Брюшина (peritoneum) представляет собой тонкую серозную пластинку (оболочку), выстилающую полость живота и покрывающую многие расположенные в ней органы.

Брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной (peritoneum viscerale). Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной) брюшиной (peritoneum parietale).

Ограниченное брюшиной пространство полости живота - узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью (cavitas peritonei). Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет брюшину и обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.

Брюшина образована несколькими чередующимися слоями коллагеновых и эластических волокон, покрытых со стороны брюшинной полости плоскими (мезотелиальными) клетками. Площадь поверхности брюшины составляет 1,7 м. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов.

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Забрюшинно (ретро-, или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки). Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относятся желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам - на латеральные стенки брюшной полости, внизу - на нижнюю стенку полости таза. На передней брюшной стенке в области таза имеется 5 складок. Непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной. Между складками располагаются ямки - слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Грыжи здесь не образуются. Между медиальной и латеральной пупочными складками находится с каждой стороны по медиальной паховой ямке (fossa inguinalis medialis). Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis). В латеральной паховой ямке находится глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку - серповидную связку печени (lig.falciforme, s.hepatis). От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени. В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка (lig.coronarium) расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшинной полости. По краям венечная связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum), расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenale), находящуюся справа. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются общий желчный проток, воротная вена (несколько сзади) и собственная печеночная артерия, а также лимфатические сосуды и узлы, нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник (omentum minus).

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника срастаются с сальниковой лентой передней стенки поперечной ободочной кишки. Далее задние листки большого сальника ложатся сверху на брыжейку поперечной ободочной кишки, направляются к задней брюшной стенке и переходят в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Подойдя к переднему краю поджелудочной железы, один листок брюшины (задней пластинки большого сальника) переходит на переднюю поверхность поджелудочной железы, другой идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig.gastrocolicum). Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig.gastrolienale). Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.gastrophrenicum). Диафрагмально-селезеночная связка (lig.phrenicolienale) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхний и нижний этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная часть - луковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка печени, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - передней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальниковое углубление (recessus superior omentalis) расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienalis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum, s.omentale), или винслоевого отверстия. Это отверстие, имеющее размеры 3-4 см, ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, печеночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничивается хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки.

Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пределах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшинной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecalis superior et inferior) расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). На левой стороне корня брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление (recessus intersygmoideus).

В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее - на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется выстланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavacio recto vesicalis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae recto vesicales), идущими в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavacio vesicoutenna). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavacio rectouterina), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также выстлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae).

Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки. В первый месяц эмбриогенеза туловищная кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша при помощи вентральной и дорсальной брыжеек - производных спланхноплевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста (расширения) большой кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки дорсальная брыжейка выходит из-под большой кривизны желудка, образуя карманообразное выпячивание (большой сальник). Задняя часть дорсальной брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости, а также дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.

Из передней стенки образующейся двенадцатиперстной кишки в толщу вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания - закладки печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.

Возрастные ососбенности брюшины

Брюшина у новорожденного тонкая, прозрачная. Подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Поэтому через брюшину просвечивают кровеносные сосуды и лимфатические узлы.

Малый сальник сформирован относительно хорошо, сальниковое отверстие у новорожденного крупное. Большой сальник в этом возрасте короткий, тонкий. Он лишь частично прикрывает петли тонкой кишки. С возрастом большой сальник удлиняется, уплотняется, в его толще появляется большое количество жировой ткани, лимфоидных узелков. Углубления париетальной брюшины, складки, ямки, образованные брюшиной, выражены слабо. Их глубина увеличивается с возрастом. Часто по мере увеличения возраста, особенно у пожилых людей, между висцеральным и париетальным листками брюшины образуются сращения (спайки), что отражается на функциональном состоянии внутренних органов.

]

Брюшиной , peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м 2 .

Брюшина образована собственной пластинкой серозной оболочки и однослойным плоским эпителием - мезотелием. Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, называется париетальной . Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной .Полостью брюшины называют совокупность щелевидных пространств между висцеральным и париетальным листками брюшины, содержащих минимальное количество серозной жидкости. Общее количество серозной жидкости в полости брюшины составляет 20-25 мл.

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны, то есть лежат вне брюшины, экстраперитонеально ; остальные три стороны органа окружены адвентициальной оболочкой. Эти органы неподвижны. К ним относятся: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки и надпочечники, мочеточники.

Другие органы покрыты брюшиной с 3-х сторон, мезоперитонельно , а четвертая - сращена со стенкой брюшной полости при помощи адвентиции: восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень, матка.

Третья группа органов покрыта брюшиной со всех сторон и занимает внутрибрюшинное, интраперитонеальное положение. Эти органы пищеварительной системы, как правило, имеют брыжейку, фиксирующую их к задней стенке брюшной полости. Они подвижны. К таким органам относятся: желудок, тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Исключением является слепая кишка, которая расположена интраперитонеально, но брыжейки не имеет.

Из брюшины состоят брыжейки, связки и сальники.

Брыжейка - это складка брюшины, при помощи которой петли кишечника прикрепляются к задней стенке живота. Свою брыжейку имеет поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка. Тощая и подвздошная кишка имеют общую брыжейку.

Связки - это листки брюшины, которые соединяют органы брюшной полости между собой, а также переходят со стенок органов на стенки брюшной полости. Связки называются по органам, которые они связывают (за исключением круглой связки матки и венечной и серповидной связок печени).

Сальники - это листки брюшины, между которыми находится жировая ткань. Большой сальник - начинается от большой кривизны желудка, спускается по передней поверхности живота до уровня лобкового симфиза (начало прямой кишки), подворачивается вовнутрь, поднимается вверх до уровня поперечной ободочной кишки и крепится к задней стенке живота. Образует жировой фартук на передней поверхности живота. Функции сальника:

Депо жировой ткани,

Защитная,

Амортизирующая,

Терморегуляция.

Патология брюшины.

Нарушения нормального эмбрионального развития брюшной стенки могут явиться причиной образования наружных и внутренних брюшных грыж. Воспаления брюшины – перитонит-инфекционный и неинфекционный (травматический, химический).

На почве воспаления между отдельными органами брюшной полости или стенкой органов и париетальной брюшиной часто образуются внутрибрюшные спайки.

Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство - часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Имеет 6 стенок:

6. Передняя стенка

СТЕНКИ ВИНСЛОВА ОТВЕРСТИЯ

В ursa hepatica

Содержит правую долю печени.

Она сообщается с сальниковой сумкой и с правым латеральным каналом (располагается в среднем этаже брюшной полости)

Bursa pregatrica

Охватывает левую долю печени.

СРЕДНИЙ ЭТАЖ брюшной полости ограничен

вверху mesocolon transversum

В среднем этаже между брыжейками и непосредственно кишечником располагаются два брыжеечных синуса : правый и левый.

С правым боковым каналом сообщаются две сумки верхнего этажа : b.omentalis, b. hepatica; и заканчивается он в правой подвздошной ямке.

НИЖНИЙ ЭТАЖ.

У женщин имеет практическое значение excavation rectouterina, со стороны влагалища оно соответствует заднему его своду. При проведении пункции заднего свода влагалища, попадают в excavatio rectouterina - при патологических процессах в брюшной полости (например, внематочная беременность) кровь скапливается там.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра анатомии человека

С курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Е. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,

И. И. ЛЕМЕШЕВА

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие

К практическим занятиям по топографической анатомии

И оперативной хирургии для студентов 4 курса лечебного,

Медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке

Специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности

«Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»

Гомель

ГомГМУ

ГЛАВА 1

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1.1 Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)

Границы полости живота.

Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю - по-ясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) ; она и ограни-чивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).

Полость живота разделяется на 2 отдела:

􀀹 полость брюшины (cavitas peritonei) - щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

􀀹 забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) - располо-жено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстра-перитонеальные органы.

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на 2 этажа - верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе-зенка, поджелудочная железа, верхняя половина 12-перстной кишки. Под-желудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рас-сматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной 12-перстной) и толстая кишка.

Топография брюшины: ход, каналы, синусы, сумки, связки, складки, карманы

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка с гладкой, блестя-щей однородной поверхностью. Состоит из париетальной брюшины (peri-toneum parietale) , выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale) , покрывающей органы брюшной полости. Между ли-стками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюши-ны и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая ув-лажняет поверхность органов и облегчает перистальтику. Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ог-раничивая забрюшинное пространство.

Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одина-ково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперито-неально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная и сигмовидная обо-дочные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с 3-х сторон, т. е. располо-жены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисхо-дящая ободочные кишки, начальные и конечные отделы 12-перстной кишки.

Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочевой пузырь.

Ход брюшины

Висцеральная брюшина , покрывая диафрагмальную поверхность пе-чени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой - от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, участвуя в образовании связок малого сальника. Листки малого сальника у малой кривизны же-лудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, и, вновь соеди-нившись у большой кривизны желудка, опускаются книзу, образуя перед-нюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю пластинку большого сальника. Дойдя до попереч-ной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю по-верхность и направляются к задней стенке брюшной полости. В этом месте они расходятся, и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудоч-ную железу, заднюю стенку брюшной полости, частично диафрагму и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверх-ность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направ-лении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, кото-рую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образу-ется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) , со-стоящая из 4-х листков брюшины. От корня брыжейки поперечной обо-дочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве парие-тальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с 3-х сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей ободочных кишок париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подхо-дя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон.

С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в по-лость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале по-крывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшин-ную полость. Более подробный ход брюшины в полости малого таза см. в теме «Топографическая анатомия таза и промежности».

Каналы

По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (canalis lateralis dexter et sinis-ter), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).

Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Правая пазуха ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой; сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева - нисходящая ободочная кишка, снизу - вход в полость малого таза, справа - брыжейка тонкой кишки.

Сумки

Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: спереди - малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху - печенью и диафрагмой; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева - желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramen epiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху - хвостатой долей печени.

Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу - диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой, слева - сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади - левой венечной связкой печени, справа - серповид-ной связкой, слева - левой треугольной связкой печени, снизу - диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди - париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади - малым сальником и передней поверхностью желудка, справа - серповидной связкой.

Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) - длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи.

Связки брюшины

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) .

Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа - общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - ворот-ная вена («ДВА» - дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) представляет со-бой дупликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.

В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуж-дающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16,5 %) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь про-ходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.

При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, т. к. пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.

Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.

Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у ос-нования которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связ-ки, а справа - на переднюю полуокружность пищевода.

Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафраг-мально-пищеводной связкой (lig. phrenicooesophageum).

Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по пе-редней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) , натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из 2-х листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные арте-рии в сопровождении одноименных вен. Продолжаясь книзу, она перехо-дит в желудочно-ободочную связку.

Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из 2-х листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединена с передней полу-окружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху.

В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной желе-зы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.

Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в виде дупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая - к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направ-лен влево. Иногда связка не выражена.

В привратниково-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лим-фатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.

Между желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие.

Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на 2 от-дельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содер-жимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.

Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.

Между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) . Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.

Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.

Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины, покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni) . Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерооб-разно расширяется и вплетается в мышечные пучки ножек диафрагмы.

Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.

1. Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева - верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.

2. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.

3. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).

4. Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).

5. В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки, а также со-единяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карма-ны: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Верхнее илеоцекальное углубление ввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу - конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади - брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди - подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.

6. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади - париетальной брюшиной и снаружи - слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales) , натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.

7. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки.

Брюшной полостью называется часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у жен­щин сообщается с полостью матки через отверстия маточных труб.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы, рас­положенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интра­перитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезо- перитонеальных органов незначительна (рис. 123).

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (пер­вый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечи­вающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благо­даря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влаж­ные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник. «

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыха­тельных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасываю­щее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин.

Различают транссудирующие, всасывающие и индиффе­рентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссуди­рующие участки - тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины - диафрагма и подвздошные ямки.

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной киш­ки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщают­ся между собой спереди через предсальниковую щель и с боков - через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза

Верхний этаж брюшной полости расположен между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем по­крытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и ме- зоперитонеально - печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки . Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжей­ка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, - это щель между правой долей печени и диафрагмой. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади - правой частью венечной связки и слева - серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмаль- ном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непо­средственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сто­рону поддиафрагмального пространства и приводить к образова­нию осумкованного гнойника, называемого подциафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного ап­пендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом i фавой печеночной сумки и расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и за­дний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наиме­нее доступную часть подпеченочного пространства - углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникаю­щие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из широ­ко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной.

Левая печеночная сумка представляет собой щель между ле­вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади- левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не вы­деляется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым саль­ником и желудком, сверху- левой долей печени, диафрагмой, спереди- передней брюшной стенкой, справа- серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выра­женной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого под­диафрагмального пространства расположена селезенка со связ­ками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. ()т левого бокового канала она отделена левой диафрагмально- ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешиваю­щей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой до­лей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой зна­чительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюш­ной полости, наиболее изолированное и глубокое.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связ­ка (начальная часть большого сальника). Малый сальник- это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцати- перстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой поч­ки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно- селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.

В сальниковой сумке выделяют углубления, или заворо­ты: верхний- расположенный позади хвостатой доли пече­ни и достигающий диафрагмы, нижний - в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход в сальниковую сумку возможен только через сальнико­вое отверстие, ограниченное спереди - печеночно-двенадцати- пертной связкой, сзади - печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху - хвостатой долей пе­чени, снизу - почечно-двенадцатиперстной связкой.

Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальни­ковая сумка представляет собой полностью изолированное про­странство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-
нигься гнойные процессы как результат воспалительных заболева­ний поджелудочной железы.

Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них (рис. 124):

1. Через желудочно-ободочную связку, что наиболее пред­почтительно, так как она может быть рассечена широко. Применя­ется для осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы мри воспалении и травме.

2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.

3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной ар­терии.

Каналы и синусы ниж­нею этажа. Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боко­вые каналы и правый и левый (брыжеечные синусы (рис. 125).

Правый боковой канал расположен между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в под- шафрагмальное пространство, в внизу - в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

Левый боковой канал ограничен нисходящей ободоч­ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в
левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизон­тальном положении являются верхние отделы каналов.

Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной по­лости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказы­вается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, сле­ва- нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При гори­зонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеле- ный угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между со­бой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних от­делах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссу­датов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в бо­ковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом, как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, осо­ба 11 ю при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода две­надцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего нодвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно- гнепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus- воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины могут стать местом образования вну- гренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах мо­гут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.

Топографическая анатомия желудка. Желудок является го- иовным органом пищеварительной системы и представляет собой мистичное мешковидное расширение пищеварительного тракта , расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.

Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиаль- ным, а выходое- пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный от­дел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют боль­шую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.

Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желуд­ка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетан- ных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастрото- мий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Положение. В брюшной полости желудок занимает централь­ное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находит­ся в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди - сальниковую. Положение же­лудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.

Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитоне- альное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

1) желудочно-ободочная (часть большого сальника);

2) желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желу­дочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;

3) желудочно-диафрагмальная;

4) диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;

5) печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет ле­вая желудочная артерия и вена;

6) печеночно-привратниковая - продолжение печеночно- /кслудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеноч но-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной г ии псам и и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки:

1) желудоч но-поджелудочная (при переходе брюшины с верх- I icro края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);

2) при вратниково-поджелудочная (между пилорическим ot­ic юм желудка и правой частью тела поджелудочной железы);

3) боковые диафрагмально-пиицеводные.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом

широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеноч- пые ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения-- чревный ствол, от кото­рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно и малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кри­визны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формиру­ют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный ап­парат. Основные источники иннервации- блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие не­рвы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, I де ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединя­ются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле- I сипя концентрируются в несколько стволов: левый переходит па переднюю поверхность желудка, а правый- на заднюю по­верхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплете­нию, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, юющей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной поло­стях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя гово­рить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым - задней. Правый блуждаю­щий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

Лимфатические узлы жщ>дка. Регионарные лимфатиче­ские узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бас­сейнам), каждый из которых включает 4 этапа.

I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороан- грального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 11срвым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вбли- 1И привратника, вторым этапом - лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий >тап - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжей­ки тонкой кишки, и четвертый - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во 7/ коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилори- ческие лимфатические узлы, вторым - лимфатические узлы в малом сальнике в диетальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за приврат­ником, третьим этапом- лимфатические узлы, расположен­ные в толще печен очно-желудочной связки. Четвертым этапом А В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кар­тин, медиальной части свода и абдоминального отдела пищево- да. Первый этап-- лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в тол­ще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. I ретий этап - лимфатические узлы по верхнему краю поджелу- ючной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап - лимфа- I ические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диа­фрагмы.

В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части боль­шой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, рас­положенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап- лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап - лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной киш­ки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum)- начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и бры­жейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная киш­ка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосред­ственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходя­щей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синто- пии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флег­моны при забрюшинном разрыве органа.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой по­верхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей две­надцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху; соприкасается с квадратной долей печени, спере­ди - с желчным пузырем , сзади - с воротной веной, желудочно- двенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной 10- i 2 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади - с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной киш­ки, изнутри- головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме- шальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосоч­ке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открыва­ется добавочный проток поджелудочной железы.

От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинает- 1"и ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спе­реди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уров­не III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. I ориюнтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6-10 см. Восходящая часть заканчивается тснадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюши­ной спереди и с боков. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху - головка и тело подже- иу ючной железы, спереди - поперечно-ободочная кишка, петли гонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыже­ечные сосуды. Сзади - правая поясничная мышца, нижняя полая нема, аорта, левая почечная вена.

Свяжи двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцати- перстная связка находится между воротами печени и начальным Hi (слом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксиру- г I начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие

В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со ■ч ех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части рас- ио южены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперито- нсальное положение.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (см. рис. 126) I а"у шествляется из системы чревного ствола и верхней брыжеечной иргернн. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцати­перстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком - панкреатодуоденальная резекция, выпол­няемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.

Большие железы пищеварительного тракта

Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт ; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей си­стемы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродук- ции и лимфообращении.

Гаютопия. Печень взрослого человека расположена в пра­вом подреберье, собственно надчревной области, и частично - в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка - справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка - 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева - на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя грани­ца печени совпадает с реберной дугой. Сзади печень проецируется на грудную стенку, справа от 10-11-го грудных позвонков.

Положение печени. Печень по отношению к фронталь­ной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном поло- женин, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная - назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхно­сти печени, а при дорсопетальном положении - к верхней.

Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. ()рган занимает почти вертикальное положение, иногда распола- I аясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в гори- юнтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой юли печени граничит с плевральной полостью, левой доли - с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная по­верхность печени соприкасается с различными органами, от ко- юрых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К ква- iрат ной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. 11равее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеноч­ной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления по­верхность правой доли печени граничит с правой почкой и над­почечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.

Ворота печени - это анатомическое образование , которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцераль­ной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практи­ческое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и проме­жуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных бо­розд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться посередине между кра­ями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной си­стемы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Отношение к брюшине - мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у пече­ни задняя поверхность, её называют внебрюшинное поле печени или pars m.ida.

Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диа­фрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серпо­видную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в крутлую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к ор­ганам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно- дуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и во­ротная вена, лежит между ними и кзади. Пережатие печеночно- двенадцатиперстной связки пальцами или специальным инстру­ментом используется для временной остановки кровотечения из печени.

Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатоми­ческом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и при­нимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирова­на в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.

Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два со­суда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей пе­ченочной артерии, которая после отхождения от нее желудочно- двенадцатиперстной называется собственной печеночной артери­ей и делится на правую и левую печеночные артерии.

Воротная вена, v. porta, формируется позади головки под­желудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и на­вивается pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в голще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней го­ризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenaiis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, фор­мируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.

В воротах печени печеночная артерия, воротная вена и желч- ный проток образуют портальную триаду - триаду Глиссона.

Иены печени, vv. hepatic i, собираются из центральных доль- ковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из гкани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне пере­хода ее через диафрагму.

Структура печени, сегментарное деление. Принятое в клас- i ической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внеш­ние г раницы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем . В основе современного деления пе- чсии на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желч- иой, а также расположения главных венозных стволов печени. Во­ротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход вс i вей элементов портальной системы внутри печени относитель­но совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резек­ции на основе деления печени по портальной системе необходи­мо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называ­ется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.

Лекция на тему:

« ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1.Эмбриогенез брюшины.

2. Функциональное значение брюшины.

3. Особенности строения брюшины.

4. Топография брюшины:

4.1 Верхний этаж.

4.2 Средний этаж.

4.3 Нижний этаж.

Эмбриогенез брюшины

В результате эмбрионального развития вторичная полость тела – в целом делится на ряд обособленных замкнутых серозных полостей: так в грудной полости формируется – 2 плевральные полости и 1 полость перикарда; в брюшной полости - полость брюшины.

У мужчин имеется еще одна серозная полость между оболочками яичка.

Все эти полости герметически замкнуты, за исключением женщин – при помощи маточных труб в период овуляции и менструации брюшная полость сообщается с окружающей средой.

На данной лекции мы коснемся строения такой серозной оболочки, как брюшины.

БРЮШИНА (peritoneum) - это серозная оболочка, которая делится на париетальный и висцеральный листки, которые покрывают стенки и внутренние органы брюшной полости.

Висцеральный листок брюшины покрывает внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Различают несколько видов отношения органа к брюшине или покрытия брюшиной органа.

Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то говорят об интра- перитонеальном положении (например, тонкая кишка, желудок, селезенка и т. д.). Если орган покрыт брюшиной с трех сторон, то имеют в виду мезоперитонеальное положение (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то это экстраперитонеальное или ретроперитонеальное положение (например, почки, нижняя треть прямой кишки и т. д.).

Париетальный листок брюшины выстилает стенки брюшной полости. При этом надо дать определение брюшной полости.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - это пространство туловища, расположенное ниже диафрагмы и заполненное внутренними органами, преимущественно пищеварительной и мочеполовой систем.

Брюшная полость имеет стенки:

верхняя - это диафрагма

нижняя - диафрагма таза

задняя - позвоночный столб и задняя брюшная стенка.

переднебоковая - это мышцы живота: прямая, наружная и внутренняя косые и поперечная.

Париетальный листок выстилает эти стенки брюшной полости, а висцеральный - покрывает внутренние органы, расположенные в ней, и между висцеральным и париетальным листками брюшины формируется узкая щель - ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ.

Таким образом, подводя итог сказанному, отметить, что у человека имеется несколько обособленных серозных полостей, в том числе и полость брюшины, выстланных серозными оболочками.

Говоря о серозных оболочках, нельзя не коснуться их функционального значения.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БРЮШИНЫ

1. Серозные оболочки уменьшают трение друг о друга внутренних органов, т. к. выделяют жидкость, смазывающую поверхности соприкосновения.

2. Серозная оболочка обладает транссудирующей и экссудирующей функцией. Брюшина выделяет в сутки до 70 литров жидкости, и вся эта жидкость всасывается самой брюшиной в течение суток. Разные участки брюшины могут выполнять одну из вышеперечисленных функций. Так, преимущественно всасывающей функцией обладает диафрагмальная брюшина, транссудирующей способностью обладает серозный покров тонкой кишки, к нейтральным участкам относят серозный покров переднебоковой стенки брюшной полости, серозный покров желудка.

3. Для серозных оболочек характерно выполнение защитной функции, т.к. они являются своеобразными барьерами в организме: серозно-гемолимфатический барьер (например, брюшина, плевра, перикард), серозно-гематический барьер (например, большой сальник). В серозных оболочках локализовано большое количество фагоцитов.

4 Брюшина обладает большими регенераторными способностями: поврежденный участок серозной оболочки вначале покрывается тонким слоем фибрина, а затем одновременно на всем протяжении поврежденного участка – мезотелием.

5. Под влиянием внешних раздражений меняются не только функции, но и морфология серозного покрова: появляются спайки – т. о. для серозных оболочек характерны отграничительные способности; но в то же время спайки могут приводить к ряду патологических состояний, требующих повторных оперативных вмешательств. И, несмотря на высокий уровень развития хирургической техники, внутрибрюшинные спайки являются частыми осложнениями, что заставило выделить это заболевание в виде отдельной нозологической единицы – спаечной болезни.

6. Серозные оболочки являются основой, в которой залегают сосудистое русло, лимфатические сосуды и огромное количество нервных элементов.

Таким образом, серозная оболочка является мощным рецепторным полем: максимальная концентрация нервных элементов, а в частности рецепторов, на единицу площади серозного покрова называется РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНОЙ. К таким зонам относят пупочную область, илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

7. Суммарная площадь брюшины составляет около 2 кв. метров и равна площади кожного покрова.

8. Брюшина выполняет фиксационную функцию (прикрепляет органы и фиксирует их, возвращает в первоначальное положение после смещения).

Т. о. серозные оболочки выполняют несколько функций:

защитную,

трофическую,

фиксационную,

отграничительную и т. д.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ БРЮШИНЫ

Заслуживает внимания гистологическое строение брюшины: рассмотрим его на примере париетального листка.

Если опираться на новую номенклатуру, то в брюшине выделяют три основных морфологически выраженных слоя:

Мезотелий

Пограничная базальная мембрана

Собственная пластинка.

По старой номенклатуре в брюшине выделяют шесть слоев.

1. Мезотелий - является частью серозных покровов. Существуют два взгляда на природу мезотелия: одни относят мезотелий к эпителиальным тканям, другие считают мезотелий разновидностью соединительной ткани. (Это однослойный ряд клеток, пропускающий через себя серозную жидкость; мезотелий может слущиваться, обладает высокой степенью реактивности).

2. К мезотелию примыкает слой фибриллярных волокон - базальная мембрана – она имеет вид или сплошного пласта, или окончатое строение. Базальная мембрана препятствует образованию складок на поверхности мезотелия.

3. Поверхностный волокнистый коллагеновый слой состоит из однонаправленных пучков коллагеновых волокон. Этот слой способствует растяжению брюшины.

4. Поверхностная неориентированная эластическая сеть состоит из тонких и толстых эластических волокон без определенной ориентации. Эта сеть способствует постепенному распусканию складок при натяжении брюшины.

5. Глубокая ориентированная эластическая сеть построена из параллельно ориентированных пучков. Эта сеть приспособлена к растяжению брюшины только в каком-то одном направлении.

6. Глубокий решетчатый коллагеновый эластический слой достигает толщины 50-60 мкм. Основу слоя составляют коллагеновые и эластические волокна. В этом слое брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные элементы.

В некоторых областях париетальной брюшины к этому слою может примыкать слой рыхлой забрюшинной клетчатки.

Таким образом, брюшина имеет сложное строение и состоит из 6 морфологически выраженных слоев, гистологические особенности которых обусловливают функцию этого покрова.

Как уже было отмечено, брюшина покрывает стенки и органы брюшной полости. При переходе со стенки на части кишечной трубки формируются серозные складки, носящие название брыжеек (mesenterium), а при переходе со стенки на орган, или органа на орган (паренхиматозный) – связки.

Связки брюшины бывают ПЕРВИЧНЫМИ и ВТОРИЧНЫМИ.

ПЕРВИЧНЫЕ произошли из вентральной и дорсальной брыжеек и состоят из двух листков: lig. hepatoduodenale, lig. falciforme hepatis

ВТОРИЧНЫЕ связки образуются при переходе брюшины с органа на орган: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.

Для удобства изучения и усвоения топографии, синтопии, голотопии органов брюшной полости, особенностей хода брюшины брюшную полость делят на этажи:

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ - в нем залегают печень, селезенка, желудок, почки, надпочечники, поджелудочная железа.

СРЕДНИЙ ЭТАЖ - там располагаются петли тонкой и толстой кишки, почки, крупные сосуды.

НИЖНИЙ ЭТАЖ - органы мочевыделительной системы (мочевой пузырь), конечный отдел пищеварительной трубки(rectum), внутренние половые органы.

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ ограничен:

вверху - диафрагма,

спереди - париетальная брюшина передний брюшной стенки,

сзади - задняя брюшная стенка,

внизу - colon transversum и ее брыжейка.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются три сумки:

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Имеет 6 стенок:

1. Верхняя стенка - хвостатая доля печени.

2. Нижняя стенка - брыжейка поперечно-ободочной кишки.

3. Левая стенка - lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale.

4. Правая - foramen epiploicum (Винслово отверстие).

5. Задняя - париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, нижнюю полую вену, аорту.

6. Передняя стенка

верхняя треть - оmentum minus: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum.

средняя треть - задняя стенка желудка

нижняя треть - lig. gastrocolicum

На правой стенке сальниковой сумки располагается foramen epiploicum. При помощи этого отверстия сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшины, при ревизии органов брюшной полости хирурги через это отверстие производят пальцевое исследование сальниковой сумки.

СТЕНКИ ВИНСЛОВА ОТВЕРСТИЯ

Спереди – ограниченно lig.hepatoduodenales в этой связке справа налево залегает ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.

Сзади - париетальная брюшина, покрывающая v.cava inferior., lig hepatorenale.

Сверху - хвостатая доля печени.

Снизу - pars superior duodeni.

В ursa hepatica

Вверху – диафрагма, lig. сoronarium, lig triangulare.

Слева – серповидная связка печени.

Спереди и справа – париетальная брюшина передней стенки.

Сзади – правая почка и надпочечник.

Содержит правую долю печени.

Она сообщается с сальниковой сумкой и с правым латеральным каналом (располагается в среднем этаже брюшной полости)

Bursa pregatrica

Охватывает левую долю печени.

Вверху - ограничена диафрагмой;

Спереди - париетальная брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку;

Слева- lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale;

Сзади - желудок, его передняя стенка.

Эта сумка сообщается с полостью брюшины. В верхнем этаже берет свое начало большой сальник, состоит из 4 листков брюшины и достигает иногда до лобковых костей.

СРЕДНИЙ ЭТАЖ брюшной полости ограничен

вверху mesocolon transversum

по бокам и спереди париетальной брюшиной до linea bispinata (снаружи) или linea terminalis (внутри).

В нем залегают петли тонкой и толстой кишок, прикрытые сальником.

В среднем этаже между брыжейками и непосредственно кишечником располагаются два брыжеечных синуса: правый и левый.

Правый брыжеечный синус ограничен:

справа - восходящей ободочной кишкой;

слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки;

вверху - брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

Он является замкнутым, абсцессы не распространяются.

Левый брыжеечный синус ограничен :

справа и сверху - брыжейкой тонкой кишки;

слева - нисходящей ободочной кишки;

снизу - переходит в полость малого таза.

Помимо синусов в среднем этаже имеются и два боковых канала.

ПРАВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ расположен между восходящей ободочной кишкой (слева) и париетальной брюшиной переднебоковых стенок брюшной полости (справа).

ЛЕВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ расположен соответственно между нисходящей кишкой (справа) и париетальной брюшиной (слева).

С правым боковым каналом сообщаются две сумки верхнего этажа: b.omentalis, b. hepatica; и заканчивается он в правой подвздошной ямке.

Левый канал начинается слепо: вверху располагается связка lig. рhrenicocolicum, а внизу открывается в полость малого таза.

Помимо синусов и каналов на заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных углублений:

Они имеют практическое значение: иногда служат местом выхода ретроперитонеальной грыжи.

НИЖНИЙ ЭТАЖ.

Спускаясь в нижний этаж брюшной полости, брюшина покрывает органы малого таза: мочевой пузырь и rectum; y женщин - матку и маточные трубы. При переходе с органа на орган брюшина образует углубления или карманы:

У женщин имеет практическое значение excavation rectouterina, со стороны влагалища оно соответствует заднему его своду. При проведении пункции заднего свода влагалища, попадают в excavatio rectouterina - при патологических процессах в брюшной полости (например, внематочная беременность) кровь скапливается там.

Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м 2 . В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная - внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).

Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.

275. Расположение висцерального (зеленая линия) и париетального (красная линия) листков брюшины на сагиттальном разрезе женщины.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - colon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rectum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urethra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.

Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.

Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).

276. Топография брюшины верхнего, среднего и нижнего этажей брюшинной полости.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pancreas; 4 - lien; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren sinister; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rectum; 17 - appendix vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Париетальная брюшина с передней и задней стенок продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень в виде связок - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (см. Связки печени). Печень, за исключением заднего ее края, покрыта висцеральной брюшиной; ее задний и передний листки встречаются у ворот печени, где между ним проходят ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двойной листок брюшины соединяет печень с почкой, желудком и двенадцатиперстной кишкой в виде связок - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Первые три связки формируют малый сальник (omentum minus). Листки брюшины малого сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая ее переднюю и заднюю стенки. На большой кривизне желудка они вновь соединяются в двухслойную пластинку, свисающую свободно в брюшной полости в виде складки на расстоянии 20-25 см от большой кривизны у взрослого человека. Эта двухслойная пластинка брюшины поворачивает вверх и достигает задней брюшной стенки, где и прирастает на уровне II поясничного позвонка.

Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.

Двухслойная брюшина на уровне II поясничного позвонка расходится в двух направлениях: один листок выстилает заднюю брюшную стенку выше II поясничного позвонка, покрывая поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и представляет париетальный листок сальниковой сумки. Второй листок брюшины от задней брюшной стенки опускается вниз к поперечной ободочной кишке, окружая ее со всех сторон, и вновь возвращается к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка. В результате слияния 4 листков брюшины (двух - большого сальника и двух - поперечной ободочной кишки) формируется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon), которая и составляет нижнюю границу верхнего этажа брюшинной полости.

В верхнем этаже брюшинной полости между органами находятся ограниченные пространства и сумки. Правое поддиафрагмальное пространство называется печеночной сумкой (bursa hepatica dextra) и представляет узкую щель между правой долей печени и диафрагмой. Внизу она сообщается с правым боковым каналом, который образован восходящей кишкой и брюшной стенкой. Вверху сумка ограничена венечной и серповидной связками.

Левая поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) меньше, чем правая.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет объемную полость, вмещающую 3-4 л, и в значительной степени изолирована от брюшинной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником и желудком, желудочно-ободочной связкой, снизу - брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади - париетальной брюшиной, сверху - диафрагмально-желудочной связкой. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью сальниковым отверстием (for. epiploicum), ограниченным спереди lig. hepatoduodenale, сверху - печенью, сзади - lig. hepatorenale, снизу - lig. duodenorenale.

Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.

Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от тонкой кишки переходит на заднюю брюшную стенку и подвешивает петли тощей и подвздошной кишки, образуя брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки имеет длину 18-22 см, прикрепляясь к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка слева. Следуя слева направо и сверху вниз, последовательно пересекая аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, он заканчивается справа на уровне подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейку проникают кровеносные сосуды и нервы. Корень брыжейки разделяет средний этаж брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.

Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева (рис. 277, 278).

277. Карманы брюшины (по Е. И. Зайцеву). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Карманы брыжейки сигмовидной кишки (по Е. И. Зайцеву).

Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть - мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6-8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) - более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой (рис. 280). Брюшина передней и задней поверхностей стенок матки на ее боках соединяется в широкие маточные связки (ligg. lata uteri), которые на боковой поверхности малого таза продолжаются в париетальную брюшину. В верхнем крае каждой широкой маточной связки залегает маточная трубка; к ней прикрепляется яичник и между ее листками проходит круглая связка матки.

279. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у мужчины (схема).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rectum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urethra.

280. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у женщины (схема).
1 - peritoneum parietale; 2 - rectum; 3 - uterus; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urethra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovarium; 11 - lig. suspensorium ovarii.

Брюшина боковых стенок таза непосредственно соединена с брюшиной задней и передней стенок. В паховой области брюшина покрывает ряд образований, формируя складки и ямки. По средней линии на передней стенке брюшины имеется срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая одноименную связку мочевого пузыря. По бокам мочевого пузыря располагаются пупочные артерии (аа. umbilicales), прикрытые медиальными пупочными складками (plicae umbilicales mediales). Между срединной и медиальными складками имеются надпузырные ямки (fossae supravesicales), которые лучше выражены при опорожненном мочевом пузыре. Латеральнее на 1 см от plica umbilicalis medialis находится боковая пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), которая возникла в результате прохождения а. и. v. epigastricae inferiores. Латеральнее plica umbilicalis lateralis формируется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), которая соответствует внутреннему отверстию пахового канала. Брюшина между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрывает медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра анатомии человека

С курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Е. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,

И. И. ЛЕМЕШЕВА

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие

К практическим занятиям по топографической анатомии

И оперативной хирургии для студентов 4 курса лечебного,

Медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке

Специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности

«Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»

Гомель

ГомГМУ

ГЛАВА 1

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1.1 Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)

Границы полости живота.

Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю - по-ясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) ; она и ограни-чивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).

Полость живота разделяется на 2 отдела:

􀀹 полость брюшины (cavitas peritonei) - щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

􀀹 забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) - располо-жено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстра-перитонеальные органы.

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на 2 этажа - верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе-зенка, поджелудочная железа, верхняя половина 12-перстной кишки. Под-желудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рас-сматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной 12-перстной) и толстая кишка.

Топография брюшины: ход, каналы, синусы, сумки, связки, складки, карманы

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка с гладкой, блестя-щей однородной поверхностью. Состоит из париетальной брюшины (peri-toneum parietale) , выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale) , покрывающей органы брюшной полости. Между ли-стками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюши-ны и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая ув-лажняет поверхность органов и облегчает перистальтику. Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ог-раничивая забрюшинное пространство.

Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одина-ково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперито-неально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная и сигмовидная обо-дочные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с 3-х сторон, т. е. располо-жены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисхо-дящая ободочные кишки, начальные и конечные отделы 12-перстной кишки.

Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочевой пузырь.

Ход брюшины

Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность пе-чени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой - от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, участвуя в образовании связок малого сальника. Листки малого сальника у малой кривизны же-лудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, и, вновь соеди-нившись у большой кривизны желудка, опускаются книзу, образуя перед-нюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю пластинку большого сальника. Дойдя до попереч-ной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю по-верхность и направляются к задней стенке брюшной полости. В этом месте они расходятся, и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудоч-ную железу, заднюю стенку брюшной полости, частично диафрагму и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверх-ность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направ-лении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, кото-рую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образу-ется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) , со-стоящая из 4-х листков брюшины. От корня брыжейки поперечной обо-дочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве парие-тальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с 3-х сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей ободочных кишок париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подхо-дя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон.

С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в по-лость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале по-крывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшин-ную полость. Более подробный ход брюшины в полости малого таза см. в теме «Топографическая анатомия таза и промежности».

Каналы

По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (canalis lateralis dexter et sinis-ter), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).

Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Правая пазуха ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой; сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева - нисходящая ободочная кишка, снизу - вход в полость малого таза, справа - брыжейка тонкой кишки.

Сумки

Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: спереди - малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху - печенью и диафрагмой; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева - желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramen epiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху - хвостатой долей печени.

Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу - диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой, слева - сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади - левой венечной связкой печени, справа - серповид-ной связкой, слева - левой треугольной связкой печени, снизу - диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди - париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади - малым сальником и передней поверхностью желудка, справа - серповидной связкой.

Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) - длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи.

Связки брюшины

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) .

Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа - общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - ворот-ная вена («ДВА» - дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) представляет со-бой дупликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.

В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуж-дающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16,5 %) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь про-ходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.

При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, т. к. пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.

Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.

Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у ос-нования которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связ-ки, а справа - на переднюю полуокружность пищевода.

Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафраг-мально-пищеводной связкой (lig. phrenicooesophageum).

Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по пе-редней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) , натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из 2-х листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные арте-рии в сопровождении одноименных вен. Продолжаясь книзу, она перехо-дит в желудочно-ободочную связку.

Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из 2-х листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединена с передней полу-окружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху.

В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной желе-зы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.

Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в виде дупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая - к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направ-лен влево. Иногда связка не выражена.

В привратниково-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лим-фатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.

Между желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие.

Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на 2 от-дельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содер-жимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.

Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.

Между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) . Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.

Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.

Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины, покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni) . Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерооб-разно расширяется и вплетается в мышечные пучки ножек диафрагмы.

Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.

1. Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева - верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.

2. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.

3. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).

4. Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).

5. В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки, а также со-единяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карма-ны: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Верхнее илеоцекальное углубление ввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу - конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади - брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди - подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.

6. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади - париетальной брюшиной и снаружи - слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales) , натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.

7. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки.