концептуально был предложен в 1991 году Dzau и Braunwald. Сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) – ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57%).

В нашей стране до 80% смертей происходит дома, на работе, на даче, в общественных местах. Большая часть – скоропостижно или по механизму внезапной смерти . Однако, при владении и своевременном применении несложных приемов оказания самопомощи и/или взаимопомощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, можно в большинстве случаев спасти его жизнь.

Определены факторы, которые способствуют развитию и прогрессированию ССЗ. Это курение, нездоровое питание (недостаточное потребление овощей/фруктов, избыточное потребление насыщенных жиров и поваренной соли), низкая физическая активность и избыточное потребление алкоголя. Длительное негативное действие поведенческих факторов риска (ФР) приводит к развитию так называемых биологических факторов риска ССЗ.

В их числе артериальная гипертония (АГ), дислипидемия (нарушение обмена холестерина и других липидов), избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет (СД). Большой вклад в развитие и прогрессирование ССЗ вносят также психосоциальные факторы риска (низкий уровень дохода, низкая социальная поддержка, стресс, тревожные и депрессивные состояния).

Наибольший вклад в преждевременную смертность населения России вносят семь факторов риска (в скобках указана степень влияния в %):

• АГ (35,5%),
• гиперхолестеринемия (23%),
• курение (17,1%),
• недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%),
• избыточная масса тела (12,5%),
• избыточное потребление алкоголя (11,9%) и
• гиподинамия (недостаток подвижности) (9%)

Основой профилактики ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение/коррекция факторов риска ССЗ. А также раннее выявление ССЗ и риска их развития и эффективное лечение.

(ССК), представляет собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются факторы риска.

Ниже перечислены параметры для самоконтроля, которые снижают вероятность ССЗ, обусловленных атеросклерозом (каскада, обозначенного на рисунке красными стрелками):

• Отказ от потребления табака и алкоголя.
• Достаточный уровень физической активности (хотьба , фитнес )
• Здоровое питание и крепкий, глубокий сон .
• Контроль массы тела, отсутствие ожирения и избыточного веса.
• Контроль артериального давления (АД ниже 140/90 мм рт. ст) .
• Контроль уровня холестерина крови (уровень общего ХС крови ниже 5 ммоль/л ).
• Контроль уровня глюкозы крови (уровень глюкозы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л ).
• Контроль психоэмоционального состояния (преодоление стресса, индекс напряжения сердца Баевского от 30 до 200).

Позднее был предложен «гипертонический каскад» ССК, в котором центральную роль играет АГ и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума (на рисунке обозначен черными стрелками).

ССК позволяет четко увидеть, как будут развиваться события, если не предпринимать никаких действий по профилактике ССЗ и оздоровлению организма. Кроме того, можно точно определить на каком этапе, в зависимости от наличия заболеваний, находится пациент. А главное, что нужно сделать, чтобы не перейти на следующий уровень. Попробовать как-то затормозить «движение в направлении стрелок», а возможно и «вернуться на ступеньку вниз». Здесь решающую роль играет

Не быть в тягость близким,
Не давать советы,
Оставаться самим собой,
Не заставлять себя ждать,
Не говорить о своих болезнях.

Е. М. Тареев

Во второй половине XX века значительно изменился возрастной состав населения: из-за увеличения продолжительности жизни на долю лиц пожилого и старческого — нетрудоспособного — возраста теперь приходится до 71,8% . Известно, что болезни сердечно-сосудистой системы, в том числе инфаркт миокарда и мозговой инсульт, занимают лидирующее место в структуре смертности. Такие факторы риска и заболевания, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и/или сахарный диабет, не могут быть мононозологией — появляется коморбидность, то есть дополнительные клинические состояния, которые всегда изменяют течение основного заболевания. В пожилом возрасте чаще всего диагностируется хроническая ишемия мозга и значительно реже — легкие или умеренные сосудистые когнитивные расстройства. Дело в том, что из-за расстройств памяти и других когнитивных функций эти пациенты не обращаются к врачам несмотря на наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), атеросклеротической или ишемической болезни сердца (ИБС) . Взаимосвязь между кардиальными и церебральными нарушениями давно известна. Кардиоцеребральный синдром, подробно изученный В. М. Яковлевым, дал толчок к развитию кардионеврологии — изучению неврологических расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях . Сердечно-сосудистый континуум — общность динамического развития сердечно-сосудистых изменений, а значит, и общность коррекции. Первый этап — это изменение стиля жизни: борьба с ожирением, увеличение физической активности, воздействие на контролируемые факторы риска (лечение АГ, СД, дислипидемии). Стандарты лечения таких пациентов хорошо известны: коррекция АГ, статины, антитромбоцитарные средства.

При таких заболеваниях, как АГ, СД, сопровождаемых нарушением микроциркуляции и дисфункцией эндотелия, происходит поражение мелких сосудов головного мозга, что ведет к возникновению сосудистых когнитивных расстройств. Неспецифическая терапия таких расстройств основывается на выборе препаратов, действие которых направлено на снижение выраженности гипоксии и церебральной ишемии . Одним из эффективных нейрометаболических препаратов для лечения когнитивных нарушений является Актовегин®.

Впервые Актовегин® был разработан и запатентован в 1956 году. Этот препарат представляет собой высокоочищенный депротеинизированный гемодериват крови телят, в составе которого более 200 биологически активных компонентов, в том числе аминокислоты, биогенные амины и полиамины, сфинголипиды, инозитолфосфоолигосахариды, продукты обмена жиров и углеводов, свободные жирные кислоты, а кроме того, витамины и большое число микро- и макроэлементов. Молекулярные массы органических соединений не превышают 5000 дальтон. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами .

Актовегин® увеличивает потребление и использование кислорода, благодаря чему энергообмен клеток переводится в сторону аэробного гликолиза и тормозится окисление свободных жирных кислот, что способствует активизации энергетического метаболизма. Одновременно увеличивается содержание высокоэнергетичных фосфатов (АТФ и АДФ) в условиях ишемии и тем самым восполняется энергетический дефицит . Обладая инсулиноподобным действием, Актовегин® стимулирует транспорт глюкозы через мембрану, не задействуя при этом рецепторы инсулина . Кроме того, отмечается явно выраженный антиоксидантный эффект, являющийся составной частью нейропротективного действия препарата: снижается уровень маркеров индукции апоптоза (каспазы-3) и сдерживается образование активных форм кислорода в клетках . Недавние работы показали, что Актовегин® ингибирует активность полимеразы поли-АДФ-рибозы — ядерного фермента, при избыточной активации которого могут запускаться процессы клеточной гибели в случае таких состояний, как цереброваскулярные заболевания и диабетическая полинейропатия . Установлено, что препарат способен вызывать модуляцию активности нуклеарного фактора NF-kB, играющего важную роль в регуляции процессов апоптоза и воспаления . Помимо этого Актовегин® улучшает микроциркуляцию в тканях, позитивно воздействуя на эндотелий сосудов . Хорошо известны ранозаживляющие и репаративные эффекты от приема данного препарата.

Особую роль играет магний, являющийся обязательным участником синтеза клеточных пептидов, он входит в состав 13 металлопротеинов, более 300 ферментов, в том числе в состав глутатионсинтазы, осуществляющей превращение глутамата в глутамин . Актовегин®, обладая инсулиноподобным действием, стимулирует клеточный метаболизм, а также повышает потребление кислорода и выработку энергии. Эффекты описаны для различных органов и тканей, что подтверждает представление о препарате как о стимуляторе выработки энергии в различных тканях, находящихся в состоянии ишемии .

Актовегин® обладает плейотропным эффектом, что обеспечивается нейропротективными и метаболическими свойствами препарата, которые реализуются за счет инсулиноподобной, антигипоксической, антиоксидантной активности, а также способности улучшать микроциркуляцию в тканях и, как следствие, позитивного воздействия на эндотелий сосудов . Этот компонент плейотропного эффекта особенно важен, поскольку микрососудистые нарушения играют определенную роль в патогенезе различных заболеваний, в частности инсульта, хронической ишемии мозга, ИБС и диабетической полиневропатии.

В последние годы взаимосвязь между ишемической болезнью сердца и нарушениями когнитивных функций уже не оспаривается. Нормализация уровня артериального давления считается одним из наиболее эффективных способов профилактики развития и прогрессирования когнитивных расстройств. Однако и в этом случае когнитивные нарушения могут сохраняться, что не только способствует сокращению продолжительности жизни пациентов и снижению ее качества, но и вызывает у них сомнения в необходимости лечения.

Таким образом, медикаментозная коррекция нарушений микроциркуляции есть не что иное, как патогенетически обоснованная стратегия лечения артериальной гипертензии . Наглядно показано, что нарушения в системе микроциркуляции относятся к наиболее распространенным формам поражения органов-мишеней у тех пациентов, которые не получали антигипертензивную терапию. Современные способы лечения в подавляющем большинстве случаев позволяют достичь целевых значений артериального давления, но сохраняющиеся у некоторых пациентов когнитивные нарушения требуют применения дополнительных лекарственных средств нейрометаболического типа действия. Одним из препаратов данной группы является Актовегин®, который не только способствует регрессу когнитивных нарушений, но и оказывает положительное влияние на состояние сосудов микроциркуляторного русла, улучшая параметры микрогемодинамики и вазомоторной активности микрососудистого эндотелия .

В работе Е. Д. Остроумовой и соавт. отмечается, что применение препарата Актовегин® для лечения когнитивных нарушений, возникших на фоне артериальной гипертензии, приводило к субъективному и объективному улучшению памяти и внимания, причем этот эффект сохранялся в течение шести месяцев после окончания приема препарата .

При ведении пациента с кардиальной патологией очень важно иметь возможность усилить энергетические процессы метаболизма в миокарде именно с помощью лекарственных препаратов, существенно не влияющих на гемодинамику и не обладающих отрицательным хроно- и инотропным действием. Этот подход может быть особенно эффективен у больных ИБС, когда максимальные значения доз антиишемических средств, обладающих влиянием на гемодинамику, уже достигнуты, а положительный клинический эффект еще не получен. Основными энергетическими субстратами в миокарде являются глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК), конечным продуктом их распада — ацетилкоэнзим-А, вступающий в цикл Кребса в митохондриях с образованием АТФ. При достаточном поступлении кислорода таким энергетическим субстратом должны быть СЖК, которые служат источником 60-80% АТФ. В случае умеренной ишемии аэробное окисление СЖК и глюкозы снижается, основным источником АТФ становится анаэробный гликолиз, и тогда запасы гликогена мобилизуются на его поддержку. Следует отметить, что при полной окклюзии сосуда анаэробный гликолиз остается единственным источником образования энергии. Таким образом, при угнетении аэробной энергопродукции наиболее адаптивную роль играет анаэробный гликолиз, что обусловливает целесо-образность назначения цитопротективных препаратов с антиоксидантным эффектом уже на ранних этапах развития ишемии миокарда.

Установлено, что у больных ИБС ослабляется антиоксидантная защита (АОЗ), что ведет к накоплению продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Чем тяжелее протекает ИБС, тем выше степень соотношения ПОЛ и АОЗ, коррелирующих с тяжестью заболевания. Так, при наличии стабильной стенокардии уже начинается снижение активности антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы, а при более тяжелых формах ИБС, остром инфаркте миокарда (ОИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) этот процесс усиливается. Применение антиоксидантов, в частности препарата Актовегин®, приводит к блокированию активации свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран, имеющих место при развитии ОИМ, острых нарушений регионального и общего кровообращения. При стабильном течении ИБС критериями включения препарата Актовегин® в схему терапии являются: отсутствие эффекта от традиционных способов лечения; возникновение нарушений ритма и проводимости, развитие сердечной недостаточности; ухудшение течения ИБС (медленно прогрессирующая стенокардия); сочетание ИБС с АГ, СД, хронической обструктивной болезнью легких, хроническими заболеваниями печени. В таких случаях Актовегин® можно назначать внутрь по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение не менее 3-4 недель. В отделениях интенсивной терапии уже накоплен достаточный клинический опыт, который позволяет рекомендовать введение высоких доз препарата Актовегин® (от 800-1200 мг до 2-4 г). При ургентных состояниях этот препарат можно назначать внутривенно в качестве дополнительного лечения следующих заболеваний: ОИМ после проведения тромболизиса, для профилактики синдрома реперфузии; ОИМ с нарушениями ритма и проводимости, развитием сердечной недостаточности; нестабильная стенокардия при невозможности назначения максимальных целевых доз антиангинальных препаратов; после остановки кровообращения и асфиксии; ХСН IIБ-III, III-IV функциональных классов; кардиальный синдром Х.

При ИБС нередко возникают микроциркуляторные нарушения. Применение препарата Актовегин® способствует улучшению микроциркуляции — по-видимому, за счет улучшения аэробного обмена сосудистого эндотелия. Этот процесс сопровождается высвобождением мощных вазодилататоров — оксида азота и простациклина, что приводит к улучшению перфузии органов и тканей, уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления, а кроме того, создаются условия для снижения сопротивления сердечного выброса и уменьшения потребности миокарда в кислороде . Самые положительные эффекты были получены в результате назначения препарата Актовегин® больным ОИМ с признаками сердечной недостаточности и высокими градациями желудочковых аритмий. Современное лечение ОИМ предполагает проведение реканализации тромбированных коронарных артерий с помощью тромболитической терапии и/или чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики с установкой стента или без него. Однако в более чем 30% случаев восстановление коронарного кровотока приводит к развитию синдрома реперфузии, что обусловлено резким возрастанием поступления кислорода и неспособностью кардиомиоцитов утилизировать его. В результате повреждаются липиды мембран и функционально важные белки, в частности, входящие в состав цитохромной дыхательной цепи и миоглобина, нуклеиновых кислот и других структур кардиомиоцитов . Кроме того, при реперфузии избыточное количество СЖК ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс с образованием 95% АТФ за счет их окисления. При этом повышается концентрация СЖК в ишемизированной зоне, что приводит к реперфузионному повреждению миокарда и развитию опасных нарушений ритма, вплоть до аритмогенной внезапной смерти.

Таким образом, назначение препарата Актовегин® для лечения ИБС является патогенетически обоснованным. Препарат, применявшийся в остром периоде ОИМ по 400 мг в сутки внутривенно капельно, достоверно значимо снижал риск желудочковых аритмий уже через 5 дней. Подобная терапия в случаях ОИМ с осложненным течением безопасна и эффективна. Подтверждено двунаправленное положительное действие препарата Актовегин®: уменьшение проявления электрической нестабильности миокарда и улучшение его глобальной сократительной способности. Это объясняется положительным воздействием как на сохранение энергетического потенциала кардиомиоцитов в условиях ишемии, так и на снабжение поврежденной клетки глюкозой и нормализацию метаболизма. На основании клинических результатов Актовегин® может быть рекомендован для лечения ОИМ осложненного течения в качестве дополнения к базисной терапии .

При изучении действия препарата Актовегин® в отношении когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и наличием сопутствующей артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и гемодинамически значимых стенозов сонных артерий выяснилось, что наибольшая динамика показателей когнитивных функций отмечалась в тех случаях, когда диабет сочетался с другими клинически значимыми сердечно-сосудистыми факторами риска. Причиной когнитивных нарушений у этой категории пациентов, наряду с другими факторами, является тканевая гипоксия, обусловленная макро- и микрососудистым повреждением. Вероятно, улучшая параметры микроциркуляторного кровотока, Актовегин® оказывает дополнительный положительный эффект при сосудистых когнитивных расстройствах, приводящих к поражению сосудов малого калибра. Таким образом, эффекты препарата Актовегин® объясняются плейотропным механизмом его действия, в котором особое место отводится активирующему влиянию на энергетический метаболизм клеток различных органов , снижению окислительного стресса и апоптоза, а также увеличению числа синаптических связей между нейронами . В коррекции когнитивных нарушений не последнюю роль играет улучшение различных параметров кровотока в системе микроциркуляторного русла головного мозга. Это свидетельствует о том, что функциональное состояние микрососудистого русла кожи может отражать состояние процессов микроциркуляции в других органах и системах .

Интересно применение препарата Актовегин® при диабетической полинейропатии (ДПН). ДПН является одним из самых частых осложнений СД и в случае неудовлетворительного наблюдения за состоянием больного неизбежно приводит к синдрому диабетической стопы и ампутации конечности. Появление первых симптомов ДПН не связано напрямую с длительностью СД. Зачастую нарушение функции нервов возникает достаточно быстро и при отсутствии выраженных жалоб со стороны пациента своевременно не диагностируется. Контроль уровня сахара не всегда является единственной мерой, предотвращающей или замедляющей развитие ДПН. Учитывая и метаболические, и микрососудистые нарушения в основе патогенеза ДПН, необходимо применять препараты, обладающие комплексным нейрометаболическим действием и улучшающие функции микроциркуляторного русла и эндотелия.

Актовегин® облегчает нейропатические симптомы ДПН за счет сочетания нейрометаболического и сосудистого эффекта, заключающегося в эндотелиопротекции и улучшении микроциркуляции в системе vasa nervorum (улучшение трофики нерва). Кроме того, снижается болевой синдром и нормализуется психологическое состояние пациентов с ДПН — вероятно, за счет воздействия на определенные нейротрансмиттеры (серотонин) . Поскольку в результате приема препарата Актовегин® у пациентов с ДПН наблюдается болезнь-модифицирующий эффект, его можно назначать при терапии ДПН, сопровождая медикаментозное лечение адекватным гликемическим контролем.

Антигипертензивная, гиполипидемическая, гипогликемическая терапия не оказывает какого-либо влияния на нарушенные функции головного мозга, которые улучшились только на фоне терапии препаратом Актовегин®. Необходимость их коррекции не вызывает сомнений — это не только положительно сказывается на длительности жизни пациента и ее качестве, но и способствует появлению желания продолжить лечение. Учитывая системный характер действия препарата, можно с большой долей вероятности ожидать достижения благоприятного результата в случае курсового приема препарата Актовегин® при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарном диабете.

Литература

1. Шавловская О. А. Нейропротективная терапия при хронической ишемии мозга // Лечащий Врач. 2013. № 9. С. 2-7.
2. Преображенская И. С., Громова Д. О. Алгоритм выбора терапии при сосудистых когнитивных расстройствах // Медицинский совет. 2014. № 10. С. 3-7.
3. Яковлев В. М., Потапов А. И., Козина О. И. Ишемическая болезнь сердца с сочетанной коронарно-церебральной недостаточностью // Томск: Изд-во Томск. Ун-та, 1984. 220 с.
4. Суслина З. А., Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Шандалин В. А. Кардионеврология: Справочное руководство с обзором клинических исследований // М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. 264 с.
5. Евдокимова А. Г., Евдокимов В. В. Кардиоцеребральная дисфункция: факторы риска и возможности цитопротективной терапии // ЭФ. Кардиология и ангиология. 2013. № 1. С. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M. W. et al. Actovegin®: abiological drug for more than 5 decades // Wien Med Wochenschr. 2011. № 161 (3-4). P. 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Machicao F. et al. Improvement of glucose metabolism in patients with type II diabetes after treatment with hemodialysate // Arzneimittelforschung. 1996. № 3. P. 269-272.
8. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Zhangentkhan A., Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009. № 32 (8). P. 1479-1484.
9. Асташкин Е. И., Глейзер М. Г. и др. Актовегин снижает уровень радикалов кислорода в образцах цельной крови пациентов с сердечной недостаточностью и подавляет развитие некроза перевиваемых нейронов человека линии SK-N-SH. Доклады Академии Наук. 2013. № 448 (2). P. 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Treatment with Actovegin improves sensory nerve function and pathology in streptozotocin-diabetic rats via mechanisms involving inhibition of PARP activation // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. № 120 (3). P. 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pflüger M., Guekht A. Pleiotropic neuroprotective and metabolic effects of Actovegin’s mode of action // J Neurol Sci. 2012. № 322 (1). P. 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotective and Anti-Oxidative Effects of the HemodialysateActovegin on Primary Rat Neurons in Vitro // Neuromolecular Med. 2011. № 13 (4). P. 266-274.
13. Фонякин А. В., Машин В. В., Гераскина Л. А. и др. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы риска и подходы к терапии // Cоnsilium Medicum. Кардиология, Ревматология. 2012. Т. 14. № 2. С. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Microcirculacion in hypertension. A new target for treatment? // Circulation. 2001. Vol. 104. № 6. P. 735-740.
15. Федорович А. А., Соболева Г. Н. Коррекция когнитивных нарушений Актовегином у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 23. P. 2-10.
16. Остроумова О. Д., Галеева Н. Ю., Первичко Е. И. Коррекция когнитивных нарушений Актовегином у больных гипертонической болезнью // Больница — все для ЛПУ. 2012. № 4. С 22-26.
17. Шилов А. М. Антигипоксанты и антиоксиданты в кардиологической практике // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 2. С. 112-114.
18. Шогенов З., Арболишвили Г. Актовегин в лечении осложненного инфаркта миокарда // Врач. 2009. № 4. С. 39-43.
19. Захаров В. В., Соснина В. Б. Применение антигипоксантов в лечении когнитивных нарушений у больных с сахарным диабетом // Неврологический журнал. 2008. № 5. С. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M. W. et al. Actovegin®: a biological drug for more than 5 decades // Wien Med. Wochensch. 2011. Vol. 161. № 3-4. P. 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Cutaneous vasodilation to acetylcholine in patients with essential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997. Vol. 29. № 3. P. 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C. S., Kenney W. L. The human cutaneous circulation as model of generalized microvascular function // J. Appl. Physiol. 2008. Vol. 105. № 1. P. 370-372.
23. Каракулова Ю. В., Кайгородова Н. Б., Батуева Е. А. Активация гуморального серотонина и эндогенных нейротрофинов под влиянием терапии при диабетической периферической невропатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 3. P. 13-7.

Н. И. Фисун 1 , кандидат медицинских наук
Т. В. Ткаченко, кандидат медицинских наук
Е. В. Семенова

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Для цитирования: Подзолков В.И., Осадчий К.К. Сердечно–сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг»? // РМЖ. 2008. №17. С. 1102

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются в современном мире главной причиной смерти, унося ежегодно более 17 млн. жизней, в основном вследствие развития фатального инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта .

Развитие наиболее социально значимых ССЗ, в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза с дальнейшим возникновением его осложнений, в последние 15 лет рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума». Эта концепция, впервые высказанная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г. , на сегодня не только стала общепризнанной, но по сути представляет собой краеугольный камень, на котором зиждется наше понимание процессов развития важнейших ССЗ. Сердечно-сосудистый континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода . Позднее был предложен «гипертонический каскад» сердечно-сосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума (рис. 1).

Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений. В основном все многообразие подобных механизмов может быть сведено к генетическим, гемодинамическим и нейрогуморальным факторам. Среди последних одна из центральных ролей принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая прослеживается практически на всех этапах сердечно-сосудистого континуума.

История изучения РААС берет свое начало в 1898 г., когда финский физиолог Tigelstedt и его студент Bergman выделили из почечной ткани первый компонент РААС - ренин, тогда еще не подозревая, какую роль этот факт сыграет в развитии патофизиологии, медицины и фармакологии в XX веке. Но лишь сегодня, более ста лет спустя, становится все более понятна центральная роль РААС и ангиотензина II не только в гомеостатической регуляции артериального давления (АД), перфузии тканей, баланса жидкости и электролитов, но и в широком спектре патологических процессов. Со-вре-менные представления о компонентах РААС представлены на рисунке 2.

РААС представляет собой уникальную регуляторную систему, в которой активный эффектор ангиотензин II (Анг II) вырабатывается в межклеточном пространстве путем последовательного протеолитического расщепления его предшественников.

Предшественником Анг II является ангиотензиноген (Анг) - биологически инертный глобулин, синтезируемый в основном в печени (экспрессия мРНК Анг была также выявлена в почках, сердце, головном мозге, сосудах, надпочечниках, яичниках, плаценте и жировой ткани) . Концентрация Анг в крови практически стабильна. Ренин, представляющий собой кислую протеазу, выделяется в кровь юкстагломерулярным аппаратом почек в виде прогормона - проренина, на долю которого приходится до 70-90% всего иммунореактивного ренина в плазме крови. Недавно описаны рецепторы проренина, их роль уточняется. Ренин может также выделяться некоторыми другими тканями (мозгом, сердцем, сосудами). Ренин воздействует на Анг и отщепляет от него несколько концевых фрагментов, что приводит к образованию ангиотензина I (Анг I) или Анг-(1-10). Именно этот процесс является скорость-лимитирующим во всем каскаде образования активных метаболитов РААС. Анг I обладает биологической активностью и может действовать как вазоконстриктор. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) представляет собой экзопептидазу, локализованную на мембранах различных клеток (эндотелиальных, эпителиоцитов проксимальных почечных канальцев, нейро-эпителиоцитов) и в некотором количестве в плазме крови. АПФ отщепляет от Анг I концевой дипептид, конвертируя Анг I в ангиотензин II (Анг II) или Анг-(1-8) - главный эффектор РААС. Кроме того, АПФ метаболизирует брадикинин и калликреин до неактивных метаболитов .

Под воздействием эндопептидаз, найденных в мозге и почках, из Анг II образуются Анг III и Анг IV. Последний, вероятно, действует в мозге совместно с Анг II и способствует повышению артериального давления (АД) .

Сравнительно недавно выделен новый фермент из класса эндопептидаз, получивший название АПФ2. В отличие от АПФ, он не конвертирует Анг I в Анг II и не подавляется ингибиторами АПФ (иАПФ). Под воздействием АПФ2 из Анг I образуется биологически неактивный Анг-(1-9), в то время как Анг-(1-7) образуется под действием ткань-специфических эндопептидаз и из Анг II при участии АПФ2. Анг-(1-7) может дальше метаболизироваться при участии АПФ до Анг-(1-5), биологическая активность которого пока не выяснена. Эффекты Анг-(1-7) включают вазодилатацию, усиление диуреза и натрийуреза, антитрофическое действие, что реализуется через стимуляцию либо специфических рецепторов, либо MAS-р . Стимуляция последних приводит к повышению продукции NO и простациклина. Сегодня Анг-(1-7) расценивают, как натуральный иАПФ. По-видимому, Анг-(1-7) представляет собой один из компонентов обратной связи в рамках РААС, оказывая противоположное Анг II действие. Таким образом поддерживается определенный баланс между прессорными/трофическими эффектами Анг II и депрессорными/атрофическими эффектами Анг-(1-7).

Основным эффектором РААС является Анг II, действие которого реализуется через специфические ангиотензиновые рецепторы (АТ-р). К настоящему мо-менту выделены 4 подтипа АТ-р. Наи-боль-шее значение имеет АТ1-р , через стимуляцию которого реализуется большинство как физиологических, так и патофизиологических эффектов Анг II (табл. 1).

АТ1-р локализованы в кровеносных сосудах, сердце, почках, надпочечниках, печени, головном мозге и легких. АТ2-р . широко представлены в мозге, почках и других тканях плода, их количество в постнатальном периоде резко уменьшается. Тем не менее АТ2-р , по-ви-ди-мо-му, играют контррегуляторную роль в отношении АТ1-р . (табл. 1), что подтверждается в ходе их блокады специфическим антагонистом PD 123319. Функции АТ3-р не изучены, а стимуляция АТ4-р Анг II, Анг III и Анг IV модулирует синтез ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) . Недавно выявлены также специфические рецепторы проренина, их роль уточняется. В эксперименте показана их роль в развитии диабетической нефропатии .

Выделение компонентов РААС из циркулирующей крови и различных тканей (сердца, почек, головного мозга, надпочечников, жировой ткани и др.) позволило сформировать концепцию о наличии двух звеньев системы - циркулирующей РААС и тканевой РААС. Именно в рамках тканевой РААС (прежде всего почек и сердца) выделены альтернативные пути образования Анг II без участия АПФ под воздействием химаз, кате-псина G и калликреин-подобных ферментов.

Взгляды на место РААС в регуляции функций человеческого организма в норме и патологии неоднократно пересматривались. Сегодня очевидно, что РААС является не только важнейшей регуляторной системой, но также играет центральную роль в широком спектре патологических процессов в различных тканях и органах человека. Выраженные изменения активности РААС (как активация, так и подавление) выявлены при более чем 30 нозологиях и синдромах .

В экспериментах in vitro , на животных моделях in vivo и в исследованиях у человека доказана роль РААС (прежде всего активации ее тканевого звена) в развитии эссенциальной и вторичных АГ, эндотелиальной дис-функции, ремоделирования артерий и атеросклероза, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ишемии миокарда, ремоделирования сердца после ИМ, ХСН, диабетической и недиабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности (ХПН) (табл. 2).

Таким образом, патофизиологическая роль РААС прослеживается на всех этапах сердечно-сосу-ди-стого и почечного континуумов .

Сегодня в арсенале врача имеются три группы лекарств, способных блокировать активность РААС - иАПФ, блокаторы АТ1 -рецепторов ангиотензина (БРА), прямой ингибитор ренина (алескирен).

Первыми лекарствами, блокирующими РААС, стали иАПФ, разработка которых началась еще в 60-х годах XX века, а первый непептидный иАПФ каптоприл был синтезирован в 1975 г. К настоящему моменту иАПФ являются важнейшим классом препаратов, применяющихся в кардиологии, и входят в группу так называемых лекарств, спасающих жизнь (life-saving drugs) в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при целом ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

Механизм действия иАПФ заключается в конкурент-ном подавлении АПФ, что, с одной стороны, приводит к уменьшению образования Анг II - основного эффектора РААС, а с другой стороны, уменьшает деградацию брадикинина, калликреина, субстанции Р. Это обусловливает фармакологические эффекты иАПФ : снижение сосудистого сопротивления, улучшение функции эндотелия, антипролиферативное действие, влияние на систему свертывания крови, улучшение функции почек.

Механизм действия и основные фармакологические эффекты едины для всего класса иАПФ. Однако выбор конкретного лекарства из группы иАПФ для лечения кон-кретного пациента может иметь важное значение. иАПФ представляют собой гетерогенную группу препаратов, отличающихся между собой как по химической структуре, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики, так и по наличию доказательной базы для при-менения по различным показаниям. Важно понимать, что хотя способность иАПФ снижать АД и замедлять прогрессирование ХСН расцениваются как класс-эф-фекты , многие органопротективные эф-фекты отдельных иАПФ не могут быть с позиций доказательной медицины перенесены на весь класс препаратов.

Ингибиторы АПФ различаются по химической структуре (наличию сульфгидрильной группы и др.), особенностям метаболизма (наличие эффекта первого прохождения через печень), особенностям выведения из организма (только почками или почками совместно с печенью), тканевой специфичности (способности блокировать тканевые РААС) и продолжительности действия (табл. 3).

Одним из наиболее изученных по широкому спектру показаний иАПФ является рамиприл (Тритаце ® ). Препарат характеризуется высокой липофильностью (превосходит эналаприл практически в 20 раз), тканевой специфичностью (превосходит эналаприл в 3-10 раз в зависимости от ткани), длительным путем полувыведения, что позволяет применять его один раз в сутки. Особенно важно отметить, что доказательная база по применению рамиприла при ССЗ, основанная на результатах РКИ с жестким конечными точками, на сегодняшний день наибольшая среди всех иАПФ.

Антигипертензивная эффективность и безопасность рамиприла оценивалась в крупном открытом исследовании CARE , проводившемся в условиях реальной клинической практики. В испытание были включены 11100 больных АГ I-II ст., эффективность лечения оценивали у 8261 пациента. Рамиприл назначали в виде монотерапии в дозе от 2,5 до 10 мг/сут. Через 8 недель лечения было отмечено достоверное снижение как САД, так и ДАД в среднем на 13%, причем данный эффект отмечался и в группе больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ). Частота ответа на лечение (достижение целевого АД ниже 140 и 90 мм рт.ст. или снижение ДАД>10 мм рт.ст., или снижение САД>20 мм рт.ст. при ИСАГ) составила в группе систоло-диастолической АГ более 85%, а в группе ИСАГ более 70%. Число побочных явлений в ходе терапии, оцененное у 11100 больных, было невысоким, частота кашля не превысила 3% .

Многочисленные исследования показали, что иАПФ способны вызывать регресс ГЛЖ и этот эффект обусловлен не только снижением АД, но и собственно блокадой РААС.

Мета-анализы РКИ, в которых изучались возможности различных классов антигипертензивных препаратов вызывать регресс ГЛЖ, также выявили преимущества иАПФ над другими препаратами .

Способность рамиприла уменьшать выраженность ГЛЖ изучали в двойном слепом плацебо-кон-тро-лируемом РКИ HYCAR . В ходе исследования 115 больным АГ назначали либо рамиприл в дозах 1,25 мг/сут. и 5 мг/сут., либо плацебо. Через 6 месяцев масса миокарда ЛЖ достоверно увеличилась в группе плацебо и достоверно уменьшилась в группах рамиприла. Боль-шее снижение было в группе с дозой рамиприла 5 мг/сут. . В открытом многоцентровом РКИ со слепой конечной точкой RACE у 193 больных АГ I-II ст. сравнивали влияние рамиприла и атенолола на уровни АД и массу миокарда ЛЖ, оцененную эхокардиографически. Рамиприл назначали в дозе 2,5 мг/сут., атенолол в дозе 50 мг/сут. с последующей возможностью удвоения дозы через 2 недели. Длительность испытания составила 6 мес. В результате было отмечено, что и рамиприл, и атенолол достоверно снизили как САД, так и ДАД, причем в равной степени. Однако достоверное уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ отмечалось только в группе рамиприла .

Важной вехой в изучении возможностей иАПФ в профилактике осложнений у пациентов высокого риска стало крупное РКИ HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) . Целью исследования была оценка возможности уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ у больных высокого риска под воздействием двух стратегий лечения: иАПФ рамиприлом и витамином Е. В это двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с факториальным дизайном был включен 9541 па-циент с высоким риском сердечно-сосудистых ослож-нений вследствие возраста (>55 лет), наличия сер-деч-но-со-судистых заболеваний либо сахарного диабета в сочетании с заболеванием сосудов или факторами риска (АГ, курение, дислипидемия). Осо-бен-но-стями популяции больных, включенных в исследование, бы-ли отсутствие дисфункции ЛЖ и ХСН, невысокое среднее исходное АД (139 и 79 мм рт.ст.), хотя почти половина включенных в исследование имели АГ, использование других лекарственных препаратов, которые могли повлиять на исходы лечения. Так, 76% пациентов получали антитромбоцитарные средства (в основном ацетилсалициловую к-ту (АСК)), 45% - антагонисты кальция, 40% - β -адре-но-бло-ка-торы, 30% - гиполипидемические препараты, 15% - диуретики. В ходе исследования частота использования гиполипидемических средств, β -бло-каторов и диуретиков увеличивалась, а антагонистов кальция - снизилась на 5%. Исходно низкие значения АД в исследуемой популяции объясняются именно широким использованием антигипертензивных препаратов. Рамиприл назначался, начиная с дозы 2,5 мг/сут., с последующей титрацией до 10 мг/сут. Максимальную дозу к концу пер-вого года исследования получали 82% пациентов, а к концу исследования (4,5 года) - 65% пациентов. Первичной конечной точкой исследования была комбинация сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ и нефатального инсульта.

Исследование HOPE было остановлено досрочно (на полгода раньше) в связи с явными преимуществами рамиприла перед витамином Е. Эффективность последнего не отличалась от плацебо. Частота достижения первичной конечной точки в группе рамиприла составила 14% по сравнению с 17,8% в группе плацебо, что со-от-ветствует снижению относительного риска на 22% (р<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

Результаты исследования не зависели от применения других препаратов и были значимы для различных подгрупп (с СД, АГ, предшествующими поражениями сосудов, мужчин и женщин).

На фоне применения рамиприла частота развития новых случаев СД была на 33% ниже, чем на фоне приема плацебо.

Важным выводом из исследования HOPE стал тот факт, что снижение частоты наступления конечных точек было гораздо более выраженным, чем ожидаемое от снижения АД. То есть протективные эффекты рамиприла явно простирались дальше его антигипертензивного действия. Это позволило предполагать, что рамиприл активно воздействовал на процессы ремоделирования сосудов и атерогенеза.

Способность иАПФ тормозить развитие атеросклероза была продемонстрирована на животных . Однако исследования у человека дали противоречивые результаты. Среди всех иАПФ, тестировавшихся на возможность торможения атерогенеза in vivo , наибольшая доказательная база накоплена для рамиприла и периндоприла. В рамках испытания НОРЕ проводилось подисследование SECURE , в котором у 753 пациентов оценивалась способность рамиприла замедлять прогрессирование атеросклероза. На фоне применения высокой дозы рамиприла (10 мг/сут.) отмечено замедление на 37% по сравнению с плацебо прогрессирования атеро-склероза в сонной артерии, оценивавшееся по увеличению толщины комплекса интима/медиа (КИМ). В группе низкой дозы рамиприла (2,5 мг/сут.) толщина КИМ тоже оказалась меньше, чем в группе плацебо, однако различия не были достоверными. Таким образом, антиатерогенный эффект рамиприла можно считать доказанным, но его следует рассматривать как дозозависимый .

Антиатерогенное действие рамиприла, выявленное в исследовании SECURE, по-видимому, объясняет во многом эффективность препарата во вторичной профилактике ССЗ, убедительно продемонстрированную в исследовании HOPE.

Продолжением исследования НОРЕ стал проект НОРЕ-ТОО , призванный оценить, сохраняется ли во времени способность рамиприла уменьшать число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и новых случаев СД у больных высокого риска. В исследование включили 4528 пациентов из исследования НОРЕ, которые либо продолжали принимать рамиприл 10 мг/сут. в открытом режиме, либо переводились на рамиприл после приема плацебо. К концу периода наблюдения (2,6 лет) было отмечено дальнейшее достоверное снижение относительного риска первичной конечной точки на 17%, ИМ на 19%, проведения процедур реваскуляризации на 16%, а новых случаев СД на 34%. Снижение относительного риска неблагоприятных событий отмечалось в различных подгруппах пациентов, включая подгруппы низкого, среднего и высокого риска. Таким образом, было доказано, что протективные эффекты рамиприла не только сохраняются во времени, но их выраженность существенно выше , чем это было показано в исследовании НОРЕ.

Применение рамиприла при ИМ, осложненном развитием сердечной недостаточности, изучалось в крупном двойном слепом плацебо-контролируем РКИ AIRE . В испытание включили 2006 пациентов с подтвержденным ИМ и симптомами сердечной недостаточности. Рамиприл назначался в дозе 5 мг/сут., начиная с 3-10 дня болезни, с последующей титрацией до 10 мг/сут. в течение 2 дней. Первичной конечной точкой была общая смертность, вторичными - неблагоприятные сердечно-сосудистые события (смерть, повторный инфаркт, инсульт, прогрессирование сердечной недостаточности). Длительность исследования составила в среднем 15 мес. (минимум 6 мес.). 59% пациентов в группе рамиприла были подвергнуты тромболизису, 77% принимали АСК, 25% - β -адреноблокаторы, 56% - ни-траты. Применение рамиприла обеспечило достоверное снижение общей смертности на 27%, ставшее очевидным уже через 30 дней лечения. Относительный риск наступления вторичных конечных точек достоверно снизился на 19%. При этом кривые выживаемости продолжали расходиться на всем протяжении исследования (до 30 мес.). Эффект рамиприла сохранялся в различных подгруппах пациентов (мужчины и женщины, с АГ и без нее, и др.). Частота отмены препарата достоверно не отличалась от частоты отмены плацебо .

Продолжением AIRE явилось исследование AIREX , целью которого стала оценка эффективность долговременной (5 лет) терапии рамиприлом больных ИМ с симптомами сердечной недостаточности. В испытание включили 603 пациента из исследования AIRE, которые продолжали получать либо рамиприл, либо плацебо. Длительность лечения составила в среднем 59 мес. (минимум 42 мес.). В результате к 59-му месяцу абсолютная величина выживаемости была на 11,4% выше в группе рамиприла, что соответствует достоверному снижению относительного риска смерти на 36%. Среднее увеличение продолжительности жизни в группе рамиприла составило 1,45 г. В результате не только была вновь подтверждена высокая эффективность препарата в этой группе пациентов и ее сохранения во времени. Был также сделан вывод о том, что «лечение рамиприлом в дозе 5 мг дважды в сутки после острого ИМ, будучи однажды начатым, должно продолжаться неопределенно долго» .

Благоприятное влияние рамиприла на выживаемость пожилых больных, перенесших ИМ, показано в канадском ретроспективном исследовании, в которое включили 7512 пациентов старше 65 лет, получавших после выписки из стационара различные ингибиторы АПФ . В результате по влиянию на выживаемость в течение первого года рамиприл достоверно превзошел эналаприл, фозиноприл, каптоприл, квинаприл и лизиноприл.

Интересные сравнительные данные получены при анализе исходов у пациентов, включавшихся в регистр MITRA PLUS . Среди 14608 больных ИМ с подъемом сегмента ST 4,7% получали рамиприл, 39,0% - другие иАПФ, 56,3% - не получали иАПФ. По сравнению с отсутствием терапии иАПФ и, что особенно важно, по сравнению с другими иАПФ лечение рамиприлом обеспечило достоверно более низкие показатели госпитальной летальности и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий. Однако по частоте развития сердечной недостаточности различий между иАПФ не было .

Интересные данные получены в результате двойного слепого плацебо-контролируемого исследования DIAB-HYCAR , в котором оценивалось влияние низких доз рамиприла (1,25 мг/сут.) на частоту сердечно-сосудистых и почечных осложнений у 4912 пациентов с СД 2 типа и нефропатией, проявлявшейся микроальбуминурией или протеинурией. Применение препарата в столь низкой дозе способствовало некоторому снижению АД и уменьшению экскреции белка с мочой, однако не привело к значимому снижению ни сердечно-сосудистых, ни почечных конечных точек . Этот результат еще раз подчеркивает, что благоприятные эффекты рамиприла реализуются при применении соот-ветствующих доз - 10 мг/сут.

Недавно завершилось крупнейшее сравнительное РКИ ONTARGET , в котором сравнивались возможности профилактики осложнений у больных ССЗ или СД без сердечной недостаточности с помощью трех режимов терапии: иАПФ, БРА и комбинации иАПФ + БРА. В ис-следование включили 25620 больных с ИБС, заболеваниями периферических сосудов, церебро-васкулярными заболеваниями или СД. Исходно у 89% пациентов имелись ССЗ, у 69% - АГ и у 38% - СД. При включении в исследование 80,9% больных принимали антиагреганты, 61,6% - статины, 56,9% - β - адрено-блокаторы, 28,0% - диуретики. Пациентов рандо-ми-зи-ровали в три группы: принимающих рамиприл в дозе 10 мг/сут. (n=8502 ), принимающих телмисартан в дозе 80 мг/сут. (n=8542 ) и принимающих комбинацию рамиприла с телмисартаном (n=8502 ). Продолжительность наблюдения составляла 56 мес.

В результате первичной комбинированной конечной точки, включавшей смертность от осложнений ССЗ, ИМ, инсульт или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, достигли 16,5% пациентов в группе рамиприла, 16,7% в группе телмисартана и 16,3% в группе комбинированного лечения. То есть не было отмечено различий между монотерапией рамиприлом, монотерапией телмисартаном и комбинированной терапией обоими препаратами. Частота развития отдельных неблагоприятных исходов, включенных в комбинированный показатель, и общая смертность также достоверно не различались. В то же время ухудшение функции почек чаще отмечалась в группе комбинированной терапии: относительный риск развития ХПН составил 1,33 (р<0,001) .

Таким образом, это крупнейшее сравнительное исследование не выявило преимуществ применения БРА над традиционной терапией иАПФ у больных ССЗ и СД, за исключением несколько меньшей частоты ангионевротического отека. Фактически телмисартан в дозе 80 мг/сут. обеспечивал 94% эффективности рамиприла в дозе 10 мг/сут., установленной в исследовании НОРЕ. Эти данные согласуются с результатами РКИ VALIANT, в котором эффект валсартана также не превзошел эф-фект каптоприла .

Все это позволило J.McMurray в редакционной статье New England Journal of Medicine высказать мнение, что поскольку БРА не превосходят традиционные иАПФ по эффективности, но существенно дороже, то область их применения в основном сводится к случаям непереносимости иАПФ из-за кашля .

Результаты исследования ONTARGET имеют большое научное значение не только в практическом плане. Они еще раз заставляют обратить внимание на предполагаемую роль брадикинина в обеспечении клинической эффективности препаратов, блокирующих РААС. И хотя иАПФ полностью не блокируют образование Анг II, в отличие от БРА они уменьшают деградацию брадикинина до неактивных метаболитов.

Таким образом, имеющиеся результаты РКИ с участием рамиприла показывают, что препарат обеспечивает положительное влияние на конечные точки, в том числе общую смертность, при различных ССЗ. По сути дела, это дает возможность обеспечивать органопротекцию на различных этапах сердечно-сосудистого (включая гипертонический каскад) континуума, начиная от воздействия факторов риска (прежде всего АГ и СД) и заканчивая терминальными органными поражениями (ХСН). При этом необходимо подчеркнуть важность правильного выбора дозировки препарата и необходимость длительного, зачастую пожизненного лечения.

Литература
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet, 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2850-70.
4. В.И.Подзолков, В.А.Булатов. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии. РМЖ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotensinogen: molecular biology, biochemistry and physiology. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Newly recognized components of the renin-angiotensin system: potential roles in cardiovascular and renal regulation. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. The renin-angiotensin system: peptides and enzymes beyond angiotensin II. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. A novel angiotensin-converting enzyme-related carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to angiotensin 1-9. Circ Res. 2000 Sep 1;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Angiotensin-(1-7) inhibits growth of cardiac myocytes through activation of the mas receptor. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Therapeutic potential of renin inhibitors in the management of cardiovascular disorders. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y, et al. Inhibition of diabetic nephropathy by a decoy peptide corresponding to the “handle” region for nonproteolytic activation of prorenin. J Clin Invest. 2004;114:1128-35.
12. Phillips MI. Tissue renin-angiotensin systems. In: Izzo JL, Black HR, ed. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Physiology of local renin-angiotensin systems. Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004 Aug;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11,100 patients. The Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) Investigators. Clin Ther. 1996 Jul-Aug;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens. 1992 Feb;5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA. 1996 May 15;275(19):1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C, et al. Remission of left ventricular hypertrophy with ramipril independently of blood pressure changes: the HYCAR study (cardiac hypertrophy and ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Feb;88 Spec No 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. ACE inhibitor ramipril is more effective than the beta-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hypertension. Results of the RACE (ramipril cardioprotective evaluation) study on behalf of the RACE study group. J Hypertens. 1995 Nov;13(11):1325-34.
20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes,myocardial infarction and stroke in high-risk patients.New Engl J Med 2000;342: 145-153.
21. Pitt B. Potential role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in the treatment of atherosclerosis. Eur Heart J 1995;16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE inhibition and atherosclerosis. Can J Physiol Pharmacol 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation. 2001 Feb 20;103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: results of the HOPE study extension. Circulation. 2005 Aug 30;112(9):1339-46.
25. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.
26. Hall AS, Murray GD, Ball SG. Follow-up study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction: AIRE Extension (AIREX) Study. Acute Infarction Ramipril Efficacy. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Mortality rates in elderly patients who take different angiotensin-converting enzyme inhibitors after acute myocardial infarction: a class effect? Ann Intern Med. 2004 Jul 20;141(2):102-12.
28. Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK, et al. Impact of ramipril versus other angiotensin-converting enzyme inhibitors on outcome of unselected patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. on behalf of the DIABHYCAR Study Investigators. Effects of low dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and raised excretion of urinary albumin: randomised, double blind, placebo controlled trial (the DIAB-HYCAR study). BMJ 2004;328;495.
30. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at a high risk for vascular events. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricle dysfunction. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. ACE-inhibitors in cardiovascular disease - unbeatable? N Eng J Med 2008;358:1615-1616

Для цитирования: Подзолков В.И., Осадчий К.К. Сердечно–сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг»? // РМЖ. 2008. №17. С. 1102

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются в современном мире главной причиной смерти, унося ежегодно более 17 млн. жизней, в основном вследствие развития фатального инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта .

Развитие наиболее социально значимых ССЗ, в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза с дальнейшим возникновением его осложнений, в последние 15 лет рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума». Эта концепция, впервые высказанная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г. , на сегодня не только стала общепризнанной, но по сути представляет собой краеугольный камень, на котором зиждется наше понимание процессов развития важнейших ССЗ. Сердечно-сосудистый континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода . Позднее был предложен «гипертонический каскад» сердечно-сосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума (рис. 1).

Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений. В основном все многообразие подобных механизмов может быть сведено к генетическим, гемодинамическим и нейрогуморальным факторам. Среди последних одна из центральных ролей принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая прослеживается практически на всех этапах сердечно-сосудистого континуума.

История изучения РААС берет свое начало в 1898 г., когда финский физиолог Tigelstedt и его студент Bergman выделили из почечной ткани первый компонент РААС - ренин, тогда еще не подозревая, какую роль этот факт сыграет в развитии патофизиологии, медицины и фармакологии в XX веке. Но лишь сегодня, более ста лет спустя, становится все более понятна центральная роль РААС и ангиотензина II не только в гомеостатической регуляции артериального давления (АД), перфузии тканей, баланса жидкости и электролитов, но и в широком спектре патологических процессов. Со-вре-менные представления о компонентах РААС представлены на рисунке 2.

РААС представляет собой уникальную регуляторную систему, в которой активный эффектор ангиотензин II (Анг II) вырабатывается в межклеточном пространстве путем последовательного протеолитического расщепления его предшественников.

Предшественником Анг II является ангиотензиноген (Анг) - биологически инертный глобулин, синтезируемый в основном в печени (экспрессия мРНК Анг была также выявлена в почках, сердце, головном мозге, сосудах, надпочечниках, яичниках, плаценте и жировой ткани) . Концентрация Анг в крови практически стабильна. Ренин, представляющий собой кислую протеазу, выделяется в кровь юкстагломерулярным аппаратом почек в виде прогормона - проренина, на долю которого приходится до 70-90% всего иммунореактивного ренина в плазме крови. Недавно описаны рецепторы проренина, их роль уточняется. Ренин может также выделяться некоторыми другими тканями (мозгом, сердцем, сосудами). Ренин воздействует на Анг и отщепляет от него несколько концевых фрагментов, что приводит к образованию ангиотензина I (Анг I) или Анг-(1-10). Именно этот процесс является скорость-лимитирующим во всем каскаде образования активных метаболитов РААС. Анг I обладает биологической активностью и может действовать как вазоконстриктор. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) представляет собой экзопептидазу, локализованную на мембранах различных клеток (эндотелиальных, эпителиоцитов проксимальных почечных канальцев, нейро-эпителиоцитов) и в некотором количестве в плазме крови. АПФ отщепляет от Анг I концевой дипептид, конвертируя Анг I в ангиотензин II (Анг II) или Анг-(1-8) - главный эффектор РААС. Кроме того, АПФ метаболизирует брадикинин и калликреин до неактивных метаболитов .

Под воздействием эндопептидаз, найденных в мозге и почках, из Анг II образуются Анг III и Анг IV. Последний, вероятно, действует в мозге совместно с Анг II и способствует повышению артериального давления (АД) .

Сравнительно недавно выделен новый фермент из класса эндопептидаз, получивший название АПФ2. В отличие от АПФ, он не конвертирует Анг I в Анг II и не подавляется ингибиторами АПФ (иАПФ). Под воздействием АПФ2 из Анг I образуется биологически неактивный Анг-(1-9), в то время как Анг-(1-7) образуется под действием ткань-специфических эндопептидаз и из Анг II при участии АПФ2. Анг-(1-7) может дальше метаболизироваться при участии АПФ до Анг-(1-5), биологическая активность которого пока не выяснена. Эффекты Анг-(1-7) включают вазодилатацию, усиление диуреза и натрийуреза, антитрофическое действие, что реализуется через стимуляцию либо специфических рецепторов, либо MAS-р . Стимуляция последних приводит к повышению продукции NO и простациклина. Сегодня Анг-(1-7) расценивают, как натуральный иАПФ. По-видимому, Анг-(1-7) представляет собой один из компонентов обратной связи в рамках РААС, оказывая противоположное Анг II действие. Таким образом поддерживается определенный баланс между прессорными/трофическими эффектами Анг II и депрессорными/атрофическими эффектами Анг-(1-7).

Основным эффектором РААС является Анг II, действие которого реализуется через специфические ангиотензиновые рецепторы (АТ-р). К настоящему мо-менту выделены 4 подтипа АТ-р. Наи-боль-шее значение имеет АТ1-р , через стимуляцию которого реализуется большинство как физиологических, так и патофизиологических эффектов Анг II (табл. 1).

АТ1-р локализованы в кровеносных сосудах, сердце, почках, надпочечниках, печени, головном мозге и легких. АТ2-р . широко представлены в мозге, почках и других тканях плода, их количество в постнатальном периоде резко уменьшается. Тем не менее АТ2-р , по-ви-ди-мо-му, играют контррегуляторную роль в отношении АТ1-р . (табл. 1), что подтверждается в ходе их блокады специфическим антагонистом PD 123319. Функции АТ3-р не изучены, а стимуляция АТ4-р Анг II, Анг III и Анг IV модулирует синтез ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) . Недавно выявлены также специфические рецепторы проренина, их роль уточняется. В эксперименте показана их роль в развитии диабетической нефропатии .

Выделение компонентов РААС из циркулирующей крови и различных тканей (сердца, почек, головного мозга, надпочечников, жировой ткани и др.) позволило сформировать концепцию о наличии двух звеньев системы - циркулирующей РААС и тканевой РААС. Именно в рамках тканевой РААС (прежде всего почек и сердца) выделены альтернативные пути образования Анг II без участия АПФ под воздействием химаз, кате-псина G и калликреин-подобных ферментов.

Взгляды на место РААС в регуляции функций человеческого организма в норме и патологии неоднократно пересматривались. Сегодня очевидно, что РААС является не только важнейшей регуляторной системой, но также играет центральную роль в широком спектре патологических процессов в различных тканях и органах человека. Выраженные изменения активности РААС (как активация, так и подавление) выявлены при более чем 30 нозологиях и синдромах .

В экспериментах in vitro , на животных моделях in vivo и в исследованиях у человека доказана роль РААС (прежде всего активации ее тканевого звена) в развитии эссенциальной и вторичных АГ, эндотелиальной дис-функции, ремоделирования артерий и атеросклероза, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ишемии миокарда, ремоделирования сердца после ИМ, ХСН, диабетической и недиабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности (ХПН) (табл. 2).

Таким образом, патофизиологическая роль РААС прослеживается на всех этапах сердечно-сосу-ди-стого и почечного континуумов .

Сегодня в арсенале врача имеются три группы лекарств, способных блокировать активность РААС - иАПФ, блокаторы АТ1 -рецепторов ангиотензина (БРА), прямой ингибитор ренина (алескирен).

Первыми лекарствами, блокирующими РААС, стали иАПФ, разработка которых началась еще в 60-х годах XX века, а первый непептидный иАПФ каптоприл был синтезирован в 1975 г. К настоящему моменту иАПФ являются важнейшим классом препаратов, применяющихся в кардиологии, и входят в группу так называемых лекарств, спасающих жизнь (life-saving drugs) в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при целом ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

Механизм действия иАПФ заключается в конкурент-ном подавлении АПФ, что, с одной стороны, приводит к уменьшению образования Анг II - основного эффектора РААС, а с другой стороны, уменьшает деградацию брадикинина, калликреина, субстанции Р. Это обусловливает фармакологические эффекты иАПФ : снижение сосудистого сопротивления, улучшение функции эндотелия, антипролиферативное действие, влияние на систему свертывания крови, улучшение функции почек.

Механизм действия и основные фармакологические эффекты едины для всего класса иАПФ. Однако выбор конкретного лекарства из группы иАПФ для лечения кон-кретного пациента может иметь важное значение. иАПФ представляют собой гетерогенную группу препаратов, отличающихся между собой как по химической структуре, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики, так и по наличию доказательной базы для при-менения по различным показаниям. Важно понимать, что хотя способность иАПФ снижать АД и замедлять прогрессирование ХСН расцениваются как класс-эф-фекты , многие органопротективные эф-фекты отдельных иАПФ не могут быть с позиций доказательной медицины перенесены на весь класс препаратов.

Ингибиторы АПФ различаются по химической структуре (наличию сульфгидрильной группы и др.), особенностям метаболизма (наличие эффекта первого прохождения через печень), особенностям выведения из организма (только почками или почками совместно с печенью), тканевой специфичности (способности блокировать тканевые РААС) и продолжительности действия (табл. 3).

Одним из наиболее изученных по широкому спектру показаний иАПФ является рамиприл (Тритаце ® ). Препарат характеризуется высокой липофильностью (превосходит эналаприл практически в 20 раз), тканевой специфичностью (превосходит эналаприл в 3-10 раз в зависимости от ткани), длительным путем полувыведения, что позволяет применять его один раз в сутки. Особенно важно отметить, что доказательная база по применению рамиприла при ССЗ, основанная на результатах РКИ с жестким конечными точками, на сегодняшний день наибольшая среди всех иАПФ.

Антигипертензивная эффективность и безопасность рамиприла оценивалась в крупном открытом исследовании CARE , проводившемся в условиях реальной клинической практики. В испытание были включены 11100 больных АГ I-II ст., эффективность лечения оценивали у 8261 пациента. Рамиприл назначали в виде монотерапии в дозе от 2,5 до 10 мг/сут. Через 8 недель лечения было отмечено достоверное снижение как САД, так и ДАД в среднем на 13%, причем данный эффект отмечался и в группе больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ). Частота ответа на лечение (достижение целевого АД ниже 140 и 90 мм рт.ст. или снижение ДАД>10 мм рт.ст., или снижение САД>20 мм рт.ст. при ИСАГ) составила в группе систоло-диастолической АГ более 85%, а в группе ИСАГ более 70%. Число побочных явлений в ходе терапии, оцененное у 11100 больных, было невысоким, частота кашля не превысила 3% .

Многочисленные исследования показали, что иАПФ способны вызывать регресс ГЛЖ и этот эффект обусловлен не только снижением АД, но и собственно блокадой РААС.

Мета-анализы РКИ, в которых изучались возможности различных классов антигипертензивных препаратов вызывать регресс ГЛЖ, также выявили преимущества иАПФ над другими препаратами .

Способность рамиприла уменьшать выраженность ГЛЖ изучали в двойном слепом плацебо-кон-тро-лируемом РКИ HYCAR . В ходе исследования 115 больным АГ назначали либо рамиприл в дозах 1,25 мг/сут. и 5 мг/сут., либо плацебо. Через 6 месяцев масса миокарда ЛЖ достоверно увеличилась в группе плацебо и достоверно уменьшилась в группах рамиприла. Боль-шее снижение было в группе с дозой рамиприла 5 мг/сут. . В открытом многоцентровом РКИ со слепой конечной точкой RACE у 193 больных АГ I-II ст. сравнивали влияние рамиприла и атенолола на уровни АД и массу миокарда ЛЖ, оцененную эхокардиографически. Рамиприл назначали в дозе 2,5 мг/сут., атенолол в дозе 50 мг/сут. с последующей возможностью удвоения дозы через 2 недели. Длительность испытания составила 6 мес. В результате было отмечено, что и рамиприл, и атенолол достоверно снизили как САД, так и ДАД, причем в равной степени. Однако достоверное уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ отмечалось только в группе рамиприла .

Важной вехой в изучении возможностей иАПФ в профилактике осложнений у пациентов высокого риска стало крупное РКИ HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) . Целью исследования была оценка возможности уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ у больных высокого риска под воздействием двух стратегий лечения: иАПФ рамиприлом и витамином Е. В это двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с факториальным дизайном был включен 9541 па-циент с высоким риском сердечно-сосудистых ослож-нений вследствие возраста (>55 лет), наличия сер-деч-но-со-судистых заболеваний либо сахарного диабета в сочетании с заболеванием сосудов или факторами риска (АГ, курение, дислипидемия). Осо-бен-но-стями популяции больных, включенных в исследование, бы-ли отсутствие дисфункции ЛЖ и ХСН, невысокое среднее исходное АД (139 и 79 мм рт.ст.), хотя почти половина включенных в исследование имели АГ, использование других лекарственных препаратов, которые могли повлиять на исходы лечения. Так, 76% пациентов получали антитромбоцитарные средства (в основном ацетилсалициловую к-ту (АСК)), 45% - антагонисты кальция, 40% - β -адре-но-бло-ка-торы, 30% - гиполипидемические препараты, 15% - диуретики. В ходе исследования частота использования гиполипидемических средств, β -бло-каторов и диуретиков увеличивалась, а антагонистов кальция - снизилась на 5%. Исходно низкие значения АД в исследуемой популяции объясняются именно широким использованием антигипертензивных препаратов. Рамиприл назначался, начиная с дозы 2,5 мг/сут., с последующей титрацией до 10 мг/сут. Максимальную дозу к концу пер-вого года исследования получали 82% пациентов, а к концу исследования (4,5 года) - 65% пациентов. Первичной конечной точкой исследования была комбинация сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ и нефатального инсульта.

Исследование HOPE было остановлено досрочно (на полгода раньше) в связи с явными преимуществами рамиприла перед витамином Е. Эффективность последнего не отличалась от плацебо. Частота достижения первичной конечной точки в группе рамиприла составила 14% по сравнению с 17,8% в группе плацебо, что со-от-ветствует снижению относительного риска на 22% (р<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

Результаты исследования не зависели от применения других препаратов и были значимы для различных подгрупп (с СД, АГ, предшествующими поражениями сосудов, мужчин и женщин).

На фоне применения рамиприла частота развития новых случаев СД была на 33% ниже, чем на фоне приема плацебо.

Важным выводом из исследования HOPE стал тот факт, что снижение частоты наступления конечных точек было гораздо более выраженным, чем ожидаемое от снижения АД. То есть протективные эффекты рамиприла явно простирались дальше его антигипертензивного действия. Это позволило предполагать, что рамиприл активно воздействовал на процессы ремоделирования сосудов и атерогенеза.

Способность иАПФ тормозить развитие атеросклероза была продемонстрирована на животных . Однако исследования у человека дали противоречивые результаты. Среди всех иАПФ, тестировавшихся на возможность торможения атерогенеза in vivo , наибольшая доказательная база накоплена для рамиприла и периндоприла. В рамках испытания НОРЕ проводилось подисследование SECURE , в котором у 753 пациентов оценивалась способность рамиприла замедлять прогрессирование атеросклероза. На фоне применения высокой дозы рамиприла (10 мг/сут.) отмечено замедление на 37% по сравнению с плацебо прогрессирования атеро-склероза в сонной артерии, оценивавшееся по увеличению толщины комплекса интима/медиа (КИМ). В группе низкой дозы рамиприла (2,5 мг/сут.) толщина КИМ тоже оказалась меньше, чем в группе плацебо, однако различия не были достоверными. Таким образом, антиатерогенный эффект рамиприла можно считать доказанным, но его следует рассматривать как дозозависимый .

Антиатерогенное действие рамиприла, выявленное в исследовании SECURE, по-видимому, объясняет во многом эффективность препарата во вторичной профилактике ССЗ, убедительно продемонстрированную в исследовании HOPE.

Продолжением исследования НОРЕ стал проект НОРЕ-ТОО , призванный оценить, сохраняется ли во времени способность рамиприла уменьшать число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и новых случаев СД у больных высокого риска. В исследование включили 4528 пациентов из исследования НОРЕ, которые либо продолжали принимать рамиприл 10 мг/сут. в открытом режиме, либо переводились на рамиприл после приема плацебо. К концу периода наблюдения (2,6 лет) было отмечено дальнейшее достоверное снижение относительного риска первичной конечной точки на 17%, ИМ на 19%, проведения процедур реваскуляризации на 16%, а новых случаев СД на 34%. Снижение относительного риска неблагоприятных событий отмечалось в различных подгруппах пациентов, включая подгруппы низкого, среднего и высокого риска. Таким образом, было доказано, что протективные эффекты рамиприла не только сохраняются во времени, но их выраженность существенно выше , чем это было показано в исследовании НОРЕ.

Применение рамиприла при ИМ, осложненном развитием сердечной недостаточности, изучалось в крупном двойном слепом плацебо-контролируем РКИ AIRE . В испытание включили 2006 пациентов с подтвержденным ИМ и симптомами сердечной недостаточности. Рамиприл назначался в дозе 5 мг/сут., начиная с 3-10 дня болезни, с последующей титрацией до 10 мг/сут. в течение 2 дней. Первичной конечной точкой была общая смертность, вторичными - неблагоприятные сердечно-сосудистые события (смерть, повторный инфаркт, инсульт, прогрессирование сердечной недостаточности). Длительность исследования составила в среднем 15 мес. (минимум 6 мес.). 59% пациентов в группе рамиприла были подвергнуты тромболизису, 77% принимали АСК, 25% - β -адреноблокаторы, 56% - ни-траты. Применение рамиприла обеспечило достоверное снижение общей смертности на 27%, ставшее очевидным уже через 30 дней лечения. Относительный риск наступления вторичных конечных точек достоверно снизился на 19%. При этом кривые выживаемости продолжали расходиться на всем протяжении исследования (до 30 мес.). Эффект рамиприла сохранялся в различных подгруппах пациентов (мужчины и женщины, с АГ и без нее, и др.). Частота отмены препарата достоверно не отличалась от частоты отмены плацебо .

Продолжением AIRE явилось исследование AIREX , целью которого стала оценка эффективность долговременной (5 лет) терапии рамиприлом больных ИМ с симптомами сердечной недостаточности. В испытание включили 603 пациента из исследования AIRE, которые продолжали получать либо рамиприл, либо плацебо. Длительность лечения составила в среднем 59 мес. (минимум 42 мес.). В результате к 59-му месяцу абсолютная величина выживаемости была на 11,4% выше в группе рамиприла, что соответствует достоверному снижению относительного риска смерти на 36%. Среднее увеличение продолжительности жизни в группе рамиприла составило 1,45 г. В результате не только была вновь подтверждена высокая эффективность препарата в этой группе пациентов и ее сохранения во времени. Был также сделан вывод о том, что «лечение рамиприлом в дозе 5 мг дважды в сутки после острого ИМ, будучи однажды начатым, должно продолжаться неопределенно долго» .

Благоприятное влияние рамиприла на выживаемость пожилых больных, перенесших ИМ, показано в канадском ретроспективном исследовании, в которое включили 7512 пациентов старше 65 лет, получавших после выписки из стационара различные ингибиторы АПФ . В результате по влиянию на выживаемость в течение первого года рамиприл достоверно превзошел эналаприл, фозиноприл, каптоприл, квинаприл и лизиноприл.

Интересные сравнительные данные получены при анализе исходов у пациентов, включавшихся в регистр MITRA PLUS . Среди 14608 больных ИМ с подъемом сегмента ST 4,7% получали рамиприл, 39,0% - другие иАПФ, 56,3% - не получали иАПФ. По сравнению с отсутствием терапии иАПФ и, что особенно важно, по сравнению с другими иАПФ лечение рамиприлом обеспечило достоверно более низкие показатели госпитальной летальности и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий. Однако по частоте развития сердечной недостаточности различий между иАПФ не было .

Интересные данные получены в результате двойного слепого плацебо-контролируемого исследования DIAB-HYCAR , в котором оценивалось влияние низких доз рамиприла (1,25 мг/сут.) на частоту сердечно-сосудистых и почечных осложнений у 4912 пациентов с СД 2 типа и нефропатией, проявлявшейся микроальбуминурией или протеинурией. Применение препарата в столь низкой дозе способствовало некоторому снижению АД и уменьшению экскреции белка с мочой, однако не привело к значимому снижению ни сердечно-сосудистых, ни почечных конечных точек . Этот результат еще раз подчеркивает, что благоприятные эффекты рамиприла реализуются при применении соот-ветствующих доз - 10 мг/сут.

Недавно завершилось крупнейшее сравнительное РКИ ONTARGET , в котором сравнивались возможности профилактики осложнений у больных ССЗ или СД без сердечной недостаточности с помощью трех режимов терапии: иАПФ, БРА и комбинации иАПФ + БРА. В ис-следование включили 25620 больных с ИБС, заболеваниями периферических сосудов, церебро-васкулярными заболеваниями или СД. Исходно у 89% пациентов имелись ССЗ, у 69% - АГ и у 38% - СД. При включении в исследование 80,9% больных принимали антиагреганты, 61,6% - статины, 56,9% - β - адрено-блокаторы, 28,0% - диуретики. Пациентов рандо-ми-зи-ровали в три группы: принимающих рамиприл в дозе 10 мг/сут. (n=8502 ), принимающих телмисартан в дозе 80 мг/сут. (n=8542 ) и принимающих комбинацию рамиприла с телмисартаном (n=8502 ). Продолжительность наблюдения составляла 56 мес.

В результате первичной комбинированной конечной точки, включавшей смертность от осложнений ССЗ, ИМ, инсульт или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, достигли 16,5% пациентов в группе рамиприла, 16,7% в группе телмисартана и 16,3% в группе комбинированного лечения. То есть не было отмечено различий между монотерапией рамиприлом, монотерапией телмисартаном и комбинированной терапией обоими препаратами. Частота развития отдельных неблагоприятных исходов, включенных в комбинированный показатель, и общая смертность также достоверно не различались. В то же время ухудшение функции почек чаще отмечалась в группе комбинированной терапии: относительный риск развития ХПН составил 1,33 (р<0,001) .

Таким образом, это крупнейшее сравнительное исследование не выявило преимуществ применения БРА над традиционной терапией иАПФ у больных ССЗ и СД, за исключением несколько меньшей частоты ангионевротического отека. Фактически телмисартан в дозе 80 мг/сут. обеспечивал 94% эффективности рамиприла в дозе 10 мг/сут., установленной в исследовании НОРЕ. Эти данные согласуются с результатами РКИ VALIANT, в котором эффект валсартана также не превзошел эф-фект каптоприла .

Все это позволило J.McMurray в редакционной статье New England Journal of Medicine высказать мнение, что поскольку БРА не превосходят традиционные иАПФ по эффективности, но существенно дороже, то область их применения в основном сводится к случаям непереносимости иАПФ из-за кашля .

Результаты исследования ONTARGET имеют большое научное значение не только в практическом плане. Они еще раз заставляют обратить внимание на предполагаемую роль брадикинина в обеспечении клинической эффективности препаратов, блокирующих РААС. И хотя иАПФ полностью не блокируют образование Анг II, в отличие от БРА они уменьшают деградацию брадикинина до неактивных метаболитов.

Таким образом, имеющиеся результаты РКИ с участием рамиприла показывают, что препарат обеспечивает положительное влияние на конечные точки, в том числе общую смертность, при различных ССЗ. По сути дела, это дает возможность обеспечивать органопротекцию на различных этапах сердечно-сосудистого (включая гипертонический каскад) континуума, начиная от воздействия факторов риска (прежде всего АГ и СД) и заканчивая терминальными органными поражениями (ХСН). При этом необходимо подчеркнуть важность правильного выбора дозировки препарата и необходимость длительного, зачастую пожизненного лечения.

Литература
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet, 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2850-70.
4. В.И.Подзолков, В.А.Булатов. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии. РМЖ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotensinogen: molecular biology, biochemistry and physiology. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Newly recognized components of the renin-angiotensin system: potential roles in cardiovascular and renal regulation. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. The renin-angiotensin system: peptides and enzymes beyond angiotensin II. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. A novel angiotensin-converting enzyme-related carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to angiotensin 1-9. Circ Res. 2000 Sep 1;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Angiotensin-(1-7) inhibits growth of cardiac myocytes through activation of the mas receptor. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Therapeutic potential of renin inhibitors in the management of cardiovascular disorders. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y, et al. Inhibition of diabetic nephropathy by a decoy peptide corresponding to the “handle” region for nonproteolytic activation of prorenin. J Clin Invest. 2004;114:1128-35.
12. Phillips MI. Tissue renin-angiotensin systems. In: Izzo JL, Black HR, ed. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Physiology of local renin-angiotensin systems. Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004 Aug;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11,100 patients. The Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) Investigators. Clin Ther. 1996 Jul-Aug;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens. 1992 Feb;5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA. 1996 May 15;275(19):1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C, et al. Remission of left ventricular hypertrophy with ramipril independently of blood pressure changes: the HYCAR study (cardiac hypertrophy and ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Feb;88 Spec No 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. ACE inhibitor ramipril is more effective than the beta-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hypertension. Results of the RACE (ramipril cardioprotective evaluation) study on behalf of the RACE study group. J Hypertens. 1995 Nov;13(11):1325-34.
20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes,myocardial infarction and stroke in high-risk patients.New Engl J Med 2000;342: 145-153.
21. Pitt B. Potential role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in the treatment of atherosclerosis. Eur Heart J 1995;16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE inhibition and atherosclerosis. Can J Physiol Pharmacol 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation. 2001 Feb 20;103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: results of the HOPE study extension. Circulation. 2005 Aug 30;112(9):1339-46.
25. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.
26. Hall AS, Murray GD, Ball SG. Follow-up study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction: AIRE Extension (AIREX) Study. Acute Infarction Ramipril Efficacy. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Mortality rates in elderly patients who take different angiotensin-converting enzyme inhibitors after acute myocardial infarction: a class effect? Ann Intern Med. 2004 Jul 20;141(2):102-12.
28. Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK, et al. Impact of ramipril versus other angiotensin-converting enzyme inhibitors on outcome of unselected patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. on behalf of the DIABHYCAR Study Investigators. Effects of low dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and raised excretion of urinary albumin: randomised, double blind, placebo controlled trial (the DIAB-HYCAR study). BMJ 2004;328;495.
30. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at a high risk for vascular events. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricle dysfunction. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. ACE-inhibitors in cardiovascular disease - unbeatable? N Eng J Med 2008;358:1615-1616

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обусловливают почти половину всей смертности на европейском континенте. Ежегодно в 53 странах - членах ВОЗ от этой патологии умирает 4,35 млн чел., а в Европейском Союзе (ЕС) - 1,9 млн чел. В структуре сердечно-сосудистой смертности преобладает коронарная болезнь сердца (КБС), составляя 40%. Из ежегодных затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний стран Европейского Союза, которые составляют 169 млрд евро (в среднем 372 евро на человека в год), 27% от этой суммы приходится на лечение пациентов с коронарной болезнью сердца. Львиная доля денег уходит на терапию самого частого и грозного осложнения - хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заметим, что прогноз жизни лиц, страдающих ХСН, напрямую зависит от социально-экономических условий: у бедных людей риск смерти на 39% выше, чем у финансово обеспеченных.

В свое время это определило приоритеты в расходах средств органов здравоохранения в «старых» странах Европейского Союза, что принесло свои плоды: заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца здесь неуклонно снижается. Такая же картина наблюдается в скандинавских странах, США и Японии, когда-то лидировавшей по смертности от артериальной гипертензии (АГ). Вместе с тем число пациентов с ХСН повсеместно и прогрессивно растет. В чем же причина этого роста и есть ли возможности у кардиологов как-то изменить ситуацию?

Эпидемиологические аспекты

Помимо основной причины этого роста - постарения населения, немалый вклад, как это ни парадоксально, вносят кардиологи на поприще лечения своих пациентов. Например, снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ), улучшение выживаемости пациентов ведут к увеличению числа лиц с систолической дисфункцией левого желудочка (СД ЛЖ), развивающейся в постинфарктном периоде у 40% больных (TRACE), а успешная антигипертензивная терапия больных с артериальной гипертензией - пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка . С другой стороны, диастолическая дисфункция левого желудочка еще быстрее появляется у больных с артериальной гипертензией, если антигипертензивная терапия проводится неадекватно, что встречается нередко. В среде специалистов летучим является «правило половинок », гласящее, что «только половина пациентов знает, что они больны артериальной гипертензией, из них лечится еще половина, а из нее половина лечится эффективно ».

Ежегодно в мире из более чем 1 млрд больных с артериальной гипертензией умирает 7,1 млн пациентов по причине неудовлетворительного контроля АД . В 1995 г., например, в Великобритании пациенты с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии уже спустя несколько месяцев прекращали прием антигипертензивных лекарств, в США и Испании антигипертензивные лекарства получают 84 и 85% пациентов, но из них АД эффективно контролируют только 53 и 27% соответственно. По другим данным, приведенным проф. М. П. Савенковым на заседании кардиологической секции Московского городского общества терапевтов 18 октября 2007 г., в США эффективный контроль АД осуществляется у 30% пациентов, а в России - только у 12%.

По данным авторитетного Фремингемского исследования, выполненного в эпоху отсутствия эффективных антигипертензивных лекарств, застойная ХСН являлась причиной смерти 40% больных с артериальной гипертензией. Последующие наблюдения эпидемиологов подтвердили факт особой значимости артериальной гипертензии как фактора риска хронической сердечной недостаточности . В частности, по данным 14-летнего Фремингемского исследования, артериальная гипертензия сама по себе или в сочетании с коронарной болезнью сердца предшествовала клиническим проявлениям хронической сердечной недостаточности в 70% случаев как у мужчин, так и у женщин. При АД выше 160/100 мм рт. ст. риск развития ХСН в 2 раза выше, чем при АД ниже 140/90 мм рт. ст. Атрибутивный (популяционный) риск развития хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией мужского пола составляет 39, женского - 59%. Для сравнения: при стабильной стенокардии он составляет соответственно 5 и 6%, сахарном диабете - 6 и 12%.

Этиопатогенетические аспекты

Артериальной гипертензии как основному фактору риска развития хронической сердечной недостаточности уделяется огромное внимание в силу многих причин. Еще в 1991 г. известными учеными V. Dzau и E. Braunwald введен термин «сердечносо-судистый континуум ». По этой модели (рис. 1) сердечно-сосудистые заболевания представляют собой последовательную цепочку событий: старт начинается с основных факторов риска (ФР), к которым относят прежде всего артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, инсулинорезистентность и курение . Если ничего не предпринимать, например не лечить артериальную гипертензию, то рано или поздно пациент может получить инсульт или приобрести коронарную болезнь сердца, а далее цепочка грозных осложнений завершится неизбежным развитием ХСН и смертью.

В 2001 г. A. M. Dart и B. A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум (рис. 2), который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции - этой первопричины атеросклероза артерий. Далее круг замыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления, а также давления крови в аорте. В итоге дисфункция эндотелия прогрессирует, повышается риск атеротромботических осложнений. По этой модели артериальная гипертензия является ключевым фактором ускорения атеросклеротического процесса и появления коронарной болезни сердца. Последняя сопровождается ишемическим повреждением миокарда вплоть до развития ИМ и дисфункции сердечной мышцы.

У больных артериальной гипертензией сердце вынуждено адаптироваться к условиям работы против высокого сопротивления периферических сосудов, которые в ответ на повышение АД спазмируются. Рано или поздно стенка левого желудочка сердца утолщается, что на первых порах является результатом его адаптации. Со временем в гипертрофированных кардиомиоцитах (КМЦ) появляются дегенеративные изменения, в интерстициальных пространствах накапливается коллаген. Уже на ранних этапах артериальной гипертензии формируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ). Даже мягкая артериальная гипертензия увеличивает риск появления ГЛЖ в 2-3 раза - этого фактор риска возникновения инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. Возникновение дисфункции эндотелия сосудов в условиях окислительного стресса способствует ускоренному прогрессированию атеросклеротического процесса в сосудах, в том числе и коронарных. Это создает угрозу ишемии миокарда и повышает риск возникновения ИМ, чему способствует снижение перфузии мышцы левого желудочка вследствие наличия его гипертрофии.

Если диастолическая дисфункция левого желудочка является результатом его нагрузки высоким сопротивлением, то систолическая дисфункция левого желудочка формируется вследствие перегрузки объемом. Снижение перфузии тканей кровью сопровождается компенсаторной активацией нейроэндокринных систем, прежде всего симпатоадреналовой (САС) и РААС. Гиперактивация последних ускоряет процесс прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Заметим, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается у 2% населения, у 50% больных она протекает бессимптомно , пациенты не лечатся, что ухудшает прогноз их жизни.

Основные медикаментозные подходы к снижению риска развития ХСН

В рекомендациях Европейского общества по изучению артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (www.escardio.org ) подчеркивается, что «благоприятное действие антигипертензивной терапии обусловлено достигаемым снижением АД независимо от используемого средства, с помощью которого это снижение достигнуто », и «основные классы антигипертензивных лекарств - диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) - одинаково подходят как для начальной, так и для поддерживающей терапии ». В то же время признается, что эффективность отдельных классов антигипертензивных лекарств может быть большей в некоторых специфических группах больных.

Анализ результатов 12 наиболее значимых исследований по лечению артериальной гипертензии, в которых учитывались случаи возникновения хронической сердечной недостаточности, показал, что антигипертензивная терапия снижает их риск в среднем наполовину, в то время как риск коронарной болезни сердца - на 16%, инсультов - на 38%, ГЛЖ - на 35%. Последнее имеет особую значимость, поскольку без предшествующей артериальной гипертензии оно возникает очень редко и сначала имеет компенсаторное значение.

При формировании диастолической дисфункции левого желудочка, когда снижается коронарный резерв и могут появляться разного рода аритмии, ситуация еще обратима. С этапа возникновения систолической дисфункции левого желудочка ремоделирование сердечной мышцы приобретает необратимый характер . Заметим, что ГЛЖ удваивает абсолютный риск возникновения инфаркта миокарда у пожилых (этой наиболее частой причины быстрого появления систолической дисфункции левого желудочка), но самый высокий относительный риск инфаркта миокарда при ГЛЖ наблюдается у лиц среднего возраста, страдающих артериальной гипертензией.

P. A. Meredith и J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. провели анализ эффективности различных антигипертензивных лекарств с позиции влияния на массу левого желудочка. Базовыми данными для метаанализа послужили результаты 80 исследований (n = 3767 пациентов) активного лечения и 17 - плацебоконтролируемой антигипертензивной терапии (n = 346 больных). Установлено, что как антагонисты кальция, так и иАПФ оказывают более выраженное действие на ГЛЖ, чем бета-адреноблокаторы. В то же время все больше данных свидетельствуют о том, что самыми эффективными в этом плане лекарственными препаратами являются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (CATCH; LIFE). По крайней мере, сегодня с уверенностью можно утверждать, что их эффект не хуже, чем иАПФ. Накопленный кардиологами опыт лечения больных артериальной гипертензией дает основание рекомендовать в качестве основной стратегии по регрессу ГЛЖ лекарства, воздействующие на РААС.

В этом плане близко стоит и вопрос лечебной тактики при наличии у больных фибрилляции предсердий . Последняя встречается у каждого третьего пациента с ХСН и несет в себе риск увеличения смертности от сердечно-сосудистых причин, особенно от инсульта мозга. По данным V. Fuster et al., у таких пациентов риск ишемического инсульта мозга в 2-7 раз выше, чем у больных без фибрилляции предсердий. ХСН является частой причиной возникновения фибрилляции предсердий, но при плохо контролируемой частоте сердечных сокращений фибрилляция предсердий может приводить к появлению и быстрому прогрессированию хронической сердечной недостаточности. У больных с артериальной гипертензией и ГЛЖ риск развития фибрилляции предсердий составляет 42% (Manitoba Follow-Up Study:). Немалый вклад в появление фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией вносит РААС, поэтому и с этих позиций предпочтение должно отдаваться иАПФ (SOLVD) и антагонистам рецепторов к ангиотензину II (CHARM:). Доказано, что они способны воздействовать на процесс ремоделирования левого предсердия, увеличение которого ассоциируется с возникновением фибрилляции предсердий.

Появились сообщения об эффективном использовании статинов для профилактики фибрилляции предсердий у пациентов с левожелудочковой дисфункцией, после операций на сердце (ARMYDA-3), после кардиоверсии, а также при фармакотерапии пациентов с коронарной болезнью сердца. Их полезное действие объясняется с позиции влияния на процесс воспаления и антиоксидантного эффекта. По опыту D. Amar et al., антифибрилляторное действие статинов проявляется также у пациентов с нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ). Отметим, что связь между воспалением сосудов, уровнем СРБ и риском возникновения фибрилляции предсердий хорошо доказана.

На планете из 1 млрд людей, страдающих артериальной гипертензией, 7,1 млн умирает ежегодно в результате неадекватной антигипертензивной терапии. Две трети смертей обусловлено инсультом мозга, хотя хорошо известно, что снижение САД всего на 5 мм рт. ст. сопровождается уменьшением риска смерти от инсульта на 14% . Это кажется простой задачей. Она решаема при использовании практически любого из антигипертензивных лекарств, например клофелина. В то же время использование последнего, судя по опыту финских коллег, повышает риск возникновения инсульта мозга. Таким образом, по своим отдаленным результатам применения не все антигипертензивные лекарства одинаковы.

Наиболее убедительные данные по профилактике риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности и ее осложнений получены при использовании у больных артериальной гипертензией иАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II , обладающих органопротективными свойствами. У всех этих лекарственных препаратов имеется «класс-эффект» в отношении снижения летальности и смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с ХСН с левожелудочковой дисфункцией; у больных, перенесших ОИМ с систолической дисфункцией левого желудочка и без нее; высокого коронарного риска; страдающих сахарным диабетом (СД) и с дисфункцией почек. Все они высоко эффективны как антигипертензивные лекарства, хотя, по последним данным, по влиянию на риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией они сопоставимы с другими антигипертензивными лекарствами, что подтверждено по завершении ряда крупных программ. В частности, в исследованиях THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT существенных преимуществ одних антигипертензивных лекарств перед другими в плане улучшения прогноза у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, не установлено.

В то же время даже иАПФ представляют собой группу разнородных химических соединений, что предполагает различную эффективность в специфических группах больных. По данным J. P. Tsikouris et al., у пациентов с ОИМ в анамнезе с систолической дисфункцией левого желудочка квинаприл намного эффективнее эналаприла в плане снижения сердечно-сосудистой смертности, а также уровня СРБ - этого важнейшего маркера сосудистого воспаления и предиктора риска коронарных осложнений.

Если трандолаприл оказался эффективным лекарством в плане улучшения прогноза у пациентов с левожелудочковой дисфункцией после перенесенного ОИМ при назначении в сравнительно небольшой дозе, это автоматически не означает, что он будет столь же эффективен и у больных без систолической дисфункции левого желудочка. Дело в том, что наличие систолической дисфункции левого желудочка, как правило, является причинным фактором формирования застойной формы хронической сердечной недостаточности. У таких больных наблюдается чрезмерная активизация нейрогуморальных систем, чего может не быть у лиц без явлений левожелудочковой дисфункции. В этом случае эти дозы трандолаприла могут быть неэффективными.

В рамках обсуждаемой темы данной статьи принципиальную значимость имеют выводы двух крупных исследований - EUROPA и HOPE, несмотря на разницу в дизайне и поставленных целях. Применение периндоприла (EUROPA) у больных коронарной болезнью сердца высокого риска, но значительно (на 40-80%) меньшего, чем у пациентов в исследовании HOPE с рамиприлом, привело к снижению риска ОИМ на 24%, а ХСН - на 39%. Данный результат не может быть истолкован исключительно антигипертензивным эффектом периндоприла, поскольку из 12218 пролеченных пациентов артериальная гипертензия была только у 27% больных, а снижение САД и ДАД составило соответственно 5 и 2 мм рт. ст.

Поразительные данные получены в исследовании HYVET, в котором эффективная антигипертензивная терапия (арифон ретард +/- престариум ) больных старческого возраста привела к 64%-му снижению риска возникновения хронической сердечной недостаточности. Впечатляющие результаты получены в исследовании HOPE у пациентов, уже перенесших инсульт мозга, у лиц очень высокого коронарного риска. Из 9541 больного в возрасте старше 55 лет артериальной гипертензией страдала примерно половина пациентов. Назначение рамиприла привело к сравнительно небольшому снижению САД и ДАД (на 3,0 и 1,0 мм рт. ст. соответственно), но риск ОИМ снизился на 20%. По завершении 4,5-летнего исследования HOPE стартовало дополнительное - HOPE/HOPE-TOO длительностью в 2,6 года. Его особенностью явилась сопоставимость частоты применения иАПФ в группах лиц, получавших рамиприл (72%) и плацебо (68%). Дополнительное снижение относительного риска ОИМ составило 19%, ХСН - 27,8%, что объяснялось особенностью действия самого лекарства.

Крайне интересными представляются данные канадских коллег, проведших ретроспективный анализ годичной выживаемости больных, перенесших ОИМ, в 109 стационарах провинции Квебек, которые получали различные иАПФ. Интересными с той точки зрения, что оценен реальный результат практических врачей не у селективно отобранных пациентов, как это принято в испытательных программах, а в популяции больных своего региона. Отслежена судьба 7512 пациентов в возрасте старше 65 лет. По результатам анализа установлено, что наиболее эффективными в снижении смертности в течение одного года оказались рамиприл и периндоприл . По своей эффективности остальные иАПФ были ранжированы следующим образом: лизиноприл > эналаприл > квинаприл > фозиноприл > каптоприл .

Скорректированные отношения риска и доверительного интервала (доверительный интервал 95%) составили соответственно: 0,98 (0,60-1,60); 1,28 (0,98-1,67); 1,47 (1,14-1,89); 1,58 (1,10-2,82); 1,56 (1,132,15). При назначении рамиприла не ранее 3-10-го дня от начала ОИМ смертность в течение первого месяца снижалась на 27%, в течение 15 мес. - на 20%. То есть реальная практика подтвердила справедливость выводов двух наиболее значительных программ - EUROPA по периндоприлу и HOPE по рамиприлу . Заметим, что в представленные канадцами данные вписываются результаты двух крупных исследований - QUIT по квинаприлу и PEACE по трандолаприлу, в которых против ожидаемого не получено улучшения прогноза жизни у лиц с высоким риском коронарной болезни сердца, не страдающих ХСН и не имеющих левожелудочковую дисфункцию.

При теоретическом обсуждении двух групп нейромодуляторов - антагонисты рецепторов к ангиотензину II и иАПФ - преимущества первых несомненны. Подтверждением их выраженного органопротективого действия служат, например, результаты апробации антагонистов рецепторов к ангиотензину II у пациентов с дисфункцией почек (RENAAL, LIFE) - органа-мишени больных с артериальной гипертензией. В реальной практике ни у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ГЛЖ (CATCH), ни у больных ХСН (ELITE II:; Val-HeFT:), преимущества антагонистов рецепторов к ангиотензину II перед иАПФ доказаны не были. Как разочарование можно расценить слова главного куратора исследования ONTARGET, канадского профессора Salim Yusuf, высказанные после сравнительного анализа термисартана и рамиприла на 57-й Ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологов в г. Чикаго (2008): «Сегодня тельмисартан является единственным из антагонистов рецепторов к ангиотензину II препаратом, обладающим как кардио-, так и вазопротективными свойствами, реализация которых у больного высокого риска происходит независимо от антигипертензивного действия. В плане протективного эффекта он не уступает рамиприлу ».

Таким образом, в настоящее время наиболее убедительные данные по возможности предупреждения риска возникновения хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией имеются у сторонников применения иАПФ. В плане снижения риска развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией предпочтительнее других выглядят периндоприл и рамиприл . Первый оказался эффективным даже у такой сложной категории пациентов, как больные артериальной гипертензией старческого возраста, то есть у лиц, у которых испытание многих лекарственных средств, за исключением антагонистов кальция, оказалось неуспешным.

Атрощенко Е. С., Атрощенко И. Е.
РНПЦ «Кардиология» Министерства здравоохранения РБ; Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск.
Журнал «Медицинская панорама» № 2, февраль 2009.