ОСОБЕННОСТИ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ. Известно, что в растущем организме постоянно протекают с высокой интенсивностью обменные процессы и различные формы получаемой и затрачиваемой при этом метаболической энергии превращаются в тепло. Существенный вклад в образование тепла в детском организме (теплопродукция - ТП) вносят характерные для детей высокие уровни метаболизма и двигательной активности Накопление тепла в организме способствует повышению температуры тела. Однако, в соответствии с физическими законами теплоотдачи, если температура любого тела, в том числе тела человека, становится выше температуры среды его существования, тепло с поверхности тела начинает рассеиваться в эту среду (теплоотдача - ТО), что способствует понижению температуры тела. Очевидно, что постоянной для данного тела температура будет при условии равенства величин ТП и ТО. Именно поддержание равенства теплопродукции и теплоотдачи в условиях изменения интенсивности метаболизма, двигательной активности организма и (или) температуры среды существования является одной из важнейших функций системы терморегуляции.

Величина температуры тела при достижении равенства величин ТП и ТО могла бы устанавливаться на различных произвольных уровнях, но благодаря функции центральных - гипоталамических - центров терморегуляции эта величина температуры вполне определенная («37 °С). Она называется установочной точкой терморегуляции (set point). Таким образом, формирование центральными нейронными структурами гипоталамуса определенной величины регулируемой в данном организме температуры является второй важнейшей функцией системы терморегуляции. Если обе эти функции выполняются успешно, то система терморегуляции обеспечивает решение главной ее задачи - поддерживает температуру мозга и других тканей «ядра» тела на относительно постоянном уровне. Эта температура поддерживается при минимальном напряжении механизмов терморегуляции в условиях небольшого колебания температуры внешней воздушной среды или в пределах так называемой термонейтральной, или термоиндифферентной, зоны - для обнаженного взрослого человека в диапазоне 28-30 "С, для новорожденного - 32-34 °С, а для легко одетых детей в возрасте 1 мес - 22- 25 "С, 6 месяцев - 19-23 "С, 1 года - 17-21 °С.

Теплопродукция. Суммарная теплопродукция в организме состоит из первичной теплоты, выделяющейся в ходе постоянно протекающих во всех органах и тканях реакций обмена веществ, и вторичной теплоты, образующейся при расходовании энергии макроэргических соединений на выполнение мышечной работы и других функций. ТП в организме ребенка зависит от величины основного обмена, «специфически динамического действия» принимаемой пищи, мышечной активности и изменения интенсивности метаболизма, связанных с изменением

температуры внешней среды (факультативный термогенез). Метаболические процессы осуществляются с неодинаковой интенсивностью в различных органах и тканях, и поэтому вклад в общую ТП организма отдельных органов и тканей неравнозначен. Наибольшее количество тепла образуется в органах и тканях «ядра» организма: печени, почках, мозге, работающих мышцах (при тоническом напряжении и сокращении - сократительный термогенез).

Необходимое для поддержания температуры тела количество тепла продуцируется у доношенного ребенка сразу после рождения. ТП у новорожденного составляет около 1,5 ккал на 1 кг массы тела за 1 ч. Повышение теплопродукции после рождения обеспечивается активацией окисления в митохондриях жировых клеток свободных жирных кислот, уровень которых возрастает при повышении тонуса симпатической нервной системы, стимуляции катехоламинами р-адренорецепторов и активации про-теинкиназы А, повышающей активность фермента липазы бурой жировой ткани (БЖТ). Более мощное и длительное повышение теплопродукции достигается действием гормонов щитовидной железы на митохондриальные процессы окисления в жировых клетках. При этом усиление ТП достигается ускорением базисных метаболических процессов (основного обмена) и активацией механизмов факультативного термогенеза, обеспечивающих усиление теплообразования в условиях понижения температуры среды. От уровня тиреоидных гормонов зависят как интенсивность базисного метаболизма в организме, так и термогенная функция бурой жировой ткани. Окисление жирных кислот бурой жировой ткани, масса которой у доношенного новорожденного составляет около 2 % от массы тела (25-35 г), осуществляется без значимого синтеза макроэргов и с максимально возможным образованием первичной теплоты. Белая жировая ткань новорожденного также способна к прямому теплообразованию, но в гораздо меньшей степени. Посредством механизма несократительного термогенеза уровень теплопродукции может быть увеличен в несколько раз по сравнению с уровнем основного обмена. Вместе с тем даже у доношенных детей запасы теплообразующей жировой ткани, в том числе и бурой, быстро уменьшаются, достигая минимума к 3-4-й неделе после рождения. Чем выше сывороточный уровень Т4 и Т3, тем выше уровень экспрессии генов в ядрах адипоцитов бурой жировой ткани, ответственных за синтез белка термогенина, разобщающего процессы дыхания и фосфорилирования, снижающего синтез АТФ в митохондриях и увеличивающего теплообразование. Т3 влияет на термогенез в бурой жировой ткани посредством модуляции активности фермента дейодиназы Д2, от которого зависит скорость образования из Т4 других активных форм тиреоидных гормонов и их метаболического расщепления в тканях. Максимальная стимуляция экспрессии генов термогенина достигается одновременным действием тиреоидных гормонов и катехолами-нов. К моменту рождения это действие достигает своей наибольшей выраженности и обеспечивает условия для максимальной термогенной активности бурой жировой ткани в раннем пост-натальном периоде.

При значительной степени недоношенности, когда у новорожденных имеется различной степени выраженности гипотиреоз, а масса бурой жировой ткани составляет менее 1 % от массы тела, теплопродукция снижена. Это может способствовать развитию гипотермии, если не созданы условия для ограничения теплопотерь.

Сократительный термогенез также является важным механизмом повышения ТП у новорожденного, у которого уже с первых часов жизни наблюдается повышение мышечного тонуса и двигательной активности, резко возрастающих при холрдо-вом воздействии на кожу. Роль сократительного термогенеза в повышении теплопродукции возрастает по мере увеличения возраста ребенка и уменьшения массы бурой жировой ткани. Этому способствует увеличение у детей мышечной массы, развитие механизмов терморегуляционного тонуса мышц и холодовой дрожи. Вклад в ТП сократительного термогенеза может изменяться при ряде неврологических и мышечных заболеваний, а также при развитии гипоксии, вызванной заболеваниями органов кровообращения и дыхания.

Теплопродукция в расчете на 1 кг массы тела возрастает за 1-й год жизни до 2,4 ккал за 1 ч. У детей старше 2 лет теплопродукция на единицу массы тела в покое постепенно снижается, но одновременно у них уменьшается относительная площадь поверхности тела, и к 15-17 годам показатели теплообмена и развитие механизмов терморегуляции приближаются к показателям, характерным для взрослых, когда ТП и ТО становятся сбалансированными и составляют около 1 ккал за 1 ч.

Уровень теплопродукции контролируется эффекторными нейронами заднего отдела гипоталамуса через соматические и симпатические нервные волокна, а также рядом гормонов и биологически активных веществ (норадреналин, адреналин, тироксин, трийодтиронин и др.).

Теплоотдача. Различаются следующие механизмы отдачи тепла организмом в окружающую среду: излучение, теплопроведение, конвекция, испарение влаги. ТО первыми тремя способами может осуществляться только при условии, когда температура поверхности тела выше, чем температура среды существования. ТО за счет испарения влаги может осуществляться как при наличии положительной разницы температур поверхности тела и среды, так и в условиях более высокой температуры внешней среды. ТО путем испарения прекращается при 100 % насыщении внешней

воздушной среды парами воды или в воде. Все вышеперечисленные способы отдачи тепла подчиняются физическим законам.

За счет возникновения физиологических реакций организма на воздействие тепла, холода или существенное изменение теплопродукции можно оказать влияние на величину температуры поверхности тела, а тем самым на величину градиента температур между поверхностью тела и окружающей средой и величину ТО. Этими реакциями являются сосудистые реакции - сужение или расширение поверхностных сосудов кожи. Если расширения сосудов оказывается недостаточно для увеличения теплоотдачи (в условиях высокой внешней температуры), то стимулируется потоотделение, что создает дополнительные возможности для усиления ТО за счет испарения большего количества влаги с поверхности кожи и снижения температуры тела. В условиях, когда при действии холода сужение сосудов оказывается недостаточным для снижения теплопотерь и предотвращения охлаждения организма, стимулируются физиологические реакции увеличения ТП (сократительный и несократительный термогенез). Таким образом, ТО любым из способов является по своей природе пассивным физическим процессом, а физиологические термо-регуляторные реакции сосудов или потоотделения лишь способствуют изменению условий рассеяния большего или меньшего количества тепла в окружающую среду и достижения баланса между величинами ТП и ТО.

Излучение является способом отдачи тепла поверхностью тела в окружающую среду в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона. Количество тепла, рассеиваемого излучением в окружающую среду, пропорционально площади поверхности кожи тех частей тела, которые соприкасаются с воздухом. При температуре воздуха 30-34 "С и относительной влажности воздуха 40-60 % поверхность тела обнаженного ребенка 1-го месяца жизни рассеивает путем излучения около 40 % всего отдаваемого тепла. ТО излучением увеличивается при понижении температуры окружающей среды и (или) повышении температуры кожи и уменьшается при повышении температуры внешней среды и (или) снижении температуры кожи. Если температура окружающей среды превышает среднюю температуру кожи, тело человека, поглощая инфракрасные лучи, излучаемые предметами, согревается. Если же температура поверхности кожи и окружающей среды выравнивается, отдача тепла прекращается.

Кожа новорожденных и детей раннего возраста хорошо вас-куляризована, и вследствие интенсивного притока нагретой крови к поверхности тела из внутренних органов температура кожных покровов у детей выше, чем у взрослых. Кроме более высокого градиента температур между поверхностью тела и внешней средой у детей имеется еще ряд факторов, обусловливающих интенсивную ТО. Это в 2 раза большая площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкие теплоизоляционные свойства, особенно при недостаточности подкожного жирового слоя.

Созревание у ребенка механизмов регуляции ТО отстает от развития механизмов регуляции теплопродукции и фактически завершается только к 7-8-летнему возрасту. Раньше (к 6 мес-1 году) созревают механизмы регуляции ТО через реакции поверхностных сосудов, о характере которых можно судить при комнатной температуре по изменению разности температуры на груди и конечностях у обнаженного ребенка.

Увеличение функциональной активности потовых желез и регуляция потоотделения развиваются у детей в более поздние сроки. Запаздывание развития механизмов, контролирующих теплоотдачу, по сравнению с развитием механизмов регуляции теплопродукции обусловливает то, что при несоблюдении элементарных мер предосторожности или при развитии некоторых заболеваний перегревание детей первых месяцев и лет жизни более вероятно, чем их переохлаждение.

Состояния перегревания или переохлаждения детского организма особенно вероятны при контакте тела с водной средой (ванночки) или с другими физическими телами (холодный операционный стол и другие условия), когда рассеяние тепла осуществляется посредством теплопроведения. Интенсивность ТО при этом также зависит от градиента температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующего тела. Сухой воздух, жировая ткань являются теплоизоляторами, а влажная одежда, влажный, насыщенный водяными парами воздух и вода, напротив, характеризуются высокой теплопроводностью.

Высокие скорости рассеянии, тепла и перегревания или переохлаждения тела ребенка достигаются при отдаче им тепла конвекционным потокам воздуха или воды. Обнаженные дети 1-го месяца жизни при температуре воздуха 30-34 °С отдают конвекционным потокам воздуха около 36 % тепла.

Высокой интенсивности ТО у детей способствует также рассеяние тепла посредством испарения влаги с поверхности тела и со слизистой оболочки дыхательных путей. У детей через тонкий слой эпидермиса кожи пропотевает и постоянно испаряется с поверхности кожи (неощущаемая перспирация) существенное количество влаги. Общее количество тепла, рассеиваемого обнаженным телом ребенка за счет испарения воды, составляет в обычных условиях около 24 %. Когда внешняя температура превышает среднее значение температуры кожи, организм не может отдавать во внешнюю среду тепло излучением, конвекцией и теплопроведением. Организм в этих условиях начинает поглощать тепло извне, и единственным способом предотвращения

его перегревания становится увеличение рассеяния тепла посредством потоотделения и испарения влаги с поверхности тела. Потоотделение начинается у новорожденных при повышении ректальной температуры до 37,2 °С (порог потоотделения) и достигает наибольшей интенсивности через 35-40 мин. У новорожденных плотность потовых желез выше, чем у взрослых, но их функциональные возможности ниже. Потовые железы ребенка могут продуцировать до 57 мл пота на 1 кг массы тела за сутки, а взрослого - до 500 мл. С возрастом понижается температурный порог потоотделения и увеличивается функциональная активность потовых желез.

Испарение влаги возможно до тех пор, пока влажность воздуха окружающей среды остается меньше 100 %. При интенсивном потоотделении, высокой влажности и малой скорости движения воздуха, когда капельки пота, не успевая испариться, сливаются и стекают с поверхности тела, теплоотдача путем испарения становится, менее эффективной и может наступить перегревание организма.

Решающую роль в изъятии тепла от внутренних органов и тканей, продуцирующих его в больших количествах, и предупреждении их перегревания играет циркуляция крови. Кровь обладает высокой теплоемкостью, и за счет усиления или ослабления кровотока, направленного к поверхностным тканям, осуществляются перенос тепла к поверхности тела, ее согревание или охлаждение и создание условий для большей или меньшей отдачи тепла в окружающую среду.

Уровень регулируемой температуры тела устанавливается в организме гипоталамическими центрами терморегуляции. Наиболее вероятно, что к определению величины регулируемой температуры (set point) прямое отношение имеет преоптическая область, нейроны которой чувствительны к небольшому изменению локальной температуры и контролируют все виды тер-морегуляторных реакций, возникающих при отклонении температуры от заданной для регуляции. Если локальная температура преоптической области отклонится выше установленного для регуляции уровня, например при повышении двигательной активности ребенка, то в организме будут инициированы термо-регуляторные реакции, увеличивающие теплоотдачу, способствующие понижению температуры тела и возврату локальной температуры преоптической области к установленному для регуляции значению (около 37 °С). Если локальная температура преоптической области понизится ниже установленного значения, например при охлаждении во время купания, то будут инициированы терморегуляторные реакции, уменьшающие теплопоте-ри, а в необходимых случаях увеличивающие теплопродукцию и способствующие повышению температуры тела и возврату температуры преоптической области до заданного уровня. В преоптической области гипоталамуса содержатся (около 30 % от общего числа) теплочувствительные нейроны (ТЧН), которые получают афферентные сигналы через синаптические входы от тепловых рецепторов (ТР) кожи и других тканей, и теплонечувствительные нейроны (ТНН) (около 60 %), получающие афферентные сигналы от Холодовых рецепторов (ХР).

Как у доношенных, так и у недоношенных детей кожные рецепторы развиты хорошо. Наиболее чувствительной зоной терморецепции является кожа лица, иннервируемая тройничным нервом. Около 10 % нейронов относятся к холодочувствитель-ным (ХЧН), так как их активность повышается при понижении температуры. Поскольку нейроны преоптической области чувствительны и к изменению локальной температуры, и к поступающим от терморецепторов сигналам о характере изменения температуры на периферии, то они интегрируют оба эти вида информации и, в зависимости от полученного значения интегральной температуры тела, посылают тот или иной сигнал эффекторным нейронам, запускающим терморегуляторные реакции.

Так, теплочувствительные нейроны в условиях термоиндифферентной температуры внешней среды и незначительного (>0,011 °С) повышения локальной температуры преоптической области выше 37 °С активируют через возбуждающие синапсы эффекторные нейроны, располагающиеся в заднем гипоталамусе и запускающие терморегуляторные реакции теплоотдачи. В то же время теплочувствительные нейроны могут через тормозные синапсы ингибировать активность эффекторных нейронов, контролирующих уровень теплопродукции в организме. Но в условиях высокой температуры внешней среды, когда ТЧН получают активирующий их афферентный приток от тепловых рецепторов, реакция теплоотдачи может запускаться ими через активацию эффекторных нейронов, когда еще не произошло повышения локальной температуры в преоптической области.

При действии холода афферентный приток от ХР поступает к термонечувствительным нейронам, которые после их активации могут оказывать возбуждающее воздействие на эффекторные нейроны, запускающие реакции усиления теплопродукции, и одновременно могут ингибировать активность эффекторных нейронов, контролирующих уровень теплоотдачи, уменьшая при этом теплорассеяние.

На эффекторных нейронах, активность которых зависит от поступления к ним сигналов как от ТЧН, так и ТНН преоптической области, имеются и возбуждающие и ингибирующие синаптические входы. Очевидно, что эффекторные нейроны будут активироваться, если будет преобладать поступление сигналов через возбуждающие синапсы, и понижать свою активность, если будет превалировать поступление сигналов через тормозные синапсы. Предполагается, что величина регулируемой температуры тела будет устанавливаться при значении температуры (set point), при котором потоки сигналов от ТЧН будут эквивалентны потокам сигналов противоположного знака от ТНН. В нормальных условиях у здорового человека величина температуры, или значение set point, та, при которой достигается эквивалентность поступления возбуждающих и тормозных потоков сигналов к эффекторным нейронам от ТЧН и ТНН, и составляет около 37 °С. При этом значении температуры активность эффек-торных нейронов близка к нулю, но при изменении локальной температуры преоптической области или изменении афферентного притока от периферических терморецепторов происходит такое изменение активности эффекторных нейронов, которое необходимо для запуска терморегуляторных реакций и удержания температуры тела на заданном для данного организма уровне.

О созревании центральных гипоталамических механизмов терморегуляции у детей можно судить по установлению правильного суточного ритма температуры тела, что происходит к 1,5- 2-месячному возрасту. Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной нарушений функции центрального аппарата терморегуляции.

Температура тела. Плод, находящийся в утробе матери при относительно постоянной температуре ее тела, не нуждается в собственной терморегуляции. Тепло, которое образуется организмом плода, передается через плаценту крови матери, и температура крови, оттекающей от плода к плаценте, на 0,3-0,5 °С выше, чем крови, текущей к плоду. Величина ТП плода перед родами составляет около 10-15 % от величины ТП матери.

Температура тела (ректальная) у здорового новорожденного составляет 37,7-38,2 °С, что на 0,1-0,6 "С выше температуры тела матери. У детей, родившихся недоношенными, родившихся в асфиксии или сильно травмированных при рождении, наблюдается значительное снижение температуры тела, которое может сохраняться в течение нескольких суток. Снижение температуры до 35 "С и ниже, позднее возвращение ее к нормально-

му уровню и значительные последующие колебания температуры тела обычно указывают на недостаточность механизмов терморегуляции.

В течение ближайших нескольких часов после рождения температура тела у здоровых новорожденных понижается на 1,5- 2 °С. На степень снижения температуры тела влияют вес ребенка, размеры его тела, количество первородной творожистой смазки, условия ухода за новорожденным. У здоровых детей температура тела вскоре начинает повышаться и через 12-24 ч достигает 36-37 °С. Аксиллярная температура при рождении составляет около 37,2 °С, через 2-3 ч падает до 35,7 °С, к 4-5-му часу постепенно повышается до 36,5 °С, а к 5-му дню жизни - до 37 "С. Обычно в первые дни жизни у здорового новорожденного отмечаются неустойчивость температуры, ее быстрые изменения при пеленании, после кормления. В течение последующих дней температура тела у новорожденных остается неустойчивой и лишь постепенно (к 1,5-3 мес) устанавливается температурная кривая, свойственная здоровым детям грудного возраста. В течение длительного времени температура тела у детей обычно остается на 0,3-0,4 "С выше, чем у взрослых, и лишь постепенно устанавливается на уровне взрослых. Снижение температуры в первые часы после рождения называется транзиторной гипотермией новорожденных. Она обусловлена действием более низкой, чем в утробе матери, температуры внешней среды и незрелостью механизмов терморегуляции. У детей, родившихся физиологически незрелыми и (или) недоношенными, а также у больных наблюдается более выраженная гипотермия, сохраняющаяся в течение нескольких суток.

Ректальная температура у детей обычно на 0,3-0,5 °С выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паховой области. После физических упражнений, особенно после бега, длительных прогулок и других нагрузок временное повышение ректальной температуры у детей больше, чем подмышечной, а разница температуры в этих областях может достигать 1 °С и более. При этом у детей имеет место скорее локальное, а не общее повышение температуры тела. Более высокая ректальная температура объясняется обильным кровотоком в этой области, близостью расположения продуцирующих тепло больших мышечных масс, продукцией тепла бактериальной микрофлорой.

Характер суточных колебаний температуры тела, или цир-кадного ритма, у разных детей варьирует, но относительно постоянен у отдельного индивидуума. Циркадный ритм отсутствует у новорожденных и детей раннего возраста и устанавливается после второго года жизни. У детей он более выражен, чем у взрослых. Наиболее низкая температура тела отмечается около 3 ч ночи, а самая высокая - с 17 до 18 ч. Разница между высшей и низшей точками температурного цикла у детей больше, чем у

взрослых. Эта разница у детей может достигать 1,4 °С. Суточные колебания температуры более значительны у девочек, чем у мальчиков. Размах колебаний температуры в течение суток при стабильной температуре окружающей среды в первые дни жизни составляет около 0,3 "С, к 2-3 мес увеличивается до 0,6 °С и к 3-5 годам - до 1 °С. Величина колебаний температуры тела зависит не только от возраста, но и от температуры окружающей среды, двигательной активности, эмоционального состояния ребенка, качества и количества принимаемой пищи, функционального состояния эндокринной системы, а также других факторов, влияющих на основной обмен, двигательную активность, сосудистый тонус. Клиническое значение циркадного ритма многогранно. Знание нормальных суточных изменений температуры помогает врачу избежать неправильной трактовки причин умеренного физиологического повышения вечерней температуры и восприятия ее как проявления гипертермии или лихорадки. Это же касается имеющих место рассуждений о «субнормальной температуре» в ранние утренние часы.

Циклические суточные колебания температуры тела у здорового ребенка устанавливаются к 1,5-2 мес жизни, что совпадает по времени с формированием суточных ритмов сердечных сокращений и частоты дыхания. У недоношенных детей суточная цикличность температуры устанавливается значительно позднее, чем у доношенных. Сохранение нормального циркадного ритма температуры у детей с заболеваниями головного мозга может свидетельствовать о том, что центральные механизмы терморегуляции у них не повреждены. В то же время, если не выявлено других причин, объясняющих отсутствие у ребенка циркадного ритма, это позволяет заподозрить наличие ложной лихорадки.

Относительная недостаточность теплопродукции у новорожденных, и особенно недоношенных, требует создания для них оптимального температурного окружения - термонейтральной зоны. Ее границами является диапазон температуры воздуха, окружающего ребенка, при котором нормальная температура тела поддерживается при минимальном напряжении механизмов ТП. Если для здоровых обнаженных новорожденных, родившихся в срок, границы термонейтральной зоны составляют 32-35 °С, то в этих условиях для глубоко недоношенного ребенка - 35- 36 "С. Для запеленутых новорожденных температурные границы этой зоны смещаются к 23-26-°С и 30-33 °С соответственно. К месячному возрасту температурные показатели термонейтральной зоны смещаются вниз на 1,5-2 °С, а ширина их диапазона увеличивается на 0,3-0,5 °С.

У здоровых новорожденных детей практически не наблюдается снижения температуры тела ниже 36-36,1 °С. Снижение температуры ниже этого уровня обычно отражает несостоятельность энергетического обмена и наблюдается, как правило, при гипотрофии I-III степени, тяжелой сердечной и сосудистой недостаточности, недостаточности функции печени, почек, понижении функции щитовидной железы, надпочечников, при гипогликемии и других тяжелых заболеваниях. Резко снижается температура тела при анафилактическом шоке, коллапсах аллергического происхождения.

Изменения температуры тела у детей могут быть вызваны различными причинами. Длительное влияние холода или жары может оказаться некомпенсированным еще недостаточно зрелыми механизмами терморегуляции и привести к значительному повышению (экзогенная гипертермия) температуры тела или ее снижению (экзогенная гипотермия), что часто возникает у недоношенных и незрелых детей.

Легко перегреваются при повышении температуры воздуха новорожденные, что обусловлено малой массой их тела, близостью значений температуры термоиндифферентной зоны и температуры тела, низкой функциональной активностью потовых желез. Перегреванию способствует также излишнее ограничение теплоотдачи одеждой.

При действии пониженной температуры воздуха у новорожденных усиливается теплопродукция, однако интенсивность этой реакции часто оказывается недостаточной для сохранения нормальной температуры тела, особенно при длительном воздействии холода. Максимальное повышение теплопродукции у новорожденных не превышает удвоенной величины основного обмена (у взрослого человека теплопродукция при охлаждении может увеличиваться на короткое время в 3-4 раза).

Таким образом, среди важнейших особенностей терморегуляции у новорожденных можно выделить: более высокий уровень теплоотдачи по отношению к теплопродукции; ограниченную способность увеличивать теплоотдачу при перегревании, а также повышать теплопродукцию при охлаждении; неспособность реагировать лихорадочной температурной реакцией из-за слабой чувствительности нейронов гипоталамуса к действию лейкоцитарного и других эндопирогенов и содержанию в крови в высокой концентрации аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. Особенностью терморегуляции у новорожденных является отсутствие реакций повышения терморегуляционного тонуса и холодовой дрожи при понижении температуры тела. При быстром охлаждении у них возникают разнообразные некоординированные движения, сопровождаемые криком. Эта реакция служит сигналом для матери о необходимости устранить воздействие холода.

Механизмы патогенеза нарушений терморегуляции новорожденных и детей первого года жизни. Особенности терморегуляции у детей.

Юлиш Е.И.,

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме: В работе представлены механизмы патогенеза нарушений терморегуляции новорожденных и детей первого года жизни.

Ключевые слова: терморегуляция, дети раннего возраста

Врач всегда должен назначить какое-либо лекарство - сегодня данный стереотип достаточно четко сформирован у населения. И практические врачи успешно поддерживают его, сводя все взаимоотношения с пациентом к щедрой выписке разнообразных лекарственных средств. Такой подход приводит к тому, что население, и дети в том числе, потребляет огромное количество лекарственных препаратов. Все это, наряду с агрессивностью рекламы, информационной «вседозволенностью» и доступностью самих лекарственных препаратов, вносит существенную, если не определяющую лепту в нерациональную терапию заболеваний. Последствиями подобной терапии являются не только значительные финансово-экономические потери (до 30–50 %), но и очевидное негативное влияние на здоровье населения, ухудшение которого нередко декларируется в разных кругах общества. При этом нужно признать, что целенаправленные исследования данного вопроса единичны, а проблема в целом остается вне зоны пристального внимания как организаторов здравоохранения, так и ученых-медиков.

Повышение температуры тела является самой частой причиной и симптомом заболеваний, с которыми обращаются родители с детьми к педиатру. Причины и величина подъема температуры тела у детей, динамика и механизмы развития темпераурных реакций чрезвычайно разнообразны, что предполагает выработку различной тактики ее коррекции. Большинство практических врачей воспринимают повышение температуры у ребенка как симптом, требующий немедленного устранения, особенно если речь идет о детях раннего возраста, хотя только выяснение причинной обусловленности подъема температуры создает объективную основу для определения адекватных и эффективных методов коррекции этого симптома и лечения самого заболевания. Так, по данным анкетирования, в 40 % случаев врачи назначают жаропонижающие средства, хотя у ребенка температура не превышает 37,8 °С . Наиболее популярными антипиретиками являются парацетамол, ибупрофен, нимесулид, вибуркол (свечи), а в 5 % - метамизол натрия (!). Вместе с тем повышение температуры - это необходимая реакция организма, способствующая формированию сложнейшего процесса его защиты при вирусной инфекции, а агрессивное и нерациональное применение жаропонижающих средств, безусловно влияя на клинические проявления заболевания, может существенно затруднить диагностику и выбор своевременной терапии, что особенно значимо для детей раннего возраста .

Прежде чем принять решение о тактике по отношению к повышенной температуре, следует попытаться ответить на ряд вопросов, позволяющих определить целесообразность, необходимость и метод терапевтических вмешательств, их безопасность и возможные последствия применения тех или иных способов лечения: какую величину температуры тела ребенка считать нормальной и как оценить степень ее повышения; каковы причина и механизм повышения температуры тела у ребенка; является повышение температуры тела гипертермией или проявлением лихорадки .

Одним из важнейших условий правильного ответа на эти вопросы является знание особенностей терморегуляции у детей. Известно, что в растущем организме обменные процессы протекают с высокой интенсивностью и постоянно. При этом различные формы получаемой и затрачиваемой метаболической энергии превращаются в тепло. Существенный вклад в образование тепла в детском организме (теплопродукция - ТП) вносят характерные для детей высокие уровни метаболизма и двигательной активности. Накопление тепла в организме способствует повышению температуры тела. Однако в соответствии с физическими законами теплоотдачи, если температура любого тела, в том числе тела человека, становится выше температуры среды его существования, тепло с поверхности тела начинает рассеиваться в эту среду (теплоотдача - ТО), что способствует понижению температуры тела. Очевидно, что постоянной для данного тела температура будет при равенстве величин ТП и ТО. Именно поддержание равенства теплопродукции и теплоотдачи в условиях изменения интенсивности метаболизма, двигательной активности организма и/или температуры среды существования является одной из важнейших функций системы терморегуляции.

Величина температуры тела при достижении равенства величин ТП и ТО могла бы устанавливаться на различных произвольных уровнях, но благодаря функции центральных гипоталамических центров терморегуляции эта величина температуры вполне определенная - 37 °С и называется установочной точкой терморегуляции (set point). Таким образом, формирование центральными нейронными структурами гипоталамуса определенной величины регулируемой в данном организме температуры является важнейшей функцией системы терморегуляции. Если эта функция выполняется успешно, то система терморегуляции обеспечивает решение главной ее задачи - поддерживает температуру мозга и других тканей «ядра» тела на относительно постоянном уровне. Эта температура поддерживается при минимальном напряжении ме-ханизмов терморегуляции в условиях небольшого колебания температуры внешней воздушной среды или в пределах так называемой термонейтральной, или термоиндифферентной, зоны: для обнаженного взрослого человека - в диапазоне 28–30 °С, для новорожденного - 32–34 °С, для легко одетых детей в возрасте 1 мес. - 22–25 °С, 6 мес. - 19–23 °С, 1 года - 17–20 °С.

Суммарная теплопродукция в организме состоит из первичной теплоты, выделяющейся в ходе постоянно протекающих во всех органах и тканях реакций обмена веществ, и вторичной теплоты, образующейся при расходовании энергии макроэргических соединений на выполнение мышечной работы и других функций. ТП ребенка зависит от величины основного обмена, «специфически динамического действия» принимаемой пищи, мышечной активности и изменения интенсивности метаболизма, связанных с изменением температуры внешней среды (факультативный термогенез). Метаболические процессы осуществляются с неодинаковой интенсивностью в различных органах и тканях, и поэтому вклад в общую ТП организма отдельных органов и тканей неравнозначен. Наибольшее количество тепла образуется в печени, почках, мозге, работающих мышцах (при тоническом напряжении и сокращении - сократительный термогенез).

Необходимое для поддержания температуры тела количество тепла продуцируется у доношенного ребенка сразу после рождения. ТП у новорожденного составляет около 1,5 ккал на 1 кг массы тела за 1 ч. Повышение теплопродукции после рождения обеспечивается активацией окисления в митохондриях жировых клеток свободных жирных кислот, уровень которых возрастает при повышении тонуса симпатической нервной системы, стимуляции катехоламинами адренорецепторов и активации протеинкиназы А, повышающей активность фермента липазы бурой жировой ткани. Более мощное и длительное повышение теплопродукции достигается действием гормонов щитовидной железы на митохондриальные процессы окисления в жировых клетках. При этом усиление ТП достигается ускорением базисных метаболических процессов (основного обмена) и активацией механизмов факультативного термогенеза, обеспечивающих усиление теплообразования в условиях понижения температуры среды. От уровня тиреоидных гормонов зависят как интенсивность базисного метаболизма в организме, так и термогенная функция бурой жировой ткани. Окисление жирных кислот бурой жировой ткани, масса которой у доношенного новорожденного составляет около 2 % от массы тела (25–35 г), осуществляется без значимого синтеза макроэргов и с максимально возможным образованием первичной теплоты. Белая жировая ткань новорожденного также способна к прямому теплообразованию, но в гораздо меньшей степени. С помощью механизма несократительного термогенеза уровень теплопродукции может быть увеличен в несколько раз по сравнению с уровнем основного обмена. Вместе с тем даже у доношенных детей запасы теплообразующей жировой ткани, в том числе и бурой, быстро уменьшаются, достигая минимума к 3–4-й неделе после рождения. Чем выше сывороточный уровень Т4 и Т3, тем выше уровень экспрессии генов в ядрах адипоцитов бурой жировой ткани, ответственных за синтез белка термогенина, разобщающего процессы дыхания и фосфорилирования, снижающего синтез АТФ в митохондриях и увеличивающего теплообразование. Т3 влияет на термогенез в бурой жировой ткани посредством модуляции активности фермента дейодиназы Д2,от которого зависит скорость образования из Т4 других активных форм тиреоидных гормонов и их метаболического расщепления в тканях. Максимальная стимуляция экспрессии генов термогенина достигается одновременным действием тиреоидных гормонов и катехоламинов. К моменту рождения это действие достигает своей наибольшей выраженности и обеспечивает условия для максимальной термогенной активности бурой жировой ткани в раннем постнатальном периоде.

При значительной степени недоношенности, когда у новорожденных имеется различной степени выраженности гипотиреоз, а масса бурой жировой ткани составляет менее 1 % от массы тела, теплопродукция снижена. Это может способствовать развитию гипотермии, если не созданы условия для ограничения теплопотерь.

Сократительный термогенез также является важным механизмом повышения ТП у новорожденного, у которого уже с первых часов жизни наблюдается повышение мышечного тонуса и двигательной активности, резко возрастающих при холодовом воздействии на кожу. Роль сократительного термогенеза в повышении теплопродукции возрастает по мере увеличения возраста ребенка и уменьшения массы бурой жировой ткани. Этому способствуют увеличение у детей мышечной массы, развитие механизмов терморегуляционного тонуса мышц и холодовой дрожи. Вклад в ТП сократительного термогенеза может изменяться при ряде неврологических и мышечных заболеваний, а также при развитии гипоксии, вызванной заболеваниями органов кровообращения и дыхания.

Теплопродукция в расчете на 1 кг массы тела возрастает за первый год жизни до 2,4 ккал за 1 ч. У детей старше 2 лет теплопродукция на единицу массы тела в покое постепенно снижается, но одновременно уменьшается относительная площадь поверхности тела, и к 15–17 годам показатели теплообмена и развитие механизмов терморегуляции приближаются к показателям, характерным для взрослых, когда ТП и ТО становятся сбалансированными и составляют около 1 ккал за 1 ч.

Как говорилось ранее, огромную роль в теплообмене играет теплоотдача. Различаются следующие механизмы отдачи тепла организмом в окружающую среду: излучение, теплопроведение, конвекция, испарение влаги. ТО первыми тремя способами может осуществляться только при условии, если температура поверхности тела выше, чем температура среды существования. ТО за счет испарения влаги может осуществляться как при наличии положительной разницы температур поверхности тела и среды, так и в условиях более высокой температуры внешней среды. ТО путем испарения прекращается при 100% насыщении внешней воздушной среды парами воды или в воде.

За счет возникновения физиологических реакций организма на воздействие тепла, холода или существенное изменение теплопродукции можно оказать влияние на величину температуры поверхности тела, тем самым - на величину градиента температур между поверхностью тела и окружающей средой и величину ТО. Такими реакциями являются сосудистые реакции - сужение или расширение поверхностных сосудов кожи. Если расширения сосудов оказывается недостаточно для увеличения теплоотдачи (в условиях высокой внешней температуры), то стимулируется потоотделение, что создает дополнительные возможности для усиления ТО за счет испарения большего количества влаги с поверхности кожи и снижения температуры тела. В условиях, когда при действии холода сужение сосудов оказывается недостаточным для снижения теплопотерь и предотвращения охлаждения организма, стимулируются физиологические реакции увеличения ТП путем сократительного и несократиельного термогенеза.

Излучение является способом отдачи тепла поверхностью тела в окружающую среду в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона. Количество тепла, рассеиваемого излучением в окружающую среду, пропорционально площади поверхности кожи тех частей тела, которые соприкасаются с воздухом. При температуре воздуха 30–34 °С и относительной влажности воздуха 40–60 % поверхность тела обнаженного ребенка 1-го месяца жизни рассеивает путем излучения около 40 % всего от-даваемого тепла. ТО излучением увеличивается при понижении температуры окружающей среды и/или повышении температуры кожи и уменьшается при повышении температуры внешней среды и/или снижении температуры кожи.

Кожа новорожденных и детей раннего возраста хорошо васкуляризована, и вследствие интенсивного притока нагретой крови к поверхности тела из внутренних органов температура кожных покровов у детей выше, чем у взрослых. Кроме более высокого градиента температур между поверхностью тела и внешней средой, у детей имеется еще ряд факторов, обусловливающих интенсивную ТО. Это в два раза большая площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкие теплоизоляционные свойства, особенно при недостаточности подкожного жирового слоя.

Созревание у ребенка механизмов регуляции ТО отстает от развития механизмов регуляции теплопродукции и фактически завершается только к 7–8-летнему возрасту. Раньше (к 6 мес. - 1 году) созревают механизмы регуляции ТО через реакции поверхностных сосудов, о характере которых можно судить при комнатной температуре по изменению разности температуры на груди и конечностях у обнаженного ребенка.

Увеличение функциональной активности потовых желез и регуляция потоотделения развиваются у детей в более поздние сроки. Запаздывание развития механизмов, контролирующих теплоотдачу, по сравнению с развитием механизмов регуляции теплопродукции обусловливает то, что при несоблюдении элементарных мер предосторожности или при развитии некоторых заболеваний перегревание детей первых месяцев и лет жизни более вероятно, чем их переохлаждение.

Состояния перегревания или переохлаждения детского организма особенно вероятны при контакте тела с водной средой (ванночки) или с другими физическими телами (холодный операционный стол и т.п.), когда рассеяние тепла осуществляется посредством теплопроведения. Интенсивность ТО при этом также зависит от градиента температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующего тела. Сухой воздух, жировая ткань являются теплоизоляторами, а влажная одежда, влажный, насыщенный водяными парами воздух и вода, напротив, характеризуются высокой теплопроводностью.

Высокие скорости рассеяния тепла и перегревания или переохлаждения тела ребенка достигаются при отдаче им тепла конвекционным потокам воздуха или воды. Обнаженные дети 1-го месяца жизни при температуре воздуха 30–34 °С отдают конвекционным потокам воздуха около 36 % тепла.

Высокой интенсивности ТО у детей способствует также рассеяние тепла посредством испарения влаги с поверхности тела и со слизистой оболочки дыхательных путей. У детей через тонкий слой эпидермиса кожи пропотевает и постоянно испаряется с поверхности кожи (неощущаемая перспирация) существенное количество влаги. Общее количество тепла, рассеиваемого обнаженным телом ребенка за счет испарения воды, составляет в обычных условиях около 24 %. Когда внешняя температура превышает среднее значение температуры кожи, организм не может отдавать во внешнюю среду тепло излучением, конвекцией и теплопроведением. В этих условиях организм начинает поглощать тепло извне, и единственным способом предотвращения его перегревания становится увеличение рассеяния тепла посредством потоотделения и испарения влаги с поверхности тела. Потоотделение начинается у новорожденных при повышении ректальной температуры до 37,2 °С (порог потоотделения) и достигает наибольшей интенсивности через 35–40 мин. У новорожденных плотность потовых желез выше, чем у взрослых, но их функциональные возможности ниже. Потовые же-лезы ребенка могут продуцировать до 57 мл пота на 1 кг массы тела за сутки, а взрослого - до 500 мл. С возрастом понижается температурный порог потоотделения и увеличивается функциональная активность потовых желез.

Испарение влаги возможно до тех пор, пока влажность воздуха окружающей среды остается меньше 100 %. При интенсивном потоотделении, высокой влажности и малой скорости движения воздуха, когда капельки пота, не успевая испариться, сливаются и стекают с поверхности тела, теплоотдача путем испарения становится менее эффективной и может наступить перегревание организма.

Решающую роль в изъятии тепла от внутренних органов и тканей, продуцирующих его в больших количествах, и предупреждении их перегревания играет циркуляция крови. Кровь обладает высокой теплоемкостью, и за счет усиления или ослабления кровотока, направленного к поверхностным тканям, осуществляются перенос тепла к поверхности тела, ее согревание или охлаждение и создание условий для большей или меньшей отдачи тепла в окружающую среду.

Уровень регулируемой температуры тела устаналивается в организме гипоталамическими центрами терморегуляции. Наиболее вероятно, что к определению величины регулируемой температуры прямое отношение имеет преоптическая область, нейроны которой чувствительны к небольшому изменению локальной температуры, контролируют и регулируют все виды терморегуляторных реакций, возникающих при отклонении температуры от заданной. Если локальная температура преоптической области отклонится выше установленного для регуляции уровня, например, при повышении двигательной активности ребенка, то в организме будут инициированы терморегуляторные реакции, увеличивающие теплоотдачу, способствующие понижению температуры тела и возврату локальной температуры преоптической области к установленному для регуляции значению (около 37 °С). Если локальная температура преоптической области понизится ниже установленного значения, например, при охлаждении во время купания, то будут инициированы терморегуляторные реакции, уменьшающие теплопотери, а в необходимых случаях увеличивающие теплопродукцию и способствующие повышению температуры тела и возврату температуры преоптической области до заданного уровня. В преоптической области гипоталамуса содержатся (около 30 % от общего числа) теплочувствительные нейроны, которые получают афферентные сигналы через синаптические входы от тепловых рецепторов кожи и других тканей, и теплонечувствительные нейроны (около 60 %), получающие афферентные сигналы от холодовых рецепторов.

Как у доношенных, так и у недоношенных детей кожные рецепторы развиты хорошо. Наиболее чувствительной зоной терморецепции является кожа лица. Поскольку нейроны преоптической области чувствительны и к изменению локальной температуры, и к поступающим от терморецепторов сигналам о характере изменения температуры на периферии, то они интегрируют оба эти вида информации и, в зависимости от полученного значения интегральной температуры тела, посылают тот или иной сигнал эффекторным нейронам, запускающим терморегуляторные реакции.

Так, теплочувствительные нейроны в условиях термоиндифферентной температуры внешней среды и незначительного (> 0,011°С) повышения локальной температуры преоптической области выше 37°С активируют через возбуждающие синапсы эффекторные нейроны, располагающиеся в заднем гипоталамусе и запускающие терморегуляторные реакции теплоотдачи. В то же время теплочувствительные нейроны могут через тормозные синапсы ингибировать активность эффекторных нейронов, контролирующих уровень теплопродукции в организме. При действии холода афферентный приток от холодовых рецепторов поступает к термонечувствительным нейронам, которые после их активации могут оказывать возбуждающее воздействие на эффекторные нейроны, запускающие реакции усиления теплопродукции, и одновременно могут ингибировать активность эффекторных нейронов, контролирующих уровень теплоотдачи, уменьшая при этом теплорассеяние.

О созревании центральных гипоталамических механизмов терморегуляции у детей можно судить по установлению правильного суточного ритма температуры тела, что происходит к 1,5–2-месячному возрасту. Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему (ЦНС), как и ее аномалии, могут быть причиной нарушений функции центрального аппарата терморегуляции.

Большая группа веществ эндогенного происхождения (интерлейкины (ИЛ) - ИЛ-lp, ИЛ-la, ИЛ-6; фактор некроза опухолей, интерферон) или бактериального происхождения (липополисахариды) способны повышать set point и вызывать повышение температуры тела. Эти вещества названы эндо- и экзопирогенами соответственно. Эндопирогены продуцируются лейкоцитами крови, тканевыми макрофагами, купферовскими клетками печени в ответ на появление в организме эндотоксинов, бактериальных пирогенов и других стимулирующих факторов. Эндопирогены сами по себе, а также стимулируя образование активных метаболитов арахидоновой кислоты - простагландинов групп Е и F, вместе с последними проникают через гемато-энцефалический барьер и оказывают ингибирующее влияние на возбудимость теплочувствительных нейронов преоптической области и переднего гипоталамуса. При этом понижается частота импульсной активности теплочувствительных нейронов и равенство тормозных и возбуждающих потоков на эфферентных нейронах достигается при более высокой температуре - величина set point возрастает.

Формирование нового, более высокого уровня регулируемой температуры тела инициирует цепочку процессов, лежащих в основе развития одного из главных проявлений лихорадки - повышения температуры тела. Это повышение температуры стимулируется центром терморегуляции до тех пор, пока уровни текущей и заданной для регуляции температуры не выравняются. После формирования более высокого значения set point нормальная температура тела начинает восприниматься как более низкая по сравнению с заданной и, как следствие, включаются механизмы ускоренной теплопродукции (повышение терморегуляционного тонуса мышц, мышечная дрожь) и механизмы, позволяющие снизить интенсивность теплоотдачи (сужение сосудов кожи, принятие позы, уменьшающей площадь поверхности тела). В это время человек ощущает озноб, хотя температура тела не уменьшается, а повышается и вскоре достигает значения новой set point. С этого момента центр терморегуляции вновь уравновешивает величины ТП и ТО, дрожь исчезает, расширяются поверхностные сосуды, повышается температура кожи, ощущается прилив тепла и исчезает озноб. Продолжают нормально функционировать механизмы терморегуляции, но температура тела регулируется на более высоком уровне.

При успешном медикаментозном купировании лихорадочного состояния, которое достигается при снижении величины set point, текущая более высокая температура может быть снижена с помощью интенсификации теплоотдачи. Обычно это достигается включением механизмов стимуляции потоотделения, которое продолжается в процессе снижения температуры тела до момента, пока она не станет равной новой величине set point.

Гипертермии различного генеза, в отличие от лихорадочного состояния, не являются следствием повышения уровня set point. Гипертермия развивается тогда, когда интенсивность теплопродукции превышает способность организма отдавать продуцируемое тепло в окружающую среду, в частности, в условиях действия на организм высокой внешней температуры и высокой влажности. Повышение температуры тела при гипертермиях нелихорадочного генеза осуществляется вопреки усилиям цен-тральных и периферических механизмов терморегуляции удержать нормальную температуру тела.

Плод, находящийся в утробе матери при относительно постоянной температуре ее тела, не нуждается в собственной терморегуляции. Тепло, которое образуется организмом плода, передается через плаценту крови матери, и температура крови, оттекающей от плода к плаценте, на 0,3–0,5°С выше, чем крови, текущей к плоду. Величина ТП плода перед родами составляет около 10–15 % от величины ТП матери.

Температура тела (ректальная) у здорового новорожденного составляет 37,7–38,2°С, что на 0,1–0,6 °С выше температуры тела матери. У детей, родившихся недоношенными, в асфиксии или травмированных при рождении, наблюдается значительное снижение температуры тела, которое может сохраняться в течение нескольких суток. Снижение температуры до 35°С и более, ее позднее возвращение к нормальному уровню и значительные последующие колебания температуры тела обычно указывают на недостаточность механизмов терморегуляции.

В течение ближайших нескольких часов после рождения температура тела у здоровых новорожденных понижается на 1,5–2°С. На степень снижения температуры тела влияют вес ребенка, размеры его тела, количество первородной творожистой смазки, условия ухода за новорожденным. У здоровых детей температура тела вскоре начинает повышаться и через 12–24 ч достигает 36– 37°С. Аксиллярная температура при рождении составляет около 37,2 °С, через 2–3 ч падает до 35,7°С, к 4–5-му часу постепенно повышается до 36,5°С, а к 5-му дню жизни - до 37°С. Обычно в первые дни жизни у здорового новорожденного отмечается неустойчивость температуры, ее быстрые изменения при пеленании, после кормления. В течение последующих дней температура тела у новорожденных остается неустойчивой, постепенно (к 1,5–3 мес.) устанавливается температурная кривая, свойственная здоровым детям грудного возраста. В течение длительного времени температура тела у детей обычно на 0,3–0,4°С выше, чем у взрослых, и лишь постепенно устанавливается на уровне взрослых. Снижение температуры в первые часы после рождения называется транзиторной гипо-термией новорожденных. Она обусловлена действием более низкой, чем в утробе матери, температуры внешней среды и незрелостью механизмов терморегуляции. У детей, родившихся физиологически незрелыми и/или недоношенными, а также у больных наблюдается более выраженная гипотермия, сохраняющаяся в течение нескольких суток.

Ректальная температура у детей обычно на 0,3–0,5 °С выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паховой области. После физических упражнений, особенно после бега, длительных прогулок и других нагрузок наблюдается временное повышение ректальной температуры у детей больше, чем подмышечной, а разница температуры в этих областях может достигать 1°С и более. При этом у детей имеет место скорее локальное, а не общее повышение температуры тела. Более высокая ректальная температура объясняется обильным кровотоком в этой области, близостью расположения продуцирующих тепло больших мышечных масс, продукцией тепла бактериальной микрофлорой.

Характер суточных колебаний температуры тела, или циркадного ритма, у разных детей варьирует, но относительно постоянен у отдельного индивидуума. Циркадный ритм отсутствует у новорожденных и детей раннего возраста и устанавливается после второго года жизни. У детей он более выражен, чем у взрослых. Наиболее низкая температура тела отмечается около 3 ч ночи, а самая высокая - с 17 до 18 ч. Разница между высшей и низшей точками температурного цикла у детей больше, чем у взрослых. Эта разница у детей может достигать 1 °С. Суточные колебания температуры более значительны у девочек, чем у мальчиков. Размах колебаний температуры в течение суток при стабильной температуре окружающей среды в первые дни жизни составляет около 0,3°С, к 2–3 мес. увеличивается до 0,6°С и к 3–5 годам - до 1°С. Величина колебаний температуры тела зависит не только от возраста, но и от температуры окружающей среды, двигательной активности, эмоционального состояния ребенка, качества и количества принимаемой пищи, функционального состояния эндокринной системы, а также других факторов, влияющих на основной обмен, двигательную активность, сосудистый тонус. Клиническое значение циркадного ритма многогранно. Знание нормальных суточных изменений температуры помогает врачу избежать неправильной трактовки причин умеренного физиологического повышения вечерней температуры и восприятия ее как проявления гипертермии или лихорадки. Это же касается имеющих место рассуждений о субнормальной температуре в ранние утренние часы.

Циклические суточные колебания температуры тела у здорового ребенка устанавливаются к 1,5–2 мес. жизни, что совпадает по времени с формированием суточных ритмов сердечных сокращений и частоты дыхания. У недоношенных детей суточная цикличность температуры устанавливается значительно позже, чем у доношенных. Сохранение нормального циркадного ритма температуры у детей с заболеваниями головного мозга может свидетельствовать о том, что центральные механизмы терморегуляции у них не повреждены.

Относительная недостаточность теплопродукции у новорожденных, и особенно недоношенных, требует создания для них оптимального температурного окружения - термонейтральной зоны. Ее границами является диапазон температуры воздуха, окружающего ребенка, при котором нормальная температура тела поддерживается при минимальном напряжении механизмов ТП. Если для здоровых обнаженных новорожденных, родившихся в срок, границы термонейтральной зоны составляют 32–35°С, то для глубоко недоношенного ребенка - 35–36°С. Для запеленатых новорожденных температурные границы этой зоны смещаются к 23–26°С и 30–33°С соответственно. К месячному возрасту температурные показатели термонейтральной зоны смещаются вниз на 1,5–2°С, а ширина их диапазона увеличивается на 0,3–0,5°С.

У небольшой части новорожденных (0,3–0,5 %) на 3–5-й день жизни наблюдается подъем температуры тела до 38–39 °С, сохраняющийся от нескольких часов до одного дня. Это состояние, названное транзиторной гипертермией, вероятно обусловлено некоторым обезвоживанием организма новорожденного и реакцией на заселение кишечника микроорганизмами.

У здоровых новорожденных детей практически не наблюдается снижения температуры тела менее 36–36,1°С. Уменьшение температуры ниже этого уровня обычно отражает несостоятельность энергетического обмена и наблюдается, как правило, при гипотрофии, тяжелой сердечной и сосудистой недостаточности, недостаточности функции пече-ни, почек, понижении функции щитовидной железы, надпочечников, при гипогликемии и других тяжелых заболеваниях.

Изменение температуры тела у детей может быть вызвано различными причинами. Длительное влияние холода или жары может оказаться некомпен-сированным еще недостаточно зрелыми механизмами терморегуляции и привести к значительному повышению (экзогенная гипертермия) или снижению (экзогенная гипотермия) температуры тела, что часто возникает у недоношенных и незрелых детей.

Легко перегреваются при повышении температуры воздуха новорожденные, что обусловлено малой массой их тела, близостью значений температуры термоиндифферентной зоны и температуры тела, низкой функциональной активностью потовых желез. Перегреванию способствует также излишнее ограничение теплоотдачи одеждой.

При действии пониженной температуры воздуха у новорожденных усиливается теплопродукция, однако интенсивность этой реакции часто оказывается недостаточной для сохранения нормальной температуры тела, особенно при длительном воздействии холода. Максимальное повышение теплопродукции у новорожденных не превышает удвоенной величины основного обмена (у взрослого человека теплопродукция при охлаждении может увеличиваться на короткое время в 3–4 раза).

Таким образом, среди важнейших особенностей терморегуляции у новорожденных можно выделить: более высокий уровень теплоотдачи по отношению к теплопродукции; ограниченную способность увеличивать теплоотдачу при перегревании, а также повышать теплопродукцию при охлаждении; неспособность реагировать лихорадочной температурной реакцией из-за слабой чувствительности нейронов гипоталамуса к действию лейкоцитарного и других эндопирогенов и содержанию в крови в высокой концентрации аргининвазопрессина, снижающего температуру тела. Особенностью терморегуляции у новорожденных является отсутствие реакций повышения терморегуляционного тонуса и холодовой дрожи при понижении температуры тела. При быстром охлаждении у них возникают разнообразные некоординированные движения, сопровождаемые криком. Эта реакция служит сигналом для матери о необходимости устранить воздействие холода.

Реакции терморегуляции у недоношенных детей еще более несовершенны, поэтому этих детей помещают в кювезы, в которых в зависимости от срока недоношенности и массы тела ребенка автоматически поддерживается определенная температура. У недоношенного ребенка с массой 1300 г на 1 кг массы тела приходится около 0,09 м 2 его поверхности, что в 3,75 раза больше, чем у взрослых, и в 1,4 раза больше, чем у доношенных новорожденных. Более низкая (примерно в 2 раза) теплопродукция у недоношенных детей, истонченная кожа, слабо развитая подкожная жировая клетчатка, не обеспечивающие нормальную термоизоляцию организма, являются причиной того, что термонейтральная зона этих детей находится на уровне 35–36 °С. Даже небольшое превышение во внешней среде этой температуры ведет к перегреванию ребенка, а понижение - к переохлаждению. У недоношенных детей, родившихся до 7-го месяца внутриутробного развития, потоотделения нет, а у новорожденных с меньшей степенью недоношенности (масса тела 1,8–2,2 кг) потоотделение наблюдается сразу же после рождения, но его функциональные возможности невелики.

Критериями зрелости системы терморегуляции принято считать наличие у ребенка относительного постоянства ректальной температуры при температуре воздуха 20–22 °С; разницу между ректальной температурой и температурой в подмышечной впадине или между температурой кожи на груди и на стопах; суточной периодики температуры тела; температурной реакции при инфекционных заболеваниях.

Новорожденный ребенок по уровню развития терморегуляции считается гомойотермным, однако диапазон колебаний внешних температур, в пределах которого поддерживается относительное постоянство температуры тела, является более узким, чем у детей старшего возраста. У недоношенных новорожденных он еще более сужен.

Термометрия является обязательным компонентом исследования больного. Температуру тела чаще всего измеряют в подмышечной впадине с соблюдением принятых правил (кожа должна быть сухой, рука прижата, экспозиция 5–10 мин), реже - в прямой кишке или ротовой полости. Последний метод редко применяется в наших лечебно-профилактических учреждениях, хотя он весьма широко распространен за рубежом. С учетом суточного ритма температуру измеряют в утренние (7–8 ч - фаза минимума) и предвечерние часы (18–19 ч - фаза максимума). Суточные колебания температуры у здоровых людей обычно не превышают 0,6°С (36,2–36,8°С). При необходимости, в частности, в диагностике септических состояний, назначается дробная термометрия с измерением температуры каждые 3 ч (ночью больных будить не следует) в целях выявления дополнительных температурных пиков. В диагностике невротических состояний оцениваются также наличие и степень выраженности температурных асимметрий по данным одновременных замеров в левой и правой подмышечных впадинах.

В норме при отклонении средней температуры тела на небольшую величину от установочной имеющиеся различия легко компенсируются за счет изменения интенсивности отдачи тепла без существенного изменения теплопродукции, что достигается посредством симпатических влияний на просвет сосудов поверхности тела и, как результат, большего или меньшего переноса кровью тепла из «ядра» тела к «оболочке» и его рассеяния физическими механизмами. Если, несмотря на увеличение теплоотдачи, уровень интегральной температуры тела превышает величину установочной температуры, происходит резкое усиление потоотделения. Испарение влаги с поверхности тела и поведенческие реакции приобретают в усилении теплоотдачи ведущее значение.

Если интенсивность теплопродукции превышает способность организма отдавать тепло в окружающую среду, возникает гипертермия. Вероятность возникновения гипертермии возрастает в условиях действия на организм внешней температуры, при 100% влажности воздуха, когда испарение пота или влаги с поверхности тела становится невозмоным. В случае продолжительной гипертермии может развиться тепловой удар.

Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает в основном ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного термогенеза в буром жире (расположен в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников; быстро истощается к окончанию неонатального периода) и других органах под катехоламиновым воздействием. Подогрев области спинального осциллятора теплой кровью, оттекающей от соседней бурой жировой клетчатки, предупреждает дрожь. Лихорадка для ребенка - более энергоемкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки.

В развитии лихорадочных состояний выделяют следующие периоды:

Statum incrementi (первая стадия лихорадки) - при типичном течении и средней тяжести длится не более 3– 4 ч от запуска метаболических процессов;

Statum fastigii (стадия стояния температуры, акматическая фаза) - означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно; кожные сосуды расширены, температура кожи увеличилась, озноб и дрожь исчезли; дыхание учащено; диурез снижен. По высоте температуры во время этой фазы различают лихорадку субфебрильную (до 38 °С), слабую (до 38,5 °С), умеренную (до 39 °С), высокую (до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). Длительность акматической фазы может варьировать от нескольких часов до нескольких недель; - Statum decrementi (стадия угасания, падения температуры) - наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекращении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков. В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз, а кожная температура и температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенные. Стимулируются интенсивное потоотделение, перспирация и диурез. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) и быстрым, критическим (за 1–2 ч), при этом резкое расширение кожных кровеносных сосудов может осложниться коллапсом. Однако в настоящее время классический цикл из 3 фаз характерен для нелеченной лихорадки и наблюдается редко.

Вопросы о пользе и вреде лихорадки и соответственно объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей ребенка, преморбидного фона и характера основного заболевания. Важно учитывать, что снижение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. К ним могут быть отнесены некоторые гормоны, например аргининвазопрессин, адренокортикотропин, a –меланоцитстимулирующий гормон, кортиколиберин и глюкокортикоиды. Многие аспекты ответа острой фазы ингибируются соматостатином и эндогенными агонистами опиоидных и барбитуровых рецепторов (эндорфины, энкефалины).

При лихорадочных состояниях идеальным следует считать подбор средств, которые, максимально уменьшая неблагоприятные симптомы лихорадки или гипертермии, не нарушают течение физиологических процессов. Кроме того, необходимо напомнить, что основным критерием выбора жаропонижающих средств у детей являются безопасность и эффективность. Исходя из этого положения, в настоящее время только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям безопасности и эффективности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения для использования в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Они разрешены в Украине для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях.

Препарат парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, так как реализует свой механизм действия (ингибирует синтез простагландинов, блокируя циклооксигеназу) преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (форма для детей раннего возраста - Нурофен для детей) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом.

Нурофен для детей обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. По материалам работ E. Autret и соавт. , жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг. Это проявлялось большим снижением температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме Нурофена для детей 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес. до 13 лет .

Практически у всех детей с лихорадкой разовый прием Нурофена для детей приводит к снижению температуры тела на 1–1,5 °С, исчезновению болевых ощущений. У больных детей из группы риска, когда препарат назначался при температуре тела менее 39,0 °С, жаропонижающий эффект от действия Нурофена для детей развивается через 30 мин после его приема. В течение 1,5 ч регистрировалось приблизительно равномерное снижение температуры тела, составляющее в целом 3,9 % от исходной повышенной температуры тела. Отмечено, что за 90 мин у всех детей данной группы после использования Нурофена для детей температура тела снижается до 37,0–37,2 °С.

При исходной температуре тела у детей выше 39,0 °С после приема Нурофена для детей наблюдается более интенсивное, однако не столь равномерное снижение лихорадки. Так, через 30 мин после приема препарата понижение температуры тела на 1–1,5 °С отмечается у 58,3 % детей, через 60 мин - у 86,1 %, через 90 мин - у 94,4 %.

Нурофен для детей блокирует активность фермента циклооксигеназы как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Нурофен для детей проявляет двойное болеутоляющее действие - периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать Нурофен для детей при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев, а также для купирования поствакцинальных реакций .

В 1 мл суспензии Нурофен для детей содержится 20 мг ибупрофена. Нурофен для детей применяют c 3 месяцев жизни, 5 мл препарата содержат 100 мг ибупрофена. Разовая доза составляет 5–10 мг/кг массы тела ребенка 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.

Положительной стороной использования Нурофена для детей является довольно стойкий жаропонижающий эффект. В большинстве наблюдений после купирования гипертермии субфебрилитет, или температура тела в пределах 37–37,8 °С держится на протяжении 2–3 ч. Повторный подъем температуры тела являлся основанием для дальнейшего использования препарата. Нурофен для детей в виде суспензии хорошо переносится, безопасен и обладает приятным вкусом. Следует отметить, что при его кратковременном применении риск развития нежелательных эффектов довольно низок .

Таким образом, суспензия Нурофен для детей весьма эффективна для купирования лихорадки у детей первого года жизни. Препарат обладает хорошим жаропонижающим действием, переносим и безопасен. Стойкий и длительный эффект препарата Нурофен для детей позволяет признать его высокоэффективным средством лечения простудных заболеваний, сопровождающихся гипертермическим синдромом. В последние годы Нурофен для детей рекомендован детям в качестве одного из основных жаропонижающих средств .

Литература

1. Костенко А.Ю., Генералова Г.А., Алимова Е.Ю., Ключников С.О. Лихорадка и гипер-термия у детей / Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Г.А. Самсы-гиной. - РГМУ, 2002. - Т. 2. - С. 367-382.

2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Острая лихорадка у детей // РМЖ. - 2005. – Т. 13, № 17. - С. 1165-1170.

3. Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой // Ле-чащий врач. - 2005. - № 1. - С. 16-20.

4. Юлиш Е.И. Патогенетические аспекты лихо-радки у детей, показания и методы ее купи-рования // Здоровье ребенка. - 2009. - № 4. - С. 26-30.

5. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. - 1997. - 51. - 367-371.

6. Sidler J. et al. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia //

Br. J. Clin. Pract. - 1990. - 44(Suppl. 70). - 22-25.

7. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. - М.: АИР-АРТ, 1998. - С. 184.

8. Bertin L., Pons G. et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. - 1991. - 119(5). - 811-4.

9. Таточенко В.К. О безопасном применении жаропонижающих средств у детей // Детский доктор. - 1999. - № 2. - С. 36-37.

10. Ветров В.П., Длин В.В., Османов И.М. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. - М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2000. - 22 с.

11. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Мазанкова Л.Н., Харитонова Л.А. Эффективность и безопасность применения препарата Нуро-фен для детей // Детский доктор. - 2001. - № 2. - С. 23-25.

Человека, как и всех млекопитающих, отличает постоянство температурного режима: температура его тела не зависит от температуры окружающей среды. Постоянство это достигается путем сложного механизма терморегуляции, который обеспечивает теплообмен между организмом и окружающей средой.

Как это устроено

Терморегуляция организма человека представляет собой многоступенчатый процесс, контроль над которым осуществляется центральной нервной системой, основным контролирующим звеном является гипоталамус - структура, расположенная в самом центре головного мозга. Гипоталамус принимает информацию от периферических нервных окончаний о температуре тела и посылает команды к различным системам, осуществляющим те или иные процессы, поддерживающие постоянство внутренней температуры. Теплообмен организма с окружающей средой осуществляется за счет двух разнонаправленных механизмов - теплопродукции и теплоотдачи.

Теплопродукция. У новорожденных детей она происходит в основном посредством окислительных процессов в так называемой бурой жировой ткани, которая имеется только в организме плода и новорожденного ребенка. Особенностью этого процесса является то, что он происходит с максимальным образованием тепла при минимальных расходах энергии. На эту функцию жировой ткани оказывают стимулирующее воздействие гормоны щитовидной железы, под действием которых и происходят окислительные процессы в бурой жировой ткани.

Бурый жир начинает образовываться в организме плода начиная с 26-й недели беременности и к моменту завершения ее составляет, по разным источникам, от 3 до 8% от общей массы тела ребенка. Бурый жир - это совершенно уникальная ткань, единственная функция которой состоит в том, чтобы предохранять новорожденного ребенка от переохлаждения. Расположена она в области шеи, между лопатками, за грудиной и вокруг некоторых внутренних органов. Второй по значимости для новорожденного механизм теплопродукции - это мышечное дрожание. При понижении температуры тела происходят непроизвольные мышечные сокращения, которые способствуют усилению окислительных процессов в ткани мышцы, что сопровождается повышением температуры тела. При переохлаждении новорожденные пробуждаются и начинают плакать, это сопровождается повышением двигательной активности, что способствует усилению процессов теплопродукции в мышцах и повышению температуры тела. Но этот механизм по своему значению существенно уступает роли бурой жировой ткани. В этом состоит принципиальное отличие теплопродукции взрослого организма и организма новорожденного ребенка. У взрослых бурый жир отсутствует, и основным механизмом теплопродукции у них являются мышечные сокращения - как произвольные, так и непроизвольные.

Теплоотдача. Осуществление одной лишь теплопродукции не могло бы отвечать требованиям поддержания внутренней температуры тела на постоянном уровне. Необходимо, чтобы между организмом и окружающей средой постоянно осуществлялся теплообмен - для этого существуют механизмы теплоотдачи. К ним относятся потоотделение и регуляция тонуса кровеносных сосудов. При повышении температуры окружающей среды организм человека начинает осуществлять усиленную выработку пота, который, испаряясь с поверхности тела, вызывает его охлаждение. У новорожденных детей количество потовых желез даже выше, чем у взрослых, однако они, в силу незрелости, не справляются с возложенными на них задачами: потоотделение у новорожденных очень незначительно. Второй важный момент регуляции теплоотдачи - изменение тонуса сосудов в зависимости от температуры окружающей среды или температуры тела. При ее повышении происходит расширение сосудов кожи, за счет чего теплоотдача усиливается. При понижении температуры тела или воздуха тонус сосудов повышается, что вызывает сужение сосудов и уменьшение отдачи тепла. Но и в этом механизме присутствуют важные отличия между организмом взрослого человека и новорожденного младенца: у взрослых достаточно хорошо развита подкожная жировая клетчатка, у новорожденных же она, как правило, развита недостаточно. Поэтому даже при сужении сосудов кожи потери тепла у них могут продолжаться.

Таким образом, к особенностям терморегуляции новорожденного ребенка можно отнести: склонность к перегреванию вследствие ограниченного потоотделения, склонность к переохлаждению из-за недостаточного развития подкожного жирового слоя, незрелостьмеханизмов терморегуляции.

Кроме того, в организме новорожденного значительно выше содержание воды по сравнению с содержанием ее в организме взрослого. Кожа новорожденного имеет очень тонкий слой эпидермиса, поэтому потери тепла обнаженного ребенка путем испарения влаги с поверхности кожи могут быть значительны.

В норме температура тела новорожденного ребенка составляет от 36,4° до 37,2°С. Измерять температуру лучше всего в подмышечной впадине. Для этой цели можно использовать как ртутные, так и электронные термометры. Распространенный прежде метод термометрии в прямой кишке не имеет преимуществ перед термометрией в подмышечной впадине: во-первых, можно травмировать слизистую прямой кишки, во-вторых, это вызывает рефлекторную реакцию (замедление частоты сердечных сокращений, спазм кровеносных сосудов). Кроме того, температура в прямой кишке всегда на 0,5 °С выше, чем температура кожи.

Первые минуты жизни

До момента рождения плод пребывает в условиях постоянства температурной среды: температура в матке поддерживается на уровне 38°С на протяжении всего периода внутриутробного развития. Поэтому механизмы терморегуляции остаются не задействованными. После рождения ребенок попадает в среду, температура которой резко отличается от той, к которой он привык. Кроме того, ребенок рождается с влажными кожными покровами. Испарение влаги с поверхности кожи вызывает быстрое и значительное охлаждение. Именно поэтому только что родившихся детей первым делом насухо вытирают и помещают под источник тепла.

Чтобы малыш чувствовал себя комфортно…

Учитывая все названные особенности терморегуляции, следует оптимальным образом организовывать уход за новорожденным.

Помня о том, что ребенка так же легко можно перегреть, как и переохладить, необходимо поддерживать оптимальную температуру воздуха в помещении, в котором находится новорожденный. Температурный режим в помещении во многом зависит от возраста ребенка. В периоде ранней новорожденности температура воздуха должна составлять около 25°С. На первом месяце жизни ребенка оптимальной для него температурой становится 24°С, для детей старше 1 месяца - 23°С. Такой температурный режим является наиболее комфортным для малышей, он предотвращает как перегревание, так и переохлаждение. Однако немаловажное значение имеет то, как одет ребенок. Если малыш, пребывая в комнате, температура воздуха в которой 24 °С, одновременно одет в пару распашонок, закутан в теплую пеленку и одеяльце, то он может перегреться.

Основными признаками перегревания являются беспокойство, отказ от груди, громкий крик, покраснение кожи. При перегревании температура тела ребенка может повышаться до 38-39°С. В этом случае ребенка необходимо раздеть до тонкой распашонки, напоить водой (30 мл кипяченой воды комнатной температуры), успокоить и через 10-15 минут измерить температуру вновь. При сохранении симптомов необходимо показать ребенка педиатру.

При переохлаждении отмечается бледность кожных покровов, синюшное окрашивание носогубного треугольника,вялость или беспокойство малыша. Прохладные на ощупь стопы и ладони ребенка не являются безусловным признаком переохлаждения: может возникать субъективное ощущение их пониженной температуры, так как, с одной стороны, они существенно прохладнее остального тела ребенка, а с другой - могут в большей степени потеть и, соответственно, остывать.

Если ребенок замерз, переохладился, его надо согреть, приложить к груди, обеспечить тесный контакт с матерью. Однако случаи переохлаждения новорожденных детей встречаются гораздо реже, чем случаи перегревания: родители в большинстве своем стремятся одевать ребенка как можно теплее и поддерживают излишне высокую температуру воздуха в детской комнате.

Одним из важнейших моментов организации ухода за малышом на первом году его жизни являются прогулки на свежем воздухе. Начинать выходить с ребенком на улицу надо с 10 дней его жизни. В первый раз следует гулять 10-15 минут и выбирать для этого погожие безветренные дни. Зимой можно -начинать гулять, если темпера тура воздуха не ниже - 10°С. Во второй день продолжительность прогулки можно удвоить и постепенно довести ее до 2 часов. Нежелательно выходить на прогулку в дни, когда высока влажность, идет дождь. Но эти ограничения касаются только первого месяца жизни ребенка - с малышом постарше можно гулять в любую погоду.

Чем дольше ребенок будет находиться на свежем воздухе летом, тем лучше. Но и тут существуют некоторые правила: не следует гулять с ребенком на открытом солнце, предпочитая тенистые места. Существует опасность перегревания малыша, если он находится в коляске: в закрытом пространстве ее значительно ограничена циркуляция воздуха, и температура в коляске может быть на несколько градусов выше, чем снаружи. Поэтому нельзя надолго оставлять коляску с малышом на открытом солнце. Вполне допустимы и полезны дозированные солнечные ванны на протяжении всей прогулки, но проводить их надо в кружевной тени и не в самое жаркое время дня.

Терморегуляция ребенка является одной из важнейших составляющих постоянства внутренней среды организма. Являясь незрелой к моменту рождения, постепенно она совершенствуется. Но для того, чтобы это взросление проходило успешно, необходимо тренировать все механизмы терморегуляции. Соблюдая рекомендации по уходу за ребенком, по организации температурного режима в помещении, достаточно времени проводя с ним на свежем воздухе, вы «настраиваете» этот сложный механизм, помогая малышу сопротивляться болезням, расти крепким и здоровым.

Как одеть малыша на прогулку?

Весной и осенью, одевая ребенка на прогулку, ориентируйтесь на свои ощущения - одевайте малыша так, как кажется комфортным лично вам. Гуляя продолжительное время, проверяйте, не слишком ли тепло вы одели малыша: если у ребенка влажная шея и затылок, значит ему жарко.

Беспокоясь о том, не слишком ли прохладно вы одели ребенка, не следует ориентироваться на температуру его носика. На прогулке он всегда на ощупь гораздо холоднее, чем остальное тело. Информативнее попробовать на ощупь ладони малыша: если они прохладные, лучше укутать ребенка теплее.

Известно, что в растущем организме постоянно протекают с высокой интенсивностью обменные процессы и различные формы получаемой и затрачиваемой при этом метаболической энергии превращаются в тепло. Существенный вклад в образование тепла в детском организме (теплопродукция - ТП) вносят характерные для детей высокие уровни метаболизма и двигательной активности Накопление тепла в организме способствует повышению температуры тела. Однако, в соответствии с физическими законами теплоотдачи, если температура любого тела, в том числе тела человека, становится выше температуры среды его существования, тепло с поверхности тела начинает рассеиваться в эту среду (теплоотдача - ТО), что способствует понижению температуры тела. Очевидно, что постоянной для данного тела температура будет при условии равенства величин ТП и ТО. Именно поддержание равенства теплопродукции и теплоотдачи в условиях изменения интенсивности метаболизма, двигательной активности организма и (или) температуры среды существования является одной из важнейших функций системы терморегуляции.

Теплопродукция в расчете на 1 кг массы тела возрастает за 1-й год жизни до 2,4 ккал за 1 ч. У детей старше 2 лет теплопродукция на единицу массы тела в покое постепенно снижается, но одновременно у них уменьшается относительная площадь поверхности тела, и к 15-17 годам показатели теплообмена и развитие механизмов терморегуляции приближаются к показателям, характерным для взрослых, когда ТП и ТО становятся сбалансированными и составляют около 1 ккал за 1 ч

Уровень регулируемой температуры тела устанавливается в организме гипоталамическими центрами терморегуляции. Наиболее вероятно, что к определению величины регулируемой температуры (set point) прямое отношение имеет преоптическая область, нейроны которой чувствительны к небольшому изменению локальной температуры и контролируют все виды тер-морегуляторных реакций, возникающих при отклонении температуры от заданной для регуляции. Если локальная температура преоптической области отклонится выше установленного для регуляции уровня, например при повышении двигательной активности ребенка, то в организме будут инициированы термо-регуляторные реакции, увеличивающие теплоотдачу, способствующие понижению температуры тела и возврату локальной температуры преоптической области к установленному для регуляции значению (около 37 °С). Если локальная температура преоптической области понизится ниже установленного значения, например при охлаждении во время купания, то будут инициированы терморегуляторные реакции, уменьшающие теплопоте-ри, а в необходимых случаях увеличивающие теплопродукцию и способствующие повышению температуры тела и возврату температуры преоптической области до заданного уровня. В преоптической области гипоталамуса содержатся (около 30% от общего числа) теплочувствительные нейроны (ТЧН), которые получают афферентные сигналы через синаптические входы от тепловых рецепторов (ТР) кожи и других тканей, и теплонечувствительные нейроны (ТНН) (около 60%), получающие афферентные сигналы от Холодовых рецепторов (ХР).

МЕХАНИЗМЫ ТЕПЛООТДАЧИ

Основная масса тепла образует­ся во внутренних органах. Поэтому внутренний поток тепла для удале­ния из организма должен подойти к коже. Перенос тепла от внутренних органов осуществляется за счет теплопроведения (таким способом пе­реносится менее 50% тепла) и кон­векции, т. е. тепломассапереноса. Кровь в силу своей высокой тепло­емкости является хорошим провод­ником тепла.

Второй поток тепла - это поток, направленный от кожи в среду. Его называют наружным потоком. Рас­сматривая механизмы теплоотдачи, обычно имеют ввиду именно этот поток.

Отдача тепла в среду осуществ­ляется с помощью 4 основных меха­низмов:

1)испарения;

2)теплопроведения;

3)теплоизлучения;

4)конвекции.

МЕХАНИЗМЫ ТЕПЛОПРОДУКЦИИ

Источником тепла в организме являются экзотермические реакции окисления белков, жиров, углеводов, а также гидролиза АТФ. При гидролизе питательных веществ часть осво­божденной энергии аккумулируется в АТФ, а часть рассеивается в виде теплоты (первичная теплота). При использовании энергии, аккумулированной в АГФ, часть энергии идет на выполнение полезной работы, часть рассеивается в виде тепла (вторичная теплота). Таким образом, два потока теплоты - первичной и вторичной - являются теплопродукцией. При высокой температуре среды или соприкосновении человека с горячим телом, часть тепла организм может получать извне (экзогенное тепло).

При необходимости повысить теплопродукцию (например, в условиях низкой темпера­туры среды), помимо возможности получения тепла извне, в организме существуют меха­низмы, повышающие продукцию тепла.

Классификация механизмов теплопродукции:

1.Сократительный термогенез - продукция тепла в результате сокращения скелетных мышц:

а) произвольная активность локомоторного аппарата;

б) терморегуляционный тонус;

в) холодовая мышечная дрожь, или непроизвольная ритмическая активность скелет­ных мышц.

2.Несократительный термогенез, или недрожательный термогенез (продукция тепла в результате активации гликолиза, гликогенолиза и липолиза):

а)в скелетных мышцах (за счет разобщения окислительного фосфорилирования);

б) в печени;

в) в буром жире;

г) за счет специфико-динамического действия пищи.

Сократительный термогенез

При сокращении мышц возрастает гидролиз АТФ, и поэтому возрастает поток вторич­ной теплоты, идущей на согревание тела. Произвольная мышечная активность, в основном, возникает под влиянием коры больших полушарий. Опыт человека показывает, что в усло­виях низкой температуры среды необходимо движение.

У детей, в отличие от взрослых, хуже развита центральная нервная система, поэтому они более подвержены влиянию неблагоприятных условий внешней среды. Это обуславливает повышенные требования к одежде у детей. И чем меньше возраст ребенка, тем эти требования выше. А также у детей не достаточно развиты процессы терморегуляции. ”Большая площадь поверхности кожи при меньшей массе тела обуславливают повышенное охлаждение организма в холодную, сырую и ветреную погоду и перегрев в жаркую погоду” . С помощью одежды вокруг тела создается искусственный пододёжный микроклимат, значительно отличающийся от климата внешней среды. За счет этого одежда существенно снижает теплопотери организма, способствует сохранению постоянства температуры тела, облегчает терморегуляторную функцию кожи, обеспечивает процессы газообмена через кожные покровы. Это основная роль одежды. Защитные свойства одежды важны для детей, т.к.:

В детском возрасте механизмы теплорегуляции несовершенны, переохлаждение и перегревание организма могут привести к нарушениям в состоянии здоровья;

Дети отличаются большой двигательной активностью, при которой уровень теплопродукции возрастает в 2-4 раза;

Кожа детей нежна и ранима;

Кожное дыхание имеет больший удельный вес в обменных процессах организма, чем у взрослых.

Вопрос

· Основным принципом питания дошкольников является максимальное разнообразие пищевых рационов, которое достигается путем использования достаточного ассортимента продуктов и различных способов кулинарной обработки. В повседневный рацион включены основные группы продуктов - мясо, рыба, молоко, яйца, фрукты, овощи, сахар, хлеб, крупы и др.

· Исключение из рациона питания продуктов и блюд, способных оказывать раздражающее действие на слизистую органов пищеварения, а также продуктов, которые могли бы привезти к ухудшению здоровья у детей с хроническими заболеваниями9 вне стадии обострения) или компенсированными функциональными нарушениями органов желудочно-кишечного тракта (щадящее питание).

· Учет индивидуальных особенностей детей (в том числе непереносимость ими отдельных продуктов и блюд).

· Обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности питания, включающее соблюдение всех санитарных требований к состоянию пищеблока, поставляемым продуктам питания, их транспортировке, хранению, приготовлению и раздаче блюд.

Примерный режим детского сада:

• с 7:00 до 8:00 – прием детей в группу, свободная деятельность;
• с 8:00 до 8:20 – завтрак;
• с 8:20 до 8:30 – свободная деятельность;
• с 8:30 до 9:00 – занятия с детьми по группам;
• с 9:00 до 9:20 – подготовка к прогулке;
• с 9:20 до 11:20 – прогулка на свежем воздухе;
• с 11:20 до 11:45 – возвращение с прогулки, свободная деятельность;
• с 11:45 до 12:20 – обеденное время;
• с 12:20 до 12:45 – спокойные игры, подготовка к дневному сну;
• с 12:45 до 15:00 – тихий час;
• с 15:00 до 15:30 – подъем, полдник;
• с 15:30 до 15:45 – свободная деятельность;
• с 15:45 до 16:15 – занятия с детьми по группам;
• с 16:15 до 16:30 – подготовка к вечерней прогулке;
• с 16:30 – прогулка на свежем воздухе.

Время свободной деятельности в режиме дня в детском саду предусмотрено для самостоятельных игр. Также, дети играют друг с другом во время прогулки на свежем воздухе. Если на улице плохая погода, то вместо прогулки дети проводят время в группе. Летний режим в детском саду несколько отличается от других периодов – в это время дети ходят на экскурсии, посещают театры, зоопарк и другие интересные места.

Время приема пищи практически во всех детских садиках одинаковое. Некоторые изменения встречаются в частном детском саду – помимо завтрака, обеда и полдника тут есть второй завтрак и ужин. Второй завтрак, как правило, состоит из фруктов, витаминизированных блюд и сладкого. Ужинают дети в период с 18:30 до 19:00.

Огромное значение в режиме дня в детском саду играет не только время приема пищи, но и состав блюд. Приблизительное меню в обязательном порядке должно включать: молочные продукты, овощи, фрукты, мясные и рыбные продукты, хлеб. Родители могут заранее поинтересоваться, чем кормят детей в конкретном детском саду.

Во время тихого часа все дети отдыхают. Даже если ребенок не хочет спать днем, то он просто лежит на кровати. Как правило, время дневного сна составляет от 2 до 3 часов.Большое значение для полноценного развития ребенка играют занятия в детском саду. Длительность занятий, как правило, не превышает 30 минут, чтобы ребенок не успел устать. Основные занятия в детском саду:

• музыкальные занятия;
• занятия на развитие речи;
• физкультура;
• изобразительное искусство;
• формирование первичных математических навыков.

Все занятия с детьми проводятся по группам в зависимости от возраста ребенка. Время занятий в старшей и подготовительной группе является более продолжительным, чем в младшей и ясельной.

Вопрос.

Закаливание – это повышение устойчивости организма человека к неблагоприятным условиям окружающей среды. Закаливание детей
необходимо для того, чтоб организм хорошо переносил воздействие
перепадов температур, чтоб дети не боялись переохлаждения, сквозняков. У
закаленных детей снижается заболеваемость и даже если они болеют, то,
как правило, болезнь проходит мене болезненно и без серьезных
последствий.

Детки до 1 года

Солнечные лучи очень сильнодействующее средство, ультрафиолет активно
влияет на иммунологическую резистентность организма. Чем младше
ребенок, тем выше чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Поэтому закаливание ребенка солнцем младше года не показано.

Для закаливания детей первого года жизни используются только рассеянные и отраженные лучи. Проводить закаливание
с детками во время бодрствования необходимо под навесом или в тени
деревьев. Следует запомнить, что раздевать до гола можно только через 25
– 30 минут после сна, на голову малыша следует одеть панаму с
козырьком. Сразу после сна, при отсутствии ветра и температуре воздуха
+22 +26 на малыша нужно одеть трусики и рубашку из легкой ткани. Через
30 минут малыша оголяют на 3 минуты (постепенно через 1-2 дня время
увеличивают на 2 минуты и доводят до 10 минут). В теплую безветренную
погоду такие солнечные ванны можно проводить во время каждой прогулки на
свежем воздухе. Желательно чтоб малыш имел возможность двигаться,
игрался с игрушками, а совсем маленьких детей нужно самим поворачивать
на разные бока и выкладывать на животик.

Дети от 1 до 3 лет

Детям от года до трех с осторожностью проводят солнечные ванны ,
деток выводят под прямые солнечные лучи только после того, как в
течении нескольких дней прогулка проводилась в светотени. В рассеянных
солнечных лучах сравнительно мало инфракрасных лучей и достаточно много
ультрафиолета, что является профилактикой перегревания организма
ребенка. Перегревание очень опасно для детей с повышенной
нервно-рефлекторной возбудимостью. Поэтому одежду лучше подбирать
светлых тонов, она защитит ребенка от перегревания и излишнего
облучения.

Было бы весьма самонадеянным утверждать, будто младенец представляет собою обыкновенную уменьшенную копию взрослого человека, - это не так, причем не только в силу отсутствия у подобных крох умения ходить, говорить и т.п. Многие реакции организма у них значительно отличаются от того, что происходит у зрелых людей, - в силу несовершенства механизмов, влияющих на них; яркий тому пример - своеобразная терморегуляция у новорожденных.

Терморегуляция новорожденных сходна с аналогичным механизмом у остальных людей тем, что управляется особой структурой - гипоталамусом, расположившимся фактически в центре головного мозга. Этот орган получает должную информацию о температуре тела посредством нервных окончаний, а далее отдает нужным системам организма команды задействовать то или иное средство для повышения/понижения температурных значений. Однако в случае с младенцами данная система еще только проходит становление, и ее реакция не столь хорошо отработана, как у здоровых взрослых, к тому же, теплообмен с окружающей средой у первых осуществляется несколько иначе, нежели у последних.

Фактически любой специалист-медик наверняка скажет, что основными механизмами подобного теплообмена служат теплоотдача и теплопродукция, и, в частности, последняя у едва появившихся на свет крох разительно отличается от аналогичного процесса у зрелых людей. Она становится возможной за счет расщепления так называемого бурого жира, которые имеются только в детском организме (у взрослых наличествует иной тип липидных тканей - белые, образующие жировые прослойки и самостоятельно никоим образом не распадающиеся). Подобных клеток у доношенных младенцев в среднем порядка 3-8 процентов от общей массы (у недоношенных их бывает и меньше), и их распад для создания тепла активно стимулируется гормонами щитовидной железы. Уникальность такого процесса заключается в том, что он происходит при минимально возможных затратах энергии самим организмом (что чрезвычайно важно для новорожденного, ведь ему есть, на что еще тратить силы) и максимальной продуктивности.

Бурые жировые клетки начинают образовываться у еще не родившихся крох примерно на 26-й неделе гестационного срока и располагаются обычно между лопатками, около шеи и вокруг ряда внутренних органов, а единственная функция таких клеток - предохранение от переохлаждения.

По большому счету, по-настоящему теплообменные процессы у детворы достигают "взрослого" уровня лишь к младшему школьному возрасту, когда активную роль в них начинает играть нарастающая мышечная масса. В первые же годы существования на земле у ребят преобладает химическая терморегуляция; у новорожденных, в частности, весьма высок уровень метаболизма, из-за чего их тела подвержены быстрому перегреву, да и внутренняя температура тела у них и даже у младших дошкольников довольно высока. Необычайно интересен способ реакции младенческого организма на излишнее охлаждение: кроха начинает совершать хаотичные быстрые движения, цель которых - обеспечить ему возможность согреться.

Впрочем, ввиду ряда особенностей терморегуляции новорожденных, в условиях достаточного ухода за ними вероятность перегреться у них в разы выше, нежели риск переохлаждения, ввиду несовершенства другого механизма теплообмена - теплоотдачи. У взрослых "сбрасывание" лишнего тепла происходит через активную работу потовых желез и выделение ими жидкости (пота), а у младенцев данная система еще фактически не функционирует. Это - одна из причин нередкого, особенно в первые месяцы жизни маленького человека, явления, называемого физиологическим повышением температуры до +37,1-37,5 градусов (а то и до +38) - к примеру, из-за того, что кроха просто поспал под слишком теплым одеялом. Функцию избавления от избытка тепла у такого крохи берут на себя респираторные органы: ребенок начинает быстро и как бы "судорожно" дышать, выделяя теплые пары; такие процессы родителям и другим взрослым весьма важно отслеживать и не допускать развития из-за них проблем в детском организме.

Современные педиатры утверждают: определить, холодно ли младенцу, возможно, приложив руку к области чуть ниже его шеи (если там кожица теплая, значит, вышеупомянутой проблемы нет); а вот холодные конечности - отнюдь не показатель в этом плане, а очередные "бабушкины" россказни.

Механизму терморегуляции новорожденных (и ее составляющим - теплоотдаче и теплопродукции) предстоит пройти довольно долгий путь развития, который продолжится вплоть до школьного возраста, и чрезвычайно важно в этот период не навредить малышу излишним перегревом или переохлаждением.