24.11.2018

Эндометриоз брюшины - что это? Эндометриоз тазовой брюшины

По-про-бую объ-яс-нить до-ступ-ным язы-ком. Эн-до-мет-рий - это внут-рен-няя вы-стил-ка по-ло-сти мат-ки. То есть слой кле-ток (эпи-те-лий), ко-то-рый по-кры-ва-ет мат-ку из-нут-ри. Этот эпи-те-лий ну-жен, чтобы при-нять опло-до-тво-рен-ную яй-це-клет-ку, как пло-до-род-ная поч-ва при-ни-ма-ет се-мя. Мен-стру-аль-ный цикл на-чи-на-ет-ся с мен-стру-а-ции, ко-гда, ес-ли не на-сту-пи-ла бе-ре-мен-ность, эн-до-мет-рий от-тор-га-ет-ся. За-тем про-ис-хо-дит рост но-во-го эн-до-мет-рия. В первую по-ло-ви-ну цик-ла он утол-ща-ет-ся, во вто-рую (по-сле 14 дня) в эн-до-мет-рии фор-ми-ру-ют-ся же-ле-зы, эн-до-мет-рий ста-но-вит-ся пыш-ным, соч-ным, рых-лым. Та-ким, чтобы в нем бла-го-при-ят-но рос-ла и раз-ви-ва-лась но-вая жизнь. Ес-ли бе-ре-мен-ность не на-сту-па-ет, то эн-до-мет-рию да-ет-ся сиг-нал на са-мо-раз-ру-ше-ние. Про-ис-хо-дит мен-стру-а-ция. Ткань эн-до-мет-рия, сме-шан-ная с кро-вью вы-па-да-ет из мат-ки через вла-га-ли-ще. Кро-ме то-го, под на-по-ром, через ма-точ-ные тру-бы - в по-лость ма-ло-го та-за.

мен-стру-а-ция

Так вот. В нор-ме клет-ки эн-до-мет-рия име-ют про-грам-му са-мо-уни-что-же-ния. Они долж-ны раз-ру-шить-ся в ре-зуль-та-те про-цес-сов, про-ис-хо-дя-щих в са-мих клет-ках и под воз-дей-стви-ем им-му-ни-те-та. Так на-зы-ва-е-мые «мак-ро-фа-ги» - клет-ки им-му-ни-те-та в пря-мом смыс-ле по-жи-ра-ют, по-пав-шие в по-лость та-за клет-ки эн-до-мет-рия.

Ес-ли эти ме-ха-низ-мы на-ру-ша-ют-ся, то клет-ки эн-до-мет-рия не по-ги-ба-ют, а на-чи-на-ют но-вую жизнь там, ку-да они по-па-ли. По-это-му эн-до-мет-ри-оз ча-ще воз-ни-ка-ет в по-ло-сти ма-ло-го та-за, меж-ду мат-кой и пря-мой киш-кой. Это ме-сто, ку-да от-кры-ва-ют-ся ма-точ-ные тру-бы. Ме-сто, ку-да они до-став-ля-ют от-торг-ший-ся эн-до-мет-рий. Сра-зу ска-жу, что при-чи-ны это-го, на-у-ке неиз-вест-ны. Су-ще-ству-ют лишь тео-рии воз-ник-но-ве-ния эн-до-мет-ри-оза. По-пав в по-лость та-за, где рас-по-ло-же-ны яич-ни-ки, ма-точ-ные тру-бы, пря-мая киш-ка, клет-ки эн-до-мет-рия на-чи-на-ют но-вую жизнь. Они им-план-ти-ру-ют-ся (при-ли-па-ют) и на-чи-на-ют раз-мно-жать-ся. От-сю-да и на-зва-ние (эн-до-мет-рий - это по-ла-тин-ски внут-рен-няя вы-стил-ка мат-ки, а ла-тин-ский суф-фикс «оз» обо-зна-ча-ет уве-ли-че-ние че-го-то ненуж-но-го в ор-га-низ-ме, дли-тель-ное хро-ни-че-ское за-боле-ва-ние). То есть нор-маль-ная струк-ту-ра - эн-до-мет-рий по-яв-ля-ет-ся там, где ему не нуж-но быть.

мен-стру-аль-ная кровь по-па-да-ет в брюш-ную по-лость

Как эн-до-мет-ри-оз мо-жет се-бя про-явить?

Вот ос-нов-ные его ви-ды:

Оча-ги эн-до-мет-ри-оза на та-зо-вой брю-шине

Это са-мое без-обид-ное про-яв-ле-ния эн-до-мет-ри-оза. На брю-шине ма-ло-го та-за по-яв-ля-ют-ся мел-кие (от 1 до 3-5 мм) оча-ги си-не-ва-то-го цве-та. Брю-ши-на - это внут-рен-няя вы-стил-ка брюш-ной по-ло-сти, по-кры-ва-ю-щая ее стен-ки и ор-га-ны (мат-ку, ки-шеч-ник, же-лу-док, пе-чень и др.), обо-лоч-ка, ко-то-рая поз-во-ля-ет ор-га-нам сво-бод-но сколь-зить друг от-но-си-тель-но дру-га. Эти оча-ги на-по-ми-на-ют мел-кие ки-сты, за-пол-нен-ные гу-стым тем-ным со-дер-жи-мым. Они мо-гут быть без-молв-ны-ми, а мо-гут стать при-чи-ной бес-пло-дия, бо-лез-нен-ных мен-стру-а-ций, хро-ни-че-ских та-зо-вых бо-лей, спа-еч-но-го про-цес-са в ма-лом та-зу.

оча-ги эн-до-мет-ри-оза та-зо-вой брю-ши-ны

Ди-а-гно-сти-ка эн-до-мет-ри-оза брю-ши-ны:

Един-ствен-ным до-сто-вер-ным ме-то-дом ди-а-гно-сти-ки эн-до-мет-ри-оза брю-ши-ны яв-ля-ет-ся ди-а-гно-сти-че-ская ла-па-ро-ско-пия. За-по-до-зрить ди-а-гноз мож-но на ос-но-ва-нии жа-лоб (бес-пло-дие, бо-лез-нен-ные мен-стру-а-ции, хро-ни-че-ские бо-ли в ниж-них от-де-лах жи-во-та) и тща-тель-но-го сбо-ра ана-мне-за.

Ле-че-ние эн-до-мет-ри-оза брю-ши-ны:

Все ви-ди-мые оча-ги эн-до-мет-ри-оза ис-се-ка-ют-ся во вре-мя ла-па-ро-ско-пии. То есть хи-рург за-хва-ты-ва-ет оча-ги за-жи-мом и от-се-ка-ет их нож-ни-ца-ми. Де-фек-ты брю-ши-ны быст-ро за-жи-ва-ют.

Эн-до-мет-ри-од-ные ки-сты яич-ни-ков

Яич-ни-ки - это пер-вый ор-ган на ко-то-рый по-па-да-ет мен-стру-аль-ная кровь, ко-гда она из-ли-ва-ет-ся из ма-точ-ных труб. По-это-му, по всей ве-ро-ят-но-сти, имен-но в яич-ни-ках ча-ще все-го «па-ра-зи-ти-ру-ет» эн-до-мет-ри-оз. Внут-ри яич-ни-ка по-яв-ля-ет-ся по-лост-ное об-ра-зо-ва-ние (ки-ста), ко-то-рое вы-стла-но из-нут-ри по-доб-ным эн-до-мет-рию эпи-те-ли-ем. Та-кой эпи-те-лий и ве-дет се-бя как эн-до-мет-рий. В по-лость ки-сты вы-де-ля-ет-ся со-дер-жи-мое, по-хо-жее на мен-стру-аль-ное. Ки-ста за-пол-ня-ет-ся гу-стой тем-но-ко-рич-не-вой жид-ко-стью, по-хо-жей на жид-кий шо-ко-лад. Жен-ский ор-га-низм вос-при-ни-ма-ет та-кую ки-сту, как чу-же-род-ное об-ра-зо-ва-ние и пы-та-ет-ся от него из-ба-вить-ся, ограж-дая его от дру-гих ор-га-нов спай-ка-ми. Ча-ще все-го эн-до-мет-ри-о-ид-ные ки-сты яв-ля-ют-ся слу-чай-ной на-ход-кой спе-ци-а-ли-ста УЗИ во вре-мя об-сле-до-ва-ния по по-во-ду бес-пло-дия.

эн-до-мет-ри-о-ид-ная ки-ста

Симп-то-мы эн-до-мет-ри-о-ид-ной ки-сты яич-ни-ка:

• бес-пло-дие
• ма-жу-щие кро-вя-ни-стые вы-де-ле-ния до и по-сле мен-стру-а-ции
• пе-ри-о-ди-че-ские бо-ли в ниж-них от-де-лах жи-во-та
• бо-ли при по-ло-вой жиз-ни

Эн-до-мет-ри-о-ид-ная ки-ста мо-жет стать при-чи-ной неот-лож-но-го со-сто-я-ния. Как у лю-бо-го ки-стоз-но-го об-ра-зо-ва-ния у та-кой ки-сты мо-жет на-ру-шить-ся це-лост-ность, т.е. ки-ста мо-жет разо-рвать-ся при ме-ха-ни-че-ском ее по-вре-жде-нии, на-при-мер во вре-мя по-ло-во-го ак-та или во вре-мя физи-че-ских упраж-не-ний. То-гда ее со-дер-жи-мое, по-пав в по-лость та-за, вы-зо-вет яр-кие симп-то-мы, та-кие как:

• рез-кая боль в ниж-них от-де-лах жи-во-та, ино-гда с ир-ра-ди-а-ци-ей в пря-мую киш-ку
• по-вы-ше-ние тем-пе-ра-ту-ры те-ла
• сла-бость, го-ло-во-кру-же-ние, по-те-ря со-зна-ния.

В та-ких слу-ча-ях необ-хо-ди-мо экс-трен-ное опе-ра-тив-ное ле-че-ние (уда-ле-ние ки-сты и ее со-дер-жи-мо-го пу-тем ла-па-ро-ско-пии).

Эн-до-мет-ри-оз мат-ки или аде-но-миоз

Аде-но-миоз – это эн-до-мет-ри-оз мы-шеч-но-го слоя мат-ки.

Для этой фор-мы эн-до-мет-ри-оза ха-рак-тер-но раз-рас-та-ние эн-до-мет-ри-о-ид-ной тка-ни в тол-ще стен-ки мат-ки. Мы-шеч-ная обо-лоч-ка мат-ки как бы про-пи-ты-ва-ет-ся или за-ме-ща-ет-ся тка-нью эн-до-мет-ри-оза. Ча-ще аде-но-миоз по-ра-жа-ет це-ли-ком мы-шеч-ную обо-лоч-ку мат-ки. В ред-ких слу-ча-ях аде-но-миоз по-яв-ля-ет-ся в ви-де уз-лов, ко-то-рые рас-тут ло-каль-но, по-доб-но уз-лам ми-о-мы.

Симп-то-мы :

Обиль-ные, дли-тель-ные, бо-лез-нен-ные мен-стру-а-ции

Мен-стру-а-ции со сгуст-ка-ми

Ане-ми-зи-ру-ю-щие мен-стру-а-ции (сни-жа-ет-ся кон-цен-тра-ция ге-мо-гло-би-на в кро-ви)

Бес-пло-дие

Мен-стру-аль-ные кро-во-те-че-ния при аде-но-мио-зе бы-ва-ют опас-ны-ми. В ред-ких слу-ча-ях па-ци-ент-ка не успе-ва-ет до-е-хать до вра-ча. Тре-бу-ет-ся своевре-мен-ное ле-че-ние для предот-вра-ще-ния опас-ных для жиз-ни со-сто-я-ний.

Ле-че-ние :

Сре-ди па-ци-ен-тов и вра-чей есть за-блуж-де-ние, что аде-но-миоз мож-но ле-чить ме-ди-ка-мен-тоз-но. На-при-мер, гор-мо-наль-ны-ми кон-тра-цеп-ти-ва-ми. Та-кое ле-че-ние, дей-стви-тель-но мо-жет в неко-то-рых слу-ча-ях сде-лать мен-стру-а-ции ме-нее обиль-ны-ми. На за-боле-ва-ние оно ни-как не вли-я-ет, в ря-де слу-ча-ев мо-жет усу-гу-бить эн-до-мет-ри-оз. Есть еще один вы-ход – ме-ди-ка-мен-тоз-ный кли-макс. Это ле-че-ние от-клю-ча-ет яич-ни-ки, зна-чит и мен-стру-а-ции и вы-ра-бот-ку эст-ро-ге-нов (жен-ских по-ло-вых гор-мо-нов). Как из-вест-но – эн-до-мет-ри-о-зу пло-хо без эст-ро-ге-нов и он дол-жен за-ми-рать. Но са-мый глав-ный эф-фект от та-ко-го ле-че-ния – это от-сут-ствие мен-стру-а-ций. Это ле-че-ние небез-вред-но для здо-ро-вья, ис-кус-ствен-ный кли-макс ча-сто пло-хо пе-ре-но-сит-ся па-ци-ент-ка-ми. По-боч-ные эф-фек-ты ле-че-ния – это при-ли-вы жа-ра (до 10 раз в день), рез-кие из-ме-не-ния на-стро-е-ния, раз-дра-жи-тель-ность, ноч-ная пот-ли-вость, пло-хой сон.

Опе-ра-ция – един-ствен-ный спо-соб ле-че-ния аде-но-мио-за. Аде-но-миоз, как пра-ви-ло, диф-фуз-но по-ра-жа-ет мы-шеч-ный слой мат-ки. В та-ком слу-чае мат-ку со-хра-нить невоз-мож-но. Уз-ло-вые фор-мы аде-но-мио-за воз-мож-но ле-чить хи-рур-ги-че-ски с со-хра-не-ни-ем ор-га-на. Опе-ра-ции по уда-ле-нию аде-но-мио-за ред-ко бы-ва-ют успеш-ны-ми. К сча-стью, жен-щи-ны бо-ле-ют аде-но-мио-зом ча-ще по-сле 40 лет. Се-го-дня опе-ра-ция по уда-ле-нию мат-ки очень ма-ло-трав-ма-тич-на, вы-пол-ня-ет-ся через про-ко-лы на жи-во-те, ре-а-би-ли-та-ция очень быст-рая. Через день, ино-гда на сле-ду-ю-щий день мож-но пой-ти до-мой. К пол-но-цен-ной жиз-ни мож-но вер-нуть-ся через 2 неде-ли, к по-ло-вой – через 1 ме-сяц.

Ин-филь-тра-тив-ный эн-до-мет-ри-оз (ин-филь-тра-тив-ная фор-ма эн-до-мет-ри-оза)

Ин-филь-тра-тив-ный эн-до-мет-ри-оз (ИЭ) - са-мое тя-же-лое про-яв-ле-ние это-го за-боле-ва-ния. Для об-лег-че-ния по-ни-ма-ния да-вай-те раз-бе-рем-ся, что та-кое ин-филь-трат. Ин-филь-трат - это вос-па-ли-тель-ное из-ме-не-ние тка-ни, для ко-то-ро-го ха-рак-тер-ны уплот-не-ние, отек, бо-лез-нен-ность. То есть в зоне, где на-ча-ли но-вую жизнь клет-ки эн-до-мет-рия, воз-ни-ка-ют пе-ре-чис-лен-ные про-цес-сы. Для ИЭ ха-рак-те-рен рост. Рост ин-филь-тра-та на-по-ми-на-ет рост зло-ка-че-ствен-ной опу-хо-ли, т.е. с про-рас-та-ни-ем со-сед-них ор-га-нов (во-круг оча-га не фор-ми-ру-ет-ся кап-су-ла, огра-ни-чи-ва-ю-щая его). В от-ли-чие от ра-ка, эн-до-мет-ри-о-ид-ные ин-филь-тра-ты рас-тут на-мно-го мед-лен-нее и не да-ют ме-та-ста-зов, эн-до-мет-ри-оз ред-ко ста-но-вит-ся при-чи-ной смер-ти. Так вот, за-пу-щен-ный эн-до-мет-ри-оз, мо-жет вы-звать по-ра-же-ние со-сед-них ор-га-нов (мо-че-точ-ни-ки, мо-че-вой пу-зырь, пря-мая киш-ка, ре-же тон-кая и тол-стая киш-ка). Ин-филь-тра-тив-ное по-ра-же-ние со-сед-них ор-га-нов ве-дет к вы-ра-жен-но-му на-ру-ше-нию их функ-ции и яв-ля-ет-ся угро-жа-ю-щим для жиз-ни со-сто-я-ни-ем. Толь-ко своевре-мен-ное и адек-ват-ное хи-рур-ги-че-ское ле-че-ние мо-жет со-хра-нить жизнь па-ци-ент-ки.

Эн-до-ме-то-рио-ид-ный ин-филь-трат меж-ду вла-га-ли-щем и пря-мой киш-кой

Симп-то-мы ин-филь-тра-тив-но-го эн-до-мет-ри-оза:

• боль в ниж-них от-де-лах жи-во-та, уси-ли-ва-ю-ща-я-ся во вре-мя мен-стру-а-ции
• бо-лез-нен-ный по-ло-вой акт (осо-бен-но в опре-де-лен-ных по-зах)
• бес-пло-дие
• бо-лез-нен-ные, обиль-ные мен-стру-а-ции
• бо-ли в спине, в об-ла-сти по-чек (при по-ра-же-нии мо-че-точ-ни-ков)
• бо-лез-нен-ное опо-рож-не-ние пря-мой киш-ки, при-месь кро-ви в сту-ле (при по-ра-же-нии киш-ки).

Эн-до-мет-ри-оз по-сле-опе-ра-ци-он-но-го руб-ца

Осо-бой фор-мой эн-до-мет-ри-оза яв-ля-ет-ся эн-до-мет-ри-оз по-сле-опе-ра-ци-он-но-го руб-ца.

При-чи-на его - это, ско-рее все-го, пе-ре-нос кле-ток эн-до-мет-рия в об-ласть по-сле-опе-ра-ци-он-ной ра-ны во вре-мя хи-рур-ги-че-ской опе-ра-ции. В об-ла-сти по-сле-опе-ра-ци-он-но-го руб-ца об-ра-зу-ет-ся объ-ем-ное об-ра-зо-ва-ние, плот-ное и бо-лез-нен-ное на ощупь.

Симп-то-мы эн-до-мет-ри-оза по-сле-опе-ра-ци-он-но-го руб-ца:

• боль в об-ла-сти руб-ца, уси-ли-ва-ю-ща-я-ся во вре-мя мен-стру-а-ции
• объ-ем-ное, бо-лез-нен-ное об-ра-зо-ва-ние в об-ла-сти руб-ца
• ре-же тем-ные кро-вя-ные вы-де-ле-ния во вре-мя мен-стру-а-ции из об-ла-сти руб-ца

Ди-а-гно-сти-ка:

• тща-тель-ный сбор ана-мне-за
• осмотр на ги-не-ко-ло-ги-че-ском крес-ле

Са-мым до-сто-вер-ным спо-со-бом ди-а-гно-сти-ки яв-ля-ет-ся ла-па-ро-ско-пия. Ме-тод ин-ва-зив-ный, но ес-ли ди-а-гноз по-став-лен позд-но, то вред здо-ро-вью мо-жет быть необ-ра-ти-мым. За-пу-щен-ные фор-мы эн-до-мет-ри-оза ста-но-вят-ся при-чи-ной тя-же-лых, ко-ле-ча-щих опе-ра-ций с уда-ле-ни-ем мат-ки с яич-ни-ка-ми, поч-ки, ча-сти ки-шеч-ни-ка, в ря-де слу-ча-ев мо-гут стать при-чи-ной смер-ти.

Здесь я поз-во-лю се-бе неболь-шое от-ступ-ле-ние. Мы жи-вем в ми-ре, где пра-вят день-ги. По-сдлед-нее вре-мя в на-шей стране про-изо-шло обостре-ние этой си-ту-а-ции. Фир-мы, ко-то-рые про-из-во-дят до-ро-го-сто-я-щие пре-па-ра-ты для "ле-че-ния" эн-до-мет-ри-оза вкла-ды-ва-ют огром-ные день-ги в про-дви-же-ние и ре-а-ли-за-цию их про-дук-ции. Вра-чи на-хо-дят-ся под силь-ным ин-фор-ма-ци-он-ным и адми-ни-стра-тив-ным дав-ле-ни-ем. Про-пла-чен-ные ре-клам-ные лек-ции про-фес-со-ров, ко-то-рые се-го-дня хва-лят один пре-па-рат, а зав-тра, по-лу-чив за-каз дру-гой фир-мы, его ру-га-ют, се-го-дня не ред-кость. Так вот, сре-ди вра-чей ги-не-ко-ло-гов в на-шей стране, да и за ру-бе-жом то-же, су-ще-ству-ет за-блуж-де-ние, что эн-до-мет-ри-оз мож-но ле-чить ме-ди-ка-мен-тоз-но. Боль-шин-ство ги-не-ко-ло-гов, убрав эн-до-мет-ри-о-ид-ные ки-сты, не об-ра-ща-ют хи-рур-ги-че-ско-го вни-ма-ния на эн-до-мет-ри-о-ид-ный ин-филь-трат в пе-ре-го-род-ке меж-ду вла-га-ли-щем и пря-мой киш-кой.

При-чи-ны по-че-му так про-ис-хо-дит:

Убрать та-кой ин-филь-трат крайне труд-но, опе-ра-ция тре-бу-ет вы-со-кой ква-ли-фи-ка-ции хи-рур-га и опы-та в та-ких опе-ра-ци-ях. Хи-рур-ги-че-ский опыт боль-шин-ства ги-не-ко-ло-гов-хи-рур-гов огра-ни-чен ор-га-на-ми брюш-ной по-ло-сти. Хи-рур-гия ин-филь-тра-тив-но-го эн-до-мет-ри-оза - это за-брю-шин-ная хи-рур-гия (ор-га-ны рас-по-ло-же-ны вне брюш-ной по-ло-сти). Ин-филь-трат на-хо-дит-ся меж-ду ор-га-на-ми (пря-мая киш-ка, мо-че-точ-ни-ки), трав-ма ко-то-рых вле-чет за со-бой тя-же-лые ослож-не-ния. Ги-не-ко-ло-ги бо-ят-ся этих ослож-не-ний

Ги-не-ко-лог-хи-рург, на-слу-шав-шись лек-ций про-фес-со-ров, уве-рен или силь-но на-де-ет-ся на то, что эн-до-мет-ри-од-ный ин-филь-трат рас-со-сёт-ся на фоне ме-ди-ка-мен-тоз-но-го ле-че-ния. Об этом он мно-го раз слы-шал не троль-ко от про-фес-со-ров, но и от пред-ста-ви-те-лей фирм, кол-лег и в ме-ди-цин-ской ли-те-ра-ту-ре

Опе-ра-ция, на-прав-лен-ная на уда-ле-ние эн-до-мет-ри-о-ид-но-го ин-филь-тра-та, за-ни-ма-ет 3-4, ино-гда бо-лее ча-сов. При боль-шой на-груз-ке на вра-ча (что те-перь про-ис-хо-дит в лю-бой го-род-ской боль-ни-це по-сле ре-фор-мы здра-во-охра-не-ния) у него по-про-сту нет вре-ме-ни на та-кую про-дол-жи-тель-ную опе-ра-цию

Мир жи-вет в по-гоне за день-га-ми. Ме-ди-ци-на не ис-клю-че-ние. Про-стые ги-не-ко-ло-ги-че-ские опе-ра-ции не силь-но де-шев-ле уда-ле-ния эн-до-мет-ри-о-ид-но-го ин-филь-тра-та. За ра-бо-чий день в од-ной опе-ра-ци-он-ной мож-но сде-лать 5-6 про-стых ги-не-ко-ло-гич-се-ких опе-ра-ций. Ес-ли сре-ди них бу-дет та-кая дли-тель-ная опе-ра-ция, то ко-ли-че-ство их со-кра-тит-ся до 2-3, что сни-зит за-ра-бо-ток боль-ни-цы. Это невы-год-но адми-ни-стра-ции.

Ре-зуль-тат сло-жив-шей-ся си-ту-а-ции - ар-мия боль-ных за-пу-щен-ны-ми фор-ма-ми эн-до-мет-ри-оза па-ци-ен-ток.

Вот по-че-му так важ-но вы-брать спе-ци-а-ли-ста. Хи-рур-га вла-де-ю-ще-го ме-то-ди-кой и об-ла-да-ю-ще-го про-фес-сио-наль-ной сво-бо-дой, не ско-ван-но-го рам-ка-ми совре-мен-ной струк-ту-ры здра-во-охра-не-ния.

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки.

Эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Очаги эндометриоза обнаруживают в лимфатических узлах, подкожной клетчатке передней брюшной стенки или в области послеоперационного рубца, а также в отдаленных участках тела - таких, как пупок и конъюнктива глаза. Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции .

Классификация эндометриоза. В зависимости от локализации различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза). При экстрагенитальном эндометриозе выявляют эндометриоидные импланты в других органах и тканях организма женщины (легкие, кишечник, пупок, послеоперационные раны и др.).

Эпидемиология. Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет, частота его выявления резко снижается в постменопаузе. Эндометриоз диагностируется у 6-8% больных гинекологических клиник, а у пациенток с бесплодием его выявление возрастает до 35-44%. Основную часть составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%).

Причины возникновения эндометриоза

Транслокационная теория (имплантационная) рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани. Имплантация клеток эндометрия и дальнейшее его развитие может осуществляться только при дополнительных условиях: когда клетки эндометрия обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации и когда есть нарушение гормональной и иммунной системы .

Теория эндометриального происхождения рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки. Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. При гинекологических операциях элементы эндометрия могут также с током крови и лимфы распространиться в другие органы и ткани. Лимфогенный и гематогенный пути распространения приводят к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.

Эмбриональные и дизонтогенетические теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое его сочетание с аномалиями половых органов, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной или дизонтогенетической концепции происхождения эндометриоза.

Метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе, эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

Из многочисленных факторов, способствующих развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.

Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечены наличие несистематических пиков ФСГ и ЛГ, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; отмечается развитие синдрома лютеинизации фолликула. Однако у 40% больных эндометриозом сохраняется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих пациенток нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов.

Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к росту очагов эндометриоза.

У больных эндометриозом часто выявляются гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.

Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы выражается в подавлении активности естественных клеток-киллеров, а также в повышении концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста, что вызывает избыточный ангиогенез.

Эндометриоз шейки матки

Распространенность эндометриоза данной локализации связана с повреждениями шейки во время гинекологических манипуляций, диатермоконизации шейки матки. Травма во время родов, абортов и различные манипуляции могут способствовать имплантации эндометрия в поврежденные ткани шейки матки. Возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки. Кроме того, не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов.

В зависимости от глубины поражения различают эктоцервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал.

Диагностика эндометриоза шейки матки

При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление мажущих кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки. Иногда эндометриоз шейки матки клинически ничем не проявляется и диагностируется в виде очагов красного или темно-багрового цвета только при осмотре шейки матки. Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период отдельные очаги могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные гетеротопии уменьшаются в размерах и бледнеют. При кольпоскопии проводится дифференциальная диагностика кист наботовых желез, эктопии, эритро-плакии, полипов слизистой оболочки цервикального канала, эктропиона и эндометриоза шейки матки. Данные цитологического исследования отпечатков со слизистой оболочки шейки матки малоинформативны для диагностики эндометриоза, но позволяют судить о состоянии многослойного плоского эпителия шейки матки и выявить клеточную атипию.

Эндометриоз влагалища и промежности

Влагалище и промежность чаще поражаются эндометриозом вторично при прорастании из ретроцервикального очага, реже - в результате имплантации частиц эндометрия в поврежденный участок во время родов.

Ведущей при эндометриозе данной локализации является жалоба на боли во влагалище - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли появляются циклически, накануне и во время менструации, усиливаются при половых контактах. Сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация в периоды обострения сопровождается сильной болью.

Диагностика основана на жалобах, связанных с менструальным циклом, и данных гинекологического исследования, которое включает осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследование. В толще стенки влагалища или в прямокишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. На слизистой оболочке влагалища при осмотре определяются коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации эндометриоидные гетеротопии увеличиваются в размерах и могут кровоточить.

Для определения распространенности процесса используют дополнительные методы исследования: ректороманоскопию, УЗИ органов малого таза, лапароскопию, биопсию тканей и гистологическое исследование биоптата.

Ретроцервикальный эндометриоз

При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления.

Клиническая картина ретроцервикального эндометриоза

Жалобы при ретроцервикальном эндометриозе обусловлены близостью прямой кишки и тазового нервного сплетения. Больные жалуются на ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время менструации боли усиливаются, становятся пульсирующими или дергающими, могут отдавать в прямую кишку и влагалище. Реже боли иррадиируют в боковую стенку таза, в ногу. Больные могут жаловаться на запор, иногда - выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации. Тяжелый эндометриоз в 83% наблюдений становится причиной периодической утраты трудоспособности и в значительном числе наблюдений имитирует заболевания других органов.

Диагностика ретроцервикального эндометриоза

Учитывают жалобы больных и данные гинекологического осмотра. При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Достаточно информативны данные УЗИ; определяются неоднородное по эхоплотности образование за шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки. Для уточнения распространенности процесса необходимы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ.

Эндометриоз яичников

Наиболее часто эндометриоз яичников локализуется в корковом слое яичников, распространенный эндометриоз поражает и мозговой слой. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой. Стенки гетеротопии состоят из слоев соединительной ткани.

Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников: железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриоидные или "шоколадные" кисты, стенки которых выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием.

В цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются эндометриоидные железы. Эта форма эндометриоза яичников соответствует истиной эпителиальной опухоли - эндометриоме яичника. Железистый и железисто-кистозный эндометриоз обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.

Клиническая картина. Эндометриоз яичников до определенного времени может никак не проявляться. Во время менструации в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриоидных кистах могут происходить микроперфорации. При попадании эндометриоидного содержимого в брюшную полость в патологический процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах. У 70% больных эндометриозом яичников отмечаются альгодисменорея и диспареуния.

Диагностика эндометриоз яичников

На наружный эндометриоз с вовлечением яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. Мелко-кистозные гетеротопии эндометриоза не приводят к заметному увеличению яичников и при гинекологическом осмотре практически не диагностируются. С формированием спаечного процесса может быть ограничена подвижность матки, нередко яичники пальпируются в едином конгломерате с маткой. Данные гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования более информативны, когда эндометриоидный транссудат накапливается и формируются эндометриоидные кисты. Объем эндометриоидных образований меняется в зависимости от фазы менструального цикла : их размер до менструации меньше, чем после нее.

При мелких эндометриоидных гетеротопиях яичников кистозная полость не сформирована и, следовательно, их ультразвуковая визуализация затруднена. При формировании эндометриоидного образования информативность УЗИ возрастает до 87-93%. Эндометриоидные образования яичников имеют округлую форму с выраженной эхопозитивной капсулой, содержат мелкодисперсную эхопозитивную взвесь на фоне жидкостного содержимого, чаще бывают двусторонними, локализуются кзади от матки. Внутренний рельеф стенок может быть неровным за счет пристеночного осадка. Размер эндометриоидных кист может достигать 15 см в диаметре. В стенке эндометриомы при ЦДК регистрируется высокорезистентный кровоток. Для дифференциальной диагностики эндометриоза и злокачественных опухолей имеет значение определение следующих онкоантигенов: СА 19-9, СЕА и СА 125, анализ которых осуществляется методом ИФА. Установлено, что у больных эндометриозом концентрация СА 19-9 в среднем составляет 13,3-29,5 Ед/мл, онкоантигена СА 125 - в среднем 27,2 ЕД/мл и в 95% наблюдений не превышает 35 Ед/мл. Содержание раково-эмбрионального антигена (СЕА) составляет 4,3 нг/мл. Для более полного и точного скрининга, а также для контроля лечения эндометриоза целесообразно использовать тестирование тремя онкомарке-рами.

Наибольшую диагностическую ценность при эндометриозе яичников представляет лапароскопия, при которой определяются включения в строме яичника небольших размеров (2-10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием темной крови. Эндометриоидные образования имеют белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком и гладкой поверхностью. Капсула эндометриоидных образований нередко интимно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной, серозным покровом прямой кишки. Содержимое дегтеподобное, густое, окрашено в шоколадно-коричневый цвет.

Эндометриоз маточной трубы

Его частота составляет от 7 до 10%. Эндометриоидные очаги поражают мезосальпинкс, могут располагаться на поверхности маточных труб. Сопутствующий спаечный процесс нередко способствует нарушению функциональной полноценности трубы.

Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия.

Эндометриоз брюшины малого таза

Выделяют два основных варианта перитонеального эндометриоза. При первом эндометриоидные поражения ограничены брюшиной малого таза, при втором варианте эндометриоз поражает яичники, матку, маточные трубы и брюшину малого таза в виде очагов.

Малые формы эндометриоза долго ничем не проявляются клинически. Однако частота бесплодия при изолированных малых формах эндометриоза может достигать 91%.

При распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспареуния, в большей степени выраженные накануне менструации и после нее.

Эндометриоз диагностика

Основным методом диагностики является лапароскопия, которая позволяет выявить патологические изменения. Описано более 20 видов поверхностных эндометриоидных очагов на брюшине малого таза. Выделяют красные и огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папулярные очаги, сморщивающиеся черные включения, рубцовую ткань с пигментацией или белые очаги, а также другие виды гетеротопий, которые можно подтвердить гистологически. Красные очаги по морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития эндометриоза. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще диагностируются у подростков и могут самопроизвольно исчезать в репродуктивном возрасте. В пременопаузе красные очаги замещаются пигментированными и фиброзными гетеротопиями, а в постменопаузе преобладают черные и белые рубцовые очаги.

Современный подход к лечению больных эндометриозом предусматривает следующие комбинации:

Хирургический метод, направленный на максимальное удаление эндометриоидных очагов;

Гормономодулирующую терапию;

Иммунокоррекцию при распространенных формах заболевания.

В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Выбор метода и доступа при хирургическом вмешательстве зависит от локализации и распространенности процесса.

Лечение эндометриоза шейки матки заключается в использовании электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.

Для профилактики рецидива эндометриоза шейки и влагалища целесообразно назначение низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов на 3-6 мес.

При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство с иссечением очагов эндометриоза. При тяжелой форме заболевания показана операция в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой системы. В качестве предоперационной подготовки для уменьшения зоны деструкции и кровопотери используют гормонотерапию агонистами ГнРГ (а-ГнРГ) в течение 3-6 мес.

При распространенных формах наружного эндометриоза с формированием спаек и инфильтрацией других органов в предоперационном периоде используют гормональные препараты для ограничения патологического процесса и облегчения оперативного вмешательства (а-ГнРГ и антигестагены). У больных с малыми формами эндометриоза и наружным эндометриозом назначение гормональной терапии до операции нецелесообразно, так как это может затруднить полное удаление эндометриоидных гетеротопий из-за атрофических изменений и частичного регресса. Очаги эндометриоза при лапароскопии подвергают электрокоагуляции, крио- или лазерному воздействию, удалению лучевым аргоновым коагулятором или ультразвуковым скальпелем после проведенной предварительной биопсии.

Основной принцип гормональной терапии - подавление процессов овуляции, а также индукции гипоэстрогении и аменореи. В связи с этим можно выделить две основные стратегии гормонального лечения эндометриоза. Первая заключается в создании ациклической среды с низким содержанием эстрогенов, так как низкий уровень эстрогенов способствует атрофии эндометрия. Эффективность гормональной терапии определяется степенью и продолжительностью угнетения гормонсекретирующей функции яичника. Вторая стратегия заключается в том, чтобы перевести гормональный статус в высокоандрогенный, при котором происходят снижение уровня эстрогенов и возникновение атрофических процессов в эндометрии и эндометриоидных имплантах. Для гормональной терапии эндометриоза используют различные группы препаратов: прогестагены, эстроген-гестагенные средства, а-ГнРГ, антигестагены и др.

Прогестагены (синтетические аналоги прогестерона) вызывают гипоэстрогению и гиперпрогестенемию, что в конечном счете приводит к атрофии эндометрия. Для лечения больных эндометриозом применяют: медроксипрогестерон, дидрогестерон и др. Лечение проводят с 5-го по 26-й день менструального цикла или с 16-го по 25-й день в течение 3-12 мес. Прогестагены эффективны в отношении болевого синдрома. Терапия прогестаге-нами хорошо переносится, но связана с побочными эффектами: прибавкой массы тела, отеками, напряжением молочных желез, нерегулярными маточными кровотечениями.

Эстроген-гестагеные препараты (фемоден, марвелон, ригевидон, жа-нин, линдинет 30, регулон, новинет и др.) эффективны в качестве терапии первой линии у женщин, страдающих тазовыми болями и менорра-гиями. Лечение проводится не менее 6-9 мес. Оправдало себя назначение низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов в непрерывном режиме. Побочные эффекты определяются эстрогенным компонентом; наиболее важным из них является увеличение риска тромбозов.

Агонисты ГнРГ. В настоящее время применяются следующие препараты: гозерелин, трипторелин (декапептил-депо, диферелин), бусерелин. Существуют несколько форм введения - интраназальная, подкожная и внутримышечная. Депо-формы наиболее удобны для длительного применения. Лечение целесообразно проводить длительно, в течение 6 мес.

Эффект действия указанных препаратов заключается во временной блокаде гонадотропной функции гипофиза, что приводит к обратимой аменорее. На фоне приема агонистов ГнРГ у 60% больных отмечается регресс эндометриоза, у 85% происходит клиническое улучшение. Рецидивы заболевания в течение года наблюдаются у 15-20% пациенток. Широкое применение данной группы препаратов ограничено развитием эстрогендефицитных симптомов у молодых женщин (приливов, депрессии, нарушения минерального обмена и др.).

Антигестагены. В настоящее время используются два препарата из этой группы: гестринон (неместран) и мифепристон.

Гестринон (производное этинилнортестостерона) обладает антиэстрогенным, антипрогестероновым и слабым андрогенным эффектом. Препарат подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и приводит к снижению уровня эстрадиола и прогестерона на 50-70%; это обусловливает развитие атрофии эндометрия и ведет к аменорее. Антипрогестероновое действие связано также со связыванием прогестероновых рецепторов. Андрогенное действие вызвано уменьшением количества белка, связывающего половые гормоны, и повышением концентрации свободного тестостерона. Применение гестринона в течение 4 мес приводит к снижению клинических проявлений у 75-95% больных эндометриозом. Однако побочные явления отмечены у 30-45% больных; они выражаются в увеличении массы тела, акне, себорее, гирсутизме, понижении тембра голоса, депрессии, приливах, снижении уровня липопротеидов высокой и повышении липопротеидов низкой плотности.

Мифепристон - синтетический стероидный препарат, относящийся к ингибиторам прогестерона; оказывает сильное антипрогестагенное и антиглюкокортикоидное воздействие. Кроме того, мифепристону присуще прямое антиангиогенное действие, что приводит к резкому уменьшению содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и экспрессии молекулы РНК СЭФР в эндометрии. Применение высоких доз мифепристона на протяжении длительного времени может приводить к развитию гиперплазии эндометрия, так как отсутствует антипролиферативный эффект прогестерона. Использование мифепристона у больных с эндометриозом находится на этапе отработки доз и длительности лечения. Современный подход в комплексном лечении эндометриоза предусматривает использование препаратов, воздействующих на патогенетическое его звено, - ингибиторов ароматаз, ингибиторов синтеза простагландинов и индукторов ангиогенеза. Данный вид терапии пока не получил широкого использования в лечении эндометриоза, однако считается перспективным направлением в комплексном его лечении.

Симптоматическая терапия. Наряду с патогенетической терапией, которая в значительной степени снижает боли при эндометриозе, целесообразно проводить симптоматическое лечение. С целью купирования болевого синдрома и в качестве противовоспалительной терапии используют НПВП (индометацин, кетопрофен, напроксен, целекоксиб и др.). Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков.

При постгеморрагической анемии требуется назначение препаратов железа.

Эффективность лечения зависит от правильно подобранной гормональной терапии и своевременно проведенного хирургического лечения.

Профилактика эндометриоза. При хирургическом лечении эндометриоза следует помнить об имплантационном распространении эндометриоидных гетеротопий и избегать контакта эндометрия и тканей, пораженных эндометриозом, с брюшиной и операционной раной. При лапароскопическом доступе удаление через операционный канал эндометриоидных образований яичников и матки, пораженной аденомиозом, должно производиться в контейнере. При проведении органосохраняющего лечения при эндометриозе с целью профилактики рецидива целесообразно назначать гормональную терапию в послеоперационном периоде. Использование гормональной контрацепции у молодых женщин препятствует возникновению и развитию эндометриоза.

Прогноз эндометриоза. Эндометриоз - рецидивирующее заболевание, частота рецидивов в сроки до 5 лет составляет 40%, а после 5 лет доходит до 74%. Более благоприятен прогноз после гормонального лечения эндометриоза у женщин в пременопаузе, так как наступление физиологической постменопаузы предотвращает рецидив заболевания. У пациенток, перенесших радикальные операции по поводу эндометриоза, процесс не возобновляется.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз? дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с показателями клеточной активности и его разрастанием. Часть эндометриоза в гинекологической патологии у дам репродуктивного возраста возрастает. Большая цена и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди дам репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность неприятности эндометриоза .

N80 Эндометриоз.
N80.0 Эндометриоз матки.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточной трубы.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз видится в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% дам. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз видится в 30%. Значительно чаще замечают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза . Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС по желанию, говорят об отсутствии либо, по крайней мере, очень низкой частоте наружного эндометриоза в данной группе дам.

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Меры профилактики эндометриоза совсем не созданы. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, но данных, взятых способами доказательной медицины мало. Риск эндометриоза понижается по окончании пересечения маточных труб с целью ДХС, вероятно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Понижения частоты эндометриоза матки возможно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других инвазивных внутриматочных манипуляций.

СКРИНИНГ

Скрининг не создан. Кое-какие авторы считают, что углублённому обследованию направляться подвергать всех дам, длительно и напрасно лечившихся по поводу ОВЗПМ, страдающих стойким болевым тазовым синдромом, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей. Возможно изучить уровень онкомаркёров, особенно СА125, но его увеличение неспецифично.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке - внутренний.

Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ? к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать каждые органы и ткани, но доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических способов диагностики и лечения разрешило распознать так именуемые малые формы наружного генитального эндометриоза, в то время, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые трансформации брюшины смогут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

• генитальный эндометриоз;
• экстрагенитальный эндометриоз.

В настоящее время употребляется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):

• стадия I ? патологический процесс ограничен слизистой оболочке оболочкой тела матки;
• стадия II ? переход патологического процесса на мышечные слои;
• стадия III ? распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стены матки до её серозного покрова;
• стадия IV ? вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Принципиально важно выделять узловую форму аденомиоза, в то время, когда эндометриоидная ткань разрастается в матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных кист яичников:

• стадия I ? небольшие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
• стадия II ? эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с небольшими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• стадия III ? эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии маленьких размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• стадия IV ? двусторонние эндометриоидные кисты яичников громадных размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

В большинстве случаев, эндометриоидные кисты громадных размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

• стадия I ? размещение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
• стадия II ? прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием небольших кист;
• стадия III ? распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
• стадия IV ? вовлечение в патологический процесс слизистой оболочке оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Классификация Американского общества фертильности

Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников выполняют в баллах, каковые после этого суммируют (табл. 24-5).

Таблица 24-5. Оценка поражения эндометриозом органов малого таза

• I стадия? 1–5 баллов;
• II стадия? 6–15 баллов;
• III стадия? 16–40 баллов;
• IV стадия? более 40 баллов.

ЭТИОЛОГИЯ (ОБСТОЯТЕЛЬСТВА) ЭНДОМЕТРИОЗА

Этиология совсем не установлена и остаётся предметом дискуссий.

• нереализованная репродуктивная функция, отложенная первая беременность;
• нарушения менструальной функции у подростков;
• генетические и домашние факторы.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

В классической медлитературе обсуждают следующие теории происхождения эндометриоза:

• эмбриональную, растолковывающую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, появившихся эмбрионально;
• имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в туловище;
• метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
• дисгормональную;
• нарушения иммунного баланса.

Считают, что механизмы попадания эндометрия в туловище не имеют важного значения, потому, что рефлюкс менструальной крови появляется, по различным данным, у 15–20% здоровых дам. Доказаны наличие иммуносупрессии за счёт угнетения активности естественных клетоккиллеров и резкое увеличение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста и металлопротеиназ, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс в эндометриоидных гетеротопиях. В очагах эндометриоза угнетён апоптоз, и отмечают повышенную концентрацию ароматаз, увеличивающих конверсию в эстрадиол предшественников. Быть может, все эти механизмы реализуются на фоне генетической предрасположенности.

Обстоятельством бесплодия при эндометриозе возможно синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами, лютеолиз. Совсем обстоятельство бесплодия при эндометриозе не установлена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА

Клиническая картина имеет принципиальные отличия при различных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, в то время, когда они не изменяются под влиянием довольно часто необоснованно проводимой противовоспалительной и бактерицидной терапии, усиливаются при половом акте и на протяжении менструации, довольно часто делая даму нетрудоспособной. Боли на протяжении сексуальных контактов обычно заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток смогут появляться дизурические явления, но на протяжении лапароскопии выявляют эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.

Радикальное иссечение очагов эндометриоза ведет к исцелению. Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать заднюю стенку влагалища, и его визуализируют при осмотре посредством зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Принципиально важно, что при малых формах никаких других показателей либо клинических признаков может и не быть. Эндометриоз матки по большей части проявляет себя нарушениями менструального цикла, обычно приводя благодаря гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. У 40% выявляют гиперпластические процессы эндометрия. Вероятны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения свойственны для эндометриоза шейки матки.

Экстрагенитальные формы смогут проявляться кровохарканьем, спаечной заболеванием брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

АНАМНЕЗ

При изучении домашнего анамнеза у пациенток с опухолями яичников особенное внимание направляться обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно шепетильно направляться собирать сексуальный анамнез. Особенное внимание обращают на долгое бесплодное лечение воспаления.

ЛАБОРАТОРНЫЕ Изучения

Специфическая лабораторная диагностика не создана.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Изучения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ

Способ гистерографии не потерял своего значения в диагностике аденомиоза. Изучение выполняют на 5–7й сутки менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ даёт определённую данные при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать громадную помощь в диагностике.

Для диагностики обширно применяют УЗИ. Созданы чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах? жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ

Кольпоскопия разрешает точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

Посредством гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, неотёсанный рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

Наряду с этим целесообразно применять гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):

• I стадия: рельеф стенок не поменян, определяются эндометриоидные ходы в виде глазков тёмносинего цвета либо открытые кровоточащие. Стена матки при выскабливании простой плотности.
• II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет форму продольных либо поперечных хребтов либо разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стены матки ригидны, полость матки не хорошо растяжима. При выскабливании стены матки плотнее, чем в большинстве случаев.
• III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания разной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий время от времени видны открытые либо закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стены, ребристость. Стены матки плотные, слышен характерный скрип.

Лапароскопия во многом из способа диагностики в далеком прошлом превратилась в хирургический доступ, но обычно окончательный диагноз эндометриоза брюшины возможно установить лишь на протяжении операции, определяя тактику.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают на протяжении лапароскопии, которая, в большинстве случаев, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. получает темперамент своевременного доступа.

При эндометриозе ЖКТ тяжело переоценить значение гастро и колоноскопии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Дифференциальный диагноз выполняют у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Но у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников вероятно появление болей в животе без чёткой локализации.

Уровень СА125 возможно повышен не только при опухоли яичников, вместе с тем и при эндометриозе. Вследствие этого повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не смогут свидетельствовать в пользу того либо иного диагноза. Остальные маркёры кроме этого неспецифичны. Совсем диагноз устанавливают на протяжении операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, каковые также будут иметь синюшный цвет. В диагностике оказывают помощь данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, вызывающие большие сомнения и возможные показатели беременности.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) обычно сложно дифференцировать, потому, что характерная клиническая картина воспаления возможно стёртой, к примеру при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования смогут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.

Нужно не забывать, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают безотносительным показанием к своевременному лечению, и обычно окончательный диагноз выставляют морфологи.

При эндометриозе матки нужен дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.

Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, разрешающей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, исходя из этого правило об его обязательном обследовании перед операцией правильно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ ЭКСПЕРТОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Консультация других экспертов нужна при прорастании смежных органов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Эндометриоз матки. Менометроррагия.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В репродуктивном периоде целью лечения есть восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, увеличение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии либо хирургического лечения.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не советуют.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза точно не воздействует на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на начальной стадии лишь своевременное с применением лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, в большинстве случаев, не требует. Возможно назначение монофазных КОК. Возможно кроме этого применять гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях продемонстрировано своевременное лечение.

Антигонадотропины: даназол и гестринон используют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не меньше 6 мес. С данной же целью назначают агонисты ГнРГ. Но отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, исходя из этого с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение возможно и не проводить.

Все эти препараты возможно использовать и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. По окончании отмены лечения симптомы возвращаются.

Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, смогут стимулировать очаги эндометриоза, помимо этого, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их использование бесперспективно.

Ингибитор ароматазы - анастрозол - изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных изучений по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время мало, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.

Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6.

Таблица 24-6. Медикаментозная терапия эндометриоза

Непрерывный приём в течение 6–9 мес

Гиперкоагуляция, задержка жидкости

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, разрешающее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные возможности. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: большое иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. В большинстве случаев резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. направляться выделить, что радикальное иссечение снабжает лучшие отдалённые результаты если сравнивать с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).

При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте особенное внимание обращают на очень бережное обращение с так называемой капсулой, поскольку по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв по окончании операции будет зависеть, а также, и от объёма коагуляции данной ткани, исходя из этого советуют применять максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции, деятельно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить лишь острым путём, шепетильно идентифицируя здоровую ткань посредством повышения при приближении оптики к территории действия. Однако, эксперты по ЭКО утверждают, что функциональные резервы яичника по окончании таких операций снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не создают.

Каждые интраоперационные неприятности должны быть вовремя корригированы с участием соответствующих экспертов. Но оперирующий гинеколог обязан владеть минимально нужными навыками для коррекции появляющихся неприятностей. Ректовагинальный эндометриоз частенько требует иссечения геторотопий с передней стены прямой кишки, что в большинстве случаев гинеколог делает самостоятельно. При неуверенности в своих силах нужна помощь хирурга, хорошо владеющего техникой не только лапароскопии, но и разными видами эндошвов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

По окончании консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, по окончании радикальных? 6–8 нед. Сексуальная активность вероятна по окончании операций на придатках матки с 7х сут послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки ? с 5–7х сут, по окончании радикальных операций сексуальную и физическую активность разрешают через 6–8 нед по окончании операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Каждой даме, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу воспаления, нужна высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Каждая информация об повышении яичника требует немедленной консультации гинеколога.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Прогноз в целом благоприятный, но при запущенных формах восстановление фертильности может воображать проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре и постменопаузе снабжает приемлемое уровень качества жизни.

Создатель: Гинекология - национальное управление под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Другие записи

Эндометриоз брюшной полости – патологическое разрастание клеток эндометрия за пределы матки, их врастание в мягкие ткани соседних внутренних органов, расположенных в малом тазу. Процесс прорастания клеток в брюшной полости носит доброкачественный характер, но без своевременного лечения, при наличии сопутствующих заболеваний, не исключается вероятность перерождения очагов эндометриоза в злокачественную опухоль.

Почему клетки эндометрия прорастают в брюшную полость – ученые до сих пор выяснить не смогли. Однако существует ряд факторов, способных значительно увеличивать риск возникновения эндометриоза в брюшине:

• угнетенная иммунная система – слабый иммунитет наблюдается у женщин, перенесших тяжелые инфекционные или вирусные заболевания, отчего организм не может сам справиться с разрастающимися клетками эндометрия;
• сбой менструального цикла, приводящий к неправильному и несвоевременному созреванию и нарастанию толщины эпителиального маточного слоя;
• травмы шейки матки и самого органа – случаи медикаментозного прерывания беременности, прохождение процедуры выскабливания с лечебной или диагностической целью, другие виды хирургических вмешательств;

• хронические воспаления органов малого таза;
• недостаток гемоглобина – данное патологическое состояние наблюдается при заболеваниях кровеносной системы, анемии, неправильном питании;
• наличие лишнего веса, ожирение;
• заболевания печени;
• плохая экологическая обстановка в регионе проживания;
• сбой гормонального фона – часто встречающаяся причина развития заболевания;
• наследственность.

Если у женщины среди кровных родственниц были случаи брюшинного эндометриоза, риски появления болезни значительно увеличиваются, особенно при наличии провоцирующих факторов. Вероятность патологического разрастания клеток эпителия увеличивается у девушек с ранним началом менструации. Имеются в виду ситуации, когда месячные у подростка начались ранее 14-15 лет.

Этиология болезни связана с тем, что в период месячных по невыясненным причинам клетки маточного слоя эндометрия не проникают в цервикальный канал, а просачиваются в брюшину через проходы фаллопиевых труб. При нормальном состоянии здоровья иммунная система сама справляется с патогенными клетками, продуцируя к ним антитела – макрофаги. Но при слабом иммунитете этот процесс происходит слишком медленно, либо отсутствует вовсе. Тогда начинает развиваться перитонеальный эндометриоз. Эндометриоз брюшины малого таза чаще диагностируется у женщин в возрасте от 35 до 40 лет.

Симптоматика

Эндометриоз тазовой брюшины на ранних стадиях развития может не иметь ярко выраженной симптоматической картины. Признаки болезни проявляются постепенно. Их характер и интенсивность зависят от того, в ткани какого именно органа прорастают клетки эндометрия.

К общим признакам патологии относятся:

• сильная боль в нижней части живота;
• усиление болей во время менструации, обильные месячные;
• постоянное чувство дискомфорта в животе, вздутие;
• неприятные ощущения в паховой области во время полового контакта;
• кровотечения, не связанные с менструацией.

Если произошло поражение тканей мочевого пузыря, цервикального канала, эндометриоз передней брюшной стенки (см. фото) или прямой кишки – у женщины наблюдается нарушение стула, частые запоры сменяются продолжительным поносом, в каловых массах и урине присутствуют кровяные сгустки. Со временем клетки эндометрия поражают все больший объем тканей, что приводит к закупорке фаллопиевых труб и невозможности зачать ребенка.

Негативно влияет заболевание на эмоциональный фон. Зная, что каждый половой акт станет причиной появления болей в животе, женщина намеренно отказывается от секса. Каждый приход менструации вызывает чувство паники, обильные выделения, возникающие и в середине цикла, угнетают женщину, мешают вести активную жизнь.

Диагностика

Повреждение мягких тканей эндометриозом – тяжелое заболевание, которое без своевременного лечения может привести к серьезным последствиям. Специфика эндометриоза заключается в том, что он очень быстро переходит в хроническую стадию, и даже проведенное хирургическое лечение не даст гарантии полного выздоровления.

Женщине нужно сразу обращаться к врачу, как только она обнаружила, что у нее, помимо месячных, появились выделения, а кровотечения в период менструации стали обильными, начал часто болеть живот. Диагноз брюшной эндометриоз ставится после того, как врач проводит гинекологический осмотр женщины на кресле, составляет тщательный анамнез, анализирует жалобы.

Для уточнения первичного диагноза, определения степени развития заболевания и наличия осложнений, проводится медицинское обследование, включающее следующие методики:

1. УЗИ органов малого таза – проводится трансвагинальным способом. Введение специального датчика во влагалище дает возможность получить точное изображение состояния шейки матки и маточной полости.
2. Гистероскопия – проводится для анализа состояния маточного дна, анализируется степень проходимости фаллопиевых труб.
3. Лапароскопия – малоинвазивное хирургическое вмешательство проводится как с лечебной, так и диагностической целью. Применяется данный метод обследования при подозрении на наличие осложнений со стороны органов малого таза.

Для оценки общего состояния здоровья женщины делается общий и развернутый анализ крови. Если в моче или кале присутствуют кровяные сгустки, проводится их лабораторное исследование. На основании данных, полученных в ходе медицинского обследования, врач подбирает методику лечения.

Лечение брюшного эндометриоза

На ранних стадиях развития патологического процесса, когда патогенные клетки еще не успели полностью врасти в мягкие ткани органов брюшной полости, назначается консервативное лечение. Оно заключается в приеме лекарственных средств, направленных на нормализацию гормонального фона половой системы, купирование признаков эндометриоза и остановку дальнейшего распространения патологического процесса.

При тяжелой стадии, когда заболевание перешло в хроническую форму и спровоцировало ряд осложнений, в медикаментозной терапии нет смысла. Добиться положительного результата можно только путем проведения хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение

Чтобы остановить процесс патологического разрастания клеток эндометрия, назначаются гормональные препараты. Как правило, женщинам прописывают оральные контрацептивы, продолжительный прием которых способствует нормализации гормонального фона и торможению процесса выработки большого количества женского гормона эстрогена.

Что это дает? Когда снижается концентрация эстрогена – нет овуляции. Органы половой системы перестают ежемесячно готовиться к возможному оплодотворению яйцеклетки, эндометрий перестает нарастать. Гормональная терапия включает применение определенных лекарственных групп для облегчения общего состояния женщины:

1. Антигестагены – лекарства быстро снижают болевую симптоматику заболевания. Препараты данной группы запускают процесс атрофии маточного слоя эндометрия, предупреждая дальнейший рост патогенных клеток. Несмотря на эффективность применения данной терапии, к ней прибегают только в том случае, если у женщины есть противопоказания к операции, а заболевание стремительно развивается. Недостаток данного лечения в том, что гормональные средства из группы антигестагены часто вызывают побочную симптоматику – набор веса, приливы, акне.
2. Агонисты – препараты данной группы замедляют процесс выработки гормонов женской половой системы. Принимать эти лекарства нужно коротким курсом, так как их длительный прием создает искусственную менопаузу. Не рекомендуется принимать пациенткам, планирующим беременность.
3. Препараты эстроген-гестагенной группы – назначаются при интенсивной симптоматической картине, когда клетки эндометрия проросли глубоко в ткани органов малого таза, у женщины присутствуют сильные боли в тазовой области.
4. Прогестагены – вызывают атрофию эндометрия. Эффективны для проведения симптоматической терапии. Лекарства за короткий срок убирают сильную боль. Недостаток лечения – высокие риски возникновения таких осложнений, как стремительный набор массы тела, обширные отеки мягких тканей. Гормональные препараты из группы прогестагены принимаются длительным курсом от 6 до 12 месяцев.

Помимо гормонального лечения, проводится симптоматическая терапия. Для купирования приступов боли в животе назначаются обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства.

Для восстановления защитных функций иммунной системы назначаются иммуномодуляторы. Допускается применение методов народной медицины – прием отваров из лекарственных трав (ромашки, зверобоя, чистотела). Используются отвары и для проведения спринцеваний. Народный метод лечения помогает нормализовать функционирование органов половой системы и снизить интенсивность боли.

Врачи отводят на консервативное лечение 6 месяцев, периодически проводится УЗИ для контроля состояния эндометрия. Если через полгода нет положительной динамики, назначается операция.

Хирургическое лечение

Операция по лечению эндометриоза проводится двумя способами – лапароскопия и классическая хирургия. В зависимости от тяжести клинического случая, в ходе операции сохраняются либо частично или полностью удаляются матка и придатки.

Предпочтение отдается лапароскопии . Данный метод операции отличается минимальным травматизмом, период реабилитации короткий. Осложнения после лапароскопии встречаются достаточно редко. Благодаря отсутствию полостного разреза женщине нет необходимости долго оставаться в больнице. Выписка из больничного учреждения осуществляется на следующий день.

В ходе лапароскопии врач делает в брюшной полости несколько проколов, через них вводятся хирургические инструменты и прибор – эндоскоп, посредством которого врач получает на экране изображение с брюшины.

Сами очаги эндометриоза удаляются путем прижигания. Для этого используются следующие методы:

• криодеструкция – уничтожение патогенных клеток жидким азотом;
• электрокоагуляция – воздействие высокочастотным током;
• вапоризация лазером – метод выпаривания патогенных тканей лазером;
• радиокоагуляция – воздействие на очаги радиоволнами.

В ходе лапароскопии удаленные ткани очагов эндометриоза отправляются в лабораторию для проведения гистологического исследования, которое определяет характер образований. Проводится такое обследование по той причине, что есть риск перерождения очагов в злокачественные новообразования.

После операции женщине необходимо пройти курс гормональной терапии, чтобы восстановить работу органов половой системы, нормализовать менструальный цикл, предотвратить повторное разрастание клеток эндометрия.

Возможные осложнения

Асцит – это водянка в брюшной полости, возникающая по причине воспаления тканей, поврежденных клетками эндометриоза.

Асцит проявляется увеличением объема живота, сильными болями, признаками интоксикации организма. Заболевание лечится только путем проведения хирургического вмешательства. Если своевременно не провести операцию, водянка, наполненная жидкостью, лопнет, что приведет к перитониту.

Несмотря на то, что в ходе операционного лечения брюшного эндометриоза проводится удаление очагов заболевания, все равно остается риск возникновения рецидива болезни. Повторное возникновение очагов случается, если причина эндометриоза не была вылечена.

Еще одно осложнение после операции – эндометриоз послеоперационного рубца. Развивается патология постепенно, может проявить себя через несколько лет. При развитии данного заболевания клетки эндометрия начинают стремительно разрастаться за пределы маточной полости и врастают в послеоперационный рубец. Симптомы и лечение идентичны общей клинике эндометриоза.

Женщина испытывает сильную боль в животе, нарушается цикличность менструации. Терапия консервативная, если заболевание было диагностировано на ранних сроках, либо назначается операция, когда медикаменты не помогают, патология запущена и есть осложнения.

Беременность и патология

Забеременеть при брюшном эндометриозе возможно на ранних сроках развития патологического процесса, когда еще нет обширных спаек, перекрывающих проходы маточных труб. Если была проведена лапароскопия, забеременеть рекомендуется сразу после завершения восстановительной гормональной терапии. Под воздействием естественного изменения гормонального фона существует вероятность, что патологический процесс прекратится.

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки.

Эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Очаги эндометриоза обнаруживают в лимфатических узлах, подкожной клетчатке передней брюшной стенки или в области послеоперационного рубца, а также в отдаленных участках тела - таких, как пупок и конъюнктива глаза. Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции.

Классификация эндометриоза. В зависимости от локализации различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза). При экстрагенитальном эндометриозе выявляют эндометриоидные импланты в других органах и тканях организма женщины (легкие, кишечник, пупок, послеоперационные раны и др.).

Эпидемиология. Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет, частота его выявления резко снижается в постменопаузе. Эндометриоз диагностируется у 6-8% больных гинекологических клиник, а у пациенток с бесплодием его выявление возрастает до 35-44%. Основную часть составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%).

Причины возникновения эндометриоза

Транслокационная теория (имплантационная) рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани. Имплантация клеток эндометрия и дальнейшее его развитие может осуществляться только при дополнительных условиях: когда клетки эндометрия обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации и когда есть нарушение гормональной и иммунной системы.

Теория эндометриального происхождения рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки. Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. При гинекологических операциях элементы эндометрия могут также с током крови и лимфы распространиться в другие органы и ткани. Лимфогенный и гематогенный пути распространения приводят к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.

Эмбриональные и дизонтогенетические теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое его сочетание с аномалиями половых органов, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной или дизонтогенетической концепции происхождения эндометриоза.

Метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе, эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

Из многочисленных факторов, способствующих развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.

Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечены наличие несистематических пиков ФСГ и ЛГ, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; отмечается развитие синдрома лютеинизации фолликула. Однако у 40% больных эндометриозом сохраняется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих пациенток нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов.

Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к росту очагов эндометриоза.

У больных эндометриозом часто выявляются гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.

Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы выражается в подавлении активности естественных клеток-киллеров, а также в повышении концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста, что вызывает избыточный ангиогенез.

Эндометриоз шейки матки

Распространенность эндометриоза данной локализации связана с повреждениями шейки во время гинекологических манипуляций, диатермоконизации шейки матки. Травма во время родов, абортов и различные манипуляции могут способствовать имплантации эндометрия в поврежденные ткани шейки матки. Возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки. Кроме того, не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов.

В зависимости от глубины поражения различают эктоцервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал.

Диагностика эндометриоза шейки матки

При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление мажущих кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки. Иногда эндометриоз шейки матки клинически ничем не проявляется и диагностируется в виде очагов красного или темно-багрового цвета только при осмотре шейки матки. Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период отдельные очаги могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные гетеротопии уменьшаются в размерах и бледнеют. При кольпоскопии проводится дифференциальная диагностика кист наботовых желез, эктопии, эритро-плакии, полипов слизистой оболочки цервикального канала, эктропиона и эндометриоза шейки матки. Данные цитологического исследования отпечатков со слизистой оболочки шейки матки малоинформативны для диагностики эндометриоза, но позволяют судить о состоянии многослойного плоского эпителия шейки матки и выявить клеточную атипию.

Эндометриоз влагалища и промежности

Влагалище и промежность чаще поражаются эндометриозом вторично при прорастании из ретроцервикального очага, реже - в результате имплантации частиц эндометрия в поврежденный участок во время родов.

Ведущей при эндометриозе данной локализации является жалоба на боли во влагалище - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли появляются циклически, накануне и во время менструации, усиливаются при половых контактах. Сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация в периоды обострения сопровождается сильной болью.

Диагностика основана на жалобах, связанных с менструальным циклом, и данных гинекологического исследования, которое включает осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследование. В толще стенки влагалища или в прямокишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. На слизистой оболочке влагалища при осмотре определяются коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации эндометриоидные гетеротопии увеличиваются в размерах и могут кровоточить.

Для определения распространенности процесса используют дополнительные методы исследования: ректороманоскопию, УЗИ органов малого таза, лапароскопию, биопсию тканей и гистологическое исследование биоптата.

Ретроцервикальный эндометриоз

При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления.

Клиническая картина ретроцервикального эндометриоза

Жалобы при ретроцервикальном эндометриозе обусловлены близостью прямой кишки и тазового нервного сплетения. Больные жалуются на ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время менструации боли усиливаются, становятся пульсирующими или дергающими, могут отдавать в прямую кишку и влагалище. Реже боли иррадиируют в боковую стенку таза, в ногу. Больные могут жаловаться на запор, иногда - выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации. Тяжелый эндометриоз в 83% наблюдений становится причиной периодической утраты трудоспособности и в значительном числе наблюдений имитирует заболевания других органов.

Диагностика ретроцервикального эндометриоза

Учитывают жалобы больных и данные гинекологического осмотра. При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Достаточно информативны данные УЗИ; определяются неоднородное по эхоплотности образование за шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки. Для уточнения распространенности процесса необходимы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ.

Эндометриоз яичников

Наиболее часто эндометриоз яичников локализуется в корковом слое яичников, распространенный эндометриоз поражает и мозговой слой. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой. Стенки гетеротопии состоят из слоев соединительной ткани.

Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников: железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриоидные или "шоколадные" кисты, стенки которых выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием.

В цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются эндометриоидные железы. Эта форма эндометриоза яичников соответствует истиной эпителиальной опухоли - эндометриоме яичника. Железистый и железисто-кистозный эндометриоз обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.

Клиническая картина. Эндометриоз яичников до определенного времени может никак не проявляться. Во время менструации в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриоидных кистах могут происходить микроперфорации. При попадании эндометриоидного содержимого в брюшную полость в патологический процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах. У 70% больных эндометриозом яичников отмечаются альгодисменорея и диспареуния.

Диагностика эндометриоз яичников

На наружный эндометриоз с вовлечением яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. Мелко-кистозные гетеротопии эндометриоза не приводят к заметному увеличению яичников и при гинекологическом осмотре практически не диагностируются. С формированием спаечного процесса может быть ограничена подвижность матки, нередко яичники пальпируются в едином конгломерате с маткой. Данные гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования более информативны, когда эндометриоидный транссудат накапливается и формируются эндометриоидные кисты. Объем эндометриоидных образований меняется в зависимости от фазы менструального цикла: их размер до менструации меньше, чем после нее.

При мелких эндометриоидных гетеротопиях яичников кистозная полость не сформирована и, следовательно, их ультразвуковая визуализация затруднена. При формировании эндометриоидного образования информативность УЗИ возрастает до 87-93%. Эндометриоидные образования яичников имеют округлую форму с выраженной эхопозитивной капсулой, содержат мелкодисперсную эхопозитивную взвесь на фоне жидкостного содержимого, чаще бывают двусторонними, локализуются кзади от матки. Внутренний рельеф стенок может быть неровным за счет пристеночного осадка. Размер эндометриоидных кист может достигать 15 см в диаметре. В стенке эндометриомы при ЦДК регистрируется высокорезистентный кровоток. Для дифференциальной диагностики эндометриоза и злокачественных опухолей имеет значение определение следующих онкоантигенов: СА 19-9, СЕА и СА 125, анализ которых осуществляется методом ИФА. Установлено, что у больных эндометриозом концентрация СА 19-9 в среднем составляет 13,3-29,5 Ед/мл, онкоантигена СА 125 - в среднем 27,2 ЕД/мл и в 95% наблюдений не превышает 35 Ед/мл. Содержание раково-эмбрионального антигена (СЕА) составляет 4,3 нг/мл. Для более полного и точного скрининга, а также для контроля лечения эндометриоза целесообразно использовать тестирование тремя онкомарке-рами.

Наибольшую диагностическую ценность при эндометриозе яичников представляет лапароскопия, при которой определяются включения в строме яичника небольших размеров (2-10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием темной крови. Эндометриоидные образования имеют белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком и гладкой поверхностью. Капсула эндометриоидных образований нередко интимно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной, серозным покровом прямой кишки. Содержимое дегтеподобное, густое, окрашено в шоколадно-коричневый цвет.

Эндометриоз маточной трубы

Его частота составляет от 7 до 10%. Эндометриоидные очаги поражают мезосальпинкс, могут располагаться на поверхности маточных труб. Сопутствующий спаечный процесс нередко способствует нарушению функциональной полноценности трубы.

Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия.

Эндометриоз брюшины малого таза

Выделяют два основных варианта перитонеального эндометриоза. При первом эндометриоидные поражения ограничены брюшиной малого таза, при втором варианте эндометриоз поражает яичники, матку, маточные трубы и брюшину малого таза в виде очагов.

Малые формы эндометриоза долго ничем не проявляются клинически. Однако частота бесплодия при изолированных малых формах эндометриоза может достигать 91%.

При распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспареуния, в большей степени выраженные накануне менструации и после нее.

Эндометриоз диагностика

Основным методом диагностики является лапароскопия, которая позволяет выявить патологические изменения. Описано более 20 видов поверхностных эндометриоидных очагов на брюшине малого таза. Выделяют красные и огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папулярные очаги, сморщивающиеся черные включения, рубцовую ткань с пигментацией или белые очаги, а также другие виды гетеротопий, которые можно подтвердить гистологически. Красные очаги по морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития эндометриоза. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще диагностируются у подростков и могут самопроизвольно исчезать в репродуктивном возрасте. В пременопаузе красные очаги замещаются пигментированными и фиброзными гетеротопиями, а в постменопаузе преобладают черные и белые рубцовые очаги.

Современный подход к лечению больных эндометриозом предусматривает следующие комбинации:

Хирургический метод, направленный на максимальное удаление эндометриоидных очагов;

Гормономодулирующую терапию;

Иммунокоррекцию при распространенных формах заболевания.

В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Выбор метода и доступа при хирургическом вмешательстве зависит от локализации и распространенности процесса.

Лечение эндометриоза шейки матки заключается в использовании электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.

Для профилактики рецидива эндометриоза шейки и влагалища целесообразно назначение низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов на 3-6 мес.

При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство с иссечением очагов эндометриоза. При тяжелой форме заболевания показана операция в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой системы. В качестве предоперационной подготовки для уменьшения зоны деструкции и кровопотери используют гормонотерапию агонистами ГнРГ (а-ГнРГ) в течение 3-6 мес.

При распространенных формах наружного эндометриоза с формированием спаек и инфильтрацией других органов в предоперационном периоде используют гормональные препараты для ограничения патологического процесса и облегчения оперативного вмешательства (а-ГнРГ и антигестагены). У больных с малыми формами эндометриоза и наружным эндометриозом назначение гормональной терапии до операции нецелесообразно, так как это может затруднить полное удаление эндометриоидных гетеротопий из-за атрофических изменений и частичного регресса. Очаги эндометриоза при лапароскопии подвергают электрокоагуляции, крио- или лазерному воздействию, удалению лучевым аргоновым коагулятором или ультразвуковым скальпелем после проведенной предварительной биопсии.

Основной принцип гормональной терапии - подавление процессов овуляции, а также индукции гипоэстрогении и аменореи. В связи с этим можно выделить две основные стратегии гормонального лечения эндометриоза. Первая заключается в создании ациклической среды с низким содержанием эстрогенов, так как низкий уровень эстрогенов способствует атрофии эндометрия. Эффективность гормональной терапии определяется степенью и продолжительностью угнетения гормонсекретирующей функции яичника. Вторая стратегия заключается в том, чтобы перевести гормональный статус в высокоандрогенный, при котором происходят снижение уровня эстрогенов и возникновение атрофических процессов в эндометрии и эндометриоидных имплантах. Для гормональной терапии эндометриоза используют различные группы препаратов: прогестагены, эстроген-гестагенные средства, а-ГнРГ, антигестагены и др.

Прогестагены (синтетические аналоги прогестерона) вызывают гипоэстрогению и гиперпрогестенемию, что в конечном счете приводит к атрофии эндометрия. Для лечения больных эндометриозом применяют: медроксипрогестерон, дидрогестерон и др. Лечение проводят с 5-го по 26-й день менструального цикла или с 16-го по 25-й день в течение 3-12 мес. Прогестагены эффективны в отношении болевого синдрома. Терапия прогестаге-нами хорошо переносится, но связана с побочными эффектами: прибавкой массы тела, отеками, напряжением молочных желез, нерегулярными маточными кровотечениями.

Эстроген-гестагеные препараты (фемоден, марвелон, ригевидон, жа-нин, линдинет 30, регулон, новинет и др.) эффективны в качестве терапии первой линии у женщин, страдающих тазовыми болями и менорра-гиями. Лечение проводится не менее 6-9 мес. Оправдало себя назначение низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов в непрерывном режиме. Побочные эффекты определяются эстрогенным компонентом; наиболее важным из них является увеличение риска тромбозов.

Агонисты ГнРГ. В настоящее время применяются следующие препараты: гозерелин, трипторелин (декапептил-депо, диферелин), бусерелин. Существуют несколько форм введения - интраназальная, подкожная и внутримышечная. Депо-формы наиболее удобны для длительного применения. Лечение целесообразно проводить длительно, в течение 6 мес.

Эффект действия указанных препаратов заключается во временной блокаде гонадотропной функции гипофиза, что приводит к обратимой аменорее. На фоне приема агонистов ГнРГ у 60% больных отмечается регресс эндометриоза, у 85% происходит клиническое улучшение. Рецидивы заболевания в течение года наблюдаются у 15-20% пациенток. Широкое применение данной группы препаратов ограничено развитием эстрогендефицитных симптомов у молодых женщин (приливов, депрессии, нарушения минерального обмена и др.).

Антигестагены. В настоящее время используются два препарата из этой группы: гестринон (неместран) и мифепристон.

Гестринон (производное этинилнортестостерона) обладает антиэстрогенным, антипрогестероновым и слабым андрогенным эффектом. Препарат подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и приводит к снижению уровня эстрадиола и прогестерона на 50-70%; это обусловливает развитие атрофии эндометрия и ведет к аменорее. Антипрогестероновое действие связано также со связыванием прогестероновых рецепторов. Андрогенное действие вызвано уменьшением количества белка, связывающего половые гормоны, и повышением концентрации свободного тестостерона. Применение гестринона в течение 4 мес приводит к снижению клинических проявлений у 75-95% больных эндометриозом. Однако побочные явления отмечены у 30-45% больных; они выражаются в увеличении массы тела, акне, себорее, гирсутизме, понижении тембра голоса, депрессии, приливах, снижении уровня липопротеидов высокой и повышении липопротеидов низкой плотности.

Мифепристон - синтетический стероидный препарат, относящийся к ингибиторам прогестерона; оказывает сильное антипрогестагенное и антиглюкокортикоидное воздействие. Кроме того, мифепристону присуще прямое антиангиогенное действие, что приводит к резкому уменьшению содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и экспрессии молекулы РНК СЭФР в эндометрии. Применение высоких доз мифепристона на протяжении длительного времени может приводить к развитию гиперплазии эндометрия, так как отсутствует антипролиферативный эффект прогестерона. Использование мифепристона у больных с эндометриозом находится на этапе отработки доз и длительности лечения. Современный подход в комплексном лечении эндометриоза предусматривает использование препаратов, воздействующих на патогенетическое его звено, - ингибиторов ароматаз, ингибиторов синтеза простагландинов и индукторов ангиогенеза. Данный вид терапии пока не получил широкого использования в лечении эндометриоза, однако считается перспективным направлением в комплексном его лечении.

Симптоматическая терапия. Наряду с патогенетической терапией, которая в значительной степени снижает боли при эндометриозе, целесообразно проводить симптоматическое лечение. С целью купирования болевого синдрома и в качестве противовоспалительной терапии используют НПВП (индометацин, кетопрофен, напроксен, целекоксиб и др.). Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков.

При постгеморрагической анемии требуется назначение препаратов железа.

Эффективность лечения зависит от правильно подобранной гормональной терапии и своевременно проведенного хирургического лечения.

Профилактика эндометриоза. При хирургическом лечении эндометриоза следует помнить об имплантационном распространении эндометриоидных гетеротопий и избегать контакта эндометрия и тканей, пораженных эндометриозом, с брюшиной и операционной раной. При лапароскопическом доступе удаление через операционный канал эндометриоидных образований яичников и матки, пораженной аденомиозом, должно производиться в контейнере. При проведении органосохраняющего лечения при эндометриозе с целью профилактики рецидива целесообразно назначать гормональную терапию в послеоперационном периоде. Использование гормональной контрацепции у молодых женщин препятствует возникновению и развитию эндометриоза.

Прогноз эндометриоза. Эндометриоз - рецидивирующее заболевание, частота рецидивов в сроки до 5 лет составляет 40%, а после 5 лет доходит до 74%. Более благоприятен прогноз после гормонального лечения эндометриоза у женщин в пременопаузе, так как наступление физиологической постменопаузы предотвращает рецидив заболевания. У пациенток, перенесших радикальные операции по поводу эндометриоза, процесс не возобновляется.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Эндометриоз – это заболевание, при котором клетки слизистой матки обнаруживаются за ее пределами. Это эстерогензависимая патология, которая встречается в репродуктивном возрасте и сохраняется до менопаузы. Прогрессирующий эндометриоз проявляется тазовой болью, диспареунией, нарушением менструального цикла и ведет к бесплодию.

Эндометриоз брюшной полости и тазовой брюшины – одна из частых локализаций патологического процесса. При этой форме заболевания на первый план выходит болевой синдром. Лечение хирургическое – удаление гетеротопий, рассечение спаек, восстановление фертильности. Медикаментозная терапия малоэффективна.

В статье расскажем, как проявляется эндометриоз брюшной полости и какие схемы лечения существуют.

Классификация: каким бывает эндометриоз

В Международной классификации болезней эндометриоз тазовой брюшины кодируется N80.3. При поражении брюшной полости и передней брюшной стенки выставляется код N80.8 – другой эндометриоз. Такая форма патологии нередко сочетается с гетеротопиями иной локализации: в матке и придатках, кишечнике и мочевом пузыре. Часто поражение брюшной стенки идет вместе с эндометриозом послеоперационного рубца и пупка.

По международной классификации поражение тазовой брюшины относится к наружному генитальному эндометриозу. При этой форме патологии поражаются органы малого таза – все, кроме матки. При выявлении гетеротопий на передней стенке живота и в брюшной полости говорят об экстрагенитальном эндометриозе – процесс выходит за пределы репродуктивных органов.

Причины развития болезни

Появление эндометриоидных очагов связано с различными факторами. При поражении брюшины и передней стенки живота стоит учитывать такие моменты:

• Обычно гетеротопии проникают на листки брюшины из других очагов. При обследовании обнаруживается эндометриоз яичников, маточных труб, ретроцервикального пространства и др.;
• Реже гетеротопии впервые появляются на брюшине или за пределами таза. Такое случается после перенесенных операций – например, кесарево сечение.

Очаги распространения эндометриоидных гетеротопий.

Точные причины развития болезни неизвестны. Ученые уделяют внимание нескольким факторам:

• Генетическая предрасположенность. Эндометриоз – это патология, которая развивается при неблагоприятной наследственности и реализации факторов риска;
• Гиперэстрогения. Избыточная выработка эстрогена провоцирует рост тканей и приводит к бесконтрольному делению клеток. Возникают очаги эндометриоза, чувствительные к уровню гормонов;
• Иммунологические нарушения. Сбой в работе T- и B-лимфоцитов препятствует апоптозу – запрограммированной гибели клеток. Ткани растут бесконтрольно, появляются патологические очаги;
• Метапластическая теория объясняет возникновение очагов из остатков мюллеровой ткани в период эмбрионального развития. Предполагается, что перитонеальные клетки трансформируются в клетки эндометрия;
• Имплантационная теория говорит, что эндометриоз развивается при ретроградном забросе крови из матки во время менструации. При этом сначала поражаются органы, расположенные поблизости – маточные трубы, яичники, тазовая брюшина. Далее гетеротопии лимфогенным и гематогенным путем переходят в другие органы.

Согласно имплантационной теории, причиной эндометриоза является ретроградный заброс крови из матки во время месячных.

Факторы риска:

• Отсутствие беременностей и родов. Если женщина не беременна и не кормит ребенка грудным молоком, в яичниках ежемесячно созревают фолликулы, и происходит овуляция. В матке каждый месяц разрастается эндометрий, готовясь к возможной имплантации. Чем чаще случается овуляция, тем выше риск развития болезни;
• Аборты и самопроизвольные выкидыши с выскабливанием полости матки, а также другие инструментальные вмешательства. Во время операции эндометрий повреждается, возникают условия для развития эндометриодных очагов. Из матки гетротопии переходят на органы таза и брюшной полости;
• Операции на матке. Любое вмешательство со вскрытием полости матки может привести к распространению клеток эндометрия за ее пределами. Нередко болезнь возникает после кесарева сечения.

Эндометриоидные очаги на брюшине развиваются в течение многих лет. Обнаружить их без специальных методов обследования нельзя. Долгие годы болезнь может оставаться бессимптомной. Обычно эндометриоз такой локализации обнаруживается спустя 7-10 лет после реализации факторов риска.

На заметку

Эндометриоз всегда появляется в репродуктивном возрасте, пока яичники женщины функционируют. В менопаузу выработка половых гормонов прекращается, и гетеротопии обычно регрессируют.

Ведущие симптомы эндометриоза брюшной полости и тазовой брюшины

Поверхностный эндометриоз характеризуется неглубоким расположением очагов. Гетеротопии захватывают листки брюшины, серозный покров внутренних органов, стенки таза и брюшной полости. Они не проникают на глубину более 5 мм. Такая форма патологии обычно остается бессимптомной или проявляется минимальными признаками.

Глубокий инфильтративный эндометриоз сопровождается инвазией гетеротопий в брюшину. Измененные клетки проникают на глубину 5 мм и более, приводят к развитию фиброза и мышечной гиперплазии. Такое заболевание недолго остается бессимптомным, и появляются характерные признаки:

• Болевой синдром. Боль локализуется в нижней части живота, в проекции крестца и копчика, пояснице, отдает в промежность. Она возникает за несколько дней до менструации и усиливается во время месячных. При значительном распространении процесса боль становится очень сильной, практически нестерпимой. Многие женщины вынуждены принимать анальгетики каждый месяц;

При глубоком эндометриозе брюшной полости женщина испытывает сильные боли внизу живота.

• Диспареуния. Дискомфорт и боль во время полового акта характерны для наружного эндометриоза. Неприятные ощущения возникают при поражении париетальной брюшины и связок таза. При сильной боли снижается либидо, половая жизнь прекращается.

Менструальный цикл на фоне наружного эндометриоза может оставаться стабильным. Месячные идут умеренные, средней продолжительности. Обильные менструации характерны для сопутствующего аденомиоза – при поражении матки. Появляются тянущие боли внизу живота и пояснице во время менструации.

Важно знать

Выраженность болевого синдрома не всегда связана с распространенностью процесса. При множественных, но поверхностных очагах боль может быть терпимой. И напротив, немногочисленные глубокие гетеротопии дают сильную боль и нарушают привычное течение жизни.

Последствия патологии: что будет, если не лечить

Эндометриоз – это неуклонно прогрессирующая хроническая патология. У женщин репродуктивного возраста болезнь сама не проходит. Только при вступлении в климакс, когда выработка гормонов прекращается, возможен спонтанный регресс очагов. В иное время без лечения прогрессирующий эндометриоз приводит к развитию осложнений:

• Хронический болевой синдром. Чем глубже проникают гетеротопии в ткани, тем сильнее боль и тем сложнее справиться с ней медикаментозными средствами;
• Эндометриоидная карцинома. На фоне патологии повышается риск развития рака. Вероятность злокачественного перерождения увеличивается с возрастом;
• Асцит. Скопление жидкость в брюшной полости возникает редко, но достигает значительных величин – до 10 литров. Эндометриоидная карцинома также приводит к асциту;
• Гидронефроз. Очаги в полости таза нередко переходят на мочевыводящие пути. Они препятствуют оттоку мочи и приводят к увеличению почек – гидронефрозу. В дальнейшем развивается почечная недостаточность;

Отсутствие лечения эндометриоза брюшной полости может привести к гидронефрозу.

• Психоэмоциональные нарушения. Постоянная боль, проблемы в сексуальной сфере, бесплодие – все это может стать причиной депрессии.

Эндометриоз – это социально значимое заболевание. Прогрессирующая патология существенно нарушает привычное течение жизни и становится источником постоянного дискомфорта. Только при своевременной терапии можно затормозить развитие болезни и снизить риск развития осложнений.

Эндометриоз и беременность: как влияет болезнь на зачатие ребенка

Эндометриоидные гетеротопии – это очаги хронического воспаления. Они приводят к появлению спаек – грубых волокнистых тяжей, которые перекрывают просвет маточных труб, обволакивают яичники, натягивают связки таза. Спайки усиливают болевой синдром и становятся причиной бесплодия. Яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом, и зачатие не случается.

Бесплодие при эндометриозе тазовой брюшины и брюшной полости может быть связано с сопутствующим поражением яичников. При образовании кисты снижается овариальный резерв, ухудшается качество яйцеклеток, и зачатие ребенка становится невозможным. Риск бесплодия выше при длительном течении болезни и у женщин старше 35 лет.

Наружный и экстрагенитальный эндометриоз обычно не влияет на течение уже существующей беременности. Если нет сопутствующей патологии матки, плод развивается без осложнений. Роды идут в срок, возможно рождение ребенка через естественные родовые пути.

Важно знать

Кесарево сечение при эндометриозе брюшины приводит к распространению очагов по органам таза и прогрессированию болезни.

При эндометриозе брюшины вспомогательные роды в виде кесарева сечения не рекомендуются, поскольку такое оперативное вмешательство может привести к дальнейшему распространению патологии.

Схема обследования: ключевые аспекты диагностики

Гинекологический осмотр при эндометриозе тазовой брюшины и брюшной полости малоинформативен. В зеркалах очаги не видны, при пальпации не прощупываются. Диагноз ставится на основании инструментальных методов:

• Ультразвуковое исследование. На УЗИ поверхностные очаги не видны. Врач может обнаружить только глубокие формы эндометриоза – и лишь на высокоточном оборудовании. С помощью УЗИ можно выявить сопутствующую патологию – изменение матки и придатков;
• Магнитно-резонансная томография. На МРТ поверхностные очаги видны не всегда и определяются только при значительном распространении процесса. Глубокие формы в виде точечных структур или геморрагических кист определяются на связках, серозном покрове и листах брюшины. На МРТ хорошо видны спайки – грубые тяжи с сигналом низкой или средней интенсивности;
• Диагностическая лапароскопия. Во время операции можно увидеть очаги, спайки, оценить их распространенность и взять биопсию.

На фото представлен ультразвуковой снимок при эндометриозе брюшной стенки. Определяется гипоэхогенное образование с участками внутреннего кровотока:

При МРТ виден очаг средней интенсивности с мелкими гиперинтенсивными включениями:

Тактика лечения при эндометриозе

Консервативная терапия при эндометриозе брюшины и брюшной полости неэффективна. Медикаментозные средства назначаются только в двух ситуациях:

• Гормональные препараты используются для подавления роста оставшихся гетеротопий после хирургического лечения. Назначаются агонисты гонадотропных гормонов и гестагены на 3-6 месяцев;
• Негормональные средства нужны для снижения болевого синдрома. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства во время менструации на 5-7 дней.

Народные средства в терапии эндометриоза брюшной полости и тазовой брюшины используются только в комплексе с гормональными средствами и после проведенной операции. Травы не влияют на течение болезни и не приводят к регрессу очагов. Они только улучшают общее состояние женщины и способствуют нормализации гормонального фона.

Хирургическое лечение – основной метод при эндометриозе такой локализации. При лапароскопии врач проводит ревизию органов таза и брюшной полости. Он коагулирует отдельные точечные очаги, иссекает геморрагические кисты и значительно измененные ткани. Во время операции можно иссечь спайки, убрать сопутствующие кисты в яичниках.

Успех лечения напрямую зависит от полноценного удаления эндометриоидных очагов. Но даже при иссечении всех видимых гетеротопий нельзя исключить рецидив. Элементы величиной менее 2 мм можно не заметить при лапароскопии, и убрать все измененные ткани технически сложно. Поэтому для подавления оставшихся очагов назначаются гормональные препараты после операции – но и они не гарантируют полного излечения. Болезнь может вернуться при наличии факторов риска.

Доступным и понятным языком об эндометриозе: рассказывает специалист