8. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

8.2. Показанияипротивопоказаниякпереливанию плазмы

свежезамороженной

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной

Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.

В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению.

После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".

Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.

Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.

После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200 - 250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400 - 500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.

8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной

Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.

Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.

При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной

Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др.).

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

8.5. Переливание криопреципитата

В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.

Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:

Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).

Объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл)

Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)

Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.

Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8 - 12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.

В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1 - 5%, легкая - при уровне 6 - 30%.

Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.

Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 - 14 дней.

Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30 - 40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.

Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.

Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).

41. Переливаемая свежезамороженная плазма донора должна быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента. Разногруппность по системе резус не учитывается. При переливании больших объемов свежезамороженной плазмы (более 1 л) соответствие донора и реципиента по антигену D учитывается обязательно.

42. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной свежезамороженной плазмы допускается переливание свежезамороженной плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

43. Медицинскими показаниями для назначения переливаний свежезамороженной плазмы являются:

а) острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;

б) острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

в) болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

г) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

д) терапевтический плазмаферез у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

е) коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

44. Трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы выполняется струйно или капельно. При остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы выполняется только струйно. При транфузии (переливании) свежезамороженной плазмы необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной той, которая проводится при трансфузии (переливании) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов).

45. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, осуществляется введение не менее 1000 мл свежезамороженной плазмы, одновременно контролируются гемодинамические показатели и центральное венозное давление.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25-30% всего объема переливаемой крови и (или) ее компонентов, назначаемых для восполнения кровопотери (не менее 800-1000 мл).

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или кровотечением во время операции, трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы осуществляется из расчета 15 мл/кг массы тела реципиента с последующим (через 4-8 часов повторным переливанием свежезамороженной плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

46. Непосредственно перед трансфузией (переливанием) свежезамороженную плазму размораживают при температуре 37 С с использованием специально предназначенного оборудования для размораживания.

47. Трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания и продолжаться не более 4 часов. При отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы ее хранят в холодильном оборудовании при температуре 2-6 С в течение 24 часов.

48. Для повышения безопасности гемотрансфузий, снижения риска переноса вирусов, вызывающих инфекционные заболевания, предупреждения развития реакций и осложнений, возникающих в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, используют свежезамороженную плазму карантинизированную (или) свежезамороженную плазму вирус (патоген) инактивированную.

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют перели-
вания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, кон -
центрата тромбоцитов.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ.

ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА (ЭМ)- основной компонент крови, который по
своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности
при анемических состояниях превосходит переливание цельной крови.
В меньшем объеме ЭМ содержится то же количество эритроцитов, но
меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых
антигенов и антител чем в цельной крови.Трансфузии ЭМ занимают ве-
дущее место в гемотерапии,направленной на восполнение дефицита
красных клеток при анемических состояниях.Основным показанием при-
менения эритроцитной массы является значительное снижение числа
эритроцитов и, вследствие этого, - кислородной емкости крови, нас-
тупающее в результате острой или хронической кровопотери или
неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужении плацдарма крове-
творения при различных гематологических и онкологических заболева-
ниях, цитостатической или лучевой терапии.
Трансфузии эритроцитной массы показаны при анемических состояниях
различного генеза:
- острые постгеморрагические анемии (травмы,сопровождающиеся
кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хи-
рургических операциях, в родах и т.д.);
- тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых
лиц,при наличии выраженных изменений гемодинамики,а также в поряд-
ке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполага-
емой большой кровопотерей или в порядке подготовки к родам;
- анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-
-кишечного тракта и других органов и систем,интоксикации при отра-
влениях, ожогах,гнойной инфекции и др.;
- анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хро-
нические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.).
Поскольку адаптация к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в
крови широко варьирует у разных больных (лица пожилого возраста
хуже переносят анемический синдром, молодые, особенно женщины, -
лучше), а переливание эритроцитов относится к далеко небезразлич-
ной операции,при назначении трансфузий наряду со степенью анемиза-
ции следует ориентироваться не только на показатели красной крови
(число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит), а на появление цир-
куляторных нарушений, как на важнейший критерий, делающий показан-
ным переливание эритроцитной массы. При острой кровопотере, даже
массивной,сам по себе уровень гемоглобина (гематокрита) не являет-
ся основанием для решения вопроса о назначении трансфузии, т.к.
он может в течение суток оставаться на удовлетворительных цифрах
при крайне опасном снижении объема циркулирующей крови. Однако по-
явление одышки,сердцебиения на фоне бледной кожи и слизистых явля-
ется серьезным основанием для переливания. С другой стороны, при
хронических кровопотерях, недостаточности кроветворения в большин-
стве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/литр, гематокрита
- ниже 0,25 является основанием к трансфузии эритроцитов, но всег-
да строго индивидуально.
Эритроцитную массу получают из консервированной крови путем отде-
ления плазмы. По внешнему виду ЭМ отличается от донорской крови
меньшим объемом плазмы над слоем осевших клеток, показателем
гемотокрита. По клеточному составу она содержит в основном эритро-
циты и лишь незначительное количество тромбоцитов и лейкоцитов,
что обусловливает ее меньшую реактогенность. В лечебной практике
может применяться эритроцитная масса нескольких видов,в зависимос-
ти от метода заготовки и показаний к гемотерапии: 1) эритроцитная
масса (нативная) с гематокритом 0,65-0,8; 2) эритроцитная взвесь
- эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе
(соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а
состав раствора - длительность хранения); 3) эритроцитная масса,
обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; 4) эритроцитная масса раз-
мороженная и отмытая.
ЭМ может применяться в комплексе с плазмозаменителями и препарата-
ми плазмы. Ее сочетание с плазмозаменителями и свежезамороженной
плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку
в ЭМ снижено содержание цитрата, аммиака, внеклеточного калия, а
также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных бел-
ков плазмы, что особенно важно для профилактики "синдрома массив-
ных трансфузий".
ЭМ хранится при температуре +4 градуса.Сроки хранения определяют-
ся составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирую-
щего раствора для ЭМ: ЭМ, полученную из крови, консервированной на
растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат хранят до 21 дня; из крови,
заготовленной на растворе Циглюфад - до 35 дней; ЭМ, ресуспендиро-
ванную в растворе Эритронаф, хранят до 35 дней. В процессе хране-
ния ЭМ происходит обратимая потеря эритроцитами функции преноса и
отдачи кислорода тканям организма. Частично утерянные в процессе
хранения функции эритроцитов восстанавливаются в течение 12-24 ча-
сов циркуляции их в организме реципиента. Из этого следует практи-
ческий вывод - для купировани массивной острой постгемморагичес-
кой анемии с выраженными проявлениями гипоксии, при которой необ-
ходимо срочное восстановление кислородной емкости крови, следует
использовать ЭМ преимущественно малых сроков хранения, а при уме-
ренной кровопотере, хронической анемии возможно применение ЭМ бо-
лее длительных сроков хранения.
При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противо-
показаний для переливания ЭМ нет.Относительными противопоказани-
ями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрес-
сирующее развитие диффузного гломерулонефрита, хроническая почеч-
ная, хроническая и острая печеночная недостаточность, декомпен-
сация кровообращения,пороки сердца в стадии декомпенсации,миокар-
дит и миокардиосклерозы с нарушением общего кровообращения П-Ш
степени, гипертоническая болезнь Ш стадии, выраженный атеросклероз
сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг, тяжелые расстройст-
ва мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая бо-
лезнь, отек легких, выраженный общий амилоидоз,остро текущий и
диссименированный туберкулез, острый ревматизм,особенно с ревмати-
ческой пурпурой. При наличии жизненных показаний, эти заболевания
и патологические состояния не относятся к противопоказаниям. С ос-
торожностью следует применять трансфузии ЭМ при тромбофлебических
и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной
недостаточности, когда целесообразнее переливать отмытые эритро-
циты.
С целью уменьшения вязкости ЭМ в показанных случаях (больные с
реологическими и микроциркуляторными нарушениями) непосредственно
перед трансфузией в каждую дозу ЭМ добавляют 50-100 мл стерильного
0,9% изотонического раствора хлорида натрия.
ОТМЫТЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ (ОЭ) получают из цельной крови (после удале-
ния плазмы), ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в
изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В про-
цессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты,мик-
роагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных ком-
понентов.
Отмытые эритроциты представляют собой ареактогенную трансфузионную
среду и показаны больным,у которых в анамнезе имелись посттрансфу-
зионные реакции негемолитического типа,а также больным,сенсибили-
зированным к антигенам белков плазмы,тканевым антигенам и
антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.В связи с отсутствием в ОЭ ста-
билизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов,
оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны в тера-
пии глубоких анемий у больных печеночной и почечной недостаточно-
стью и при "синдроме массивных трансфузий". Преимуществом приме-
нения ОЭ является так же меньший риск заражения вирусным гепати-
том.
Срок хранения ОЭ при температуре +4 градуса С - 24 часа с момента
их заготовки.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ТРОМБОЦИТНОЙ МАССЫ.

Современная заместительная терапия тромбоцитопенического геморра-
гического синдрома амегакариоцитарной этиологии невозможна без
переливания донорских тромбоцитов, полученных, как правило, в те-
рапевтической дозе от одного донора.Минимальная терапевтическая
доза, необходимая для прекращения спонтанных тромбоцитопенических
геморрагий или для предупреждения их развития при оперативных
вмешательствах, в том числе полостных, выполняемых у больных с
глубокой (менее 40 х 10 в степени 9 на литр) амегакариоцитарной
тромбоцитопении составляет 2.8 -3.0 х 10 в степени 11 тромбоцитов.
Общими принципами назначения переливаний тромбоцитной массы (ТМ)
являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обуслов-
ленные:
а) недостаточным образованием тромбоцитов - амегакариоцитар-
ная тромбоцитопения (лейкозы, апластическая анемия, депрессии ко-
стномозгового кровотворения в результате лучевой или цитостатичес-
кой терапии, острая лучевая болезнь);
б) повышенным потреблением тромбоцитов(синдром внутрисосудис-
того свертывания в фазе гипокоагуляции);
в) повышенным потреблением тромбоцитов (диссеминированного
внутрисосудистого свертывания в фазе глюкоагуляции);
г) функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные
тромбоцитопатии - синдром Бернара-Сулье, Вискотт-Олдрича, тромбо-
цитастения Гланцмана, анемия Фанкони).
Конкретные показания к переливанию ТМ устанавливаются лечащим
врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин
тромбоцитопении и степени ее выраженности.
При отсутствии кровоточивости или кровотечений, цитостатической
терапии, в случаях, когда у больных не предполагается каких-либо
плановых оперативных вмешательств, сам по себе низкий уровень
тромбоцитов (20 х 10 в степени 9/л и менее) не является показанием
к назначению переливаний тромбоцитной массы.
На фоне глубокой (5-15 х 10 в степени 9/л)тромбоцитопении абсолют-
ными показаниями к трансфузии ТМ является возникновение геморрагий
(петехии, экхимозы) на коже лица, верхней половины туловища, лока-
льных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, нос,матка, мочевой
пузырь).Показанием к экстренному переливанию ТМ служит появление
геморрагий на глазном дне,указывающее на опасность развития цереб-
ральных кровотечений (при тяжелой тромбоцитопении целесообразно
систематическое исследование глазного дна).
Переливание ТМ не показано при иммунных(тромбоцитолитических)тром-
боцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Поэтому в тех
случаях, когда наблюдается только тромбоцитопения без анемии и
лейкопении, необходимо исследование костного мозга. Нормальное или
повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге говорит в
пользу тромбоцитолитической природы тромбоцитопении. Таким больным
необходима терапия стероидными гормонами,но не переливание тромбо-
цитов.
Эффективность трансфузий тромбоцитов во многом определяется количе
ством прелитых клеток,их функциональной полноценностью и приживае-
мостью, методами их выделения и хранения, а также состоянием реци-
пиента. Важнейшим показателем лечебной эффективности переливания
ТМ,наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровото-
чивости или кровотечений, является повышение числа тромбоцитов в
1 мкл. через 1 час и 18-24 часа после трансфузии.
Для обеспечения гемостатического эффекта число тромбоцитов у боль-
ного с тромбоцитопенической кровоточивостью в 1-й час после транс-
фузии ТМ должно быть увеличено до 50-60 х 10 в степени 9/л,
что достигается переливанием 0,5-0,7 х 10 в степени 11 тромбоцитов
на каждые 10 кг веса или 2,0-2,5.х 10 в степени 11 на 1 кв. метр
поверхности тела.
Получаемая по заявке лечащего врача из отделения переливания кро-
ви и со станции переливания крови ТМ должна иметь такую же марки-
ровку,как и другие трансфузионные среды (цельная кровь, эритроцит-
ная масса). Кроме этого, в паспортной части должно быть указано
количество тромбоцитов в данном контейнере, подсчитанное после
окончания их получения.Подбор пары "донор - реципиент" осуществ-
ляется по системе АВО и резус.Непосредственно перед переливанием
врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность,
сверяя идентичность групп крови донора и реципиента по системам
АВО и резус.Биологическая проба не проводится.При многократных пе-
реливаниях ТМ у некоторых больных может возникнуть проблема реф -
рактерности к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с
развитием у них состояния аллоиммунизации.
Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантиге-
нами донора (ов),характеризуется появлением антитромбоцитарных и
анти-HLA антител.В этих случаях после переливания наблюдаются тем-
пературные реакции, отсутствие должного прироста тромбоцитов и ге-
мостатического эффекта.Для снятия сенсибилизации и получения лече-
бного эффекта от трансфузий ТМ может быть применен лечебный плаз -
маферез и подбор пары "донор - реципиент" с учетом антигенов сис -
темы HLA.
В ТМ не исключено наличие примеси иммунокомпетентных и иммуноагре-
ссивных Т и В лимфоцитов, поэтому для профилактики РТПХ (реакции
"трансплантат против хозяина") у больных с иммунодефицитом при
трансплантации костного мозга обязательно облучение ТМ в дозе
1500 рад.При иммунодефиците,обусловленном цитостатической или лу-
чевой терапией, при наличии соответствующих условий облучение же-
лательно.
При применении переливаний ТМ в обычной (неосложненной) практике
рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного
трансфузионного анамнеза, нуждающиеся в долгосрочной поддерживаю -
щей терапии, получают переливание тромбоцитов, одноименных по
группам крови АВО и резус-фактору.В случае проявления клинических
и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии
осуществляются путем специального подбора совместимых тромбоцитов
по антигенам системы HLA, при том в качестве доноров рекомендуется
использовать близких (кровных) родственников больного.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЛЕЙКОЦИТНОЙ МАССЫ.

Появление в современной трансфузиологической службе специальных
сепараторов клеток крови дало возможность получать терапевтически
эффективное количество лейкоцитов от одного донора (из них не ме-
нее 50% гранулоцитов) для переливания больным с целью возмещения
у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветво-
рения.
Глубина и длительность гранулоцитопении имеют важнейшее значение
для возникновения и развития инфекционных осложнений,некротичес-
кой энтеропатии, септимеции. Переливание лейкоцитной массы (ЛМ) в
терапевтически эффективных дозах позволяет избежать или уменьшить
интенсивность инфекционных осложнений в период до восстановления
собственного костномозгового кроветворения.Профилактическое приме-
нение ЛМ целесообразно в период проведения интенсивной терапии
при гемобластозах. Конкретными показаниями к назначению перелива-
ний ЛМ служит отсутствие эффекта интенсивной антибактериальной те-
рапии инфекционного осложнения (сепсис, пневмония, некротическая
энтеропатия и др.) на фоне миелотоксического агранулоцитоза (уро-
вень гранулоцитов менее 0,75 х 10 в степени 9/л).
Терапевтически эффективной дозой считается переливание 10-15 х 10
в степени 9 лейкоцитов, содержащих не менее 50% гранулоцитов, и
полученных от одного донора. Оптимальный метод получения такого
количества лейкоцитов -с помощью сепаратора клеток крови.Несколько
меньшее количество лейкоцитов может быть получено с помощью реф-
рижераторной центрифуги и пластикатных контейнеров. Другие методы
получения лейкоцитов не позволяют переливать терапевтически эффек-
тивные количества клеток.
Также, как и ТМ, ЛМ перед переливанием у больных с тяжелой иммуно-
депрессией, при трансплантации костного мозга желательно подверг-
нуть предварительному облучению в дозе 15 грей (1500).
Подбор пары "донор-реципиент" осуществляется по системе АВО,резус.
Резко повышает эффективность заместительной терапии лейкоцитами
подбор их по гистолейкоцитарным антигенам.
Как профилактическое, так и лечебное применение переливаний ЛМ эф-
фективно при частоте трансфузий не менее трех раз в неделю.
Переливание ЛМ не показано при иммунной этиологии агранулоцитоза.
Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для
ТМ - обязательно указание на количество лейкоцитов в контейнере и
% гранулоцитов. Непосредственно перед переливанием врач,производя-
щий его, сверяет маркировку контейнера с ЛМ с паспртными данными
реципиента, биологическая проба не проводится.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое коли-
чество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы,
ферменты, витамины, гормионы и др. Наиболее эффективно применение
ПЛАЗМЫ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ (ПСЗ) ввиду практически полной сохраннос-
ти биологических функций. Другие виды плазмы - нативная (жидкая),
лиофилизированная (сухая), антигемофильная - в значительной мере
теряют лечебные свойства в процессе их изготовления и клиническое
их использование мало эффективно и должно быть ограничено.Кроме
того, наличие нескольких лекарственных форм плазмы дезориентирует
врача и снижает качество лечения.
ПСЗ получают методом плазмафереза или центрифугированием цельной
крови не позже 0,1-1 часа с момента взятия ее от донора. Плазму
немедленно замораживают и хранят при температуре -20 градусов С.
При такой температуре ПСЗ может храниться до одного года.В течение
этого времени в ней сохраняются лабильные факторы системы гемо-
стаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при
температуре +37 - +38 градусов С.В оттаянной плазме возможно появ-
ление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стан-
дартные пластикатные системы, имеющие фильтры.Появление значитель-
ной мутности, массивных сгустков, свидетельствует о недоброкачест-
венности плазмы, и ее переливать нельзя. ПСЗ должна быть одной
группы с больным по системе АВО. В экстренных случаях при отсутст-
вии одногруппной плазмы допускается переливание плазмы группы А(П)
больному группы 0(1), плазмы группы В(Ш) - больному группы 0(1) и
плазмы группы АВ(1У) - больному любой группы. При переливании ПСЗ
проба на групповую совместимость не проводится. Размороженная
плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное
ее замораживание недопустимо.
Возможность длительного хранения ПСЗ позволяет накапливать ее от
одного донора с целью реализации принципа "один донор - один боль-
ной".
Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции об-
ъема циркулирующей крови при массивных кровотечениях,нормализации
гемодинамических показателей.При потере крови свыше 25% объема пе-
реливание ПСЗ следует также сочетать с переливанием эритроцитной
массы (лучше - отмытых эритроцитов).
Трансфузими ПСЗ показаны: при ожоговой болезни во всех клинических
фазах; гнойно-септических процесса; массивных наружных и внутрен-
них кровотечениях, особенно в акушерской практике; при коагулопа-
тиях с дефицитом П, V, VП и ХШ факторов свертывания крови;при гемо
филии А и В при острых кровотечениях и кровоизлияниях любой лока-
лизации(доза не менее 300 мл 3-4 раза в сутки с интервалом 6-8 ча-
сов до полной остановки кровотечения); при тромботических процес-
сах на фоне гепаринотерапии, синдроме диссеминированного внутрисо-
судистого свертывания крови.При нарушениях микроциркуляции ПСЗ пе-
реливают с реологически активными препаратами(реополиглюкин и др).
ПСЗ переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного
капельно или струйно, при выраженном ДВС-синдроме - преимуществен-
но струйно.
Запрещается переливание ПСЗ нескольким больным из одного пластика-
тного контейнера или бутылки,нельзя оставлять плазму для последую-
щих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона.
Переливание ПСЗ противопоказано больным, сенсибилизированным к па-
рентеральному введению белка.Для профилактики реакций следует про-
водить биологическую пробу, как и при переливании цельной крови.

ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а
также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим
врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом не
может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или
синдроме. В каждом конкретном случае решение вопроса о программе
и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на
клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной
ситуации,но и на общих положениях о применении крови и ее компоне-
нтов, изложенных в настоящей инструкции. Частые вопросы применения
различных методов гемотрансфузий изложены в соответствующих мето-
дических рекомендациях.

НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее
компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, лейкоцитной
массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение с
помощью систем одноразового пользования с фильтром, к которой не -
посредственно подсоединяется бутылка или полимерный контейнер с
трансфузионной средой.
В лечебной практике при показаниях используются также и другие пу-
ти введения крови и эритроцитной массы: внутриартериальный,внутри-
аортальный, внутрикостный.Внутривенный путь введения, особенно при
использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет дости-
гать различных скоростей переливания (капельное, струйное),
варьируя объем и темп переливания в зависимости от динамики клини-
ческой картины.
Техника заполнения одноразовой системы для внутривенного введения
изложена в инструкции завода - изготовителя.
Особенностью переливания донорских тромбоцитов и лейкоцитов явля-
ется достаточно быстрый темп их введения - в течение 30 - 40 минут
со скоростью 50 - 60 капель в минуту.
В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому
под контролем показателей гемодинамики и ЦВД в течение не более 30
минут переливанию больших (до 1 литра) объемов свежезамороженной
плазмы.

ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Метод переливания крови непосредственно больному от донора без ста
дии стабилизации или консервации крови называется прямым методом
переливания.Таким методом можно перелить только цельную кровь.Путь
введения - только внутривенный.Технология применения этого метода
не предусматривает использование фильтров во время переливания,
что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципи
ента мелких тромбов,неизбежно образующихся в системе для перелива-
ния, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной
артерии.
Данное обстоятельство, с учетом выявленных недостатков переливания
цельной крови и преимуществ использования компонентов крови, дела-
ет необходимым строго ограничить показания к прямому методу перели
вания крови, рассматривая его, как вынужденное лечебное мероприя-
тие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кро-
вопотери и отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроци-
тов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.Как правило, вместо
прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию
свежезаготовленной " теплой" крови.

ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови
из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее
адекватным или превышающим объемом донорской крови.Основная цель
этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отра-
влениях, эндогенных интоксикациях),продуктов распада, гемолиза и
антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузи-
онном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и
т.п.).
Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дез-
интоксикационного эффекта.
Обменное переливанмие крови с успехом заменено выполнением интен-
сивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л.
плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свеже-
замороженной плазмой.

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ.

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осу-
ществляется двумя способами: ТРАНСФУЗИЯ собственной крови, загото-
вленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции и
РЕИНФУЗИЯ крови, собранной из серозных полостей, операционных ран
при массивных кровотечениях.
Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод
накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем че-
редования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови уда-
ется получить большие количества свежезаготовленной консервирован-
ной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы так-
же позволяет накапливать их для проведения оперативных вмеша-
тельств.
Преимущества метода аутогемотрансфузий перед переливанием донор-
ской крови следующее: исключается опасность осложнений, связанных
с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболева-
ний (гепатит, СПИД и др.),с риском аллоиммунизации, развития син-
дрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функци-
ональная активность и приживааемость эритроцитов в сосудистом рус-
ле больного.
Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с ред-
кой группой крови и невозможностью подбора донора, при оператив-
ных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей при
наличии у них нарушений функций печени и почек, существенно повы-
шающих риск возможных посттрансфузионных осложнений при перелива-
нии донорской крови или эритроцитов. В последнее время аутогемо-
трансфузии стали шире применяться и при сравнительно небольших по
объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опаснос
ти в результате возникающей после эксфузии крови гемодилюции.
Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выражен-
ных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени
и почек, а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано ис-
пользование метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

РЕИНФУЗИЯ КРОВИ.

Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и заклю
чается в переливании больному его крови, излившейся в раневые или
серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более
12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).
Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах
селезенки, ранениях органов грудной клетки,травматичных операциях.
Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной
емкости и набора трубок для сбора крови с помощью электроотсоса и
последующего ее переливания.
В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты
или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида
на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изо-
тоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют
1000 мл крови.
Переливание осуществляется через систему для инфузии с фильтром,
предпочтительнее производить переливание через систему со специ-
альным микрофильтром.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ.

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологичес-
ких операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь
больным, нередко находящимся в критическом состоянии.Одновремен-
но с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится воспол-
нение забираемого объема переливанием эритроцитов,свежезаморожен-
ной плазмы, реологических плазмозаменителей.
Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удале-
нии с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплек-
сов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих
важных компонентов внутренней среды организма, а также на актива-
ции макрофагальной системы,улучшении микроциркуляции, деблокирова-
ния органов "очищения" (печень, селезенка, почки).
Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих мето-
дов:с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом,
с помощью центрифуг(обычно - рефрижераторных) и полимерных контей-
неров прерывистым методом, а также методом фильтрации.
Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур,программа плазмо-
замещения зависит от целей, поставленных перед процедурой,исходно-
го состояния пациента,характера заболевания или посттрансфузионно-
го осложнения. Терапевтическая широта применения плазмафереза
(его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболе-
ваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-
-синдроме, васкулитах, сепсисе и хронической почечной и печеночной
недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффектив-
ность терапии самых различных заболеваний в терапевтической,хирур-
гической и неврологической клиниках.

ПОГРЕШНОСТИ В ТЕХНИКЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ возникает при неправильном заполнении системы,
вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому
категорически запрещается использование любой нагнетательной аппа-
ратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении
воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одыш-
ка, боль и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия.
Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует
проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой мас-
саж сердца, искусственное дыхание "рот в рот", вызов реанимацион-
ной бригады.
Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех
правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры.Необходимо тщатель-
но заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры,
проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение
за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окон-
чания.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ - эмболия сгустками крови, возникающая при попадании
в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в пе-
реливаемой крови (эритроцитной массе) или,что бывает реже, заноси-
мых с током крови из тромбированных вен больного. Причиной эмболии
может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают
имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или эмболами становятся
тромбы,образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образо-
вание микросгустков в консервированной крови начинается с первого
дня ее хранения. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь,
задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются
лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается
клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезап-
ная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одыш-
ки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покро-
вов, цианоз, в ряде случаев развивается коллапс - холодный пот,па-
дение артериального давления, частый пульс.При этом на электрокар-
диограмме отмечаются признаки нагрузки на правое предсердие,и воз-
можно смещение электрической оси вправо.
Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибриноли-
за - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через
катетер, лучше, если есть условия для его установки, в легочной
артерии. При локальном воздействии на тромб в суточной дозе
150.000 ИЕ (по 50.000 ИЕ 3 раза).При внутривенном введении суточ-
ная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 ИЕ. Показано непре-
рывное внутривенное введение гепарина (24.000-40.000 ед в сутки),
немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной
плазмы под контролем коагулограммы.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правиль-
ной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены
попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемо-
трансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и
струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пун-
кция вены другой иглой,ни в коем случае не пытаясь различными спо-
собами восстановить проходимость тромбироваанноьй иглы.

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ
КОМПОНЕНТОВ.

При нарушении установленных правил переливания крови и компонен-
тов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для на-
значения той или иной трансфузиологической операции, неправильной
оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее
окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или ослож-
нений. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от
того, были ли какие-либо нарушения в процессе переливания.
Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефици-
та клеток или плазмы у больного резко снижает число реакций и ос-
ложнений. Практически нет осложнений при переливании отмытых раз-
мороженных эритроцитов. Существенно снижается количество осложне-
ний при соблюдении принципа "один донор - один больной" (особенно
снижается риск передачи вирусного гепатита).Реакции не сопровожда-
ются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем
Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями,
представляющими опасность для жизни больного.
В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и
длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех
степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.
ЛЕГКИЕ РЕАКЦИИ сопровождаются повышением температуры тела в преде-
лах 1 градуса, болями в мышцах конечностей, головной болью, озно-
бом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают
без каких-либо специальных лечебных мероприятий.
РЕАКЦИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ проявляются повышением температуры тела на
1,5-2 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания,
иногда - крапивницей.
ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕАКЦИЯХ тепрература тела повышается более чем на 2
градуса, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная
головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или
отек Квинке, лейкоцитоз.
Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном
врачебном наблюдении и своевременном лечении.В зависимости от при-
чины возникновения и клинического течения различают пирогенные,ан-
тигенные (негемолитические),аллергические и анафилактические реак-
ции.

ПИРОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (НЕ СВЯЗАННЫЕ С
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ).

Основной источник пирогенных реакций-попадание эндоксина в тран-
сфузионную среду. Такого рода реакции и осложнения связаны с
использованием для консервирования крови или ее компонентов раст-
воров, не лишленных пирогенных свойств, недостаточно обработанных
(в соответствии с требованиями инструкции) систем и аппаратуры
для трансфузии; эти реакции могут являться результатом проникнове-
ния микробной флоры в кровь в момент ее заготовки и во время хра-
нения.С применением одноразовых пластикатных контейнеров для заго-
товки крови и ее компонентов, одноразовых систем для трансфузий
частота таких реакций и осложнений значительно снижается.
Принципы терапии такие же, как и при развитии негемолитических
посттрансфузионных реакций и осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

ПРИЧИНЫ:иммунологическая неовместимость; посттрансфузионные мета-
болические нарушения; массивные гемотрансфузии; недоброкачествен -
ность перелитой крови или ее компонентов; погрешности в методике
трансфузии; перенос инфекционных заболеваний от донора к реципи -
енту; недоучет показаний и противопоказаний к гемотрансфузии.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, ЭМ,
НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО ГРУППОВЫМ ФАКТОРАМ СИСТЕМЫ АВО.

Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев явля-
ется невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике
переливания крови,по методике определения групп крови АВО и прове-
дения проб на совместимость.
ПАТОГЕНЕЗ: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых эритро-
цитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму
стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладаю-
щих тромбопластиновой активностью, включает развитие синдрома дис-
семинированного внутрисосудистого свертывания с выраженными нару-
шениями в системе гемостаза и микроциркуляции с последующими нару-
шениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного
шока.
Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока при этого
типа осложнениях могут появиться непосредственно во время гемотран
сфузии или вскоре после нее и характеризуются кратковременным воз-
буждением, болями в груди, животе, пояснице.В дальнейшем постепен-
но нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового со-
стояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного
внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, били-
рубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени.
Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим
обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выражен-
ная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при
наличии мочевого катетера -появление мочи темно-вишневого или чер-
ного цвета.
Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от
объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную
роль играет характер основного заболевания и состояние пациента
перед гемотрансфузией.
ЛЕЧЕНИЕ: прекратить переливание крови, эритроцитной массы, вызвав-
шей гемолиз; в комплексе лечебных мероприятий одновременно с выве-
дением из шока показано проведение массивного(около 2-2,5 л) плаз-
мафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов дегра-
дации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим
количеством свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоид-
ными плазмозаменителями;для уменьшения осаждения продуктов гемоли-
за в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез
больного не менее 75-100 мл/час с помощью 20% раствора маннитола
(15-50г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 в сутки) коррек-
цию КЩС крови 4% раствором бикарбоната натрия; с целью поддержания
объема циркулирующей крови и стабилизации АД применяются реологи-
ческие растворы(реополиглюкин, альбумин);при необходимости коррек-
ции глубокой (не менее 60 г/л) анемии - переливание индивидуально
подобранных отмытых эритроцитов; десенсибилизирующая терапия - ан-
тигистаминные препараты, кортикостероиды,сердечно-сосудистые сред-
ства. Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адеква-
тен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального
венозного давления (ЦВД). Доза вводимых кортикостероидов коррек-
тируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна
быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки.
Следует отметить, что осмотически активные плазмозаменители должны
применяться до наступления анурии. При анурии их назначение чрева-
то развитием отека легких или головного мозга.
В первые сутки развития посттрансфузионного острого внутрисосудис-
того гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно, до 20 тыс
ЕД в сутки под контролем времени свертывания).
В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предот-
вращает развития острой почечной недостаточности и уремии,прогрес-
сирования креатинемии и гиперкалиемии,требуется применение гемоди-
ализа в специализированных учреждениях. Вопрос о транспортировке
решает врач этого учреждения.
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, ЭРИТРОЦИТАР-
НОЙ МАССЫ, НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ И ДРУГИМ СИ-
СТЕМАМ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ.

ПРИЧИНЫ:эти осложнения возникают у больных, сенсибилизированных в
отношении резус-фактора.
Иммунизация резус-антигеном может произойти при следующих условиях
1) при повторном введении резус-отрицательным реципиентам резус-по
ложительной крови; 2) при беременности резус-отрицательной женщины
резус-положительным плодом, от которого резус-фактор поступает в
кровь матери, становясь причиной образования в ее крови иммунных
антител против резус-фактора.Причиной таких осложнений в подавляю-
щем большинстве случаев является недоучет акушерского и трансфузи-
онного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил,
предупреждающих несовместимость по резус-фактору.
ПАТОГЕНЕЗ: массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроци-
тов иммунными антителами (анти-Д, анти-С, анти-Е и др.),образовав-
шимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повтор-
ными беременностями или трансфузиями несовместимых по антигенным
системам эритроцитов (Резус, Келл, Даффи, Кидд, Левис и др).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: этого вида осложнений отличаются от
предыдущего более поздним началом, менее бурным течением,замедлен-
ным или отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных анти-
тел и их титра.
Принципы терапии те же, что и при лечении посттрансфузионного шока
вызванного переливанием крови (эритроцитов) несовместимой по груп-
повым факторам системы АВО.
Кроме групповых факторов системы АВО и резус-фактора Rh (D) причи-
ной осложнений при переливании крови, хотя и реже, могут явиться
другие антигены системы резус: rh (C), rh(E), hr(c), hr(e), а так
же антигены Даффи, Келл, Кидд и других систем. Следует указать,
что степень их антигенности, следовательно, значение для практики
переливания крови значительно ниже резус-фактора Rh 0 (D). Однако
такие осложнения встречаются. Они возникают как у резус-орицатель-
ных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результа-
те беременности или повторных переливаний крови.
Основными мероприятиями, позволяющими предупреждать трансфузионные
осложнения, связанные с этими антигенами, являются учет акушерско-
го и трансфузионного анамнеза больного, а также выполнение всех
других требований. Следует подчеркнуть, что особенно чувствитель-
ной пробой на совместимость, позволяющей выявить антитела, и,
следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, являет-
ся непрямая проба Кумбса. Поэтому непрямую пробу Кумбса рекоменду-
ется производить при подборе донорской крови для больных, в анам-
незе которых имелись посттрансфузионные реакции,а также сенсибили-
зированным лицам,отличающимся повышенной чувствительностью к вве-
дению эритроцитов, даже если они совместимы по группе крови АВО и
резус-фактору. Проба на изоантигенную совместимиость переливаемой
крови так же, как и проба на совместимость по резус-фактору -
Rh 0 (D) производится раздельно с пробой на совместимость по груп-
пам крови АВО и ни в коем случае не заменяет ее.
Клинические проявления этих осложнений аналогичны изложенным выше
при переливании резус-несовместимой крови, хотя встречаются гораз-
до реже. Принципы терапии те же.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НЕГЕМОЛИТИ-
ЧЕСКОГО ТИПА

Причины: сенсибилизация реципиента к антигенам лейкоцитов, тромбо-
цитов при переливании цельной крови и белков плазмы в результате
ранее проведенных повторных гемотрансфузий и беременностей.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ развиваются обычно через 20 - 30 минут пос-
ле окончания гемотрансфузии, иногда раньше или даже во время пере-
ливания и характеризуются ознобом, гипертермией, головной болью,
болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем,
развитием отека Квинке.
Лечение: десенсибилизирующая терапия - адреналин внутривенно в
количестве 0.5 - 1.0 мл., антигистаминные препараты, кортикосте -
роиды, хлорид или глюконат кальция, при необходимости - сердечно-
сосудистые препараты, наркотические анальгетики, дезинтоксикацион-
ные и противошоковые растворы.
ПРОФИЛАКТИКА подобного рода реакций и осложнений заключается в
тщательном сборе трансфузионного анамнеза, использовании отмытых
эритроцитов, индивидуальном подборе пары "донор - реципиент".

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАН-
НЫЕ С КОНСЕРВИРОВАНИЕМ И ХРАНЕНИЕМ КРОВИ,ЭРИТРО-
ЦИТНОЙ МАССЫ.

Они возникают в результате реакции организма на стабилизирующие
растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов,
на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате ее
хранения, на температуру переливаемой трансфузионной среды.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ развивается при трансфузии больших доз цельной кро-
ви или плазмы, особенно при большой скорости переливания,заготов-
ленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в крове-
носном русле свободный кальций, вызывает явление гипокальциемии.
Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата
натрия, со скоростью 150 мл/мин. снижает уровень свободного каль-
ция максимально до 0.6 ммоль/литр, а при скорости 50 мл/мин. со -
держание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначи-
тельно.Уровень ионизированного кальция возвращаеися к норме сразу
после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизаци-
ей кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.
При отсутствии каких - либо клинических проявлений временной гипо-
кальциемии стандартное назначение препаратов кальция (для "нейтра-
лизации" цитрата) неоправданно, т.к. оно может вызвать появление
аритмии у больных с кардиальной патологией.Необходимо помнить о
категории больных,у которых имеется истинная гипокальциемия или о
возможности ее возникновения при проведении различных лечебных
процедур (лечебный плазмаферез с возмещением эксфузируемого
объема плазмой), а также во время оперативных вмешательств.Осо -
бое внимание надо проявлять к больным со следующей сопутствующей
патологией: гипопаратиреоидизм, Д-авитаминоз,хроническая почечная
недостаточность,цирроз печени и активный гепатит, врожденные гипо-
кальциемии у детей, токсико-инфекционный шок, тромболитические
состояния, постреанимационные состояния, длительная терапия
кортикостероидными гормонами и цитостатиками.
КЛИНИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ: снижение уровня
свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии,по-
вышению давления в легочной артерии и центрального венозного дав-
ления, удлинению интервала О - Т на ЭКГ, появлению судорожных
подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с перехо-
дом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нара-
стание гипокальциемии больные воспринимают вначале как неприятные
ощущения за грудиной, мешающие вдоху, во рту появляется неприятный
привкус металла, отмечаются судорожные подергивания мышц языка и
губ, при дальнейшем нарастании гипокальциемии - появление тоничес-
ких судорог, нарушение дыхания вплоть до его остановки, нарушение
ритма сердца - брадикардия, вплоть до асистолии.
ПРОФИЛАКТИКА заключается в выявлении больных с потенциальной гипо-
кальциемией (склонность к судорогам), введении плазмы со скоростью
не выше 40-60 мл/мин., профилактическом введении 10% раствора глю-
коната кальция - 10 мл. на каждые 0,5 л. плазмы.
При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо пре-
кратить введение плазмы, внутривенно ввести 10-20 мл. глюконата
кальция или 10 мл. хлористого кальция, контроль ЭКГ.
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ у реципиента может возникнуть при быстром перели-
вании (около 120 мл/мин.) длительно хранившейся консервированной
крови или эритроцитной массы (при сроке хранения более 14 дней
уровень калия в этих трансфузионных средах может достигать 32
ммоль/л.). Основным клиническим проявлением гиперкалиемии являет-
ся развитие брадикардии.
ПРОФИЛАКТИКА:при использовании крови или эритроцитарной массы свы-
ше 15 дней хранения трансфузия должна производиться капельно (50-
-70 мл/мин.), лучше следует использовать отмытые эритроциты.

СИНДРОМ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ.

Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кро
веносное русло реципиента до 3х литров цельной крови от многих до-
норов (более 40-50% от объема циркулирующей крови). Отрицательное
влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии
синдрома диссеминированного внутрисрсудистого свертывания. На
вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные
с микротромбами,которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбо-
цитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге
кровообращения, а также на уровне капилярного, органного кровото-
ка.
Синдром массивных трансфузий,за исключением травматических крово-
потерь,обычно является результатом переливаний цельной крови при
уже начавшемся ДВС-синдроме, когда, прежде всего, необходимо пе -
реливание больших количеств свежезамороженной плазмы (1-2 л. и бо-
лее)при струйном или частыми каплями ее введении, но где перелива-
ние эритроцитной массы (а не цельной крови) должно быть ограничено
жизненными показаниями.
Для профилактики этого осложнения необходимо избегать переливаний
цельной крови в больших количествах. Необходимо стремиться к вос-
полнению массивных кровопотерь заранее заготовленными от одного -
- двух доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезаморожен-
ной плазмой по принципу "один донор - один больной", строить
трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию до-
норской крови, широко используя компоненты и препараты крови
(эритроцитная масса, свежезамороженная плазма), низкомолекулярные
растворы декстрана (реополиглюкин,желатиноль), добиваясь гемодилю-
ции. Эффективным методом профилактики синдрома массивных трансфу-
зий является применение аутокрови больного, заготавливаемой пу-
тем криоконсервирования эритроцитов перед плановой операцией. Так-
же необходимо шире внедрять применение аутокрови, собираемой при
операциях из полостей (метод реинфузии).
Лечение ДВС - синдрома, обусловленого массивной гемотрансфузией,
основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию
системы гемостаза и устранения других ведущих проявлений синдрома,
в первую очередь шока,капиллярного стаза,нарушений кислотно-щелоч-
ного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек,
надпочечников, анемии. Целесообразно применение гепарина (средняя
доза 24 000 ед. в сутки при непрерывном введении). Важнейшим мето-
дом терапии является плазмаферез (удаление не менее 1 л. плазмы) с
замещением свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее
600 мл. Блокаду микроциркуляции агрегатами клеток крови и спазм
сосудов устраняют дезагрегантами и другими препаратами(реополиглю-
кин, внутривенно, курантил 4-6 мл. 0,5% раствора, эуфиллин 10 мл.
2,4% раствора, трентал 5 мл.).Используются также ингибиторы проте-
аз - трасилол, контрикал в больших дозах - по 80-100 тыс. ед. на
одно внутривенное введение. Необходимость и объем трансфузионной
терапии диктуется выраженностью гемодинамических нарушений. Сле-
дует помнить, что цельную кровь при ДВС-синдроме использовать
нельзя,а отмытую эритроцуитную массу переливать при снижении уров-
ня гемоглобина до 70 гр/л.

ПЛАЗМА

Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4 % общей массы тела (40-45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.

В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

ПЛАЗМА СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4-6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества : количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.

Объем плазмы свежезамороженной , полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200-250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400-500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.

Хранят при температуре - 20° С. При такой температуре ПСЗ может храниться до 1 года . В течение этого времени в ней сохраняются лабильные факторы системы гемостаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при температуре +37 - +38° С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стандартные пластикатные системы, имеющие фильтры. Появление значительной мутности, массивных сгустков, свидетельствуют о недоброкачественности плазмы, и ее переливать нельзя.

Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа . Повторное ее замораживание недопустимо.

Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ 0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. (?)

В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной:

• - острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;
• - острая массивная кровопотеря (более 30 % объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
• - болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
• - передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
• - при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
• - коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
• - при ожоговой болезни во всех клинических фазах;
• - при гнойно-септических процессах;

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

Особенности переливания плазмы свежезамороженной. Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций. плазма свежезамороженная нативная криопреципитат

Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30 % объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25-30 % всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.

При хроническом ДВС-синдроме , как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени , сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

Реакции при переливании плазмы свежезамороженной. Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций . Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3-6 месяцев, обработка детергентом и др.).

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции , связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

Абсолютные противопоказания к трансфузиям СЗП :

• * гиперкоагуляция;
• * сенсибилизация к парентеральному введению белка. Необходимо помнить, что плазма является основным носителем маркеров инфекционных заболеваний.

Техника получения и приготовления плазмы. Заготовка плазмы может осуществляться несколькими методами:

• · центрифугированием дозы консервированной крови и выделением из нее нативной плазмы;
• · методом плазмафереза - повторным взятием дозы крови у одного донора, центрифугированием ее, выделением плазмы и возвращением донору эритроцитарной массы;
• · методом автоматического плазмафереза - выделением плазмы из непрерывного потока крови донора, поступающей в автоматический сепаратор

В настоящее время учреждения службы крови могут заготавливать несколько видов плазмы:

• · плазма нативная - выделенная из донорской консервированной крови в течение допустимых сроков ее хранения;
• · плазма свежезамороженная (СЗП);
• · плазма, обедненная фактором VIII (плазма, остающаяся после выделения криопреципитата);
• · плазма, обедненная клетками (остающаяся после заготовки КТ и КЛ из ЛТС).

Из 500 мл. консервированной крови получают 250-300 мл. нативной плазмы. Контейнеры с эритроцитарной массой и плазмой асептично разделяются, герметизируются и этикеруются. Плазма направляется: для переработки на лекарственные препараты; замораживается или используется для переливания больным.

Получение компонентов крови с помощью методов плазмацитофереза квалифицированным, специально подготовленным персоналом является безопасной процедурой. Операция плазмафереза состоит из ряда этапов: подготовка оборудования, аппаратуры и полимерных сдвоенных контейнеров; взятие крови у донора в полимерный контейнер;центрифугирование полимерного контейнера с кровью; отделение плазмы; реинфузия донору аутологичных эритроцитов. После возвращения донору собственных эритроцитов процедура однократного плазмафереза прекращается. Заготовленная плазма должна быть передана в клинику для трансфузии в течение первых 3-х часов после окончания плазмафереза или не позднее 4 часов, после чего плазма должна быть заморожена.

Автоматический аппаратный плазмаферез проводится системой получения плазмы аппарата типа "Геманетик", которая полностью автоматизирована и компьютизирована. Она получает от донора цельную кровь; перемешивает ее с антикоагулянтом, отделяет плазму от глобулярной массы и возвращает неиспользованные клеточные элементы донору.

Заготовленная плазма собирается в пластикатные контейнеры. Большее ее количество замораживается, а часть направляется для клинического применения.

Плазма , замороженная не позднее двух часов после взятия крови у доноров, имеет рабочее название антигемофильная плазма, так как содержит VIII фактор свертываемости - антигемофильный глобулин в более высоких концентрациях, чем СЗП, полученная в более поздние сроки (в ОК ККЧиК продукт крови под таким названием отсутствует). В клинической практике может быть заменена криопреципитатом.

СЗП может храниться при температуре -30 °С в течение 12 месяцев с момента пункции вены при условии сохранения герметичности упаковки. В соответствии с приказом №193 МЗРФ от 07.05.2003 г. для карантинизированной свежезамороженной плазмы допускается режим хранения 24 месяца при температуре ниже -30 °С. Затем был выпущен приказ N 170 от 19 марта 2010г в котором срок хранения плазмы продлен до 36 месяцев и температуре не ниже -25 °С.

Подбор пары донор-реципиент производится по системе AB0. Плазма группы AB(FV) в экстренных случаях может переливаться больному с любой группой крови.
Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают при температуре +37-38 °С. При отсутствии специального оборудования для размораживания СЗП можно использовать водяные бани (при строгом контроле за температурой воды - перегрев не допускается). После оттаивания до трансфузии попускается хранение плазмы в течение короткого времени (не более 1 ч при +1-6). Содержание в размороженной плазме хлопьев фибрина не препятствует переливанию через стандартные пластиковые системы, имеющие фильтры. Повторное замораживание и использование размороженной плазмы не допускается.

Если консервированная кровь до разделения на компоненты не делейкоцитироволась, то рекомендуется переливать СЗП через специальные фильтры, задерживающие лейкоциты.
Размороженная СЗП вводится, как правило, внутривенно. По отдельным показаниям, при массивных хирургических кровотечениях - внугриартериально. Плазму можно вводить в костный мозг, подкожно.

СЗП используется прежде всего для восполнения факторов коагуляции. С заместительной целью СЗП вводят струйно в больших объемах, обычно в сочетании с полиглюкином.
Дозировки СЗП зависят от клинической ситуации и течения заболевания и могут составлять от 250-300 мл до 1000 мл в сутки. Введение капельное или струйное, в зависимости от показаний к применению. Для лечения большинства заболеваний рекомендуется стандартная доза СЗП - 15 мл/кг. В тех случаях, когда трансфузии СЗП сочетаются с трансфузиями тромбокоцентрата, следует принимать в расчет, что с каждыми 5-6 дозами тромбоконцентрата больной получает объем плазмы, эквивалентный 1 дозе СЗП.

Для достижения гемодинамического эффекта суммарная доза инфузируемой СЗП должна обеспечивать устойчивое повышение АД выше критического уровня (90 мм рт. ст.).
В целях дегидратации у пациентов с признаками отека головного мозга, отека легких в условиях отсутствия альбумина показано введение концентрата нативной плазмы.

Показания к переливанию СЗП неуклонно расширяются без достаточных к тому оснований. Можно выделить две основные причины, способствующие этому: высокая стоимость и отсутствие в достаточном количестве и ассортименте (по крайней мере, для отечественных клиник) специфических концентратов свертывающих факторов, которые могли бы заменить СЗП, и, что очень важно, отсутствие на сегодняшний день унифицированных рекомендаций и четких показаний к трансфузиям СЗП.

Применение СЗП показано при следующих клинических состояниях:
отсутствие специфического препарата для терапии изолированного дефицита факторов свертывания крови (II, V, VII, IX, X, XI и XIII) или ингибиторов (антитромбина III, протеинов С и S, С1-эстеразы);
острый ДВС-синдром;
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
сепсис (включая сепсис новорожденных);
больные после операций на открытом сердце;
экстракорпоральное кровообращение;

Необходимость срочной нейтрализации орального антикоагулянта в случаях их передозировки (при отсутствии соответствующих антидотов или их неэффективности);
дефицит витамина К (у новорожденных);
гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями;
коррекция ОЦК при массивной кровопотере, наружные и внутренние кровотечения;
ожоговая болезнь - возмещение плазменного объема;
гнойно-септические процессы различной этиологии - возмещение плазменного объема и как дезинтоксикационное средство;
отеки головного мозга - с целью дегидратации. Использовать плазму для возмещения плазменного объема, как дезинтоксикационное средство и с целью дегидратации следует только при отсутствии соответствующих кровезаменителей.

До- и посттрансфузионная оценка состояния коагуляции у пациента - важнейшая составляющая трансфузиологической тактики при использовании СЗП. Она должна осуществляться на основании комплекса клинических и лабораторных данных.