Для полноценной диагностики большинства офтальмологических заболеваний недостаточно простых методов. Оптическая когерентная томография позволяет визуализировать структуру органов зрения и выявить мельчайшие патологии.

Преимущества ОКТ

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – инновационный метод офтальмологической диагностики, который заключается в визуализации структур глаза в высоком разрешении. Можно оценить состояние глазного дна и элементов передней камеры глаза на микроскопическом уровне. Оптическая томография позволяет изучить ткани без их изъятия, поэтому считается щадящим аналогом биопсии.

ОКТ можно сравнить с УЗИ и компьютерной томографией. Разрешающие способности когерентной томографии намного выше, чем способности других высокоточных диагностических приборов. ОКТ позволяет определить мельчайшие повреждения до 4 микрон.

Оптическая томография является предпочтительным методом диагностики во многих случаях, поскольку она неинвазивна и не использует контрастные вещества. Метод не требует радиационного облучения, а изображения получаются более информативными и четкими.

Специфика диагностики методом ОКТ

Разные ткани организма по-разному отражают световые волны. Во время томографии замеряют время задержки и интенсивность отраженного света при его прохождении через ткани глазного яблока. Метод бесконтактен, безопасен и высоко информативен.

Поскольку световая волна двигается с очень высокой скоростью, прямое измерение показателей не представляется возможным. Для расшифровки результатов используют интерферометр Майкельсона: луч разделяют на два пучка, один из которых направляют на обследуемую область, а второй – к специальному зеркалу. Для обследования сетчатки используют низкокогерентный луч инфракрасного света длиной волны в 830 нм, а для обследования переднего отрезка глаза – волну длиной 1310 нм.

Читайте также: – рак, возникающий из незрелой сетчатки.

При отражении оба пучка попадают в фотодетектор, образуется интерференционная картина. Компьютер анализирует эту картину и преобразует информацию в псевдоизображение. На псевдоизображении участки с высокой степенью отражения выглядят более «теплыми», а те места, где отражение ниже, могут быть почти черными. В норме «теплыми» видятся нервные волокна и пигментный эпителий. Средняя степень отражения у плексиформного и ядерного слоев сетчатки, а стекловидное тело отображается черным, поскольку оно оптически прозрачно.

Возможности ОКТ:

• оценка морфологических изменений в сетчатке и слоях нервных волокон;
• определение толщины структур глаза;
• измерение параметров диска зрительного нерва;
• оценка состояния структур передней камеры глаза;
• определение пространственного взаимоотношения элементов глазного яблока в переднем отрезке.

Чтобы получить трехмерное изображение, глазные яблоки сканируют продольно и поперечно. Оптическая томография может быть затруднена при отеке роговицы, помутнении и кровоизлиянии в оптических средах.

Что можно исследовать в процессе оптической томографии

Оптическая томография дает возможность изучить все части глаза, но наиболее точно можно оценить состояние сетчатки, роговицы, зрительного нерва, а также элементов передней камеры. Нередко проводят отдельно томографию сетчатки, чтобы выявить структурные нарушения. Более точных методов исследования макулярной зоны на данный момент не существует.

При каких симптомах назначают ОКТ:

• внезапное снижение остроты зрения;
• слепота;
• затуманивание зрения;
• мушки перед глазами;
• повышение внутриглазного давления;
• острая боль;
• экзофтальм (выпучивание глазного яблока).

В процессе оптической когерентной томографии можно оценить угол передней камеры и степень функционирования дренажной системы глаза при глаукоме. Подобные исследования проводят до и после лазерной коррекции зрения, кератопластики, установки интрастромальных колец и факичных интраокулярных линз.

Оптическую томографию проводят при подозрении на такие заболевания:

• (врожденные и приобретенные);
• опухоли органов зрения;
• повышенное внутриглазное давление;
• пролиферативная витреоретинопатия;
• атрофия, отечность и другие аномалии диска зрительного нерва;
• эпиретинальная мембрана;
• тромбоз центральной вены сетчатки и другие сосудистые заболевания;
• отслойка сетчатки;
• макулярные разрывы;
• кистозный макулярный отек;
• глубокий кератит;
• язвы роговицы;
• прогрессирующая близорукость.

Когерентная томография абсолютно безопасна. ОКТ позволяет выявить мелкие дефекты в структуре сетчатки и вовремя начать лечение.

В целях профилактики ОКТ проводят при:

• сахарном диабете;
• хирургическом вмешательстве;
• гипертонической болезни;
• тяжелых сосудистых патологиях.

Противопоказания к оптической когерентной томографии

Наличие кардиостимулятора и других устройств не является противопоказанием. Процедуру не проводят при состояниях, когда человек не может фиксировать взгляд, а также при психических отклонениях и спутанности сознания.

Помехой может стать и контактная среда в органе зрения. Под контактной средой подразумевается та, которую используют при других офтальмологических исследованиях. Как правило, несколько диагностических процедур в один день не проводят.

Получить качественные изображения можно только при наличии прозрачных оптических сред и нормальной слезной пленке. Провести ОКТ пациентам с высокой степенью близорукости и помутнениями оптических средств бывает затруднительно.

Как проводится оптическая когерентная томография

Оптическую когерентную томографию проводят в специальных медицинских учреждениях. Даже в больших городах не всегда можно найти офтальмологический кабинет с ОКТ-сканером. Сканирование сетчатки одного глаза обойдется примерно в 800 рублей.

Никакая специальная подготовка к томографии не требуется, исследование можно провести в любое время. Для этой процедуры нужен ОКТ-томограф – оптический сканер, который направляет в глаз пучки инфракрасного света. Пациента садят и просят зафиксировать взгляд на метке. Если нет возможности сделать это обследуемым глазом, взгляд фиксируют вторым, который лучше видит. Для полноценного сканирования достаточно двух минут в неподвижном положении.

В процессе делают несколько сканирований, а после оператор выбирает самые качественные и информативные снимки. Результатом исследования становятся протоколы, карты и таблицы, по которым врач может определить наличие изменений в зрительной системе. В памяти томографа есть нормативная база, которая содержит информацию о том, у скольких здоровых людей имеются аналогичные показатели. Чем меньшим окажется совпадение, тем больше вероятность наличия патологии у конкретного пациента.

Морфологические изменения глазного дна, различимые на снимках ОКТ:

• высокая степень близорукости;
• доброкачественные образования;
• стафилома склеры;
• диффузный и фокальный отек;
• отек при субретинальной неоваскулярной мембране;
• ретинальные складки;
• витреоретинальная тракция;
• ламеллярный и макулярный разрыв;
• сквозной макулярный разрыв;
• макулярный псевдоразрыв;
• отслойка пигментного эпителия;
• серозная отслойка нейроэпителия;
• друзы;
• разрывы пигментного эпителия;
• диабетический макулярный отек;
• макулярный кистовидный отек;
• миопический ретиношизис.

Как видно, диагностические возможности ОКТ крайне разнообразны. Результаты отображаются на мониторе в виде послойного изображения. Аппарат самостоятельно преобразует сигналы, по которым можно оценить функциональность сетчатки. Поставить диагноз по результатам ОКТ удается в течение получаса.

Расшифровка снимков ОКТ

Чтобы правильно трактовать результаты оптической когерентной томографии, офтальмолог должен располагать глубокими знаниями по гистологии сетчатки и хориоидеи. Даже опытные специалисты не всегда могут сопоставить томографические и гистологические структуры, поэтому желательно, чтобы изображения ОКТ изучили несколько врачей.

Скопление жидкости

Оптическая томография дает возможность выявить и оценить скопление жидкости в глазном яблоке, а также определить его характер. Интраретинальное скопление жидкости может указывать на ретинальный отек. Он бывает диффузным и кистовидным. Интраретинальные скопления жидкости называют кистами, микрокистами и псевдокистами.

Субретинальное скопление свидетельствует об серозной отслойке нейроэпителия. На снимках видно элевацию нейроэпителия, а угол отслоения от пигментного эпителия составляет меньше 30°. Серозная отслойка, в свою очередь, указывает на ЦСХ или хориоидальную неоваскуляризацию. В редких случаях отслойка является признаком хориоидита, хориоидальных образований, ангиоидных полос.

Наличие субпигментного скопления жидкости говорит об отслойке пигментного эпителия. На снимках видно элевацию эпителия над мембраной Бруха.

Новообразования в глазу

На оптической томографии можно увидеть эпиретинальные мембраны (складки на сетчатке), а также оценить их плотность и толщину. При близорукости и хориоидальной неоваскуляризации мембраны представляются веретенообразными утолщениями. Нередко они сочетаются со скоплением жидкости.

Скрытые неоваскулярные мембраны на снимках выглядя как неравномерные утолщения пигментного эпителия. Неоваскулярные мембраны диагностируют при возрастной макулярной дегенерации, хронической ЦСХ, осложненной близорукости, увеите, иридоциклите, хориоидите, остеоме, невусе, псевдовителлиформной дегенерации.

Метод ОКТ позволяет определить наличие интраретинальных образований (ватообразные фокусы, геморрагии, твердый экссудат). Наличие ватообразных фокусов на сетчатке связано с ишемическими повреждениями нервов при диабетической или гипертонической ретинопатии, токсикозе, анемии, лейкемии, болезни Ходжкина.

Твердые экссудаты могут быть звездчатыми или изолированными. Обычно они локализуются на границе отека сетчатки. Такие образования обнаруживаются при диабетической, радиационной и гипертонической ретинопатии, а также при болезни Коатса и влажной макулярной дегенерации.

Глубокие образования отмечаются при макулярной дегенерации. Возникают фиброзные рубцы, которые деформируют сетчатку и разрушают нейроэпителий. На ОКТ такие рубцы дают эффект тени.

Патологические структуры с высокой рефлективностью на ОКТ:

• невус;
• гипертрофия пигментного эпителия;
• рубцы;
• геморрагии;
• твердый экссудат;
• ватообразные фокусы;
• неоваскулярные мембраны;
• воспалительные инфильтраты;

Патологические структуры с низкой рефлективностью:

• кисты;
• отек;
• отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия;
• затенение;
• гипопигментация.

Эффект тени

Ткани с высокой оптической плотностью могут затенять другие структуры. По эффекту тени на снимках ОКТ удается определить расположение и структуру патологических образований в глазу.

Эффект тени дают:

• плотные преретинальные кровоизлияния;
• ватообразные фокусы;
• геморрагии;
• твердые экссудаты;
• меланома;
• гиперплазия, гипертрофия пигментного эпителия;
• пигментные образования;
• неоваскулярные мембраны;
• рубцы.

Характеристики сетчатки на ОКТ

Отечность является самой частой причиной утолщения сетчатки. Одним из преимуществ оптической томографии является возможность оценить и контролировать динамику разных видов отека сетчатки. Снижение толщины отмечается при возрастной макулярной дегенерации с образованием зон атрофии.

ОКТ позволяет оценить толщину определенного слоя сетчатки. Толщина отдельных слоев может меняться при глаукоме и ряде других офтальмологических патологий. Параметр объема сетчатки очень важен при выявлении отека и серозной отслойки, а также для определения динамики лечения.

Путем оптической томографии можно выявить:

1. Возрастная макулярная дистрофия. Одна из основных причин ухудшения зрения у людей старше 60 лет. Хотя в диагностике дистрофии используют разные методы, оптическая когерентная томография остается ведущим. ОКТ позволяет определить толщину сосудистой оболочки при макулярной дистрофии, с ее помощью можно провести дифференциальную диагностику с центральной серозной хориоретинопатией.
2. Центральная серозная хориоретинопатия. Заболевание характеризуется отслойкой нейросенсорного слоя от пигментного эпителия. В большинстве случаев хориоретинопатия самопроизвольно исчезает в течение 3-6 месяцев, хотя у некоторых жидкость накапливается, что провоцирует стойкое ухудшение зрения. Хроническая ЦСХ требует специального лечения. Как правило, это интравитреальные инъекции и лазерная коагуляция.
3. Диабетическая ретинопатия. Патогенез заболевания обусловлен повреждением сосудов. Диагностика позволяет выявить отек сетчатки и проверить состояние стекловидного тела (в том числе выявить заднюю отслойку).
4. Макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз. С помощью ОКТ можно определить степень повреждения сетчатки, спланировать тактику хирургического лечения и оценить результаты.
5. Глаукома. При повышенном внутриглазном давлении томография является дополнительным методом обследования. Метод очень полезен при нормотензивной глаукоме, когда повреждение зрительного нерва отмечается при нормальных показателях внутриглазного давления. В ходе ОКТ можно подтвердить болезнь и определить ее стадию.

Оптическая когерентная томография – безопасный и наиболее информативный метод обследования зрительной системы. ОКТ разрешается проводить даже тем пациентам, у которых имеются противопоказания к другим высокоточным методам диагностики.

2, 3
1 ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Москва
2 ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Оптическая когерентная томография (ОКТ) впервые была применена для визуализации глазного яблока более 20 лет назад и до сих пор остается незаменимым методом диагностики в офтальмологии. С помощью ОКТ стало возможно неинвазивно получать оптические срезы тканей с разрешением выше, чем у любого другого метода визуализации. Динамическое развитие метода привело к повышению его чувствительности, разрешающей способности, скорости сканирования. В настоящее время ОКТ активно применяется для диагностики, мониторинга и скринига заболеваний глазного яблока, а также для выполнения научных исследований. Совмещение современных технологий ОКТ и фотоакустических, спектроскопических, поляризационных, допплеро- и ангиографических, эластографических методов дало возможность оценивать не только морфологию тканей, но и их функциональное (физиологическое) и метаболическое состояние. Появились операционные микроскопы с функцией интраоперационного выполнения ОКТ. Представленные устройства могут быть использованы для визуализации как переднего, так и заднего отрезка глаза. В данном обзоре рассматривается развитие метода ОКТ, представлены данные о современных ОКТ-приборах в зависимости от их технологических характеристик и возможностей. Описаны методы функциональной ОКТ.

Для цитирования: Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография: технология, ставшая реальностью // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 204–211.

Для цитирования: Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография: технология, ставшая реальностью // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. №4. С. 204-211

Optic coherent tomography - technology which became a reality

Zaharova M.A., Kuroedov A.V.

Mandryka Medicine and Clinical Center
The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Optical Coherence Tomography (OCT) was first applied for imaging of the eye more than two decades ago and still remains an irreplaceable method of diagnosis in ophthalmology. By OCT one can noninvasively obtain images of tissue with a resolution higher than by any other imaging method. Currently, the OCT is actively used for diagnosing, monitoring and screening of eye diseases as well as for scientific research. The combination of modern technology and optical coherence tomography with photoacoustic, spectroscopic, polarization, doppler and angiographic, elastographic methods made it possible to evaluate not only the morphology of the tissue, but also their physiological and metabolic functions. Recently microscopes with intraoperative function of the optical coherence tomography have appeared. These devices can be used for imaging of an anterior and posterior segment of the eye. In this review development of the method of optical coherence tomography is discussed, information on the current OCT devices depending on their technical characteristics and capabilities is provided.

Key words: оptical coherence tomography (OCT), functional optical coherence tomography, intraoperative optical coherence tomography.

For citation: Zaharova M.A., Kuroedov A.V. Optic coherent tomography - technology which became a reality. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 4. P. 204–211.

Статья посвящена применению оптической когерентной томографии в офтальмологии

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это метод диагностики, который позволяет с высокой разрешающей способностью получать томографические срезы внутренних биологических систем. Название метода впервые приводится в работе коллектива из Массачусетского технологического университета, опубликованной в Science в 1991 г. Авторами были представлены томографические изображения, демонстрирующие in vitro перипапиллярную зону сетчатки и коронарную артерию . Первые прижизненные исследования сетчатки и переднего отрезка глаза с помощью ОКТ были опубликованы в 1993 и 1994 гг. соответственно . В следующем году вышел ряд работ, посвященных применению метода для диагностики и мониторинга заболеваний макулярной области (в т. ч. отека макулы при сахарном диабете, макулярных отверстий, серозной хориоретинопатии) и глаукомы . В 1994 г. разработанная технология ОКТ была передана зарубежному подразделению фирмы Carl Zeiss Inc. (Hamphrey Instruments, Dublin, США), и уже в 1996 г. была создана первая серийная система ОКТ, предназначенная для офтальмологической практики.
Принцип метода ОКТ заключается в том, что световая волна направляется в ткани, где распространяется и отражается или рассеивается от внутренних слоев, которые имеют различные свойства. Получаемые томографические образы – это, по сути, зависимость интенсивности рассеянного или отраженного от структур внутри тканей сигнала от расстояния до них. Процесс построения изображений можно рассматривать следующим образом: на ткань направляется сигнал от источника, и последовательно измеряется интенсивность возвращающегося сигнала через определенные промежутки времени. Так как скорость распространения сигнала известна, то по этому показателю и времени его прохождения определяется расстояние. Таким образом, получается одномерная томограмма (А-скан). Если последовательно смещаться по одной из оси (вертикальной, горизонтальной, косой) и повторять предыдущие измерения, то можно получить двухмерную томограмму. Если последовательно смещаться еще по одной оси, то можно получить набор таких срезов, или объемную томограмму . В ОКТ-системах применяется интерферометрия слабой когерентности. Интерферометрические методы позволяют значительно повысить чувствительность, т. к. с их помощью измеряется амплитуда отраженного сигнала, а не его интенсивность. Основными количественными характеристиками ОКТ-приборов являются осевое (глубинное, аксиальное, вдоль А-сканов) и поперечное (между А-сканами) разрешение, а также скорость сканирования (число А-сканов за 1 с).
В первых ОКТ-приборах использовался последовательный (временной) метод построения изображения (time-domain optical coherence tomography, TD-OC) (табл. 1). В основе этого метода лежит принцип работы интерферометра, предложенный А.А. Михельсоном (1852–1931 гг.). Луч света низкой когерентности от суперлюминесцентного светодиода разделяется на 2 пучка, один из которых отражается исследуемым объектом (глазом), в то время как другой проходит по референтному (сравнительному) пути внутри прибора и отражается специальным зеркалом, положение которого регулируется исследователем. При равенстве длины луча, отраженного от исследуемой ткани, и луча от зеркала возникает явление интерференции, регистрируемое светодиодом. Каждая точка измерения соответствует одному А-скану. Получаемые одиночные А-сканы суммируются, в результате чего формируется двухмерное изображение. Осевое разрешение коммерческих приборов первого поколения (TD-OCT) составляет 8–10 мкм при скорости сканирования 400 А-сканов/с. К сожалению, наличие подвижного зеркала увеличивает время исследования и снижает разрешающую способность прибора. Кроме этого, движения глаз, неизбежно возникающие при данной длительности сканирования, или плохая фиксация во время исследования приводят к формированию артефактов, которые требуют цифровой обработки и могут скрывать важные патологические особенности в тканях.
В 2001 г. была представлена новая технология – ОКТ сверхвысокого разрешения (Ultrahigh-resolution OCT, UHR-OCT), с помощью которой стало возможно получать изображения роговицы и сетчатки с осевым разрешением 2–3 мкм . В качестве источника света использовался фемтосекундный титан-сапфировый лазер (Ti:Al2O3 laser). По сравнению со стандартным разрешением, составляющим 8–10 мкм, ОКТ высокого разрешения стала давать более качественную визуализацию слоев сетчатки in vivo. Новая технология позволяла дифференцировать границы между внутренними и наружными слоями фоторецепторов, а также наружную пограничную мембрану . Несмотря на улучшение разрешающей способности, применение UHR-OCT требовало дорогостоящего и специализированного лазерного оснащения, что не позволяло использовать его в широкой клинической практике .
С внедрением спектральных интерферометров, использующих преобразование Фурье (Spectral domain, SD; Fouirier domain, FD), технологический процесс приобрел ряд преимуществ по сравнению с использованием традиционных временных ОКТ (табл. 1). Хотя методика была известна еще с 1995 г., она не применялась для получения изображений сетчатки почти до начала 2000-х гг. Это связано с появлением в 2003 г. высокоскоростных камер (charge-coupled device, ССD) . Источником света в SD-OCT является широкополосный суперлюминесцентный диод, позволяющий получить низкокогерентный луч, содержащий несколько длин волн. Как и в традиционной, в спектральной ОКТ луч света разделяется на 2 пучка, один из которых отражается от исследуемого объекта (глаза), а второй – от фиксированного зеркала. На выходе интерферометра свет пространственно разлагается по спектру, и весь спектр регистрируется высокоскоростной CCD-камерой. Затем с помощью математического преобразования Фурье происходят обработка спектра интерференции и формирование линейного А-скана. В отличие от традиционной ОКТ, где линейный А-скан получается за счет последовательного измерения отражающих свойств каждой отдельной точки, в спектральной ОКТ линейный А-скан формируется за счет одномоментного измерения лучей, отраженных от каждой отдельной точки . Осевое разрешение современных спектральных ОКТ-приборов достигает 3–7 мкм, а скорость сканирования – более 40 тыс. А-сканов/с. Безусловно, основным преимуществом SD-OCT является его высокая скорость сканирования. Во-первых, она позволяет значительно улучшить качество получаемых изображений путем уменьшения артефактов, возникающих при движениях глаз во время исследования. К слову, стандартный линейный профиль (1024 А-сканов) можно получить в среднем всего за 0,04 с. За это время глазное яблоко совершает только микросаккадные движения с амплитудой в несколько угловых секунд, не влияющих на процесс исследования . Во-вторых, стала возможна 3D-реконструкция изображения, позволяющая оценить профиль исследуемой структуры и ее топографию. Получение множества изображений одновременно при спектральной ОКТ дало возможность диагностики небольших по размерам патологических очагов. Так, при TD-OCT макула отображается по данным 6 радиальных сканов в противовес 128–200 сканам аналогичной области при выполнении SD-OCT . Благодаря высокому разрешению можно четко визуализировать слои сетчатки и внутренние слои сосудистой оболочки. Итогом выполнения стандартного исследования SD-OCT является протокол, представляющий полученные результаты как графически, так и в абсолютных значениях. Первый коммерческий спектральный оптический когерентный томограф был разработан в 2006 г., им стал RTVue 100 (Optovue, США).

В настоящее время некоторые спектральные томографы обладают дополнительными протоколами сканирования, к которым относятся: модуль анализа пигментного эпителия, лазерный сканирующий ангиограф, модуль увеличенной глубины изображения (Enhanced depth imagine, EDI-OCT), глаукомный модуль (табл. 2).

Предпосылкой для разработки модуля увеличенной глубины изображения (EDI-OCT) было ограничение визуализации сосудистой оболочки с помощью спектральной ОКТ за счет поглощения света пигментным эпителием сетчатки и рассеивания его структурами хориоидеи . Ряд авторов использовали спектрометр с длиной волны 1050 нм, с помощью которого удалось качественно визуализировать и провести количественную оценку собственно сосудистой оболочки . В 2008 г. был описан способ получения изображения сосудистой оболочки, который был реализован путем размещения SD-OCТ прибора достаточно близко к глазу, в результате чего стало возможным получение четкого изображение хориоидеи, толщину которой также можно было измерить (табл. 1) . Принцип метода заключается в возникновении зеркальных артефактов из преобразования Фурье. При этом формируется 2 симметричных изображения – позитивное и негативное относительно нулевой линии задержки. Следует отметить, что чувствительность метода снижается с увеличением расстояния от интересующей ткани глаза до этой условной линии. Интенсивность отображения слоя пигментного эпителия сетчатки характеризует чувствительность метода – чем ближе слой к линии нулевой задержки, тем больше его рефлективность. Большинство приборов этого поколения предназначено для исследования слоев сетчатки и витреоретинального интерфейса, поэтому сетчатка расположена ближе к нулевой линии задержки, чем сосудистая оболочка. Во время обработки сканов нижняя половина изображения, как правило, удаляется, отображается только его верхняя часть. Если смещать ОКТ-сканы так, чтобы они пересекли линию нулевой задержки, то сосудистая оболочка окажется ближе к ней, это позволит визуализировать ее более четко . В настоящее время модуль увеличенной глубины изображения доступен у томографов Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия) и Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, США) . Технология EDI-OCT применяется не только для исследования сосудистой оболочки при различной глазной патологии, но и с целью визуализации решетчатой пластинки и оценки ее смещения в зависимости от стадии глаукомы .
К методам Fourier-domain-OCT также относится ОКТ с перестраиваемым источником (swept-source OCT, SS-OCT; deep range imaging, DRI-OCT). В SS-OCT используются лазерные источники со свипированием частоты, т. е. лазеры, у которых частота излучения перестраивается с большой скоростью в пределах определенной спектральной полосы. При этом регистрируется изменение не частоты, а амплитуды отраженного сигнала во время цикла перестройки частоты . В приборе используется 2 параллельных фотодетектора, благодаря которым скорость сканирования составляет 100 тыс. А-сканов/с (в отличие от 40 тыс. А-сканов в SD-OCT). Технология SS-OCT обладает рядом преимуществ. Длина волны 1050 нм, используемая в SS-OCT (в SD-OCT длина волны – 840 нм), обеспечивает возможность четкой визуализации глубоких структур, таких как хориоидеа и решетчатая пластинка, при этом качество изображения в значительно меньшей степени зависит от расстояния интересующей ткани до линии нулевой задержки, как в EDI-OCT . Кроме того, при данной длине волны происходит меньшее рассеивание света при его прохождении сквозь мутный хрусталик, что обеспечивает более четкие изображения у пациентов с катарактой. Окно сканирования охватывает 12 мм заднего полюса (для сравнения: у SD-OCT – 6–9 мм), поэтому на одном скане одновременно могут быть представлены зрительный нерв и макула . Результатами исследования методом SS-OCT являются карты, которые могут быть представлены в виде общей толщины сетчатки или отдельных ее слоев (слой нервных волокон сетчатки, слой ганглиозных клеток вместе с внутренним плексиморфным слоем, хориоидеа). Технология swept-source OCT активно применяется для исследований патологии макулярной зоны, хориоидеи, склеры, стекловидного тела, а также для оценки слоя нервных волокон и решетчатой пластинки при глаукоме . В 2012 г. был представлен первый коммерческий Swept-Source OCT, реализованный в приборе Topcon Deep Range Imaging (DRI) OCT-1 Atlantis 3D SS-OCT (Topcon Medical Systems, Japan). С 2015 г. на зарубежном рынке стал доступен коммерческий образец DRI OCT Triton (Topcon, Japan) cо скоростью сканирования 100 тыс. А-сканов/с и разрешением 2–3 мкм.
Традиционно ОКТ использовалась для пред- и послеоперационной диагностики. С развитием технологического процесса стало возможно использование ОКТ-технологии, интегрированной в хирургический микроскоп. В настоящее время предлагаются сразу несколько коммерческих устройств с функцией выполнения интраоперационной ОКТ. Envisu SD-OIS (spectral-domain ophthalmic imaging system, SD-OIS, Bioptigen, США) – спектральный оптический когерентный томограф, предназначенный для визуализации ткани сетчатки, также с его помощью можно получить изображения роговицы, склеры и конъюнктивы. SD-OIS включает в себя портативный зонд и установки микроскопа, имеет осевое разрешение 5 мкм и скорость сканирования 27 кГц. Другая компания – OptoMedical Technologies GmbH (Германия) также разработала и представила ОКТ-камеру, которая может быть установлена на операционный микроскоп. Камера может быть использована для визуализации переднего и заднего сегментов глаза. Компания указывает, что данное устройство может быть полезным при выполнении таких хирургических пособий, как пересадка роговицы, операции по поводу глаукомы, хирургия катаракты и витреоретинальная хирургия. OPMI Lumera 700/Rescan 700 (Carl Zeiss Meditec, США), выпущенный в 2014 г., является первым коммерчески доступным микроскопом с интегрированным в него оптическим когерентным томографом. Оптические пути микроскопа используются для получения ОКТ-изображения в реальном времени. С помощью прибора можно измерить толщину роговицы и радужки, глубину и угол передней камеры во время хирургического вмешательства. ОКТ подходит для наблюдения и контроля нескольких этапов в хирургии катаракты: лимбальных разрезов, капсулорексиса и факоэмульсификации. Кроме того, система может обнаружить остатки вискоэластика и контролировать положение линзы во время и в конце операции. Во время хирургического вмешательства на заднем сегменте можно визуализировать витреоретинальные спайки, отслойку задней гиалоидной мембраны, наличие фовеолярных изменений (отек, разрыв, неоваскуляризация, кровоизлияние). В настоящее время в дополнение к уже имеющимся разрабатываются новые установки .
ОКТ – по сути, метод, позволяющий оценить на гистологическом уровне морфологию тканей (форму, структуру, размер, пространственную организацию в целом) и их составных частей. Приборы, которые включают в себя современные ОКТ-технологии и такие методы, как фотоакустическая томография, спектроскопическая томография, поляризационная томография, допплерография и ангиография, эластография, оптофизиология, дают возможность оценить функциональное (физиологическое) и метаболическое состояние исследуемых тканей. Поэтому в зависимости от возможностей, которыми может располагать ОКТ, ее принято классифицировать на морфологическую, функциональную и мультимодальную.
Фотоакустическая томография (photoacoustic tomography, PAT) использует различия в поглощении тканями коротких лазерных импульсов, последующем их нагреве и крайне быстром терморасширении для получения ультразвуковых волн, которые детектируются пьезоэлектрическими приемниками. Преобладание гемоглобина в качестве основного абсорбента данного излучения означает, что с помощью фотоакустической томографии можно получить контрастные изображения сосудистой сети. В то же время метод дает относительно мало информации о морфологии окружающей ткани. Таким образом, сочетание фотоакустической томографии и ОКТ позволяет оценить микрососудистую сеть и микроструктуру окружающих тканей .
Способность биологических тканей поглощать или рассеивать свет в зависимости от длины волны может быть использована для оценки функциональных параметров – в частности, насыщения гемоглобина кислородом. Этот принцип реализован в спектроскопической ОКТ (Spectroscopic OCT, SP-OCT). Хотя метод в настоящее время находится в стадии разработки, а его использование ограничивается экспериментальными моделями, тем не менее он представляется перспективным в плане исследования насыщения кислородом крови, предраковых поражений, внутрисосудистых бляшек и ожогов .
Поляризационная ОКТ (Polarization sensitive OCT, PS-OCT) измеряет состояние поляризации света и основана на том факте, что некоторые ткани могут изменить состояние поляризации зондирующего светового пучка. Различные механизмы взаимодействия света и тканей могут вызвать такие изменения состояния поляризации, как двойное лучепреломление и деполяризацию, что уже частично ранее использовалось в лазерной поляриметрии. Двулучепреломляющими тканями являются строма роговицы, склера, глазные мышцы и сухожилия, трабекулярная сеть, слой нервных волокон сетчатки и рубцовая ткань . Эффект деполяризации наблюдается при исследовании меланина, содержащегося в тканях пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), пигментном эпителии радужки, невусах и меланомах хориоидеи, а также в виде скоплений пигмента сосудистой оболочки . Первый поляризационный низкокогерентный интерферометр был реализован в 1992 г. . В 2005 г. PS-OCT был продемонстрирован для визуализации сетчатки человеческого глаза in vivo . Одно из преимуществ метода PS-OCT заключается в возможности детальной оценки ПЭС, особенно в тех случаях, когда на ОКТ, например, при неоваскулярной макулодистрофии, пигментный эпителий плохо различим из-за сильного искажения слоев сетчатки и обратного светорассеяния (рис. 1). Есть и прямое клиническое предназначение этого метода. Дело в том, что визуализация атрофии слоя ПЭС может объяснить, почему у этих пациентов на фоне лечения после анатомического восстановления сетчатки острота зрения не улучшается . Поляризационная ОКТ также применяется для оценки состояния слоя нервных волокон при глаукоме . Следует отметить, что и другие структуры, деполяризующие в пределах пораженной сетчатки, могут быть обнаружены с помощью PS-OCT. Первоначальные исследования у больных с диабетическим макулярным отеком показали, что жесткие экссудаты являются деполяризующими структурами. Поэтому PS-OCT может быть использована для обнаружения и количественной оценки (размер, количество) жестких экссудатов при этом состоянии .
Оптическая когерентная эластография (optical coherence elastography, OCE) используется для определения биомеханического свойства тканей. ОКТ-эластография является аналогом ультразвуковой сонографии и эластографии, но с преимуществами, присущими ОКТ, такими как высокое разрешение, неинвазивность, получение изображений в реальном времени, глубина проникновения в ткани. Метод впервые был продемонстрирован в 1998 г. для изображения механических свойств in vivo кожи человека . Экспериментальные исследования донорских роговиц с помощью данного метода продемонстрировали, что ОКТ-эластография может количественно оценить клинически значимые механические свойства данной ткани .
Первые спектральные ОКТ с функцией допплерографии (Doppler optical coherence tomography, D-OCT) для измерения глазного кровотока появились в 2002 г. . В 2007 г. был измерен суммарный кровоток сетчатки с помощью кольцевых В-сканов вокруг зрительного нерва . Однако метод имеет ряд ограничений. Например, с помощью допплеровской ОКТ трудно различить медленный кровоток в мелких капиллярах . Помимо этого, большинство сосудов проходят почти перпендикулярно к лучу скана, поэтому обнаружение сигнала допплеровского сдвига критически зависит от угла падающего света . Попыткой преодолеть недостатки D-OCT является ОКТ-ангиография. Для реализации данного метода была необходима высококонтрастная и сверхскоростная технология ОКТ. Ключевым в развитии и усовершенствовании методики стал алгоритм под названием «сплит-спектральная ангиография с декорреляцией амплитуды» (split-spectrum amplitude decorrelation angiography, SS-ADA). SS-ADA-алгоритм подразумевает проведение анализа при использовании разделения полного спектра оптического источника на несколько частей с последующим раздельным подсчетом декорреляции для каждого частотного диапазона спектра. Одновременно проводится анизотропный анализ декорреляции и выполняется ряд сканов с полной спектральной шириной, которые обеспечивают высокое пространственное разрешение сосудистой сети (рис. 2, 3) . Данный алгоритм используется в томографе Avanti RTVue XR (Optovue, США). ОКТ-ангиография является неинвазивной трехмерной альтернативой обычной ангиографии. К преимуществам метода относятся неинвазивность исследования, отсутствие необходимости применения флуоресцентных красителей, возможность измерения глазного кровотока в сосудах в количественном выражении.

Оптофизиология – способ неинвазивного изучения физиологических процессов в тканях с помощью ОКТ. ОКТ чувствительна к пространственным изменениям в оптическом отражении или рассеянии света тканями, связанными с локальными изменениями показателя преломления. Физиологические процессы, происходящие на клеточном уровне, такие как деполяризация мембраны, набухание клеток и изменения метаболизма, могут привести к небольшим, но обнаруживаемым изменениям локальных оптических свойств биологической ткани. Первые доказательства того, что ОКТ может быть использована для получения и оценки физиологической реакции на световую стимуляцию сетчатки, были продемонстрированы в 2006 г. . В последующем данная методика была применена для исследования человеческой сетчатки in vivo. В настоящее время рядом исследователей продолжается работа в этом направлении .
ОКТ – один из самых успешных и широко используемых методов визуализации в офтальмологии. В настоящее время приборы для технологии находятся в списке продукции более чем 50 компаний в мире. За последние 20 лет разрешение улучшилось в 10 раз, а скорость сканирования увеличилась в сотни раз. Непрерывный прогресс в технологии ОКТ превратил этот метод в ценный инструмент для исследования структур глаза на практике. Разработка за последнее десятилетие новых технологий и дополнений ОКТ позволяет поставить точный диагноз, осуществлять динамическое наблюдение и оценивать результаты лечения. Это пример того, как новые технологии могут решать реальные медицинские проблемы. И, как это часто бывает с новыми технологиями, дальнейший опыт применения и разработка приложений могут дать возможность более глубокого понимания патогенеза патологии глаз.

Литература

1. Huang D., Swanson E.A., Lin C.P. et al. Optical coherence tomography // Science. 1991. Vol. 254. № 5035. P. 1178–1181.
2. Swanson E.A., Izatt J.A., Hee M.R. et al. In-vivo retinal imaging by optical coherence tomography // Opt Lett. 1993. Vol. 18. № 21. P. 1864–1866.
3. Fercher A.F., Hitzenberger C.K., Drexler W., Kamp G., Sattmann H. In-Vivo optical coherence tomography // Am J Ophthalmol. 1993. Vol. 116. № 1. P. 113–115.
4. Izatt J.A., Hee M.R., Swanson E.A., Lin C.P., Huang D., Schuman J.S., Puliafito C.A., Fujimoto J.G. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. 1994. Vol. 112. № 12. P. 1584–1589.
5. Puliafito C.A., Hee M.R., Lin C.P., Reichel E., Schuman J.S., Duker J.S., Izatt J.A., Swanson E.A., Fujimoto J.G. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography // Ophthalmology. 1995. Vol. 102. № 2. P. 217–229.
6. Schuman J.S., Hee M.R., Arya A.V., Pedut-Kloizman T., Puliafito C.A., Fujimoto J.G., Swanson E.A. Optical coherence tomography: a new tool for glaucoma diagnosis // Curr Opin Ophthalmol. 1995. Vol. 6. № 2. P. 89–95.
7. Schuman J.S., Hee M.R., Puliafito C.A., Wong C., Pedut-Kloizman T., Lin C.P., Hertzmark E., Izatt .JA., Swanson E.A., Fujimoto J.G. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. 1995. Vol. 113. № 5. P. 586–596.
8. Hee M.R., Puliafito C.A., Wong C., Duker J.S., Reichel E., Schuman J.S., Swanson E.A., Fujimoto J.G. Optical coherence tomography of macular holes // Ophthalmology. 1995 Vol. 102. № 5. P. 748–756.
9. Hee M.R., Puliafito C.A., Wong C., Reichel E., Duker J.S., Schuman J.S., Swanson E.A., Fujimoto J.G. Optical coherence tomography of central serous chorioretinopathy // Am J Ophthalmol.1995. Vol. 120. № 1. P. 65–74.
10. Hee M.R., Puliafito C.A., Wong C., Duker J.S., Reichel E., Rutledge B., Schuman J.S., Swanson E.A., Fujimoto J.G. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. 1995. Vol. 113. № 8. P. 1019–1029.
11. Висковатых А.В., Пожар В.Э., Пустовойт В.И. Разработка оптического когерентного томографа для офтальмологии на быстроперестраиваемых акустооптических фильтрах // Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010». 2010. Т. 4. C. 68–70. М., 2010 .
12. Drexler W., Morgner U., Ghanta R.K., Kartner F.X., Schuman J.S., Fujimoto J.G. Ultrahigh-resolution ophthalmic optical coherence tomography // Nat Med. 2001. Vol. 7. № 4. P. 502–507.
13. Drexler W., Sattmann H., Hermann B. et al. Enhanced visualization of macular pathology with the use of ultrahigh-resolution optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. 2003. Vol. 121. P. 695–706.
14. Ko T.H., Fujimoto J.G., Schuman J.S. et al. Comparison of ultrahigh and standard resolution optical coherence tomography for imaging of macular pathology // Arch Ophthalmol. 2004. Vol. 111. P. 2033–2043.
15. Ko T.H., Adler D.C., Fujimoto J.G. et al. Ultrahigh resolution optical coherence tomography imaging with a broadband superluminescent diode light source // Opt Express. 2004. Vol. 12. P. 2112–2119.
16. Fercher A.F., Hitzenberger C.K., Kamp G., El-Zaiat S.Y. Measurement of intraocular distances by backscattering spectral interfereometry // Opt Commun. 1995. Vol. 117. P. 43–48.
17. Choma M.A., Sarunic M.V., Yang C.H., Izatt J.A. Sensitivity advantage of swept source and Fourier domain optical coherence tomography // Opt Express. 2003. Vol. 11. № 18. P. 2183–2189.
18. Астахов Ю.С., Белехова С.Г. Оптическая когерентная томография: как все начиналось и современные диагностические возможности методики // Офтальмологические ведомости. 2014. Т. 7. № 2. C. 60–68. .
19. Свирин А.В., Кийко Ю.И., Обруч Б.В., Богомолов А.В. Спектральная когерентная оптическая томография: принципы и возможности метода // Клиническая офтальмология. 2009. Т. 10. № 2. C. 50–53 .
20. Kiernan D.F., Hariprasad S.M., Chin E.K., Kiernan C.L, Rago J., Mieler W.F. Prospective comparison of cirrus and stratus оptical coherence tomography for quantifying retinal thickness // Am J Ophthalmol. 2009. Vol. 147. № 2. P. 267–275.
21. Wang R.K. Signal degradation by multiple scattering in optical coherence tomography of dense tissue: a monte carlo study towards optical clearing of biotissues // Phys Med Biol. 2002. Vol. 47. № 13. P. 2281–2299.
22. Povazay B., Bizheva K., Hermann B. et al. Enhanced visualization of choroidal vessels using ultrahigh resolution ophthalmic OCT at 1050 nm // Opt Express. 2003. Vol. 11. № 17. P. 1980–1986.
23. Spaide R.F., Koizumi H., Pozzoni M.C. et al. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography // Am J Ophthalmol. 2008. Vol. 146. P. 496–500.
24. Margolis R., Spaide R.F. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes // Am J Ophthalmol. 2009. Vol. 147. P. 811–815.
25. Ho J., Castro D.P., Castro L.C., Chen Y., Liu J., Mattox C., Krishnan C., Fujimoto J.G., Schuman J.S., Duker J.S. Clinical assessment of mirror artifacts in spectral-domain optical coherence tomography // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010. Vol. 51. № 7. P. 3714–3720.
26. Anand R. Enhanced depth optical coherence tomographyiImaging - a review // Delhi J Ophthalmol. 2014. Vol. 24. № 3. P. 181–187.
27. Rahman W., Chen F.K., Yeoh J. et al. Repeatability of manual subfoveal choroidal thickness measurements in healthy subjects using the technique of enhanced depth imaging optical coherence tomography // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011. Vol. 52. № 5. P. 2267–2271.
28. Park S.C., Brumm J., Furlanetto R.L., Netto C., Liu Y., Tello C., Liebmann J.M., Ritch R. Lamina cribrosa depth in different stages of glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015. Vol. 56. № 3. P. 2059–2064.
29. Park S.C., Hsu A.T., Su D., Simonson J.L., Al-Jumayli M., Liu Y., Liebmann J.M., Ritch R. Factors associated with focal lamina cribrosa defects in glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013. Vol. 54. № 13. P. 8401–8407.
30. Faridi O.S., Park S.C., Kabadi R., Su D., De Moraes C.G., Liebmann J.M., Ritch R. Effect of focal lamina cribrosa defect on glaucomatous visual field progression // Ophthalmology. 2014 Vol. 121. № 8. P. 1524–1530.
31. Potsaid B., Baumann B., Huang D., Barry S., Cable A.E., Schuman J.S., Duker J.S., Fujimoto J.G. Ultrahigh speed 1050nm swept source / Fourier domain OCT retinal and anterior segment imaging at 100,000 to 400,000 axial scans per second // Opt Express 2010. Vol. 18. № 19. P. 20029–20048.
32. Adhi M., Liu J.J., Qavi A.H., Grulkowski I., Fujimoto J.G., Duker J.S. Enhanced visualization of the choroido-scleral interface using swept-source OCT // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013. Vol. 44. P. 40–42.
33. Mansouri K., Medeiros F.A., Marchase N. et al. Assessment of choroidal thickness and volume during the water drinking test by swept-source optical coherence tomography // Ophthalmology. 2013. Vol. 120. № 12. P. 2508–2516.
34. Mansouri K., Nuyen B., Weinreb R.N. Improved visualization of deep ocular structures in glaucoma using high penetration optical coherence tomography // Expert Rev Med Devices. 2013. Vol. 10. № 5. P. 621–628.
35. Takayama K., Hangai M., Kimura Y. et al. Three-dimensional imaging of lamina cribrosa defects in glaucoma using sweptsource optical coherence tomography // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013. Vol. 54. № 7. P. 4798–4807.
36. Park H.Y., Shin H.Y., Park C.K. Imaging the posterior segment of the eye using swept-source optical coherence tomography in myopic glaucoma eyes: comparison with enhanced-depth imaging // Am J Ophthalmol. 2014. Vol. 157. № 3. P. 550–557.
37. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R.A., Zawislak E., Nawrocki J. Choroidal thickness measured with swept source optical coherence tomography before and after vitrectomy with internal limiting membrane peeling for idiopathic epiretinal membranes // Retina. 2015. Vol. 35. № 3. P. 487–491.
38. Lopilly Park H.Y., Lee N.Y., Choi J.A., Park C.K. Measurement of scleral thickness using swept-source optical coherence tomography in patients with open-angle glaucoma and myopia // Am J Ophthalmol. 2014. Vol. 157. № 4. P. 876–884.
39. Omodaka K., Horii T., Takahashi S., Kikawa T., Matsumoto A., Shiga Y., Maruyama K., Yuasa T., Akiba M., Nakazawa T. 3D Evaluation of the Lamina Cribrosa with Swept-Source Optical Coherence Tomography in Normal Tension Glaucoma // PLoS One. 2015 Apr 15. Vol. 10 (4). e0122347.
40. Mansouri K., Nuyen B., Weinreb R. Improved visualization of deep ocular structures in glaucoma using high penetration optical coherence tomography // Expert Rev Med Devices. 2013. Vol. 10. № 5. P. 621–628.
41. Binder S. Optical coherence tomography/ophthalmology: Intraoperative OCT improves ophthalmic surgery // BioOpticsWorld. 2015. Vol. 2. P. 14–17.
42. Zhang Z.E., Povazay B., Laufer J., Aneesh A., Hofer B., Pedley B., Glittenberg C., Treeby B., Cox B., Beard P., Drexler W. Multimodal photoacoustic and optical coherence tomography scanner using an all optical detection scheme for 3D morphological skin imaging // Biomed Opt Express. 2011. Vol. 2. № 8. P. 2202–2215.
43. Morgner U., Drexler W., Ka..rtner F. X., Li X. D., Pitris C., Ippen E. P., and Fujimoto J. G. Spectroscopic optical coherence tomography // Opt Lett. 2000. Vol. 25. № 2. P. 111–113.
44. Leitgeb R., Wojtkowski M., Kowalczyk A., Hitzenberger C. K., Sticker M., Ferche A. F. Spectral measurement of absorption by spectroscopic frequency-domain optical coherence tomography // Opt Lett. 2000. Vol. 25. № 11. P. 820–822.
45. Pircher M., Hitzenberger C.K., Schmidt-Erfurth U. Polarization sensitive optical coherence tomography in the human eye // Progress in Retinal and Eye Research. 2011. Vol. 30. № 6. P. 431–451.
46. Geitzinger E., Pircher M., Geitzenauer W., Ahlers C., Baumann B., Michels S., Schmidt-Erfurth U., Hitzenberger C.K. Retinal pigment epithelium segmentation by polarization sensitive optical coherence tomography // Opt Express. 2008. Vol. 16. P. 16410–16422.
47. Pircher M., Goetzinger E., Leitgeb R., Hitzenberger C.K. Transversal phase resolved polarization sensitive optical coherence tomography // Phys Med Biol. 2004. Vol. 49. P. 1257–1263.
48. Mansouri K., Nuyen B., N Weinreb R. Improved visualization of deep ocular structures in glaucoma using high penetration optical coherence tomography // Expert Rev Med Devices. 2013. Vol. 10. № 5. P. 621–628.
49. Geitzinger E., Pircher M., Hitzenberger C.K. High speed spectral domain polarization sensitive optical coherence tomography of the human retina // Opt Express. 2005. Vol. 13. P. 10217–10229.
50. Ahlers C., Gotzinger E., Pircher M., Golbaz I., Prager F., Schutze C., Baumann B., Hitzenberger C.K., Schmidt-Erfurth U. Imaging of the retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration using polarization-sensitive optical coherence tomography // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010. Vol. 51. P. 2149–2157.
51. Geitzinger E., Baumann B., Pircher M., Hitzenberger C.K. Polarization maintaining fiber based ultra-high resolution spectral domain polarization sensitive optical coherence tomography // Opt Express. 2009. Vol. 17. P. 22704–22717.
52. Lammer J., Bolz M., Baumann B., Geitzinger E., Pircher M., Hitzenberger C., Schmidt-Erfurth U. 2010. Automated Detection and Quantification of Hard Exudates in Diabetic Macular Edema Using Polarization Sensitive Optical Coherence Tomography // ARVO abstract 4660/D935.
53. Schmitt J. OCT elastography: imaging microscopic deformation and strain of tissue // Opt Express. 1998. Vol. 3. № 6. P. 199–211.
54. Ford M.R., Roy A.S., Rollins A.M. and Dupps W.J.Jr. Serial biomechanical comparison of edematous,normal, and collagen crosslinked human donor corneas using optical coherence elastography // J Cataract Refract Surg. 2014. Vol. 40. № 6. P. 1041–1047.
55. Leitgeb R., Schmetterer L.F., Wojtkowski M., Hitzenberger C.K., Sticker M., Fercher A.F. Flow velocity measurements by frequency domain short coherence interferometry. Proc. SPIE. 2002. P. 16–21.
56. Wang Y., Bower B.A., Izatt J.A., Tan O., Huang D. In vivo total retinal blood flow measurement by Fourier domain Doppler optical coherence tomography // J Biomed Opt. 2007. Vol. 12. P. 412–415.
57. Wang R. K., Ma Z., Real-time flow imaging by removing texture pattern artifacts in spectral-domain optical Doppler tomography // Opt. Lett. 2006. Vol. 31. № 20. P. 3001–3003.
58. Wang R. K., Lee A. Doppler optical micro-angiography for volumetric imaging of vascular perfusion in vivo // Opt Express. 2009. Vol. 17. № 11. P. 8926–8940.
59. Wang Y., Bower B. A., Izatt J. A., Tan O., Huang D. Retinal blood flow measurement by circumpapillary Fourier domain Doppler optical coherence tomography // J Biomed Opt. 2008. Vol. 13. № 6. P. 640–643.
60. Wang Y., Fawzi A., Tan O., Gil-Flamer J., Huang D. Retinal blood flow detection in diabetic patients by Doppler Fourier domain optical coherence tomography // Opt Express. 2009. Vol. 17. № 5. P. 4061–4073.
61. Jia Y., Tan O., Tokayer J., Potsaid B., Wang Y., Liu J.J., Kraus M.F., Subhash H., Fujimoto J.G., Hornegger J., Huang D. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography // Opt Express. 2012. Vol. 20. № 4. P. 4710–4725.
62. Jia Y., Wei E., Wang X., Zhang X., Morrison J.C., Parikh M., Lombardi L.H., Gattey D.M., Armour R.L., Edmunds B., Kraus M.F., Fujimoto J.G., Huang D. Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma // Ophthalmology. 2014. Vol. 121. № 7. P. 1322–1332.
63. Bizheva K., Pflug R., Hermann B., Povazay B., Sattmann H., Anger E., Reitsamer H., Popov S., Tylor J.R., Unterhuber A., Qui P., Ahnlet P.K., Drexler W. Optophysiology: depth resolved probing of retinal physiology with functional ultrahigh resolution optical coherence tomography // PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences of America). 2006. Vol. 103. № 13. P. 5066–5071.
64. Tumlinson A.R., Hermann B., Hofer B., Považay B., Margrain T.H., Binns A.M., Drexler W., Techniques for extraction of depth-resolved in vivo human retinal intrinsic optical signals with optical coherence tomography // Jpn. J. Ophthalmol. 2009. Vol. 53. P. 315–326.

ОКТ - современный неинвазивный бесконтактный метод, который позволяет визуализировать различные структуры глаза с более высоким разрешением (от 1 до 15 микрон), чем ультразвуковое исследование. ОКТ является своего рода видом оптической биопсии, благодаря которой не требуется удаления участка ткани и его микроскопического исследования.

ОКТ является надежным, информативным, чувствительным тестом (разрешение составляет 3 мкм) в диагностике многих заболеваний глазного дна. Этот неинвазивный метод исследования, не требующий использования контрастирующего вещества, предпочтителен во многих клинических случаях. Полученные изображения можно проанализировать, оценить количественно, сохранить в базе данных пациента и сравнить с последующими изображениями, что позволяет получить объективную документированную информацию для диагностики и мониторинга заболевания.

Для качественного изображения необходима прозрачность оптических сред и нормальная слезная пленка (или искусственная слеза). Исследование затруднено при миопии высокой степени, помутнении оптических сред на любом уровне. В настоящее время сканирование осуществляется в пределах заднего полюса, однако быстрое развитие технологий обещает в ближайшем будущем возможность сканирования всей сетчатки.

Впервые использовать концепцию оптической когерентной томографии в офтальмологии предложил американcкий ученый-офтальмолог Кармен Пулиафито в 1995 году. Позже, в 1996-1997 гг., первый прибор был внедрен в клиническую практику фирмой Carl Zeiss Meditec. В настоящее время при помощи этих устройств возможно проведение диагностики заболеваний глазного дна и переднего отрезка глаза на микроскопическом уровне.

Физические основы метода

Обследование основано на том, что ткани организма в зависимости от структуры по-разному могут отражать световые волны. При его проведении измеряется время задержки отраженного света и его интенсивность после прохождения через ткани глаза. Учитывая очень высокую скорость световой волны, прямое измерение этих показателей невозможно. Для этого в томографах используется интерферометр Майкельсона.

Низкокогерентный луч света инфракрасного спектра с длиной волны 830 нм (для визуализации сетчатки) или 1310 нм (для диагностики переднего отрезка глаза) разделяется на два пучка, один из которых направляется к исследуемым тканям, а другой (контрольный) – к специальному зеркалу. Отражаясь, оба воспринимаются фотодетектором, образуя интерференционную картину. Она, в свою очередь, анализируется программным обеспечением, и результаты представляются в виде псевдоизображения, где в соответствии с предустановленной шкалой участки с высокой степенью отражения света окрашиваются в "теплые" (красный) цвета, с низкой - в "холодные" вплоть до черного.

Более высокой светоотражающей способностью обладает слой нервных волокон и пигментного эпителия, средней - плексиформный и ядерный слои сетчатки. Стекловидное тело оптически прозрачно и в норме имеет на томограмме черный цвет. Для получения трехмерного изображения сканирование проводится в продольном и поперечном направлениях. Проведение ОКТ может быть затруднено наличием отека роговицы, помутнением оптических сред, кровоизлияниями.

Метод оптической когерентной томографии позволяет:

• визуализировать морфологические изменения сетчатки и слоя нервных волокон, а также и оценить их толщину;
• оценить состояние диска зрительного нерва;
• осмотреть структуры переднего отрезка глаза и их взаимное пространственное расположение.

Показания к ОКТ

ОКТ - это абсолютно безболезненная и кратковременная процедура, но она дает отличные результаты. Для проведения обследования пациенту необходимо зафиксировать взгляд на специальной метке обследуемым глазом, а при невозможности сделать это – другим, лучше видящим. Оператор выполняет несколько сканирований, а затем выбирает лучшее по качеству и информативности изображение.

При обследовании патологий заднего отдела глаза:

• дегенеративные изменения сетчатки (врожденные и приобретенные, ВМД)
• кистоидный макулярный отек и макулярный разрыв
• отслойка сетчатки
• эпиретинальная мембрана
• изменения диска зрительного нерва (аномалии, отек, атрофия)
• диабетическая ретинопатия
• тромбоз центральной вены сетчатки
• пролиферативная витреоретинопатия.

При обследовании патологий переднего отдела глаза:

• для оценки угла передней камеры глаза и работы дренажных систем у пациентов с глаукомой
• в случае глубоких кератитов и язв роговой оболочки глаза
• во время осмотра роговицы в ходе подготовки и после выполнения лазерной коррекции зрения и кератопластики
• для контроля у пациентов с факичными ИОЛ или интрастромальными кольцами.

При диагностике заболеваний переднего отдела глаза ОКТ используется при наличии язв и глубоких кератитов роговой оболочки глаза, а также в случае диагностики пациентов с глаукомой. ОКТ применяют в том числе и для контроля за состоянием глаз после лазерной коррекции зрения и непосредственно перед ней.

Кроме того, метод оптическая когерентной томографии широко применяется для исследования заднего отдела глаза на наличие различных патологий, в том числе отслойка или дегенеративные изменения сетчатки, диабетическая ретинопатия, а также ряд других заболеваний

Анализ и интерпретация ОКТ

Применение классического Картезианского метода к анализу изображений ОКТ не является бесспорным. Действительно, получаемые изображения настолько сложны и разнообразны, что их нельзя рассматривать просто как задачу, решаемую методом сортировки. При анализе томографического изображения должны учитываться

• форма среза,
• толщина и объем ткани (морфологические особенности),
• внутренняя архитектоника (структурные особенности),
• взаимоотношения зон высокой, средней и низкой рефлективности как с особенностями внутренней структуры, так и морфологии ткани,
• наличие аномальных образований (аккумуляция жидкости, экссудат, кровоизлияние, новообразования и т.д.).

Патологические элементы могут обладать различной рефлективностью и формировать тени, что еще больше изменяет внешний вид изображения. Кроме того, нарушения внутренней структуры и морфологии сетчатки при различных заболеваниях создают определенные трудности при распознавании природы патологического процесса. Все это усложняет любые попытки проведения автоматической сортировки изображений. В то же время мануальная сортировка также не всегда надежна и сопряжена с риском ошибок.

Анализ изображения ОКТ состоит из трех базовых ступеней:

• анализ морфологии,
• анализ структуры сетчатки и хориоидеи,
• анализ рефлективности.

Детальное изучение сканов лучше проводить в черно-белом изображении, нежели цветном. Оттенки цветных изображений ОКТ заданы программным обеспечением системы, каждый оттенок связан с определенной степенью рефлективности. Поэтому на цветном изображении мы видим большое разнообразие цветных оттенков, в то время как в действительности имеет место последовательное изменение рефлективности ткани. Черно-белое изображение позволяет выявить минимальные отклонения оптической плотности ткани и рассмотреть детали, которые могут остаться незамеченными на цветном изображении. Некоторые структуры могут быть лучше видны на негативных изображениях.

Анализ морфологии включает изучение формы среза, витреоретинального и ретинохориоидального профиля, а также хориосклерального профиля. Оценивается также объем исследуемой области сетчатки и хориоидеи. Сетчатка и хориоидея, выстилающие склеру, имеют вогнутую параболическую форму. Фовеа представляет собой вдавление, окруженное областью, утолщенной за счет смещения сюда ядер ганглиозных клеток и клеток внутреннего ядерного слоя. Задняя гиалоидная мембрана имеет наиболее плотную адгезию по краю диска зрительного нерва и в области фовеа (у молодых людей). Плотность данного контакта уменьшается с возрастом.

Сетчатка и хориоидея имеют особую организацию и состоят из нескольких параллельных слоев. Помимо параллельных слоев, в сетчатке имеются трансверзальные структуры, соединяющие между собой различные слои.

В норме капилляры сетчатки с определенной организацией клеток и капиллярных волокон представляют собой истинные барьеры для диффузии жидкости. Вертикальные (клеточные цепочки) и горизонтальные структуры сетчатки объясняют особенности расположения, размера и формы патологических скоплений (экссудата, кровоизлияний и кистовидных полостей) в ткани сетчатки, которые обнаруживаются на ОКТ.

Анатомические барьеры по вертикали и горизонтали препятствуют распространению патологических процессов.

• Вертикальные элементы - Клетки Мюллера соединяют внутреннюю пограничную мембрану с наружной, простираясь через слои сетчатки. Кроме того, к вертикальным структурам сетчатки относятся клеточные цепочки, которые состоят из фоторецепторов, связанных с биполярными клетками, которые, в свою очередь, контактируют с ганглиозными клетками.
• Горизонтальные элементы: слои сетчатки - Внутренняя и наружная пограничные мембраны образованы волокнами клеток Мюллера и легко распознаются на гистологическом срезе сетчатки. Внутренний и наружный плексиформные слои содержат горизонтальные, амакриновые клетки и синаптическую сеть между фоторецепторами и биполярными клетками с одной стороны и биполярными и ганглиозными клетками - с другой.
  С гистологической точки зрения плексиформные слои не являются мембранами, но в некоторой степени выполняют функцию барьера, хоть и гораздо менее прочного, чем внутренняя и наружная пограничные мембраны. Плексиформные слои включают сложную сеть волокон, образующих горизонтальные барьеры при диффузии жидкости сквозь сетчатку. Внутренний плексиформный слой более резистентен и менее проницаем, чем наружный. В области фовеа волокна Генле формируют солнцеподобную структуру, которую можно четко увидеть на фронтальном срезе сетчатки. Колбочки располагаются в центре и окружены ядрами фоторецепторных клеток. Волокна Генле соединяют ядра колбочек с ядрами биполярных клеток на периферии фовеа. В области фовеа клетки Мюллера ориентированы по диаго- нали, соединяя внутреннюю и наружную пограничные мембраны. Благодаря особой архитектонике волокон Генле скопление жидкости при кистовидном макулярном отеке имеет форму цветка.

Сегментация изображения

Сетчатка и хориоидея образованы слоистыми структурами с различной рефлективностью. Методика сегментации позволяет выделить отдельные слои гомогенной рефлективности, как высокой, так и низкой. Сегментация изображения дает возможность также распознавать группы слоев. В случаях патологии слоистая структура сетчатки может нарушаться.

В сетчатке выделяют наружные и внутренние слои (наружную и внутреннюю сетчатку).

• Внутренняя сетчатка включает слой нервных волокон, ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой, который служит границей между внутренней и наружной сетчаткой.
• Наружная сетчатка - внутренний ядерный слой, наружный плексиформный слой, наружный ядерный слой, наружную пограничную мембрану, линию сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.

Многие современные томографы позволяют проводить сегментацию отдельных ретинальных слоев, выделять наиболее интересующие структуры. Функция сегментации слоя нервных волокон в автоматическом режиме была первой из подобных функций, введенных в программное обеспечение всех томографов, и остается основной в диагностике и мониторинге глаукомы.

Рефлективность ткани

Интенсивность сигнала, отраженного от ткани, зависит от оптической плотности и способности данной ткани поглощать свет. Рефлективность зависит от:

• количества света, достигающего заданного слоя после поглощения в тканях, через которые он проходит;
• количества света, отраженного данной тканью;
• количества отраженного света, попадающего на детектор после дальнейшей абсорбции тканями, через которые он проходит.

Структура в норме (рефлективность нормальных тканей)

• Высокая
  • Слой нервных волокон
  • Линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецептров
  • Наружная пограничная мембрана
  • Комплекс пигментный эпителий - хориокапилляры
• Средняя
  • Плексиформные слои
• Низкая
  • Ядерные слои
  • Фоторецепторы

Вертикальные структуры, такие как фоторецепторы, обладают меньшей отражательной способностью, чем горизонтальные (например, нервные волокна и плексиформные слои). Низкая рефлективность может быть вызвана снижением отражательной способности ткани в связи с атрофическими изменениями, преобладанием вертикальных структур (фоторецепторы) и полостей с жидкостным содержимым. Особенно отчетливо структуры с низкой рефлективностью можно наблюдать на томограммах в случаях патологии.

Сосуды хориоидеи гипорефлективны. Рефлективность соединительной ткани хориоидеи расценивается как средняя, иногда она может быть высокой. Темная пластинка склеры (lamina fusca) выглядит на томограммах как тонкая линия, супрахориоидальное пространство в норме не визуализируется. Обычно хориоидея имеет толщину около 300 микрон. С возрастом, начиная с 30 лет, отмечается постепенное снижение ее толщины. Кроме того, хориоидея тоньше у пациентов с миопией.

Низкая рефлексивность (скопление жидкости):

• Интраретинальное скопление жидкости: ретинальный отек. Выделя- ют диффузный отек (диаметр интраретинальных полостей менее 50 мкм), кистовидный отек (диаметр интраретинальных полостей более 50 мкм). Для описания интраретинального скопления жидкости используют термины "кисты", "микрокисты", "псевдокисты".
• Субретинальное скопление жидкости: серозная отслойка нейроэпителия. На томограмме выявляется элевация нейроэпителия на уровне кончиков палочек и колбочек с оптически пустым пространством под зоной элевации. Угол отслоенного нейроэпителия с пигментным эпителием составляет менее 30 градусов. Серозная отслойка может быть идиопатической, связанной с острой или хронической ЦСХ, а также сопровождать развитие хориоидальной неоваскуляризации. Реже обнаруживается при ангиоидных полосах, хориоидите, хориоидальных новообразованиях и т.д.
• Субпигментное скопление жидкости: отслойка пигментного эпителия. Выявляется элевация слоя пигментного эпителия над мембраной Бруха. Источником жидкости являются хориокапилляры. Часто отслойка пигментного эпителия образует с мембраной Бруха угол 70-90 градусов, но всегда превышает 45 градусов.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза - бесконтактная методика, создающая высокоразрешающие изображения переднего отрезка глаза, превосходящая возможности ультразвуковых приборов.

ОКТ может с максимальной точностью измерить толщину роговицы (пахиметрия) на всем ее протяжении, глубину передней камеры глаза на любом интересующем отрезке, измерить внутренний диаметр передней камеры, а также с высокой точностью определить профиль угла передней камеры и измерить его ширину.

Метод информативен при анализе состояния угла передней камеры у пациентов с короткой переднезадней осью глаза и большими размерами хрусталика, с целью определения показаний к oпeративному лечению, а также для определения эффективности экстракции катаракты у пациентов с узким УПК.

Также ОКТ переднего отрезка может быть чрезвычайно полезна для анатомической оценки результатов операций по поводу глаукомы и визуализации дренажных устройств имплантируемых во время операции.

Режимы сканирования

• позволяющий получить 1 панорамное изображение переднего отрезка глаза в избранном меридиане
• позволяющий получить 2 или 4 панорамных изображения переднего отрезка глаза в 2х или 4х избранных меридианах
• позволяющий получить одно панорамное изображение переднего отрезка глаза с большим разрешением по сравнению с предыдущим

При анализе изображений можно производить

• качественную оценку состояния переднего отрезка глаза в целом,
• выявлять патологические очаги в роговице, радужке, углу передней камеры,
• анализ области оперативного вмешательства при кератопластике в раннем послеоперационном периоде,
• оценивать положение хрусталика и интраокулярных имплантов (ИОЛ, дренажи),
• выполнять измерения толщины роговицы, глубины передней камеры, величины угла передней камеры
• выполнять измерения размеров патологических очагов - как относительно лимба, так и относительно анатомических образований самой роговицы (эпителия, стромы, десциметовой мембраны).

При поверхностных патологических очагах роговицы световая биомикроскопия несомненно высокоэффективна, но при нарушении прозрачности роговицы ОКТ позволит получить дополнительную информацию.

Например, при хронических рецидивирующих кератитах роговица становится неравномерно утолщена, структура неоднородна с очагами уплотнений, она приобретает неправильную многослойную структуру с щелевидным пространством между слоями. В просвете передней камеры визуализируются сетевидные включения (фибринные нити).

Особую значимость имеет возможность бесконтактной визуализации структур переднего отрезка глаза у пациентов с деструктивно-воспалительными заболеваниями роговицы. При длительно текущих кератитах разрушение стромы нередко происходит со стороны эндотелия. Таким образом, хорошо видимый при биомикроскопии очаг в передних отделах стромы роговицы может маскировать происходящую в глубоких слоях деструкцию.

ОКТ сетчатки

ОКТ и гистология

Используя высокую разрешающую способность ОКТ, можно оценить состояние периферии сетчатки in vivo: регистрировать размеры патологического очага, его локализацию и структуру, глубину поражения, наличие витреоретинальной тракции. Это позволяет точнее установить показания к лечению, а также помогает документировать результат лазерных и хирургических операций и проводить мониторинг отдаленных результатов. Чтобы правильно трактовать изображения ОКТ, необходимо хорошо помнить гистологию сетчатки и хориоидеи, хотя томографические и гистологические структуры не всегда удается точно сопоставить.

В действительности, благодаря повышенной оптической плотности некоторых структур сетчатки линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, линия соединения кончиков наружных сегментов фоторецепторов и ворсинок пигментного эпителия отчетливо видны на томограмме, в то время как они не дифференцируются на гистологическом срезе.

На томограмме можно увидеть стекловидное тело, заднюю гиалоидную мембрану, нормальные и патологические витреальные структуры (мембраны, в том числе оказывающие тракционное воздействие на сетчатку).

• Внутренняя сетчатка
  Внутренний плексиформный слой, слой ганглиозных, или мультиполярных, клеток и слой нервных волокон формируют комплекс ганглиозных клеток или внутреннюю сетчатку. Внутренняя пограничная мембрана - это тонкая мембрана, которая образуется отростками клеток Мюллера и прилежит к слою нервных волокон.
  Слой нервных волокон формируется отростками ганглиозных клеток, которые идут до зрительного нерва. Поскольку этот слой образован горизонтальными структурами, от имеет повышенную рефлективность. Слой ганглиозных, или мультиполярных, клеток состоит из очень объемных клеток.
  Внутренний плексиформный слой образован отростками нервных клеток, здесь расположены синапсы биполярных и ганглиозных клеток. Благодаря множеству горизонтально идущих волокон этот слой на томограммах имеет повышенную рефлективность и разграничивает внутреннюю и наружную сетчатку./
• Наружная сетчатка
  Во внутреннем ядерном слое находятся ядра биполярных и горизонтальных клеток и ядра клеток Мюллера. На томограммах он гипорефлективен. Наружный плексиформный слой содержит синапсы фоторецепторных и биполярных клеток, а также горизонтально расположенные аксоны горизонтальных клеток. На сканах ОКТ он имеет повышенную рефлективность.

Фоторецепторы, колбочки и палочки

Слой ядер фоторецепторных клеток образует наружный ядерный слой, который формирует гипорефлективную полосу. В области фовеа этот слой значительно утолщается. Тела клеток фоторецепторов несколько вытянуты. Ядро практически полностью заполняет тело клетки. Протоплазма формирует коническое выпячивание на верхушке, которое контактирует с биполярными клетками.

Наружная часть фоторецепторной клетки делится на внутренний и наружный сегменты. Последний короткий, имеет коническую форму и включает в себя диски, сложенные в последовательные ряды. Внутренний сегмент также делится на две части: внутреннюю миодальную и наружную филаментную.

Линия сочленения между наружными и внутренними сегментами фоторецепторов на томограмме выглядит как гиперрефлективная горизонтальная полоса, расположенная на небольшом расстоянии от комплекса пигментный эпителий - хориокапилляры, параллельно последнему. Благодаря пространственному увеличению колбочек в зоне фовеа, эта линия несколько удаляется на уровне центральной ямки от гиперрефлективной полосы, соответствующей пигментному эпителию.

Наружная пограничная мембрана образована сетью волокон, идущих в основном от клеток Мюллера, которые окружают основания фоторецепторных клеток. Наружная пограничная мембрана на томограмме выглядит как тонкая линия, расположенная параллельно линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.

Поддерживающие структуры сетчатки

Волокна клеток Мюллера формируют длинные, вертикально расположенные структуры, которые соединяют внутреннюю и наружную пограничные мембраны и выполняют поддерживающую функцию. Ядра клеток Мюллера располагаются в слое биполярных клеток. На уровне наружной и внутренней пограничных мембран волокна клеток Мюллера расходятся в виде веера. Горизонтальные ветви этих клеток являются частью структуры плексиформных слоев.

К другим важным вертикальным элементам сетчатки относятся цепочки клеток, состоящие из фоторецепторов, связанных с биполярными клетками и через них - с ганглиозными клетками, чьи аксоны формируют слой нервных волокон.

Пигментный эпителий представлен слоем полигональных клеток, внутренняя поверхность которых имеет форму чаши и формирует ворсинки, соприкасающиеся с кончиками колбочек и палочек. Ядро расположено в наружной части клетки. Снаружи пигментная клетка тесно контактирует с мембраной Бруха. На сканах ОКТ высокого разрешения линия комплекса пигментного эпителия - хориокапилляров состоит из трех параллельных полос: двух относительно широких гиперрефлективных, разделенных тонкой гипорефлективной полосой.

Некоторые авторы считают, что внутренняя гиперрефлективная полоса - это линия контакта ворсинок пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, а другая - наружная полоса - представляет собой тела клеток пигментного эпителия с их ядрами, мембрану Бруха и хориокапилляры. По мнению других авторов, внутренняя полоса соответствует кончикам наружных сегментов фоторецепторов.

Пигментный эпителий, мембрана Бруха и хориокапилляры тесно связаны между собой. Обычно мембрана Бруха на ОКТ не дифференцируется, но в случаях друз и небольшой отслойки пигментного эпителия она определяется как тонкая горизонтальная линия.

Слой хориокапилляров представлен полигональными сосудистыми дольками, которые получают кровь от задних коротких цилиарных артерий и проводят ее через венулы в вортикозные вены. На томограмме этот слой входит в состав широкой линии комплекса пигментного эпителия - хориокапилляров. Основные хориоидальные сосуды на томограмме гипорефлективны и могут быть различимы в виде двух слоев: слоя средних сосудов Саттлера и слоя крупных сосудов Галлера. Снаружи можно визуализировать темную пластинку склеры (lamina fusca). Супрахориоидальное пространство отделяет хориоидею от склеры.

Морфологический анализ

Морфологический анализ включает определение формы и количественных параметров сетчатки и хориоидеи, а также отдельных их частей.

Общая деформация сетчатки

• Конкав-деформация (вогнутая деформация): при миопии высокой степени, задней стафиломе, в том числе в случаях исхода склерита, на ОКТ можно обнаружить выраженную вогнутую деформацию получаемого среза.
• Конвекс-деформация (выпуклая деформация): встречается в случае куполообразной отслойки пигментного эпителия, также может быть вызвана субретинальной кистой или опухолью. В последнем случае конвекс-деформация более плоская и захватывает субретинальные слои (пигментный эпителий и хориокапилляры).

В большинстве случаев саму опухоль на ОКТ локализовать не удается. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют отек и иные изменения в прилежащей нейросенсорной сетчатке.

Профиль сетчатки и деформация поверхности

• Исчезновение центральной ямки свидетельствует о наличии ретинального отека.
• Складки сетчатки, формирующиеся вследствие натяжения со стороны эпиретинальной мембраны, визуализируются на томограммах как иррегулярность ее поверхности, напоминающая "волны" или "рябь".
• Сама эпиретинальная мембрана может дифференцироваться в виде отдельной линии на поверхности сетчатки, либо сливаться со слоем нервных волокон.
• Тракционная деформация сетчатки (иногда имеющая форму звезды) хорошо видна на С-сканах.
• Горизонтальные или вертикальные тракции со стороны эпиретинальной мембраны деформируют поверхность сетчатки, приводя в ряде случаев к формированию центрального разрыва.
  • Макулярный псевдоразрыв: центральная ямка расширена, ретинальная ткань сохранена, хотя и деформирована.
  • Ламеллярный разрыв: центральная ямка увеличена за счет потери части внутренних ретинальных слоев. Над пигментным эпителием ткань сетчатки частично сохранена.
  • Макулярный разрыв: ОКТ позволяет диагностировать, классифицировать макулярный разрыв и измерить его диаметр.

В соответствии с классификацией Gass выделяют 4 стадии макулярного разрыва:

• I стадия: отслойка нейроэпителия тракционного генеза в области фовеа;
• II стадия: сквозной дефект ретинальной ткани в центре диаметром менее 400 мкм;
• III стадия: сквозной дефект всех слоев сетчатки в центре диаметром более 400 мкм;
• IV стадия: полная отслойка задней гиалоидной мембраны независимо от размера сквозного дефекта ткани сетчатки.

На томограммах часто выявляются отек и небольшая отслойка нейроэпителия по краям разрыва. Правильная трактовка стадии разрыва возможна лишь при прохождении сканирующего луча через центр разрыва. При сканировании края разрыва не исключена ошибочная диагностика псевдоразрыва или более ранней стадии разрыва.

Слой пигментного эпителия может быть истончен, утолщен, в ряде случаев на протяжении скана он может иметь иррегулярную структуру. Полосы, соответствующие слою пигментных клеток, могут выглядеть аномально насыщенными или дезорганизованными. Кроме того, три полосы могут сливаться вместе.

Ретинальные друзы обусловливают появление иррегулярности и волнообразной деформации линии пигментного эпителия, а мембрана Бруха в таких случаях визуализируется как отдельная тонкая линия.

Серозная отслойка пигментного эпителия деформирует нейроэпителий и образует со слоем хориокапилляров угол более 45 градусов. В отличие от этого, серозная отслойка нейроэпителия обычно более плоская и образует с пигментным эпителием угол, равный или менее 30 градусов. Мембрана Бруха в таких случаях дифференцируется.

Оптическая когерентная томография - неинвазивный (бесконтактный) метод исследования ткани. Он позволяет получить снимки более высокого разрешения по сравнению с результатами ультразвуковых процедур. По сути, оптическая когерентная томография глаза является разновидностью биопсии, только для проведения первой нет необходимости в заборе образца ткани.

Краткий экскурс в историю

Концепция, на основе которой выполняется современная оптическая когерентная томография, разработана исследователями в далеких 1980-х годах. В свою очередь, идея внедрения нового принципа в офтальмологию была предложена в 1995 году американским ученым Кармен Пулиафито. Несколькими годами позже компания Carl Zeiss Meditec разработала соответствующий прибор, который получил название Stratus OCT.

В настоящее время с помощью новейшей модели возможно не только исследование тканей сетчатки, но также оптическая когерентная томография коронарных артерий, зрительного нерва на микроскопическом уровне.

Принципы исследования

Оптическая когерентная томография заключается в формировании графических снимков на основе измерения периода задержки при отражении светового луча от исследуемых тканей. Основным элементом приборов данной категории выступает суперлюминесцентный диод, применение которого дает возможность формировать световые лучи низкой когерентности. Другими словами, при активизации аппарата пучок заряженных электронов разделяется на несколько частей. Один поток направляется в область исследуемой структуры тканей, другой - к специальному зеркалу.

Отраженные от объектов лучи суммируются. В последующем данные регистрируются специальным фотодетектором. Сформированная на графике информация позволяет диагносту делать выводы об отражающей способности в отдельных точках исследуемого объекта. При оценке очередного участка ткани опору перемещают в другую позицию.

Оптическая когерентная томография сетчатки дает возможность сформировать на мониторе компьютера графики, которые во многом схожи с результатами ультразвукового обследования.

Показания к проведению процедуры

Сегодня сделать оптическую когерентную томографию рекомендуют при диагностике таких патологий, как:

• Глаукома.
• Макулярные разрывы ткани.
• Тромбозы кровеносных путей сетчатки.
• Дегенеративные процессы в структуре глазной ткани.
• Кистоидные отеки.
• Аномалии в функционировании зрительного нерва.

Кроме того, оптическая когерентная томография назначается для оценки эффективности использованных терапевтических процедур. В частности, метод исследования выступает незаменимым при определении качества установки дренажного приспособления, которое интегрируется в ткани глаза при глаукоме.

Особенности проведения диагностики

Оптическая когерентная томография предполагает фокусировку зрения испытуемого на специальных отметках. При этом оператором прибора производится целый ряд последовательных сканирований тканей.

Существенно затруднять исследование и препятствовать эффективной диагностике способны такие патологические процессы, как отек обильные кровоизлияния, всевозможные помутнения.

Результаты когерентной томографии формируются в виде протоколов, которые информируют исследователя о состоянии определенных участков ткани как в визуальном, так и количественном плане. Поскольку полученные данные фиксируются в памяти прибора, в последующем они могут использоваться для сравнения состояния тканей до начала лечения и после применения методов терапии.

Трехмерная визуализация

Современная оптическая когерентная томография дает возможность получать не только двухмерные графики, но и производить трехмерную визуализацию исследуемых объектов. Сканирование участков ткани с высокой скоростью позволяет в течение нескольких секунд сформировать более 50 000 снимков диагностируемого материала. На основе полученной информации специальное программное обеспечение воспроизводит на мониторе объемную структуру объекта.

Сформированное 3D-изображение выступает основой для исследования внутренней топографии ткани глаза. Таким образом, открывается возможность для определения четких границ патологических новообразований, а также фиксации динамики их изменения во времени.

Преимущества когерентной томографии

Наибольшую эффективность аппараты для проведения когерентной томографии демонстрируют при диагностике глаукомы. В случае применения аппаратов данной категории специалисты получают возможность с высокой точностью определять факторы развития патологии на ранних стадиях, выявлять степень прогрессирования недуга.

Метод исследования незаменим при диагностировании такого распространенного заболевания, как макулодистрофия ткани, при котором в результате возрастных особенностей организма пациент начинает видеть черное пятно в центральной части глаза.

Когерентная томография эффективна в сочетании с прочими диагностическими процедурами, например, с ангиографией сетчатки флуоресцентным способом. При объединении процедур исследователь получает особенно ценные данные, которые способствуют постановке правильного диагноза, определению сложности патологии и выбору действенного лечения.

Где можно выполнить оптическую когерентную томографию?

Проведение процедуры возможно лишь при наличии специализированного аппарата ОКТ. К диагностике подобного плана можно прибегнуть в современных исследовательских центрах. Чаще всего подобным оборудованием располагают кабинеты коррекции зрения, частные офтальмологические клиники.

Цена вопроса

Проведение когерентной томографии не требует направления лечащего врача, но даже при его наличии диагностика всегда будет платной. Стоимость исследования определяет характер патологии, на выявление которой направлена диагностика. Например, определение макулярных разрывов ткани оценивают в 600-700 рублей. В то время как проведение томографии ткани переднего отдела глаза может обойтись пациенту диагностического центра в 800 рублей и более.

Что касается комплексных исследований, направленных на оценку функционирования зрительного нерва, состояния волокон сетчатки, формирование трехмерной модели зрительного органа, цена на подобные услуги сегодня стартует от 1800 рублей.