Психотическая депрессия - это условное название депрессивного эпизода тяжелой формы с психическими симптомами. Код по МКБ 10 у данного состояния F32.3. Проявление ничем не отличается от тех, что возникают при шизоидных расстройствах личности, кроме сохранения у больных способности критической оценки происходящего. Однако установить это очень сложно. Наличие шизофрении тоже не исключает возможность больными анализировать то, что с ними происходит. Сам диагноз «шизофрения» имеет наименьшую научную валидность, среди относящихся к психическим расстройствам. Это не оставляет возможности однозначного разделения на шизофрению и психотическую депрессию.

Психотической депрессией называют тяжелую форму депрессии с психическими симптомами

В классическом варианте было бы так.

Шизофреник:

• Доктор, я видел, видел, розовых слоников своими глазами. Они просто сказочные. Таким милые, замечательные слоники. Но среди них есть один - он тоскует, потому что его душа стремится ко мне и рано или поздно он меня растопчет.

Лицо, якобы страдающее психотической депрессией:

• Доктор, я вчера бредил. Галлюцинация была связана с появлением зрительных и слуховых образов слонов розового и серого цвета. При этом нарушения в эмоциональной сфере создали условия для того, чтобы выделить один из объектов в качестве агрессивного по отношению ко мне.

Вот так вот у него сохранилась способность критической оценки. На практике же такого просто не бывает. Всё всегда более сложно, странно и запутано.

Диагноз для «слива» всего того, что нужно куда-то «слить»

В любом случае мы имеем дело с ситуацией, когда больные оказываются в состоянии неадекватного восприятия себя и окружающего мира. Депрессия в данном контексте играет такую же роль, как и «вегетососудистая дистония». Это диагнозы для «слива» всего того, что нужно «слить». Ни один человек с нарушением психики не бывает счастливым. Может быть ажиотаж, эйфория, но не чувство счастья. Большую же часть времени больные проводят в тоске. Они пытаются решить проблемы, которых не существует, а поэтому и решения быть не может. Разумеется, что оптимизма это не прибавляет. Поэтому смело можно говорить про депрессию. А что же ещё? Пиши «депрессия» и никогда не ошибёшься…

Человек, страдающий от депрессии, точно не назовет себя счастливым

Итак, некая психотическая депрессия - это то расстройство психики, которое следовало бы относить к шизоидным. Однако не наблюдается потеря личности и способности хоть иногда рассуждать рационально. В том числе и о том, что происходит во внутреннем мире. Поэтому существует «вежливое» именование расстройства депрессивным.

Оба диагноза можно было бы назвать стигматизирующими психиатрическими ярлыками, которые вносят большую путаницу. Группы симптомов у многих пациентов уникальны, но шизофрению и депрессию объединяет одна общая черта. Это аберрантность в установлении важности. Характерно, что шизофреники могут понимать хитрость собственной игры. Многие, в определённом состоянии, прекрасно осознают, что разрушают естественный характер приоритетности ценностей намеренно. В этом они ничем не отличаются от всех других людей с расстройствами психики.

Попробуем галлюцинацию «на вкус»

Очень часто остаётся вне понимания природа галлюцинаций. Вводит в заблуждение понятие «зрительный образ». Именно глазами больные ничего особого не видят. Всё такое же, как и у всех других сограждан. Это психическое видение, иллюзия восприятия чего-то, но не само восприятие. При этом больные активно или пассивно, но утверждают будто бы они что-то там видели. Предположим, что к вам вчера зашёл приятель и вы обсудили с ним последние события. Пили чай, шутили и расстались довольные собой. Теперь сядьте на тот же стул или в тоже кресло. И начинайте с ним разговаривать, а сами постоянно создавайте его зрительный образ. Глазами вы его точно не увидите, он отбыл восвояси вчерашнего дня, где изволит пребывать в полном здравии. Но вы же помните то, как он выглядел. При желании можно закрыть глаза и пройтись умственным взором по одежде, манере жестикулировать, увидеть выражение глаз в тот или иной момент. Создайте такую картинку. А теперь наложите её на то пространство, которое есть сейчас. Ну и начинайте с ним активно общаться.

Сильная депрессия может менять зрительные образы

Да, страшноватый эксперимент. Так вот больные люди - просто «видят». У них «картинка» психических построений и та, что передаётся в мозг глазами смешиваются. Но это же не дефект зрения. Так что «видят» они так, как здоровые люди предаются воспоминаниям или мечтаниям. В реальности ничего не происходит. Психика строит эмоциональный ряд так, как будто бы происходит. Но больной получает всю полноту эмоций. Поэтому он может запросто разговаривать с кем-то, кого в реальности рядом нет.

Депрессия это или шизофрения, но и с этим можно жить. Более того - чувствовать себя вполне комфортно и даже получить Нобелевскую премию. Это случилось с математиком из США Джоном Нэшом, которому ещё в студенческие годы поставили диагноз «шизофрения», и параноидная при том. Галлюцинации у него были только слуховые. Точно такая же картинка, только «звучащая» в голове, а не воспринимаемая «зрительно». История Нэша нашла отражение в фильме «Игры разума». Правда, авторы приписали ему ещё и зрительные галлюцинации, чего в реальности не было. Фильм делает медицинские проблемы киношными и никогда не был бы упомянут, но есть в нём что-то поучительное. Даже в ходе «взаимодействия» с агентами ЦРУ, которых в реальности не было, учёный продолжает думать. Он непрерывно работает, ставит перед собой сложные задачи и, таким образом, активное сознание побеждает. Без таблеток и практически без лечения.

В развитии классического депрессивного расстройства можно выделить несколько стадий (уровней), смена которых указывает на его единый стереотип. Возникновение у больных соответствующих психопатологических проявлений отражает углубление степени тяжести их депрессивной симптоматики. Классическая депрессия начинается с циклотимического уровня и нарастает до гипотими-ческого (субпсихотического). Затем она проходит стадию меланхолического уровня и заканчивается формированием депрессивно-параноидной клинической картины заболевания. При этом развитие депрессивной симптоматики может приостановиться на любой из этих четырех стадий с формированием циклотимической, субсиндромальной, меланхолической и бредовой депрессий.

Циклотимическая стадия проявляется в снижении аффективного тонуса. Больные при ней утрачивают уверенность в себе, у них ухудшается самооценка, способность получать удовольствие от жизни, возникает пессимизм, сужается круг интересов и падает общая активность. Суицидальных мыслей, идей самообвинения, аффекта тоски или тревоги, психомоторной заторможенности как таковых обычно у них еще нет. Для циклотимической стадии характерны соматовегетативные симптомы (снижение аппетита, либидо, нарушение сна) и астенические явления. В соответствии с МКБ-10 такие состояния расцениваются как «легкий депрессивный эпизод» (F 32.0 или F 33.0).

Гипотимическая (субпсихотическая) стадия формирования депрессивных расстройств характеризуется появлением умеренно выраженного тоскливого аффекта. Такие больные жалуются на грусть, печаль, уныние, безнадежность. На этой стадии возникает депрессивная деперсонализация с чувством предсердной тоски - «тяжести, камня на душе» и идей малоценности. Жизнь кажется больным бесцельной, «потраченной зря». Возникающие проблемы расцениваются ими как непреодолимые трудности. Кроме того, появляются суицидальные размышления на тему желанности смерти от какой-нибудь болезни или раздумья о способе самоубийства. Эти идеаторные построения обычно носят только сверхценный характер, и больные в определенной степени доступны временному разубеждению. Для гипотимической депрессии характерны суточные колебания аффекта со спонтанным улучшением состояния в вечерние часы и психомоторная заторможенность. Но больные все же еще способны ходить на работу и выполнять рутинные бытовые обязанности, хотя это и требует от них значительных волевых усилий. Характерно возникновение инертности мышления, мысли у них «текут медленно». Пациентам также свойственны ухудшение возможности активной концентрации внимания и жалобы на снижение памяти. Периоды моторной заторможенности могут сменяться суетливостью. Внешний облик таких больных приобретает типичный депрессивный вид: лицо безжизненное, страдальческое, взгляд тусклый, углы рта опущены, походка шаркающая, поза сгорбленная, на лбу иногда выступает испарина, голос монотонный и дребезжащий, а весь их облик какой-то «постаревший». Для гипотимической стадии характерны выраженные вегетативные симптомы (бессонница, запоры, снижение аппетита). На этом этапе развития депрессии происходит синдромальная дифференциация ее ведущих проявлений. Формируются тоскливый, тревожный, апатический или деперсонализационный варианты депрессивных расстройств. Описанная гипотимическая симптоматика обычно соответствует «умеренному депрессивному эпизоду» (F 32.1, F 33.1) по МКБ-10.

Меланхолическая (психотическая, melanholia gravis Крепелина) стадия депрессии вызывает у больного ощущение мучительного страдания с ярко выраженной предсердной тоской и переживанием практически физической боли. Обычно имеет место и ярко выраженная психомоторная заторможенность. Такие больные не в состоянии поддерживать беседу, на вопросы отвечают кратко и формально - «да», «нет», «плохо» и т.п. Они практически все время лежат. Наблюдавшиеся ранее суточные колебания аффекта исчезают, и депрессия приобретает монотонный характер. Их внешний вид достаточно типичен: лицо застывшее, кожа и слизистые сухие, движения крайне бедные, поза согбенная, голос безжизненный. Характерны суицидальные мысли и поступки. Возможно возникновение у таких больных т.н. меланхолического раптуса: они начинают метаться по помещению, стонать, заламывать руки, совершают суицидальные действия. Сверхценные идеи малоценности постепенно у них трансформируются в бредовые идеи самоуничижения. Больные считают себя «никчемными» людьми: плохими детьми, родителями, супругами и работниками, а прошедшая жизнь воспринимается ими как сплошная череда «ошибок». При такой глубине депрессии больные уже недоступны разубеждению. Они полностью утрачивают критику, а какая-либо их социальная деятельность невозможна. Данная степень выраженности депрессивной симптоматики практически соответствует психотическому уровню психической патологии. По МКБ-10 меланхолическая депрессия, однако, чаще квалифицируется как «тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F 32.2).

Бредовая стадия депрессии протекает в три этапа. На первом этапе у больного, обычно формируется бред самообвинения. На втором - греховности, обнищания или ипохондрический бред, сопровождающийся галлюцинациями. На третьем - парафренный бред отрицания и громадности с развитием кататонических симптомов. При бредовых идеях самообвинения больные считают себя виновными практически во всем: в «бедственном» положении семьи, в том, что они «испортили» жизнь своим близким, неправильно воспитывали детей, не зарабатывали денег, «издевались» над родителями, женой, а сейчас «разорили» семью и «висят у нее ярмом на шее». И они «никчемные» специалисты, которые незаслуженно получали зарплату, а кроме череды «сплошных ошибок» не совершили в жизни ничего.

При дальнейшем развитии депрессивно-параноидной симптоматики динамика бреда обычно происходит в рамках одного из трех экзистенциальных страхов человека: разориться (бред обнищания), совершить преступление и получить за него расплату (бред греховности), заболеть и умереть (ипохондрический бред Котара). При углублении бреда самообвинения в клинической картине заболевания начинает доминировать тревожно-депрессивный аффект с острым чувственным бредом инсценировки, идеями особого значения происходящего, ложными узнаваниями. Затем присоединяются иллюзорный галлюциноз, вербальные галлюцинации и отдельные кататонические симптомы. Больному кажется, что он находится не в больнице, а в тюрьме, что санитары на самом деле являются переодетыми надзирателями, что все вокруг перешептываются только о нем и указывают на него пальцем. При этом в разговорах окружающих больных ему слышатся намеки, угрозы и обещания будущей расплаты. У него еще больше развивается уверенность в том, что жизнь кончена и приближается день его «казни», а может - и его родных. В качестве своего «преступления» больные выдвигают самые незначительные ошибки и должностные проступки.

На третьей, парафренной стадии (фантастическая меланхолия Крепелина) больные уверены, что они повинны во всех грехах мира. Что из-за них «все пропало». Что на днях начнется мировая война и мир погибнет. Что они останутся одни и будут мучаться вечно (бред отрицания и громадности). Возможно формирование бреда овладения, когда пациентам кажется, что они превратились в дьявола, во Вселенское Зло. Может также возникнуть нигилистический бред Котара, при котором больные чувствуют, как от них распространяется зловоние гниющего тела, что их внутренние органы распались и исчезли, или же исчезло все их тело. На парафренной стадии возможно присоединение кататонической симптоматики вплоть до развития онейроидной кататонии.

Описанные депрессивно-параноидные синдромы, как правило, возникают в структуре психотической формы «эндогенной» депрессии («тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами» F 32.3 по МКБ-10), инволюционной депрессии (F 06.32), «шизоаффективном расстройстве» (F 25.1) и «ремиттирующей шизофрении» (F 20.03). Хотя развитие парафренных структур при «эндогенной» депрессии представляется достаточно спорным.

В заключение следует отметить, что необходимо отличать описанные депрессивно-параноидные синдромы, развивающиеся в рамках депрессий и имеющие определенный стереотип формирования, от различных бредовых психозов, протекающих на депрессивном фоне. Например, бред преследования при шизофрении часто возникает на фоне депрессивного аффекта. Возможны несколько вариантов сочетания параноидной и депрессивной симптоматики у больных шизофренией. При варианте, характерном для начальных этапов заболевания, депрессивная симптоматика сменяет предшествующий аффект тревоги, растерянности и страха. Последний обычно сопровождает появившиеся у больного первичные бредовые феномены: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовые идеи значения. И депрессию, и бредовые феномены на начальных этапах шизофрении четко разграничить не удается, так как ее клиническая картина еще недостаточно дифференцирован-на. То есть болезненная симптоматика еще протекает на «субсиндромальном» уровне. При дальнейшей динамике шизофренического процесса депрессивная симптоматика развивается как реакция личности на сензитивные бредовые идеи, в основном преследования и воздействия. При редукции параноидной симптоматики на этапе становления ремиссии также могут появляться депрессивные симптомы, которые можно расценить либо как «депрессивные хвосты», возникающие вследствие фармакологического расщепления бредовой симптоматики (Авруцкий Г.Я., 1988), либо как личностную реакцию, формирующуюся в результате осознания пациентом факта своего психического заболевания (Roy А., 1983), либо как начало формирования «постшизофренической» депрессии. Кроме того, на отдаленных этапах течения шизофренического процесса зачастую развиваются особые, редуцированные в своих клинических проявлениях, приступы - «псевдошубы». Последние известны в литературе под названием «приступы по типу депрессии с бредом» (Тиганов А.С, 1997). Для них характерно (так же, как и на начальных этапах заболевания) отсутствие четкой синд-ромальной структуры. Однако аморфность клинической картины заболевания определяется уже не «бредовым настроением», а возникшей «негативной» симптоматикой. «Приступы по типу депрессии с бредом» протекают в виде затяжных или, наоборот, тран-зиторных состояний. В их клиническую структуру обычно входят тоскливо-апатический и дисфорический радикалы аффекта, отдельные бредовые и галлюцинаторные симптомы, а также рудиментарные сенесто-ипохондрические или обсессивно-фобические расстройства. Вышеуказанное и определяет терапевтическую тактику.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности галлюцинации (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Таблица 1.3. Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля

бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей

(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies (иллюзия двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-Синдром Капгра (Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название Бреда Фреголи (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Бред преследования часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев бреда преследования привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что бред преследования является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).

Психотическая депрессия - острое психическое расстройство, для которого характерно наличие ярко выраженных типично депрессивных проявлений и признаков психоза : галлюцинаций, бредовых идей, дезориентации, деперсонализации, дереализации и прочих.

Согласно данным НИ психического здоровья, личность, страдающая психотической депрессией, утрачивает возможность полноты восприятия реального мира. Больного могут преследовать вербальные галлюцинации в виде отдельных слов или речи одного или нескольких «голосов». Его могут одолевать зрительные галлюцинации в виде образов животных, людей или неодушевленных предметов. При психотической депрессии возникают разнообразные, довольно странные и нелогичные, бредовые идеи. Часто фиксируется бред инсценировки – суждение обо всем происходящем вокруг больного как специально устроенном, инсценированном событии с какой-либо целью. Особа, страдающая данным расстройством, проводит большую часть времени в одиночестве. С больным довольно сложно поддерживать диалог, поскольку их мысли и речи – нелогичны, непоследовательны и невыразительны.

Однако в отличие от иных психозов, у больного сохраняется критическое отношение к своим действиям: человек понимает, что его ощущения – неестественны, желания – алогичны, мысли не соответствуют действительности. При этом индивид часто ощущает себя униженным и пристыженным, он старается скрыть или замаскировать от окружающих свои переживания и бредовые мысли. Поведение игнорирования и маскировки симптомов значительно усложняет диагностику данной депрессии, ее дифференцирование от иных расстройств, что крайне важно для полного выздоровления. Следует учесть, что даже единичный эпизод психотической депрессии повышает в несколько раз риск возникновения биполярного расстройства и может спровоцировать суицидальные попытки.

Стоит разграничивать данное депрессивное расстройство от состояний при шизофрении. В динамике развития психотической депрессии на первом плане стоят депрессивные компоненты: подавленность, угнетение настроения, двигательное и идиаторное торможение, комплекс неполноценности. Хотя в клинической картине присутствуют психотические составляющие, однако они выступают дополнительными компонентами. Как правило, проявляется не весь спектр патологий, а лишь отдельные признаки: например, или галлюцинации, или бредовые идеи. Причем при появлении галлюцинаций индивид не расценивает видения как реально существующие факты, а осознает, что в его психике происходят нездоровые процессы.

Психотическая депрессия: причины

Ведущей причиной возникновения данной патологии является генетическая (наследственная) предрасположенность. Согласно проведенным исследованиям у 80% больных психотической депрессией у ближайших родственников имелись разнообразные депрессивные состояния или иные психопатологические дефекты.

К биологической версии развития заболевания отнесены нарушения в деятельности головного мозга вследствие дефицита химических веществ, отвечающих за эмоциональный фон.

Природой данной патологии может выступать преобладание у индивида определенных черт характера. Личностей психоастенического типа, помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства неполноценности, выделяет выраженная неуверенность в себе, нерешительность, склонность к постоянным сомнениям. Такие лица робки, застенчивы, малоактивны, конфузны, плохо приспосабливаются к жизненным обстоятельства. Примечательной особенностью психоастенических личностей является склонность к болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности, отсутствии живости и яркости восприятия положительных событий, стремлении к самоанализу. У них преобладают абстрактные, оторванные от реальных фактов интеллектуальные построения. Они всегда сомневаются в верности своих поступков, редко довольны собой, склонны к бесплодной умственной работе. У них отмечается пассивная подчиняемость, повышенная внушаемость, недостаточность волевой сферы.

Стоит отметить, что состояние больных психотической депрессии в течение года имеет тенденцию к изменению: как правило, депрессивные эпизоды возникают в весенний или осенний периоды.

Психотическая депрессия: симптомы

Признаки психотической депрессии можно условно разделить на две группы: сугубо депрессивные симптомы и психотические составляющие.

Депрессивными компонентами выступают:

• Пониженное, тоскливое настроение;
• Чувство беспомощности, неполноценности, бесперспективности;
• Ощущение усталости, разбитости, отсутствия жизненной энергии;
• Проблемы с концентрацией внимания, невозможность выполнять привычную деятельность в присущем в норме темпе;
• Нарушение в режиме «сон-бодрствование», проблемы с засыпанием, тревожный, прерывистый сон;
• Нарушения в работе пищеварительной системы, снижение или увеличение массы тела.

К психотическим компонентам относятся:

• Зрительные и/или вербальные галлюцинации – восприятия, возникающие без присутствия реального объекта;
• Наличие разнообразных бредовых идей – суждений, не соответствующих действительности, целиком овладевающих сознанием индивида, не корригируемых при разъяснении;
• Ступор – состояние двигательной и психической заторможенности;
• Ажитация – интенсивное эмоциональное возбуждение и двигательное беспокойство, сочетаемое с иррациональной фобической тревогой;
• Онейроидный синдром – грезоподобная дезориентация с присутствием фантастических, сноподобных переживаний и псевдогаллюцинаций, переплетающихся с событиями реальности;
• Деперсонализация – отчуждение некоторых индивидуальных психических процессов и искаженное восприятие своего «Я»;
• Дереализация – тягостное ощущение нереальности, чуждости, призрачности, неотчетливости окружающего мира;
• Возможно наличие анозогнозии – отсутствия у больного критической оценки своего заболевания.

Также в клинической картине болезни часто присутствует навязчивое, необъяснимое и охватывающее сознание индивида вожделение смерти. Большинство больных поглощены абсурдными идеями собственной ущербности и виновности. При психотической депрессии присутствует наследственная отягощенность аффективными расстройствами. Для недуга характерна высокая интенсивность симптомов, причем их сила проявления не зависит от присутствия внешнего психотравмирующего раздражителя. Особенность психотической депрессии: частые колебания в эмоциональном фоне в течение суток. Как правило, максимальный пик интенсивности депрессивных симптомов приходится на первую половину дня, а в вечернее время состояние больного улучшается.

Психотическая депрессия: лечение

Наиболее эффективной медикаментозной терапией при лечении данного расстройства является комплексное сочетание антидепрессантов, нейролептиков и иных групп антипсихотических препаратов.

Длительный беспрерывный прием антидепрессантов ликвидирует основные проявления заболевания, регулирует биохимические процессы в организме, нормализует уровень нейромедиаторов, предупреждает появление рецидивов. При выборе препарата необходимо учитывать особенности течения заболевания, наличие и степень выражения тех или иных симптомов. Если в клинической картине депрессии присутствуют бредовые включения и суицидальные тенденции, как правило, прибегают к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Для борьбы с психотическими проявлениями используют группу нейролептиков. Прием антипсихотических средств оказывает влияние на функционирование нейротрансмиттеров, функции которых – обеспечить результативное взаимодействие между отдельными группами нервных клеток. Если в состоянии пациента не происходит видимого изменения, то прибегают к электрошоковой терапии, как к альтернативному способу медикаментозного лечения.

Поскольку данное психотическое расстройство – довольно сложное и опасное своими последствиями заболевание, психотерапевтические техники не могут выступать основным методом лечения, а являются сопутствующим средством.

Так как психотическая депрессия относится к заболеваниям эндогенного характера, существует высокий риск возникновения вторичных депрессивных эпизодов в будущем. Во избежание рецидива необходимо выполнять профилактические мероприятия, принимать медикаментозные средства длительный срок, и ни в коем случае не прерывать курс лечения.

Лечение больных с диагнозом «психотическая депрессия» в условиях стационара под постоянным наблюдением специалиста – единственно верное, оправданное будущими результатами решение, так как при данном расстройстве часты ярко выраженные суицидальные мысли и намерения.

Здравствуйте доктор! С 28 июля принимаю амитриптилин в дозе 1/2 таблетки на ночь, т.к. состояние не улучшалось. Сейчас стало немного полегче, но все равно в первой половине дня бывают сердцебиения и волнение. Это говорит о том, что лечение пока проблему не устраняет? Для того, чтобы начать отменять препараты должно быть длительное время хорошее самочувствие? У меня страх, что придется всю жизнь принимать таблетки...

Здравствуйте, Мария, что означает, что вы страдаете психотической депрессией? В чем проявлялись или проявляются психотические симптомы?

Проблема, с моей точки зрения лежит в том, что если вы страдаете депрессией, то и лечить её надо антидепрессантами, только в период присутствия бредоподобных симптомов имеет смысл подключать нейролептик и принимать его только в период психоза.
Если судить по вашему сообщению, у вас до сих пор упор делается на респиридон, а собственно антидепрессант, и то устаревший и к тому же имеющий выраженные побочные эффекты, принимаете в мизерной дозе.

Если кто-то Вам говорит, что без медикаментов с помощью одной психотерапии можно излечить психотическую или другую депрессию, не верьте. На первом месте стоят препараты и лишь в качестве поддерживающего лечения можно использовать психотерапию, а не наоборот.

Я советую Вам прямо в лоб спросить у своего психиатра, чем же Вы всё-таки страдаете. Психозом? Тогда, действительно, нужен нейролептик, если всё-таки депрессией без бредоподобных наслоений, тогда только антидепрессант. Правда не амитриптилин, а современный, лучше из группы селективных серотониновых, например, ципралекс, пароксетин, циталопрам, сертралин, флюоксетин.

Итак, вначале правильный диагноз, и только потом лечение.

Я сказал вам в краткой форме всё, что мог. теперь дело за Вашими докторами и Вами самой. Немного больше всегда собственной ответственности за своё состояние, а не слепое упование на полубогов в белых кителях.

В медицине всегда вначале выставляется диагноз, а затем лечение. Это аксиома.

Спасибо за ответ. Я уже задавала 3 месяца назад вопрос о своем диагнозе, но ответа не получила. Попробую еще раз. Предполагаю, что это психоз, т.к. в январе 2008 очень сильно нервничала по поводу работы. Потом вообразила себя энергетическим вампиром, приносящим одни несчастья людям. Казалось, что все плохое происходит по моей вине, что я с самого рождения несу только вред. Муж вызвал скорую, я не хотела уезжать, казалось, что санитары пришли нас с мужем убить. Добровольно никаких документов в больнице не подписывала. Только после лечения через полторы недели пришла в себя. Потом с мая 2008 по ноябрь 2008 лечилась у психотерапевта (зав. кафедрой психиатрии, между прочим) гипно-суггестивными сеансами. Он постепенно отменял мне препараты, но в конце ноября на дозе 1 мг рисполепта и пол табл. амитриптилина у меня пропал сон, стало сильно болеть в груди. Я совсем бросила пить препараты. Бреда не было. Не могла заснуть. Проваливалась в сон где-то на час-два за ночь. Мысли были только о покойных родственниках, болезнях и разной ерунде негативного содержания. (Или это и есть бред?). Так продолжалось 3 недели. Не могла жить, думала всякие пакости. Перед Новым Годом обратилась к частному психиатру. Она назначила сразу амитриптилин и галоперидол, капельницы и уколы. Через 2 месяца перевела на рисполепт. У меня было хорошее самочувствие. Но вот сейчас я чувствую себя почти удовлетворительно. Через неделю буду у психиатра, попробую еще раз уточнить диагноз.

И еще о психотерапии. Мне никто не говорил, что она важнее препаратов. Но сказали, что если ее не проходить, то болезнь переходит в хроническую форму и тогда препараты на всю жизнь. А мне что-то не очень хочется психотерапию проходить. Точнее я не знаю о чем говорить с психотерапевтом. Если пить только препараты, вылечиться можно? Ну чтоб не пить таблеток совсем?

Судя по Вашему хорошему описанию, необходимо дифференцировать между психотической депрессией (бредовые идеи самообвинения, чувства вины в бедах мира, бред преследования- случай с санитарами,etc.) и чистым психозом (бредовая шизофрения?). То, что Вам хорошо помогают нейролептики говорит м в пользу психоза и в пользу психотической депрессии, тем более, что одновременно с ними Вы принимали и небольшие дозы амитриптилина.

Зав. кафедрой психиатрии? Что-то не похоже. Гипносуггестивная терапия при бредовых переживаниях исключается, она противопоказана.

Обязательно спросите у доктора, что же у Вас, депрессивное расстройство с бредовыми идеями или же чистый психоз. Это имеет практическое значение, в первом случае к нейролептику необходимо добавлять антидепрессант, во втором, только по показаниям. Достаточно одного нейролептика, причем длительно, не менее 1-2 лет, в поддерживающих дозах.


Да, Мария, поинтересуйтесь у доктора- не выставляли ли Вам в стационаре диагноз шизоаффективного расстройства F20 в форме шизодепрессиного F25.1 ?

Здравствуйте, доктор! Диагноз пока уточнить не удалось, психиатр все еще в отпуске. Но точно знаю, что это не шизоаффективное расстройство. Мужу говорили диагноз, он помнит что-то про психоз. Вы говорите, что чистый психоз лечиться только нейролептиками, но у меня на одном рисполепте начинается бессонница и вообще состояние ухудшается. Предполагаю, что это депрессивное расстройство с бредовыми идеями. Мой психиатр наблюдает меня не с самого начала болезни, а спустя 10 месяцев после острого 3-х недельного периода, когда я не принимала препараты. Она спрашивала про диагноз в ПНД, муж сказал что-то про психоз. Она назначила мне галоперидол и амитриптилин. Через 3 мес. пыталась отменить галоперидол, но возникло плохое самочувствие и она назначила мне рисполепт. Потом хотела отменить амитриптилин с августа хотя бы на время. Поэтому я уменьшила дозировку амитриптилина в июне. Все было хорошо, но на второй неделе июля появилось легкое беспокойство, волнение в первой половине дня. Все время пульс 115-120. С 28 июля я самостоятельно увеличила дозу амитриптилина до 1/2 таб. в день. Стало получше. Всю прошлую неделю было неплохо. В выходные, когда муж рядом, всегда чувствую себя прекрасно. А с этого понедельника опять ухудшение. Было волнение с часу до двух дня. По утрам просыпаюсь и чувствую себя не важно. Год назад я пила рисполепт в дозе 4 мг и амитриптилин 2 таб. И у меня было сильное чувство беспричинного страха с утра и до обеда. По выходным же все было хорошо. Я обращалась к участковому психиатру. Был назначен трифтазин в/м 10 дней. Этой терапии хватило на 3 недели. Психотерапевт, к которому я тогда ходила на сеансы гипно-суггестивной терапии (в самом деле он зав. кафедрой психиатрии, самый главный психиатр в городе) говорил, что все это в рамках моего заболевания, нормально в общем. \\\"А как вы хотели?\\\",- он меня спрашивал, -\\\"Вашу тревогу нельзя взять и отключить.\\\" Приводил график волнообразного течения заболевания. Вопрос у меня такой: 1)почему амитриптилин и рисполепт не справлялись с этим чувством страха? Что происходит со мной сейчас, почему эти волнения и как с ними бороться? Можно ли расценивать, что состояние по сравнению с прошлым годом значительно лучше, как движение вперед, прочь от заболевания. Или же наоборот, волнения говорят о том, что лечение не очень эффективно? ; 2) может так быть, что без психотерапии мое состояние становиться хроническим и я буду принимать препараты пожизненно?; 3) был перерыв в лечении на 3 недели и ухудшение состояния. Вновь начатое лечение - это возврат к началу терапии, т.е. прием таблеток в течении 10 мес. прорпал зря?

Мария, шизоаффективное расстройство - это тоже психоз. Пожалуйста, уточните диагноз, но точный в виде шифра F
После того, как я буду точно знать Ваш диагноз, я смогу ответь на все Ваши вопросы и дать Вам совет.

Вообще, всегда надо серьёзно относится к любому своему заболеванию и всегда интересоваться у лечащего врача, что же у меня, почему мне назначают то или иное лечение, как оно действует.
А то получается, что больной, главный страдалец, но ничего точно не знает о своём заболевании.
А ситуации бывают разные, сегодня Вы живёте в этом городе, завтра переезжаете в другой. И спросить будет не у кого.

Здравствуйте, уважаемый доктор! Я поинтересовалась диагнозом у своего психиатра. Она сказала, что это тревожно-депрессивное расстройство, а не психоз. Диагноз, который мне поставили в стационаре я не знаю. Но также предполагаю, что это не психоз. Тамошние врачи ведь не знали всего того, что я вам описывала в своем состоянии. Я просто лежала в постели, а они меня лечили не о чем не спрашивая, разве,что задавали вопрос не слышу ли я голоса (я не слышала) и не хотелось ли мне покончить с собой (да, жить в тот момент, когда только попала в больницу, не хотелось). 14 августа мне повысили амитриптилин (1/4-0-1/2) в связи с жалобами на тоску по мужу,пока он работе, и некоторое волнение в первой половине дня. Тоска прошла, но осталось сердцебиение (пульс практически все время 105-120) и небольшие волнения, которые случаются в первой половине дня по будням волнообразно. Мне 28 августа повысили рисполепт до 2.5 мг в сутки, но волнения не прошли. И сегодня мне повысили рисполепт до 3 мг. Я так поняла из других постов, что у нас в стране при депрессиях назначают нейролептики, которые в принципе не нужны. Вот я и думаю, нужен ли мне рисполепт или нет. Что со мной, депрессия или психотическая депрессия? В стационаре еще раз повторюсь, не знали ничего о моих мыслях, что я думала, что приношу всем окружающим вред, даже если общаюсь с ними по электронной почте (начальница на работе, которой я посылаю по емейлу готовую работу, сделанную на дому, сломала ногу, и я отнесла это на свой счет). А когда у меня был 3-х недельный перерыв в приеме таблеток, никаких странных мыслей не было. я просто не могла спать, только отключалась на час-два ночью. И было ощущение потери себя как личности, не возможность заниматься работой и жить с семьей (жила все эти 3 недели у свекра). Не знаю, что с рисполептом, врач просит доверять ей. А у меня от него нога практически постоянно в движении (покачивание). На дозе 4 мг ногой качала очень сильно и языком во рту постоянно совершала движения. Еще был страх, который мучал меня с утра и до обеда. Тот психотерапевт, который проводил сеансы гипно-суггестивной терапии, говорил, что рисполепт может давать тревогу в побочных эффектах. Так даже в инструкции написано. И я еще читала в интернете про экстрапирамидные побочные эффекты, там тоже упоминается про страх и тревогу. Может у меня это волнение идет как побочный эффект? Но тогда почему только в будни? По выходным муж дома и я прекрасно себя чувствую. Как вы прокоментируете повышение дозы рисполепта? Год назад, чтобы убрать страх, мне кололи трифтазин. Это помогло на 3 недели. Диагноз, выставленный в стационаре, я не знаю. Но если это имеет большое значение, я попробую съездить в диспансер и узнать. Но я там не была год, лечусь у другого психиатра. Думаю, что они тоже поставили тревожно-депрессивное расстройство. Мой психиатр считает, что у меня именно оно и нет психоза. Но лечит рисполептом. Извините за надоедливость и неточность диагноза, но мне больше не с кем посоветоваться.

Всё-таки я думаю, что Вы страдаете, как минимум, психотической депрессией. Мысль о том, что Ваша начальница сломала ногу из-за того, что Вы послали ей, выполненную Вами на дому работу, по e-mail - бредовая мысль.

Возможно, что Ваши доктора выставляют Вам диагноз психотического расстройства, поэтому и назначают рисперидон, но, чтобы Вас не расстраивать, не говорят Вам об этом.

Вообще, поговорите со своим лечащим врачем, если у Вас резистентная к лечению форма депрессии, лучше бы провести Add-on- терапию: к амитриптилину или более современному антидепрессанту класса SSRI или SSNRI добавляется ААП арипипразоль в начальной дозе 5 мг, при необходимости дозу увеличивают до 10-15 мг в сутки.

Такой комбинированной терапией Вы можете достичь двойной выгоды:

1) если у Вас психоз с депрессивными сиптомами, то Вам в любом случае нужен антипсихотик. Арипипразоль относится к атипичным антипсихотикам с выгодным для больных профилем- нет прибавки в весе, нет экстрапирамидных осложнений, которые у Вас имеются уже сейчас на рисперидоне, нет седации, а значит торможения, положительное воздействие на бредовую симптоматику, нейтральное действие на уровень пролактина, улучшение когнитивной функции.
Правда, с одновременным использованием АД нужно, в случае психотического расстройства, быть осторожным из-за возможности усиления позитивных симптомов, в Вашем случае - бредовых представлений. Поэтому дозы АД должны быть небольшими.

2) если же Вы страдаете депрессивным расстройством, резистентным к терапии антидепрессантами, то проведении Add-on -терапии этим ААП с одним из антидепрессантов может привести к выраженному лечебному эффекту.
Нужно только помнить, что в случае комбинации этого ААП с флюоксетином и пароксетином дозы арипипразоля должны быть уменьшены вдвое, а в случае его использования в комбинации с карбамазепином или зверобоем, напротив увеличены, максимум, на 50 %.

Здравствуйте, доктор! Очень нужно Ваше мнение. Ариптпрозоль я не принимаю, т.к. он, во первых, очень дорог, а, во вторых, не продается в аптеках нашего города. Принимаю амитриптилин 1/4-0-1/2 табл. 25 мг и дженерик рисполепта рилептид 1мг-0-1мг. Чувствую себя неплохо, но бывает в будние дни, когда муж на работе (я работаю на дому) в первой половине дня пульс до 120 и легкий мандраж. Психиатр мне увеличила дозу рилептида до 3 мг. Но это не помогло, поэтому пью 2 мг. Скажите пожалуйста, если я буду просто терпеть этот не большой дискомфорт, я смогу выздороветь? Или для выздоровления обязательно надо добиваться идеального самочувствия? Год назад мне было очень плохо даже на дозе 4 мг. Был сильный страх, тревога с утра и до обеда. Психотерапевт, к которому я тогда ходила на гипно-суггестивную терапию, говорил, что тревогу выключить не возможно. Объяснял про волны, говорил, что промежутки между хорошим состоянием и плохим будут увеличиваться. (Я, правда, не замечаю волнообразности своего состояния, но такая сильная тревога не появляется с ноября). Надо ли мне идти на повышение дозы рилептида (чего я категорически не хочу, т.к. испытываю экстапирамидные побочные эффекты) или же подключение другого препарата (в прошлом году летом мне прописывали уколы трифтазина). Или же можно просто не обращать внимание на эти мелочи. И когда подойдет время отмены препаратов, если я буду испытывать этот мандраж, будет ли это значить, что еще рано прекращать прием таблеток?

Как я уже Вам советовал, лучше с амитриптилина перейти на современный антидепрессант класса SSRI, например, ципралекс, сертралин, пароксетин или циталопрам.
Ваша проблема в том, что доза амитриптилина в 6.25 или 12.5 мг очень маленькая для полного устанения симптомов депрессии, а при увеличении дозы А. большой риск возникновения побочных эффектов.

Как мне кажется, комбинация одного из АД класса SSRI c рисперидоном в дозе 2 мг в сутки принесёт вам большую пользую, чем мкомбинация амитрипитилин + рисперидон в указанных Вами дозах.

Здравствуйте доктор! В конце октября у меня случилось обострение, я перестала спать. Мучали проблемы с учебой детей и бытовые. Психиатр сначала увеличила дозу рисполепта почти до 4 мг и амитриптилина до 1/2-1/2-1/2 таблетки. И фенозипам, чтобы спать. Но это не помогало. Меня перевели на галоперидол 1/4-0-1/4 таблетки и амитриптилин не меняли дозу. Все равно было плохо, не хотелось жить. С 30 ноября я принимаю галоперидол 1/4-1/4-1/4, аметриптилин 1-1/2-1/2 и релеум 0-1/2-1. Состояние улучшилось. 2 месяца пила пантогам и циннарезин, 1 месяц панангин в связи с учащенным пульсом. Кололи целеброрезин, пила витамин В6. Сейчас чувствую себя хорошо, совсем не испытываю тревоги. Психиатр не считает, что есть необходимость менять амитриптилин на современный антидепрессант, т.к. я хорошо переношу амитриптилин. Еще она считает, что не стоит консультироваться по поводу заболевания в интернете. Я спрашивала ее, что если у меня уже 2 раза происходило обострение осенью, то мне придется пиьть таблетки пожизненно. Она сказала, что совсем не обязательно. надо бороться за свое выздоровление. И психотерапевт, который лечил меня суггестивной терапией, говорил, что надо завести себе 40 интересных дел и тогда выздоровление ускориться. Но я не могу найти для себя ни одного интересного занятия. Раньше увлекалась цветоводством, шила себе одежду. Сейчас это не увлекает. Год назад пробовала вышивать крестиком, но хватило двух картинок, чтобы это занятие стало неинтересным. Пробовала заниматься йогой, но хватило на 2 месяца. Сейчас ничего не интересует. Работаю на дому 2 часа в день за компьютером. С удовольствием работала бы больше, но нет работы. Раньше очень любила заниматься домашним хозяйством, а сейчас делаю домашние дела только самые важные с большим нежеланием. Сижу дома, подруг нет совсем. Только семья. Боюсь в на старости лет оказаться совсем одной в квартире. Отец мужа 11 лет живет один, несколько лет уже на пенсии. Но находит себе дела интересные, играет в компьютерные игры, раскладывает пасьянсы, разгадывает кроссворды, ходит на прогулки. А мне ничего не интересно. Сплю до половины 12, чтобы поменьше времени скучать. Дети не радуют, муж с утра до вечера на работе. Как Вы думаете, у меня есть шанс на избавление зависимости от таблеток? И возможен ли прием галоперидола в малых дозах в течение длительного времени?. Психиатр планирует вернуть меня на рисполепт через какое-то время. Но мне кажется, что галоперидол действует лучше. Такое может быть?

Я не могу вмешиваться в лечение, назначенное вам вашим лечащим доктором. Свои соображения по диагнозу, лечению и прогнозу я уже неоднократно вам высказывал, но ведь вы зависите от своего лечащего врача и поэтому должны следовать его советам, если вы ему доверяете.

Апатия и потеря интереса и радости жизни у вас остаются, но это не удивительно, ведь Вы принимаете не терапевтические дозы амитриптилина (50 мг в сутки), а для избавления от депрессии этого мало. Кроме того, для снятия тревоги вы постоянно используете антипсихотики и бензодиазепиновые транквилизаторы, которые уменьшают тревогу, но на проявления депрессии не влияют.

Психотическая депрессия является подтипом большой депрессии. Этот тип депрессии характеризуется сочетанием тяжелых симптомов депрессии с признаками психоза, такими как: галлюцинации, бредовые идеи, дезориентация, деперсонализация, дереализации и др. Больного могут преследовать слуховые галлюцинации в виде отдельных слов или диалогов с участием одного или нескольких «голосов». Возможно также появление зрительных галлюцинаций в виде образов животных, людей или неодушевленных предметов. При психотической депрессии возможно возникновение нелогичных странных бредовых идей. Очень часто человека преследует ощущение инсцинировки происходящего. В отличии от истинного психоза, у человека, который страдает психотической депрессией, сохраняется критическое отношение к происходящему, в частности, к собственным действиям. Человек, часто испытывает стыд и старается скрыть от окружающих свои переживания и ощущения. Игнорирование и маскировка симптомов значительно усложняет диагностику этого типа депрессии, ее дифференцирование от иных расстройств, что крайне важно для полного выздоровления.

В большинстве случаев женщины с психотической депрессией имеют некоторый разрыв с реальностью, женщины с психотической депрессией могут легко раздражаться жет легко сердятся без всякой видимой причины.

Поведение женщин с психотической депрессией также может быть очень специфическим — они с трудом говорят, могут спать весь день и бодрствовать всю ночь или отказываться от ритуалов ежедневной гигиены, смены одежды и т.д.

Психотическая депрессия — причины и факторы риска

Точная причина возникновения психотической депрессии пока не известна, но большинство ученых отмечают частое повышение артериального давления, связанное с повышением уровня кортизола, гормона надпочечников, у людей, страдающих психотической депрессией. Хорошо известно, что различные виды стресса (психологический, физический или эмоциональный) всегда сопровождаются повышенным уровнем кортизола. Вот почему некоторые ученые предполагают прямую корреляцию между сильным стрессом и развитием психотической депрессии.
Было отмечено, что следующие факторы риска могут увеличить шансы на развитие психотической депрессии:

• Семейная история депрессии или психоза;
• Гормональные дисфункции (часто изменение уровней женских гормонов);
• Нарушение высвобождения нейротрансмиттеров в головном мозге;
• Эпизоды сильного стресса;
• Тяжелые физические травмы;
• Определённые личностные характеристики — самолюбование, эгоизм, мнительность, чрезмерные опасения, отсутствие чувства собственного достоинства, отсутствие эмпатии, повышенная импульсивность;
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем.

Все вышеперечисленные факторы повышают вероятность развития психоза.

Психотическая депрессия — симптомы

Во время психотической депрессии женщины могут испытывать множество симптомов, но наиболее распространенными и типичными симптомами являются:

• Аномальные даже странное поведение (пассивное одиночество, постоянный пессимизм, социальная изоляция, ипохондрия, физическая неподвижность);
• Галлюцинации (слуховые или зрительные);
• Заблуждения (постоянное продолжающееся чувство никчемности, безнадежность, неспособность трезво оценивать события);
• Фобии (пароноидальная забота о здоровье, страх болезней);
• Разрыв с реальностью;
• Суицидальные мысли и / или суицидальные попытки.

Дополнительные симптомы психотической депрессии могут включать в себя следующее:

Плохое настроение и раздражительность,
Усталость,
Апатия,
Бессонница,
Беспокойство,
Паранойя,
Запор,
Снижение интеллектуальных способностей

Психотическая депрессия — лечение

Обычно лечение психотической депрессии достаточно эффективно. В большинстве случаев, лечение психотической депрессии должно проводиться в лечебном учреждении. Основное лечение включает в себя комбинацию лекарственных средств (в зависимости от степени тяжести, возраста, чувствительности). В большинстве случаев рекомендуется сочетание антидепрессантов и антипсихотических препаратов.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является быстрым и эффективным средством для лечения психотической депрессии. Из — за тяжести психотических симптомов, электросудорожная терапия часто является методикой выбора.

Нелечёная психотическая депрессия может привести к очень серьезным психическим расстройствам, вот почему в случае психотической депрессии необходимом своевременное полноценное лечение.

Психотическая депрессия — прогноз

В большинстве случаев, лечение психотической депрессии является эффективным (если лечение начато своевременно и проведено адекватно). Восстановление после психотической депрессии может длиться в среднем 6-12 месяцев. Рецидивы симптомов депрессии отмечаются достаточно часто, в то время как рецидив психотических симптомов достаточно редкое явление.