Кератоконусом называют генетически обусловленную патологию, основными проявлениями которой является дистрофия и истончение тканей роговицы.
Результатом патологических процессов, происходящих в тканях роговой оболочки глаза, становится постепенное изменение формы роговицы со сферической на коническую. Эти процессы сопровождаются прогрессирующим ухудшением зрения, не поддающимся достаточной оптической коррекции при помощи очков или контактных линз.
Единого мнения о причинах развития кератоконуса на сегодня не существует. Наиболее распространенными гипотезами являются наследственная, эндокринная, иммуноаллергическая и экологическая. Чаще всего болезнь развивается в период начала полового созревания, достигая выраженной клинической стадии к 20-30 годам.
Основными жалобами больного кератоконусом, помимо ухудшения зрения, являются двоение и искажение формы изображений, светобоязнь, сильная утомляемость глаз, засветы и ореолы при взгляде на источник света, на поздней стадии заболевания может присоединиться болевой синдром.
Начальные проявления кератоконуса (снижение остроты зрения, искажение и размытость изображения) сходны с такими патологиями рефракции как близорукость и астигматизм. Учитывая тот факт, что вначале заболевания для выявления дефектов роговицы необходимо проводить специальные исследования, требующие применения высокоточной аппаратуры, больным нередко ставится диагноз миопия или астигматизм, и назначаются традиционные способы коррекции (очки или контактные линзы).
Существует ряд косвенных признаков, позволяющих предположить наличие начальной стадии кератоконуса, которые включают:
Для уточнения диагноза начального кератоконуса применяют современные компьютеризированные исследования, позволяющие с высокой точностью определить изменения в ткани роговицы и получить наиболее полную картину состояния зрительной системы пациента. К таким исследованиям относятся компьютерная кератотопография , оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, обследование с помощью эндотелиального микроскопа и др.
На более поздних стадиях диагностика кератоконуса обычно не представляет затруднений, поскольку характерный признак - изменение поверхности роговицы (конусовидное ее выпячивание) - определяется визуально.
Методы лечения кератоконуса зависят от стадии заболевания, с учетом имеющиеся патологические изменения роговицы. Применяют терапевтические и хирургические методики лечения.
К терапевтическим методам лечения кератоконуса относятся применение жестких контактных линз и кросслинкинг, к хирургическим - имплантация стромальных роговичных колец и пересадка роговицы (кератопластика).
Подбор контактных линз для коррекции кератоконуса может производить только лечащий врач с учетом всех особенностей болезни у отдельно взятого пациента, а также переносимости им тех или иных типов контактных линз. Традиционно для коррекции зрительных нарушений у больных кератоконусом применяются жесткие газопроницаемые контактные линзы или комбинированный вариант, который включает одновременное применение жестких и мягких линз. Строго говоря, контактные линзы позволяют улучшить зрение у больных, однако не излечивают от кератоконуса.
Кросслинкинг представляет собой методику лечения, направленную на укрепление тканей роговицы с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования симптомов кератоконуса. В ходе процедуры кросслинкинга на роговицу пораженного глаза наносится раствор рибофлавина, после чего на поверхность роговицы воздействуют лазером. В результате происходит стимуляция образования новых коллагеновых волокон, что увеличивает плотность роговицы, препятствует ее истончению и предотвращает дальнейшую деформацию.
Установка стромальных колец обычно производится спустя месяц-полтора после процедуры кросслинкинга. Стромальные кольца (сегменты) изготавливаются из биологически инертного материала (полиметилметакрилат). В ходе имплантации по периферии роговицы выполняют неглубокий округлый надрез, в который помещаются роговичные кольца. Со временем (по мере необходимости) кольца можно заменять, перемещать или удалять, т.е. методика является обратимой процедурой. Стромальные кольца позволяют изменить и стабилизировать поверхность роговицы, благодаря чему удается компенсировать имеющийся при кератоконусе астигматизм и улучшить зрение пациента, предотвратив дальнейшее прогрессирование болезни.
В далеко зашедших стадиях для лечения кератоконусаприменяют операции по пересадке роговицы (кератопластика) . В ходе операции поврежденный участок роговой оболочки заменяют донорским трансплантатом. В зависимости от показаний, трансплантат пересаживают в толщу роговицы, на всю ее толщину (сквозная кератопластика) или замещают им поверхностные слои роговицы (эпикератофакия).
Благодаря использованию самой современной диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей, специалисты клиники могут диагностировать кератоконус на самых ранних стадиях заболевания, что позволяет применять более щадящие методы лечения и минимизировать расходы. После проведения детальной диагностики врач не только составляет полную картину состояния зрительной системы, но и определяет показания к тому или иному методу лечения, а также может спрогнозировать результат лечения.
В случае наличия показаний к выполнению кросс-линкинга процедура выполняется амбулаторно в режиме «одного дня». Одновременно по показаниям может быть выполнена лазерная коррекция зрения для устранения патологий рефракции (миопии и астигматизма). Установка стромальных колец также выполняется амбулаторно, под местной капельной анестезией. После операции каждый пациент получает подробные рекомендации для ускорения реабилитационного периода, врач также составляет график повторных посещений для проведения контрольных профилактических осмотров.
Высочайший уровень теоретической подготовки и огромный практический опыт наших специалистов гарантирует достижение наилучших результатов лечения.
В клинике работает профессор Слонимский Алексей Юрьевич - один из наиболее авторитетных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации роговицы при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу. Профессор Слонимский Ю.Б. - член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы.
Так же операции проводятся хирургом высшей категории, главным врачом клиники Фоменко Натальей Ивановной , который успешно провел более 12 тысяч операций различной категории сложности.
Операциями кросслинкинга и установки стромальных колец (кера-ринг) занимается кандидат медицинских наук Кишкин Юрий Иванович и другие специалисты клиники.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Кератоконус (H18.6)
Офтальмология
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» сентября 2016 года
Протокол №16
Кератоконус
- это прогрессирующая, не воспалительная, двухсторонняя (но обычно асимметричная) центральная дистрофия роговицы, характеризующаяся конусовидной деформацией ее поверхности.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
Дата разработки протокола:
2016 год.
Пользователи протокола : офтальмологи.
Шкала уровня доказательности
:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация:
В настоящее время нет единой общепризнанной и удовлетворяющей всех офтальмологов классификации кератоконуса, в связи с этим специалисты, как правило, используют соответствующие их конкретным задачам.
Классификация Амслера:
· c
тадия
I
: Отсутствуют изменения при биомикроскопии. Острота зрения снижена незначительно. Скиаскопия возможна, несмотря на встречное движение теней. Кератотопография: заметная асимметрия. Угол излома горизонтальной оси - 1-4;
· c
тадия
II
: Отсутствуют изменения при биомикроскопии. Острота зрения значительно снижена, корригируется цилиндрическими стеклами. Скиаскопия затруднена. Встречное движение тени. Кератотопография: Асимметрия центрального диска и окружностей. Угол излома горизонтальной оси - 3° и более;
· c
тадия
III
: Биомикроскопия: небольшое истончение без помутнений, пигментная линия. Острота зрения резко снижена, плохо корригируется очковыми стеклами. Скиаскопия невозможна, тень движется по кругу. Кератотопография: выраженная асимметрия, изображение смещено темпорально и вниз, горизонтальная ось не искривлена;
· c
тадия
IV
: Биомикроскопия: истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия. Острота зрения низкая, не корригируется очковыми стеклами. Скиаскопия невозможна. Кератотопография: изображение мелкое, неправильное (остроконечный или тупоконечный тип).
Классификация Абуговой Т.Д. (2010)
По стадии:
· I - разрежение стромы, изменение формы клеток эндотелия, обилие нервных окончаний;
· II - линии кератоконуса;
· III - помутнения боуменовой мембраны;
· IV - помутнения стромы.
По типу:
· островершинный;
· туповершинный;
· пикообразный;
· низковершинный;
· низковершинный атипичный;
· пикообразный атипичный.
По клинической форме:
· несостоявшийся кератоконус;
· абортивная форма;
· классический кератоконус.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· снижение остроты зрения;
· зрительный дискомфорт;
· чувствительность к свету;
· появления ареола вокруг источника света;
· размытость изображения;
· двоение перед одним глазом;
· искажение предметов.
Анамнез:
· повторные «неудачные» подборы очков в анамнезе;
· не одинаковое нарастание миопии на двух глазах за последнее время;
· появление астигматизма, которого раньше не было;
· изменение осей цилиндра в динамике;
· возраст 15-20 лет.
Физикальное обследование: нет.
Лабораторные обследования:
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) .
Инструментальные исследования:
Визометрия:
· относительно высокая острота зрения без очковой коррекции при значительных рефракционных нарушениях, невозможность подбора полной очковой коррекции до остроты зрения 1,0; повышение остроты зрения при использовании диафрагм.
Биомикроскопия
:
· разрежение стромы: сгущение беловатого вещества в области вершины конуса, при прямом фокальном освещении оно имеет сероватый мраморно-крапчатый вид;
· обилие хорошо видимых нервных окончаний в роговице;
· усиление эндотелиального рефлекса, изменение формы клеток эндотелия, их растянутость и неправильная форма (просматриваются при большом увеличении);
· кольца Флейшера: желтовато-коричневые кольца или его отдельные дуги на границе зоны конической деформации (отложение гемосидерина);
· линии Фогта: дальнейшее растяжение корнеальной стромы и расхождение роговичных ламелл. Имеют вид чаще вертикальных, иногда горизонтальных или косо расположенных линий, локализующихся в средних или глубоких слоях стромы.
Кератометрия:
· I стадия - 44.75 - 45.40 Д;
· II стадия - 46.03 - 46.93 Д.
Рефрактометрия
:
· существенная разница сферических и астигматических показателей между правым и левым глазом;
· наличие преломляющей силы роговицы выше 46 дптр;
· уменьшение кривизны роговицы менее 7,3 дптр и косые оси астигматизма.
Тонометрия:
· внутриглазное давление в пределах нормы.
Скиаскопия:
· наблюдается своеобразная «створчатая» тень, напоминающая открывающиеся и закрывающиеся створки.
Ультразвуковое исследование глазного яблока:
· примерно одинаковые размеры передне - заднего отрезка глазного яблока обоих глаз при существенной разнице рефракционных данных.
Пахиметрия*:
· наличие парацентрального изменения толщины роговицы, меньшего или равного по размеру изменению в оптическом центре роговицы.
Эндотелиальная микроскопия*:
· на ранних стадиях заболевания не выявляет изменений плотности эндотелиальных клеток, полиметатизма и полиморфизма.
Конфокальная микроскопия роговицы*:
· образование лакун и ячеистых структур в строме роговицы;
· вертикальная ориентация ядер кератоцитов;
· иглооборазные образования в задней строме;
· увеличение эффекта светоотражения в области десцеметовой мембраны.
Кератотопография*:
· парацентральное увеличение кривизны роговицы в нижне-височном квадранте, по мере прогрессирования распространяется в назальную сторону, захватывая нижне-назальный квадрант;
· в развитых стадиях кератоконуса радиус кривизны увеличивается ротационно, постепенно включая центр роговицы и верхне-височный квадрант до 12 часов;
· периферический кератоконус характеризуется изображением в виде «галстука-бабочки», каждая часть которого называется лепестками;
· при центральной кератоэктазии и кератоконусе наиболее характерно изображение в виде одиночного выстояния, локализованного в центре, так называемый «бычий глаз» .
*
NB
-
проводится в учреждениях со специализированным оборудованием
.
Диагностический алгоритм:
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела в глазу;
· снижение зрения.
Анамнез:
· резкое снижение остроты зрения;
· наблюдается у окулиста по поводу кератоконуса.
Физикальное обследование: нет.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Инструментальные исследования (УД - С) :
Визометрия:
· острота зрения резко снижена, не корригируется очковыми стеклами.
Биомикроскопия:
· роговица: истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия;
· передняя камера: глубина > 4,5 мм;
· глубжележащие среды: в доступных обзору участках.
Ультразвуковое исследование - глазного яблока:
· оценить состояние заднего отрезка.
Электрофизиологическое исследование глаза:
· ориентировочная острота зрения, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) :
· промывание слезных путей;
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (УД - С) :
· ЭФИ глаза;
· проба Ширмера;
· тонометрия.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Кератоконус | Быстрое прогрессирование, зрение не корригируется очками и линзами, непереносимость старых очков, быстрое снижение зрения, увеличение кривизны роговицы, |
Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия, Кератотопо- графия Пахиметрия |
Показатели кератометрии до 45Д, толщина роговицы > 540 мкм, отсутствие изменений кривизны поверхности роговицы |
Астигматизм | Хорошо корригируется цилиндрическими линзами, медленное прогрессирование, отсутствие существенной разницы рефракции на обоих глазах. |
Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия, Скиаскопия |
Разрежение стромы роговицы с помутнеием, наличие пигментного кольца Флейшера, линии фогта при биомикроскопии. Кератометрия выше 45 Д, толщина роговицы < 500 мкм, изменение кривизны поверхности роговицы при кератотопографии. |
Миопия | Хорошо корригируется сферическими линзами, медленное прогрессирование, отсутствие существенной разницы рефракции на обоих глазах. |
Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия Скиаскопия |
Помутнение центральной зоны роговицы, наличие пигментного кольца Флейшера, линии фогта при биомикроскопии. Наличие цилиндрического компонента при рефракции, Кератометрия выше 45 Д, толщина роговицы < 500 мкм, изменение кривизны поверхности роговицы при кератотопографии. |
Лечение за рубежом
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Гадаева Мадина Лечаевна, врач офтальмолог ООО Клиника доктора Куренкова.
Кератоконус представляет собой заболевание роговицы невоспалительного характера, при котором вследствие дегенеративных процессов происходит истончение и деформация роговицы с формированием конической формы. Кератоконус больше встречается среди мужского населения, в основном начинает проявляться в пубертатном периоде. По статистике 1 случай заболевания приходится на 2000 человек, как правило, среди южных народов.
Впервые кератоконус научно описан в 1748 году немецким офтальмологом Burchard Mauchart. Однако более подробное описание кератоконуса в 1854 году сделал британский врач John Nottingham и перечислил основные симптомы: двоение, изменение формы и прочности роговицы, полиопия, трудность подбора очков. В 1859 году британский хирург William Bowman стал проводить операции при кератоконусе с целью улучшения зрения путем стягивания радужки через маленькие проколы в роговице, придавая ей щелевидную форму по типу «кошачьего» зрачка. Позже, немецкий офтальмолог Альберта фон Грэф предложил прижигать роговицу раствором нитрата серебра для стабилизации ее формы, прикладывая после операции плотную повязку с тканью пропитанной лекарственным препаратом вызывающим восстановление клеток роговицы. Долгое время единственным методом попытки замедлить прогрессирование кератоконуса и хоть как - то улучшить зрение пациентам, было применение жестокой контактной линзы изобретенной во Франции в 1888 году врачом Eugene Kalt.
Причины развития кератоконуса до настоящего времени окончательно не установлены, существует множество теорий предполагающих причины и пусковой механизм его развития.
Одной из первой возникла эндокринная теория. Возникновение кератоконуса связывали с дисфункцией желез внутренней секреции сопровождающейся нарушением гипофизарно - диэнцефальной системы, гипер - или гипотиреодидизме, адипозо-гениальной недостаточностью, снижении 17-кетостероидов. Важно отметить, что пик прогрессирования кератоконуса приходится на пубертантный период, когда происходит активация желез внутренней секреции при росте организма.
Существует также вирусная теория, предложенная вследствие наблюдаемой у пациентов с кератоконусом в 80% случаев инфицированностью вирусом гепатита В.
Обменная теория: при исследованиях у пациентов с кератоконусом, во влаге передней камеры было обнаружено снижение активности глутатион - редуктазы и глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы. Такие ферментные нарушения провоцируют увеличения уровня перекисного окисления липидов, которые в свою очередь активируют выброс лизосомальных гидролитических ферментов приводящих к лизису внутриклеточных структур.
Аллергическая теория: Возникновение на фоне аллергических блефароконъюнктивитов, астмы, при сенной лихорадке, экземе. Здесь предполагается механизм вызванный нарушение иммунного гомеостаза увеличением Ig М, С3, С4 компонентов комплимента. Было выявлено что по мере прогрессирования кератоконуса происходит усиление дефективности Т- супрессоров и увеличение IG приводящее к срыву к аутотолерантности к антигенам роговицы. Причем в биоптатах конъюнктивы пациентов с кератоконусом выявлена высокая инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, плазматическими клетками, а так же значительная концентрация тучных клеток. Такие признаки характерны для иммунного воспаления.
Механическая травматизация: При постоянном повреждении эпителия, причиной которого может быть длительном ношение контактных линз или постоянное почесывание век при аллергических реакциях. Длительная травматизация провоцирует запуск следующих процессов: хронический апоптоз кератоцитов - повышение лизосомальных ферментов и ингибиторов протеиназы - разрушение коллагена и как следствие, дегенеративные процессы в эпителии роговицы.
Причиной развития вторичного кератоконуса также могут стать: воспалительные заболевания роговицы, последствия травм и ожогов, послеоперационные осложнения, приводящие к эктазии.
Однако наибольшее распространение получила наследственная или генетическая теория. Кератоконус часто сочетается с наследственными синдромами и аномалиями развития, такими как амавроз Лебера, синдром Крузона, пигментная дегенерация сетчатки, синдром Дауна, синдром Марфана, гранулярная дистрофия роговицы, синдром голубых склер. Следует подчеркнуть, что 68 % пациентов с кератоконусом имеют ту или иную патологию соединительной ткани. Так же кератоконус встречается при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением психики, например при шизофрении.
Имеется аутосомно-доминантный тип наследования кератоконуса и он может встречаться у членов одной семьи, передаваясь по мужской линии. В ходе научных исследований, проведенных в США, удалось определить локус генов ответственных за возникновение кератоконуса, считается что это ген COL6A1 c DNA кодирующий продукцию коллагена IV типа. Исследования продолжаются.
Вследствие включения апоптоза кератоцитов происходит нарушение структуры коллагеновых волокон. Нарушается порядок и расположение стромальных пластин, снижается плотность эндотелиальных клеток. Это приводит к «разряжению» стромы и роговица начинает терять одну из своих важнейших функций - сферичность. Возникает беспорядочность клеточных структур клеток, изменение их формы. На ранних стадиях могут формироваться помутнения в боуменовой мембране.
На поздних стадиях происходит разъединение роговичных пластин при растяжении стромы – параллельно расположенные линии Фогта. В дальнейшем, в области вершины кератоконуса формируются истончения и линии рубцевания. При тяжелых формах заболевания на десцеметовой оболочке могут образовываться разрывы и трещины. Патогномоничным признаком для кератоконуса является кольцо Фляйшера - субэпителиальное пигментное кольцо коричневого - желтого или зеленого цвета, так же могут формироваться отдельные его дуги вокруг вершины конуса в результате отложения гемосидерина. В 7% случаев наблюдаются различные эпителиопатии. На поздних стадиях появляется симптом Мансона – это выпячивание века при взгляде вниз и Y- образная выемка на конъюнктиве нижнего века, вызванная растяжением тканей конически измененной роговицей.
При повреждении десцеметовой оболочки, роговица начинает пропитываться влагой передней камеры, что приводит к ее оводнению и проявляется в виде пятна молочно - белого цвета, что усиливает рубцевание роговицы. Пациенты при этом ощущают боль и резкое снижение зрения, прозрачность может восстанавливаться в течение 6 - 8 недель.
На терминальной стадии исходом кератоконуса может стать частичный разрыв роговицы. На ее поверхности образуются буллы заполненные жидкостью. В таких случаях повышается угроза полного разрыва роговицы и потери глаза, вследствие чего в экстренном порядке проводится пересадка донорской роговицы.
Существует несколько типов классификации кератоконуса. Классификация З. Д. Титаренко (1982) включает 5 стадий заболевания: На I и II стадиях отмечаются небольшие, субклинические изменения роговицы (участки «разжижения», утолщение нервных волокон); На III стадии снижается острота зрения до 0,1, формируется помутнение роговицы на вершине конуса, образовываются линии Фогта. IV стадия характеризуется резким снижением остроты зрения (до 0,02), истончением и помутнением роговицы, возникновением трещин в десцеметовой оболочке. V стадия – формируются тяжелые изменения роговицы с практически тотальным помутнением роговицы.
Классификация Ю. Б. Слонимского (1993), в основном, предназначена для выявления диагностических признаков, определяющих возможность и сроки хирургического лечения. I стадия до хирургическая - характеризуется снижением зрения, плохо корригируемого очковыми стеклами, но успешно корригируемого контактными линзами. II стадия хирургическая - сопровождается наличием эпителиопатии, плохой переносимостью контактных линз. III стадия терминальная - характеризуется грубыми рубцовыми процессами с резким снижением остроты зрения.
Классификация J. Buxton (1973) по степени увеличения кривизны роговицы: I степень - радиус роговицы около 7,5 мм и нерегулярным астигматизмом; II степень - радиус от 7,5 до 6,5 мм и изменением офтальмометрических показателей; III степень - радиус менее 6,5 мм.; IV степень - заключительная стадия - радиус роговицы менее 5,6 мм.;
Наиболее популярной является классификация по М. Amsler, 1961 г.: В ее основу положены биомикроскопическая картина роговицы и офтальмометрические изменения. I стадия - характеризуется «разряжением» стромы, появлением нервов роговицы, изменением клеток эндотелия и офтальмометрическими изменениями. Острота зрения на данной стадии в пределах 0,1-0,5, корригируется цилиндрическими стеклами, минимальный радиус кривизны роговицы - более 7,2 мм..
II стадия - острота зрения не превышает 0,1-0,4 и также корригируется астигматическими стеклами, возможна легкая эктазия и истончение роговицы, минимальный радиус кривизны составляет 7,19-7,1 мм..
III стадия - образуется заметное выпячивание роговицы и ее истончение. Острота зрения 0,02-0,12, корригируется только жесткими контактными линзами, которые пациенты часто не переносят. Минимальный радиус кривизны роговицы составляет 7,09-7,0 мм, возникают помутнения боуменовой мембраны.
IV (терминальная) стадия - появляются помутнения стромы, изменения десцеметовой оболочки. Офтальмометрия часто невозможна. Острота зрения 0,01-0,02 и не корригируется, минимальным радиус кривизны менее 6,9 мм.. Формирование кольца Фляйшера может наблюдаться на любой стадии.
Современная классификация кератоконуса по Rabinowitz – McDonell подразделяет стадии заболевания по M. Amsler:
I и II стадии - как субклиническую или рефракционную стадию.
III и IV - как клиническую стадию. Отдельно следует выделить следующие типы классификации кератоконуса: Передний или истинный кератоконус. Отличается хроническим течением. Патологические процессы происходят в боуменовой мембране. Отличается формированием практически прозрачной эктазии.
Острый кератоконус или водянка (hydrops) роговицы. Повреждается десцеметова мембрана, нарушается барьерная функция и водянистая влага пропотевает из передней камеры в слои роговицы, вследствие чего строма мутнеет и отекает.
Задний кератоконус. Это аномалия, возникающая вследствие неполноценного развития мезодермы. Истончение формируется в центре, либо образует блюдцеобразную форму. Роговица становится довольно плоской и оптически слабой. Данное состояние отличается стабильностью.
Первые симптомы прогрессирования кератоконуса проявляются как появление размытости, искажения изображения, полиопия, снижение остроты зрения из-за иррегулярного астигматизма. Часто меняется диоптрийность очков и контактных линз, возможна непереносимость последних.
По мере прогрессирования появляется затуманенность зрения, возникают ореолы, блики, повышенная чувствительность к свету. При отеке роговицы появляется боль.
Как правило, поражаются оба глаза, но развитие кератоконуса проходит ассиметрично. Прогрессирование может спонтанно остановиться на любой стадии, от легкой до тяжелой.
Основные моменты, важные в диагностике кератоконуса, это:
Сбор анамнеза. Наличие кератоконуса в роду, предрасположенность в анамнезе. Прогрессирование астигматизма, ухудшение зрения, двоение и т.д.
Авторефрактометрия. Прогрессирующее увеличение максимальной силы преломления при кератоконусе в центре роговицы больше 47,2 диоптрий. Разница между показателями радиуса К1 и К2 роговицы больше 1,4 диоптрий.
Биомикроскопия. Изменения роговицы при прогрессировании и клинические проявления кератоконуса указывают на растяжения и эктазии роговицы, основными признаками которых являются:
Стрии Фогта – линейные полосы, формирующиеся в строме перед десцеметовой оболочкой, представляют собой видимые нервные окончания.
Кольцо Флешнера – скопление гемосидерина в глубоких слоях эпителия подчеркивающее основание конуса.
Симптом Мансона – выпячивание века при взгляде вниз и Y- образная выемка на конъюнктиве нижнего века.
Пахиметрия. Индекс кератоконуса (KI) - это отношение толщины роговицы на переферии (РСТ) к самой тонкой части (ТСТ) или разница между верхней (S) и нижней точками (I). При начальном кератоконусе эта разница превышает 75-100 микрон.
Кератотопография. Признак субклинического кератоконуса представляет собой одиночное выстояние в нижне-носовом или нижне-центральном сегменте (симптом «капли»), или выстояние в виде «галстука - бабочки». Формируется высокая рефракция в центральной зоне роговицы, разница в оптической силе центра роговицы в парных глазах, разница рефракции роговицы в противоположных точках одного меридиана. При прогрессировании характерно усиление кривизны, обычно расположенное ниже центральной линии. Это особенно важно для ранней диагностики кератоконуса, когда другие признаки ещё не проявились. Сравнивая несколько топографических снимков, можно оценить характер и скорость деформации роговицы.
Конфокальная микроскопия роговицы. Позволяет выявить и уточнить степень морфологических нарушений во всех слоях роговицы на клеточном уровне при ранних стадиях. Отмечается эпителиопатия, начальные изменения структуры в боуменовой мембране, утолщение стромальных нервных волокон и увеличение активных кератоцитов.
Все применяемые методы направлены на стабилизацию и торможение прогрессирования данной патологии.
Кератоконус - это болезненное отклонение глаз с изменением структуры роговицы, которая истончается и искривляется от воздействия внутриглазного давления. Деформация изменяет форму роговицы на конусную. Преломление лучей, проходящих сквозь конусную роговицу, становится неправильным, искажая изображения и нарушая остроту зрения. Заболевание получило название кератоконус, что в переводе с греческого означает «Конусная роговица».
Кератоконус чаще всего диагностируется у подростков в период полового созревания. Совсем редко кератоконус возникает у детей и людей, старше тридцати лет. Заболевание фиксируется у 3–4 человек на 100 жителей. Не позднее чем через 20 лет после своего проявления болезнь прекращает развиваться. Однако, при очень запущенных случаях возможен разрыв роговицы и даже потеря зрения.
В международной классификации болезней МКБ–10 кератоконус имеет код H18.6 .
Кератоконус может быть односторонним, когда поражается лишь один глаз, и двусторонним. Статистика свидетельствует о том, что около 95% всех случаев болезни она приходится сразу на оба глаза.
Как ни странно, медики до настоящего времени так и не пришли к единому мнению о том, какие же причины вызывают возникновение кератоконуса. Среди наиболее часто встречающихся теорий возникновения можно выделить:
Еще по одной из теорий считается, что причиной кератоконуса являются следствия перенесенных ранее инфекционных заболеваний, так как в большинстве случаев он образуется у детей со слабым иммунитетом. Некоторые исследователи связывают возникновение кератоконуса с психическими травмами, стрессами и нервными переживаниями.
Первоначально симптомы кератоконуса схожи с другими глазными заболеваниями. Человек жалуется на сильную утомляемость глаз, раздвоение изображений во время рассматривания светлых предметов на темном фоне, появление мушек перед глазами, присутствие дискомфорта. Если процесс развития патологии начинает быстро прогрессировать, острота зрения будет снижаться, как это происходит при близорукости или астигматизме. На первых стадиях ношение очков или контактных линз помогает преодолеть нарушения зрения, в дальнейшем оптическая коррекция теряет свою эффективность.
Зрение при кератоконусе снижается постепенно. В связи с увеличением числа диоптрий больному приходится часто менять очки. Однако, это далеко не всегда может гарантировать положительный результат. Патология может иногда так быстро прогрессировать, что смена очков не успевает подстроить зрение. также не могут принести пользу вследствие ненормальной выпуклости роговицы. В этом случае пациенту следует приступать уже к серьезному лечению органов зрения.
Обычно стадии развития кератоконуса продолжаются в течение 10–15 лет, иногда это затягивается на более длительный период ремиссии. Только в 5% случаев болезнь резко переходит в острую форму, при которой наступает разрыв десцеметовой оболочки с вытеканием внутриглазной жидкости.
Началом выявления кератоконуса глаза является момент обращения больного к офтальмологу с жалобой на ухудшение зрения. Врач после собеседования проводит измерения остроты органа зрения и рефракции глаз. Если наличие близорукости или дальнозоркости не подтвердится, обследование пациента будет продолжено. Существуют следующие методы диагностики:
На поздних стадиях болезни ее диагностика не представляет большого труда, так как патология роговицы сразу видна без специальных приборов. Потребуются лишь обследования для определения степени поражения глазной ткани. При подтверждении диагноза некоторые дополнительные обследования потребуются и у смежных специалистов.
Лечение кератоконуса глаза лекарственными средствами к сожалению, пока не возможно. Тауфон и другие аналогичные препараты предназначены для питания глазной ткани и снятия жжения и сухости в зрительных органах. Поэтому такие медикаменты могут лишь входить в состав комплексной терапии при выборе определенного способа лечения.
При начальных стадиях кератоконуса применяются консервативные методы лечения. Более тяжелые формы кератоконуса требуют оперативного вмешательства. Также имеют применение средства народной медицины.
Коррекция зрения с помощью очков назначается в первую очередь. Пока их применение приносит терапевтический эффект, использование контактных линз не допускается. Причина вполне понятна: линзы способны нанести микротравмы поверхности глаза.
Только когда ситуация с конусностью роговицы изменит преломление изображения, подбор очков прекращается. На смену этому оптическому прибору приходят линзы, подбор которых происходит индивидуально, с учетом стадии заболевания и возможностей организма:
Развитие медицины позволило выработать несколько вариантов хирургической коррекции, но выбор в пользу конкретной операции должен сделать только врач. Самым современным методом считается внедрение в ткань роговицы бесцветных колец (имплантация интрастромальных колец), которые приблизят ее форму к естественной. Тем не менее остановить течение болезни операция не в состоянии.
Операция глаза является современным и безопасным методом лечения и имеет короткий реабилитационный период.
Также популярной является – операция, при которой донорская ткань помещается на место поврежденной. Рекомендуется при сильной деформации роговицы в результате других способов лечения, но несет риск возникновения таких опасных осложнений, как глаукома и отторжение пересаженной ткани. Наконец, в самых запущенных случаях применяется пересадка роговицы. Данная операция является единственной возможностью остановить течение заболевания. Наиболее квалифицированной клиникой для лечения кератоконуса является в Москве.
К народным методам следует прибегать на ранних этапах болезни, чтобы затормозить прогрессирование патологии. Можно применять народную медицину и в период реабилитации, но необходимо понимать, что роговицу такими способами вправить невозможно. Зато компрессы, приготовленные на основе цветков ромашки, способствуют снятию глазного зуда, снимают чрезмерное напряжение с больного места.
"Берут ли в армию с кератоконусом?" - вопрос очень важный и имеет большой социальный аспект, поскольку, как упоминалось ранее, кератоконус – это болезнь молодых, и первые ее признаки могут проявиться незадолго до призыва. Сразу следует отметить, что с подобным заболеванием в армию не берут. Более того, если есть подозрение на кератоконус глаза, то молодой человек получает отсрочку от призыва в армию на шесть месяцев. Через указанный промежуток времени диагноз должен либо подтвердиться, либо быть опровергнутым.
В данной ситуации нужно четко понимать, что при любом военкомате существует своя медицинская комиссия, которая оценивает здоровье призывника, и только она вправе решать, годен пациент к службе в армии или нет. Обычные офтальмологи не могут принимать за комиссию такие решения.
Чтобы свести к минимуму возникновение кератоконуса, молодым людям в первую очередь необходимо регулярное посещение офтальмолога и выполнение всех его рекомендаций. При обнаружении воспалительных процессов в органах зрения следует принимать оперативные меры к их устранению.
Во время чтения, работы за компьютером, при просмотре телевизора необходимо контролировать нагрузку на глаза. Для предотвращения чрезмерного напряжения нужно обеспечивать достаточное освещение места проведения работы или занятий, при которых требуется сосредоточенность и внимание глазам.
Не следует пренебрегать защитными средствами при обстоятельствах, которые могут нанести вред глазам: запыленность воздуха, холодный ветер, яркий свет.
Правильное питание и образ жизни без вредных привычек пойдут на пользу всему организму и глазам в частности. Важно принимать оперативные меры при появлении аллергических процессов и соблюдать гигиену глаз, промывая их отварами целительных растений.
Кератоконус – термин, составленный из двух греческих слов: «kerato» и «konos», которые переводятся с греческого языка, как «роговица» и «конус». Собственно, в названии как нельзя лучше отражена суть заболевания: при кератоконусе роговица глаза, вследствие дегенеративных изменений, истончается, и вместо нормальной сферической формы приобретает форму конуса.
Как правило, подобная проблема возникает у детей подросткового возраста, но иногда кератоконус можно встретить и у совсем маленьких детей, и даже у лиц тридцатилетнего возраста. Обычно превращение сферической роговицы в конус происходит довольно медленно, несколько лет. Правда, иногда отмечаются случаи и стремительного развития болезни.
Первые упоминания о заболевании относятся к XVIII веку (Б. Мохорт, Тейлор), однако подробно описано оно было на век позже, когда британский офтальмолог Д. Ноттингем в 1854 году выделил его из группы прочих эктазий роговицы. Лечение кератоконуса в те времена проводилось посредством прижигания роговицы с помощью раствора нитрата серебра, после чего на глаз накладывали плотную повязку и назначали капли, вызывавшие миоз.
Немного позже француз Эжен Кальт стал работать над изготовлением специальной стеклянной оболочки, которая при надевании на глаз уплощала бы коническую вершину роговой оболочки и исправляла ее форму. Этот эксперимент считается первым упоминанием о лечении кератоконуса с помощью контактных линз.
Начальным признаком кератоконуса, как правило, становится нечеткость зрения, которая не корригируется даже при частой смене очков. Опознавательным же признаком данного заболевания становится возникновение множественных фантомных изображений, получившее название монокулярной полиопии. Подобный эффект особенно часто проявляется при видимых объектах высокой контрастности, к примеру, при рассматривании темных точек на светлом фоне. В этом случае, вместо единственной точки человек с кератоконусом наблюдает картинку со множеством хаотичных ее изображений.
Серьезные исследования, проводимые в области изучения кератоконуса, до сих пор не смогли установить точную причину возникновения заболевания. Предположительно, возникновению кератоконуса способствует несколько факторов, таких как: генетическая предрасположенность, травмы роговицы, снижение функции желез внутренней секреции, вирусные инфекции (гепатит В), стрессы, аллергии, неблагоприятное воздействие внешней среды. Каждый из них может послужить спусковым механизмом развития заболевания.
Сегодня в офтальмологии существует не менее пяти различных классификаций заболевания, но наиболее часто используют классификацию по М. Amsler. Она основывается на особенностях биомикроскопии картины роговицы с офтальмометрическими изменениями. Согласно ей, существует 4 стадии течения заболевания:
Помимо этого, принято различать:
Развитие и совершенствование специального офтальмологического оборудования для проведения измерения роговицы и топографического картирования значительно облегчило диагностику кератоконуса, что также положительно отразилось на выборе методов лечения.
Очень часто заболевание практически невозможно выявить на самых ранних стадиях его возникновения, так как зрительные функции почти не изменены. Наиболее ранний признак кератоконуса, не остающийся незамеченным опытными специалистами, — сложность в достижении у пациента максимальной остроты зрения даже в случае идеально подобранных очков.
Среди прочих симптомов, подтверждающих наличие заболевания, можно выделить: истончение роговичной стромы, отложения в базальном слое роговичного эпителия гемосидерина (кольцо Флейшера), а также перфорация боуменовой мембраны. Эти признаки легко выявляются при осмотре с применением щелевой лампы. В диагностике кератоконуса также применяют специальные устройства: ретиноскоп, кератометр. С их помощью выявляются признаки аномальной формы роговицы.
В том числе, безусловно полезны ультразвуковой метод и метод пахиметрии, которые очень важны для подтверждения диагноза, ведь их с их помощью можно выявить степени истончения роговой оболочки у лиц с подозрением на кератоконус. Особенно удобны для этого устройства от Bausch & Lomb и Orbscan, которые сочетают возможности разных методов проведения диагностических обследований, что облегчает выявление заболевания.
Сегодня медицина пока не может предложить пациентам с кератоконусом убедительно эффективных лекарственных средств, способных предотвращать развитие или излечивать данное заболевание. Однако затормозить его прогресс можно, если элементарно не тереть больной глаз.
В случае неэффективности коррекции очками или мягкими контактными линзами, пациенту может быть предложено консервативное лечение кератоконуса жесткими контактными линзами либо оперативное лечение заболевания. Хирургия кератоконуса особенно многообразна и включает следующие методы: сквозная и послойная кератопластика, вживление интрастромальных колец, асимметричная радиальная кератотомия, эпикератофакия, коллагеновый кросслинкинг роговицы.
Искажение видимых объектов на ранних стадиях заболевания может быть исправлено очками для небольшой степени близорукости и астигматизма, вызванных кератоконусом. При развитии заболевания безусловным выбором коррекции зрения становится постоянное ношение контактных линз. Подбор линз строго индивидуален, ведь единого их дизайна, идеально подходящего при всех типах и стадиях кератоконуса, не существует.
Мягкие контактные линзы . Применение таких линз ограничено, ведь при покрытии аномальной поверхности роговицы, они принимают ее форму. В этом случае, между линзой и роговицей отсутствует пространство заполненное слезной жидкостью, что снижает эффективность преломляющей роговичной поверхности.
Газопроницаемые жесткие контактные линзы . Это основной метод коррекции зрения при данном заболевании. Они способствуют исправлению аномальной формы роговицы. Кроме того, жесткие линзы в связке со слезной жидкостью в пространстве между линзой и роговичной поверхностью, становятся новой преломляющей поверхностью глаза.
Двухслойные линзы . Состоящие из двух слоев, комбинированные линзы применяются в особо сложных случаях: при непереносимости жестких линз, истончении верхушки роговицы, эпителиальной эрозии, центральных помутнениях роговицы. Подобная оптическая система включает жесткую линзу и мягкую, прилегающую к поверхности глаза.
Радиальная кератотомия – одна из хирургичских техник лечения миопии, разработанная выдающимся советским офтальмологом С. Федоровым. Для избавления от кератоконуса применяют одну из ее модификаций – асимметричную радиальную кератотомию (АРК). Это специфическая хирургическая процедура, с выполнением микроразрезов на роговице, сглаживающих или усиливающих нерегулярность ее формы. Однако, данная операция не получила широкого распространения из-за высокого риска осложнений и нестабильных результатов.
Новым методом, останавливающим развитие кератоконуса, стал роговичный коллагеновый кросслинкинг (C3R/CCL/CXL). Данная процедура способствует увеличению жесткости роговицы, давая возможность ей в дальнейшем сопротивляться деформации.
Кератоконус ослабляет и истончает роговицу, развивается неправильный астигматизм. При кросслинкинге применяется нетоксичные рибофлавин (В2), играющий роль фотосенсибилизатора и дозированное облучение УФ-лучами, отчего внутри ткани возникают свободные радикалы. Эффект — усиление связей коллагеновых микрофибрилл роговичной ткани, что способствует увеличению ее жесткости.
Кросслинкинг — процедура щадящая и довольно простая. Выполняется она под местной капельной анестезией. В ходе операции, в центральной части роговицы удаляют слой эпителия. Перед этим для насыщения стромы применяют раствор рибофлавина, после чего проводят УФ-облучение. Облучение выполняют посредством откалиброванного инструмента примерно тридцати минут. Послеоперационный период почти не отличается от такового после ФРК. Пациент носит предохраняющую линзу и получает местное капельное лечение не менее трех дней, для скорейшей эпителизации операционной раны.
Метод имплантации внутрь роговицы сегментов специальных колец (кераринг) стал новейшим хирургическим способом исправления астигматизма, вызванного кератоконусом неправильного. Операция является полноценной альтернативой пересадки роговицы.
Сегодня применяют 2 типа внутрироговичных колец: Intacs, с гексагональным сечением, а также Ferrara Rings, с формой треугольной призмы. Обычно кольца имплантируются глубоко в роговичную строму. Такие операции выполняются быстро и без боли, под местной анестезией, амбулаторно.
Для процедуры используют вакуумный послойный диссектор или фемтосекундный лазер, с помощью которых создается специальный карман для колец. Предполагается, что действие таких колец заключается в создании выталкивающего давления, которое уплощает верхушку конуса, делая ее форму более естественной. Также большая роль в достижении выравнивающего эффекта принадлежит утолщению прилегающего к сегментам, вышележащего эпителия.
Роговичные кольца для кераринга — Ferrara Rings и Intacs имеют много отличий. Так в первом случае, у колец меньший радиус кривизны и при их установке меньше вероятность возникновения абераций, что объясняется их призматической формой. Ferrara Rings имеют меньший размер и это позволяет разместить их ближе к роговичному центру, что обеспечивает больший эффект. С их помощью возможно исправление близорукости до −12.0D, и этот результат намного лучше, чем у колец Intacs. Однако пациенты с большим диаметром зрачка при установке Ferrara Rings могут отмечать появление бликов. В этом случае показана имплантация Intacs.
Результаты лечения интрастромальными кольцами, как правило, положительные, со значительным уменьшением степени астигматизма и улучшением остроты зрения. Особенно хорошие результаты достигаются при легкой и средней степенях кератоконуса.
Среди возможных осложнений процедуры можно назвать перфорации передней камеры, присоединение инфекции, возникновение асептического кератита и послеоперационное выталкивание кольца. В случае необходимости кольца легко удаляются, после чего роговица возвращается к исходному состоянию.
Операцию по трансплантации роговицы называют кератопластикой. При ее выполнении поврежденная роговичная ткань пациента замещается здоровой донорской. Это значительно улучшает зрение и облегчает боль в пораженном глазу. Кератопластику назначают при серьезной деформации роговицы вследствие заболевания, инфекции, травмы или неадекватного предварительного лечения.
Операция может заключаться в удалении части помутневшей ткани роговицы (послойная кератопластика) или всех слоев полностью (сквозная кератопластика) с замещение подходящим трансплантатом. При кератоконусе пересадка роговицы требуется в 10-20% случаев заболевания.
Успешность кератопластики, после чего пациент обретает хорошее зрение, составляет не менее 90%, что является весьма высоким показателем. Восстановление зрения после проведенной кератопластики происходит не сразу. Нередко на это уходит несколько недель или месяцев, в очень редких случаях процесс может растянуться на год.
Наиболее частыми рисками операции являются:
В нашей клинике разработана уникальная авторская методика лечения кератоконуса на терминальных стадиях, которая позволяет не только сохранить собственную роговицу и остановить заболевание, но и значительно улучшить зрение — записывайтесь на консультацию к профессору Татьяне Юрьевне Шиловой уже сегодня!
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб