее узнаваний, поиск опорных деталей ("что это за точки, что они означают?"), вопросительная форма ее высказываний ("неужели это был забор?", "неужели это расческа?").

Как указывает А. Р. Лурия, "процесс зрительного анализа превращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ". Больная не могла "с глаза" воспринять рисунок, процесс восприятия приобрел характер раздернутого дезавтоматизированного действия.

Об этом свидетельствует следующий факт: узнав фотографическое изображение, больная не смогла перенести это узнавание на силуэтное изображение. После того как больная узнала в раскрашенном изображении ножницы, экспериментатор спрашивает: "А я вам показывала раньше этот предмет?" Больная раздумывает и говорит с удивлением: "Нет, я его вижу впервые; ах, вы думаете, те палочки, которые вы мне показали? Нет, это не ножницы". (Больная при этом рисует их по памяти.) "Что же это может быть? Я не знаю". Даже тогда, когда ей удается сделать перенос, у нее остается неуверенность. Узнав раскрашенную шляпу, она говорит на контурную: "А это что, тоже шляпа?" На утвердительный ответ экспериментатора она замечает: "При чем тут эта линия?" (указывает на тень). Когда ей в последующем эксперименте опять предъявляют этот рисунок, она замечает: "Вы тогда сказали, что это шляпа".

Приведенные данные показали, что восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому нам казалось правомерным говорить о нарушении обобщающей функции восприятия. За это говорят и способы, с помощью которых можно было скомпенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет ("укажите, где шляпа или где ножницы"), то больные правильно узнавали. Таким образом, включение предъявляемого объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект (покажите мебель, овощи), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных.

Понятие о галлюцинациях. Галлюцинации - это расстройства восприятия, при которых пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситуации не существует. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюцинация, как злословие к клевете (т.е. в основе злословия всегда есть реальный факт, перевернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).

Галлюцинации имеют общие и отличительные черты при сравнении их с представлениями, получаемыми от реальных предметов. Для галлюцинаций характерно следующее:

• o галлюцинаторные образы проецируются вовне. Больные относятся к галлюцинациям как к реально воспринимаемым объектам;
• o галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашивается. Яркость впечатлений, чувственность образа убеждают больных в реальности галлюцинаций;
• o возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа реально не существует.

Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мышечные).

Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые галлюцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации - это сочетание двух и более простых галлюцинаций.

Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который "угрожающе шипит" (слуховые), больной чувствует его холодное тело и огромную тяжесть (тактильные галлюцинации).

Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более характерными для экзогенных психических заболеваний, при которых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюцинации), чаще отмеченными при эндогенных расстройствах, в частности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включают в себя не только расстройства восприятия, но и патологии ассоциативного процесса, т.е. мышления.

Больная М., преподаватель одного из московских вузов, "внутренним взором" постоянно видела в своей голове две группы физиков, американских и советских. Эти группы воровали друг у друга "атомные секреты", испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее закатывались глаза. Больная все время мысленно разговаривала с ними, то на русском, то английском языках.

Дифференциально-диагностические критерии галлюцинаций . Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имеющих важное значение для нозологической предположительности заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии.

• 1. Критерий проекции . При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа вовне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д. При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой, и голос располагается внутри головы или другой части тела. Точно так же он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой части тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится как бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца "в глазе своего ума".
• 2. Критерий сделанности . Характерен для псевдогаллюцинаций. Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора и магнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными организациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.
• 3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости . Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдогаллюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогаллюцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным окружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема.
• 4. Критерий актуальности поведения . Истинные галлюцинации всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испытывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто затыкают себе

уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность поведения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны "адекватные" псевдогаллюцинациям поступки. Так, например, больной, длительное время слышавший голоса, исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.

• 1. Критерий социальной уверенности . Истинные галлюцинации всегда сопровождаются чувством социальной уверенности. Так, больной, испытывающий комментирующие галлюцинации неприятного содержания, убежден, что высказывания о его поведении слышат все жильцы дома. При псевдогаллюцинациях больные уверены, что подобные явления носят сугубо личный характер и переживаются исключительно ими.
• 2. Критерий направленности на психическое или физическое "Я" . Истинные галлюцинации направлены на физическое "Я" больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому "Я". Другими словами, в первом случае страдает тело, а во втором - душа.
• 3. Критерий зависимости от времени суток . Интенсивность истинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время. Такой закономерности при псевдогаллюцинациях, как правило, не отмечается.

Виды галлюцинаций. В психиатрической практике чаще всего встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации.

Слуховые галлюцинации могут быть элементарными в виде шумов, отдельных звуков (акоазмы), а также в виде слов, речей, разговоров (фонемы). Кроме того, слуховые галлюцинации подразделяются на так называемые оклики (больной постоянно слышит, как его окликают по имени), императивные, комментирующие, угрожающие, контрастирующие (контрастные), речедвигательные и т.д.

Больная С., страдающая шубообразной шизофренией, так описала свои слуховые галлюцинации: "В ночь с 4-го на 5-е марта я очень плохо спала от страха, так как всю ночь слышала разные голоса. Самый неприятный голос принадлежал дьяволу. Он сказал, что пришел за мной, ибо при моем рождении он наложил на меня заклятие - проклятие. Когда мне исполнится 36 лет, я должна буду уйти в другой мир - в ад. И вот наступил этот день - 5-е марта. Страшный голос дьявола рычал, что мне пора собираться, что сейчас он вывернет наизнанку все мои внутренности - это пропуск в ад. А в аду он выколет голубые мои глаза, проколет спину насквозь, сорвет с меня все ногти. Он добавил, что так делают со всеми вновь поступившими в ад. Другой голос, мягкий и нежный, появился для того, чтобы я смогла замолить все свои грехи и спасти мир от поганых чертей. Этот голос сказал, что если в данный момент я смогу побороть эту нечистую силу, жизнь моя изменится и я стану через пять лет всемирной целительницей".

Императивные (приказывающие, повелительные) вербальные галлюцинации выражаются в том, что больной слышит приказы, противиться которым он почти не может. Эти галлюцинации несут значительную угрозу для окружающих и самого больного, так как "приказывают" обычно убить, ударить, уничтожить, взорвать, выбросить ребенка с балкона, отрубить себе йогу и т.д.

Больной X. в день смерти матери услышал "приказ с небес", запрещающий ее хоронить, так как "она, как Иисус Христос, через три дня воскреснет". Чтобы предотвратить тление, больной обмотал труп матери пленкой и поместил в холодильник, где она и пролежала не три дня, а три года.

Больная под действием императивных голосов выпрыгнула с шестого этажа и, угодив в сугроб, чудом осталась жива. В последующем то, что она осталась жива, ее мать расценила как факт психического здоровья ("если бы она была больна, то разбилась бы, а раз она смогла спланировать в сугроб, - значит, она психически здорова"). Это лишний раз подтверждает мудрость народной пословицы - "Яблоко от яблони недалеко падает".

Комментирующие вербальные галлюцинации также весьма неприятны для больного и выражаются в том, что голоса постоянно как бы обсуждают все поступки больного, его мысли и желания. Иногда они настолько тягостны, что единственный способ избавиться от них больной находит в самоубийстве.

Угрожающие вербальные галлюцинации выражаются в том, что больные постоянно слышат словесные угрозы в свой адрес: их собираются зарубить, четвертовать, кастрировать, заставить выпить медленно действующий яд и т.д.

Больной К., злоупотребляющий алкоголем, поздно ночью услышал из близлежащей поликлиники голос лечащего врача, угрожающего "разобрать его на запасные части", в частности "забрать сердце для пересадки президенту". Испугавшись, он побежал в отделение милиции, но по дороге слышал со стороны голоса других людей, грозивших сжечь его заживо, если только он посмеет пожаловаться.

Контрастирующие (антагонистические) вербальные галлюцинации носят характер группового диалога - одна группа голосов гневно осуждает больного, требует изощренно пытать и предать смерти, а другая - робко, неуверенно его защищает, просит отсрочки казни, уверяет, что больной исправится, перестанет пить, станет лучше, добрее. Характерно, что голоса не обращаются непосредственно к больному, а дискутируют между собой. Иногда, впрочем, они дают ему прямо противоположные распоряжения, например, засыпать и одновременно петь и делать танцевальные па. Этот вариант слуховых обманов восприятия является императивной разновидностью антагонистических галлюцинаций. К контрастирующим расстройствам относятся также клинические случаи, когда больной одним ухом слышит угрожающие, враждебно настроенные к нему голоса, а другим - доброжелательные, одобряющие его действия.

Тот же больной К., находившийся один в квартире, поздно вечером услышал группу голосов, из которых большинство очень активно и настойчиво требовали его четвертования или утопления в ванне с водкой как недостойного человека, развалившего семью, потерявшего из-за алкоголя работу, пропившего все вещи, включая одежду ребенка. Другая группа голосов - как бы его адвокаты - весьма робко и с большими сомнениями предлагали дать больному последний шанс исправиться, закодироваться, вернуть семью. К. слышал "это собрание" всю ночь, пытался оправдываться, но его никто не слушал, голоса были заняты дискуссией между собой о его "несчастной жизни или уже предрешенной смерти".

Речедвигательные галлюцинации Сегла характеризуются уверенностью больного в том, что кто-то говорит его речевым аппаратом, воздействуя на мышцы рта и языка. Иногда речедвигательный аппарат произносит не слышимые окружающими голоса. Многие исследователи относят галлюцинации Сегла к разновидности псевдогаллюцинаторных расстройств.

Больной Г. во время беседы с врачом вдруг неожиданно начал говорить по-татарски, на удивленный вопрос врача ответил, что это говорил не он, его ртом управлял староста деревни, который плохо понимает и говорит по-русски.

Зрительные галлюцинации по своей представленности в психопатологии занимают второе место после слуховых. Они колеблются от элементарных (фотопсии) в виде дыма, тумана, искр до панорамических, когда больной видит динамические батальные сцены со множеством людей. Выделяют зоопсии, или зоологические зрительные обманы в виде различных агрессивных диких животных, нападающих на больного (чаще они отмечаются при алкогольном делирии).

Больной Я. видел множество зловонных маленьких крокодилов, которые с раскрытой пастью заползали к нему под одеяло и понемногу откусывали его половой орган и мошонку.

При демономанических галлюцинациях больной видит образы мистических и мифологических существ (черти, ангелы, русалки, оборотни, вампиры и т.д.).

Больной С. был убежден в том, что его теща является родственницей Вия, он периодически видел, как она превращается в вампира и высасывает его кровь. Иногда она устраивала "кровавые пиры" с самим Дракулой, при этом больного всегда оставляли на десерт, ибо его кровь - "это и выпивка, и закуска одновременно".

Аутоскопические (дейтероскопические), или галлюцинации двойника - пациент наблюдает одного или нескольких двойников, которые полностью копируют его поведение и манеры. Выделяют отрицательные аутоскопические галлюцинации, когда больной не видит своего отражения в зеркале. Аутоскопии описаны при алкоголизме, при органических поражениях височных и теменных отделов головного мозга, при явлениях гипоксии после операции на сердце, а также на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. Аутоскопические галлюцинации, по-видимому, испытывали Гейне и Гете.

Микроскопические (лилипутные) галлюцинации, при которых обманы восприятия носят уменьшенные размеры (множество гномиков, одетых в чрезвычайно яркие одежды, как в кукольном театре), чаще встречаются при инфекционных психозах, алкоголизме и при интоксикации хлороформом и эфиром.

Больной М. видел множество маленьких, но крайне озлобленных и агрессивно настроенных к нему крыс, которые гонялись за ним по всей квартире.

Макроскопические обманы восприятия - перед больным предстают великаны, жирафоподобные животные, огромные фантастические птицы.

Больная Ц. внезапно увидела себя в окружении огромных летающих, ползающих и плавающих, но одинаково устрашающих ящеров, которые охотились за ней. Больная с ужасом поняла, что ее "перенесли в "Парк юрского периода"".

Полиопические галлюцинации - множество одинаковых галлюцинаторных образов, как бы созданных под копирку, отмечаются при некоторых формах алкогольных психозов, например при белой горячке.

Больной Н. в белой горячке видел в своей комнате поздно вечером множество совершенно одинаковых обнаженных девушек с абсолютно одинаковыми бутылками водки и совершенно одинаковыми солеными огурцами (закуска).

Аделоморфные галлюцинации - это зрительные обманы, лишенные четкости форм, объемности и яркости красок, бестелесные контуры людей, летающих в конкретном замкнутом пространстве. Многие исследователи относят аделоморфные галлюцинации к особой форме псевдогаллюцинаций; характерных для шизофренического процесса.

Экстракампинные галлюцинации - больной видит уголком глаза позади себя вне поля обычного зрения какие-то явления или людей. Когда он поворачивает голову, эти видения мгновенно исчезают. Галлюцинации встречаются при шизофрении.

Больной С. видел уголком глаза, как стоящий позади него человек заносит руку с молотком для удара по его голове. Чтобы избежать удара, больной постоянно оборачивайся, но ни разу так и не увидел нападающего.

Гемианопсические галлюцинации - выпадение одной половины зрения, встречаются при органическом поражении центральной нервной системы (ЦНС).

Галлюцинации типа Шарля Боннэ - всегда истинные обманы восприятия - отмечаются при поражении какого-либо анализатора. Так, при глаукоме или отслойке сетчатки отмечается зрительный вариант этих галлюцинаций, при отитах - слуховой.

Больной Ф. с полной потерей слуха постоянно слышит угрожающие голоса сотрудников по работе, обвиняющих его в симуляции, недобросовестном отношении к работе, "если не сказать больше".

Отрицательные , т.е. внушенные, зрительные галлюцинации. Больному в состоянии гипноза внушают, что после выхода из гипнотического состояния он, например, не увидит на столе, заваленном книгами и блокнотами, абсолютно ничего. Действительно, после выхода из гипноза человек в течение нескольких секунд видит совершенно чистый и пустой стол. Эти галлюцинации, как правило,

недолговечны. Они не являются патологией, а скорее свидетельствуют о степени гипнабельности человека.

В диагностике психического заболевания большое значение придается тематике зрительных галлюцинаций (как, впрочем, и слуховых). Так, религиозные темы галлюцинаций характерны для эпилепсии, образы погибших родственников и близких - для реактивных состояний, видения алкогольных сцен - для белой горячки.

Обонятельные галлюцинации представляют собой мнимое восприятие крайне неприятных, порой отвратительных запахов разлагающегося трупа, тления, горелого человеческого тела, испражнений, зловония, необычного яда с удушливым запахом. Нередко обонятельные галлюцинации невозможно отличить от обонятельных иллюзий. Иногда у одного и того же пациента существуют синхронно оба расстройства. Такие больные нередко стойко отказываются от приема пищи.

Больная С. в течение длительного времени отказывалась от завтрака, так как именно утренняя порция пищи имела запах больной женщины, выписанной ранее, которую "в подвале провернули на котлеты всему отделению".

Обонятельные галлюцинации могут возникать при различных психических заболеваниях, но прежде всего они характерны для органического поражения головного мозга с височной локализацией (так называемые унцинатные припадки при височной эпилепсии).

Вкусовые галлюцинации часто сочетаются с обонятельными и выражаются в ощущении наличия в ротовой полости гнили, "мертвечины", гноя, испражнений и т.д. Эти расстройства с одинаковой частотой встречаются как при экзогенных, так и эндогенных психических заболеваниях. Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций и иллюзий, например при шизофрении, указывает на злокачественность течения последней и плохой прогноз.

Больная X. длительное время отказывалась от еды, так как попавшая ей в рот пища была всегда "со вкусом несвежего трупного человеческого мяса".

Тактильные галлюцинации представляют собой ощущение прикосновения к телу чего-то горячего или холодного (термические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические), схватывания туловища со спины (гаптические), ползания по коже насекомых и мелких животных (наружная зоопатия), наличия под кожей "как бы насекомых и мелких животных" (внутренняя зоопатия).

Некоторые исследователи относят к тактильным галлюцинациям также симптом постороннего тела во рту в виде ниток, волос, тонкой проволоки, описанный при тетраэтилсвинцовом делирии. Этот симптом по существу является проявлением так называемых ротоглоточных галлюцинаций.

Тактильные галлюцинации весьма характерны для кокаиновых психозов, делириозного помрачения сознания различной этиологии, шизофрении. При последней тактильные галлюцинации нередко локализуются в области половых органов, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Больной У., страдавший алкоголизмом, неожиданно ночью проснулся от сильной боли в спине и к своему ужасу понял, что его собутыльники пытают его включенным в сеть электрическим утюгом, требуя признания в том, где он спрятал недопитую накануне бутылку водки.

Висцеральные галлюцинации выражаются в ощущении в полостях тела каких-то мелких животных или предметов (в желудке живут зеленые лягушки, в мочевом пузыре они разводят головастиков).

Больная Ц" жившая в сельской местности, была убеждена в том, что вместе с болотной водой она проглотила икринку лягушки, икринка превратилась в головастика, а затем и во взрослую лягушку. Около года больная ходила к единственному в поселке врачу с просьбой удалить лягушку оперативным путем. В конце концов, уставший от ее визитов неопытный врач сымитировал операцию: больной дали наркоз, сделали разрез кожи по средней линии живота. Пока больная находилась под наркозом, реальную лягушку посадили в банку и предъявили ее пришедшей в себя пациентке. Больная была счастлива несколько дней, но через неделю пришла к тому же врачу с заявлением о том, что жившая в ней ранее лягушка успела до операции выметать икру, и теперь больная вся "нафарширована" головастиками.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя и существуют до тех пор, пока действует этот раздражитель. Например, на фоне скрипичной мелодии пациент слышит одновременно и скрипку, и "голос". Как только смолкает музыка, прекращается и слуховое галлюцинирование. Другими словами, больной воспринимает параллельно и реальный раздражитель (скрипку), и голос императивного характера (что и отличает функциональные галлюцинации от иллюзий, так как здесь не происходит трансформации музыки в голоса). Выделяют зрительный, обонятельно-вкусовой, вербальный, тактильный и прочие варианты функциональных галлюцинаций.

Больной Ж. при шуме падающей воды в ванной комнате или при открытом кране на кухне слышал отборный мат соседа из квартиры этажом выше, направленный на больного. Эта "беседа" мгновенно прекращалась при выключении воды. Больной, весьма недалекий человек, решил, что сосед-физик научился передавать свои мысли через воду.

Близки к функциональным рефлекторные галлюцинации, которые выражаются в том, что при воздействии на один анализатор они возникают с других, но существуют лишь во время раздражения первого анализатора.

Например, при взгляде на определенную картину больной испытывает прикосновение чего-то холодного и мокрого к пяткам (рефлекторные гигрические и термические галлюцинации). Но как только он отводит взгляд от этой картины, эти ощущения мгновенно исчезают.

Кинестетические (психомоторные) галлюцинации проявляются в том, что у больных возникает ощущение движения некоторых частей тела помимо их воли, хотя на самом деле движений нет. Встречаются при шизофрении в рамках синдрома психического автоматизма.

Больной Н. почувствовал, как на его первом в жизни свидании его бедра, помимо воли, стали фривольно вращаться.

Гипногогические и гипнопомпические галлюцинации появляются у больного перед засыпанием: на фоне закрытых глаз возникают различные видения, картины действия с включением других анализаторов (слухового, обонятельного и т.д.). Как только глаза открываются, видения мгновенно исчезают. Такие же картины могут появиться и в момент пробуждения, также на фоне закрытых глаз. Это так называемые просоночные, или гипнопомпические, галлюцинации.

Больная М. на фоне закрытых глаз в бодрствующем состоянии видела неподвижный портрет погибшего сына и умершего дяди, которые крутили пальцы у виска, намекая больной на ее психическое нездоровье.

Гипногогические и гипнопомпические галлюцинации часто бывают первым признаком начинающегося интоксикационного психоза, в частности алкогольного делирия.

Экстатические галлюцинации отмечаются в состоянии экстаза, отличаются яркостью, образностью, воздействием на эмоциональную сферу больного. Часто имеют религиозное, мистическое содержание. Могут быть зрительными, слуховыми, комплексными. Держатся длительное время, отмечаются при эпилептическом и истерическом психозах.

Галлюциноз - психопатологический синдром, который характеризуется выраженными обильными галлюцинациями на фоне ясного сознания. При острых галлюцинозах критического отношения к болезни у пациентов нет. При хроническом течении галлюциноза может появиться критика к галлюцинаторным переживаниям. Если периоды галлюциноза чередуются со светлыми промежутками (когда галлюцинации полностью отсутствуют), говорят о психической диплопии.

При алкогольном галлюцинозе отмечается обилие слуховых галлюцинаций, иногда сопровождаемых вторичными бредовыми идеями преследования. Наступает при хроническом алкоголизме, может проявляться в острой и хронической форме.

Галлюциноз педункулярный возникает при локальном поражении ствола мозга в области третьего желудочка и ножек мозга вследствие кровоизлияния, опухоли, а также при воспалительном процессе указанных областей. Проявляется в виде движущихся цветных, микроскопических зрительных галлюцинаций, постоянно меняющих форму, величину и положение в пространстве. Они, как правило, появляются в вечернее время и не вызывают у больных страха или беспокойства. К галлюцинациям сохраняется критика.

Галлюциноз Плаута - сочетание вербальных (значительно реже - зрительных и обонятельных) галлюцинаций с бредом преследования или воздействия при неизмененном сознании и частичной критикой. Эта форма галлюциноза описана при сифилисе мозга.

Галлюциноз атеросклеротический встречается чаще у женщин. При этом галлюцинации вначале являются изолированными, по мере углубления атеросклероза отмечается усиление характерных признаков: ослабление памяти, интеллектуальное снижение, безразличие к окружающему. Утрачивается критическое на первых этапах заболевания отношение к галлюцинациям. Содержание галлюцинаций чаще нейтральное, касается простых житейских дел. С течением атеросклероза галлюцинации могут принимать фантастический характер. Отмечается, как следует из названия, при церебральном атеросклерозе и при некоторых формах старческого слабоумия.

Галлюциноз обонятельный - обилие обонятельных, чаще неприятных галлюцинаций. Нередко сочетается с бредом отравления, материального ущерба. Отмечается при органической церебральной патологии и при психозах позднего возраста.

Понятие о нарушениях сенсорного синтеза . В эту группу входят нарушения восприятия собственного тела, пространственных отношений и формы окружающей действительности, они весьма близки к иллюзиям, но отличаются от последних наличием критики. Среди подобных нарушений можно назвать деперсонализацию - нарушение схемы тела, симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т.д.

Деперсонализация - это убежденнность больного, в том, что его физическое и психическое "Я" каким-то образом изменилось, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может.

Выделяют разновидности деперсонализации.

Соматопсихическая деперсонализация - больной утверждает, что изменилась его телесная оболочка, сто физическое тело (кожа какая-то несвежая, мышцы становятся желеобразными, ноги потеряли прежнюю энергичность и т.д.) Эта разновидность деперсонализации чаще встречается при органических поражениях головного мозга, а также при некоторых соматических заболеваниях.

Аутопсихическая деперсонализация - пациент ощущает низменность психического "Я": стал черствым, индифферентным, равнодушным или, наоборот, гиперчувствительным, душа плачет по незначительному поводу. Нередко он даже не может словесно объяснить свое состояние, просто констатирует, что душа стала совершенно другой. Аутопсихическая деперсонализация характерна для шизофрении.

Аллопсихическая деперсонализация - следствие аутопсихической деперсонализации, изменение отношения к окружающей действительности уже измененной души. Больной ощущает себя как бы другим человеком, изменилось его мироощущение, отношение к близким, он утратил чувство любви, сострадания, сопереживания, долга, способность соучастия к прежде любимым друзьям. Очень часто алопсихическая деперсонализация сочетается с аутопсихической для шизофренического спектра заболеваний.

К особому виду деперсонализации относится так называемая потеря массы тела . Больные ощущают, как масса их тела неуклонно приближается к нулю, на них перестает действовать закон всемирного тяготения, вследствие чего их может унести в космос (на улице) или же они могут взмыть под потолок (в здании). Понимая разумом нелепость подобных переживаний, больные, тем не менее, "для спокойствия души" постоянно носят с собой в карманах или портфеле какие-либо тяжести, не расставаясь с ними даже в туалете.

Дереализация - это искажение восприятия окружающего мира, ощущение его отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности. Окружающее видится как нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразносерое и одномерное. Меняются размеры предметов, они становятся маленькими (микропсия) или громадными (макропсия), чрезвычайно освещенными (галеропсия), вплоть до покраснения ореола вокруг, окружающее окрашено в желтый (ксантопсия) или багрово-красный (эритропсия). Изменяется чувство перспективы (порропсия), форма и пропорции предметов, они кажутся как бы отраженными в кривом зеркале (мегаморфопсия), перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия), предметы удваиваются (полиопсия), при этом один предмет воспринимается как множество его ксерокопий. Иногда отмечается бурное перемещение окружающих предметов вокруг больного (оптическая буря).

От галлюцинаций дереализованные расстройства отличаются тем, что здесь налицо реальный объект, а от иллюзий - тем, что, несмотря на искажение формы, цвета и размера, больной воспринимает это объект как именно этот, а не какой-либо другой. Дереализация часто сочетается с деперсонализацией, образуя единый деперсонализационно-дереализационный синдром.

Симптом "уже виденного ", "уже пережитого " выражается в том, что в знакомой обстановке, например в своей квартире, больной испытывает ощущение, что здесь впервые и ранее этого не видел. Эти симптомы кратковременны, длятся несколько секунд и нередко встречаются у здоровых людей в связи с переутомлением, недосыпанием, умственным напряжением.

Симптом поворота объекта проявляется в том, что хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180 или более градусов, при этом у больного может наступать кратковременная дезориентировка в окружающей действительности.

Симптом "нарушения чувства времени " выражается в ощущении ускорения или замедления течения времени. Он не является чистым дереализационным, так как включает в себя и элементы деперсонализации.

Дереализационные расстройства, как правило, отмечаются при органическом поражении головного мозга. В кратковременных вариантах отмечаются и у здоровых людей, особенно перенесших в детстве "минимальную дисфункцию мозга".

Нарушения схем тела (синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) - это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела и отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Например, голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются от центра Земли. Ощущения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной утверждает, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает нормальные параметры своей головы, хотя и испытывает ощущение, что голова в диаметре достигает 10 м. Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам, однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство низменности параметров своего тела.

Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга.

Нарушение мотивационного компонента восприятия. Еще в 1946 г. С. Л. Рубинштейн писал, что восприятие отражает всю многообразную жизнь личности, а при изменении личного отношения изменяется и перцептивная деятельность.

Процесс восприятия зависит от того, какие мотивы побуждают и направляют деятельность испытуемых. Одновременно выявляются различия в перцептивной деятельности здоровых и больных людей. О значении личностного фактора в перцептивной деятельности говорят данные, полученные при исследовании больных с лобным синдромом. У них выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение отличается аспонтанностью. Такие лица с трудом узнают предметные, силуэтные, нарисованные пунктиром или затушеванные рисунки. Они не могут передавать смысл картин, изображающих последовательные события.

Пациенты с болезнью Пика (при атрофическом поражении мозга) не в состоянии объединять предъявляемые им предметы в одно целое. Аналогичные нарушения наблюдаются и у больных с прогрессивным параличом (при поражении лобных долей). Такие больные не могут распределить правильно серию сюжетных картинок и ограничиваются лишь описанием отдельных их фрагментов. Приведенные примеры показывают, что существенную роль в гностических нарушениях у этих лиц играют нарушение подконтрольности, невозможность сличения своих действий с предлагаемым результатом.

Λ. Н. Леонтьев подчеркивал, что деятельность восприятия включает в себя основную характеристику человеческой психики - пристрастность. Из этого следует, что процесс восприятия строится различно в зависимости от того, какие мотивы будут побуждать и направлять деятельность испытуемых. Можно ожидать, что перцептивная деятельность у больных и здоровых людей будет иметь разную структуру.

Патопсихологические исследования показывают, что деятельность испытуемых может определяться влиянием двух мотивов - мотивом экспертизы и собственным мотивом восприятия. Собственный мотив восприятия играет роль дополнительного стимула. Совместное действие обоих мотивов может обеспечить содержательную интерпретацию картинок.

Экспериментальное исследование, проведенное Е. Т. Соколовой, доказывает, что восприятие существенно зависит от структуры деятельности, реализуемой субъектом. Особая роль принадлежит ее мотивационному компоненту, определяющему направленность, содержание и смысл перцептивного процесса. В случае нормального развития психики изменение мотивации приводит к переструктурированию деятельности человека, а характер восприятия обусловливается ведущим, смыслообразующим мотивом.

При патологическом процессе смыслообразования возникает ряд особенностей. Так, у шизофреников смыслообразующий процесс затруднен настолько, что эксперимент не позволяет сформировать их деятельность. Больные эпилепсией, напротив, демонстрируют необычайную легкость, с которой экспериментально созданный мотив становится смыслообразующим. Эти особенности процесса смыслообразования влияют и на восприятие. Лица, страдающие шизофренией, в условиях по-разному мотивированной деятельности лишь формально описывают структуру картинок, не выдвигая гипотез относительно сюжета или объекта изображения. Для больных с эпилепсией характерна гиперболизация смысловых образований, приводящая к возникновению гипотез драматизации. Возникает агравация содержания сюжета. Итак, факты доказывают, что изменение мотивационного компонента изменяет структуру восприятия.

У больных эпилепсией изменение инструкции привело к полному переструктурированию деятельности. Больные с энтузиазмом приступают к заданию, подолгу с удовольствием описывают картинки. Резко сократилось количество формальных высказываний. Гипотезы становятся значительно более эмоциональными, часто сопровождаются пространными рассуждениями. В своих ответах больные не столько дают интерпретацию картинок, сколько стремятся продемонстрировать свое отношение к событиям или персонажам. Часто это достигается путем приписывания героям определенных ролей. Длинные витиеватые монологи героев комментируются "автором", вместе с предположением о сюжете дается оценка действующим лицам или событиям. Гипотезы превращаются в "драматические сценки". Употребление прямой речи, напевная интонация, иногда ритмизация и попытка рифмовать придают ответам исключительную эмоциональность. Приведем для иллюстрации выписку из протокола больного Г.

Больной Г., 1939 г. рождения, по образованию зоотехник. Диагноз: эпилепсия с изменениями личности. Болен с 1953 г., когда появились первые судорожные припадки. В последние годы отмечались ухудшения памяти, дисфории, раздражительность. Для мышления больного характерны конкретность, склонность к детализации. Контактен, к исследованию относится заинтересованно, сообщает, что "всегда любил фантазировать".

При предъявлении карточек с нечетким изображением отражения света фар на мостовой говорит: "Наступает вечер, собираюсь я гулять и только ожидаю, как милую встречать, идем мы в парк, чтобы потанцевать. И встречаюсь я с ней и - к любимому месту, где встречались, недалеко от парка, где люстры отражались".

Некоторые изменения наметились и в деятельности больных шизофренией. По сравнению с предыдущим вариантом вдвое уменьшилось количество формальных ответов, у некоторых больных удалось создать направленность на раскрытие содержательной стороны картинок. Тем не менее, у 30% больных сохранились формальные констатации и отказы. У больных шизофренией не отмечался тот выраженный комплекс эмоциональных реакций, который характеризует именно деятельность.

Результаты, полученные в ходе эксперимента, показали, что деятельность здоровых испытуемых принимает вид развернутого решения перцептивной задачи. Происходит поиск информативных элементов изображения, их сопоставления, построение и проверка гипотез. Формальные описания, неадекватные гипотезы встречаются лишь при затруднениях в определении содержания картинок и составляют промежуточный этап в интерпретации. Приведем описание одного из здоровых испытуемых карточки, на которой изображена группа чем-то взволнованных женщин.

"Первое, что бросается в глаза, - это лицо женщины, возможно, матери. К ней тянется мальчик, лицо его сходно с выражением лица женщины, матери. Справа пожилая женщина, возможно, мать. Она что-то говорит, успокаивает... Пятно на спине у мальчика... кровь? Тогда можно объяснить, почему так отчаянно смотрят люди... Почему на первом плане женщины с детьми, а мужчины в стороне? Если бы это было столкновение, то почему с женщинами и детьми? В то же время голова мальчика очень естественно лежит на плече женщины, так что эта версия отпадает... Скорее всего, это момент, когда у людей отнимают что-то очень дорогое. Возможно, из дома выселяют... с другой стороны, из-за дома так не страдают. Возможно, что-то случилось с мужчинами... Да, мне кажется, это вокзал, и мужчин куда-то увозят, поэтому у женщин такие лица".

Сформулированная испытуемым гипотеза является, таким образом, итогом длительного поэтапного процесса рассуждений. Представляет интерес сравнение этих данных с результатами исследования больных эпилепсией. Больные придавали большое значение экспериментальному исследованию, относились к заданию как к своеобразной экспертизе ума. Предъявление картинок вызывает обстоятельное, детализированное описание изображений. При этом наряду с информативными элементами, на основе которых может быть построена гипотеза, привлекаются детали, не несущие никакой смысловой нагрузки.

Больной О. 1930 г. рождения, образование семь классов. Диагноз: эпилепсия травматического генеза с изменением личности по эпилептическому типу. Психический статус: вязок, инертен, многоречив, обстоятелен, склонен к резонерству.

Приводим высказывания больного при предъявлении уже упоминавшейся картинки.

"На этой картинке изображены несколько человек. Слева стоит женщина, около нее другая. Волосы темные у нее. Она сложила руки на груди и плачет. К ней бежит мальчик, поднявши руки, вроде, успокоить хочет... Сзади мальчика женщина держит ребенка или он на чем-то сидит, прижался к ней, обняв ее правой рукой... В левом углу еще две женщины стоят..." и т.д.

Приведенный пример показывает, как деятельность, вначале направленная на содержательную интерпретацию картинки, превращается в скрупулезное описание отдельных ее фрагментов. В некоторых случаях это тормозит процесс выдвижения гипотез, приводя к возникновению формальных ответов.

Иной вид имеет деятельность больных шизофренией. Несмотря на "интеллектуальную" направленность исследования, больные не проявляли интереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не корригировали свои ошибки. Деятельность больных характеризуется чрезвычайной свернутостью, отсутствием поисковой активности, столь выраженной в норме. Высказывания больных крайне лаконичны, мало эмоциональны и в основном лишь обобщенно констатируют некоторое сюжетное или предметное содержание картинок: "Какое-то несчастье", "Человек задумался".

Анализ результатов исследования позволил установить, что изменение мотивации обусловливает разную структуру деятельности, в соответствии с чем изменяется место и содержание процесса восприятия. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.

Терминологический словарь

Агнозия - это расстройство узнавания характеристик предметов и звуков.

Амнезия - отсутствие памяти.

Апрозексия - полное отсутствие внимания.

Бред - неправильное, ложное умозаключение, имеющее колоссальное значение для больного, пронизывающее всю его жизнь, всегда развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания) и не подвергающееся психологической коррекции извне.

Внимание - психический процесс, характеризующийся сосредоточенностью деятельности субъекта в определенный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте (предмет, событие, образ, рассуждение и т.д.).

Восприятие - целостное отражение предметов, явлений, ситуаций и событий в их чувственно доступных временных и пространственных связях и отношениях.

Галлюцинации - расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситуации не существует.

Гипермнезия - кратковременное усиление, обострение памяти.

Гипомнезия - снижение памяти.

Деперсонализация - убежденность больного в том, что его физическое и психическое "Я" каким-то образом изменилось, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может.

Дереализация - искажение восприятия окружающего мира, ощущение его отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности.

Иллюзии - ошибочное, измененное восприятие реально существующих предметов и явлений.

Инертность внимания (малая подвижность внимания) - характеризуется нарушением переключения внимания, это как бы патологическая фиксация внимания.

Корсаковский синдром - нарушение памяти, связанной с текущими событиями.

Лабильность мышления - это чередование адекватных и неадекватных решений.

Память - психический процесс, заключающийся в закреплении, сохранении и последующем воспроизведении человеком своего опыта.

Парамнезия - это обман, провал памяти, который заполняется различной информацией, определяющей вид парамнезий.

Повышенная отвлекаемость - чрезмерная подвижность внимания, непрерывный переход от одного вида деятельности к другому.

Прогрессирующая амнезия - нарушение памяти, когда расстройство распространяется не только на текущие события, но и на прошедшие.

Разноплановость мышления - протекание суждений в разных руслах.

Рассеянность внимания - нарушения способности длительно концентрировать внимание, сосредоточения с постоянными переходами от одного явления к другому, ни на чем не задерживаясь.

Резонерство (интеллектуализация мышления, тангенциальное мышление) - склонность к пустому, бесплодному рассуждательству с отсутствием конкретных идей.

Мышление - когнитивный процесс, связанный с решением разнообразных задач и творческим преобразованием действительности.

Нарушение мотивационного компонента памяти - нарушение, при котором больной запоминает только то, что считает нужным и важным.

Нарушение переключения внимания - это нарушение лабильного перехода от одного стереотипа выполнения деятельности к другому, нарушение способности к оттормаживанию предшествующих способов деятельности.

Обсессии (навязчивые состояния) - разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в то же время не может с ними бороться.

Восприятие - это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом.

Восприятие, в отличие от ощущений, носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений.

В мировой литературе по психопатологии встречаются описания следующих нарушений восприятия:

Пример 1. Изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: «наверху шапочка, внизу палочка, что это такое - не знаю».

Пример 2. Другой больной описывает ключ, как «кольцо и стержень», он может даже точно скопировать его, но это не облегчает узнавание.

Пример 3. При тахистоскопическом предъявлении садовой лейки больная говорит: «Бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны». Другой больной при тахистоскопическом предъявлении расчески говорит: «Какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки».

Пример 4. Нарисованный гриб больная называет «стог сена», спички - «кристаллами». Сюжет картины больная не улавливает сразу, а лишь после длительных фиксаций на отдельных деталях. Процесс восприятия носит характер отгадывания: «Что бы это могло быть - расческа? На чем она сидит — на кресле, стуле? Что бы это могло быть - плита, корыто?». Рассматривая картину «Смертница», больная говорит: «Что это за женщина, о чем-то задумалась? На чем она сидит? На кровати? Что это за тени?».

При таком выраженном нарушении узнавания рисунков больная прекрасно узнавала геометрические формы, дополняла незаконченные рисунки согласно структурным законам. Больше того, не узнавая предмет на рисунке, больная прекрасно описывала его форму.

Подводя итог ряду подобных экспериментов, Б. В. Зейгарник пришла к выводу о некоторой ступенчатости расстройств при агнозии. Больные хорошо узнавали предметы, хуже - модели, еще хуже - рисунки предметов. Особенно плохо они они узнавали те изображения, которые были схематически нарисованы, в виде контуров.

Возникла гипотеза, что причина затрудненности узнавания, вызывается той обобщенностью, той формализацией, которая присуща рисунку.

Для проверки гипотезы была проведена серия экспериментов: больным предъявлялись изображения одних и тех же предметов в разном выполнении:

а) в виде пунктирного контура;

б) в виде черного силуэта;

в) в виде четкого фотографического изображения.

Данные экспериментального исследования подтвердили предположение: больные совершенно не узнавали пунктирные, несколько лучше, но все же очень плохо, узнавали силуэтные изображения и лучше узнавали фотографические, т. е. конкретные изображения.

Отсюда был сделан вывод: восприятие при агнозии в своей специфически человеческой характеристике есть процесс, обладавший функцией обобщения и условности; поэтому здесь правомерно говорить о нарушении обобщающей функции восприятия.

Знание психологического механизма агнозии позволило подобрать способы, с помощью которых можно было скомпенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет («укажите, где шляпа, а где ножницы»), то больные узнавали его и правильно выполняли задание. То есть, включение предъявляемого объекта в определенный (не требующий операции обобщения) круг значения помогало узнаванию. Называние же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект (покажите головной убор, инструмент), помогало меньше.

Псевдоагнозии при деменции (Ложные неузнавания при слабоумии)

Исследование зрительного восприятия у больных, в клинической картине которых и экспериментально-психологических исследованиях обнаруживалась деменция по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. Но к этому добави-лась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным. Предмет узнавания обусловливался той частью рисунка, на которой больной фиксировал свое внимание. Приведем наиболее яркие примеры по Б. В. Зейгарник.

Пример 1. Гриб больной называет помидором, если смотрит на головку гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больному часто безразлично, показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, и на форму изображения.

Пример 2. При показе треугольника больной говорит: «Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин-трехклинник». При экспозиции четырехугольника больной говорит: «Мне трудно сказать (обводит пальцем) - прямая, прямая, прямая и прямая». При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян: «Здесь провал какой-то», в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: «Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно».

Пример 3. При осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: «Вот колесо, а это мужчина стоит». Показывая на лошадь, говорит: «А это птица какая-то». Экспериментатор: «Это ведь лошадь». Больной: «На лошадь плохо смахивает».

В этих примерах отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов рисунка. При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неправильно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как «сенильная агнозия» или как расстройство «симультанного восприятия». Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.

Как видим, нарушение восприятия, которое обнаруживается у слабоумных больных, подтверждает ведущую роль осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности. Так, на патологическом материале обнаруживается целостность психической (отражательной) деятельности. Рассмотренное нарушение восприятия - это, по сути, нарушение мыслительных операций - синтеза и обобщения.

Обманы чувств

Галлюцинации и их виды

Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. При душевных заболеваниях — это один из наиболее часто встречающихся симптомов.

Галлюцинации бывают разных модальностей: больные видят предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности не существует. По виду анализатора различат зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации.

Еще французский психиатр Э. Эскироль писал, что галлю-цинант - это «человек, имевший внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие».

Это определение Эскироля легло в основу мнения психиатров, что галлюцинаций возникают без наличия раздражителя. Однако, как мы увидим далее, это не вполне так. От галлюцинаций следует отличать иллюзии.

Иллюзии - это искаженное восприятие действительно существующего во внешней среде реального объекта.

Таким образом, в традиционной психиатрии в зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относят к категории иллюзий или галлюцинаций.

Особенности галлюцинаторных образов

Можно выделить семь особенностей, которыми галлюцинаторные образы отличаются от обычных:

1. Отношение больного к галлюцинациям и их влияние на больного может быть различным :

Встречается нейтральное отношение, когда больные спокойно реагируют на них;

Галлюцинации могут носить императивный характер, когда голос приказывает больному что-то сделать, например, «сжечь свои вещи» или «выбросить деньги»;

2. Нередко больные отрицают наличие галлюцинаций, но их поведение выдает, что они галлюцинируют.

Например, беседуя с врачом, больной вдруг говорит «голосу»: «Не мешай, видишь, я занят», другой прогоняет «мышей», которые якобы ползут по его рукаву. При обонятельных галлюцинациях больные могут отказываться от еды: «Пахнет бензином, керосином, гнилью».

3. Больные, как правило, не могут отличить галлюцинаторные образы от образов, получаемых от реальных предметов.

4. Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной, страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа. Он говорит о том, что этот образ находится «направо», что «машина стоит внизу перед окном».

5. Галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашен: больные различают тембр «голоса», принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, маленьких или больших животных. Эта яркая чувственность роднит галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов.

6. Галлюцинаторный образ возникает непроизвольно. Больной не ждет его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

7. Возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием критичности. Больного невозможно убедить в том, что предмета, вызвавшего галлюцинаторный образ не существует.

В подтверждение можно привести примеры, взятые из историй болезни: «Как же вы не видите, - возражает больной на уверения врача, что в комнате никого нет — ведь вот стоит собака, вон там в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот же, вот она», или: «Как же вы не слышите, ведь вот совершенно ясно мужской голос приказывает мне «подыми руку, подыми руку, это голос курильщика с хрипотцой».

Переубеждать галлюцинанта бесполезно — болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

О механизме галлюцинаций или к вопросу о природе обманов чувств

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Вначале их связывали с нарушением рецепторов; потом - с нарушением отдельных участков центральной нервной системы; наконец - с интенсификацией представлений (тормозная теория галлюцинаций). Остановимся на последней из теорий подробнее.

Основанием для нее послужили высказывания И. П. Павлова о том, что галлюцинации возникают в гипнотической парадоксальной фазе. И действительно, ряд клинических фактов говорит в пользу такого заключения.

Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих препаратов (бром, снотворные, феназепам и др.) активизирует галлюцинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, а сильные, напротив, тормозятся, Д. Б. Попов считал, что представления под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы во внешнее пространство. Отсюда эта теория называется тормозной, механизмом же галлюцинаций, согласно Д. Е. Попову, является интенсификация представлений.

Неудовлетворенная этими гипотезами С. Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, которые носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

Эксперимент показал следующее: в то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных эти эксперименты вызывали обманы слуха. С. Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при звуке шелеста бумаги слова: «Ты дрянь, ты дрянь...», другая слышала рыдания, больной, в прошлом моряк, слышал звон склянок, прибой моря.

В результате С. Я. Рубинштейн пришла к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков, а если вообще - затруднения деятельности анализатора.

Данный механизм возникновения галлюцинаций подтверждают факты наблюдений за психически здоровыми людьми.

В литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные переживания возникали:

1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в баро- и сурдокамерах);

2) у слабовидящих и слабослышащих (но не у слепых и не у глухих).

Проведенные эксперименты позволили С. Я. Рубинштейн усомниться в правомерности определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. По ее мнению, более правильным будет понимать галлюцинации как реакции на ложно воспринимаемые раздражители.

Псевдогаллюцинации

Особый интерес для клинического психолога представляет тот вид галлюцинаторных расстройств, который носит название псевдогаллюцинаций. Они были впервые подробно описаны русским психиатром В. X. Кандинским и французским психиатром П. Клерамбо.

В книге «О псевдогаллюцинациях» В. X. Кандинский проводит отличие псевдогаллюцинаций как от истинных галлюцинаций, так и от образов памяти и фантазий:

1. «Эти образы не имеет характера объективной действительности, напротив, они прямо сознаются как нечто субъективное, аномальное, весьма отличное от обыкновенных образов воспоминаний и фантазий».

2. В отличие от галлюцинаций, псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем пространстве, а во «внутреннем» -голоса звучат «внутри головы», больные их слышат как бы «внутренним ухом»; видения воспринимаются «умственным» взором, «духовными очами». Галлюцинации для больного - сама действительность, псевдогаллюцинации переживаются им как субъективное явление. Как и галлюцинации, псевдогаллюцинации возможны во всякой чувственной сфере: они могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Но в любом случае они не идентифицируются с реальными предметами и их качествами.

3. В отличие от воспоминаний и фантастических образов, псевдогаллюцинации представляются более отчетливыми и живыми, причем образы являются одновременно в мельчайших деталях, стойкие и непрерывные. Псевдогаллюцинации возникают спонтанно, независимо от воли больного, они не могут быть произвольно изменены или изгнаны из сознания.

4. При псевдогаллюцинациях очень часто отсутствует ощущение собственной деятельности, активности, как это бывает в норме при воспоминаниях, мышлении, фантазировании человека. Иногда псевдогаллюцинации носят характер навязанности: они кем-то «сделаны»; больные жалуются, что им «насильно показывают картины», «вызывают звучание мыслей», «действуют помимо воли языком, говорят слова, которые он не хочет произносить», «руками, ногами, телом кто-то действует» и т. д. Наступает уже описанная нами выше деперсонализация: собственная психическая продукция становится чужой.

Синдром Кандинского-Клерамбо

Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, «сделанности» в патопсихологии носит название синдрома Кандинского.

Основной радикал синдрома Кандинского - это чувство «сделанности» мыслей, чувств, восприятия, утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны.

Различают три компонента этого синдрома:

1) идеаторный - «сделанность», насильственность, раскрытость мыслей;

2) сенсорный - «сделанность» ощущений;

3) моторный - «сделанность» движений.

Природа и психологические механизмы этого синдрома во многом остаются загадкой.

Нарушение мотивационного компонента восприятия

Выше было показано, что снижение обобщения приводит к агнозиям, а изменения функционального состояния деятельности анализаторов - к обманам чувств. А теперь зададимся вопросом, как влияет на перцептивную деятельность изменение мотивационного компонента восприятия?

Ответ на этот вопрос был получен Б. В. Зейгарник и сотрудниками ее лаборатории при исследовании восприятия больных с так называемым лобным синдромом, у которых выражены нарушения подконтрольности и произвольности, поведение которых отличалась аспонтанностью, отсутствием коррекции. Начнем с примеров.

Больной, получивший тяжелую травму левой лобной доли, с трудом узнавал предметы, нарисованные пунктиром или затушеванные, был не в состоянии схватить и передать смысл двух картин, последовательно изображающих несложные сюжеты (на одной картине двое ребят курят у стога сена; на другой - они убегают от загоревшегося стога). Больной: «Здесь двое сидят, а здесь двое бегут». Больной не замечает, что речь идет о после-довательном изображении.

Не правда ли, похоже на агнозию? Но это не так. О том, что затруднения узнавания являются псевдоагностическими, говорит тот факт, что стоило попросить больного «внимательно посмотреть», как он давал адекватный ответ. Затрудненность узнавания в данном случае не является агностическим расстройством в узком смысле этого слова, а является следствием того, что больные не осуществляли активного поискового процесса, который всегда включен в акт восприятия.

Особенно большие трудности вызывает у больных с поражением лобных долей мозга понимание серий картинок, изображающих в последовательном порядке какой-нибудь сюжет. Так, одному такому больному с поражением базальных отделов лобных долей мозга была предъявлена серия из пяти картинок, изображавших погоню волка за мальчиком по снежной поляне в лесу. «Ишь ты озорник, влез на дерево, за яблоками, что ли», — говорит больной, едва взглянув на эту картинку. После настойчивой просьбы экспериментатора посмотреть внимательнее больной правильно описывает сюжет.

Таким образом, приведенные данные показывают, что существенную роль при таких нарушениях играет нарушение подконтрольности, произвольности, т. е. страдает мотивационный компонент восприятия.

Эта непроизвольность проявляется еще в одном своеобразном феномене - у подобных больных не наступает смены фигуры и фона в обратимых фигурах Рубина. Как известно, если длительное время фиксировать изображение, процесс смены фигуры и фона наступает сам собой; в противном случае доста-точно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы произвольно вызвать этот процесс. У описываемых больных этот процесс смены фигуры и фона не может быть произвольно вызван.

Точно так же у них не возникает гипотез при предъявлении пятен Роршаха.

Приведем два доказательства того, что отмеченные нарушения восприятия имеют личностную обусловленность.

В американской психологии термином личность обозначается некоторая интегративная система, которая обеспечивает целостность и постоянство поведения индивида и которая постоянно подвергается опасности разрушения либо со стороны запретных инстинктивных влечений, либо со стороны налагае-мых внешним миром требований (собака снизу и собака сверху). Наличие такого постоянно действующего конфликта создает определенный уровень тревожности. При его возрастании запускаются в ход механизмы психологической защиты, целью которых является устранение источника беспокойства, возвращение личности к состоянию комфорта.

В качестве примера остановимся на той форме психологической защиты, которая носит название перцептивной. Приведение в действие механизма перцептивной защиты связано со степенью структурированности перцептивного материала. Неопределенная, конфликтная или незнакомая ситуация, требующая перестройки поведенческих схем, приспособления к новым отношениям, может привести к возрастанию уровня тревожности. Непереносимость неопределенности и вызывает перцептивную защиту (например, отрицание очевидного факта), т. е. расстройство восприятия.

Второе (экспериментальное) доказательство по Б. В. Зейгарник. Экспериментальная методика состояла в следующем. Испытуемым предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации, которая создавалась, во-первых, с помощью различных инструкций; во-вторых, - разной степенью неопределенности изображений.

Используемые в эксперименте картинки представляли собой изображения более или менее сложных ситуаций (мать купает ребенка, группа чем-то взволнованных женщин и т. д.), нечеткие снимки объектов (цветы, мокрая мостовая, пятна Рорша-ха). Различие инструкций состояло в следующем. В варианте «А» карточки-картинки предлагались с «глухой» инструкцией описать, что изображено. В варианте «Б» сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения. В варианте «В» испытуемых предупреждали, что задачей исследования является определение их умственных способностей. В каждом варианте предъявлялись разные наборы картинок. Таким образом, во всех трех вариантах цель задания оставалась неизменной, менялась лишь его мотивация.

В экспериментах участвовали здоровые испытуемые, больные эпилепсией и больные шизофренией .

Здоровые испытуемые. В условиях варианта «А» процесс восприятия не обусловливался экспериментально заданной мотивацией. В силу этого непосредственная цель деятельности - содержательная интерпретация - не приобретала самостоятельной побудительной силы.

Качественно иные результаты были получены в вариантах «Б» и «В», где введенный инструкцией мотивов задавал определенную направленность деятельности.

В норме это выразилось в том, что у испытуемых появился интерес к заданию и оценке экспериментатора. Изменился и характер формулировок гипотез - они стали более развернутыми, эмоционально насыщенными. Центральное место в описании сюжетных картинок стало занимать раскрытие внутреннего мира изображенных персонажей. Исчезли формальные ответы.

Особенности восприятия у больного эпилепсией покажем на примере высказываний больного при предъявлении картинки, где изображена группа взволнованных женщин.

«На этой картинке изображены несколько человек. Слева стоит женщина, около нее другая. Волосы темные у нее, она сложила руки на груди и плачет. К ней бежит мальчик, поднявши руки, вроде, успокоить хочет... Сзади мальчика женщина держит ребенка или он на чем-то сидит, прижался к ней, обняв ее правой рукой... В левом углу еще две женщины стоят...» и т. д.

Приведенный пример показывает, как деятельность, вначале направленная на содержательную интерпретацию картинки, превращается в скрупулезное описание отдельных ее фрагментов. В некоторых случаях это тормозит процесс выдвижения гипотез, приводя к возникновению формальных ответов.

Иной вид имеет деятельность восприятия больных шизофренией. Несмотря на «интеллектуальную» направленность исследования, больные не проявляли интереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не исправляли свои ошибки. Деятельность больных характеризуется чрезвычайной свернутостью, отсутствием поисковой активности, столь выраженной в норме. Высказывания больных крайне лаконичны, малоэмоциональны и в основном лишь обобщенно констатирует некоторое сюжетное или предметное содержание картинок: «Какое-то несчастье», «Человек задумался».

Таким образом, анализ результатов исследования в вариантах «А», «Б» и «В» позволил установить зависимость восприятия от мотивации. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.

Формы нарушения восприятия при различных заболеваниях

Как показано выше, нарушения восприятия имеют различные причины и разные формы проявления. Знание этих особенностей позволяет психологу участвовать в постановке диагноза, а знание механизмов нарушений - в разработке и осуществлении коррекционных программ.

При локальных поражениях головного мозга наблюдаются два вида нарушений:

1. Сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т. д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.

2. Сложные гностические расстройства, отражавшие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.

У больных с неврозами и неврозоподобными состояниями отмечаются нарушения болевой чувствительности. Чаще встречается не снижение, а усиление болевого ощущения, так называемые «психогенные» боли, что также является нарушением восприятия. При переживании боли большая роль отводится ожиданию, боязни боли, хотя, по исследованиям Б. Д. Карвасарского , не существует боли, лишенной материальной основы, даже когда речь идет о психогенных болях. При этом важно установить соотношение сенсорного и эмоционального компонентов переживания боли для выбора правильного лечения: преобладание медикаментозного воздействия или психотерапевтиче-ского.

У эпилептоидных больных восприятие чрезмерно детализировано и малопродуктивно. Можно сказать, что они «за деревьями» не видят леса.

У больных шизофренией трудности узнавания объектов связаны большей частью с апатоабулическим синдромом и эмоциональной амбивалентностью.

При психопатиях возбудимого круга повышается чувствительность при повышении эмоционального тонуса.

При психопатиях тормозного типа отмечается ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса.

При реактивных депрессиях восприятие нарушено по-разному, и зависит от клинической картины:

а) при депрессивно-параноидном синдроме - аффективное искажение восприятия;

б) при астено-депрессивном - фрагментарность восприятия с трудностями концентрации внимания и его переключения;

в) при истеро-депрессивном — восприятие отличается внушаемостью, в силу чего возможны псевдоагнозии.

Методы исследования восприятия

Исследование восприятия можно проводить клиническими и экспериментально-психологическими методами.

Клинический метод применяется в случаях, когда необходимо исследование болевой, тактильной, температурной, вибрационной или слуховой чувствительности, проводится с помощью специально подобранных волосков, щетинок, игл, анама-лоскопов, аудиометров и др. Осуществляют такую диагностику обычно врачи.

Для исследования более сложных слуховых и зрительных функций используются экспериментально-психологические методы, например, комплекс методик, предложенный Е. Ф. Бажиным.

Так, для выявления зрительной агнозии используют наборы разнообразных предметов и их изображений. В начале исследования зрительного гнозиса испытуемому предлагают четкие изображения предметов (можно использовать «Классификацию предметов»). Испытуемый должен узнать предмет. Затем ему предлагают более сложные рисунки, например, перечеркнутые и наложенные друг на друга изображения (таблицы Поппельрей-тера). Иногда для исследования зрительного восприятия используют также таблицы Равена.

Для исследования сенсорной возбудимости на фоне органических изменений головного мозга используют таблицы с движущимися квадратами, или «волнистый фон», предложенные М. Ф. Лукьяновой.

Для исследования зрительного восприятия используют та-хистоскопический метод (предъявление изображений в течение определенного времени); а в случае необходимости исследования слухового восприятия — идентификацию магнитофонных записей. Для этого необходимо иметь звукозаписи, на которых записаны разные звуки: шелест страниц переворачиваемой книги, журчание воды, звон стекла, свист, шепот и т. д. С помощью этого метода, как вы уже знаете, можно обнаружить нарушения мотивационного компонента восприятия, вскрыть механизмы возникновения иллюзий и галлюцинаций у психически больных.

27. Основные нарушения восприятия

К основным нарушениям восприятия относят:

1. Иллюзии – это искаженное восприятие реального объекта. Например, иллюзии могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и т. д.

По характеру возникновения выделяют три вида иллюзий:

1) физические;

2) физиологические;

3) психические.

2. Галлюцинации – нарушения восприятия, возникающие без наличия реального объекта и сопровождающиеся уверенностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

Зрительные и слуховые галлюцинации обычно делят на две группы:

1. Простые. К ним относятся:

а) фотопсии – восприятия ярких вспышек света, кругов, звездочек;

б) акоазмы – восприятия звуков, шума, треска, свиста, плача.

2. Сложные. К ним относят например слуховые галлюцинации, которые имеют вид членораздельной фразовой речи и носят, как правило, приказывающий или угрожающий характер.

3. Эйдетизм – расстройство восприятия, при котором след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе остается в форме четкого и яркого образа.

4. Деперсонализацией называется искаженное восприятие как собственной личности в целом, так и отдельных качеств и частей тела. Исходя из этого, выделяют два вида деперсонализации:

1) парциальную (нарушение восприятия отдельных частей тела); 2) тотальную (нарушение восприятия всего тела).

5. Дереализация – это искаженное восприятие окружающего мира. В качестве примера дереализации можно привести симптом «уже виденного» (de ja vu).

6. Агнозиями называют нарушения узнавания предметов, а также частей собственного тела, но при этом сохраняется сознание и самосознание.

Выделяют следующие виды агнозий:

1. Зрительные агнозии – расстройства узнавания предметов и их изображений при сохранении достаточной остроты зрения. Делятся на:

а) предметную агнозию;

б) агнозию на цвета и шрифты;

в) оптико-пространственную агнозию (больные не могут передать на рисунке пространственные признаки объекта: дальше – ближе, больше – меньше, выше – ниже и т. д.).

2. Слуховые агнозии – нарушение способности различать звуки речи при отсутствии нарушений слуха;

3. Тактильные агнозии – расстройства, характеризующиеся неузнаванием предметов путем их ощупывания при сохранности тактильной чувствительности.

Из книги Я и мой внутренний мир. Психология для старшеклассников автора Вачков Игорь Викторович

Нарушения памяти Память является важнейшим процессом, позволяющим человеку сохранить накопленный им жизненный опыт и использовать его в дальнейшем. По своей сути память направлена в будущее. Знания личности об окружающей среде, о других людях, о себе самой являются

Из книги Преобразующие диалоги автора Флемминг Фанч

Значение восприятия (Смысл восприятия) У каждого человека свои восприятия. Разные люди воспринимают разные вещи в одной и той же ситуации. Больше того, каждый приписывает разный смысл тому, что он воспринимаем. И у одного человека значения могут меняться. Он может

Из книги Патопсихология автора Зейгарник Блюма Вульфовна

Глава V НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ Нарушения восприятия принимают при психических заболеваниях различные формы. Как известно, еще И. М. Сеченов указывал на то, что акт восприятия включает в себя афферентные и эфферентные механизмы. Останавливаясь на зрительном восприятии, он

Из книги Медицинская психология. Полный курс автора Полин А. В.

Нарушения мышления Б. В. Зейгарником дано следующее определение понятия «мышление»: «Это деятельность, опирающаяся на систему понятий, направленная на решение задач, подчиненная цели, учитывающая условия, в которых эта задача осуществляется». В настоящее время выделены

автора Ведехина С А

25. Методы исследования ощущений и восприятия. Основные нарушения ощущений Исследование восприятия проводится:1) клиническими методами;2) экспериментально-психологическими методами. Клинический метод применяется, как правило, в следующих случаях:1) исследования

Из книги Клиническая психология автора Ведехина С А

35. Нарушения интеллекта Интеллектом называется система всех познавательных способностей индивида (в частности – способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любой деятельности).Для количественного анализа интеллекта используется понятие IQ –

Из книги Мысленным взором автора Лазарус Арнольд

Сексуальные нарушения Мысленная тренировка оказалась чрезвычайно полезной и при сексуальных нарушениях. Мне удалось вылечить множество так называемых фригидных женщин - женщин, не испытывающих оргазма, - при помощи этого метода. Такой женщине я давал следующее

Из книги 5 спасительных шагов от депрессии к радости автора Курпатов Андрей Владимирович

Нарушения сна В процессе развития депрессии в мозгу человека происходят определенные химические процессы, а именно снижение количества веществ, которые играют первостепенную роль в передаче нервных импульсов от одной нервной клетки к другой. Одно из этих веществ –

Из книги Элементы практической психологии автора Грановская Рада Михайловна

Основные характеристики восприятия В предыдущем разделе мы рассматривали некоторые общие этапы развития высших психических процессов. Теперь перейдем к обсуждению особенностей каждого из них. Начнем с восприятия. Восприятием называется отражение предметов или

Из книги Патопсихология: Хрестоматия автора Белопольская Н Л

автора Гельдер Майкл

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Из книги Как стать своим на новой работе. 50 простых правил автора Сергеева Оксана Михайловна

Правило № 7 Используйте основные механизмы человеческого восприятия Вы появляетесь в коллективе – и ваше появление не может остаться незамеченным. На вас обращают внимание, окружающие проявляют интерес к вашей личности. Люди по-разному реагируют на нового человека,

Из книги Пульт управления жизнью. Энергетика взаимоотношений автора Кельмович Михаил

Основные типы нарушения равновесия Верхняя перегрузка воспринимается как избыток ощущений и внимания в голове и глее. Для этой перегрузки характерен избыток мыслей, общее перевозбуждение, высокий внутренний ритм. Такие люди обычно много говорят, испытывают постоянную

Из книги Как избавиться от стресса и депрессии [Легкие способы перестать беспокоиться и стать счастливым] автора Пигулевская Ирина Станиславовна

Из книги Как помочь школьнику? Развиваем память, усидчивость и внимание автора Камаровская Елена Витальевна

Человеческий организм - удивительное сочетание множества органов, тканей, функций, химических реакций, электрических импульсов, позволяющих человеку жить, узнавать и познавать окружающий его мир. Познание происходит при помощи воздействий на органы чувств человека - свет, звук, вкус, запах, тактильные и пространственные восприятия. Все это - база познания и существования человека в окружающем его мире. И расстройства восприятия, какими бы они ни были и по каким бы причинам ни происходили, - серьезная проблема.

Восприятие: реальность плюс воображение

В том, что человек может воспринимать окружающий его мир, участвуют органы чувств и воображение. Те знания, которые получаются при помощи зрения, слуха, вкуса, тактильного воздействия, обоняния и определения положения тела в пространстве, обрабатываются специальными отделами мозга и при помощи воображения и полученного ранее опыта становятся представлениями об окружающем мире. Расстройства восприятия в какой-либо области не позволяют человеку получать целостную картину.

Далеко и близко

И восприятия полученных данных тесно взаимосвязаны. Рецепторы, которые получают информацию об окружающей действительности, передают нервные импульсы в мозг, где происходит анализ, переработка полученных сведений и возникает ответная реакция в виде представления о предмете или явлении, воздействующем на рецепторы. Причем такое воздействие некоторые из рецепторов должны получать при непосредственном контакте с объектом, а некоторые - через пространство. Так, к примеру, вкусовые ощущения возникают при попадании пищи в полость рта и на язык. А вот зрение позволяет видеть объекты на расстоянии. Восприятие полученных сведений через различные органы чувств и рецепторы - основной механизм познания мира человеком. Расстройства восприятия - сложная физиологическая и психологическая проблема.

Органы чувств и рецепторы

Помимо всем известных со школьной скамьи шести органов чувств организм человека воспринимает гораздо больше раздражителей. Так, есть рецепторы, отвечающие за восприятие тепла - холода, боли, а также ощущения своего тела. Так что наукой выделяются не шесть, а 9 видов ощущений:

• зрение;
• слух;
• обоняние;
• осязание;
• эквибриоцепция - чувство равновесия;
• вкус;
• ноцицепция - восприятие боли;
• термоцепция - чувство тепла;
• проприоцепция - пространственное ощущение своего тела.

Получая сведения об окружающем мире при помощи различных рецепторов, мозг перерабатывает их в восприятия окружающей действительности.

Восприятия и медицинская практика

Если происходят какие-либо нарушения в организме человека, может возникнуть большая проблема - расстройства восприятия. Психиатрия как научная и практическая область медицины изучает эти нарушения и по мере возможности помогает исправлять их. Врачи-психиатры уже не одно столетие изучают расстройства восприятия, помогая не только самим пациентам, но и людям, окружающим их, жить с такими проблемами. Нарушения работы одного или нескольких органов чувств - это не всегда расстройства комплексного анализа окружающего мира. Человек, лишившийся зрения, знает, как выглядят предметы и цвета в действительности и при помощи работы остальных органов чувств может представить реальную картину окружающего его мира. В психиатрии расстройства процесса восприятия - это целый комплекс нарушений, вызванных не столько проблемами в работе рецепторов, сколько изменениями в процессах обработки полученной информации и получения окончательного результата.

Как проявляются расстройства восприятия?

Область психиатрии - особая сфера медицины, изучающая различные расстройства психики и их проявления. Это очень специфическая область человеческих знаний, которая оперирует понятиями "болезнь", "здоровье", "норма" и "патология" в отношении психического состояния. Одна из областей работы врача-психиатра - расстройства восприятия. Психиатрия подобные проблемы считает психическими патологиями. Расстройства ощущений и восприятия проявляются несколькими состояниями:

• Анестезия проявляется неспособностью восприятия тактильных ощущений, вкуса и запаха. По своим проявлениям схожа с медицинской анестезией, вызываемой для отключения чувствительности болевых рецепторов у пациентов во время медицинских вмешательств.
• Гиперестезия - расстройство чувствительности, обусловленное кажущимся усилением запаха, света, звука. Очень часто гиперестезия проявляется у больных, перенесших черепно-мозговую травму.
• Гипостезия - обратное гиперестезии изменение чувствительности. Сенсорное восприятие уменьшает естественные раздражители. Страдают гипостезией больные депрессивными расстройствами, которым мир кажется тусклым, скучным.
• Парестезии выражаются в ощущениях зуда, жжения, покалывания, "мурашек", обусловленных нарушениями кровоснабжения и иннервации. Зачастую парестезии возникают в зонах Захарьина-Геда: проблемы внутренних органов проявляются в виде неприятных, болезненных ощущений на определенных участках поверхности тела человека.
• Сенестопатии - неприятные ощущения, возникающие внутри тела человека, их сложно описать словами, чаще всего больной использует яркие сравнительные образы, чтобы рассказать об этих ощущениях.

"Неправильные" ощущения иногда совпадают с клиническими проявлениями какой-либо болезни, причем не только из психиатрической практики. Грамотный или состояния - вот основа качественного лечения.

Основные расстройства восприятия

Психиатрия как область клинической медицины оперирует понятиями методологии, диагностики, лечения и профилактики. Для постановки диагноза необходимо четко знать проявления заболевания, в этом помогают клинические анализы, сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования. Категорийность суждений позволяет правильно интерпретировать полученные данные, чтобы поставить адекватный диагноз. Для обозначения определенных проблем психического здоровья в психиатрии выделяются две основные категории расстройства восприятия:

• иллюзии;
• галлюцинации.

Оба понятия у большинства людей вызывают достаточно негативные чувства, но сам больной не властен над ними, хотя во многих случаях подобные расстройства происходят из-за состояний, в которые человек загонят себя сам, например, наркотическое или алкогольное отравление. Некоторые виды расстройств восприятия могут возникать у совершенно здоровых в плане психиатрии людей.

Синяя гусеница из Страны чудес

"То, что ты видишь, но чего нет на самом деле" - вот она, галлюцинация. Проблемы в восприятии действительности такой, какая она есть на самом деле, проявляются возникновением псевдореальных образов. Психиатрия, изучая расстройства восприятия, галлюцинации определяет как образ, появившийся в сознании и определяемый как реально существующий, но без внешнего раздражителя, воздействующего на рецепторы человека. Эти образы появляются на пустом месте, если можно так сказать, из-за расстройства восприятия. Галлюцинации психиатрами делятся на несколько разновидностей:

• - представляют собой яркие образы, для больного имеющие определенные формы, цвет, запах, издающие конкретные звуки. Истинные галлюцинации воспринимаются больным как проявление реальности через его органы чувств, он пытается ими манипулировать, как будто бы видимые им явления или предметы существуют в реальности. К тому же, по мнению больного, испытывающего истинные галлюцинации, все окружающие люди должны воспринимать их точно так же, как и он.
• Псевдогаллюцинации воспринимаются больным как нечто неестественное, но реально существующее, оно лишено яркости, часто бестелесно, может происходить или из тела самого больного, или из областей, не подвластных его рецепторам. Зачастую ложные галлюцинации считаются больным насильственно вложенными в его организм при помощи специальных устройств, аппаратов, машин или из-за оказанного на него психического воздействия.

Помимо этих двух видов галлюцинации подразделяются также по тем органам чувств, которыми они могут быть вызваны:

• висцеральные;
• вкусовые;
• зрительные;
• обонятельные;
• слуховые;
• тактильные.

Каждый такой вид галлюцинации имеет свое научное определение и может быть разложен на несколько подвидов, что важно для клинической психиатрии.

Кстати, галлюцинации могут быть внушенные и вызванные. Одна из методик психиатрии использует симптом Ашаффенбурга, когда больному дают послушать заранее отключенный телефон, таким образом проверяя его готовность к слуховым галлюцинациям. Или же симптом Рейхардта - симптом чистого листа: больному дается абсолютно белый лист бумаги и предлагается рассказать о том, что на нем изображено. Галлюцинации могут быть и функциональными, возникающими на фоне раздражения тех или иных рецепторов и исчезающими после удаления раздражителя. Кстати, образ Синей гусеницы, покуривающей кальян на шляпке гриба, из сказки Льюса Керролла "Алиса в Стране чудес" многими расценивается как классическая галлюцинация.

Такая красивая иллюзия

В психиатрии выделяется еще один вид расстройства восприятия - иллюзии. С этим понятием знакомы все, даже те, кто не страдает расстройствами восприятия в психиатрическом плане. Люди часто употребляют выражение "красивая иллюзия, ужасная иллюзия". Так что же это такое? Научное определение одного из видов расстройства восприятия звучит как неправильное, ошибочное восприятие объектов, существующих в реальности. Обман чувств - вот что такое иллюзия. Например, иллюзия может возникать при недостаточном уровне раздражителя - в темноте очень легко принять очертания куста за фигуру человека. Так что возникновение иллюзий - это совсем не всегда область психиатрии. Характерными признаками иллюзии являются:

• объект или явление, подвергающееся сенсорному искажению: фигура, голос, тактильное или пространственное ощущение;
• искажение, неправильное восприятие и оценка реального объекта;
• иллюзия основана на сенсорном восприятии, то есть на рецепторы человека на самом деле оказывается воздействие, но воспринимается оно несколько иначе, чем есть на самом деле;
• ощущение ложного как реально существующего.

Расстройство зрительного восприятия - одна из частых иллюзий здоровых людей. Причем такая ошибка может иметь физический или физиологический характер. Физическая природа иллюзий к психиатрии не имеет никакого отношения, тому же миражу в пустыне есть пусть и не слишком простое, но доказанное точной наукой физикой логическое обоснование. Клиническая психиатрия рассматривает психопатологические иллюзии:

• аффективные, возникающие на фоне страха или нервной возбудимости о грозящей опасности;
• вербальные, т. е. словесные, иллюзии - отдельные слова или фразы, которые слышатся человеку;
• парейдолические иллюзии - зрительные иллюзии, возникающие на фоне реального изображения домысливанием образов, например, рисунок на обоях может стать иллюзией устрашающего содержания картины; чаще всего такие иллюзии наблюдаются у творческих личностей, например, учеными установлено, что Леонардо да Винчи страдал от парейдолий.

Основа иллюзий - расстройства восприятий и представлений об окружающем мире. Они не всегда носят патологический характер. Часто они вызваны искажением восприятия на фоне неправильной оценки работы рецепторов.

Мышление и память при расстройствах восприятия

Что отличает человека разумного от всех других живых существ? Способность мыслить. Мышление - основной познавательный процесс, который объединяет в логическую картину окружающий человека мир. Мышление неразрывно связано с восприятием и памятью. Все процессы, которые характеризуют человека как существо разумное, тысячелетиями изменялись, развивались и трансформировались. И если для начала нужно было только лишь приложить физическую силу, чтобы удовлетворить свои естественные потребности (еда, размножение и самосохранение), то с течением времени человек научился выстраивать логические цепочки - мыслить, чтобы получить необходимый результат с приложением меньших физических усилий и вреда своему здоровью и жизни. Для закрепления полученного благоприятного результата стала развиваться память - краткосрочная, долговременная, а также другие психические функции, свойственные людям, - воображение, умение видеть перспективу, самоосознание. Симбиоз расстройства восприятия и мышления - психосенсорные расстройства. В психиатрии эти расстройства делятся на два основных вида:

• деперсонализация может проявляться и неверными ощущениями своего тела, так называемая психическая деперсонализация, и искаженными понятиями своего собственного "я" - психическая деперсонализация;
• дереализация проявляется в искаженном восприятии окружающего мира - пространство, время, размеры, формы окружающей действительности воспринимаются больным как искаженные, хотя он абсолютно уверен в правильности именно своего видения.

Мышление - особенность человека. Разумное мышление подвергается опровержению с нарушениями восприятия. Психиатрия как область клинической медицины старается найти способы устранения разногласий, вызываемых нарушениями восприятия у психических больных. При расстройствах восприятия больные проявляют и расстройство мышления - бред, навязчивые или которые становятся смыслом жизни такого человека.

Психиатрия - сложная наука о психических заболеваниях человека, областью которой являются и расстройства восприятия, и памяти, и мышления, а также других психических функций. Причем любые проблемы с психическим здоровьем чаще всего связаны целым комплексом психических функций - от работы органов чувств до краткосрочной или долгосрочной памяти.

Почему нарушается восприятие действительности?

При столкновении с проблемами психиатрического характера возникает вопрос: в чем причины расстройств восприятия? Их может быть целый комплекс: от алкогольного и наркотического отравления до патологического состояния психики человека. Психические болезни достаточно сложно диагностируются, часто это связано с тем, что человек не может точно описать свои ощущения, события, которые с ним происходили или происходят, а начальные этапы болезни не всегда заметны окружающим. Нарушения восприятия могут развиться как следствие каких-либо заболеваний внутренних органов или систем, а также из-за нарушения процессов обработки полученной информации, ее анализа и получения конкретного результата. Психиатрическая практика на данный момент не может абсолютно точно определить причины развития расстройства восприятия, кроме интоксикаций, когда механизм патологии точно определяется отравляющим веществом. Нарушения восприятия действительности могут и должны вызывать настороженность у окружающих людей, так как зачастую сами больные не спешат обращаться к специалистам, не считая эти нарушения чем-то патологическим. Вовремя выявленная проблема с восприятием окружающей действительности может помочь больному избежать серьезных проблем. Искаженная реальность - огромная проблема как для больного, так и для окружающих его людей и в психическом, и в физическом плане.

Детские фантазии и расстройства восприятия

Детская психиатрия и психология - особый вид медицины. Дети - большие фантазеры и выдумщики, а повышенная реактивность детской психики и незначительный жизненный опыт не дают ребенку возможности вовремя самостоятельно скорректировать ненастоящие ощущения. Именно поэтому расстройства восприятия у детей - это особая сфера педагогики, психологии и психиатрии. Зрительные и слуховые иллюзии - одна из составляющих детства каждого человека. Рассказанная на ночь страшная сказка становится для малыша реальным кошмаром, прячущимся под кроваткой или в шкафу. Чаще всего такие расстройства возникают в вечернее время, сказываются усталость и сонливость ребенка. Страшные сказки и истории, особенно рассказанные малышу на ночь, могут стать основой для развития невротического состояния. Галлюцинации возникают у детей чаще всего на фоне заболеваний соматического и инфекционного характера как следствие повышения температуры тела. Возраст наиболее частого проявления таких нарушений - 5-7 лет. Галлюцинации подобного характера элементарны - искры, контуры или образы людей, животных, а из звуков детям слышатся окрики, стук, голоса птиц или животных. Все эти видения воспринимаются ребенком как сказка.

Дети разного возраста могут страдать и от проявлений шизофрении. В этом случае все галлюцинации приобретают сложный, зачастую зловещий характер. Сюжет галлюцинаций сложный, часто несущий опасность для здоровья или даже жизни малыша. Для детей более старшего подросткового возраста, а это 12-14 лет, характерно развитие вкусовых и тактильных галлюцинаций, ребенок начинает отказываться от ранее любимой еды, меняются его характер и поведение.

В особую группу педиатрия и детская психиатрия выделяет детей с врожденными нарушениями восприятия. В этих случаях ребенок растет и учится компенсировать недостаток одних ощущений усилением развития других сенсорных способностей. Классический пример - ребенок с врожденной тугоухостью отличается отменным зрением, подмечает мельчайшие детали, обращает большее внимание на незначительные подробности окружающей действительности.

Восприятие - основа познания окружающего мира во всех его проявлениях. Для того чтобы чувствовать, человеку даны шесть органов чувств и девять разновидностей рецепторов. Но помимо ощущений, полученная информация должна быть передана в соответствующие отделы головного мозга, там пройти процесс переработки и анализа, составления общей картины действительности на основании комплекса ощущений и жизненного опыта. Результат восприятия - картина окружающей действительности. Нарушения хотя бы в одном звене цепочки получения картины мира ведут к искажению реальности. Психиатрия как область клинической медицины изучает причины появления, ступени развития, признаки и симптомы, способы лечения и профилактики расстройств восприятия как отдельных явлений, так и компонентов общих проблем со здоровьем человека.

Познание окружающего мира и самого себя начинается с восприятия нашими органами чувств всего, что окружает человека и является им самим. Мы смотрим в окно своего дома на желтеющую листву. И мгновенно в сознании возникает образ, а затем и суждение о том, что на дворе осень. Мы видим в зеркале свое небритое лицо, и тут же появляется мысль, что нужно привести себя в порядок.

Восприятие - это сумма ощущений + представление. Восприятие - это психический процесс отражения предметов в целом и формирования целостного образа. Восприятие завершается узнаванием.
Ощущение - это отражение отдельных свойств предметов окружающего мира при воздействии на органы чувств (холодный, мокрый, твердый и т.д.).
Представление - это мысленный образ предмета, основанный на воспоминаниях.

Нарушение чувствительности

Количественные изменения ощущений:
анестезии (отсутствие чувствительности);
гипестезии (снижение чувствительности);
гиперстезии (повышение чувствительности).

Качественные изменения ощущений:
парестезии (искажение чувствительности);
сенестопатии (сложные нарушения).

Гиперстезии встречаются при астеническом синдроме, тревожных состояниях , делириозном состоянии , у беременных (к запахам).
Гипестезии и анестезии встречаются при депрессии , состояниях выключенного сознания , кататоническом синдроме , истерических (конверсионных) расстройствах , глубоком гипнозе, состоянии сильного аффекта.

Сенестопатии

Сенестопатии - сложные нарушения восприятия, характеризующиеся:
1. Болезненными ощущениями внутри тела.
2. Мучительного характера.
3. Трудноописуемые: спазм, давление, жар, жжение, холод, лопанье, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, стягивание, трение, дрожание и пр.
4. С миграцией по всему телу или неопределенной локализации.
5. Обращение к терапевтам, низкая курабельность.

«В голове, как будто, лопается пузырь», «кишечник, как будто, выкручивают», «в животе такое чувство, как будто, котенок царапает».

Сенестопатии встречаются при депрессии , невротических расстройствах , шизофрении , органических заболеваниях головного мозга .

Иллюзии

Иллюзии - это искаженное восприятие, при котором реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде.
«Пальто на вешалке кажется страшным бродягой».

Иллюзии различаются в зависимости от органов чувств: зрительные, слуховые (в т.ч. вербальные), обонятельные, вкусовые, тактильные, галлюцинации общего чувства (висцеральные и мышечные).

Иллюзии различаются по механизму образования:
Физиологические иллюзии возникают у всех людей из-за особенностей деятельности органов чувств и восприятия. Например, иллюзионисты «распиливают» девушку пополам, ложка в воде кажется сломанной и т.п.
Иллюзии невнимательности возникают при недостатке внимания или в условиях затрудняющих восприятие (шум, недостаток освещения и др.). Например, вместо одного слова слышится другое, близкое по звучанию (к примеру, на вечеринке, когда рядом играет громкая музыка).
Аффективные иллюзии (аффектогенные) возникают на фоне аффекта (выраженной эмоциональной реакции) страха, тревоги. Тревожно-мнительный человек, идущий в позднее время в незнакомом месте, слышит за собой шаги преследователя, в тенях деревьев видит притаившихся людей и т.д.
Парейдолические иллюзии — зрительные иллюзии причудливо-фантастического содержания, возникающие при восприятии сложных конфигураций линий, узоров на различных поверхностях.

«Коврин остановился в изумлении. На горизонте, точно вихрь или смерч, поднимался от земли до неба высокий черный столб. Контуры у него были неясны, но в первое же мгновение можно было понять, что он не стоял на месте, а двигался со страшной быстротой, двигался именно сюда, прямо на Коврина…Монах в черной одежде, с седой головой и черными бровями, скрестив на груди руки, пронесся мимо…». А.П.Чехов, рассказ «Черный монах».

Иллюзии невнимательности и аффектогенные иллюзии могут быть в норме.
Парейдолические иллюзии встречаются при делириозных состояниях , органических психозах , наркомании , отравлениях психомиметиками.

Галлюцинации

Галлюцинации - восприятие без объекта, восприятие того, чего на самом деле нет.

Существует множество классификаций галлюцинаций
А. По степени сложности:
. Элементарные - простейшие феномены (вспышки света, щелчки, стук, «оклики» и т.д.)
. Простые - возникают только в одном из анализаторов (например, только чувствуется мнимый запах лаванды)
. Сложные (комплексные) - возникают сразу в нескольких анализаторах (например, больной видит "черта", слышит его слова, чувствует его прикосновения)
. Сценоподобные - изменяется вся окружающая обстановка, например, больному кажется, что он находится совсем в другом месте. Указывает на развитие помрачения сознания.

Б. По анализаторам:
. Зрительные
элементарные - фотопсии (зрительные образы, лишенные конкретной формы в виде пятен, вспышек, "искр", контуров, бликов)
макро- и микроптические - галлюцинаторные образы маленького или большого размера;
. Слуховые
элементарные - акоазмы (оклики, неясные шумы, щелчки, стук);
в форме речи - вербальные:
моно- и поливокальные - один или несколько голосов, соответственно;
по содержанию: осуждающие, угрожающие, восхваляющие, комментирующие, императивные.
. Висцеральные - ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей и т.д.
. Тактильные - восприятие каких-либо объектов на поверхности тела (на коже или слизистых, внутри них или под ними).
. Вкусовые - появление вкуса (обычно неприятного) в ротовой полости без какого-либо реального стимула, приема пищи.
. Обонятельные - появление запаха без реального стимула.

В. По особым условиям возникновения
В некоторых случаях галлюцинации возникают лишь при определенных условиях.
. Гипнагогические - при засыпании, гипнопомпические - при пробуждении. Состояния перехода ото сна к бодрствованию и наоборот облегчают возникновение галлюцинаций при состояниях, предрасполагающих к их развитию (на начальных стадиях алкогольного делирия, на фоне эмоционального стресса).
. Функциональные (рефлекторные) - возникают на фоне другого раздражителя, но в отличие от иллюзий не замещают его и не смешиваются с ним (слышит стереотипное повторение одного ругательства на фоне шума холодильника, шум холодильника воспринимается отдельно, но когда холодильник замолкает, пропадают и ругательства).
. При сенсорной депривации (галлюцинации Шарля Бонне - возникают у утративших зрение).
. Психогенные (вызванные) - после психотравмирующей ситуации, во время гипноза или при пробах на готовность к галлюцинациям (симптомы чистого листа, выключенного телефона и др.).

Г. По характеристикам восприятия

Различают истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.

	Истинные галлюцинации	Псевдогаллюцинации
	Экстрапроекция - образ воспринимается при помощи органов чувств. Яркие, как реальные образы. Связаны с реальной обстановкой. Больной взаимодействует с галлюцинациями, ловит их, гладит, отмахивается, убегает и тд. Больной борется с галлюцинациями - он может отвернуться, закрыть уши.	Интрапроекция - образ находится в субъективном пространстве (и больной это понимает). Не имеют характера реального объекта. Не связаны с реальной обстановкой. Поведение больного может быть нормальным. Невозможно отвернуться, закрыть уши.
Зрительные	Больной, находясь на отделении многопрофильного стационара, вечером стал беспокойным, ищет что-то под кроватью, в углу палаты, утверждает, что по полу бегают крысы, отмахивается от чего-то, говорит, что это пауки спускаются с потолка, пытается давить их на полу, на соседней пустой кровати видит «какого-то карлика», обращается к нему, просит помочь поймать крыс.	Больной видит ведьму со всеми ее атрибутами (три ружья, бутыль с динамитом, медная труба) лишь внутренне, но так ясно и отчетливо, что может со всеми подробностями рассказать, в каком положении она находилась в данную минуту, какое у нее выражение лица. Он видит ведьму с очень большого расстояния и притом сквозь стены. Больной знает, что ведьма не телесна, и видит ее «духом» своим.
Слуховые	Больная 57 лет после недельного запоя стала слышать у себя в комнате звук, похожий на плач ребенка, долго искала источник этого звука, решила, что к ней в комнату как-то попал настоящий ребенок и теперь он плачет от голода. Так как, по мнению больной, плач доносился из дивана, разобрала полностью свой диван (до отдельных пружин).	Пациентка рассказывает, что «внутри головы» слышит «голоса» незнакомых ей людей. «Голоса» комментируют ее действия, иногда ругают ее. Считает, что эти «голоса» исходят из Кремля, где следят за ее жизнью и с помощью специальных приборов «помогают». Рассказывает, что голоса слышит «не ушами, а мозгом», т.к. когда затыкает уши, «голоса не уменьшаются», и не может локализовать источник звука в окружающем пространстве.
Тактильные	В приемном покое больницы пациентка вдруг начинает кататься по полу, визжит, раздирает у себя на груди рубашку, пытается что-то стряхнуть с себя. Говорит, что у нее на груди кошка, она вцепилась когтями в кожу, просит врачей ее снять
Висцеральные	Больная утверждала, что в ее желудке живет змея, самая натуральная обычная змея. Больной сделали имитацию оперативного вмешательства и показали ей якобы извлеченную из ее желудка змею. Успокоение длилось пару дней. Затем больная стала говорить, что змею удалили, но змееныши остались, и она их чувствует.	Больной утверждает, что чувствует, как «вселившийся» в него колдун находится в нем «где-то в области живота, около позвоночника», он перекручивает ему внутренности, притягивает их к позвоночнику и пр.
Обонятельные	Больному кажется, что его руки воняют калом, хотя окружающие люди никаких запахов не ощущают. Больной постоянно моет руки и ходит в перчатках.	У одной больной с шизофреноподобной картиной психоза, возникшим на фоне опухоли лобной доли, моментом истины были обонятельные галлюцинации, при которых она ощущала «запах мужского оргазма». На вопрос, что это за запах, больная, сколько не пыталась, не смогла его конкретизировать.

Галлюцинации встречаются при психозах (алкоголизме , шизофрении , эпилепсии , органических поражениях головного мозга , наркомании) , употреблении психотомиметиков и при катаракте (галлюцинации Шарля-Боннэ).

Галлюциноз (галлюцинаторный синдром) - это наплыв обильных галлюцинаций на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2 недель до нескольких лет. Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями.

Психосенсорные расстройства

Психосенсорные расстройства - это искаженное восприятие явлений и предметов.
Психосенсорные расстройства отличаются от иллюзий адекватностью восприятия: больной знает что он видит стул, хотя и с кривыми ножками. При иллюзии одно принимается за другое (вместо стула - огромный паук).
Метаморфопсии, макропсии, микропсии.
Аутометаморфопсии - изменение и искажение различных частей собственного тела.

Больная, страдающая васкулитом головного мозга, видела автомобили, движущиеся по улице, на которой жила, величиной с божью коровку, а дома, стоящие на той же улице, величиной со спичечный коробок. При этом она ясно понимала, что такого быть не может, но испытывала чувство сильного удивления и тревоги при этих явлениях.

Психосенсорные расстройства встречаются при височной эпилепсии , энцефалитах, энцефалопатиях, интоксикациях , заболеваниях глаз.

Деперсонализационно-дереализационный синдром

Деперсонализация - нарушение реальности восприятия себя.
Бывает:
1. Витальная - у больного исчезает само чувство жизни.
2. Аутопсихическая - отчуждение психический функций своего Я (мысли не мои, речь свою слышу как бы со стороны, мое прошлое - как бы не мое, не пойму - хочу я спать или не хочу, к кругу этих расстройств относится и болезненная психическая анестезия).
3. Соматопсихическая - чуждость или исчезновение своего тела или его частей. Но при этом нет изменений пропорций или размеров тела, больные просто не чувствуют его или частей его - «ног вроде бы у меня нет», больные не могут понять, голодны ли они или нет, есть позывы на акт мочеиспускания или нет и т.д.
Дереализация - нарушение реальности восприятия окружающего.
«Мир как на картинке».
Родственными дереализационными явлениями считаются такие симптомы, как уже виденное (дежа вю), уже пережитое (дежа веку), уже испытанное, уже слышанное(дежа энтенду), никогда не виденное.
Деперсонализационно-дереализационный синдром встречается при психозах (например шизофрении) и у здоровых людей, при недосыпании, длительном стрессе, утомлении, перенапряжении.