Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – внутриматочные спайки между отдельными участками слизистой матки, ведущие к полной или частичной облитерации (заращению) полости матки. При наличии синехий нормальный эндометрий может подвергаться атрофическим изменениям. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца.

Наличие этого синдрома может помешать экстракорпоральному оплодотворению. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея (скудные менструации), вторичная аменорея (прекращение менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), самопроизвольные аборты, невынашивание беременности, бесплодие, иногда разививается гематометра (скопление крови в полости матки).
Для подтверждения диагноза и для того, чтобы установить точную локализацию сращений, назначают УЗИ, гидросонографию, диагностическую гистероскопию.

Причины образования синехий

Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости, операций в полости матки (миомэктомии, метропластики). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции с развитием эндометрита. Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный теберкулез, внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности.

Классификация внутриматочных спаек

Главный критерий классификации – насколько закрыта полость органа, как сильно ее затронули патологические изменения. Принято выделять 3 степени внутриматочных синехий:

• Первая. Самая легкая форма, при которой волечено менее ¼ полости матки, спайки тонкие, устья маточных труб свободны.
• Вторая. Ее диагностируют, если вовлечено от 14 до 34 полости матки, а устья труб перекрыты, хоть и не полностью.
• Третья. Вовлечено более 34 полости матки, т.е. полость матки практически полностью закрыта.

Хирургическое лечение

Единственный эффективный метод лечения – рассечение внутриматочных синехий. Операция проводится под контролем гистероскопа: это трубка с источником света, камерой и хирургическим инструментом, позволяющая вывести изображение полости матки на экран. Предпочтительно использовать механическое разделение синехий, но также для проведения вмешательства может потребоваться гистерорезектоскоп – «электронож». Операция безопасная, здоровые ткани почти не повреждаются, поэтому восстановительный период после нее короткий.

Для профилактики перфорации органа рассечение внутриматочных синехий проводят под контролем ультразвукового оборудования. А чтобы не допустить рецидива, после вмешательства назначают курс гормональной терапии или вводится ВМК на 1-2 мес. Прогноз обычно благоприятный, но он зависит от степени поражения. Чем легче степень, тем проще операция и ниже риск возникновения осложнений. После рассечения синехий 2 и 3 степени через 2-3 мес желательно выполнение контрольной гистероскопии. Планировать беременность можно после восстановления менструальной функции (как правило через 3-4 мес). Но даже при удачной терапии женщины, которые имеют сращения матки в анамнезе, требуют особого внимания от акушеров-гинекологов во время беременности.

Клиника репродуктивного здоровья REMEDI предлагает первоклассный сервис. Мы диагностируем и лечим гинекологические болезни, проводим операции любой сложности.

Наши врачи акушеры-гинекологи .

Различные патологические процессы в органах, даже после полного их излечения, способны оставлять некоторые осложнения и последствия. Именно к таким неприятным осложнениям воспалительных (чаще всего) процессов и относятся синехии, которые могут образовываться в полости матки. О том, что это такое, и как они влияют на качество жизни и репродуктивную функцию, рассказано в данном материале.

Свернуть

Определение

Что такое синехии в полости матки? Синехии – это медицинское название спаек, которые представляют собой новообразования из нерастяжимой соединительной ткани, которые образуются в результате воспалительных процессов и способны стягивать органы, деформировать их, перекрывать их просвет и т. д.

Нередко можно услышать, что в контексте этой темы упоминается такой диагноз, как Синдром Ашермана. Что это такое? Это заболевание, которое встречается только у женщин и представляет собой спаечный процесс (наличие синехий в матке).

Строение

Причины

Чаще всего такое состояние развивается в качестве осложнений после патологических и даже лечебных процессов. Среди них:

1. Воспалительные процессы;
2. Инфекционные процессы;
3. Процессы с образованием экссудата;
4. Хирургические вмешательства, чистки, аборты (если речь идет о матке и т. п.).

С технической точки зрения процесс образования спаек связан с тем, что пораженная в ходе патологического процесса или хирургического вмешательства ткань начинает заменяться другой. При таких процессах всегда образуется фиброзная соединительная ткань (она же формирует, например, шрамы и рубцы), которая не несет никаких функций.

Классификация

Данный патологический процесс можно классифицировать по-разному. Выделяют несколько типов классификаций в зависимости от тканевого состава синехий, их расположения, степени развития процесса. Такая система классификаций позволяет врачам лучше ориентироваться в процессе, а также важна для определения оптимального способа лечения.

По гистологии

Выделяется три типа синехий по тканевому составу. Они соответствуют трем стадиям синдрома.

1. Легкая стадия характеризуется наличием спаек из эпителиальной ткани. Они тонкие и легко рассекаются;
2. Средняя стадия характеризуется наличием более плотных, фиброзно-мышечных новообразований, плотно пророщенных к эндометрию. Рассекаются сложнее, кровоточат при повреждении;
3. Тяжелая стадия выделяется тогда, когда синехии плотные, состоят из соединительной ткани и с трудом рассекаются.

В принципе, вылечить хирургически можно любую стадию, но объем и сложность вмешательства будут различны.

По распространенности

В данном случае речь идет о том, какой объем полости вовлечен в процесс.

• Первый тип характеризуется вовлеченностью до 25% полости матки, устья труб не затронуты;
• Второй тип выделяется, когда вовлечено от 25 до 75% полости, устья затронуты незначительно, слипания стенок нет;
• Третий тип – вовлечено более 75% полости, устья затронуты, могут быть слипания стенок и деформация органа.

С точки зрения беременности нежелателен любой тип патологии, однако при третьем типе зачатие еще и очень маловероятно.

По степени поражения и закрытости полостей и просветов

Это международная классификация, которую использует ассоциация гинекологов-эндоскописотов. Согласно ей выделяются 6 стадий синдрома.

• I – тонкие пленки, разрушающиеся при контакте с гистероскопом;
• II – более плотные пленки, часто одиночные;
• II-а – локализация внутри маточного зева, когда верхние отделы не затронуты;
• III – плотные множественные участки, затронуты устья;
• IV – признаки третьей стадии дополняются частичной окклюзией полости;
• V – признаки всех остальных стадий, а также наличие рубцов на стенках.

Такая классификация используется только в контексте хирургического вмешательства.

Симптомы

Признаки того, что образовались синехии в матке, могут быть различными. Но чаще всего это устойчивый болевой синдром, который возникает, преимущественно, при физических нагрузках или размещении тела в определенной позе. Кроме того, такое возможно при наполненном мочевом пузыре и во время месячных. Боли бывают резкими и острыми, высокой интенсивности, или ноющими. Обычно, они усиливаются при гиподинамии – в этом случае они могут начать появляться даже в состоянии покоя.

В зависимости от места локализации образований, могут иметься проблемы с зачатием, вплоть до бесплодия, нарушения мочеиспускания. Возможно нарушение оттока менструальной крови/. Нарушение дефекации и т. д.

Диагностика

Синехии обладают отличной от других тканей матки плотностью, потому они легко визуализируются в ходе ультразвукового исследования. В ходе УЗИ можно определить как собственно место их расположения, так и степень закрытости ими органа, то насколько он деформирован и т. д.

Если необходимо в диагностических целях забрать ткани синехий на гистологию, то делается это в ходе гистероскопии. Этот же метод может применяться и для осмотра полости матки в диагностических целях (если нет препятствий для проникновения оборудования в ее полость).

Влияние на беременность

Синехии в полости матки являются серьезной проблемой при беременности. Связано это с тем, что эти нерастяжимые стяжки фактически фиксируют орган в статичном состоянии. Таким образом, стенки матки находятся на фиксированном расстоянии друг от друга. По мерее роста плода орган увеличивается и растягивается, при спайках это ведет к наличию сильных болей, гипертонуса органа, и как следствие – выкидышу или аборту по медицинским показаниям. Если пренебрегать такой рекомендацией, то теоретически может произойти даже разрыв органа.

Кроме того, спайки могут быть расположены таким образом, что деформируют плод, помещают ему расти, будут на него давить. Разрешение беременности в этом случае будет таким же, как и описанное выше. Хотя чаще всего при наличии спаек затруднено наступление беременности. Если они присутствуют в матке, то плод плохо прикрепляется, а если и прикрепляется, то случаются выкидыши на ранних этапах. Но чаще существуют проблемы еще на стадии зачатия – цервикальный канал или фаллопиевы трубы могут быть закрыты спайками.

Тем не менее, после удаления синехий можно планировать беременность. Обычно, в зависимости от индивидуальных особенностей организма и объема операции, врач рекомендует начинать попытки зачатия уже через полгода – год после удаления.

Терапия

Лечение данного состояния проводится несколькими способами и, чаще всего, комплексно, то есть применяется сразу несколько из них. Все методы можно разделить на две большие группы – радикальные и консервативные. Многое в выборе лечения зависит от того, где расположены спайки, какой они толщины, какой гистологический состав имеют.

Консервативная

Наиболее часто применяются следующие консервативные методы воздействия:

• Гинекологический массаж. Метод особенно хорош при тонких спайках, которые обладают минимальной эластичностью и имеют небольшой размер. В ходе массажа они механически растягиваются, в результате чего орган и/или его части возвращаются в свои нормальные физиологические положения, просветы органов открываются. То есть, фактически, спайка остается на месте, но больше не причиняет дискомфорта. Метод не подходит тем, кто собирается в дальнейшем рожать, а также малоэффективен при расположении спаек в устьях маточных труб, цервикального канала и т. д.;
• Физиотерапия методами СВЧ и/или УВЧ воздействия показана в тех же случаях, что и гинекологический массаж. Часто эти два метода применяются совместно. Воздействие микроволнами ведет к тому, что мелкие спайки рассасываются, те, что крупнее становятся более эластичными и больше растягиваются в ходе массажа. Метод применяется в качестве дополнительного как при радикальном, так и при консервативном лечении;
• Лечебная гимнастика – специальный комплекс физических упражнений, который разрабатывается врачом лечебной физкультуры и направлен на постепенно растяжение мелких спаек для того, чтобы они больше не причиняли дискомфорта. То есть, такой способ по принципу действия аналогичен гинекологическому массажу. Кроме того, он имеет те же показания, противопоказания и сферу применения. Чаще всего, физиотерапия, гимнастика и массаж назначаются совместно при незначительной степени развития патологии.

Все методы консервативной терапии применяются в комплексе при несильной выраженности процесса. Они не подходят тем, кто планирует беременность после удаления синехий в матке, так как фактически спайки они не удаляют, а лишь делают их такими, что при данном размере органа они дискомфорта не причиняют. Но при увеличении матки они снова дадут о себе знать. Исключением можно назвать физиотерапию – в редких случаях этот метод способствует полному рассасыванию мелких спаек, но зачастую для полного излечения его эффективности недостаточно.

Радикальная

Радикальный способ лечения предполагает хирургическое вмешательство. Оно предполагает введение в матку скальпеля и непосредственное рассечение спаек. В некоторых случаях необходимо и их полное удаление. Такое вмешательство может иметь разный уровень тяжести в зависимости от того, каким методом оно выполнялось, а выбор метода, в свою очередь, зависит от особенностей строения матки, расположения в ней спаек, их размера и т.д.

Такое вмешательство почти никогда не проводится лапартомически, так как в большинстве случаев это бессмысленно, ведь в результате такой операции могут образоваться новые спайки. Иногда проводится лапароскопическим, когда через проколы в брюшной стенке и стенку матки диаметром 1,5 см вводятся микроинструменты и камера, и с помощью них проводится операция по изображению с камеры, появляющемуся на экране.

Наименее травматичный и наиболее желательный способ – гистероскопическое рассечение – в ходе него предполагается введение трубки гистероскопа в полость матки через цервикальный канал. Через трубку вводятся инструменты и камера и проводится вмешательство. Хотя этот методы предпочтителен, использовать его можно не при любом расположении спаек.

Такое рассечение синехий в матке, обычно, дополняется курсом физиотерапии. Также могут применяться и лечебная гимнастика, и гинекологический массаж на протяжении восстановительного периода и после него. Это делается для того, чтобы предотвратить образование новых, послеоперационных спаек, и стимулировать рассасывание тех небольших, которые могли остаться после операции.

Последствия

Что будет, если лечение не проводить? Возможны следующие последствия:

1. Устойчивый болевой синдром;
2. Нарушение работы органов и систем, расположенных рядом;
3. Деформация органа;
4. Его травмы и повреждения;
5. Синехия в матке при беременности приводит к выкидышу или аборту по медицинским показаниям;
6. Бесплодие.

Не любые спайки ведут к таким проблемам, однако, если показания для проведения удаления есть, то пренебрегать ими нельзя даже в случае, если пациентка не планирует заводить детей.

Вывод

Синехии матки – достаточно серьезная проблема, и это состояние, которое требует лечения. Потому желательно своевременно обращаться к врачу при обнаружении у себя симптомов его наличия.

Синехии в полости матки — в большинстве случаев непонятный термин, значение которого многие понимают лишь столкнувшись с проблемой. В этом обзоре я хочу помочь женщинам узнать побольше о недуге и возможностях избавления от него.

1. Синехии — это спайки в матке, образующиеся в результате воспалительных, инфекционных и гнойных процессов, операций и абортов.
2. Основные симптомы спаечного процесса — это боль, нарушение мочеиспускания и оттока менструальной крови.
3. Синехии классифицируют по степени развития, по виду ткани и по распространённости.
4. Спайки диагностируются при помощи УЗИ.
5. Лечение проводится как консервативным, так и хирургическим методом. При планировании беременности спайки необходимо удалять.
6. При отсутствии своевременного лечения возможны усиление болей, деформация матки, невынашивание беременности и бесплодие.

Определение

Синехии — это спайки из соединительной ткани, которые появляются в матке вследствие воспалений. Они могут стягивать, деформировать орган, закрывать просветы.

Симптомы

Главный признак спаечного процесса — боль, которая усиливается в следующих случаях:

при наполнении мочевого пузыря;

во время менструаций;

в состоянии покоя при гиподинамии.

Может также нарушаться мочеиспускание, дефекация и отток менструальной крови.

Причины

Синехии в матке — это вид осложнения, который может иметь место после:

• воспалений;
• инфекций;
• нагноений;
• хирургических вмешательств, абортов.

Классификация

Синехии подразделяют в зависимости от состава ткани, места дислокации, степени развития.

По гистологии

1. Лёгкая форма — спайки тонкие и состоят из эпителия.
2. Средняя — синехии представляют собой плотные мышечные образования, вросшие в эндометрий. При рассечении кровоточат.
3. Тяжёлая — ткань, из которой состоят синехии, становится соединительной и трудно поддаётся иссечению.

Вылечить заболевание можно на любой стадии, различен лишь объём проводимых вмешательств.

По распространённости

1. Первый тип: пораженно до 25% полости матки, устья труб не затронуты.
2. Второй: спайки задели 25-75% органа и устья, стенки не склеиваются.
3. Третий: вовлечено более 75% полости, трубы, происходит слипание стенок и деформирование матки.

При третьем типе патологии вероятность зачатия ребёнка минимальна.

По степени поражения и закрытости полостей и просветов

Это общепринятая гинекологами классификация, используемая при хирургических вмешательствах. Согласно ей, выделяют 6 степеней поражения матки:

• I — тонкие, легко рассекаемые спайки;
• II — уплотнённые синехии;
• II-а — расположение спаек во внутреннем зеве;
• III — множество плотных синехий с поражением устьев маточных труб;
• IV — частичная окклюзия полости;
• V — рубцы на стенках органа.

Смотрите видео на тему «Синехии в полости матки»:

Диагностика

Синехии легко определяются при проведении УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет установить место их расположения, степень поражения и пр.

Кроме этого, проводится гистероскопическая диагностика матки (при наличии доступа в полость) и берётся ткань синехий на гистологию.

Влияние на беременность

Синехии чаще всего становятся причиной проблем с зачатием, ведь могут поражать цервикальный канал и фаллопиевы трубы. Если они находятся в матке, то препятствуют прикреплению плодного яйца или провоцируют выкидыши на ранних стадиях беременности.

При спаечном процессе стенки матки зафиксированы на определённом расстоянии друг от друга. По мере развития беременности орган растягивается, возникает болевой синдром и гипертонус. Следствием может стать выкидыш или прерывание беременности по медицинским показаниям.

Спайки иногда давят на плод, деформируют его и мешают развитию. В этом случае исход беременности такой же, как описано выше.

После удаления спаек женщина может планировать и вынашивать беременность.

Терапия

Лечение синехий проводится сразу несколькими методами. Выбор того или иного способа определяется гистологией, расположением и толщиной спаек.

Консервативная

Консервативная терапия включает в себя:

1. Гинекологический массаж. Применяется при тонких спайках маленького размера. В процессе массажа синехии растягиваются и матка возвращается в нормальное физиологическое положение. Тем, кто планирует беременность, этот метод не подходит, т.к. спайка остаётся на месте.
2. СВЧ и УВЧ — терапия. Применяется совместно с массажем. Действие микроволн способствует рассасыванию тонких спаек и повышению эластичности более плотных.
3. Лечебная гимнастика. Так же, как и массаж, направлена на растяжение мелких синехий.

Все консервативные методы применяются комплексно при незначительном развитии заболевания.

Радикальная

Радикальная терапия подразумевает иссечение спаек хирургическим путём. Иногда необходимо удалять их полностью. Подобная операция не бывает полостной, поскольку это может лишь усилить спаечный процесс. Обычно проводится лапароскопически либо гистероскопически.

Лапароскопия подразумевает осуществление проколов брюшной стенки, введение в полость матки микроинструментов и камеры и проведение операции.

Гистероскопия — введение в матку специальной трубки через цервикальный канал. Через трубку вводятся инструменты и камера. Это наименее травматичный способ, а потому более предпочтительный.

Последствия

При отсутствии лечения синехий возможны следующие последствия:

• усиление болей;
• нарушение функций органов, находящихся рядом с маткой;
• деформация матки, травмы и повреждения;
• выкидыши;
• проблемы с зачатием, бесплодие.

(синдром Ашермана) – внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки. При внутриматочных синехиях наблюдается гипоменструальный синдром или аменорея, альгодисменорея, нарушение детородной функции (невынашивание беременности, бесплодие), иногда развивается гематометра. Синдром Ашермана диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии, УЗ-гистеросальпингоскопии, гормональных проб. Лечение заключается в гистероскопическом рассечении синехий, проведении циклической гормонотерапии. Прогноз в отношении последующего деторождения обусловлен выраженностью и распространенность внутриматочных синехий.

Общие сведения

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея , вторичная аменорея , самопроизвольные аборты, бесплодие.

Причины образования внутриматочных синехий

В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности , использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии , метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита .

Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез , диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности , т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия.

Классификация внутриматочных синехий

По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.

По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).

Симптомы внутриматочных синехий

В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры.

Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием . Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

Диагностика внутриматочных синехий

У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны.

Ведение беременности у женщин с синдромом Ашермана требует от акушера-гинеколога учета всех возможных рисков. Условиями предотвращения образования внутриматочных синехий служат профилактика абортов, бережное и обоснованное проведение внутриматочных манипуляций и операций, своевременное лечение генитальных инфекций, регулярное посещение гинеколога.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Внутриматочные синехии (сращения)

Что такое Внутриматочные синехии (сращения)

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез (что происходит?) во время Внутриматочных синехий (сращений)

Существуют инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная теории возникновения внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются первые 4 нед после родов или прерывания беременности.

Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40% пациенток с повторными выкидышами.

Внутриматочные синехии могут возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.

Классификация. Существует несколько классификаций внутри-маточных синехий.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

• легкие - синехии в виде пленки, обычно состоящие из базаль-ного эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;
• средние - фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;
• тяжелые - соединительнотканные, плотные синехии, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:

• I степень - вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;
• II степень - вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
• III степень - вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

• I степень. Тонкие или нежные синехии - легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
• II степень. Одиночная плотная синехия - соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
  • IIа степень. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
• III степень. Множественные плотные синехии - соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
• IV степень. Обширные плотные синехии с (частичной) окклюзией полости матки - устья обеих маточных труб частично закрыты.
  • Va степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью - с аменореей или явной гипоменореей.
  • Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью - с аменореей.

В ССА пользуются классификацией Американской ассоциации по бесплодию (AFS), принятой в 1988 г. Эта классификация несколько громоздкая, ведется подсчет баллов по вовлечению полости матки, типу синехий и изменениям менструальной функции.

Различают 3 стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжелую (III).

Подсчет баллов ведется отдельно по данным гистероскопии и гистеросальпингографии. I стадии соответствуют 1 - 4 балла, II стадии - 5-8 баллов, III стадии - 9-12 баллов.

Симптомы Внутриматочных синехий (сращений)

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехий проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехий являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 - преждевременные роды и у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). Таким образом, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями должна рассматриваться как высокий риск, с большой возможностью осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Диагностика Внутриматочных синехий (сращений)

До настоящего времени нет единого алгоритма обследования пациенток с подозрением на внутриматочные синехий. По мнению многих исследователей, обследование больных с подозрением на внутриматочные синехий следует начинать с диагностической гистероскопии и в случае сомнений проводить гистеросальпингографию.

Гистеросалъпингография. Рентгенологическая картина при внутрима-точных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и различных размеров. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути через эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Однако гистеросальпингография дает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.

Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внутриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающих ее полость, а иногда и полностью ее облитерируюших. Синехий могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Нежные синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них.

Более плотные синехий определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам и редко по центру полости матки. Множественные поперечные синехий обусловливают частичное заращение полости матки с полостями различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб.

Лечение Внутриматочных синехий (сращений)

В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Расположенные центрально синехий можно разделять тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож» по контактной методике.

Нежные, слабые синехий (эндометриальные) легко разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом, «электронож» или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического ад-гезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, особенно при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вводить в полость матки различные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей гормональной терапией (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия в течение 3-6 мес. Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не менее 1 мес.

Прогноз. Трансиервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа высокоэффективно. Эффективность такой операции зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем более заращена полость матки, тем менее эффективна операция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления менструальной и репродуктивной функций и рецидива заболевания - при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии. Восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удается в 79-90%, беременность наступает в 35-75%, при этом патология прикрепления плаценты встречается в 5-31% случаев.

Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Помимо частого невынашивания беременности, наблюдаются послеродовые кровотечения.

Профилактика Внутриматочных синехий (сращений)

Необходимо помнить о возможности возникновения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов. При возникновении нарушений менструального цикла у таких женщин, как можно раньше необходимо проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий. У больных с подозрением на задержку остатков плодного яйца или плаценты целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.