Холера – кишечное инфекционное заболевание, возбудитель которой – холерный вибрион . Поражает заболевание тонкий кишечник. Основные проявления: рвота, жидкий стул, интоксикация. Каждый год холерой заражается 3-5 млн. человек, из которых около 130 тыс. умирает. Как передается холера, какие первые признаки заболевания и как она лечится – об этом далее.

Холера у детей и взрослых: распространение

Согласно данным эпидемиологии и этиологии, до 1817 года холерой заболевали исключительно индусы, но спустя несколько десятилетий болезнь вышла далеко за пределы этой страны. На сегодняшний день случаи холеры фиксируются в более, чем 90-а различных странах мира.

Несмотря на всевозможные попытки передовых медиков со всей планеты, никто так и не смог найти способ навсегда избавить человечество от холеры. К примеру, в Африке, Азии и Латинской Америке, систематически наблюдаются вспышки холеры у детей.

В первую очередь, это обусловлено тем, что в вышеперечисленных странах люди обитают в антисанитарных условиях. Кроме того, рискуют заболеть холерой и туристы, которые посещают Кубу, Гаити, Доминиканскую Республику.

Холера: эпидемиология, возбудитель

Согласно эпидемиологии, возбудителем заболевания выступает холерный вибрион - бактерия, которая внешне напоминает изогнутый крючок или запятую. Подвижный жгутик помогает ей активно циркулировать в любой жидкости. Бактерия имеет более 200 подвидов, только 2 из которых провоцируют заболевание.

Из-за данной бактерии в человеческом организме вырабатываются токсины, которые наносят повреждения тонкому кишечнику. Именно этот фактор вызывает обезвоживание организма и нарушает электролитный баланс.

Холерный вибрион выделяет токсины, которые:

1. Наносят повреждения эпителию тонкой кишки.
2. Провоцируют выделение воды в кишечнике.
3. Нарушает впитывание натрия в кишечнике.

Бактерия живет при температуре от 15 до 41 градусов. Холерный вибрион может выжить при минусовой температуре, но очень боится повышенной – от 60 градусов.

Холера: причины

Принято различать следующие пути передачи холеры:

• от зараженного человека;
• от носителя болезни, который заражен холерой, но не имеет признаков заболевания.

Как видно, холера, причины которой кроются в передаче от одного субъекта к другому, довольно коварная болезнь.

Как передается заболевание?

Патогенез инфицирования холерой - фекально-оральный. Заразившийся человек способен распространять болезнетворные бактерии через конкременты и рвотные массы. Через воздух это заболевание не может передаваться.

Остальные способы передачи:

1. Водяной. Путем питья воды, в которой есть зараженные испражнения.
2. Бытовой. Через любые предметы обихода и быта: дверные ручки, белье, посуду и т.д.
3. Пищевой. Через любые виды молочных продуктов, некоторых видов рыб, мидий и т.д.

Холера: профилактика

Чтобы заболевание не прогрессировало, нужно сразу изолировать зараженного человека. При массовом заражении при холере противоэпидемические мероприятия проводятся особым образом.

Профилактика холеры начинается с принятия специальных мер.

Министерство охраны здоровья разработало специальную инструкцию, которая пригодится, если риск развития холеры очень высокий:

1. Все больные должны быть изолированы в стационаре сразу после выявления заболевания. Выписка производится только после положительного анализа на отсутствие возбудителя.
2. Проверен должен быть абсолютно каждый, кто контактировал с больным. Затем у него 3 раза берется анализ на холеру. В качестве профилактики холеры выписывается курс специальных антибиотиков.
3. В помещении, где живет больной, проводится дезинфекция. Бригада сотрудников медучреждения, одетая в специальные костюмы, с помощью определенных препаратов производит обеззараживание помещения.
4. Все мягкие вещи и белье, контактировавшие с больным, пакуются в специальные герметичные пакеты и отправляются на обеззараживание.
5. В помещении, где лежит больной, минимум 2 раза в день проводится дезинфекционная уборка.
6. Остатки пищи, не съеденные больным, утилизируются и засыпаются хлором.
7. Персонал медицинского учреждения одевается строго в специальные костюмы с капюшонами.
8. Все вышеперечисленные меры профилактики должны быть предприняты максимально быстро, если имеют морфологические проявления заболевания.

Холера: как бороться

Если были выявлены очаги холеры, то, как правило, то в качестве противоэпидемических мероприятий используются пероральные вакцины. Подкожные лекарства показывают куда меньшую результативность. Но, вакцина – не универсальное средство. Они используется только как дополнение к другим лечебным мероприятиям.

Какие существуют вакцины:

• Dukoral;
• Morcvax, Shanchol;
• CVD 103-hgr.

Кому необходима вакцинация:

• переселенцам из других стран;
• бездомным жителям городов;
• детям в местах повышенного риска;
• людям, что прибыли из мест с высоким риском вспышек холеры.

Холера: первые симптомы и правильное лечение

Как правило, первые симптомы холеры наблюдаются уже спустя 48 часов, при раннем выявлении лечение является наиболее эффективным. С того момента, как бактерия попала в организм человека и до появления первых признаков заболевания может пройти от пары часов до пяти суток.

Первые холеры симптомы могут быть заметны как сразу после заражения (спустя всего несколько часов), так и через пару-тройку суток. Все зависит от особенностей заболевания и конкретного человека.

Течение заболевания

Ввиду индивидуальных особенностей каждого человеческого организма и уровня его общего здоровья, болезнь может протекать в различных формах. Некоторые люди получают незначительное расстройство желудка. Другие теряют в первые дни до 40 литров воды, что приводит к смерти. Тяжелее всего болезнь переносят дети и старики.

Если человек заболел холерой, первичные признаки, как правило, будут заметны спустя несколько часов. В исключительных случаях - спустя несколько суток.

Обезвоживание (соответственно и степени холеры) протекает так:

1. Потеря жидкости не более 3% от массы тела. Легкое течение болезни.
2. Потеря жидкости от 4 до 6 % - средняя тяжесть.
3. От 7 до 9 % - тяжелая форма.
4. Более 10 % - очень тяжелая форма.

Как проводится диагностика?

Холера у детей и взрослых первоначально диагностируется с помощью обследования. Если присутствуют основные симптомы болезни (рвота, понос и обезвоживание), проводится исследование – мог ли человек заразиться холерой.

Как правило, конечный диагноз будет подтвержден или опровергнут после лабораторного исследования.

В ходе его проведения изучают:

• рвотные массы;
• продукты, которые могли вызвать холеру;
• воду, которую пил больной;
• смывы с бытовых предметов;
• содержимое кишечника.

Как проводится лечение?

Терапия включает:

1. Госпитализация . Холера у детей и взрослых лечится только в стационаре в изолированном блоке.
2. Режим во время лечебных мероприятий . Соблюдается строгий постельный режим, пока есть основные симптомы. Нередко используется кровать Филипса, в которой есть прорези для ягодиц.Каждые 1,5-2 часа проводится оценка количества жидкости, потерянной больным. Затем проводят расчет необходимого количества солевых растворов, чтобы предотвратить обезвоживание.
3. Диета . Каких-либо жестких ограничений в плане приема пищи для больного нет. Но, в начале лечения рекомендуется диета номер 4, которой придерживаются при сильных поносах.

• молочные супы, а также супы на мясных и рыбных бульонах;
• жирные сорта колбасы, мяса, а также любые консервы;
• мед, сладкое, варенья;
• кисломолочная продукция;
• газировки, кофе;
• пшено, бобовые;
• сырые фрукты и овощи, сухофрукты;
• мучное.

• супы на нежирном бульоне;
• каши на воде;
• сухари из пшеничного хлеба;
• несколько яиц в день;
• отварной чай, а также отвар шиповника.

Такие продукты нужно употреблять только в первые дни, чтобы стул нормализовался. Потом пациента переводят на диету номер 15.

Лечение медикаментами

Больной пьет водно-солевой раствор для предотвращения обезвоживания. Раствор приготавливается из таких компонентов:

1. Чистая, разогретая до 40 градусов, вода – 1 литр.
2. Гидрокарбонат натрия – 2,5 грамма.
3. Натрия хлорид натрия – 3,5 грамм.
4. Глюкоза – 20 грамм.
5. Хлорид калия – 1,5 грамма.

Есть также и готовые препараты. К примеру, холера у детей и взрослых лечится такими препаратами, как регидрон и глюкосолан.

Стоит отметить, что солевые растворы используются только в том случае, если у больного 3 или 4 степень заболевания.

Из антибиотиков пациенту назначают:

• Тетрациклин по 300-500 мг каждые 6 часов;
• Доксициклин по 100 мг каждые 12 часов;
• Эритромицин по 500 мг каждые 6 часов.

Сухая холера в обязательном порядке лечится под диспансерным наблюдением. Причем у детей и взрослых, холера лечится под наблюдением, на протяжении минимум трех месяцев. Первый месяц – сдача анализов производится раз в десять дней, остальные два – раз в месяц.

Несколько интересных фактов о холере:

• возбудитель холеры может заражать не только человеческий организм. Патогенез заболевания обусловлен попаданием бактерии в питьевые водоемы вместе со сточными водами. Там она живет в небольших водорослях;
• бактерия может одинаково хорошо жить как в пресной, так и соленой воде. Даже в теплой воде на берегу моря, холерная бактерия будет месяцами размножаться;
• чтобы заболеть холерой, организм должен заразиться минимум миллионом бактерий. Такое число холерных возбудителей содержится в 200-граммовой стопке зараженной жидкости;
• наибольшему риску быть зараженным подвержены люди с низкой желудочной кислотностью. Обусловлено это тем, что бактерию уничтожает соляная кислота, содержащаяся в желудке;
• люди с первой группой крови также подвержены наибольшему риску. Чем это обусловлено неизвестно до сих пор;
• холера у детей чаще всего возникает в возрасте от трех до пяти лет. Ведь именно они при купании в водоемах с родителями наиболее всего рискуют глотнуть зараженной воды. А вот только что родившейся ребенок у матери, которая переболела холерой, никогда не «подцепит» заболевание – у него врожденный иммунитет;
• прямые признаки болезни развиваются лишь у одного человека из 10-и. Как правило, проявляется лишь несерьезное пищеварительное расстройство. Но бактерии все равно живут в организме и выделяются вместе с фекальными массами;
• холера у детей может всего за сутки вызвать обезвоживание, которое приведет к стремительной смерти;
• зафиксированы случаи, когда больные теряли жидкости больше, чем собственный вес, но выжили. Разумеется, из-за своевременного восстановления водного баланса;
• если больному человеку с момента заболевания каждые 20 минут давать по стакану жидкости, то всего за 4 дня холеру можно победить даже без каких-либо лекарственных препаратов.

Прогноз заболевания

При своевременно оказанной помощи, при отсутствии выраженного обезвоживания, назначении поддерживающего лечения исход заболевания для больных является благоприятным. Пациент может вернуться к повседневной жизни, без потери трудоспособности в течение через 30 суток. В случае ошибки диагностирования или некорректном лечении прогноз выздоровления значительно ухудшается. Самолечение в данном случае является недопустимым и может закончиться летальным исходом для больного.

Холера – это заболевание, которое проявляется выраженной диареей и рвотой, быстро приводящими к обезвоживанию. Каковы же основные причины этого заболевания, его симптомы, основные методы лечения и профилактики?

Холера у взрослых

Мужчины по сравнению с женщинами и детьми переносят это заболевание легче, однако и среди них нередки летальные исходы. Наиболее часто случаи болезни регистрируются среди жителей территорий, где возникают эпидемии холеры. Однако заболеть может и турист, который пренебрежительно относится к мерам индивидуальной защиты и употребляет внутрь некипяченую воду и недостаточно термически обработанные мясные, и молочные продукты.

Холера у женщин

Женщины более уязвимы перед холерным вибрионом нежели мужчины. Особенно это касается тех, кто ожидает ребенка. В этот волнительный период жизни не стоит активно путешествовать по экзотическим странам, где бывают вспышки холеры.

У детей холера протекает особенно тяжело. Из-за более высокого содержания жидкости в организме по сравнению со взрослыми они быстрее реагируют на обезвоживание. Последнее развивается у них в более короткие сроки, иногда стремительно в течение 24-48 часов. Также у них быстрее возникают осложнения со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и почек.

Холера – заболевание, которое угрожает жизни

Эпидемия холеры

Никому достоверно неизвестно, когда же появилось это заболевание. Ряд ученых утверждает, что оно существует столько же, сколько и само человечество. Однако первые описания эпидемий этого заболевания можно отнести к периоду античности и возникали они в Индии. Источником этого заболевания в течение многих лет были воды Ганга, которыми пользовались сотни тысяч людей для приготовления пищи, мытья и проведения различных ритуальных обрядов (иногда все это происходило одновременно). И лишь в XIX веке это заболевание пересекло границу Индии и началась череда страшных эпидемий холеры в разных странах мира.

Первая из них была в 1817 году: число погибших людей во всех странах Азии исчислялось сотнями тысяч. Однако на помощь людям пришла очень лютая зима, которая не дала возбудителю распространиться в государства Европы. И, тем не менее, уже в 1830 году холера проникла в Европу, Японию, Америку и южные территории России благодаря тому, что у людей появилась возможность совершать дальние путешествия.

В 1850 году большая эпидемия холеры в России унесла жизни почти миллион ее жителей. После этого было еще несколько крупных пандемий этого заболевания по всему миру, причем последняя была в 1961-75 годах. Именно в этот период ученые стали активно изучать причины этого заболевания, способы лечения и профилактики, что значительно сократило число жертв холеры.

Эпидемии холеры то и дело случаются в странах Африки, Азии, Латинской Америки и Индии. Причины в том, что именно в этих регионах наиболее часто употребляют внутрь некипяченую воду и необработанную пищу. К тому же во многих из них уровень медицины остается достаточно низким, что способствует тому, что далеко не все больные успевают поступить для лечения в стационар. Однако сегодня количество больных этим заболеванием значительно меньше, чем в прошлом столетии.

Вспышки холеры регистрируют обычно после больших землетрясений или катастроф. В 2010 году была серьезная эпидемия холеры на Гаити, от которой пострадала почти десятая часть жителей этого государства. В результате погибло почти 10 тысяч человек.

Чума и холера

Чума и холера – это заболевания, которые не имеют абсолютно ничего общего. Однако многие считают эти два недуга самыми опасными среди инфекционных болезней, так как число жертв каждого из них исчисляется миллионами людей по всему миру. И чума, и холера описывались в большом количестве произведений литературы совершенно разных времен, им посвящали стихи, картины и музыкальные композиции. Они ассоциировались с образом смерти, которая большой косой выкашивала жителей целых городов.

Чума и холера являются заболеваниями, причиной которых являются бактерии. Поэтому главным звеном в лечении обоих этих недугов являются специфические антибиотики. И до того момента, пока медицинская наука не научилась их производить, она была перед ними бессильна. Однако это единственное их сходство, ведь пути передачи и клинические проявления у чумы и холеры совершенно различны.

Возбудитель холеры

Причиной развития этого заболевания является весьма специфический возбудитель холеры, который называется холерный вибрион. Он был впервые идентифицирован итальянским ученым еще в 1854 году, однако он не смог убедить своих коллег в правильности своих суждений. В результате первым, кто смог продемонстрировать миру вибрион холеры, стал Роберт Кох.

Особенности вибриона холеры

В течение многих лет ученые считали, что возбудитель холеры распространяется с током воздуха. Однако только в XIX веке стало понятно, что это совершенно не так. Наиболее комфортные условия для существования бактерии холеры находят в планктоне, обитающем в закрытых озерах и реках, поэтому инфицирование чаще всего происходит при употреблении внутрь зараженной воды, также большая роль в передаче инфекции принадлежит мухам. Они имеют форму своеобразной палочки со жгутиком на конце, который помогает им передвигаться. Далеко не все виды вибриона холеры являются патогенными: некоторые из них могут находиться в организме человека и не причинять ему никакого вреда.

Наиболее часто холера вызывается вибрионом серогруппы О, к которым относятся 2 подвида: классический и Эль-тор. Данный микроорганизм может стать причиной появления клинических признаков заболевания не только у человека, но и у некоторых членистоногих и баранов (Эль-тор).

Возбудитель холеры характеризуется высокой устойчивостью к действию различных факторов окружающей среды: он может находиться в неизменном виде в закрытых водоемах в течение нескольких месяцев. Молоко и мясо зараженного животного являются для него также отличным местом обитания. Однако бактерии холеры быстро погибают при кипячении, обработке дезинфицирующими средствами, под прямыми солнечными лучами и под действием различных антибиотиков (из группы фторхинолонов и тетрациклинов).

В большом количестве эти инфекционные агенты выделяются с рвотными и каловыми массами больного холерой в первые 5 суток (до начала антибиотикотерапии). Иногда человек может переносить заболевание в легкой форме и не обращаться за помощью к врачу, однако при этом он активно выделяет в окружающую среду возбудитель холеры и представляет собой огромную опасность для тех, кто проживает рядом с ним. В некоторых случаях возможно бессимптомное носительство инфекции до года и более.

Вибрион холеры попадает в пищеварительный тракт вместе с зараженной водой, причем большая часть частиц гибнет под действием соляной кислоты в желудочном соке. Если же по каким-либо причинам его оказалось недостаточно для того, чтобы обезвредить всех возбудителей, то дальше они проникают в тонкий и толстый кишечник, где находят очень комфортные для себя условия и начинают активно размножаться.

Патогенность вибриона холеры заключается в том, что он вырабатывает специфический токсин (белковый энтеротоксин). Последний способствует тому, что из клеток стенки кишечника в его просвет выходят ионы (натрий, калий, хлор гидрокарбонаты) и вода. В результате бактерии холеры становятся причиной серьезной диареи и рвоты, которые быстро приводят к выраженному обезвоживанию организма, угрожающему жизни. Сам по себе возбудитель вреда человеку не причиняет, патогенность его обусловлена исключительно влиянием этого токсина.

Тот факт, насколько сильно будут выражены признаки холеры, зависит от различных факторов. Самый главный из них, это то, какое количество возбудителя попало в пищеварительный тракт одномоментно. Второй фактор зависит от самого человека, то есть от количества соляной кислоты в его желудке, силы иммунитета, наличия хронических болезней, пагубных привычек и возраста.

Периоды холеры

Выделяют определенные периоды холеры, для которых характерны свои клинические особенности. Также в зависимости от выраженности симптомов выделяют несколько степеней тяжести этого заболевания. В целом картина болезни достаточно специфична и характерна, однако у различных больных она несколько отличается, что зависит как от самого зараженного, так и от ряда внешних факторов, включая быстроту и качество оказания медицинской помощи.

Радует тот факт, что из всех людей, которые активно выделяют бактерии холеры с каловыми массами, лишь у 80-90% развиваются симптомы это тяжелой болезни, то есть у них она протекает бессимптомно. С другой стороны, это как раз и способствует распространению инфекции дальше, ведь многие из них не обращаются за медицинской помощью. Из всех тех, у кого симптомы холеры все-таки проявились, большая часть переносит это заболевание в легкой или средней степени тяжести. И лишь у 5% людей она действительно реально угрожает жизни, однако, учитывая общее количество всех бактериовыделителей, это очень впечатляющая цифра, что заставляет относится к этому недугу, как к крайне опасному заболеванию.

Холера: инкубационный период

Если у больного начинается холера, инкубационный период заболевания может длиться до 5 суток от нескольких часов. Но чаще он составляет 1-2 суток. Причем характерным является следующий факт: степень тяжести холеры и инкубационный период (его продолжительность) находятся в прямой зависимости. Таким образом, те, у кого первые симптомы болезни появились спустя несколько часов от момента заражения, перенесут его наиболее тяжело.

Если у человека уже началась холера, инкубационный период может не сопровождаться никакими неприятными симптомами и человек еще не будет знать, что болен.

После окончания инкубационного периода холеры остро возникают специфические симптомы болезни, которые часто нелегко отличить от другой кишечной инфекции, так как они во многом схожи со многими из них.

Начинается заболевание, как правило, внезапно в ночные или утренние часы. Вначале человек испытывает неприятные ощущения в эпигастрии и неудержимые позывы к дефекации. Болезнь холера характеризуется тем, что кал за первые сутки может быть до 10 раз, причем сначала он имеет привычную консистенцию и постепенно становится все более жидким. Уже на 2-3 сутки от дебюта он приобретает характерный водянистый вид, который внешне напоминает рисовый отвар, но иногда он может иметь и зеленоватый оттенок. В отличие от большинства кишечных инфекций, холера – заболевание, при котором кал не будет иметь неприятного запаха.

Одновременно с жидким стулом болезнь холера характеризуется появлением бурления, вздутия в животе, однако сильной боли при этом не будет: лишь часть больных отмечают дискомфорт. Во время холеры у человека нередко развивается и рвота, сначала она содержит частички пищи. Однако уже через несколько часов она также приобретает цвет рисового отвара, который напоминает внешне стул. Количество испражнений превышает те объемы жидкости, что больной употребляет внутрь, таким образом он постепенно теряет все ее запасы и начинается обезвоживание.

Если у человека развилась холера, причины обезвоживания связаны с одновременной массивной потерей воды и ионов (калий, магний, хлор и карбонаты). Симптомы ее довольно быстро прогрессируют и выраженность их напрямую зависит от количества эпизодов рвоты и диареи у больного за сутки. К ним относятся слабость, шум в ушах, головокружение и потеря сознания, похолодание конечностей, сухость во рту, жажда, сухость кожных покровов и слизистых, появление синюшного оттенка кожи, снижение количества мочи и мышечная слабость и др. Если во время холеры обезвоживание достигло серьезного уровня, то возможно появление судорог пальцев, конечностей и мышц брюшной стенки. Больной не в состоянии самостоятельно подняться с постели, чтобы добраться до туалетной комнаты.

Диарея и рвота могут быть признаками различных заболеваний, и лишь в редких случаях это может оказаться именно холера; симптомы, которые говорят не в пользу этого заболевания, следующие:

• Выраженная боль в животе при холере практически не встречается. Жалобы на проявления обезвоживания у больных преобладают.
• Лихорадка при холере не встречается. На фоне потери большого количества жидкости наоборот развивается гипотермия, то есть снижение температуры.
• Примесь крови в кале или рвотных массах не характерна для болезни холера.

Легкая степень холеры

Болезнь холера довольно часто протекает в легкой степени и симптомы ее практически ничем не отличаются от большинства других кишечных инфекций. При этом заболевании рвота и диарея могут быть как однократными, так и продолжаться в течение 2 суток. В результате выраженного обезвоживания не происходит, так как в итоге больной теряет от 1 до 3% массы тела. При этом его могут беспокоить жажда, сухость во рту, мышечная слабость и головокружение. Подозрение на холеру у таких людей часто не возникает, ведь серьезной угрозы для здоровья эта форма не представляет, и часто такие больные вообще не обращаются за помощью к доктору. Они принимают сорбенты, пробиотики и средства для пероральной регидратации и через несколько дней полностью поправляются.

Однако такой больной является бактериовыделителем и представляет собой угрозу для окружающих (особенно для стариков и детей). Поэтому легкая форма такого заболевания, как холера, симптомы которой выражены в минимальной степени, требует внимательного отношения, изоляции больного и адекватного лечения.

Признаки холеры средней степени гораздо сильнее выражены, нежели легкой и причиняют серьезные страдания больному. У больного может быть от 10 до 20 эпизодов жидкого стула и рвоты за сутки, причем они быстро приобретают внешний вид наподобие «рисового отвара». В результате он теряет от 3 до 7% массы тела, что сильно сказывается на его самочувствие и вызывает выраженное обезвоживание. При этой степени тяжести холеры появляются такие симптомы, как серьезная мышечная слабость, сухость кожи, сморщивание кожи на подушечках пальцев (в результате их вид напоминает руки прачки), жажда, сухость во рту, осиплость голоса и судороги различных групп мышц.

Такое состояние угрожает здоровью человека и без своевременной медицинской помощи при отсутствии подозрения на холеру оно может закончиться печально.

Признаки холеры тяжелой степени

Тяжелая степень холеры характеризуется потерей более 10% массы тела, соответственно развивается опасное для жизни обезвоживание. При этом стул и рвота у больных возникают чаще 20 раз за сутки, при этом быстро появляется выраженная мышечная слабость. Во время холеры тяжелой степени у человека прогрессивно падает давление, пульс становится слабым и не пальпируется на лучевой артерии, полностью пропадает моча и голос, кожа становится очень сухой и если ее взять в складку, то последняя не расправляется. Внешний вид больного специфичен: заостренные черты лица, синева под глазами, пересохшие губы и язык. Они постоянно просят пить и не могут встать с постели из-за сильной мышечной слабости.

Признаки холеры тяжелой степени прогрессируют очень быстро и иногда у больного в течение первых суток от начала заболевания развивается дегидратационный шок, обусловленный обезвоживанием. При этом у больного полностью пропадает моча и в конечном итоге и стул, так как жидкости в организме становится крайне мало. Без лечения это состояние заканчивается смертью.

Когда возникает подозрение на холеру

Холера – заболевание, которое при легком течении может протекать аналогично большинству других кишечных инфекций. Однако врачу важно вовремя выявить эту болезнь и как можно быстрее начать правильное лечение, ведь именно этот факт будет способствовать остановке распространения ее дальше.

Подозрение на холеру возникает в следующих случаях:

• При появлении диареи и рвоты у больного, в окружении которого есть люди с подтвержденным диагнозом.
• Если в регионе, где проживал больной или откуда он только что приехал, опасная эпидемическая обстановка по заболеванию холере.
• Если у больного присутствует характерная клиническая картина: многократная рвота и диарея при отсутствии сильных болей в животе и лихорадки. Низкая температура тела является важным симптомом для врача, ведь при большинстве кишечных инфекций она значительно повышается.

При малейшем подозрении на холеру необходимо обратиться в ближайшую инфекционную больницу. Такой человек должен быть как можно скорее изолирован и начато специфическое лечение.

У большинства людей холера, причины которой связаны в основном с употреблением внутрь зараженной воды или контактом с больным человеком, протекает либо бессимптомно, либо с минимальными проявлениями. Однако у 10% всех заболевших она сопровождается выраженным обезвоживанием и угрожает жизни. Особенно это касается детей, беременных женщин и людей пожилого возраста.

Помимо обезвоживания осложнениями заболевания холеры могут быть и присоединившиеся вторичные бактериальные инфекции. В результате у ряда больных развиваются пневмония, абсцесс или флегмона конечности, тромбозы различных сосудов. Иногда на фоне резкого снижения кровенаполнения сосудов развиваются нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда. Холера – инфекция, которая опасна для жизни и в любом случае требует оказания медицинской помощи.

Особенности обезвоживания во время холеры

Самочувствие человека и клинические симптомы во время холеры во многом обусловлены степенью обезвоживания. Она напрямую связана с тем количеством жидкости, которое потерял больной с рвотой и жидким стулом.

Существует 4 основные степени обезвоживания, которые обуславливают тяжесть заболевания.

• 1 степень – потеря жидкости в пределах 3% от первоначальной массы тела,
• 2 степень – потеря 3-6% массы тела,
• 3 степень – потеря 6-9% массы тела,
• 4 или самая тяжелая степень обезвоживания провоцируется потерей более 9-10% первоначальной массы тела.

Этот параметр легко определить путем взвешивания пациента и сравнения результата с тем, что был у него до начала заболевания.

При 3 и 4 степени обезвоживания у больного может развиться дегидратационный шок; вероятность этого осложнения напрямую связана с тем, как быстро человек потерял такой объем жидкости. На фоне него может развиться острая почечная, сердечно-сосудистая недостаточность. Диагностика холеры в обязательном порядке предполагает определения степени обезвоживания, ведь именно от него напрямую зависит прогноз для жизни.

Холера: причины смерти у детей и взрослых

Если у взрослого человека развилась холера, причины смерти напрямую связаны с большими объемами жидкости, которые он потерял в течение короткого времени. Известны молниеносные формы течения этого заболевания, при которых летальный исход наблюдается в течение первых 24-48 часов от первых признаков болезни.

Смерть больных от заболевания холера развивается в результате следующих причин:

• гиповолемический шок,
• острая почечная и/или сердечно-сосудистая недостаточность,
• судороги,
• тромбоз различных сосудов,
• острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения,
• тяжелое поражение центральной нервной системы.

Холера – инфекция, которая особенно опасна для детей. Причина заключается в том, что обезвоживание у них развивается гораздо быстрее, чем у взрослых из-за различного соотношения массы тела и жидкости. У них уже в первые сутки болезни нередко развиваются судороги, нарушение сознания вплоть до комы, осложнения со стороны работы почек. Если у ребенка началась холера – причины смерти в общем и целом аналогичны тем, что возникают у взрослых, однако протекает этот недуг более стремительно.

Диагностика холеры складывается из трех основных моментов:

• Осмотр больного и беседа с ним.

Врач расспрашивает самого больного или его родственников о том, как началось его заболевание, какие были симптомы сначала и какие присоединились потом. Ему важно знать о характере диареи и рвоты, об их количестве и внешнем виде. Потом он осматривает больного, его кожу и видимые слизистые, измеряет частоту пульса, дыхания и уровень давления. Важным для диагностики холеры является определение того, сколько жидкости потерял больной: для этого его необходимо взвесить и сравнить с тем, каким был вес до начала заболевания. Помимо этого, доктор оценивает и другие основные жизненно важные параметры и определяет наличие патологических симптомов, свидетельствующих о тяжести болезни и развитии осложнений.

• Данные о наличии или отсутствии эпидемии холеры в том регионе, где проживает больной.

Либо посещение таких поселений с целью путешествия или по работе в недавнем прошлом.

• Лабораторное исследование крови и других материалов (рвотные массы и стул).

Если у больного действительно холера, инфекция эта подтверждается следующими видами исследований:

1. посев материала на питательную среду,
2. выделение возбудителя и его идентификация,
3. проведение различных видов анализов, которые специфичны для холерного вибриона, например, способность разлагать различные углеводы,
4. полимеразно-цепная реакция для выявления ДНК холерного вибриона в крови,
5. исследование крови – определение агглютининов и специфических антител к холере в парных сыворотках.

Таким образом, диагностика холеры включает в себя всесторонние методы обследования, позволяющие точно определить наличие заболевания или опровергнуть его. Доктору важно отличить этот недуг от других, принадлежащих к группе кишечных инфекций: сальмонеллез, ротавирусная инфекция, дизентерия, различные отравления. В каждом из этих случаев тактика отличается и, тем не менее, лечение холеры достаточно специфично и должно быть начато в самые короткие сроки.

При подозрении на холеру необходима госпитализация больного в стационар: амбулаторное лечение не проводится, ведь состояние может ухудшиться резко в любое время и потребовать оказания неотложной помощи. К тому же человек нуждается в изоляции до того момента, как не поправится, так как он представляет собой угрозу для здоровых людей.

Лечение холеры включает 3 обязательных пункта:

• борьба с обезвоживанием,
• применение антибактериальных препаратов для эрадикации возбудителя,
• терапия, направленная на поддержание жизненно-важных функций и профилактика или лечение осложнений.

Обезвоживание – главная проблема при холере, ведь больной быстро теряет большие объемы жидкости. Чем скорее врач сможет восстановить эти потери, тем лучше будет прогноз. Для этого применяют пероральные или инфузионные лекарственные средства. Для приема внутрь существуют специальные средства для пероральной регидратации: они представляют собой таблетку или порошок, которые необходимо развести в определенном количестве воды и принимать в течение дня. Они содержат глюкозу, цитрат, натрий, калий и хлориды.

Однако если больной находится в тяжелом состоянии, то лечение холеры проводится инфузионными растворами электролитов, объем которых рассчитывается исходя из первоначальной массы тела больного. Наиболее часто применяют раствор Рингера.

Антибиотики являются важным пунктом в лечении холеры, так как они позволяют уничтожить ее возбудителя. Применяют препараты из группы фторхинолонов и тетрациклинов: конкретное лекарство выбирает врач исходя из наличия противопоказаний. Трудности в том, что из-за частого применения в ряде стран холерный вибрион выработал устойчивость к некоторым антибиотикам, например, к доксициклину или ципрофлоксацину.

При развитии осложнений заболевания доктора прибегают к различным методам борьбы с ними: лечение пневмонии и тромбоза, терапия острого инфаркта миокарда или инсульта, терапия, направленная на улучшение работы сердечно-сосудистой и нервной системы. Нередко терапия тяжелых больных проводится в отделении реанимации.

Профилактика холеры

Профилактика холеры играет важную роль в снижении заболеваемости этим недугом и смертности от него. Необходимо ограничивать распространение возбудителя этой инфекции с территорий, где он чаще всего становится причиной заболевания. Немаловажную роль в профилактике холеры играет и соблюдение индивидуальных мер санитарной безопасности: обеззараживание воды и тщательная термическая обработка мясной и молочной пищи.

Несмотря на то, что туристы могут проявлять интерес к экзотическим блюдам местной кухни, они все равно должны быть очень осторожны и внимательны, ведь такие эксперименты могут закончиться для них плачевно. Помимо этого, им необходимо тщательно мыть руки и чем чаще – тем лучше, помимо этого эффективными могут оказаться спиртовые спреи. Профилактика холеры не так сложна и она гораздо проще и безопаснее, чем лечение этого серьезного заболевания.

Очаг холеры: профилактические мероприятия

Очаг холеры – это определенный круг людей, среди которых был хотя бы один подтвержденный лабораторно случай этого заболевания. Причем нередко бывает так: человек является бессимптомным бактериовыделителем, либо переносит это заболевание в легкой форме и, тем не менее, он представляет серьезную опасность для других.

После того, как был выявлен больной, специалисты санитарной службы проводят работу в очаге холеры, направленную на обследование всех других лиц, которые контактировали с ними, анализ воды, мяса и молочных продуктов. Сам заболевший обязательно должен быть изолирован в специальное отделение инфекционного стационара, где будет находиться до выздоровления и отрицательных анализов на выделение возбудителя инфекции из кала.

Вакцинация является эффективным методом профилактики холеры, который позволяет получить максимальную защиту от этого заболевания на период пребывания в опасном регионе.

На сегодняшний день существует 3 вида вакцины:

• Модифицированная вакцина WC/rBS.

Применяется во Вьетнаме. Необходимо 2 вакцины с интервалом в 1 неделю. Эффективность вакцины длится от 3 до 6 месяцев, после чего человек имеет высокие шансы заболеть наравне с непривитыми.

• Вакцина CVD 103-HgR.

Достоверно защищает от холеры на срок до 1 месяца, после этого ее эффективность оценивается в 65%, поэтому рекомендуют ее повторить.

• Вакцина WC/rBS.

Самая эффективная вакцина, защищающая от этого заболевания в течение 6 месяцев.

Люди, проживающие в очаге холеры или планирующие поездку в опасные по этому заболеванию регионы, должны быть в обязательном порядке вакцинированы.

Холера - острое заболевание, возникающее в результате размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием водянистой диареи, возможны быстрая и массивная потеря внеклеточной жидкости и электролитов, возникновение ацидоза, гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Этиология. Возбудитель -Vibrio cholerae - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб растет при температуре от 10 до 40 о С (оптимум 37 о С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. В настоящее время дифференцируется холера, вызываемая истинным, или классическим биотипомVibrio cholerae classica и холера Эль-Тор, вызываемая биотипомVibrio cholerae El Tor. В начале 1993 года появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенной как О139 (Бенгал).

В настоящее время значительная часть изолятов Эль-Тор утеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты и резистентности к полимиксину. Бактерии группы О139 также устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность.

По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют термостабильные 0- и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По структуре О-антигенов выделяют пока 139 серогрупп. Возбудителей классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в О1 серогруппу (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование О1-антисывороткой. Известно, что О-антиген О1 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркера для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя у одного больного можно выделить вибрионы разных сероваров. Бактерии серогруппы О139 не агглютинируются видоспецифической О1- и типоспецифической Огава -, Инаба- и Гикошима-сыворотками. В связи с тем, что холероподобные вибрионы также не аглютинируются О1-сывороткой, то их обозначают как неаггглютинирующиеся, или НАГ-вибрионы.

Холерные вибрионы обладают многими факторами патогенности, обеспечивающими колонизацию ими эпителия тонкой кишки: жгутики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия), нейраминидаза (обусловливает способность к токсинообразованию). Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Эндотоксин – термостабильный полисахарид, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных антител. Экзотоксин (холероген) – термолабильный белок, резистентен к действию протеолитических ферментов, повышает внутриклеточное содержание цАМФ и обусловливает массивный выброс электролитов и жидкости из клеток люберкюновых желез в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать свое действие на любых других клетках.

Бактерии серогруппы О139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах. Клинические проявления холеры О139 определяются только действием экзотоксина – холерогена – и в связи с этим они являются типичными для холеры. Крупная эпидемия холеры в Бангладеш и Таиланде в 1993 г., вызванная бактериями серогруппы О139 (Бенгал), имела летальность до 5%. Прогнозируется возможность развития новой (восьмой) пандемии холеры, связанной с этим возбудителем.

Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп вызывают заболевания холерой, склонной к широкому эпидемическому распространению. Нетоксигенные (не содержащие гена холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и других серогрупп могут вызывать спорадические (единичные) или групповые заболевангия (при общем источнике инфекции), не склонные к широкому эпидемическому распространению.

Холерный вибрион быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств. Чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхинолонам и левомицетину.

Эпидемиология. Источником холерных вибрионов является только человек. Наиболее интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных с тяжелой формой холеры, страдающих сильной диареей и многократной рвотой. В острую стадию болезни в 1 мл жидких испражнений больной холерой выделяет до 10 5 –10 7 вибрионов. Определенную эпидемиологическую опасность представляют вибриононосители, больные с легкой (стертой) формой, составляющие основную группу инфицированных людей, нередко не обращающихся за медицинской помощью, но тесно общающихся со здоровыми людьми.

Холере свойствен фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими запаха и окраски, в результате чего у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстро очистить загрязненные предметы. В итоге создаются условия для попадания холерных вибрионов в пищу и воду. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфицированными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализационными сбросами. Особенно крупные эпидемии наблюдаются при подаче населению необеззараженной воды с помощью водопровода и при авариях в сети в результате перепада давления и подсоса в трубы грунтовых вод. Не исключаются бытовые (контактные) и пищевые эпидемии. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают 2–5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы погибают через 8 ч. Возможно также заражение через рыбу, раков, креветок, устриц, выловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработке. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается более 17 о С.

Во время седьмой пандемии холеры за период с 1961 по 1989 гг. в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания холерой. В СССР с 1965 по 1989 гг. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях холеры. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.

В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%. В эндемичных странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1–5 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость одинакова среди взрослых и детей. У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре.

Восприимчивость к холере у людей высокая, однако, индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости и инфекции. После перенесенной болезни при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен - повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3–6 мес. До сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных регионах Азии и странах Латинской Америки, а также возникающих время от времени глобальных пандемий.

Патогенез. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что лишь огромные дозы холерного вибриона (10 11 микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации соляной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 10 6 вибрионов (т. е. в 100 000 раз меньшей дозой).

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и 2) нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - C 1 M 1 ганглиозидом. Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазную систему, которая при участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество ионов натрия, калия, бикарбоната, хлора и изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос электролитной изотонической жидкостью.

Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от тонкой кишки. В связи с этим нет данных о том, что токсин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит следующие количества электролитов: натрия - 120 ± 9 ммоль/л, калия - 19 ± 9, бикарбоната - 47 ± 10, хлоридов - 95 ± 9 ммоль/л. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате наступает уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро возникает гиповолемия, сгущение крови и развиваются гемодинамические расстройства с нарушениями микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом щелочей. Концентрация бикарбоната в фекалиях в два раза превышает его содержание в плазме крови. Наблюдается прогрессирующая потеря калия, концентрация которого в фекалиях в 3–5 раз выше по сравнению с таковой плазмы крови.

В результате сложного механизма действия эндо и экзотоксина на метаболические циклы в организме снижается генерирование энергии, и как следствие падает температура тела. В генезе судорог ведущее значение имеет ацидоз с накоплением молочной кислоты (Малеев В.В.,1975) и гипокалиемия. Снижение температуры тела вызывает рефлекторные ритмические сокращения скелетных мышц, генерирующих тепло (Лабори А.,1970).

Если вводить достаточное количество теряемых электролитов и жидкости внутривенно, то все нарушения быстро исчезают. Неправильное лечение или отсутствие его приводят к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, может вызвать атонию кишечника, гипотензию, аритмию, изменения в миокарде. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии. Нарушение кровообращения в мозговых сосудах, ацидоз и уремия обусловливают расстройство функций центральной нервной системы и сознания больного (сонливость, сопор, кома).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2–3 дня). По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания. В. И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания: I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1–3% массы тела (стертые и легкие формы), II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести). III степень - 7–9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры. В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10%.

При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания.В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид«рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид«рисового отвара» , как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с«меловым налетом» , кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой -«рука прачки» . Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается внезапным бурным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 о С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение«кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания - от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются«темные очки вокруг глаз» , глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза«борца» или«гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация - лейкоцитоз (до 20 10 9 /л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035–1,050, индекс гематокрита 0,65–0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз. Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.

У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро, и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

При нахождении больных в зонах высоких температур (Афганистан, Дагестан и др), способствующих значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды из-за повреждения или отравления источников водоснабжения, как и при других сходных причинах обезвоживания человека, холера протекает наиболее тяжело вследствие развития смешанного механизма дегидратации, возникающего из-за сочетания внеклеточного (изотонического) обезвоживания, характерного для холеры, с внутриклеточной (гипертонической) дегидратацией. В этих случаях частота стула не всегда соответствует тяжести болезни. Клинические признаки обезвоживания развиваются при немногочисленных дефекациях, и нередко в короткое время развивается значительная степень дегидратации, угрожающая жизни больного.

Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у больного с тифо-паратифозным заболеванием. Появление интенсивной диареи на 10–18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой кишках с последующим развитием гнойного перитонита.

Возникновение холеры у лиц с различными видами недостаточности питания и отрицательным балансом жидкости ведет к развитию болезни, особенностями которой являются меньшая по сравнению с обычным течением моноинфекции частота стула и умеренные его объемы, как и умеренное количество рвотных масс, ускорение процесса гиповолемии (шок!), азотемии (анурия!), гипокалиемии, гипохлоргидрии, других тяжелых нарушений электролитного баланса, ацидоза.

При кровопотерях , обусловленных различными травмами хирургического профиля, у холерных больных происходят ускоренное сгущение крови, снижение центрального кровотока, нарушение капиллярного кровообращения, возникновение почечной недостаточности и последующей азотемии, а также ацидоза. Клинически эти процессы характеризуются прогрессивным падением артериального давления, прекращением мочеотделения, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, высокой жаждой и всеми симптомами обезвоживания, в последующем - расстройством сознания и патологическим типом дыхания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Во время эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.

Основной метод лабораторной диагностики холеры -бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя.Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10–20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.

При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20–30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12–36 ч, отрицательный - через 12–24 ч.

В специальных лабораториях изучают культуры холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп на токсигенность методом молекулярного зондирования или в полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие гена холерного токсина (vct-гена) и определяют продукцию токсина холерогена на экспериментальных животных.

При выделении от больного или вибриононосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующегося холерными сыворотками (О1 и О139) выдают ответ о выделении холерного вибриона “не О1” и не “О139”серогрупп (так называемых НАГ-вибрионов).

Для ускоренной диагностики болезни применяют иммунолюминесцентный, иммобилизационный методы и РНГА.

Реакция иммобилизации является специфической и позволяет дать первый сигнальный ответ через 15-20 мин от начала исследования. При отрицательном результате необходимо провести такое же исследование с холерной сывороткой О139 серогруппы, которую разводят 1:5

РНГА с эритроцитарным холерным энтеротоксическим диагностикумом предназначена для определения в сыворотке крови больных холерой, вибриононосителей и привитых холероген-анатоксином антител, нейтрализующих холерный токсин. Токсиннейтрализующие антитела появляются на 5-6 день болезни, достигают максимума на 14-21–й день от начала болезни. Диагностическим титром считается 1:160. Этой реакцией можно также выявлять токсиннейтрализующие антитела в сыворотке крови больных и вибриононосителей, у которых инфицирование обусловлено холерными вибрионами серогруппы О139. При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса.При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос.При холере , наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.

Лечение. Основными принципами терапии больных холерой являются: а) восстановление объема циркулирующей крови; б) восстановление электролитного состава тканей; в) воздействие на возбудителя. Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включаетпервичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) икорригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор«Квартасоль», содержащий на 1 л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор«Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор«Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль» , содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован«раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38–40 о С, со скоростью при II степени обезвоживания 40–48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80–120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1–1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин. Через 20 – 30 минут производится коррекция объема и скорости введения растворов с использованием полученнных в экстренном порядке результатов лабораторных исследований относительной плотности плазмы и гематокрита больного:

Формула Филлиппса :V= 4x1000xPх (X-1,024),

Где: V– определяемый дефицит жидкости в мл,

Р – масса тела больного в кг

Х – относительная плотность плазмы больного

4 – коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности плазмы выше 1,041 этот коффициент равен 8.

Формула Коэна :V= 4 (или 5)xPx(Htб –HtN),

где: V– определяемый дефицит жидкости в мл,

Р – масса тела больного

Htб – гематокрит больного

HtN– гематокрит в норме

4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 – при разнице более чем 15.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При наличии соответствующих условий и навыков больному ставят кавакатетер или проводят катетеризацию других вен. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны , а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.)противопоказано. Как правило, через 15–25 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6–10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают калия оротат или панангин по 1–2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы натрия ацетата или цитрата по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10–15 л раствора и более, а за 3–5 дней лечения - до 20–60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1–2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30–60 мг/сут).

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и натрия гидрокарбоната, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать оральную регидратационную терапию в виде питья «Глюкосалана» или «Оралита» следующего состава: натрия хлорида – 3,5 г, натрия бикарбоната – 2,5 г, калия хлорида – 1,5 г, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой воды. Оральный регидратационный раствор (ОРР) очень прост в приготовлении и достаточно эффективен при лечении больных любого возраста. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы. Их надо растворять в воде при температуре 40-42*С непосредственно перед дачей больным..

В полевых условиях может использоваться оральная регидратация сахарно-солевым раствором, для чего к 1 л кипяченой воды добавляют 2 чайные ложки поваренной соли и 8 чайных ложек сахара. Общий объем глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации должен в 1,5 раза превышать количество потерянной со рвотой, испражнениями и перспирацией воды (до 5–10% от массы тела).

У детей до 2 лет регидратацию осуществляют капельной инфузией и продолжают 6–8 ч, причем в первый час вводят только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.

Детям с умеренной диареей можно давать питьевой раствор, в котором на 1 л воды 4 чайные ложки сахара, 3/4 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды с ананасовым или апельсиновым соком. В случае рвоты раствор дают чаще и маленькими порциями.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3–0,5 г через 6 ч в течение 3–5 дней илидоксициклин 300 мг однократно. Детям старше 8 лет тетрациклин назначается в суточной дозе 50 мг/кг в течение 3 дней. Эффективность применения доксициклина при лечении холеры у детей не оценена. При отсутствии тетрациклинов или при их непереносимости можно проводить лечениетриметопримом с сульфаметаксазолом (ко-тримоксазолом) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней илифуразолидоном по 0,1 г через 6 ч в течение 3–5 дней. Детям назначаюттриметоприм-сульфометаксазол по 8 и 40 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 3 дней или фуразолидон в суточной дозе 5 мг/кг в 4 приема в течение 3 дней. Перспективны при лечении холерыфторхинолоны . Имеются данные (FromSeasCetal, 1996) о высокой эффективности ципрофлоксацина (1,0 г однократно или 250 мг в день в течение 3 дней) и норфлоксацина (по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней). Детям эти антибиотики для лечения холеры не рекомендованы. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии. С учетом положительного опыта военных медиков США, применявших во Вьетнаме стрептомицин внутрь при упорном вибриовыделении, можно рекомендовать в этих случаях прием внутрь канамицина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.

С целью коррекции биоценоза кишечника больным холерой уже в остром периоде заболевания назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces(энтерол) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней. На 6 день бактериотерапии используют один из препаратов, в состав которых входят представители облигатной микрофлоры кишечника: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24–36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, благоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в начале эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в результате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии большого числа больных.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: а) ограничительные меры и карантин; б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды; г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) профилактическое лечение; е) текущая и заключительная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 года. Находящихся под диспансерным наблюдением не допускают к работам, связанным с приготовлением пищи и водоснабжением, систематически обследуют на вибриононосительство. В течение первого месяца их обследуют один раз в 10 дней, в следующие 5 мес – один раз в месяц и в последующие 6 мес – один раз в 3 месяца. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5– 10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

История

Холера - древнейшая болезнь человека, которая распространялась на многие страны мира и даже континенты и уносила миллионы человеческих жизней. Эндемичным очагом холеры являлись бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии. Сочетание жаркого климата с обилием осадков, географических особенностей (низменная местность, множество пойм, каналов и озёр) и социальных факторов (высокая плотность населения, интенсивное загрязнение водоёмов фекалиями, использование загрязнённой воды для питья и бытовых нужд) определило укоренение этой инфекции в данном регионе.

До 1960 год было известно шесть пандемий (смотри полный свод знаний) холеры, хотя они практически не были разделены эпидемически благополучными периодами. Первая пандемия холеры, начавшаяся в Индии в 1817 год, в последующие 8 лет была занесена на Цейлон, Филиппины, в Китай, Японию и Африку, затем в Ирак, Сирию и Иран и, наконец, в города Каспийского бассейна России (Астрахань, Баку). Вторая пандемия холеры (1828-1837), также начавшаяся в Индии, распространилась на Китай, откуда караванными путями - в Афганистан и в Россию (Бухару, Оренбург). Другой путь проникновения холеры в Россию - через Иран, откуда она распространилась на страны Ближнего Востока и Закавказье. В эту пандемию холера охватила большинство губерний России, была завезена в Западную Европу и Северную Америку. Третья пандемия холеры (1844- 1864) началась с эпидемий в Индии, Китае, на Филиппинах, в Афганистане и распространилась через страны Средней Азии и Иран в Закавказье. Проникновение холеры в Россию было связано с эпидемией, разразившейся в странах Западной Европы, откуда инфекция была завезена также в Северную Америку. Четвертая пандемия холеры (1865-1875) началась в Индии и, продвигаясь в восточном (Китай, Япония) и западном направлении, достигла Европы, Африки и Америки. В Россию холера в эту пандемию проникла через Турцию и с запада - через Пруссию. Пятая пандемия холеры (1883-1896), охватившая те же р-ны Азии, южные порты Европы и Америки, не миновала и Россию. Шестая пандемия холеры (1900-1926) характеризовалась выраженным вторым подъёмом, что связано с войнами (балканской, первой мировой, а также с интервенцией и гражданской войной в России).

В периоды между описанными пандемиями и после 1926 год в некоторых странах Азии не было года, свободного от эпидемического подъёма заболеваемости. Существующие статистические данные основываются главным образом на учёте умерших от холеры. Так, в Китае в 1939 -1940 годы от холеры умерло более 50 тысяч человек. По офиц. данным, в 1919 -1949 годы в Индии от холеры умерло около 10 миллионов человек. После 1950 год наметилось выраженное снижение распространения холеры.

Если с 1919 по 1949 год, по обобщённым данным О. В. Барояна (1970), от холеры умирало ежегодно 350-400 тысяч человек, то в период с 1950 по 1954 год эта цифра составила 77 тысяч, а в последующее пятилетие - примерно по 40 тысяч. Классическая холера осталась лишь в древнем эндемичном очаге (в Индии) и в 70-е годы 20 век не проявлялась массивными эпидемиями. Пандемическое распространение холеры в эти годы связано с новым возбудителем - биоваром Эль-Тор. Выраженная способность биовара Эль-Тор вызывать эпидемии холеры привлекла внимание специалистов ещё в 1937 год, когда в Индонезии на о. Сулавеси возникла эпидемия холеры, вызванная указанным возбудителем. Летальность при этой эпидемии составляла 50-60%.

Широкое распространение холеры Эль-Тор началось в 1961 год, который многие исследователи считают годом начала седьмой пандемии холеры. Оценивая сложившуюся ситуацию, Комитет экспертов ВОЗ (1970) счёл вполне вероятным распространение холеры в ближайшем будущем и появление её в тех частях света, в которых она отсутствовала в течение многих лет. Роль биовара Эль-Тор как этиологического фактора холеры быстро возрастала; число заболеваний, вызванных этим возбудителем, достигло масштабов эпидемий. Так, в 1960 год биовар Эль-Тор был выявлен у 50%, а в последующем году - более чем у 80% всех заболевших холерой. Даже в Индии в 70-е годы 20 век биовар Эль-Тор занимал преобладающее положение.

По далеко не полным официальным данным, в 1961 год эпидемии холеры регистрировались в 8-10 странах; в последующие четыре года холерой было охвачено 18 стран, а с 1965 год до начала 1970 год- 39 стран мира. Такого быстрого распространения холеры по многим странам мира не отмечалось ни в одну из предшествующих пандемий. При этом первичное появление инфекции во многих странах не завершалось ликвидацией эпидемического очага и становлением полного эпидемического благополучия. Холера укоренялась на территории этих стран. Развивающаяся пандемия холеры Эль-Тор охватила и те страны, где болезнь или не регистрировалась многие годы, или отсутствовала на протяжении всей истории предшествующих пандемий.

Сначала холера Эль-Тор появилась на о. Сулавеси, затем в Макао и Гонконге, откуда была завезена в Саравак, а к концу 1961 год- на Филиппины. В последующие 4 года холера Эль-Тор появилась на о. Тайвань, проникла в страны Юго-Восточной Азии и затем в Южную Корею. В 1964 год эпидемия холеры Эль-Тор возникла в Южном Вьетнаме, где заболело около 20 тысяч человек. К 1965 год она достигла Афганистана и Ирана, распространяясь в районах, непосредственно прилегающих к границам СССР. Конечной северно-западный границей распространения холеры в середине 1965 год была эпидемическая вспышка в Каракалпакской АССР и Хорезмской области Узбекской ССР. Дальнейшее развитие пандемии холеры Эль-Тор характеризуется повторностью эпидемических вспышек в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока и проникновением её на Африканский материк. В 1970 год эпидемические вспышки холеры Эль-Тор возникли в Одессе, Керчи, Астрахани.

Кульминационным моментом седьмой пандемии холеры является 1971 год. Если в 1970 год в мире было зарегистрировано 45011 больных холерой, то в 1971 год- 171 329 больных, в 1972 год- 69 141, в 1973 год- 108 989, в 1974 год- 108 665 и в 1975 год- 87 566 больных. В 1971 год в странах Азии зарегистрировано 102 083 случая холеры; наибольшая заболеваемость отмечалась в Индии, Индонезии, Бангладеш и на Филиппинах. В странах Африки было зарегистрировано 69 125 случаев холеры; при этом наибольшая заболеваемость была в Гане, Нигерии, Чаде, Нигере, Мали, Марокко, Камеруне, Верхней Вольте.

В 1971 год холера Эль-Тор зарегистрирована и в некоторых странах Европы: Португалии, Испании, Франции, Швеции и другие Была серьёзно поколеблена концепция, что холера Эль-Тор - заболевание только развивающихся стран, в которых санитарно-гигиенических уровень жизни населения не достиг оптимума, исключающего развитие эпидемии. Ещё в большей степени поколебала эту концепцию эпидемия холеры, возникшая в 1973 год в Неаполе (Италия),- свыше 400 случаев заболеваний; эпидемия была связана с употреблением в пищу устриц, добываемых в прибрежных водах Средиземного моря.

В последующие годы эпидемические подъёмы заболеваемости холерой Эль-Тор наблюдались в 36-48 странах: в 1976 год было зарегистрировано 66 804 больных, в 1977 год- 58 661, в 1978 год- 74 632 и в 1979 год- 54 179.

Накопленные данные, характеризующие особенности холеры Эль-Тор, не укладываются в понятия современной эпидемиологии, рассматривающей эпидемический процесс как серию пассажей возбудителя от носителя к здоровому человеку. При этом объектам окружающей среды (вода открытых водоёмов, канализационные сбросы) отводится роль путей передачи, доводящих возбудителя до организма человека. Согласно этим устоявшимся представлениям человек является единственным объектом, поддерживающим непрерывность эпидемического процесса. Это положение исключает существование (не временное сохранение, а развитие и накопление) возбудителя холеры Эль-Тор в окружающей среде вне организма человека. Анализ эпидемической обстановки по холере, сложившейся к 70-м годы в различных странах мира, показывает, что разница в сроках возникновения эпидемий в этих странах составляет несколько дней, а этого недостаточно для формирования очага и последовательного поступательного продвижения холеры с территории одной страны на территорию другой. Теоретически можно допустить, что когда то в прошлом население этих стран (в том числе тех, в которых на протяжении всей их истории не возникало холеры) было одномоментно инфицировано, и при каких-то неизвестных в настоящий, время условиях в 1970 год и затем в 1971 год в них одномоментно возникли эпидемии. Определяются ли эти неизвестные условия только миграционными процессами, сказать трудно.

Эпидемическая ситуация по холере в мире остаётся напряжённой. В таких странах мира, как Индия, Индонезия, Бирма, Бангладеш, Малайзия, Филиппины, Гана, Камерун, Нигер, Нигерия, Сенегал и другие, наблюдаются непрекращающиеся эпидемии холеры с ежегодной регистрацией больных от сотен до нескольких тысяч человек.

Этиология

Возбудитель холеры- холерный вибрион Vibrio cholerae Pacini 1854. Различают два биовара: классический - Vibrio cholerae biovar cholerae и Эль-Тор - Vibrio cholerae biovar eltor. Оба биовара составляют серологическую группу 01.

Возбудитель холеры впервые обнаружен итал. патологом Ф. Паники в 1854 год в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 год в Египте

Р. Кох выделил холерный вибрион в чистой культуре из испражнений больных холерой и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Готшлих (F. Gotschlich) в 1906 год на карантинной станции Эль-Тор (в Египте, на Синайском п-ове) выделил из кишечника паломников вибрион по биологический свойствам такой же, как и выделенный Р. Кохом, но отличающийся гемолитическими свойствами. Долгое время он не считался возбудителем холеры. Только в 1962 год в связи с седьмой пандемией холеры, вызванной вибрионом Эль-Тор, он признан возбудителем холеры.

В разные годы исследователи открывали и описывали вибрионы, некоторые из которых по биохимический свойствам аналогичны холерному вибриону, но отличаются по соматическому О-антигену (смотри полный свод знаний: Бактерии, антигены бактерий) и не являются возбудителями холеры. Их назвали холероподобными вибрионами, а позднее НАГ-вибрионами (не агглютинирующиеся вибрионы). На основании сходства структуры ДНК и общности многих биологический характеристик они также отнесены к виду V. cholerae. Таким образом, вид V. cholerae разделяется по структуре соматического О-антигена на серогруппы, из которых возбудителем холеры является V. cholerae 01, а V. cholerae 02; 03; 04... до 060 и более могут вызывать банальные энтериты и гастроэнтериты.

V. cholerae 01 представлен серотипами (сероварами) Огава, Инаба и Гикошима. Холерный вибрион продуцирует экзоэнтеротоксин - холероген, который получен в чистом виде и представляет собой белок с относительным мол. весом (массой) 84 000, состоящий из 2 иммунологически различающихся фрагментов.

Животные в естественных условиях не болеют холерой, при экспериментальном заражении наиболее восприимчивы к холерной инфекции кролики-сосунки.

Место размножения возбудителя холеры - кишечник человека. Тем не менее некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные (не продуцирующие или слабо продуцирующие экзотоксин - холероген) вибрионы Эль-Тор являются свободно живущими микроорганизмами.

Холерные вибрионы представляют собой небольшие слегка изогнутые или прямые полиморфные палочки длиной 1,5-3 микрометров, шириной 0,2-0,6 микрометров, спор и капсул не образуют, имеют один полярно расположенный жгутик, по длине в 2-3 раза превышающий размер клетки, обусловливающий активную подвижность вибриона (смотри рисунок). Они хорошо красятся анилиновыми красками, грамотрицательны. Электронномикроскопическое исследование показало сложное клеточное строение вибрионов, характерное для грамотрицательных бактерий. Холерные вибрионы - факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах слабощелочной и щелочной реакции, особенно при наличии в них хлорида натрия в концентрации 0,5-2%; оптимальный pH 7,6-8,2. Микробы растут при t° 10-40° (температурный оптимум 35-38°).

В мясопептонном бульоне и 1% пептонной воде микроб быстро размножается: через 3-4 часа на поверхности появляется помутнение, а несколько позже нежная плёнка. На щелочном агаре через 14-16 часов при t° 37° холерный вибрион образует гладкие прозрачные с голубоватым оттенком колонии средней величины, поверхность колоний влажная, блестящая, край ровный.

Холерный вибрион образует оксидазу, декарбоксилирует лизин и орнитин и не разлагает аргинин, расщепляет глюкозу в аэробных и анаэробных условиях с образованием кислоты без газа, что характерно для всего рода Vibrio. Холерные вибрионы ферментируют также маннит, мальтозу, сахарозу, маннозу, левулезу, галактозу, крахмал и декстрин, не расщепляют арабинозу, дульцит, рафинозу, рамнозу, инозит, салицин и сорбит; продуцируют индол из триптофана и восстанавливают нитраты в нитриты. Холерный вибрион относится к I группе по Хейбергу (смотри полный свод знаний: Вибрионы) - разлагает сахарозу и маннозу и не разлагает арабинозу. Обладая выраженной протеолитической активностью, он разжижает желатину, казеин, фибрин и другие белки. Он вырабатывает лецитиназу, липазу, РНК-азу, муциназу, нейраминидазу. Холерные вибрионы биовара Эль-Тор при росте в глюкозофосфатном бульоне Кларка, как правило, образуют ацетилметилкарбинол, в то время как холерные вибрионы классического биовара такой способностью не обладают. Некоторые штаммы биовара Эль-Тор лизируют бараньи и козьи эритроциты в жидкой питательной среде.

Антигенная структура обоих биоваров возбудителя холеры одинакова. Они содержат термостабильный соматический антиген 01. Методом двойной диффузионной преципитации в геле в экстракте холерного вибриона обнаружено 7 антигенов - от α до Θ. Наиболее изучен термостабильный липополисахаридный а-антиген клеточной стенки, определяющий серологическую специфичность. Этот антиген обладает также свойствами эндотоксина и при парентеральном введении вызывает выработку антител, обеспечивая антибактериальный иммунитет. Термолабильный жгутиковый Н-антиген одинаков у представителей всех серогрупп V. cholerae.

Холерный вибрион чувствителен к повышению температуры: при t° 56° он погибает через 30 минут, а при t° 100° - мгновенно. Низкие температуры он переносит сравнительно хорошо, оставаясь жизнеспособным при t° 1-4° не менее 4-6 недель Отмечена высокая чувствительность к высушиванию и солнечному свету, к дезинфицирующим веществам, в том числе к спирту, раствору карболовой кислоты и особенно к кислотам.

Холерный вибрион высокочувствителен к большинству антибиотиков - тетрациклинам, левомицетину, рифампицину; чувствителен к эритромицину, аминогликозидам, полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, несколько менее чувствителен к цефалоспоринам.

Морфологические, культуральные и биохимические характеристики холерного вибриона и неагглютинирующихся вибрионов одинаковы.

Идентификация холерных вибрионов основывается на определении специфического соматического 01-антигена и чувствительности к холерным фагам: классического биовара- к фагу С, а биовара Эль-Тор - к фагу Эль-Тор. Биовары идентифицируют также по чувствительности к полимиксину (классический биовар - чувствителен, биовар Эль-Тор - устойчив); гемагглютинации куриных эритроцитов (классический биовар не вызывает гемагглютинации, биовар Эль-Тор вызывает); продукции ацетилметилкарбинола (классический биовар не продуцирует, биовар Эль-Тор чаще продуцирует).

Эпидемиология

Источником инфекции является человек - больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесённой болезни, часто встречаются стёртые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство (смотри полный свод знаний: Носителъство возбудителей инфекции). Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения. Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стёртых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъёмами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, например, во льду рек, озёр.

Однако данные, полученные при изучении эпидемий холеры Эль-Тор в 70-е годы, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсеменённости вибрионами Эль-Тор открытых водоёмов, загрязнённых канализационными сбросами. Попытки уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации путём проверки медицинский документации стационаров и поликлиник с целью выявления первого заболевшего холерой, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.

Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного или носителя (так называемый контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населённом пункте одномоментно или в течение нескольких дней (обычно после выходных дней в летнее время) регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоёмами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О. В. Барояна, П. Н. Бургасова (1976) и другие По их данным, в Астраханской обл. в открытом водоёме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение 2 лет (срок наблюдения) постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор серотипа Огава (при отсутствии в прошлом заболеваний, связанных с этим серотипом). О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышка холеры Эль-Тор в Неаполе (1973), вызванная употреблением в пищу инфицированных вибрионами Эль-Тор устриц. Данные П. Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор в гидробионтах, об интенсивном размножении вибрионов при непосредственном внесении их в загрязнённую речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда (в первую очередь, гидробионты открытых водоёмов) может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.

Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства. В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, Л. В. Громашевский и Г. М. Вайндрах (1947) в результате обобщения большого материала отмечают, что обычно кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15 - 20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяцев Случаи носительства в течение 8-9 месяцев чрезвычайно редки (один на несколько тысяч больных холерой). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов Л.. В. Громашевский ставит под сомнение. С этим суждением согласуются данные В. И. Яковлева (1892 - 1894), С. И. Златогорова (1908- 1911), Г. С. Кулеши (1910) и другие Как считают эксперты ВОЗ Баруа и Цветанович (D. Barua, В. Cvjetanovic, 1970), носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемическом периоде. Однако в результате уникального эксперимента, проведённого на территории нашей страны, когда на вибриононосительство было обследовано 3 миллионов 800 тысяч здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов, что противоречит выводам экспертов ВОЗ.

Иные данные получены при изучении этого вопроса в 70-е годы 20 век в очагах холеры Эль-Тор. Согласно материалам, обобщённым Баруа и Цветановичем (1970), отношение числа носителей к числу больных колеблется от 10:1 до 100:1. Столь разительное различие данных о частоте формирования здорового носительства в эпидемических очагах холеры требует дополнительной и очень аргументированной проверки. Однако необходимо учитывать, что данные о частоте вибриононосительства, приведённые Баруа и Цветановичем, в основном базируются на материалах исследований, проведённых в пределах эндемичных очагов холеры, где интенсивность эпидемического процесса чрезвычайно высока. Возможно также, что в число вибриононосителей нередко включаются больные со стёртыми формами болезни. Основными причинами широкого обсеменения возбудителем холеры больших коллективов и появления в связи с этим значительного числа больных с бессимптомными формами или здоровых носителей во многих странах, неблагополучных по холере, являются недостаточность и ограниченность мер по борьбе с ней. Например, говоря о диарее средней тяжести, Мондаль и Зак (Mondal, R. В. Sack, 1971) отмечают, что она имеет большое эпидемиологическое значение, поскольку способствует сохранению возбудителя среди населения, но не представляет собой клинические, проблемы, так как часто не распознается и не лечится.

Механизм передачи возбудителя холеры человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций (смотри полный свод знаний: Механизм передачи инфекции), заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечные тракт с заражённой водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесён в рот руками, загрязнёнными выделениями больного холерой или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.

В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи возбудителя от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия её на вибрионы и резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры. Резистентность возбудителя зависит от особенностей среды обитания, в частности от обсеменённости её другой микрофлорой, концентрации в ней солей, углеводов и органических веществ, а также от температуры и pH среды. Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования Баруа с сотрудники (1970) по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.

Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсеменённых продуктах, то срок её при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2-5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 год Исследованиями П. Н. Бургасова и другие (1971, 1976), проведёнными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из поражённых холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26-30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсеменённые вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 час. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязнённых водоёмов (рек, озёр, акватории портов и пляжей), а также повреждённых водопроводов и скважин.

Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоёмах, загрязнённых канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьёзное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоёма вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств. По данным П. Н. Бургасова (1976), после одномоментного сброса в канализационную систему кислот промышленным предприятием, изменивших реакцию канализационных вод до pH 5,8, вибрионы, которых на протяжение продолжительного времени находили в пробах воды, забиравшихся ниже сброса городской канализации, больше не обнаруживались.

Формирование и развитие эпидемии холеры, её масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологический надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъёмом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоёмах, заражённых возбудителем) прекращает подъём заболеваемости, но остаётся хвост единичных заболеваний за счёт других путей передачи инфекции.

Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжёлых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причём при предшествующих бактериологические обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались. Ретроспективные исследования переболевших кишечными инфекциями также исключали холеру в их анамнезе.

Во время вспышки холеры 70-х годы в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. В эндемичных же районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретённой за время жизни в этих районах.

Патогенез

Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот вместе с загрязнённой ими водой или пищей. Если они не погибают в кислой среде содержимого желудка, то поступают в просвет тонкой кишки, где интенсивно размножаются вследствие щелочной реакции среды и высокого содержания продуктов расщепления белка. Процесс размножения и разрушения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических веществ. Так, экзотоксин холерных вибрионов (холероген), нанесённый на слизистую оболочку, вызывает целый каскад биохимический изменений в клетках; цикл этих изменений окончательно не изучен. Важнейшим является активация в энтероцитах тонкой кишки аденилатциклазы, что приводит к возрастанию синтеза циклического 3-5-аденозинмонофосфата, уровень которого определяет объём секреции кишечного сока (смотри полный свод знаний: Кишечник). Ведущим звеном в патогенезе холеры является развитие острой изотонической дегидратации (смотри полный свод знаний: Обезвоживание организма), сопровождающейся уменьшением массы циркулирующей крови (гиповолемией), гемодинамическими расстройствами и нарушениями тканевого метаболизма. Гиповолемия, падение АД и метаболический ацидоз приводят к развитию острой почечной недостаточности, нарушению сердечной деятельности и функции других органов, а также процессов свёртывания крови (увеличению фибринолитической и антикоагулянтной активности крови). Помимо обезвоживания, существенную роль играет потеря при рвоте и поносе важнейших электролитов, прежде всего калия (смотри полный свод знаний: Гипокалиемия), а также натрия и хлора. Потеря калия при холере может достигать 1/3 его содержания в организме и в случае недостаточного восполнения её приводит к нарушению функции миокарда, поражению почечных канальцев, а также парезу кишечника и резкой мышечной слабости.

В соответствии с клинико-патогенетической классификацией холеры, предложенной В. И. Покровским и В. В. Малеевым (1973), различают четыре степени обезвоживания организма, соответственно потере жидкости в процентах от веса (массы) тела: I степень - 1-3%; II степень - 4- 6%; III степень - 7-9%; IV степень - 10% и более. Дегидратация I степени не вызывает заметных физиологически нарушений. Дегидратация II степени сопровождается появлением умеренно выраженных признаков обезвоживания. Дегидратация III степени характеризуется наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации водно-электролитного баланса. При обезвоживании IV степени (алгидный период, алгид) отмечаются вторичные изменения важнейших систем и вследствие этого процесс компенсации водно-электролитного баланса значительно усложняется; при этом типично развитие шока (смотри полный свод знаний) со значительным уменьшением объёма циркулирующей плазмы, резким нарушением микроциркуляции (смотри полный свод знаний), тканевой гипоксией (смотри полный свод знаний) и метаболическим декомпенсированным ацидозом (смотри полный свод знаний). При отсутствии адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства становятся необратимыми.

Различное течение болезни (у одних больных - профузный понос со всеми названными выше последствиями, у других - инфекционные процесс ограничивается состоянием вибриононосительства) нельзя объяснять только воздействием холерогена; повидимому, большое значение имеет состояние местного и общего иммунитета организма больного (смотри полный свод знаний: Иммунитет).

Патологическая анатомия

Морфология холеры впервые была описана Н. И. Пироговым в 1849 год Наиболее отчётливые морфологический признаки болезни определяются у умерших в алгидном периоде. Характерно резкое исхудание, вызванное быстро развивающимся синдромом обезвоживания. Рано и быстро наступает трупное окоченение (смотри полный свод знаний: Посмертные изменения), которое сохраняется в течение 3-4 дней. Верхние и нижние конечности трупа согнуты, что придаёт ему своеобразный вид, напоминающий позу гладиатора. В течение первого часа после смерти больного скелетные мышцы могут расслабляться и сокращаться, что сопровождается их подёргиваниями. Кожа сухая, дряблая, морщинистая, особенно на пальцах (рука прачки), иногда (в течение первых часов после смерти) кожа напоминает гусиную. Цвет кожи синюшный с темно-багровыми трупными пятнами. Слизистая оболочка губ сухая, цианотичная, кончик носа и ушные раковины синюшны. Глаза глубоко запавшие, полуоткрыты, выступающие скулы, щеки впалые. Живот втянут. При вскрытии трупа больного холерой отсутствует резкий запах, так как гниение наступает поздно. Подкожная клетчатка сухая. Характерны сухость и темно-красный цвет скелетных мышц. Серозные оболочки суховаты с инъецированными сосудами, часто имеют матовый оттенок и розово-жёлтый (персиковый) цвет. На серозной оболочке кишечника обнаруживается слизевидный липкий выпот, образующий тонкие нити, тянущиеся между петлями тонких кишок. Тонкая кишка дряблая, резко растянута с утолщёнными тяжёлыми петлями. В просвете кишечника и желудка содержится большое количество бесцветной, розоватой или желтоватой жидкости с характерным запахом, имеющей вид рисового отвара. Слизистая оболочка тонкой кишки бледная, с характерным отсутствием имбибиции желчью. Микроскопически выявляется острый серозный, реже серозногеморрагический энтерит (смотри полный свод знаний), резкое полнокровие слизистой оболочки, отёк подслизистого и мышечного слоёв. При серозно-геморрагическом энтерите местами на поверхности слизистой оболочки, особенно подвздошной кишки, видны участки интенсивной гиперемии с мелкими и более крупными зонами кровоизлияний, небольшое набухание пейеровых бляшек (групповых лимфатических, фолликулов) и солитарных лимфатических, фолликулов, часто с венчиком кровоизлияний по периферии. При остром серозном энтерите слизистая оболочка тонкой кишки на всем протяжении набухшая, отёчная, полнокровная. В тех случаях, когда вскрытие произведено вскоре после смерти больного, в мазках со слизистой оболочки, окрашенных разведённым карболовым фуксином (смотри полный свод знаний), удаётся обнаружить холерные вибрионы.

В слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях тонкой кишки выражены отёк, встречаются кровоизлияния, лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация. В клетках интрамуральных (мейсснерова и ауэрбахова) нервных сплетений (смотри полный свод знаний: Кишечник, анатомия) отмечается набухание цитоплазмы, кариопикноз, кариолиз, хроматолиз (смотри полный свод знаний: Ядро клетки), в некоторых случаях наблюдается разрушение нервных клеток с пролиферацией элементов нейроглии - сателлитов, а также признаки нейронофагии (смотри полный свод знаний).

В желудке наблюдается картина серозного или серозно-геморрагического гастрита (смотри полный свод знаний). Желчный пузырь растянут, в его просвете светлая водянистая желчь (белая желчь) или мутное содержимое. Слизистая оболочка желчного пузыря гиперемирована, иногда с мелкими кровоизлияниями. В паренхиме печени отмечаются дистрофические изменения, иногда обнаруживаются участки очагового некроза, гемосидероза (смотри полный свод знаний), гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (смотри полный свод знаний: Печень, патологическая анатомия), тромбофлебит мелких, а иногда и крупных вен (смотри полный свод знаний: Тромбофлебит). При холере возможно также поражение толстой кишки типа дифтеритического колита (смотри полный свод знаний). Могут возникать воспалительные реакции слизистой оболочки глотки, гортани, мочевого пузыря, влагалища.

Селезёнка обычно уменьшена, особенно в алгидном периоде, дряблая, с морщинистой капсулой. Микроскопически в ней часто можно обнаружить полнокровие, гипоплазию лимфатических, фолликулов, а также умеренно выраженный гемосидероз.

Более разнообразны изменения в почках, в которых может наблюдаться как малокровие, так и полнокровие, а также умеренные или выраженные дистрофические изменения эпителия, иногда даже некроз эпителия извитых канальцев. Проницаемость капилляров повышена, в результате этого в капсуле почечных клубочков и в просвете извитых канальцев скапливается зернистая белковая масса. Интерстициальная ткань мозгового вещества отёчна. Просветы прямых канальцев и собирательных трубочек сдавлены отёчной жидкостью.

Лёгкие сухие, спавшиеся, в них наблюдается малокровие и обезвоживание, на фоне которых можно обнаружить очаги бронхопневмонии и отёк. В интерстициальной ткани лёгких выявляется гемосидерин. В полостях сердца содержится тёмная жидкая кровь и кровяные свёртки. Вследствие эксикоза уменьшается количество жидкости, содержащейся в полости перикарда, или она совсем отсутствует. Поверхность серозной оболочки липкая, чаще в эпикарде обнаруживаются кровоизлияния. В миокарде отмечаются белковая (зернистая) и жировая дистрофия. В проводящей системе сердца, так же как и в нервных сплетениях тонкой кишки, имеются изменения нервных клеток.

В головном мозге выявляются венозный застой, серозное пропитывание мягкой мозговой оболочки с диапедезом эритроцитов, увеличение количества жидкости в желудочках, дегенерация нервных клеток, нейронофагия (смотри полный свод знаний), кровоизлияния. В коре и подкорковых узлах отмечается периваскулярный отёк с зёрнами и нитями свернувшегося при фиксации белка. Нервные клетки головного мозга набухшие, но возможен и их пикноз (смотри полный свод знаний). Отмечается гиперхроматоз отдельных ядер, часто встречаются нервные клетки с разрушенными ядрами и дегрануляцией зернистости Ниссля (смотри полный свод знаний: Нервная клетка).

Поражения эндокринных желёз при холере изучены недостаточно. В надпочечниках обнаруживаются участки с серозным пропитыванием стромы, а в корковом веществе - зоны с клетками, лишёнными липидов. Имеются признаки снижения нейросекреции в задней доле гипофиза.

В настоящий, время повсеместно отмечен патоморфоз холеры (смотри полный свод знаний: Патоморфоз), обусловленный ранней госпитализацией больных, своевременным проведением дегидратационной терапии, использованием антибиотиков и проведением профилактической вакцинации (смотри полный свод знаний: ниже). В связи с этим, при вскрытии трупа больного, умершего от холеры, обычно не обнаруживаются признаки обезвоживания, выраженная поза гладиатора, сухость, дряблость и морщинистость кожи пальцев. Нечётко выражены изменения кишечника, однако наблюдаются гиперемия слизистой оболочки тонкой кишки с мелкими кровоизлияниями, липкость брюшины и слабые признаки энтерита.

У умерших от холеры Эль-Тор при IV степени обезвоживания на вскрытии можно выявить гиперемию слизистой оболочки желудка с мелкоточечными и крупными кровоизлияниями. Тонкая кишка растянута мутной (молочной) или бесцветной жидкостью, иногда напоминающей рисовый отвар либо из-за примеси крови, имеющей вид мясных помоев. Серозная оболочка тонкой кишки гиперемирована, слизистая оболочка набухшая, розового цвета с точечными или более крупными кровоизлияниями, нередко окружающими в виде венчиков пейеровы бляшки. Иногда слизистая оболочка тонкой кишки покрыта отрубевидным налётом. Слизистая оболочка толстой кишки бледная. Брыжеечные лимфатических, узлы набухшие, гиперплазированы. При гистологический исследовании обнаруживается поверхностный гастрит с десквамацией эпителия. В слизистой оболочке тонкой кишки отмечается интенсивная десквамация эпителия ворсинок, особенно в их апикальных отделах. При этом эпителий базальных отделов крипт сохранен. Количество бокаловидных клеток эпителия слизистой оболочки увеличено, На отдельных ворсинках обнаруживаются участки некроза. Строма ворсинок густо инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, сегментоядерных лейкоцитов мало. Как и при других кишечных инфекциях, поражения слизистой оболочки носят очаговый характер. Ведущее значение в диагностике имеют результаты бактериологические исследования.

Существенные изменения в представлении о патогенезе и патоморфологии холеры произошли в результате внедрения в медицинский практику аспирационной биопсии (смотри полный свод знаний) слизистой оболочки желудочно-кишечные тракта. С помощью этого метода Шпринцем (Sprinz, 1962), В. И. Покровским и Н. Б. Шалыгиной (1972), Фрешем (J. W. Fresh, 1974) с сотрудники было установлено, что эпителий слизистой оболочки тонкой кишки не только не подвергается десквамации, но и существенному повреждению. В первые дни болезни энтероциты выглядят набухшими, но сохраняют основные морфологический свойства. Наиболее характерным является стаз и полнокровие капилляров, расширение лимфатических, синусов и сосудов, резкое набухание базальных мембран. Клетки эндотелия капилляров на большем протяжении вакуолизированы, базальные мембраны сосудов и эпителия слизистой оболочки не выявляются или имеют вид широкой размытой полосы. В собственной пластинке, как в ворсинках, так и в области крипт, отмечается резкий серозный отёк. Выраженность отёка и набухания базальных мембран не зависит от степени обезвоживания организма, однако достаточно чётко коррелирует с характером испражнений. Так, на 6-7-й день болезни у больных с полуоформленным или оформленным стулом почти полностью отсутствует отёк слизистой оболочки тонкой кишки и значительно более чётко выявляются базальные мембраны; у лиц с продолжающейся диареей слизистая оболочка выглядит почти также, как и на 1-2-й день болезни.

При биопсии слизистой оболочки желудка отмечен острый катарально-экссудативный или катаральногеморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отёком и очень умеренной воспалительной инфильтрацией. Наблюдается резкая вакуолизация, а иногда и гибель обкладочных клеток. Набухание эндотелия капилляров и базальных мембран выражено также резко, как и в тонкой кишке. Толстая кишка поражается гораздо меньше, чем тонкая кишка и желудок. В первые дни болезни отмечены отёк и гиперсекреция обводнённой слизи в сигмовидной и прямой кишке.

Холерный вибрион обнаруживается в тонкой кишке, желудке и в толстой кишке, как у больных холерой, так и у вибриононосителей. Чаще всего он располагается в непосредственной близости от ворсинок слизистой оболочки, реже в просвете крипт, но никогда не обнаруживается внутри ткани. Часто вибрионы выявляются морфологически в поздние сроки болезни (12- 20-й день), когда уже многократно проведённый бактериологические анализ кала давал отрицательные результаты

Результаты аспирационной биопсии и изменения, обнаруживаемые в кишечнике на вскрытии, не всегда сопоставимы. Аспирационная биопсия позволяет получать для исследования лишь участки ткани слизистой оболочки начальных отделов желудочно-кишечные тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка), поэтому вследствие, как правило, очагового поражения тонкой кишки при холере материал может быть взят из непоражённого участка. В связи с этим говорить на основании данных аспирационной биопсии об отсутствии при холере воспаления во всем желудочно-кишечные тракте нет оснований.

Клиническая картина

Большинство клиницистов [М. И. Афанасьев и П. Б. Вакс; С. И. Златогоров, Н. К. Розенберг, Г. П. Руднев, И. К. Мусабаев, Поллитцер (R. L. Pollitzer) и другие] выделяли различные клинические, формы и варианты течения холеры, однако предложенные ими классификации в недостаточной степени отражали ведущее звено в патогенезе заболевания - степень обезвоживания (дегидратации) организма больного, которое определяет клинические, проявления болезни, её исход и тактику лечения. Как указывалось выше, различают клинические, течение холеры с обезвоживанием I, II, III и IV степени и вибриононосительство. Клинические, течение классической холеры и холеры Эль-Тор сходно, хотя и имеет некоторые особенности (смотри полный свод знаний: ниже).

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще 2-3 суток Он короче у лиц с хронический заболеваниями желудочно-кишечные тракта, особенно при ахлоргидрии (смотри полный свод знаний) и после резекции желудка. У вакцинированных он может удлиняться до 9-10 дней. Болезнь чаще начинается с продромального периода в виде недомогания, слабости, головокружения, лёгкого озноба, иногда повышения температуры до 37-38°. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос, который начинается преимущественно в ночные или утренние часы; если болезнь прогрессирует, то к учащённому стулу присоединяется рвота.

У больных холерой с обезвоживанием I степени обычно отмечается постепенное развитие симптомов. Почти в 1/3 случаев испражнения имеют кашицеобразный характер. Стул обычно до 3 раз в сутки. Однако даже когда частота его доходит до 10 раз в сутки, испражнения необильные. Присоединение рвоты наблюдается менее чем у половины больных; обычно она возникает до 3 раз в сутки. Исходная потеря жидкости не превышает 3% массы тела больного. Вследствие этого симптомы обезвоживания и нарушения гемодинамики мало выражены (смотри полный свод знаний: Обезвоживание организма). Подобное лёгкое течение холеры наблюдается в настоящий, время более чем у половины больных.

При холере с обезвоживанием II степени характерно острое начало болезни; лишь у небольшой части больных возможны продромальные явления. Испражнения быстро становятся водянистыми и у половины больных напоминают рисовый отвар - мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, запаха испражнения не имеют. Стул - от 3 до 20 и более раз в сутки. При каждой дефекации может выделяться 300-500 миллилитров испражнений (иногда до 1 литров). Дефекация безболезненная. Одновременно появляется обильная рвота, нередко фонтаном. Иногда рвота предшествует поносу. Характерна внезапность рвоты, отсутствие предшествующей тошноты. Вначале рвотные массы могут содержать остатки пищи, примесь желчи, однако очень скоро они становятся водянистыми и также напоминают по виду рисовый отвар. Присоединение рвоты ещё более ускоряет развитие обезвоживания; потеря жидкости достигает 4-6% массы тела. Больные ощущают нарастающую мышечную слабость, боли и судорожные подёргивания в икроножных и жевательных мышцах. Нередко возникают головокружение, обмороки. Больные бледны, может наблюдаться акроцианоз (смотри полный свод знаний), слизистые оболочки сухие. Из-за сухости слизистой оболочки гортани и глотки голос ослаблен, у некоторых больных осипший. У части больных отмечается снижение тургора кожи, особенно на кистях рук, тахикардия (смотри полный свод знаний), умеренная гипотензия (смотри полный свод знаний: Гипотензия артериальная), олигурия (смотри полный свод знаний).

У больных с обезвоживанием III степени наблюдаются обильные водянистые испражнения (в части случаев число дефекаций не поддаётся подсчёту) и рвота (у 1/3 больных - до 15-20 раз в сутки). Потеря жидкости составляет 7-9% массы тела больного. Быстро развивается слабость, часто сменяющаяся адинамией (смотри полный свод знаний). Больных беспокоит неутолимая жажда, нередко они становятся возбуждёнными, раздражительными, жалуются на тянущие боли и судороги в мышцах, чаще икроножных. Температура тела, которая в начале заболевания могла быть повышенной, прогрессивно снижается и почти у 1/3 больных достигает субнормальных цифр. Заостряются черты лица, западают глазные яблоки, нередко глаза окружены кругами цианотичной окраски (симптом темных очков). У большинства больных наблюдается снижение тургора кожи, преимущественно на конечностях, нередко морщинистость и складчатость её. Выражена сухость кожи и слизистых оболочек, акроцианоз. Для большинства больных характерна речь шёпотом, охриплость и сиплость голоса. Отмечается тахикардия. ослабление пульса, выраженная гипотензия, олигурия.

Холера с обезвоживанием IV степени является наиболее тяжёлой формой болезни, которую принято именовать алгидом в связи со снижением температуры тела. Было принято считать, что алгид развивается лишь после более или менее длительного энтерита и гастроэнтерита. Однако во время эпидемий холеры Эль-Тор декомпенсированное обезвоживание у отдельных больных развивалось стремительно в течение первых 2-3 час., а у большинства - в течение 12 час. болезни. Поэтому уже через несколько часов от начала заболевания повторные обильные водянистые испражнения и рвота могут прекратиться. Потеря жидкости составляет 10% и более массы тела больного. На первый план выступают нарушения гемодинамики (смотри полный свод знаний) и явления обезвоживания. Кожа холодна на ощупь и покрыта липким потом, отмечается акроцианоз, у части больных - общая синюшность с фиолетово-серой окраской. Кожа теряет эластичность, сморщена. Особенно характерна морщинистость кистей рук - руки прачки. Собранная в складку кожа иногда не расправляется в течение часа. Лицо больного осунувшееся, черты его заострены, глаза запавшие, появляется симптом темных очков, выражение страдания (facies cholerica). Судороги мышц продолжительны; периоды расслабления могут быть не выражены и поэтому конечности принимают вынужденное положение. При судорогах пальцев и кистей рук наблюдается спазм в виде руки акушера. Может наблюдаться судорожное сокращение мышц брюшной стенки, что приводит к болевым ощущениям, клонические судороги диафрагмы вызывают мучительную икоту. У большинства больных не определяется пульс. Тоны сердца едва выслушиваются, сердечные сокращения очень частые, аритмичные. Дыхание учащено, затем становится поверхностным, аритмичным. Больные испытывают чувство удушья. Часто отмечается метеоризм (смотри полный свод знаний) как следствие пареза кишечника; олигурия, переходящая в анурию. Температура тела в подмышечных впадинах ниже 36°. Сознание у больных холерой длительно сохраняется ясным. Сопорозное состояние (смотри полный свод знаний: Оглушение) или даже холерная хлоргидропеническая кома (смотри полный свод знаний) развиваются лишь незадолго до смерти и обусловлены накоплением большого количества недоокисленных продуктов обмена в организме и резким снижением антитоксической функции печени.

Иногда у больных холерой с обезвоживанием IV степени наблюдается молниеносное течение болезни с внезапным началом, бурным развитием обезвоживания (может быть в первые 1-4 часа от момента заболевания), с признаками менингоэнцефалита.

Особенностью течения холеры Эль-Тор является большее разнообразие клинические проявлений: более частое течение болезни с обезвоживанием I - II степени и в виде вибриононосительства; чаще наблюдается повышение температуры, почти у половины больных отмечаются ноющие боли в животе, болезненность в эпигастрии или в околопупочной области.

В прежние эпидемии регистрировалась так называемый сухая холера, протекавшая без поноса и рвоты. Подобное течение болезни чаще встречалось у истощённых лиц и обычно оканчивалось летально в течение нескольких часов при явлениях сердечно-лёгочной недостаточности. Отсутствие поноса и рвоты в этом случае, по-видимому, объясняется рано наступившим парезом гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

В очагах холеры выявляется бессимптомное вибриононосительство, когда выделяется возбудитель, причём особенно часто у лиц, бывших в контакте с больными холерой. В. И. Покровский, В. В. Малеев (1978) считают, что выявление у вибриононосителей при соответствующем обследовании гистоморфологические и иммунологический изменений в организме свидетельствует о субклиническом течении инфекционные процесса, что наблюдается и при бактерионосительстве других патогенных микробов кишечной группы.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании данных эпидемиологические анамнеза (например, контакт с больными холерой, употребление необеззараженной воды из открытых водоёмов), клинические, картины и результатов лабораторных исследований.

Изменения крови, в первую очередь, связаны с обезвоживанием. При обезвоживании I степени изменения весьма умеренны: уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина при сохранении неизменного цветного показателя, РОЭ умеренно ускорена, возможны лейкоцитоз или лейкопения. При обезвоживании II степени лейкоцитоз наблюдается в 2½ раза чаще и достигает 10-103 и выше в 1 микролитров крови. При обезвоживании III-IV степени содержание гемоглобина и эритроцитов также, как правило, снижено. Лейкоцитоз наблюдается чаще и достигает 15-103-20-103 в 1 микролитров. Увеличение числа лейкоцитов происходит за счёт нейтрофилов, при относительной моноцитопении, лимфоцитопении и анэозинофилии. Характерен сдвиг формулы крови влево.

При начальных степенях обезвоживания (I и II степени) сгущение крови обычно отсутствует; напротив, у части больных наблюдается компенсаторная гемодилюция - относительная плотность и вязкость крови несколько снижены (1,0225 - 1,0217 грамм/миллилитров и 4,0 соответственно). У значительной части больных с обезвоживанием III степени относительная плотность крови, индекс гематокрита и вязкость крови также находятся на верхней границе нормы; при обезвоживании IV степени сгущение крови - наиболее характерный признак (плотность плазмы достигает 1,045-1,050 грамм/миллилитров, индекс гематокрита и вязкость крови соответственно 60,0-70,0 и 9,0-10,0). Электролитный состав крови при обезвоживании I и II степени изменяется относительно мало. У больных с обезвоживанием III степени электролитные нарушения значительны - выражены гипокалиемия и гипохлоремия. При обезвоживании IV степени, кроме снижения содержания в крови калия и хлора, отмечается значительный дефицит бикарбоната, декомпенсированный метаболический ацидоз (смотри полный свод знаний) и респираторный алкалоз (смотри полный свод знаний), гипоксия (смотри полный свод знаний) и ускорение I и II фаз свёртывания крови с повышенным фибринолизом (смотри полный свод знаний) и тромбоцитопенией (смотри полный свод знаний).

Окончательный диагноз ставят на основании результатов бактериологические исследования.

Лабораторная диагностика. Применяют бактериологические и серологический методы исследования и обнаружение специфического бактериофага.

Бактериологических метод является основным и служит для диагностики болезни и выявления возбудителя в объектах окружающей среды. Он основывается на выделении чистой культуры возбудителя (смотри полный свод знаний: Бактериологические методики) и её идентификации (смотри полный свод знаний: Идентификация микробов). Выделение культуры проводится поэтапно. Исследование предусматривает посевы фекалий, рвотных масс, желчи и другие на жидкие малопитательные среды щелочной реакции (pH 8,0-8,2), такие как 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с теллуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды (смотри полный свод знаний). Такое накопление производится дважды (I и II среды накопления). Параллельно нативный материал засевается на плотные питательные среды - простые (агар Хоттингера, мясопептонный, pH 7,8-8,6) и элективные (АЦДС - агаровая цветная дифференциальная среда и другие). Посевы инкубируют при t° 37° на 1 % пептонной воде 6-8 час., на щелочном агаре - 12-14 часов, на 1% пептонной воде с теллуритом калия - 16-18 часов и на плотных элективных средах - 18-24 часа.

По мере роста со сред накопления производят высевы на плотные питательные среды, а в случае подозрения на наличие холерных вибрионов - микроскопию мазков, изучение подвижности и ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с холерными сыворотками (смотри полный свод знаний: Агглютинация). На плотных питательных средах отбирают подозрительные колонии, с материалом из них ставят реакцию на оксидазу (смотри полный свод знаний: Оксидазные реакции), а остаток колонии отсевают на полиуглеводные среды. При подозрении на холеру с материалом из колоний ставят ориентировочную реакцию агглютинации с холерной сывороткой 01 и сыворотками Огавы и Инабы. Материал из агглютинирующихся колоний отсевают на полиуглеводные и обычные агаровые среды, из неагглютинирующихся - только на полиуглеводные. На полиуглеводных средах отбирают культуры, вызывающие характерные для вибрионов изменения. С помощью идентифицирующих тестов (смотри полный свод знаний: раздел Этиология) определяют род, вид, биовар и серотип (серовар) чистых культур, полученных на различных этапах исследования.

Для получения положительного ответа достаточно сокращённой идентификации, включающей развёрнутую реакцию агглютинации с холерной сывороткой 01 и сыворотками Огавы и Инабы, а также проверку лизиса фагом С и Эль-Тор и определение группы по Хейбергу. Исследование занимает 18-48 часов, в некоторых случаях - до 72 часов. При детальном изучении выделенной культуры, кроме установления вида, биовара и серотипа, определяют фаготип, вирулентные и патогенные свойства. Для дифференциации вирулентных и авирулентных штаммов выявляют чувствительность к холерным фагам и проверяют гемолитические свойства возбудителя.

Серологические методы исследования являются дополнительными и дают возможность выявить переболевших, а также судить о напряжённости иммунитета у вакцинированных лиц путём определения антител в сыворотке или плазме крови и в фильтрате испражнений. Для этого применяют реакцию определения агглютининов, вибриоцидных антител и антитоксинов. Кроме общепринятой постановки этих реакций, определяют вибриоцидные антитела в сыворотке крови на основе ферментации углеводов, используют метод быстрого определения агглютининов в сыворотке крови с применением фазово-контрастного микроскопа (смотри полный свод знаний: Фазово-контрастная микроскопия)), метод выявления антител в сыворотке крови с помощью реакции нейтрализации антигена (смотри полный свод знаний: Серологические исследования). Перспективен также метод энзим-меченых антител (смотри полный свод знаний: Энзим-иммунологический метод).

Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры наиболее широко применяют люминесцентно-серологический метод (смотри полный свод знаний: Иммунофлюоресценция) и реакцию непрямой гемагглютинации - PHГА (смотри полный свод знаний: Гемагглютинация). Используют также метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, реакцию агглютинации с применением фазово-контрастного микроскопа, реакцию агглютинации в пептонной воде с холерной О-сывороткой, реакцию адсорбции фага (РАФ). Все эти методы являются дополнительными к основному бактериологические методу.

Косвенным методом диагностики холеры является выделение специфического бактериофага (смотри полный свод знаний: Фагодиагностика). Для обнаружения фага в жидкую питательную среду вводят исследуемый материал и молодую бульонную культуру холерного вибриона. После инкубации при t° 37° в течение 6-8 час. производят фильтрацию через мембранные фильтры № 1 или № 2 и в фильтрате определяют присутствие фага по методу Грациа (смотри полный свод знаний: Грациа метод).

Дифференциальный диагноз. В настоящее время отличить холеру от других острых кишечных инфекций довольно трудно, особенно в начале вспышки, так как она чаще протекает в лёгкой форме (холера с обезвоживанием I степени). Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз с пищевыми токсикоинфекциями (смотри полный свод знаний: Токсикоинфекции пищевые) и сальмонеллезом (смотри полный свод знаний). Эти болезни в отличие от холеры нередко начинаются с сильного озноба, сопровождаются высокой температурой тела, болями в животе, тошнотой, рвотой, понос присоединяется позднее. Стул обильный, но сохраняет каловый характер. имеет резкий зловонный запах. Особенно трудна дифференциальная диагностика с редко встречающейся гастроэнтеритической формой сальмонеллёза, протекающей с резким обезвоживанием. В отдельных случаях уточнение диагноза невозможно без данных лабораторного исследования. Холеру необходимо дифференцировать с дизентерией (смотри полный свод знаний), для которой характерны боли в животе, скудный с примесью слизи и крови стул, тенезмы, ложные позывы на дефекацию, повышение температуры тела, отсутствие признаков обезвоживания и сгущения крови. Однако у больных дизентерией, вызванной шигеллами Григорьева - Шига, возможно выраженное обезвоживание, судороги. По клинические, течению напоминает холеру с обезвоживанием I - II степени ротавирусный гастроэнтерит (смотри полный свод знаний), он протекает в виде эпидемических вспышек и чаще наблюдается в осенне-зимнее время. Испражнения при ротавирусном гастроэнтерите водянистые, пенистые, характерно грубое урчание в кишечнике, общая слабость, отмечается гиперемия и зернистость слизистой оболочки глотки, иногда кровоизлияния.

Холеру следует дифференцировать с отравлениями ядовитыми грибами (смотри полный свод знаний: Грибы, т. 29, доп. материалы), органическими и неорганическими химический препаратами или ядохимикатами, при этом особое внимание следует обращать на анамнез. При отравлениях первыми клинические, признаками являются тошнота, рвота, сильные боли в животе, понос присоединяется позднее, в испражнениях нередко имеется примесь крови. Температура тела, как правило, остаётся нормальной (смотри полный свод знаний: Отравления).

Лечение

Лечение наиболее эффективно в первые часы начала болезни. Поэтому медицинский служба и, в первую очередь, инфекционные стационары, должны находиться в постоянной готовности к приёму больных холерой и иметь необходимый запас лекарственных средств.

Лечение определяется состоянием больного, прежде всего степенью обезвоживания. Больным с обезвоживанием I и II, а иногда и III степени обычно бывает достаточно введения жидкости через рот. Лучше всего больному давать пить или вводить через тонкий зонд в желудок малыми порциями жидкость Оралит, содержащую в 1 литров воды 3,5 грамм хлорида натрия, 2,5 грамм гидрокарбоната натрия, 1,5 грамм хлорида калия и 20 грамм глюкозы (сахарозы). Объем выпитой жидкости должен равняться объёму жидкости, потерянной за время болезни организмом с испражнениями, рвотными массами и мочой, что устанавливается по степени обезвоживания. При этом отмечается быстрое исчезновение симптомов обезвоживания, восстановление гемодинамики и функции почек. Если при введении жидкости в желудок лечебный эффект недостаточен, а также в случаях обезвоживания III - IV степени для возмещения уже имеющихся потерь жидкости вводят в течение 2 часов раствор квартасоли или трисоли в объёме, соответствующем потере веса тела. Квартасоль содержит в 1 литров апирогенной воды 4,75 грамм хлорида натрия, 1,5 грамм хлорида калия, 2,6 грамм ацетата натрия и 1 грамм гидрокарбоната натрия. Трисоль, или раствор 5:4:1, получивший широкое международное признание, содержит в 1 литров апирогенной воды 5 грамм хлорида натрия, 4 грамм гидрокарбоната натрия и 1 грамм хлорида калия. Растворы вводят внутривенно или внутриартериально. Перед введением их следует подогреть до t° 38-40°. Первые 2-3 литров вливают со скоростью 100- 120 миллилитров в 1 минут, затем скорость перфузии постепенно уменьшают до 30-60 миллилитров в 1 минут.

В последующем осуществляют коррекцию продолжающихся потерь жидкости и электролитов. С целью более точного учёта потерь используют весы-кровать или так называемый холерную кровать. В этот период объём и скорость вводимой жидкости зависят от частоты стула, объёма испражнений и количества рвотных масс: чем больше организм теряет жидкости, тем интенсивнее её следует вводить. Поэтому каждые 2 часа подсчитывают объём потерянной жидкости и соответственно изменяют скорость введения раствора. Например, если больной за предыдущие 2 часа потерял 2,5 литров, то вводят 2,5 литров раствора.

Введение солевого раствора продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек, что в среднем для больных со II и III степенью обезвоживания составляет 25-30 час. Больным с IV степенью обезвоживания (алгид) солевой раствор вводят чаще всего в течение 2-4 суток В среднем за это время они получают около 36 литров жидкости. Преобладание количества мочи над количеством испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6-12 час. и прекратить внутривенное введение жидкости при отсутствии рвоты. Следует помнить, что через лёгкие и кожу взрослый больной в сутки теряет 1 -1,5 литров жидкости, это также необходимо учитывать при возмещении её суточных потерь.

У детей и лиц пожилого возраста форсированное введение жидкости может вызвать гипергидратацию (избыточное содержание жидкости) с возможным развитием отёка мозга и лёгких (смотри полный свод знаний: Отёк лёгких, Отёк и набухание головного мозга), поэтому внутривенные инфузии у них при первичной регидратации проводят более медленно (в течение 3-4 часов и более).

В периоде реконвалесценции назначают соли калия, чаще в виде раствора, состоящего из 100 грамм ацетата калия, 100 грамм гидрокарбоната калия и 100 грамм цитрата калия в 1 литров воды. Этот раствор больные пьют по 100 миллилитров 3 раза в день.

Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Во время рвоты необходимо поддерживать голову больного. Заболевание холерой сопровождается значительным понижением температуры тела, поэтому необходимо принимать все меры к согреванию больного, в палатах должно быть тепло. После прекращения рвоты диета должна состоять из слизистых супов, жидких каш, простокваши, картофельного пюре, киселей; назначают витамины.

Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3- 0,5 грамм каждые 6 часов в течение 5 дней. Меньшие разовые и суточные дозы затягивают выздоровление и удлиняют сроки выделения холерных вибрионов. При непереносимости больным тетрациклина может быть применён левомицетин или фуразолидон.

Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения всех клинические, симптомов и получения отрицательных результатов трёх бактериологические исследований испражнений. Бактериологических исследования проводят через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками в течение 3 дней подряд. Первый забор испражнений проводят после назначения реконвалесценту солевого слабительного (20-30 грамм сульфата магния). Однократно производят бактериологические исследование дуоденального содержимого.

Профилактика

Эпидемическое благополучие по холере может быть достигнуто осуществлением мероприятий административного, коммунального и медицинского характера. С этой целью составляется и ежегодно корректируется комплексный противоэпидемический план министерствами здравоохранения союзных и автономных республик, краевым, областным, районным и городским отделами здравоохранения совместно с ведомственными органами здравоохранения по республике, краю, области, городу и району. План утверждается советами министров союзных и автономных республик, краевыми, областными, городскими и районными исполкомами Советов народных депутатов. В плане, в частности, предусматривается: подготовка соответствующих помещений и составление схем развёртывания в них стационаров для больных холерой, провизорных стационаров, изоляторов (смотри полный свод знаний), обсерваторов (смотри полный свод знаний: Обсервационный пункт) и бактериологических лабораторий (смотри полный свод знаний); создание материально-технической базы для перечисленных учреждений; подготовка медработников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике и лечению холеры (дифференцированно для различных категорий обучаемых); расстановка имеющихся в области (республике, крае) сил для обеспечения при необходимости лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий. Лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия несколько различаются в зависимости от эпидемической обстановки: при угрозе распространения холеры, в очаге холеры и после ликвидации очага холеры.

Мероприятия при угрозе распространения холеры. Район (область, край) объявляется угрожаемым в том случае, если на соседней административной территории, включая сопредельные страны, или на территории несопредельного иностранного государства, с которым имеются интенсивные прямые транспортные связи, случаи заболевания холерой приняли широкое эпидемическое распространение. Комплекс мероприятий по предупреждению холеры в районах, где есть угроза заноса этого заболевания, проводится по заранее разработанным планам, которые корректируются в соответствии с конкретно сложившейся эпидемической обстановкой.

Общее руководство мероприятиями по профилактике холеры осуществляют чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК) республики, области (края), города, района. При чрезвычайные противоэпидемические комиссии создаётся постоянно действующий оперативный орган - противоэпидемический штаб во главе с заведующим областным (краевым), городским отделом здравоохранения или главным врачом района.

На территории, где предполагается возможность заноса холеры, активно выявляются больные с острыми желудочно-кишечные заболеваниями и госпитализируются в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологические обследованием на холеру; при необходимости проводится вакцинация населения (смотри полный свод знаний: ниже); лица, прибывающие из мест, неблагополучных по холере, без удостоверений о прохождении обсервации (смотри полный свод знаний) в очаге или с неправильно оформленным удостоверением подвергаются 5-дневной обсервации с однократным бактериологические обследованием на холеру. Запрещается продажа антибиотиков и сульфаниламидных препаратов без рецепта врача. Вода открытых водоёмов и источников централизованного водоснабжения, а также хозяйственно-бытовые сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Органами и учреждениями здравоохранения осуществляется ежедекадный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями с их этиологического расшифровкой. Усиливается контроль за санитарный охраной водоисточников (смотри полный свод знаний: Санитарная охрана водоёмов) и режимом хлорирования воды (смотри полный свод знаний: Хлорирование питьевой воды); количество остаточного хлора в сети водопроводов доводится до 0,3-0,4 миллиграмм на 1 литров. В населённых пунктах, не имеющих централизованного водоснабжения, запрещается использование воды для питья и хозяйственно-бытовых целей из открытых водоёмов (рек, каналов, озёр) без предварительного обеззараживания (смотри полный свод знаний: Обеззараживание воды). Для обеспечения населения водой организуется доставка доброкачественной водопроводной воды. Полевые станы, учебные заведения, предприятия и учреждения обеспечиваются хлорированной или свежекипячёной водой. Усиливается контроль за санитарный состоянием населённых пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Особое внимание уделяется поддержанию должного санитарный состояния в местах массового скопления людей (рынки, транспорт, вокзалы, кемпинги, гостиницы и другие) и в общественных уборных. Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода. На всех шоссейных дорогах, ведущих из неблагополучных по холере районов, силами медработников организуются временные санитарно-контрольные пункты (СКП), а силами милиции - контрольно-пропускные пункты (КПП). санитарно-контрольные пункты организуются также на железнодорожных, речных, морских вокзалах и автовокзалах, а также в аэропортах (смотри полный свод знаний: Карантин, карантинизация).

На санитарно-контрольные пункты возлагаются обязанности по выявлению больных с желудочно-кишечные расстройствами; выявление лиц, следующих из неблагополучных по холере местностей, и проверка наличия у них обсервационных удостоверений. На санитарно-контрольные пункты возлагается также обеспечение транспорта дезинфекционными средствами.

Выявленных на санитарно-контрольные пункты больных с желудочно-кишечные расстройствами направляют в ближайший провизорный стационар, а на лиц, находившихся в контакте с такими больными, следующими из неблагополучных по холере районов, составляются списки, которые передаются в территориальную (по месту жительства) СЭС для осуществления наблюдения за этими лицами и обследования их на вибриононосительство.

Пассажирские поезда и суда, совершающие рейсы из неблагополучных по холере местностей, сопровождаются бригадами, состоящими из медработника и представителя милиции. В обязанности бригад, сопровождающих поезда и суда, входят: выявление больных с желудочно-кишечные расстройствами и лиц, находившихся в контакте с ними, контроль за соблюдением санитарный состояния на транспортных средствах, проведение санитарно-просветительская работы среди пассажиров. Выявленного в пути следования больного с желудочно-кишечные расстройством немедленно временно изолируют в одном из освобождённых купе (каюте), у него забирают материал для бактериологические исследования (фекалии, рвотные массы), проводят текущую дезинфекцию в местах общего пользования.

Административные и медицинские мероприятия по предупреждению заноса холеры из зарубежных стран проводятся в соответствии с действующими Международными медико-санитарными правилами (смотри полный свод знаний) и Правилами по санитарной охране территории СССР от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний (смотри полный свод знаний: Санитарная охрана территории).

Мероприятия в очаге холеры. Очагом холеры являются отдельные домовладения, жилой участок (группа домов), район города, населённый пункт, город или группа населённых пунктов, объединённых производственными, транспортными связями, близостью расположения к месту, где обнаружены больные холерой или вибриононосители. При выявлении заболеваний (или вибриононосительства) в ряде населённых пунктов очагом холеры может являться вся административная территория района, области, края.

Противоэпидемическими и санитарно-профилактическими мероприятиями, направленными на локализацию и ликвидацию очага холеры, являются: ограничительные меры и карантин (смотри полный свод знаний: Карантин, карантинизация); выявление и госпитализация больных холерой; выявление и госпитализация больных острыми желудочно-кишечные заболеваниями; выявление и госпитализация вибриононосителей; выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, вибриононосителями, а также бывших в контакте с объектами окружающей среды, заражённость которых установлена; эпидемиологическое обследование (смотри полный свод знаний) в каждом отдельном случае заболевания холерой; бактериологические обследование больных, вибриононосителей, лиц, соприкасавшихся с больным, а также объектов окружающей среды; лечение больных холерой и вибриононосителей; текущая и заключительная дезинфекция (смотри полный свод знаний); очистка населённых мест (смотри полный свод знаний), снабжение доброкачественной водой, санитарно-гигиенических режим на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли; санитарно-просветительная работа среди населения.

Мероприятия после ликвидации очага холеры. За лицами, перенёсшими холеру, и вибриононосителями после их санации устанавливается диспансерное наблюдение на срок, определяемый приказами МЗ СССР. О выписке лица, перенёсшего холеру, или вибриононосителя (по окончании его санации) главный врач больницы сообщает заведующему областным (городским) отделом здравоохранения по месту жительства выписываемого. Диспансерное наблюдение проводит кабинет инфекционных заболеваний (смотри полный свод знаний). Работники головных сооружений водопровода, молочной промышленности, молочных и сыроваренных заводов, ферм, сливных пунктов и тому подобное, работники по производству, переработке, хранению, заготовке, перевозке и продаже продуктов питания, напитков, работники по очистке и мойке производственного оборудования, инвентаря и тары на пищевых предприятиях, все работники предприятий общественного питания, лица, обслуживающие санатории, лечебный-проф. и детские учреждения, выписываются на работу после пятикратного ежедневного бактериологические обследования на вибриононосительство. Бактериологических обследование лиц указанных категорий перед выпиской их на работу начинается через 36 часов после прекращения лечения антибиотиками.

В процессе диспансерного наблюдения особое внимание уделяется бактериологические обследованию переболевшего. В первый месяц проводится бактериологические исследование фекалий 1 раз в 10 дней и однократно - желчи, в последующий период фекалии исследуют 1 раз в месяц. Лиц, перенёсших холеру, и санированных вибриононосителей снимают с диспансерного наблюдения после отрицательного бактериологического исследования фекалий на холеру. Снятие с диспансерного учёта осуществляет комиссия в составе гл. врача поликлиники, инфекциониста, участкового врача и районного эпидемиолога.

В течение года после ликвидации вспышки холеры проводится активное выявление больных с острыми желудочно-кишечные расстройствами на всех этапах оказания населению медпомощи, а также путём проведения подворных обходов 1 раз в 5-7 дней. Выявленные больные немедленно госпитализируются независимо от тяжести и клинические, проявлений заболевания. Все госпитализированные больные подвергаются трёхкратному (3 дня подряд) обследованию на вибриононосительство, проводится определение титров вибриоцидных антител в парных сыворотках крови. Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами этих больных можно начинать после установления диагноза заболевания.

Не реже одного раза в 10 дней с учётом эпидемической обстановки и санитарно-гигиенических состояния населённого пункта проводятся бактериологические исследования воды из источников питьевого водоснабжения, открытых водоёмов, хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие холерных вибрионов. Количество остаточного хлора в разводящей водопроводной сети систематически поддерживается на уровне 0,3-0,4 миллиграмм/литров.

Ведётся постоянный строгий контроль за соблюдением санитарно-гигиенических режима на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности и торговли продовольственными товарами. Осуществляется строгий постоянный контроль за своевременной и качественной очисткой населённых пунктов, за правильным содержанием свалок. Проводится регулярная борьба с мухами. Систематически ведётся санитарный-просвет. работа (лекции, беседы, выступления в местной печати, по радио, телевидению, издание памяток, листовок и тому подобное) по профилактике холеры и других желудочно-кишечные инфекционных заболеваний. Проводится вакцинация (ревакцинация) против холеры всего населения данной территории.

Все перечисленные мероприятия осуществляются в течение 1 года после ликвидации вспышки холеры до окончания следующего эпидемического сезона при условии, если на протяжении этого года не выявляются новые случаи заболеваний или вибриононосители.

Специфическая профилактика. Вопрос о профилактической иммунизации (смотри полный свод знаний) различных контингентов и групп населения решается в каждом конкретном случае в зависимости от эпидемической ситуации.

Профилактическая иммунизация корпускулярными вакцинами (смотри полный свод знаний: Вакцины) предотвращает клинически выраженные заболевания холерой примерно у 40-50% привитых людей в среднем на протяжении 5- 6 месяцев При этом указанные степень и продолжительность эффекта профилактической иммунизации наблюдаются лишь после двукратного подкожного введения вакцины с 7 - 10-дневным интервалом; после однократного подкожного введения вакцины напряжённость и длительность формирующегося иммунитета значительно менее выражены.

Комитет ВОЗ по международному эпидемиологическому надзору за инфекционными болезнями в декабре 1970 год констатировал, что в настоящий, время вакцинация не является эффективным методом предотвращения распространения холеры, это подтверждается тем, что в группе вакцинированных пациентов степень заболеваемости снизилась примерно на 50% но сравнению с невакцинированными, однако действие вакцины продолжалось самое большее 6 месяцев Более того, было установлено, что в обычных условиях (т. е. не в рамках специальных опытов) вакцинация не даёт и этой степени снижения заболеваемости холерой для населения страны в целом.

При решении вопроса о целесообразности проведения массовых противохолерных прививок при возникшей эпидемии холеры необходимо учитывать наличие сил и средств для госпитализации всех больных, изоляции находившихся с ними в контакте, активного выявления и госпитализации всех лиц, страдающих расстройством функции кишечника, а также изоляции лиц, находившихся с ними в контакте, лабораторного обследования всех очагов, то есть для проведения мероприятий, которые в кратчайшие сроки должны обеспечить локализацию и ликвидацию возникшего очага.

Проведение в сжатые сроки прививок большому числу людей (с учётом подкожного введения холерной вакцины) потребует огромного количества медперсонала. При этом следует иметь в виду, что послепрививочный иммунитет у части привитых наступает не ранее 20-го дня от начала иммунизации; за это время эпидемический очаг может быть ликвидирован с помощью других противохолерных мер.

На основании изложенных данных в нашей стране было признано нецелесообразным использование вакцинопрофилактики холеры как меры, способной локализовать и ликвидировать в сжатые сроки возникающие вспышки холеры. Опыт Советского Союза по ликвидации вспышки холеры без массовой вакцинации на основе эпидемиологически обоснованных мер был одобрен Комитетом экспертов ВОЗ (1970), который отметил, что этот опыт должен послужить примером для других стран, сталкивающихся с идентичными проблемами.

Массовая противохолерная иммунизация населения вполне оправдана лишь в случаях предвидения возможной эпидемии холеры или на территориях, граничащих с неблагополучными по холере районами и странами, где противоэпидемические мероприятия проводятся недостаточно активно. Она более необходима в населённых пунктах с неудовлетворительными санитарно-коммунальными условиями, где отмечается повышенная заболеваемость кишечными инфекциями, что указывает на возможность развития в них эпидемии холеры. В населённых пунктах с хорошими санитарно-коммунальными условиями, обеспеченных доброкачественной питьевой водой и эффективными очистными сооружениями канализационной системы, вряд ли целесообразно вводить систему иммунопрофилактики холеры.

При возникновении показаний к проведению иммунопрофилактики в первую очередь делают прививки работникам сети общественного питания, лицам, занятым в производстве, хранении, транспортировке и реализации продуктов питания, персоналу головных сооружений водопровода и другие

Наряду с обычной корпускулярной вакциной в последние годы в СССР разработана новая вакцина - холероген-анатоксин. Всестороннее изучение этой вакцины показало, что она имеет иммуногенное преимущество перед корпускулярной вакциной и слабовыраженную реактогенность, однако эпидемиологические эффективность вакцины пока неизвестна, т. к она может быть установлена только при контролируемом испытании, осуществляемом в условиях распространения холеры на определённой территории. Холероген-анатоксин вводят подкожно ежегодно однократно, при ревакцинации (по эпидемическим показаниям) - не ранее чем через 3 месяцев после первичной аппликации. Для взрослых (18 лет и старше) доза препарата для первичной вакцинации и ревакцинации составляет 0,5 миллилитров, для детей в возрасте 15-17 лет - 0,3 и 0,5 миллилитров, в возрасте 11-14 лет - 0,2 и 0,4 миллилитров, в возрасте 7 -10 лет- 0,1 и 0,2 миллилитров.

⇓ Полный свод знаний. Том первый А. ⇓

Холестаз ⇒

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Холера (cholera) - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.

Коды по МКБ -10 А00. Холера.

А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.
А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.
А00.9. Холера неуточнённая.

Этиология (причины) холеры

Возбудитель холеры Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам (биовар собственно холеры и биовар Эль-Тор).

Возбудители холеры представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), высокоподвижные благодаря наличию полярно расположенного жгутика. Спор и капсул не образуют, располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб, культивируют их на щелочных питательных средах. Холерные вибрионы Эль-Тор, в отличие от классических биологических вариантов, способны гемолизировать эритроциты барана.

Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). По отношению к холерным фагам делятся на пять основных фаготипов.

Факторы патогенности:
· подвижность;
· хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки;
· факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника;
· ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи;
· экзотоксин холероген - главный фактор, который определяет патогенез заболевания, а именно распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеотидом, вызывает гидролиз аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ;
· факторы, повышающие проницаемость капилляров;
· эндотоксин - термостабильный ЛПС, который в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, - важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.

Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде - до 47 сут, в речной воде - от 3–5 дней до нескольких недель, в почве - от 8 дней до 3 мес, в испражнениях - до 3 сут, на сырых овощах - 2–4 дня, на фруктах - 1–2 дня. Холерные вибрионы при 80 °С погибают через 5 мин, при 100 °С - моментально; высокочувствительны к кислотам, высушиванию и действию прямых солнечных лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5–15 мин, хорошо и долго сохраняются и даже размножаются в открытых водоёмах и сточных водах, богатых органическими веществами.

Эпидемиология холеры

Источник возбудителя инфекции - человек (больной и вибриононоситель).

Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значение для быстрого эпидемического и пандемического распространения холеры. При этом не только питьё воды, но также использование её для хозяйственных нужд (мытьё овощей, фруктов и т.п.), купание в заражённом водоёме, а также употребление рыбы, раков, креветок, устриц, выловленных там и не прошедших термической обработки, могут приводить к заражению холерой.

Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, пернициозная анемия, глистные инвазии, алкоголизм).

После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет.

Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Благодаря широким транспортным связям систематически происходит занос холеры на территорию свободных от неё стран. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор.

Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше, Пакистане, холера Эль-Тор - в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. На территории России регистрируются в основном завозные случаи. За последние 20 лет отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны. Главная причина этого - туризм (85%). Отмечены случаи холеры среди иностранных граждан.

Наиболее тяжёлой была эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г., где было зарегистрировано 2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию.

Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным климатом свойственна летне-осенняя сезонность.

Меры профилактики холеры

Неспецифическая профилактика

Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населённых мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распространения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.

Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.

Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.

В очаге проводится комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов (табл. 17-9).

Таблица 17-9. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры

Препарат	Разовая доза внутрь, г	Кратность применения в сут	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Продолжи-тельность курса, сут
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклин	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	1	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	0,5	4
Тетрациклин	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Хлорамфеникол (левомицетин)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сульфаметоксазол/ бисептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолидон + канамицин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу + триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям – сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфическая профилактика

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холерогенанатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее чем через 3 мес после первичной иммунизации.

Взрослым необходимо 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл), детям от 7 до 10 лет - 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

Патогенез холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Заболевание развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Энтеротоксин или холероген определяет возникновение основных проявлений холеры. Холерный синдром связан с наличием у данного вибриона двух веществ: белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор. Комплекс холерогенспецифический рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ.

Аденозинтрифосфат регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, - развивается изотоническая диарея. С 1 л испражнений организм теряет 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Присоединение рвоты увеличивает объём теряемой жидкости.

В результате уменьшается объём плазмы, сокращается объём циркулирующей крови и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. Развивается метаболический ацидоз, который сопровождается судорогами. Гипокалиемия вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.

Клиническая картина (симптомы) холеры

Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня.

Классификация холеры

По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы холеры, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
· I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);
· II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести);
· III степень - 7–9% (тяжёлая);
· IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10% (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признак	Степень обезвоживания, % потери массы тела
	стёртая и лёгкая	средней тяжести	тяжёлая	очень тяжёлая
	1–3	4–6	7–9	10 и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счёта
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо	Умеренно выраженная	Резко выраженная	Неутолимая (или не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	Нет	Икроножных мышц, кратковременные	Продолжи-тельные и болезненные	Генерализованные клонические
Состояние	Удовлет-ворительное	Средней тяжести	Тяжёлое	Очень тяжёлое
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык	Влажные	Суховатые	Сухие	Сухие, резко гиперемированы
Дыхание	Норма	Норма	Умеренное тахипноэ	Тахипноэ
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника	Акроцианоз	Резко выражен, диффузный
Тургор кожи	Норма	Норма	Снижен (кожная складка расправляется >1 с)	Резко снижен (кожная складка расправляется >2 с)
Пульс	Норма	До 100 в минуту	До 120 в мин	Выше 120 в минуту, нитевидный
АДсист., мм рт.ст.	Норма	До 100	60–100	Меньше 60
pH крови	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Менее 7,3
Голосовое звучание	Сохранено	Сохранено	Охриплость голоса	Афония
Относительная плотность плазмы	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 и более
Гематокрит, %	Норма (40–46%)	46–50	50–55	Выше 55

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.

Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений.

В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.

Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля.

Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Осложнения холеры

Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших возрастных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острую недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.

Диагностика холеры

Клиническая диагностика

Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, часто просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.

При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия: · как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок); · посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен; · исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).

Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим.

Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры.

Результаты экспресс-анализа получают через 2–6 ч (ориентировочный ответ), ускоренного анализа - через 8–22 ч (предварительный ответ), полного анализа - через 36 ч (заключительный ответ).

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше - определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею. Дифференциальные признаки приведены в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Дифференциальная диагностика холеры

Эпидеми-ологические и клинические признаки	Нозологическая форма
	холера	ПТИ	дизентерия	вирусная диарея	диарея путешес-твенников
Контингент	Жители эндемичных регионов и приезжие из них	Нет специфики	Нет специфики	Нет специфики	Туристы в развива-ющиеся страны с жарким климатом
Эпидеми-ологические данные	Употребление необезза-раженной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, контакт с больным	Употребление пищевых продуктов, приготов-ленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм	Контакт с больным, употр-ебление главным образом молочно-кислых продуктов, нарушение личной гигиены	Контакт с больным	Употреб-ление воды, продуктов питания, приоб-ретённых у уличных торговцев
Очаговость	Часто по общим эпидеми-ологическим признакам	Часто среди употреб-лявших тот же подозри-тельный продукт	Возможна среди контактных лиц, употреб-лявших подозри-тельный продукт	Часто среди контактных лиц	Возможна по общим эпидеми-ологическим признакам
Первые симптомы	Жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в животе, жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в эпигастрии, рвота
После-дующие симптомы	Рвота	Жидкий стул	Тенезмы, ложные позывы	Жидкий стул	Жидкий стул
Лихорадка, интоксикация	Отсутствуют	Часто, одновременно с диспеп-сическим синдромом или раньше его	Часто, одновре-менно или раньше диспеп-сического синдрома	Часто, выражены умеренно	Характерны, одновременно с диспеп-сическим синдромом
Характер стула	Бескаловый, водянистый, без характерного запаха	Каловый, жидкий, зловонный	Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью	Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом	Каловый жидкий, часто со слизью
Живот	Вздут, безболез-ненный	Вздут, болезнен в эпи- и мезогастрии	Втянут, болезненный в левой подвздошной области	Вздут, слабоболез-ненный	Умеренно болезненный
Обезво-живание	II–IV степени	I–III степени	Возможно, I–II степени	I–III степени	I–II степени

Пример формулировки диагноза

А 00.1. Холера (копрокультура вибриона eltor), тяжёлое течение, обезвоживание III степени.

Показания к госпитализации

Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на неё.

Лечение холеры

Режим. Диета при холере

Специальной диеты для больных холерой не требуется.

Медикаментозная терапия

Основные принципы терапии: · возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма; · воздействие на возбудитель.

Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.

Патогенетические средства

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна: V = 4(или 5) × P × (Ht 6 – Htн), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Ht 6 - гематокрит больного; Htн - гематокрит в норме; 4 - коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 - при разнице более чем 15.

Формула Филлипса: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Х - относительная плотность плазмы больного; 4 - коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 - при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль® (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль® (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль® (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол® (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов - решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы®: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы® способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон®).

В России разработан препарат глюкосолан®, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия

Антибиотики - дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы их применения представлены в табл. 17-12, 17-13. Применяют один из перечисленных препаратов.

Таблица 17-12. Схемы пятидневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (I–II степень обезвоживания, отсутствие рвоты) в таблетированной форме

Препарат	Разовая доза, г		Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Хлорамфеникол (левомицетин®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампицин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклин	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблица 17-13. Схемы 5‑дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (наличие рвоты, III–IV степень обезвоживания), внутривенное введение

Препарат	Разовая доза, г	Кратность применения, в сутки	Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Амикацин	0,5	2	1,0	5
Гентамицин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Канамицин	0,5	2	1	5
Хлорамфеникол (левомицетин®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
Сизомицин	0,1	2	0,2	1
Тобрамицин	0,1	2	0,2	1
Триметоприм + сульфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Диспансеризация

Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трёх отрицательных результатов бактериологического обследования.

Перенёсших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учёбе), независимо от профессии ставят на учёт в территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес.

Перенёсшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляют.

Перенёсших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учёта, если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюдения.