Парадоксальный пульс - диагностический признак: уменьшение наполнения пульса во время вдоха.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) ( рис. 227.2) вызван выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе: в норме систолическое АД на вдохе уменьшается на 10 мм рт. ст., а при тампонаде сердца , ХОЗЛ и обструкции верхней полой вены - значительно сильнее, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать.

Парадоксальный пульс обусловлен значительным повышением (по абсолютной величине) внутригрудного давления, что и приводит к понижению систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. ( рис. 240.2). Для выявления парадоксального пульса больного просят дышать глубоко и медленно и измеряют АД тонометром. В тяжелых случаях пульс на вдохе ослабевает или совсем исчезает.

Механизм парадоксального пульса таков. Из-за быстрого поступления жидкости или большого ее объема полость перикарда при тампонаде сердца не способна растягиваться, поэтому желудочки должны занимать постоянный объем. На вдохе, когда, как и в норме, увеличивается кровоток в правых отделах сердца, правый желудочек расширяется, межжелудочковая перегородка выбухает в левый желудочек, полость которого резко уменьшается. Одышка усиливает колебания плеврального давления, усугубляя эти нарушения.

Парадоксальный пульс возникает у 30% больных с констриктивным перикардитом , бывает он и при рестриктивной кардиомиопатии , гиповолемическом шоке , ХОЗЛ , тяжелой бронхиальной астме .

Парадоксальный пульс определяется при пальпации в виде сильного пульса на вдохе и очень слабого - при выдохе.

9027 0

Частоту, ритм, свойства пульса и характеристики сосудистой стенки в большинстве случаев можно оценить при определении пульса на a. radialis. Несмотря на то что параметры пульса позволяют сделать вывод о характере ритма, для подтверждения всегда необходима ЭКГ. Легко пальпируемая стенка артерии, как правило, указывает на ее утолщение и возможную кальцификацию, что свидетельствует о генерализованном поражении сосудов.

Характеристики пульса важны, и их следует также оценивать на центральных сосудах - предпочтительно на сонной артерии, но можно также и на плечевой. Исключение составляет пульс при выраженной аортальной регургитации, хотя он и определяется на сонной артерии, но лучше его оценивать на лучевой при подъеме руки выше головы.

Некоторые типичные характеристики пульса представлены на рис. 1. Медленно нарастающая пульсовая волна (рис. 1, В и 2) наиболее характерна для выраженного аортального стеноза. Регистрируют увеличение времени до максимального систолического АД, которое по мере прогрессирования стеноза и снижения пульсового объема достигается позже. Однако представление о том, что нормальное или высокое систолическое АД исключает наличие выраженного аортального стеноза, неверно. ЛЖ обладает способностью создавать давление до 300 мм рт.ст. В данном случае градиент давления на АК 100 мм рт.ст. все еще оставляет возможность повысить АД до 200 мм рт.ст.! Типичный замедленный подъем пульсовой волны может быть нивелирован стенозом сонной артерии, поэтому определение пульса на обеих сонных артериях может прояснить ситуацию. Иногда можно обнаружить выраженный аортальный стеноз без типичного медленно нарастающего пульса. Такой феномен встречается у больных пожилого возраста с выраженными склеротическими изменениями сосудов, что способствует усилению пульсовой волны.

Рис. 1, В и 2 иллюстрируют скорый пульс, характерный для выраженной аортальной регургитации. С каждым сокращением ЛЖ должен изгнать не только объем, обеспечивающий поддержание сердечного выброса, но и то количество крови, которое вернется обратно в желудочек во время ранней диастолы. Этот увеличенный объем крови изгоняется с дополнительным усилием в аорту, что ведет к быстрому нарастанию пульсовой волны, а затем сразу большой объем крови возвращается в ЛЖ, создавая эффект "коллапса". Аналогичные характеристики пульса могут появляться в любой ситуации, когда происходит отток большого объема крови из центральной циркуляции, например при большой артериовенозной фистуле или у больного с открытым артериальным протоком. При состояниях, сопровождающихся увеличением сердечного выброса, например при беременности, лихорадке, анемии, болезни Педжета, пульс будет наполненным. В этих ситуациях характеристики пульса будут похожи на таковые при скором пульсе, однако есть некоторых отличия. Нарастание и спадение пульсовой волны происходят не так быстро, поскольку отсутствует обратный ток крови в диастолу.

И наконец, рис. 1, Г иллюстрирует двойной пульс (pulsus bisferiens), характерный для сочетания аортального стеноза с аортальной регургитацией. Регистрируются два пика, разделенных спадом в середине систолы. Двойной пульс - редкий, но очень яркий признак.

Рис. 1. Характеристики пульса. А - нормальный пульс. Вслед за фазой Ао отмечается достаточно быстрый подъем пульсовой волны до максимума, а затем постепенное ее снижение, включающее непальпируемый "дикротический" спад - результат закрытия АК. Б - медленный пульс. Подъем пульсовой волны постепенный, пик возникает с запозданием и находится на более низком уровне. Характерен для аортального стеноза. В - скорый пульс, характерен для тяжелой аортальной регургитации. Резкий подъем и быстрый спад пульсовой волны после пика. Г - двойной пульс (pulsus bisferiens). Часто наблюдается при сочетании аортального стеноза и аортальной регургитации, характеризуется двойным пиком, разделенным среднедиастолическим спадом. Ас - закрытие АК, Ао - открытие АК

Рис. 2. Пульсовая волна. Иллюстрация пульсовой волны при аортальном стенозе и аортальной регургитации при одновременной регистрации давления в ЛЖ. При аортальном стенозе давление в аорте нарастает медленно, достигает пика в конце систолы, при этом имеется градиент давления между ЛЖ и аортой. При аортальной регургитации давление в аорте и ЛЖ одинаково во время систолы, но резкое снижение давление в аорте в диастолу приводит к высокому пульсовому давлению и появлению скорого пульс

Парадоксальный пульс

Парадоксальный пульс (рис. 3) возникает, когда давление пульса снижается более чем на 10 мм рт.ст. во время каждого вдоха. Определить это при пальпации довольно сложно, если только снижение давления не превышает 20 мм рт.ст. Этот признак можно выявить при медленном сдувании манжеты для измерения АД при одновременной аускультации и наблюдении за дыханием больного. Причина данного феномена - тампонада перикарда. Механизм его возникновения сложен, но основная причина заключается в том, что камеры сердца не могут расшириться из-за наличия жидкости в полости перикарда в тот момент, когда на вдохе увеличивается приток крови к ПЖ. Наполнение ЛЖ уменьшается, что в свою очередь ведет к уменьшению сердечного выброса во время вдоха. Вдох также вызывает смещение сердца книзу, и сферическая форма сердца становится цилиндрической. Это в еще большей степени уменьшает объем камер сердца, поскольку объем цилиндра меньше, чем у сферы с той же площадью поверхности. При констриктивном перикардите перикард оказывает такое же действие на объем камер сердца. У больных с очень выраженной одышкой, например при бронхиальной астме, перепады внутригрудного давления также могут способствовать появлению парадоксального пульса.

Рис. 3. Парадоксальный пульс. Кривая давления в аорте характеризует изменение наполнения пульса в зависимости от фаз дыхания, давление уменьшается на вдохе

Альтернирующий пульс

Регистрируют чередования сильного и слабого пульса на фоне регулярного ритма. Этот феномен - признак тяжелого нарушения функций ЛЖ, может проявиться особенно отчетливо на фоне гиповолемии. Его следует отличать от pulsus bigeminus, возникающего при чередовании сильных и слабых пульсовых волн вследствие желудочковых (реже предсердных) ЭС, чередующихся с нормальными синусовыми сокращениями. В отличие от альтернирующего пульса, для pulsus bigeminus характерен нерегулярный ритм. При альтернирующем пульсе на ЭКГ часто регистрируют электрическую альтернацию комплексов QRS, то есть их разный вольтаж, а при pulsus bigeminus - экстрасистолы.

Другие характеристики пульса

Различия характеристик пульса (объемных и временных) могут возникать и при заболеваниях артерий, в том числе при расслоении аневризмы. Патологию артерий подтверждают выявлением асимметрии АД, для чего необходимо измерение АД на обеих руках или обеих ногах.

Исследование пульса на нижних конечностях позволяет выявить поражение периферических сосудов. Наличие или отсутствие пульса на бедренной артерии имеет значение, когда планируют катетеризацию сердца. При большой загруженности клиники, когда нет времени на определение пульса на бедренной артерии у пожилого пациента, разумной альтернативой будет исследование пульсаций на стопах. Если пульсации на всех сосудах стоп сохранены (aa. dorsalis pedis и tibialis posterior) с обеих сторон, крайне маловероятно, что у больного коарктация аорты, особенно при нормальном АД. При наличии артериальной гипертензии необходимо оценить пульс на бедренных артериях для исключения коарктации, хотя этот диагноз очень редко ставят в зрелом возрасте. Пульсовая волна должна достигать бедренной и лучевой артерий одновременно, поскольку они находятся приблизительно на одинаковом расстоянии от сердца. При коарктации, когда ток крови ниже сужения аорты осуществляется по коллатералям, пульс на бедренной артерии запаздывает.

Roger Hall, Iain Simpson

Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Парадоксальный пульс - нарушение ритма, заключающееся в резком уменьшении, а иногда в исчезновении пульсовых волн при вдохе и увеличении пульсовых волн при выдохе, описан впервые при слипчивом перикардите (Kussmaul, Kissmano, 1973) и был назван парадоксальным, так как парадоксально, что при нем не наблюдается дыхательной аритмии.

Различают (Wenckebach, 1918) три формы парадоксального пульса, обусловленные различными причинами:

экстраторакальную;

динамическую;

механическую.

Экстраторакальная форма парадоксального пульса объясняется аномалией строения грудной клетки или наличием в ней опухолей и рубцов.

Динамическая форма обусловлена создающимся при вдохе отрицательным давлением в грудной клетке.

Эти формы парадоксального пульса не связаны с состоянием кровообращения.

Механическая форма парадоксального пульса обусловлена мощными сращениями между сердцем и окружающими его органами: легкими, диафрагмой и грудной клеткой. При вдохе приподнимание грудной клетки и опускание диафрагмы благодаря спайкам резко затрудняют как систолу, так и диастолу и вызывают уменьшение систолического объема и пульсовой волны. При вдохе отрицательное действие сращений на деятельность сердца прекращается и пульсовая волна начинает постепенно нарастать. Наибольшие волны наблюдаются во время дыхательных пауз.

Парадоксальный пульс наблюдается также при значительном опущении диафрагмы, когда сердце висит, теряя подкладку, на которой оно покоится - диафрагму.

Клиническая картина парадоксального пульса определяется основным заболеванием, формой парадоксального пульса и состоянием кровообращения. Ощупывание лучевой артерии дает возможность установить наличие парадоксального пульса. Сфигмограмма, комбинированная с пневмограммой, дает четкое представление об этом виде нарушенного ритма. Зубцы электрокардиограммы при больших и малых пульсовых волнах мало отличаются друг от друга.

Диагноз парадоксального пульса обычно затруднений не представляет. За парадоксальный пульс можно принять дыхательную аритмию.

Для дифференциального диагноза следует ввести атропин : он прекращает дыхательную аритмию, а на парадоксальный пульс не действует.

Трудоспособность при парадоксальном пульсе зависит от основного заболевания и формы парадоксального пульса. Экстраторакальная форма на трудоспособности не отражается. При динамической и механической формах трудоспособность определяется степенью воздействия пораженного миокарда или мощных перикардиальных спаек на кровообращение. Лечение сводится к устранению причин, вызвавших это нарушение ритма.

«Заболевания проводящей системы сердца», Л.И.Фогельсон

Состояние сердечно-сосудистой системы определяет самочувствие человека в целом. Ведь именно ее работа обеспечивает все органы кровью, а также кислородом, что жизненно важно для организма. Одним из признаков сбоев в сердечном ритме, заболеваний, связанных с самым главным органом является нарушение сердечного ритма, а также частоты сокращения, что можно определить по пульсу. Каждый человек сможет определить количество ударов за минуту, и, зная норму, понять о наличии неких расстройств. В условиях больницы при проверке частоты сердечных сокращений, проводят более тщательную диагностику, чтобы исключить парадоксальный пульс.

Основная характеристика

Научное объяснение понятия парадоксальный пульс звучит, как понижение систолического давления, которое происходит при вдохе, сопровождаясь гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Проще говоря, это уменьшение количества ударов сердца, а, следовательно, и пульсовых волн при совершении вдоха и, соответственно, их увеличение при выдохе.

Кровяное давление снижается при парадоксальном пульсе на 10 или более мм.рт.ст. Чем больше показатель снижения, тем слабее пульсовая волна при вдохе.

Кроме этого, парадоксальность такого пульса заключается в том, что в его время не происходит сбой ритма деятельности сердца, а именно не наблюдается аритмия.

Измерение

Прощупать такой вид пульсовых волн с помощью пальпации практически невозможно, поэтому для определения парадоксальности применяют такие аппараты:

• сфигмоманометр;
• оборудование для проведения внутриартериального контроля.

Чтобы уловить парадоксальный пульс, манжету, которая применяется для измерения давления, накачивают немного больше пика систолического давления, где-то на 10-20 мм рт.ст.

Когда происходит спуск, необходимо внимательно следить за пациентом и контролировать, когда появляются звуки Короткова. За появлением первых, необходимо записать систолическое давление, а также последних.

Если имеет место парадоксальный пульс, то звуки Короткова будут пропадать на вдохе и появляться на выдохе. Но измерять нужно до того момента, пока они стабилизируются. Когда данные сигналы будут и на вдохе, и на выдохе, это и буде завершением измерения. Разница между двумя записанными цифрами указывает наличие или отсутствие патологи. Если она больше 10 мм рт.ст., то нарушения все же есть.

Накопление жидкости в перикарде в количествах, достаточных для того, чтобы вызвать серьезное затруднение току крови в желудочки, может вызвать тампонаду сердца. Количество жидкости, необходимое для того, чтобы вызвать это критическое состояние, может быть равным всего 250 мл, если жидкость накапливается быстро; оно может составлять и более 1000 мл, когда выпот накапливается медленно и перикард имеет возможность растянуться и адаптироваться к увеличенному объему жидкости. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда желудочка и в обратной зависимости от толщины париетального перикарда. Тампонада чаще всего является следствием кровоизлияния в область перикардиального мешка после операций на сердце, травм (включая перфорацию сердца при диагностических процедурах), при туберкулезе, опухолях (чаще всего при раке легких и молочной железы, лимфомах). Она может возникать также при остром вирусном или идиопатическом перикардите, пострадиационном перикардите, почечной недостаточности во время диализа, гемоперикарде, развившемся вследствие применения при любой форме острого перикардита антикоагулянтов.

Клинические проявления тампонады сердца - это следствие падения сердечного выброса и системного венозного застоя. Однако классическая картина, заключающаяся в падении АД, повышении венозного давления и маленьком малоподвижном сердце с глухими сердечными тонами, обычно встречается лишь при выраженной тампонаде, возникающей в течение минут, как, например, при травме сердца. Чаще тампонада развивается постепенно, клинические проявления напоминают таковые при сердечной недостаточности и включают одышку, ортопноэ, увеличение печени, венозную гипертензию в яремных венах. Следует проявлять высокую степень настороженности в отношении тампонады сердца, поскольку у многих больных отсутствуют явные признаки, могущие вызвать за болевание перикарда. Поэтому наличие тампонады следует подозревать у любого больного с гипотензией и увеличенным венозным давлением в яремных венах, когда регистрируется выраженное снижение части "х", при этом снижение части "у" может быть уменьшено или отсутствовать. Тампонаду сердца следует подозревать в случаях расширения границ абсолютной тупости сердца вдоль передней стенки грудной клетки, наличия парадоксального пульса (см. ниже), относительно чистых легочных полей, уменьшения пульсации сердечного контура при рентгеноскопии, уменьшения амплитуды комплекса QRS, электрической альтернации зубца Р, комплекса QRS, зубца Т. Положительный признак Куссмауля (см. ниже) при тампонаде сердца встречается редко, как и перикардиальный удар. Наличие этих признаков свидетельствует о начале процесса организации и констрикции эпикарда в дополнение к выпоту. Поскольку немедленно начатое лечение может сохранить жизнь больному, для установления диагноза следует незамедлительно использовать все возможные методы, включая эхокардиографию с последующей катетеризацией. Последний метод позволяет выявить повышение давления в правом предсердии с выраженной волной х, но не волной у. Перикардиальное давление повышено и становится равным давлению в правом предсердии. Наблюдается "выравнивание" давлений: давление заклинивания легочного ствола становится равным или почти равным давлению в правом предсердии, правом желудочке и диастолическому давлению в легочном стволе. Признак "квадратного корня", выявляющийся при регистрации пульсовой кривой внутрижелудочкового давления, характерный для констриктивного перикардита (см. ниже) и заключающийся в наличии выраженной волны у в предсердиях и яремных венах, обычно отсутствует.

Парадоксальный пульс при тампонаде сердца. Этот важнейший признак сердечной тампонады заключается в более выраженном, чем в норме (10 мм рт. ст.) уменьшении систолического АД при вдохе. В случае значительной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха. Однако чаще требуется сфигмоманометрическая регистрация систолического АД во время замедленного дыхания (рис. 194-2).

Механизм парадоксального пульса при тампонаде сердца достаточно сложен.

Рис. 194-2. Одновременная регистрация ЭКГ, скорости кровотока в верхней полой вене (ВПВ), давления в плечевой артерии (ПА) и пневмограммы (ПНЕВМО) у больного со сдавлением сердца и пароксизмальным пульсом. Отклонение книзу пневмограммы соответствует вдоху, в это время скорость кровотока в ВПВ повышается и артериальное давление понижается (парадоксальный пульс). Артериальное давление поддерживается во время продолжительной дыхательной паузы.

В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается наполнение левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными вне грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого увеличивается диастолический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сердечных циклов передается на левую сторону сердца и ведет к увеличению системного АД после вдоха, вследствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постнагрузка на левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения интраперикардиального давления, поэтому ударный объем левого желудочка и.АД во время вдоха в слабой степени увеличиваются. Во время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиального мешка, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого желудочка и уменьшению его объема. По мере того, как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перегородка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким образом, при тампонаде сердца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызывает увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка. Кроме того, нарушения дыхания увеличивают колебания внутригрудного давления, и это в еще большей степени усиливает процессы, только что описанные выше.

Тампонада с низким давлением относится к мягкой тампонаде , когда давление в полости перикарда увеличивается со значений, несколько меньших величины атмосферного давления, на 5-10 мм рт. ст.; в некоторых случаях одновременно наблюдается гиповолемия. Как следствие этого центральное венозное давление слегка повышено, в то время как АД не изменено. Больные не предъявляют никаких жалоб, либо жалуются на легкую слабость или одышку. Постановку диагноза облегчает эхокардиография. Гемодинамические и клинические нарушения уменьшаются после мягкого перикардиоцентеза.

Парадоксальный пульс возникает лишь примерно у 30 % больных с констриктивным перикардитом. Важно иметь в виду, что парадоксальный пульс не патогномоничен для заболевания перикарда, поскольку он может встречаться при различных формах рестриктивных кардиомиопатий и в некоторых случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей и тяжелой бронхиальной астме.