При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией по­лости рта. Санация является обязательным условием при обра­щении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изме­нения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать опре­деленную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует про­изводить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моля­ров), а затем слева направо осматривать зубы верхней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов, наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный уча­сток, а зондом проверяют все углубления, пигментированные уча­стки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незамет­ной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зу­бов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зонди­рованием можно обнаружить такую полость. Зондирование по­могает определить наличие размягченного дентина, глубину ка­риозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтоватого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрач­ность - живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление в начале по­мутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних фак­торов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окра­шивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы связано с лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия

Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для опре­деления состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда посту­кивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезнен­на. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Под пальпацией (лат. palpatio - ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (лат. fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.

Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30).

Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец - на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости.

При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Если пациента беспокоит сильная зубная боль и у него выявлено при обследовании воспаление пульпы, тогда доктор должен провести процедуру по депульпированию. Данное понятие очень сильно настораживает людей, ведь они наслышаны о несносной болезненности, которая возникает при данной манипуляции. Однако сегодня стоматология шагнула далеко вперед, и этот процесс выполняется с обезболиванием. Из этой статьи вы узнаете, что это такое депульпирование зуба.

Процедура начинается с введения пациенту локально обезболивающего. Дантист устраняет все пораженные ткани и открывает доступ к корневым каналам. Рот обрабатывается антисептиком во избегания инфекции и нерв устраняется.

Удаление зубного нерва

Следующим шагом является подготовка к процедуре пломбирования. Проанализировав сложность патологического процесса, доктор решает, каким будет пломбирование, временным либо постоянным.

Может ли болеть депульпированный зуб и реагировать на горячее? У многих людей возникает болезненность в мертвом зубе после удаления нервов. Это считается нормой . Он становится также чувствительным к горячей пище. Нельзя с точностью сказать, сколько это будет продолжаться, обычно несколько дней после процедуры все пациенты испытывают дискомфорт, как при надавливании, так и при приеме горячего.

Чтобы определить качество проведенной работы, необходимо сделать рентген. При правильном пломбировании и отсутствии патологических процессов, болезненность возникает как адекватная реакция на манипуляцию пломбирования и специальный материал. Если симптом регулярно нарастает, боль как-бы пульсирует, а на рентгене видны изменения в худшую сторону, речь идет о наличии определенных последствий. Доктор при этом должен тут же принять решение о дальнейшей тактике терапии.

В целом болезненность продолжается примерно две недели. Если боль сильная, дантист назначает специальные препараты для ее купирования.

Какие показания к процедуре

Если говорить о показаниях, то депульпирование зуба – это такое вмешательство, которое назначается специалистом в случае возникновения следующих проблем:

• при появлении резкой боли, перенимающей ноющий характер;
• при развитии кариеса, если ткань начала самоуничтожаться и начался воспалительный процесс около нервов;
• при диагностировании пульпита, если нерв невозможно спасти и нужно избавиться от пульпы полностью или частично;
• если дантист обнаружил развитие пародонтита;
• при воздействии механическими травмами, особенно когда развился отрыв нерва, который может поспособствовать его отмиранию;
• если имело место частичное обнажение нерва в результате обломка;
• при протезировании;
• если зуб находится не в правильном месте;
• если установлена склонность зубов к истиранию;
• для того, чтобы укрепить костный материал при обнаружении пародонтоза.

Только врач решает следует проводить депульпацию зуба или нет

В любом случае, только врач решает, целесообразно проводить манипуляцию или нет. Если же депульпировать зубы перед протезированием нет необходимости, то нервы не удаляются. Во избежание неприятных последствий после данной процедуры доктор обязан применить лишь современное оборудование со специальной охлаждающей системой и алмазным бором. Для местного обезболивания используются только современные средства, безопасные для здоровья.

Как проводится процедура

Не нужно настраивать себя сразу на то, что вам будет очень больно при удалении нервов. Сегодня это делается с использованием современных обезболивающих препаратов.

Если в былые времена нерв удаляли при помощи мышьяка, который находился в ротовой полости как минимум неделю, то сегодня эту манипуляцию можно выполнить всего за один визит к стоматологу.

Как это делается:

• доктор вводит местный анестетик и после того, как он подействует, будет проведена чистка и расширение канала;
• затем врач обрабатывает ротовую полость антисептическим средством во избежание инфицирования;
• при помощи специального оборудования удаляется нерв;
• доктор еще раз использует антисептик и пломбирует канал.

Если существуют какие-то проблемы, специалист может провести манипуляцию немного по-другому. После обработки каналов профессионал закладывает в полость специальное вещество, воздействие которого аналогично воздействию мышьяка, однако вреда от него гораздо меньше.

Временная пломба

После того, как нерв будет ликвидирован, доктор установит временную пломбу и произведет вторичную чистку для удаления некротированных участков. Возможно, придется еще какое-то время походить с временной пломбой и препаратом под ней. И только после того, как специалист полностью убедится в том, что очаг ликвидирован, он установит пломбу на постоянной основе.

После вмешательства зуб может быть чувствительным и даже болезненным на протяжении нескольких дней. Если появилась отечность и поднялась температура, это серьезный повод для обращения к врачу. Чтобы успокоиться, необходимо сделать рентгенологическое исследование и выпить обезболивающее, назначенное врачом.

Депульпация зубов при протезировании

Мертвые зубы отличаются своей уязвимостью, ломкостью. Чтобы исключить в дальнейшем их полную потерю, доктора устанавливают на них коронки. Манипуляция осуществляется в целях профилактики пульпита, чтобы устранить боль. В итоге пульпа заменяется протезировочным материалом, но делать депульпирование или нет, решать только лечащему врачу.

Зубы без пульпы лучше переносят нагрузку, удерживаются на костной ткани, становятся более прочными. Однако, несмотря на это, далеко не каждый доктор может рекомендовать данную манипуляцию. Если зуб не беспокоит, это вовсе не говорит о том, что он здоров, ведь без нервов он не может дать вам сигнал и каких-то проблемах.

Мертвый депульпированный зуб не получают в полном объеме питательных компонентов

Когда уничтожаются нервы, соматическое восстановление прекращается и зуб становится менее чувствительным к температурным перепадам и вкусовым раздражителям. Мертвые депульпированные зубы не получают в полном объеме питательных компонентов.

При протезировании процедура выполняется если:

• зуб чрезмерно чувствителен;
• размер низкий и очень маленький;
• зуб наклонился;
• из эстетических соображений, чтобы сделать уступ.

Если живой зуб болезненный под коронкой после манипуляции по протезированию, доктор принимает решение о его депульпации под коронкой. На отверстие накладывают пломбу. Но при данной манипуляции делают выпиливание голых корней, что может привести к серьезным последствиям.

Мертвые зубы очень восприимчивы ко всему окружающему, они теряют свою эстетическую привлекательность, темнеют и желтеют. Однако, сегодня есть множество возможностей для отбеливания.

Отбеливание депульпированных зубов

Манипуляция по восстановлению цвета называется эндоотбеливанием. При этом в зуб вводят осветляющий компонент. Процедура очень эффективна и абсолютно безболезненна.

Показания:

• придание потемневшему зубу светлого оттенка;
• повреждение с кровоизлиянием;
• пломбирование красящими средствами;
• окрашивание дентина вследствие проникновения красящих веществ через трещины. Эти вещества представляют собой то, что люди употребляют ежедневно: чай, кофе, никотин.

Доктор тщательно осмотрит состояние ротовой полости. После установления истинной причины, которая поспособствовала потемнению, удаляет острую пломбу и проводит чистку от красящих средств. На устья каналов накладываются специальные прокладки для изоляции, чтобы предотвратить попадание отбеливающих средств. В полученную полость вводится специальный отбеливатель и устанавливается пломба на две недели.

На следующем визите пломба и вещество удаляются и если нужно манипуляция повторяется. При помощи специальных материалов проводится реставрация. Следующее отбеливание может понадобится через год или больше.

Последствия депульпирования зуба

При продолжительной и сильной боли после депульпирования зуба следует обратиться к стоматологу

В целом, данный процесс довольно сложный и требует от специалиста не только большой ответственности и хороших навыков, но и внимательности. К сожалению, случаи возникновения проблем после депульпирования достаточно распространены.

В зубе появляется воспаление, которое указывает на свое присутствие при наличии таких признаков:

• ярко выраженная боль, которая проявляется ночью;
• усиленная реакция, которая возникает в ответ на сладкую и горячую пищу;
• отечность десен возле пролеченных зубов;
• отечность щек.

Не нужно путать естественный процесс заживления с паталогическим. Первое появляется всегда после депульпирования и проявляется болезненностью. Абсолютно естесственно, если зуб болит при поглощении пищи. Процессам восстановления требуется какое-то время.

Если человек будет игнорировать сильную боль, отечность и повышение температуры после манипуляции, в дальнейшем у него может развиться флюс, свищи, кисты либо гранулемы.

Во избежание аналогичных ситуаций первое, что нужно сделать, это повторно навестить стоматолога. Почему болит депульпированный зуб при надавливании?

Если у вас болит зуб после депульпирования при постукивании, это сигнал о следующих ошибках:

• материал вышел за поверхность, что спровоцировало сильное давление;
• в корне застрял обломок стоматологического оборудования;
• произошла перфорация стенок корня.

Минимизировать вероятность появления осложнений достаточно просто, если посещать клинику с отличной репутацией. Депульпирование в стоматологии – важная и жизненно необходимая манипуляция, страхи перед которой на сегодняшний день абсолютно бессмысленны.

Перкуссию - постукивание по зубу - применяют для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонтите нет очага воспаления, перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкуссию, при которой направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Пальпацию - ощупывание - используют для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения.

В одних случаях пальпацию производят одним указательным пальцем, в других (при пальпации тканей щеки) указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой - со стороны полости рта, в третьих случаях слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами.

При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет определение плотности краев, их болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями должно вызвать подозрение на ее озло-качествление или наличие сифилитической язвы.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем их раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Различают три степени подвижности:

• I степень - смешение в вестибулярно-оральном направлении;
• II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях;
• III степень - смещение в вестибулярно-оральном, боковом и по оси (в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы измерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще не внедрены в практику.

Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители - один из самых старых физических методов исследования, его применяют для выявления состояния пульпы.
В качестве раздражителя используют эфир, но чаще - холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простой способ - орошение зубов водой из шприца, однако иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50-52 °С - реакция на тепло, 17-22 °С - на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: возникает боль от холодного или теплого.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.