Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Затем он получил более широкое толкование. Ишемическое ремоделирование – динамический, обратимый процесс изменения толщи миокарда, размера и формы камер сердца, дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Гипертрофия левого желудочка – начальный этап ремоделирования при артериальной гипертензии (АГ), зависит не столько от уровня АД – гемодинамическая перегрузка, сколько от активности РААС. Риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивается в 15 раз. ГЛЖ развивается по концентрическому типу (добавление саркомеров внутри кардиомиоцита). А11 стимулирует рост мышечных волокон, альдостерон изменяет внутриклеточный матрикс с формированием диастолической дисфункции – ДД. ДД – ранний этап ремоделирования ЛЖ, маркер фиброза миокарда.

Расслабление – наиболее энергозависимый процесс, при ГЛЖ страдает в первую очередь. Наибольшую гемодинамическую перегрузку при ДД испытывает ЛП. Дилатация ЛП вызывает митральную регургитацию. Важный этап – переход концентрической ГЛЖ в эксцентрическую. К систолической перегрузке давлением добавляется диастолическая перегрузка объемом. Дилатация ЛЖ сопровождается систолической дисфункцией. А это увеличивает летальность на 50%. ХСН движется к финишной стадии. ИАПФ вызывают регресс концентрической гипертрофии, уменьшая толщину стенок ЛЖ; нормализуют диастолу Уменьшается объем мышечных волокон и миокардиальный фиброз.

На стадии эксцентрической гипертрофии ИАПФ препятствует истоньчению миокарда, уменьшают миокардинальный стресс. ИАПФ увеличивают ФВ, уменьшают объем ЛЖ, улучшают локальную сократимость – уменьшают индекс асинергии. Острый ИМ В первые 72 часа ОИМ наступает раннее ремоделирование - растяжение и истоньчение миокарда, дилатация и сферификация ЛЖ. При обширном трансмуральном ИМ происходит серьезная архитектурная перестройка, определяющая прогноз заболевания.

После повреждения и гибели части кардиомиоцитов и в нормальной, и поврежденной зоне идет процесс склерозирования. Миоциты гипертрофируются, меняется их взаимное расположение; нарушается соотношение: «основание/верхушка». Активизируются процессы поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки ЛЖ. Изменяется радиус кривизны стенок ЛЖ, от которого зависит разная жесткость стенок ЛЖ и распределение внутрижелудочкового объема.

Механизм поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки ЛЖ реализуется через РААС и гипертрофию не поврежденных сегментов миокарда. Экспансия инфаркта В 1978 г. G. Hutchius и B. Bulkley описали процесс острого увеличения и истоньчения зоны инфаркта без дополнительного некроза миокарда. В первые часы после гибели миоцитов отек и воспаление локализуют зону инфаркта. Дальше наблюдается пролиферация фибробластов и замещение этого участка коллагеном. Зона инфаркта может истончаться и расширяться. Длина сариомеров не изменяется. Таким образом, увеличение объема ЛЖ происходит вследствие перегруппировки миофибрилл без их растяжения.

Стенка истончается из-за скольжения мышечных волокон друг относительно друга в результате ослабления связей между миоцитами в инфарктной зоне. При ЭХО КГ определяется увеличение зоны акинезии без ферментативного сдвига. Экспансия вероятнее всего при трансмуральном ИМ и заканчивается ХСН, аневриз- мой и разрывом миокарда. Передне-верхушечная область более уязвимая, так как она наиболее изогнута. Возможна дилатация непораженной зоны с тотальным расширением ЛЖ.

Постинфарктное ремоделирование ЛЖ (ПРЛЖ)

Резкое растяжение жизнеспособного миокарда по закону Франка – Старлинга, увеличение хроно-ино-тропных эффектов при стимуляции адренорецепторов поддерживает насосную функцию в условиях уменьшения сокращающейся части миокарда. При поражении более 20% массы ЛЖ компенсация будет неадекватной. Увеличение полости ЛЖ помогает восстановить УО на фоне снижения ФВ. Дилатация увеличивает миокардиальный стресс, порочный круг замыкается. В качестве компенсации наступает гипертрофия миоцитов: до 78% от исходного объема. Гипертрофия может быть концентрическая без увеличения полости и эксцентрическая с дилатацией Гипертрофия может восстановить напряжение стенки ЛЖ При обширном ИМ дилатация не пропорциональна приросту массы миокарда

Роль цитокинов

Цитокины – маркеры ХСН. Развитие ХСН сопровождается увеличением провоспалительных цитокинов – интерлейкина-- – 1,6; в плазме крови и в миокарде. Без увеличения антивоспалительных цитокинов, что приводит к усилению воспаления. Экспрессия цитокинов и их рецепторов на мембранах кардиомиоцитов подтверждает центральную роль цитокинов в патогенезе ХСН. Уровень фактора некроза опухоли (ФНО) прямо зависит от ФК ХСН. Иммуномодуляторы повышают уровень противовоспалительных медиаторов.

Внутривенное введение пентоксифиллина, иммуноглобулина увеличивает ФВ и снижает ФНО – альфа Натрий – уретический пептид – (НП) В норме вырабатывается кардиомиоцитами предсердий и регулирует водно-солевое равновесие и снижает АД. При уменьшении сердечного выброса у больных асимптоматической дисфункцией ЛЖ и ФК I ХСН растет синтез НП в желудочках сердца. Это блокирует активность циркулирующего звена РААС и компенсирует состояние больных. Прогрессирование ХСН активизирует РААС. Снижается натрий -уретический ответ на рост активности НП. Это приводит к задержке натрия и воды, системной и почечной вазоконстрикции.

Постинфарктная аневризма ЛЖ

Классическим вариантом постинфарктного ремоделирования ЛЖ является постинфарктныая аневризма ЛЖ (ПА), развивается в 8-34% случаев трансмурального инфаркта миокарда: характеризуется акинезией или дискинезией стенки ЛЖ. Изменяется геометрия, объем и масса ЛЖ. Клинически проявляется в виде ХСН у 50% больных и более, желудочковых нарушений ритма, тромбоэмбоэмболического синдрома. Хирургическим методом лечения является реваскуляризация миокарда и пластика ЛЖ. Прогностически неблагоприятны ранние аневризмы при переднем ИМ. Факторы риска: - более 2-х ИМ в анамнезе; - приступы сердечной астмы -- III, IY ФК по NYHA; - ФВ <25%; - КДД >24 мм. рт. ст.; - стеноз ствола ЛКА; - поражение трех основных бассейнов коронарных артерий.

ПРОГНОЗ Ремодеривания ЛЖ Рентгенологически видимое увеличение ЛЖ неблагоприятно и увеличивает летальность в 3 раза, прогнозирует развитие ХСН. Подъем с. SТ со снижением или отсутствием з. R на ЭКГ помогает не только диагностировать ИМ, определить его размеры, но и предполагать ремоделирование ЛЖ. Компенсаторные процессы зависят от состояния коронарного кровотока уцелевшего миокарда, при неадекватном кровоснабжении дилатация больше, выше летальность. Стеноз артерий ограничивает компенсаторную гипертрофию миокарда и повышенную нагрузку. Дилатация полостей прямо коррелирует с риском фатальных аритмий.

Корреляция ИРЛЖ

Первичная профилактика не вызывает сомнений: это наиболее раннее и адекватное восстановление перфузии у больных ОКС. Профилактика ХСН начинается в первые часы ОИМ. Надо ограничить зону некроза: тромболитики, нитраты. БАБ, антиагреганты.

Хирургическая реваскуляризация миокарда

1. Доказан эффект ИАПФ: предпочтительны пролонгированные препараты и действующие на тканевой АПФ. Летальность от ХСН достоверно снижается, ФВ – увеличивается. ИАПФ более эффективны при переднем ИМ. Терапия ИАПФ назначается в первые сутки ИМ.

2. БАБ оказывают не только антиаритмическое действие, но и тормозят ремоделирование ЛЖ. K. Shiono не отметил эффект от атенолола. Метопролол вызывает редукцию объема и регрессию массы ЛЖ; улучшает геометрию ЛЖ.

3. Эффективны антагонисты кальция: амподипин, дилтиазем и изоптин, но лечение должно быть длительным.

4. Нитраты ограничивают раннее постинфарктное ремоделирование ЛЖ. 5 Дигоксин в результате инотропной стимуляции при переднем ИМ может увеличивать инфарктное выпячивание ЛЖ без снижения содержания коллагена. 6 L- карнитин в остром и отдаленном периоде ИМ уменьшал дилатацию ЛЖ (S. Iliceto).

Ремоделирование миокарда - перестройка существующей структуры и прогрессирующее нарушение функции миокарда в ответ на длительную повреждающую перегрузку или потерю части функционирующего миокарда (Е.

Браунвальд).

Варианты перестройки структуры миокарда (ремоделирования):

Гипертрофия миокарда;

Изменение геометрии желудочков (нарушение эллипсоидной формы и увеличение сферичности);

Дилатация полостей сердца;

Фиброз миокарда.

Таблица 3

Гемодинамические варианты ремоделирования миокарда

Долговременные интракардиальные механизмы. При длительной нагрузке на сердце (например, при пороках клапанов, первичной артериальной гипертензии) развивается компенсаторная гиперфункция сердца

(КГС) (по Ф. З. Меерсону) - это ремоделирование миокарда, в основе которого лежит гипертрофия определенных отделов мышцы сердца, возникающая для компенсации длительной нагрузки на кардиомиоциты. КГС имеет следующие стадии развития:

1) аварийная;

2) завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции;

3) постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза.

Аварийная стадия развивается непосредственно после повышения

нагрузки и характеризуется сочетанием патологических и компенсаторно - приспособительных изменений в миокарде (исчезновением гликогена, снижением уровня креатинфосфата, уменьшением содержания внутриклеточного калия и повышением содержания натрия, активацией гликолиза и накоплением лактата) с мобилизацией резервов миокарда и организма в целом. Характерно увеличение интенсивности функционирования структур (ИФС) (это нагрузка на единицу мышечной массы сердца), накопление недоокисленных продуктов метаболизма, что приводит к активации генетического аппарата клеток, усилению синтеза нуклеиновых кислот и белков, увеличению вначале массы энергообразующих структур (митохондрий), затем функционирующих структур (миофибрилл) и развитию гипертрофии миокарда в течение нескольких недель.

Стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции. В этой стадии процесс гипертрофии завершен, масса миокарда увеличена и больше не растет. ИФС близка к норме. Потребление кислорода, образование энергии, содержание макроэргов не отличается от нормальных величин. Нормальный уровень активности генетического аппарата. Нормализовались показатели гемодинамики. Гипертрофированное сердце приспособилось к новым условиям нагрузки и может в течение длительного времени компенсировать их.

Следует отметить следующие особенности гипертрофированного миокарда:

1) нарушение регуляции гипертрофированного сердца в связи с отставанием роста нервных окончаний от увеличения массы кардиомиоцитов;

2) снижение сосудистого обеспечения миокарда в результате отставания роста артериол и капилляров от увеличения размеров и массы мышечных клеток, т. е. развитие относительной коронарной недостаточности;

3) увеличение массы на единицу площади поверхности клеток миокарда. Учитывая, что в сарколемме локализованы ферменты транспорта катионов, субстратов метаболизма, рецепторные белки, эти изменения обуславливают развитие ионного дисбаланса, нарушения метаболизма кардиомиоцитов и регуляции их функций;

4) снижение уровня энергообеспечения клеток миокарда вследствие отставания возрастания массы митохондрий по сравнению с массой мио- фибрилл;

5) нарушение пластических процессов в кардиомиоцитах в результате относительного снижения числа митохондрий, уменьшения площади поверхности клеток, объема микроциркуляторного русла и дефицита энергии и субстратов, необходимых для биосинтеза структур;

6) понижение сократительной функции сердца.

Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза характеризуется глубокими нарушениями обмена и структуры миокарда, развитием «комплекса изнашивания гипертрофированного сердца» - развитие в миокарде большого количества соединительной ткани, потеря миофибриллами эластичности, ухудшение условий регуляции сердца, ведущие к нарушению сократительных свойств сердечной мышцы. Основной причиной развития «комплекса изнашивания» является отставание роста митохондрий от роста миофибрилл в процессе развития гипертрофии, часть миокарда становится энергетически необеспеченной, в результате чего сократительные элементы гибнут и замещаются соединительной тканью, а функционирующие мышечные волокна меняют ряд своих физико-химических свойств и не могут осуществлять процессы трансформации энергии АТФ в энергию актомиозина. Прогрессирующее истощение компенсаторных резервов сердца приводит к возникновению недостаточности сердца, а в дальнейшем к недостаточности кровообращения.

Определение «ремоделирование миокарда» начали использовать еще в конце 70-х годов. Оно помогало охарактеризовать структурные изменения сердца человека, а также нарушения его геометрии после перенесенного инфаркта миокарда. Ремоделирование сердца происходит под воздействием негативных факторов – заболеваний, которые и приводят орган к развитию физиологических и анатомических нарушений.

Если говорить про ремоделирование миокарда левого желудочка, то особенности его проявления напрямую связаны от факторов, при которых оно формировалось. Например, при перегрузке повышенным давлением, которое может наблюдаться при гипертонии или , наблюдаются такие нарушения:

• увеличение количества саркомеров;
• возрастание толщины кардиомиоцитов;
• увеличение толщины стенок;
• развитие концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ.

Известно и понятие эксцентрического ремоделирования, которое вызвано объемной перегрузкой миокарда. Сопровождается оно удлинением кардиомиоцитов, снижением толщины стенок.

Выделяют также функциональное ремоделирование, при котором нарушение сократительной способности ЛЖ появляется само по себе и не зависит от геометрических изменений. Последние относят к структурному ремоделированию, обозначающему изменения формы, размеров ЛЖ.

Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка

Наиболее распространенным типом считается концентрическое ремоделирование, диагностируемое у людей с АГ. Начинается оно с гипертрофии левого желудочка, проявляющейся повышением толщины его стенки. Часто сопровождается изменениями в перегородке. Внутреннее пространство остается без патологий.

Гипертрофия миокарда — ремоделирование

Интересно знать! Гипертрофия все чаще диагностируется у молодых людей, которые не реже пожилых страдают от артериальной гипертензии. Поэтому вопрос своевременной диагностики и предотвращения развития последствий стоит очень остро.

Несмотря на то, что чаще всего ГЛЖ развивается у людей на фоне гипертонии, она может появляться и под воздействием постоянных физических нагрузок, негативным образом отражающихся на работе сердца. В группе повышенного риска находятся спортсмены, грузчики и др. Опасна и нагрузка на сердце, характерная для людей с преимущественно малоподвижным образом жизни, а также для курильщиков, любителей алкоголя.

Для того чтобы иметь возможность предотвратить дальнейшее ремоделирование сердца, нужно своевременно выявить гипертонию, ГЛЖ, которые и являются основными факторами, провоцирующими усугубление изменений. Они проявляются следующими симптомами:

• постоянно повышенное АД, систематические его скачки вверх;
• головные боли;
• сбои в сердечных ритмах;
• ухудшение общего самочувствия,
• боли в сердце.

Диагностировать заболевание сердца поможет кардиограмма, которую обязательно нужно сделать при наличии перечисленных выше симптомов. Выполняется она при помощи специального оборудования – электрокардиографа. Здесь будет видно повышение сегмента ST. Может наблюдаться снижение или полное исчезновение зубца R. Такие показатели говорят о наличии концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка, могут свидетельствовать про перенесенный инфаркт миокарда. Последний только усугубит структурные и геометрические изменения сердца, потому как отмершие участки сердечной мышцы будут заменяться соединительной тканью, теряя свои первоначальные характеристики и функции.

Как следствие – высокий риск появления осложнений, самое серьезное из которых – хроническая сердечная недостаточность. Она существенно повышает вероятность летального исхода.

Какие факторы влияют на процесс ремоделирования

Ремоделирование может иметь разные масштабы, его проявление зависит от нескольких факторов. Первый – нейрогормональная активация. Она отмечается после инфаркта. Выраженность повышенной активации нейрогормонов, напрямую связана с масштабами поражения сердечной мышцы в результате ИМ. Изначально она направлена на стабилизацию работы сердца и АД, но со временем ее характер становится патологическим. Как результат – ускорение ремоделирования, обретение ним более глобальных масштабов, развитие ХСН.

Второй фактор – активация симпатической нервной системы. Она влечет увеличение напряжения ЛЖ, как результат – повышение потребности сердечной мышцы в кислороде.

Патофизиология ремоделирования миокарда после ИМ

В связи с тем, что современная медицина позволила снизить порог смертности при ИМ, большое количество людей после перенесенного приступа имеют возможность вернуться к почти полноценной жизни, пройдя курс реабилитации. Но концентрическое ремоделирование левого желудочка в данном случае только усугубляется, повышая риск развития осложнений: ХСН, нарушения кровообращения. Таким образом, после перенесенного приступа важно соблюдать все рекомендации доктора, касаемо реабилитации и профилактики его рецидива.

После ИМ структурное изменение миокарда проявляется следующим образом. Изменяется форма ЛЖ. Ранее она была эллипсовидной, теперь становится ближе к сферической форме. Наблюдается истончение миокарда, его растяжение. Может увеличиваться площадь отмершего участка сердечной мышцы, даже если не было повторного ишемического некроза. Происходит еще множество патологических нарушений, влекущих осложнения, повышающих вероятность их возникновения.

Как мы видим, наблюдается прочная и неразрывная цепочка, в ходе которой развивается структурное изменение сердечной мышцы. Начинается все с систематически повышающегося артериального давления, развития АГ. В ответ на постоянно повышенное давление в сосудах, сердце старается адаптироваться к таким условиям. Толщина стенки желудочка увеличивается. Происходит это в пропорциональном соотношении с возрастанием АД. Так увеличивается масса сердечной мышцы, начинаются другие характерные для этого состояния изменения.

Вконтакте

Термин «ремоделирование сердца» введен в литературу N.Sharp в конце 70-х гг. для обозначения структурных и геометрических изменений сердца после острого инфаркта миокарда (ИМ) . В буквальном смысле ремоделирование - это процесс изменения существующей структуры, ее переустройство или дополнение чем-либо. Ремоделирование сердца - это его структурно-геометрические изменения, возникающие под действием патологического фактора и приводящие физиологическую и анатомическую норму к патологии. Основные геометрические типы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) связаны с условиями, в которых они формируются. Перегрузка давлением (стеноз аортального клапана, артериальная гипертензия) приводит к увеличению числа саркомеров и толщины кардиомиоцитов, толщины стенок и формированию концентрического типа геометрии ЛЖ. Объемная перегрузка (клапанная регургитация) вызывает увеличение длины кардиомиоцитов, уменьшение толщины стенок, увеличение его объема и формирование эксцентрического типа геометрии ЛЖ. ИМ представляет собой сочетание патогенетических механизмов, когда растяжение и увеличение зоны инфарцированной ткани приводит к возрастанию объема ЛЖ с сочетанной перегрузкой объемом и давлением неинфарцированных участков миокарда .

Появляющиеся по мере изучения проблемы ремоделирования данные позволяют выделить также понятие «механическое (функциональное) ремоделирование» - локальная сократительная дисфункция ЛЖ после ИМ, возникающая самостоятельно и не зависящая от одновременно начинающейся его структурно-геометрической перестройки . В свою очередь, изменения формы, объема, толщины стенок ЛЖ в ряде случаев обозначаются как структурное ремоделирование . Иногда термин «ремоделирование» применяется для отражения процесса хирургической реконструкции ЛЖ - хирургическое ремоделирование, отражающее суть оперативного вмешательства . Можно сказать, что в последнее время происходит расширение понятия «ремоделирования ЛЖ» и распространение его патогенетической и морфологической концепции на всех больных с хронической недостаточностью кровообращения независимо от этиологического фактора.

Морфологическим субстратом ремоделирования ЛЖ являются процессы, происходящие на всех уровнях структурной организации сердца. Это активация определенных участков генома, молекулярные, клеточные, интерстициальные изменения, клинически выражающиеся в изменениях размера, формы и функциональных возможностей сердца в ответ на действие патологического фактора. На процесс сердечного ремоделирования влияют гемодинамические условия, нейрогормональная активация и ряд других факторов, которые в настоящее время активно изучаются.

Миоцит - основная сердечная клетка, вовлеченная в процесс ремоделирования. Другими компонентами, участвующими в изменении структуры сердца, являются интерстиций, фибро-бласты, коллаген, коронарные сосуды. В основе ремоделирования, вызванного различными этиологическими факторами, лежат следующие патофизиологические процессы :

Увеличение длины кардиомиоцитов;

Истончение стенки ЛЖ;

Экспансия инфаркта;

Воспаление и резорбция некротической ткани;

Формирование рубца;

Продолженная экспансия инфарктной зоны;

Дилатация и изменение формы ЛЖ;

Гипертрофия миоцитов;

Гибель кардиомиоцитов;

Клеточный некроз;

Апоптоз;

Избыточное накопление коллагена в интерстиции.

Основные компоненты ремоделирования

Кардиомиоциты. Высокодифференцированные специализированные клетки, вследствие чего у них утрачена способность к делению. В ответ на возрастающую нагрузку при ИМ, АГ, клапанной патологии кардиомиоциты гипертрофируются, в них повышается синтез белка и продукция саркоплазматических сократительных единиц. Пусковыми стимулами гипертрофии являются норадреналин, ангиотензин II, эндотелин, локальные пептиды, стимулирующие рост клеток (инсулиноподобный фактор роста I, кардиотропин I, фактор роста фибробластов), и физические факторы, вызывающие растяжение кардиомиоцитов (повышенная пред- и постнагрузка, повышенное напряжение стенки сердца). Взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембране кардиомиоцитов, эти стимулы запускают каскад внутриклеточных сигнальных цепочек. В результате активируются гены раннего ответа (так называемые протоонкогены), ответственные за синтез малых регуляторных протеинов, контролирующих транскрипцию других генов. За этим следует реэкспрессия фетальной генной программы, которая (в моделях на животных) включает индукцию синтеза сократительных белков и неконтрактильных протеинов, таких как предсердный натрийуретический фактор и β 2 -Na/K АТФ-аза, которые обычно определяются только в фетальном периоде, когда превалирует глобальная клеточная гиперплазия. Подобную реверсию к фетальному геному можно наблюдать во взрослых клетках человека, способных к делению (реэкспрессия α-фетопротеина в поврежденных гепатоцитах при инфекционном гепатите). В то время как другие клетки способны делиться в ответ на молекулярные сигналы, вызванные воздействием неблагоприятных факторов, миоциты, остановленные в G0-фазе клеточного цикла, способны ответить только гипертрофией.

Попытки (in vitro ) «провести» миоциты через клеточный цикл с помощью эктопической экспрессии фактора транскрипции E2F-1 приводят к прохождению S-фазы клеточного цикла и остановке клеток в фазе G2/M, после чего следует апоптоз. Эта in vitro отмеченная ассоциация между клеточным ростом, клеточным циклом и апоптозом, возможно, имеет значение в понимании процессов взаимосвязи, наблюдаемых между гипертрофией и апоптозом in vivo .

Рабочая гипотеза для роли апоптоза в развитии сердечной недостаточности объясняет прогрессирующую дисфункцию ЛЖ в определенной степени как результат прогрессирующей утраты кардиомиоцитов в результате их запрограммированной гибели. В ряде исследований отмечено усиление процессов апоптоза после повреждения миокарда вследствие ишемии, реперфузии и инфаркта . G. Olivetti et al. показали, что в сердце больных, умерших от острого ИМ в течение первых 10 дней, апоптоз выявляется в 12% миоцитов, расположенных на границе инфаркта, а в зоне, удаленной от инфаркта, - в 1% клеток . Преимущественная локализация апоптотических клеток на границе между зоной инфаркта и выжившими миоцитами была подтверждена при исследовании сердец больных, умерших от острого коронарного тромбоза, у которых проходимость коронарной артерии была восстановлена при жизни. Апоптоз может быть важным регуляторным механизмом в адаптивном ответе на перегрузку давлением, при котором начальный апоптоз является пусковым моментом гипертрофии. Другими хорошо известными триггерами апоптоза являются цитокины (особенно фактор некроза опухолей-альфа и интерлейкины), оксидативный стресс и повреждение митохондрий. Последние исследования указывают на возможность гиперплазии кардиомиоцитов - увеличение их числа, особенно в поврежденном миокарде .

Роль пролиферации фибробластов . Как фибробласты, так и эндотелиальные клетки активируются в ответ на ишемическое повреждение. В результате стимуляции фибробластов повышается синтез коллагена, что приводит к фиброзу как инфарцированных, так и неинфарцированных участков миокарда, увеличению «жесткости» миокарда с возникновением диастолической дисфункции, ухудшающей возможность сердца увеличивать выброс.

Роль деградации коллагена. Миокард состоит из кардиомиоцитов, связанных и поддерживаемых соединительнотканной сетью, образованной в основном фибриллярным коллагеном, продуцируемым и разрушаемым интерстициальными фибробластами. Некроз клеток в результате ИМ инициирует воспалительную реакцию с лейкоцитарной инфильтрацией и высвобождением протеолитических ферментов, в частности матриксных металлопротеиназ (ММП), которые играют важную роль в последующей деградации коллагена и экспансии инфаркта. Распад коллагена преобладает над его образованием вплоть до 14-го дня с момента ИМ. На протяжении этого периода концентрация ММП-1 остается повышенной. Затем начинает превалировать активность тканевого ингибитора ММП-1, и процесс смещается в сторону инфильтрации фибробластами, отложения коллагена и формирования рубца.

В течение ранней литической фазы инфарцированные сегменты уязвимы к изменениям внутрижелудочкового давления и на его повышение отвечают удлинением и истончением. Зона инфаркта, таким образом, расширяется, т.е. происходит экспансия инфаркта. Гистологически истончение стенки происходит в результате скольжения (slippage) мышечных волокон друг относительно друга за счет ослабления связей между миоцитами (в результате деградации коллагенового матрикса) и снижения плотности расположения миоцитов в инфарктной зоне. Некоторые авторы включают в этот гистопатологический процесс не только соскальзывание, но и растяжение клеток, разрыв миоцитов, уменьшение межклеточного пространства .

Факторы, влияющие на процесс ремоделирования

Нейрогормональная активация. Активация ряда нейрогормонов отмечена после ИМ. Выраженность и время их воздействия тесно связаны с размерами инфаркта и выраженностью дисфункции ЛЖ. Согласно нейрогормональной гипотезе активация нейрогормонов инициально носит адаптивный характер и направлена на поддержание сердечного выброса и артериального давления. Однако в дальнейшем эти компенсаторные ответы приобретают патологический характер и вносят вклад в прогрессирование ремоделирования и развитие сердечной недостаточности.

Автономная нервная система. Один из самых ранних ответов на развитие ИМ - активация симпатической нервной системы с ее положительным хронотропным и инотропным эффектами для поддержания сердечного выброса. Неблагоприятным последствием этой активации является повышение напряжения ЛЖ и связанное с этим усугубление экспансии инфаркта и повышение потребности миокарда в кислороде, а также проаритмогенный эффект катехоламинов. На более поздних этапах ремоделирования симпатическая активация влияет на процессы реэкспрессии фетальных генов и гипертрофии кардиомиоцитов. В ряде работ отмечено, что повышенный уровень циркулирующего норадреналина коррелирует с худшим долговременным прогнозом у пациентов с дисфункцией ЛЖ .

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Вазоконстрикция и задержка жидкости, направленные на поддержание артериального давления, - эффекты активации РААС, которые, повышая постнагрузку, увеличивают внутрижелудочковое давление, тем самым неблагоприятно влияя на процессы ремоделирования.

В культуре клеток ангиотензин II стимулирует синтез ДНК в миокардиальных фибробластах и синтез белка как в кардиомиоцитах, так и в фибробластах. Ангиотензин II, образующийся в миокарде под влиянием тканевой РААС, является медиатором клеточного ответа на перерастяжение, выражающегося в пролиферации и росте. Ангиотензин II повышает проницаемость эндотелия коронарных артерий, облегчая диффузию ростовых факторов к месту их действия, а также регулирует процессы апоптоза. Кроме того, ангиотензин II активирует другие медиаторы, участвующие в процессах ремоделирования. Под его влиянием происходит активация митогенов и факторов роста, цитокинов, усиливается продукция других нейрогормонов (альдостерона, вазопрессина, эндотелина). Он активирует симпатическую нервную систему, в результате чего повышается уровень катехоламинов.

Повышенная продукция альдостерона как следствие активации РААС стимулирует синтез коллагена фибробластами, а также может играть роль в гибели кардиомиоцитов вследствие влияния на электролитный баланс в них .

К другим факторам, оказывающим влияние на процесс ремоделирования, относят эндотелин, цитокины (фактор некроза опухолей (ФНО) и интерлейкины), продукцию оксида азота и оксидативный стресс, натрийуретические пептиды. Действие этих факторов еще изучается. Эффекты эндотелина сходны с таковыми катехоламинов и ангиотензина II. В некоторых исследованиях отмечен благоприятный результат блокады рецепторов к эндотелину в моделях на животных и у пациентов с сердечной недостаточностью .

Цитокины - протеины, секретируемые клетками в ответ на разнообразные стимулы. Данные исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) показали, что уровень провоспалительных цитокинов повышается у пациентов с утяжелением у них функционального класса сердечной недостаточности. Исследования на животных продемонстрировали, что стимуляция патологическими концентрациями ФНО-α приводит к усилению процессов ремоделирования. Жизнеспособность клетки зависит от взаимодействия индукторов и супрессоров апоптоза, которые чувствительны к воздействию цитокинов, в частности ФНО-α. Цитокины могут усиливать апоптоз посредством связывания с ФНО-рецептором-1, цитоплазматическая порция которого связана с доменом, регулирующим процессы клеточной смерти. Они также вызывают прямой цитотоксический эффект, приводящий к гибели клетки. Как апоптоз, так и некроз ведут к дальнейшему нарушению структуры и функции ЛЖ .

Три основных представителя семейства натрийуретических пептидов (НП) - предсердный, мозговой и С-концевой предсердный - проявляют свои эффекты, взаимодействуя с двумя основными типами рецепторов - А и В. Периферическая вазодилатация и натрийурез, вызываемые предсердным и мозговым НП, противодействуют неблагоприятным эффектам активации симпатической нервной системы и РААС. В дополнение к их раннему благоприятному воздействию на гемодинамику, баланс жидкости и почечную функцию, по данным некоторых экспериментальных исследований, долговременным эффектом натрийуретических пептидов может быть подавление гипертрофии кардиомиоцитов и, следовательно, создание благоприятных условий для «выгодного» (полезного) ремоделирования ЛЖ .

Постинфарктное ремоделирование ЛЖ

В связи с совершенствованием методов терапии существенно снизилась смертность в течение года после ИМ. Более успешное лечение пациентов в острой стадии привело к увеличению числа больных, выживших после больших и даже повторных ИМ, повлекших за собой выраженное ремоделирование и значительные нарушения функции ЛЖ. В связи с этим возросло количество пациентов с признаками хронической недостаточности кровообращения.

В норме происходит динамическое изменение формы ЛЖ от более эллипсовидной в систолу к более сферичной в диастолу. Относительное удлинение в систолу представляет собой механизм, посредством которого желудочек выбрасывает больший объем крови при меньшем миокардиальном стрессе. Уже в первые 72 часа после острой коронарной окклюзии в сердце происходят изменения, характеризующиеся непропорциональным растяжением и истончением миокарда, ранней дилатацией и сферификацией ЛЖ. Важнейшими составляющими постинфарктного ремоделирования являются экспансия инфаркта, дилатация желудочка и гипертрофия неинфарцированных сегментов. В 1978 г. G.M. Hutchins и B.H. Bulkley описали процесс острого увеличения и истончения зоны инфаркта, не связанный с дополнительным ишемическим некрозом миокарда, и назвали его «экспансия инфаркта» . В течение первых часов после гибели миоцитов отек и воспаление локализуют участок инфаркта. Активация процессов резорбции приводит к повышенной деградации коллагена и нарушению связей между миофибриллами, в результате чего происходит их перегруппировка и скольжение мышечных волокон друг относительно друга. Зона инфаркта при этом может истончаться и расширяться. В клинике у конкретных пациентов экспансия инфаркта может быть распознана эхокардиографически как увеличение зоны акинезии, не сопровождающееся повышением уровня кардиоспецифических ферментов. Развитие экспансии наиболее вероятно после обширного трансмурального повреждения мышцы сердца. Выраженность экспансии инфаркта зависит от его локализации и особенностей внутрисердечной гемодинамики. Передневерхушечная область является более вероятной для экспансии в связи с тем, что она наиболее изогнута. Пациенты, у которых наблюдается экспансия инфаркта, являются угрожаемыми по развитию таких осложнений, как сердечная недостаточность, аневризма и разрыв миокарда .

Дилатацию желудочка и гипертрофию миокарда после инфаркта рассматривают как ответ на дисфункцию ЛЖ, возникшую в результате миокардиального повреждения. Растяжение жизнеспособного миокарда и увеличение полости ЛЖ по закону Франка-Старлинга, так же как и увеличение хроно- и инотропных эффектов за счет стимуляции адренергических рецепторов, направлено на поддержание насосной функции в условиях уменьшения массы сокращающегося миокарда. При поражении более 20% миокарда эти компенсаторные механизмы оказываются недостаточными. Дальнейшее увеличение полости ЛЖ может восстановить ударный объем, тем самым компенсируя снижение фракции выброса. Однако по закону Лапласа эта дилатация увеличивает систолический и диастолический миокардиальные стрессы, что в свою очередь стимулирует дальнейшее расширение полости ЛЖ. Когда погибает большая часть сокращающегося миокарда, порочный круг может замкнуться, и дилатация, направленная на поддержание насосной функции, будет порождать дальнейшую дилатацию .

Увеличение напряжения стенки дилатированного желудочка может служить стимулом к гипертрофии кардиомиоцитов, которая уменьшает миокардиальный стресс и, следовательно, стимул к дальнейшей дилатации. P. Anversa et al. показали, что гипертрофия миокарда после инфаркта происходит за счет увеличения объема миоцитов до 78% от исходного . Несмотря на то что гипертрофия желудочка может восстановить напряжение стенки после ИМ, при серьезном поражении миокарда степень дилатации полости часто непропорциональна увеличению его массы. Суммируя вышесказанное, увеличение полости ЛЖ после ИМ может рассматриваться как начальная компенсация, направленная на поддержание насосной функции, однако хрупкий баланс может быть нарушен, в результате чего увеличенный объем ЛЖ с недостаточной компенсаторной гипертрофией приводит к повышению напряжения стенки желудочка с дальнейшим расширением полости ЛЖ и его дисфункцией .

Следует отметить, что эффективность компенсаторных процессов во многом зависит от состояния коронарного кровоснабжения уцелевшего миокарда. При неадекватном кровоснабжении дилатация полостей больше и сочетается с более высокой смертностью. Это связано с тем, что повышенная нагрузка на миокард и компенсаторные гипертрофические процессы должны быть обеспечены энергией и пластическим материалом. Если повышенная потребность в кровотоке ограничивается стенозированием артерии, компенсаторные процессы не достигают необходимого уровня и не могут поддерживаться длительно.

В процессе постинфарктного ремоделирования важна не только степень структурно-геометрической перестройки ЛЖ, но и функциональные нарушения, лежащие в основе изменения механической активности ЛЖ - локальная сократительная дисфункция (механическое (функциональное) ремоделирование), возникающая самостоятельно и не зависящая от одновременно начинающегося изменения структурно-геометрических свойств ЛЖ. В основе этой дисфункции - нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов в зоне инфаркта, в результате чего ишемизированные и сохранные зоны значительно различаются по степени систолического утолщения и по последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда, что приводит к кинетической асинхронности между поврежденными и интактными отделами стенки ЛЖ и регионарной механической неоднородности. В свою очередь, регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ, на фоне неполноценного коронарного кровотока приводит к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков неинфарцированного миокарда. Сила, развиваемая миокардиальными волокнами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения. Наличие зон дисфункционального миокарда обусловливает снижение насосной функции ЛЖ в целом, приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда .

Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только после ИМ. Часто оно связано с наличием зон хронической ишемии (гибернации) и(или) зон преходящей ишемии и характеризуется прежде всего протяженностью асинергии и степенью нарушения кинетики стенки, выраженностью дилатации желудочка и изменением толщины его стенки.

Роль артериальной гипертензии в постинфарктном ремоделировании

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее частых причин ремоделирования сердца, которое способно адаптироваться к длительной АГ развитием концентрической гипертрофии ЛЖ. В соответствии с образцом компенсаторного ответа толщина стенки ЛЖ должна увеличиваться пропорционально уровню АГ для поддержания нормального миокардиального стресса. Дилатация ЛЖ представляет собой поздний переход от его гипертрофии к миокардиальной недостаточности. Структурные изменения ЛЖ, происходящие у пациентов с АГ, по данным эхокардиографии, классифицируют на четыре геометрические модели на основании таких показателей, как масса миокарда и относительная толщина стенки ЛЖ. Этими геометрическими моделями являются концентрическая гипертрофия (увеличение массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ), эксцентрическая гипертрофия (увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине стенки), концентрическое ремоделирование (нормальная масса миокарда и увеличенная относительная толщина стенки), нормальная геометрия ЛЖ (нормальная масса миокарда и нормальная относительная толщина стенки). A. Ganau et al. в 1992 г. определили гемодинамические особенности и состояние сократимости ЛЖ у 165 пациентов с АГ в зависимости от его геометрической модели . Пациенты с концентрической гипертрофией характеризуются почти нормальным конечным систолическим миокардиальным стрессом, нормальными размерами и формой ЛЖ, увеличенным общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) и небольшим увеличением сердечного индекса. Для пациентов с концентрическим ремоделированием также характерны нормальный уровень конечного систолического миокардиального стресса и увеличение ОПСС. Вместе с тем они отличаются сниженным ударным и сердечным индексом. Для пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ характерны высокий сердечный индекс, нормальное периферическое сосудистое сопротивление, увеличение полости ЛЖ и конечного систолического миокардиального стресса, указывающего на неадекватность гипертрофии ЛЖ. Абсолютное большинство пациентов с АГ имеют нормальную геометрию ЛЖ и небольшое увеличение уровня ОПСС. Концентрическая гипертрофия, по данным A. Ganau et al., наблюдалась у 8% обследуемых, 27% имели эксцентрическую гипертрофию, 13% - концентрическое ремоделирование ЛЖ, 52% - нормальную геометрию ЛЖ. По данным А.О. Конради, из 734 больных с АГ, включенных в исследование, пациенты с нормальной геометрией составили 30%, с концентрической гипертрофией - 32%, с эксцентрической гипертрофией - 31%, с концентрическим ремоделированием - 7% . По данным отечественных авторов, среди лиц с АГ нормальная геометрия наблюдалась у 38%, концентрическая гипертрофия - у 27%, эксцентрическая гипертрофия - у 33%, концентрическое ремоделирование - у 2% больных .

Длительное время считали, что гипертрофия миокарда является компенсаторным ответом в ситуациях, характеризующихся повышенной нагрузкой на миокард. Она направлена на нормализацию миокардиального стресса и поддержание нормальной функции сердца. Однако результаты Фремингемского исследования показали, что уровень сердечно-сосудистого риска был наиболее высоким именно в группе пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ, что заставляет задуматься над гипотезой нормализации миокардиального стресса для поддержания функции ЛЖ при развитии концентрической гипертрофии, так как она может поддерживаться на нормальном уровне даже при наличии повышенного миокардиального стресса. Выдвинуто альтернативное предположение: гипертрофия кардиомиоцитов и структурная дезорганизация миокардиофибрилл являются следствием нейрогормональной активации в результате перегрузки давлением, вызывающей нарушения сократимости и растяжимости кардиомиоцитов, которые по крайней мере частично компенсируются увеличением толщины стенки ЛЖ, что сохраняет его функцию на уровне камер сердца. Снижение миокардиального стресса, индуцированное концентрической гипертрофией, является, скорее, следствием, чем конечным результатом этого адаптивного механизма. Более того, чрезмерное, прогностически неблагоприятное увеличение массы миокарда ЛЖ сверх необходимого для компенсации повышенной нагрузки на него («несоответствующая» масса миокарда ЛЖ) выявляется именно при концентрической гипертрофии. На структурном уровне гипертрофия ЛЖ вследствие перегрузки давлением характеризуется более выраженными нарушениями на уровне саркомеров и экстрацеллюлярного матрикса, чем это наблюдается при перегрузке объемом. Существует значительное преобладание концентрической геометрии ЛЖ в течение естественной прогрессии АГ к коронарной болезни сердца и преобладание эксцентрической геометрии ЛЖ при присоединении ишемической болезни сердца (ИБС) как следствие постинфарктного ремоделирования и неизбежной систолической дисфункции ЛЖ .

Артериальная гипертензия - доказанный фактор риска развития ИБС и ИМ. По данным разных работ, она отмечена в 45-70% случаев развития ИМ. Влияние предшествующей АГ на постинфарктное ремоделирование ЛЖ изучено недостаточно. Есть исследования, в которых указывается на менее обширное поражение миокарда при развитии инфаркта у больных с предшествующей АГ и на преимущественно концентрический тип постинфарктного ремоделирования у таких больных . Можно предположить, что у пациентов с АГ миокард, «привыкший» к работе в условиях перегрузки давлением, быстрее ответит компенсаторной гипертрофией на увеличение напряжения, связанного с развитием ИМ (в основе такой «подготовленности» может быть активация систем, ответственных за синтез структурных белков), следовательно, уменьшится миокардиальный стресс и стимул для дилатации полости ЛЖ. Кроме того, предсуществующая гипертрофия миокарда является фактором, лимитирующим экспансию инфаркта и дилатацию полости ЛЖ. Возможно также, что гипертрофированные кардиомиоциты в условиях относительной недостаточности коронарного кровотока даже при интактных коронарных артериях становятся более «устойчивыми» к ишемии, и часть их не погибнет при острой коронарной катастрофе, а, возможно, перейдет в состояние оглушения, или гибернации, сохранив способность к восстановлению функции при адекватной перфузии. С другой стороны, есть работы, указывающие на достоверно большую выраженность процессов ремоделирования, которые оценивались по величине конечно-систолического и конечно-диастолического индексов и фракции выброса спустя 6 месяцев после ИМ у больных с АГ в анамнезе, и на то, что наличие АГ является фактором риска развития постинфарктного ремоделирования . По данным нашего исследования, целью которого было изучение влияния предшествующей АГ на течение ИМ в остром периоде и на процессы ремоделирования в ранние сроки после ИМ, более обширное поражение миокарда, более выраженное нарушение сегментарной сократимости ЛЖ и, как следствие, тенденция к более выраженной дилатации полости ЛЖ отмечены у больных АГ в анамнезе . Эффекты хронической гипертензии, которые могут неблагоприятно влиять на процессы постинфарктного ремоделирования, включают повышенное сопротивление коронарных сосудов, сниженный коронарный резерв в гипертрофированном миокарде, измененную реактивность коронарных сосудов на действие вазоактивных трансмиттеров, повышенное содержание интерстициального коллагена. Возможно, имеет значение, на каком этапе гипертонического ремоделирования развивается ИМ. В стадии истощения компенсаторных механизмов гибель кардиомиоцитов в результате ИМ ускорит прогрессирование дилатации сердца и нарушение его систолической и диастолической функций.

Таким образом, актуальность исследований, направленных на изучение влияния АГ на процессы постинфарктного ремоделирования, не вызывает сомнения.

Методы оценки ремоделирования сердца

В настоящее время наиболее часто используемыми методами определения размеров, объемов и сократительной функции ЛЖ являются двухмерная эхокардиография, магнитно-резонансная томография и радионуклидная вентрикулография. Презентация методики однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) возродила интерес к сцинтиграфической методике определения функции ЛЖ, так как этот метод делает возможной одновременную оценку перфузии миокарда и его функции. F.J. Mannaerts et al. указывают на трехмерную эхокардиографию как метод раннего выявления и прогнозирования ремоделирования ЛЖ после ИМ на основании более точного определения объемов ЛЖ и 3D-индекса сферичности, вычисляемого как отношение конечного диастолического объема ЛЖ к объему сферы, диаметр которой равен конечному диастолическому продольному размеру ЛЖ, измеряемому от центра митрального кольца до эндокарда верхушки . Основными методами, используемыми в настоящее время для оценки жизнеспособности миокарда, являются стресс-ЭХО КГ с добутамином и дипиридамолом, сцинтиграфия миокарда с 201 Tl и 99m Tc, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография. Все эти методы не могут быть взаимозаменяемыми, и для динамического контроля за процессами ремоделирования в последовательных наблюдениях необходимо использовать один и тот же метод .

Одним из наиболее доступных способов оценки геометрических особенностей ЛЖ является измерение его линейных размеров на различных уровнях во взаимно перпендикулярных плоскостях. На основании линейных размеров рассчитываются дополнительные параметры, характеризующие особенности ремоделирования ЛЖ у больных ИБС.

Линейные размеры сердца (измерения на базальном, среднем и верхушечном уровнях):

1) толщина МЖП (ТМЖП) в систолу и диастолу;

2) толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу;

3) толщина передней стенки в систолу и диастолу;

4) толщина боковой стенки в систолу и диастолу;

5) передне-задний размер ЛЖ в систолу и диастолу;

6) перегородочно-боковой размер ЛЖ в систолу и диастолу.

Длинная ось ЛЖ от основания митрального клапана до верхушки. К расчетным показателям относятся:

1) конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ);

2) конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ); ударный объем ЛЖ (УО ЛЖ)= КДО ЛЖ - КСО ЛЖ;

3) масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ);

4) индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели: КДОИ = КДО/ППТ, КСОИ = КСО/ППТ, ИММ ЛЖ = ММ ЛЖ/ППТ; сердечный индекс (СИ ЛЖ) = УО ЛЖ.ЧСС/ППТ;

5) фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ);

2H/D = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ;

7) индекс сферичности (отношение диаметра круга с площадью, равной площади полости ЛЖ, измеренной в 4-камерной проекции, к длинной оси ЛЖ). Индекс сферичности (ИС) также может вычисляться как отношение поперечного размера ЛЖ к его длинной оси:

ИС сист = КСР/продольный размер ЛЖ в систолу,

ИС диаст = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу;

8) миокардиальный стресс ЛЖ (МС ЛЖ). МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины пред- и постнагрузки ЛЖ. В конце диастолы он выражает преднагрузку, в конце систолы - постнагрузку. Наиболее часто рассчитывается меридиональный МС:

МС сист = 0,334 . АД сист. КСР/ТЗС ЛЖ сист. (1 + (ТЗ ЛЖ сист /КСР)),

МС диаст = 0,334.АД диаст. КДР/ТЗС ЛЖ диаст. (1 + (ТЗ ЛЖ диаст /КДР)) в г/см 2

МС сист =АД сист. КСР/4 . ТЗС ЛЖ сист. (1+ТЗС ЛЖ сист /КСР ЛЖ),

МС диаст =АД диаст. КДР/4 . ТЗС ЛЖ диаст. (1+ТЗС ЛЖ диаст /КДР ЛЖ) в дин/см 2 ;

9) в качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, предложен интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) , рассчитываемый как отношение ФВ к ИС диаст 10]. . - 2000. - Vol. 35. - P. 569-582.

14. Ferrari R., Agnoletti L., Comini L . et al. // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 138-141.

15. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 19. - P. 1550-1558.

16. Gibbons K.C.A., Tybetg J.V., Beyar R. // Circulation. -1995. - Vol. 92. - P. 3539-3548.

17. Hirohata S., Kusachi S., Murakami M. et al. // Heart. - 1997. - Vol. 78, N 3. - P. 278-284.

18. Hutchins G.M., Bulkley S.H., Moore G.W. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1978. - Vol. 41. - P. 646-654.

19. Kajstura J., Leri A., Finato N. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. - 1998. - Vol. 95. - P. 8801-8805.

20. Kramer C.M., Rogers W.J., Theobald T.M. et al. // Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 660-666.

21. McMurray J., Abdullah I. , Dargie H. et al // Brit. Heart J. - 1991. - Vol. 66. - P. 356-358.

22. Mannaerts H.F.J., Van der Heide J. A., Kamp O. et al. // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 680-687.

23. Olivetti G., Abbi R., Quaini F. et al. // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 1131-1141.

24. Olivetti G., Quaini F., Sala R. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. - 1994. - Vol. 28. - P. 2005-2016.

25. Opie L.H., Commerford P.J., Gersh B.J. et al. // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 356-367.

26. Pfeffer M.A., Braunwald E. // Circulation. - 1990. - Vol. 81. - P. 1161-1172.

27. Pfeffer J.M., Pfeffer M.A., Mirsky I. et al. // Circulation. - 1982. - Vol. 66, N 2. - P. 2-66.

28. Savoye C., Equine O., Tricot O. et al. // Amer. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 98. - P. 1144-1149.

29. Simone G. // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P. 714-715.

30. Struthers A.D. // Brit. Med. J. - 1994. - Vol. 308. - P. 1615-1619.

31. Teiger E., Dam T.-V., Richard L. et al. // J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 97. - P. 2891-2897.

32. Vantrimpont P., Rouleau J., Ciampi A. et al. // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 1552-1563.

33. Volders P.G.A., Willems I.E.M.G., Cleutjens J.P.M. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. - 1993. - Vol. 25. - P. 1317-1323.

34. Van der Wall E.E., Bax J.J. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21. - P. 1295-1297.

35. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al. // Ibid. - 1987. - Vol. 76. - P. 44-51.

36. Yoshiyama M., Kamimori K., Shimada Y. et al. // Hypertens. Res. - 2005. - Vol. 28. - P. 293-299.

37. Yousef Z.R., Redwood S.R., Marber M.S. // Cardiovascular Drugs and Therapy. - 2000. - Vol. 14. - C. 243-252.

Медицинские новости. - 2008. - №11. - С. 7-13.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

1

1 ГОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.»

На основании изучения влияния вегетативного статуса на ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, разработана математическая модель прогнозирования ремоделирования левого желудочка. В открытое простое проспективное исследование включены 107 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с целью изучения влияния вегетативного статуса на ремоделирование левого желудочка. Состояние вегетативной нервной системы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, влияет на ремоделирование левого желудочка: индекс конечного диастолического размера левого желудочка зависит от окружности талии и доли симпатических влияний в спектральной составляющей вариабельности сердечного ритма. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на основании измерения окружности талии и определения степени выраженности симпатических влияний вариабельности сердечного ритма (LF%), используя регрессионное уравнение, можно предсказать изменение геометрии левого желудочка на основании расчета предсказанного индекса конечного диастолического размера.

ремоделирование левого желудочка

инфаркт миокарда

симпатикотония

вариабельность сердечного ритма

1. Амиров Н.Б., Чухнин Е.В. Вариабельность сердечного ритма у лиц с постинфарктным кардиосклерозом // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 2. - С. 7-11.

2. Ахмедова Э.Б., Марданов Б.У., Мамедов М.Н. Определение нарушений вегетативной нервной системы в кардиологической практике: фокус на анализ вариабельности сердечного ритма // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. - Т. 11, № 4. - С. 426-430.

3. Загидуллин Н.Ш., Загидуллин Ш.З. Особенности фармакологического воздействия на симпатический тонус и частоту сердечных сокращений при сердечно-сосудистых заболеваниях // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 89-94.

4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7. - С. 379–472.

5. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. - 2-е изд., перераб. и доп. - Иваново: Ивановская гос. мед. академия, 2002. - 288 с.

6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. - М. : МедиаСфера, 2006. - 312 с.

8. Римашевская Н.М. Социальная политика сбережения народа: радикальное изменение негативного тренда здоровья российского населения // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. - 2010. - Т. 12, № 4. - С. 48-61.

9. Smith М., Minson С. Оbesity and adipokines: effects on sympathetic overactivity // Physiol. - 2012. - Vol. 15, № 8. - Р. 1787–1801.

10. Tadic M., Cuspidi C. Childhood obesity and cardiac remodeling: from cardiac structure to myocardial mechanics // Cardiovasc Med (Hagerstown). - 2015. - Vol. 16, № 8. - Р. 538-46.

В настоящее время основной причиной развития сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (ИБС), и в частности инфаркт миокарда (ИМ) . Известно, что обширность поражения сердечной мышцы является важным фактором, влияющим на характер постинфарктного ремоделирования сердца и клинические проявления ишемической болезни сердца, а также сердечной недостаточности. Поэтому постинфарктное ремоделирование сердца вызывает большой интерес у исследователей .

После инфаркта миокарда развивается патологический тип ремоделирования, обусловленный дилатацией полости левого желудочка, потерей значительного объема сократительного миокарда, что приводит к сердечной недостаточности. Выраженность раннего и позднего постинфарктного ремоделирования определяется многими факторами, включая размер и локализацию инфаркта, активность симпато-адреналовой системы, регуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и натрийуретических пептидов .

В последние десятилетия широко обсуждается влияние симпатической нервной системы на течение сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и на ремоделирование ЛЖ. Ее активность определяется генетическими факторами, физической нагрузкой и особенностями медикаментозного лечения. При развитии сердечной недостаточности на фоне постинфарктного ремоделирования уровень симпатической активности повышается, а концентрация катехоламинов в крови обратно пропорциональна выживаемости .

С учетом вышесказанного представляется актуальным проведение исследования нарушения функций левого желудочка в зависимости от общеклинических данных и параметров, отражающих состояние вегетативной нервной системы (ВНС).

Цель исследования: на основании изучения влияния вегетативного статуса на ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, разработать математическую модель прогнозирования ремоделирования левого желудочка.

Материалы и методы исследования. Проведено открытое простое исследование методом поперечного среза, в которое вошло 107 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Исследование проводилось на базе БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» города Омска. Критерии включения: возраст от 35 до 65 лет; перенесенный ИМ со стабильным течением ИБС не ранее шести месяцев, предшествующих точке включения в исследование; устойчивый синусовый ритм, письменное информированное согласие. Критерии исключения: некомпенсированные органические клапанные пороки; злокачественные новообразования; сахарный диабет; сопутствующие заболевания в фазе обострения; дыхательная, печеночная, почечная недостаточность; острые заболевания на момент включения в исследование. Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации, протокол исследования утвержден локальным Этическим комитетом Омского государственного медицинского университета.

Всем пациентам проведено общеклиническое исследование, включавшее расспрос, физикальное исследование с определением антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии (ОТ)), с последующим вычислением индекса массы тела по Кетле (ИМТ) и площади поверхности тела. Проводился анализ данных медицинской документации, содержащей сведения о результатах обследования пациентов (ОАК, ОАМ, биохимические исследования крови, в том числе - липидный спектр крови).

Функциональный класс стенокардии определяли согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, стадия и функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) - согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению сердечной недостаточности . Инструментальные методы диагностики включали в себя электрокардиографию (ЭКГ), эходоплеркардиографию (ЭхоКГ), исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР).

При проведении ЭхоКГ на аппарате «MayLab 20» определяли структурные и функциональные параметры левого желудочка (ЛЖ). Оценивали следующие параметры ремоделирования ЛЖ : конечный диастолический размер (КДР), см; конечный систолический размер (КСР), см; конечный диастолический объем (КДО), мл; конечный систолический объем (КСО), мл; относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС), которая рассчитывалась по формуле: ОТС = (ЗСЛЖ+МЖП)/КДР; фракция выброса, ФВ %; масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г; индекс ММЛЖ (иММЛЖ), г/м2; индекс конечного систолического размера ЛЖ (иКСР), который рассчитывался по формуле: иКСР = КСР/площадь поверхности тела; индекс конечного диастолического размера ЛЖ (иКДР), который рассчитывался по формуле: иКДР = КДР/площадь поверхности тела. О наличии гипертрофии ЛЖ судили по иММЛЖ: при иММЛЖ более 115 г/м2 у мужчин и более 95 г/м2 у женщин.

Всем пациентам на момент включения в исследование проведено 5-минутное исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое на приборе «ВНС-микро» (компании «Нейрософт», Россия). Проанализированы временные и спектральные (частотные) параметры ВСР : 1) RRNN, мс - средняя длительность интервалов R-R; 2) SDNN, мс - стандартное отклонение величин нормальных отклонений интервалов R-R, интегральный показатель, характеризующий в целом ВСР и отражающий влияние разных отделов вегетативной нервной системы на синусовый узел; 3) pNN50, % - доля последовательных интервалов R-R, различие между которыми составляет 50 мс; 4) TP, мс^2 - общая мощность спектра; 5) HF% - высокочастотные колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц, что отражает вагусный контроль сердечного ритма (колебания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС)); 6) LF% - низкочастотные колебания ЧСС при частоте 0,04-0,15-Гц, на мощность в этом диапазоне оказывает влияние преимущественно изменение тонуса симпатического отдела ВНС; 7) VLF% - очень низкочастотные колебания в диапазоне 0,003-0,04 ГЦ, на которые оказывают влияние гуморальные факторы, такие как ренин-ангиотензин-альдостероновая система, концентрация катехоламинов в плазме и т.д.

Анализ полученных данных проводился с использованием редактора электронных таблиц MS Excel 7.0 и статистической программы STATISTICA 6.0. Количественные данные на предварительном этапе статистического анализа оценивали на нормальность распределения по критерию Shapiro-Wilk. Непрерывные переменные представлены при нормальном распределении в виде средней арифметической (М±σ), при распределении, отличном от нормального - в виде медианы и межквартильных интервалов (Ме, 25%; 75%). Номинальные данные представлены в виде относительных частот объектов исследования (n, %). Достоверность различий непрерывных данных оценивали с помощью непараметрических критериев: для несвязанных выборок - парного критерия Mann-Whitney U-test, для связанных - критерия Wilcoxon signed-ranks test. Для оценки различий номинальных данных использовали Fisher test при анализе несвязанных выборок и критерий McNemar"s test - для связанных. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05; при р<0,05 различия считались статистически значимыми .

Из 107 пациентов, перенесших инфаркт миокарда и включенных в исследование, у 44 (41,1%) в анамнезе было стентирование коронарных артерий, у 12 (11,2%) - аорто-коронарное шунтирование. Среди них 93 пациента - мужчины (86,9%), 14 - женщины (13,1%). Средний возраст пациентов составил 55±5,5 года. Мужчины и женщины были сопоставимы по возрасту (р=0,8). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Клинические параметры	Все пациенты, n= 107 (100%)		р, при сравнении относительных показателей
Возраст пациентов, включенных в исследование, Me (25;75)
Количество перенесенных инфарктов миокарда, 1/2/3, n= (%)	91 (85,0%)/ 14 (13,1%)/ 2 (1,9%)
	81 (87%)/ 11 (12%) / 1 (1%)	10 (71,4%)/ 3 (21,4%)/ 1 (7,2%)
АКШ в анамнезе, n= (%)
Стентирование в анамнезе, n= (%)
ФК стенокардии, I/II/III, n= (%)**	24/58/25 (22,4%/54,2%/23,4%)
	22 (23,7%)/ 52 (55,9%)/ 19 (20,4%)	2 (14,2%)/ 6 (42,9%)/ 6 (42,9%)
Стадия ХСН, I/II/III, n= (%)	22 (20,6%)/ 82 (76,6%)/ 3 (2,8%)
	20 (21,5%)/ 70 (75,3%)/3 (3,2%)	2 (14,3%)/ 12 (85,7%)/ 0
ФКХСН, I/II/III, n= (%)**	12 (11,2%)/76 (71,0%)/19 (17,8%)
	12 (12,9%/ 64 (68,8%)/ 17 (18,3%)	0/12 (85,7%)/ 2 (14,3%)
Степень АГ, I/II/III, n= (%)	18 (16,8%)/ 24 (22,4%)/ 52 (48,6%)
	18 (19,4%)/ 21 (22,6%)/ 41 (44%)	0/ 3 (21,4%)/ 11 (78,6%)***	0,002*/0,07/ 0,02*
ИМТ, кг/м²	28,7 (26,5; 31,4)
	29,2 (26,5; 31,4)	30,5 (27,3; 33,7)
Количество человек с абдоминальным ожирением, n=(%)

* Достоверность различий между мужчинами и женщинами, ** пациентов с IV степенью/ФК в исследовании не было; *** у 13 (14%) мужчин АГ не было; р - уровень значимости, АКШ - аорто-коронарное шунтирование, АГ - артериальная гипертензия, ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ИМТ - индекс массы тела, ОТ - окружность талии.

В исследовании количество мужчин было достоверно больше, чем женщин (р<0,001), что, возможно, связано с таким фактором риска ССЗ, как мужской пол. Как видно из табл. 1, мужчины и женщины сопоставимы по возрасту на момент включения в исследование, по количеству перенесенных ИМ, по ФК стенокардии, по ИМТ, по локализации ИМ, по ОТ и количеству лиц с абдоминальной формой ожирения. У мужчин достоверно чаще проводилось стентирование коронарных артерий (р<0,001), АКШ, и они имели достоверно более низкие степени сопутствующей артериальной гипертензии.

Результаты и обсуждение. Всем пациентам на момент включения в исследование проведена ЭхоКГ. Данные ЭхоКГ, отражающие ремоделирование левого желудочка, у исследуемых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели ЭхоКГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от наличия и вида коронарного вмешательства

	Исследуемые пациенты
Показатель	все пациенты	перенесшие только ИМ	перенесшие ИМ и стентирование коронарных артерий	перенесшие ИМ и АКШ
*иКДР, см/м²
*иКСР, см/м²
	146,4 (123,8;160)	141,3 (129,5;160,0)	138,3 (118,2;160,0)	163,3 (132,4;186,9)
	62,7 (47,4;74,2)	61,9 (50,9;74,2)	54,4 (40,9;70,0)	70,1 (63,9;94,9)
		57,1 (52,5;64,0)	60,7 (52,2;65,4)	52,1 (47,9;60,8)
	210,4 (170,2;249,3)	206,7 (172,7;241,4)	195,9 (167,4;234,6)	206,3 (189,4;281,9)
иММЛЖ, г/м2	101,7 (47,4;74,2)	100,3 (84,3;111,9)	95,5 (83,6;110,4)	106,6 (94,2;141,4)
ОТСЛЖ, мм	36,5 (32,1;40,7)	36,5 (32,7;40,7)	37,8 (31,6;41,1)	33,9 (31,8;37,0)

* Уровень значимости (р) по тесту Kruskal-Wallis менее 0,05.

При анализе параметров ЭхоКГ нормальная геометрия левого желудочка выявлена у 71% (76 пациентов), у остальных 29% (31 пациент) выявлены различные патологические типы ремоделирования левого желудочка. В исследуемой группе был 41 (38,3%) пациент с ФВ менее 55%, 32 (29,9%) пациента с гипертрофией ЛЖ по иММЛЖ, и 2 (1,9%) - с дилатацией ЛЖ по иКДР (>3,2 см/м²). В зависимости от уровня иММЛЖ и ОТС были определены четыре типа ремоделирования ЛЖ :

1) концентрическая гипертрофия левого желудочка (увеличение иММЛЖ и ОТС);

2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение иММЛЖ при нормальной ОТС);

3) концентрическое ремоделирование (увеличение ОТС при нормальном иММЛЖ);

4) нормальная геометрия левого желудочка.

Наиболее благоприятным вариантом ремоделирования ЛЖ для прогноза у больных с постинфарктным кардиосклерозом является 4-й тип - нормальная геометрия ЛЖ .

По вариантам ремоделирования ЛЖ пациенты в исследуемых группах в зависимости от наличия КВ не различались (Р>0,05). Чаще всего встречалась нормальная геометрия ЛЖ, реже - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, и в незначительном количестве случаев - концентрическое ремоделирование и гипертрофия ЛЖ.

При исследовании вариабельности сердечного ритма для большинства пациентов исследуемой группы отмечается снижение временных показателей и общей мощности спектра ВСР, а также преобладает доля VLF, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышении степени гуморальной регуляции ВСР и является признаком автономной кардионейропатии (табл. 3).

Таблица 3

Временные показатели и спектральные показатели ВСР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от наличия и вида коронарного вмешательства

Показатель ВСР	Все пациенты, n=107	Пациенты, перенесшие только ИМ, n=53	Пациенты, перенесшие ИМ и стентирование коронарных артерий, n=42	Пациенты, перенесшие ИМ и АКШ, n=12
				958 (890,5;1030)
	2,05 (0,32;6,48)	3,34 (0,58; 7,26)	2,03 (0,31;7,18)	0,696 (0,001 3,055)
			665,5 (394;1039)	712,5 (449;1357,5)
		53,7 (46,7;64,0)	52,2 (33,8;66,5)	57,9 (45,8;79,8)
	26,8 (19,1;32,9)	27,6 (20,5;32,5)	26,1 (20,6;33,4)	57,9 (45,8;79,8)
		18,3 (9,38;28,0)	16,6 (10,7;29,5)

*Статистически значимые отличия групп (р<0,05) по тесту Kruskal-Wallis.

Как видно из таблицы 3, во всех группах пациентов SDNN изначально снижена (менее 50 мс), что свидетельствует о снижении ВСР в целом у больных, перенесших ИМ. Однако в группе пациентов без коронарного вмешательства SDNN достоверно несколько выше, чем в других группах. Полученные данные, возможно, связаны с тем, что в группу с коронарными вмешательствами вошли пациенты с более тяжелым течением ИБС, соответственно и риск неблагоприятного прогноза, возможно, определяло не наличие коронарного вмешательства, а более тяжелое течение атеросклероза.

Для дальнейшего анализа зависимости вариантов ремоделирования ЛЖ от ВСР мы исключили пациентов с АКШ, так как они значимо отличались по SDNN от остальной когорты наших пациентов, а пациентов с ИМ и ИМ+стентирование объединили в одну группу. У всех пациентов исследуемой группы также отмечалось снижение общей мощности спектра ВСР, преобладание доли VLF по 5-минутному исследованию ВСР, что отражает повышение степени гуморальной регуляции вариабельности сердечного ритма, а также свидетельствует о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Частотные показатели спектрального анализа ВСР различались у исследуемой группы пациентов в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ (рисунок).

Частотные показатели ВСР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без АКШ, в зависимости от варианта ремоделирования левого желудочка

Статистически значимых различий частотных показателей ВСР в зависимости от наличия нормального варианта ремоделирования ЛЖ или других неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (рисунок) не было. Хотя имелась тенденция к повышению симпатических влияний (LF%) в группе с неблагоприятными типами ремоделирования ЛЖ (р=0,05), тогда как гуморальные влияния у них были выражены в меньшей степени (VLF%). Выявленные изменения ВСР отражают общую тенденцию у больных с постинфарктным кардиосклерозом и соответствуют литературным данным .

В нашем исследовании более половины пациентов, перенесших ИМ, имели избыточную массу тела, у 43 (46,2%) мужчин имелась абдоминальная форма ожирения (объем талии более 102 см), у 9 (64,3%) женщин также имелось абдоминальное ожирение (объем талии более 88 см).

Для изучения влияния вегетативного статуса и антропометрических данных на ремоделирование ЛЖ нами был проведен регрессионный анализ. Оценивалась связь между клиническими (антропометрическими) данными, параметрами ВСР и ЭхоКГ у больных, перенесших ИМ. В модель были включены пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без АКШ, в том числе и перенесшие стентирование коронарных артерий (95 (88,8%) пациентов), так как они статистически не различались по параметрам ЭхоКГ, отражающим ремоделирование ЛЖ. Статистическую значимость модели в целом оценивали по F-критерию Фишера и уровню значимости (р) . В модель были включены следующие предикторы: объем талии, см, и LF% в спектральном анализе ВСР (табл. 4).

Таблица 4

Параметры регрессионной модели для прогноза иКДР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без АКШ

Согласно полученной регрессионной модели иКДР у пациентов, перенесших ИМ без АКШ, может быть вычислена по формуле:

иКДР = 7,05- 0,87×LnХ1-0,13×LnХ2,

где LnХ1 - натуральный логарифм окружности талии в см, LnХ2 - натуральный логарифм LF% ВСР. Статистическая значимость модели в целом: F = 9,32; р<0,001, что также подтверждено правильным распределением остатков в модели.

иКДР, отражающий размер ЛЖ по отношению к площади поверхности тела, при его увеличении более 3,2 см/м² свидетельствует об изменении геометрии ЛЖ . Следует предположить, что пациенты с предсказанным иКДР менее 3,2 имеют нормальную геометрию ЛЖ, в то время как при значении предсказанного иКДР более 3,2 имеется один из вариантов патологического постинфарктного ремоделирования (концентрическое ремоделирование ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ или эксцентрическая гипертрофия ЛЖ).

Пример. Пациент Шаломенко Д.В. 60 лет, обратился на прием к кардиологу с целью диспансерного осмотра по поводу ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. ПИКС (2014). ХСН II А. ФК II. Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Получает лечение согласно стандартам ведения пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. Течение заболевания стабильное. Рост - 178 см, вес - 110 кг, ОТ - 124 см, ППТ по формуле Гебана и Георга - 2,36. По ЭхоКГ выявлено увеличение КДР - 5,5 см, иКДР - 2,3 см/м². При проведении во время приема 5-минутной записи ВСР - доля LF=63% в общем спектре. Предсказанный иКДР=7,05-0,87×LnОТ-0,13×Ln LF%=7,05- 0,87×Ln124-0,13×Ln63=7,05-0,87×4,82-0,13×4,14=2,3. Следовательно, можно предположить отсутствие патологического варианта ремоделирования ЛЖ.

Наличие ремоделирования сердца само по себе предопределяет прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Предотвращение ремоделирования сердца может служить ключом к прерыванию порочного круга сердечно-сосудистого континуума, который развивается при ХСН.

Как продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях, у пациентов после инфаркта миокарда объемы левого желудочка обладают предсказательной ценностью развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая смерть, повторный инфаркт, желудочковые аритмии и митральную регургитацию . У 30-50% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, наблюдается прогрессирующая дилатация полости ЛЖ с нарушением геометрии ЛЖ.

Ремоделирование ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ, зависит от ЧСС и состояния ВНС. Так, увеличение ЧСС ухудшает показатели ремоделирования сердца , а дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием активности симпатической нервной системы, приводящий к повышению ЧСС, является одним из факторов, форсирующих патологическое ремоделирование ЛЖ . Также у пациентов, перенесших ИМ, происходит существенная перестройка автономной нервной системы сердца, что связано с анатомическими и функциональными сдвигами. Это ведет к нарушению как симпатических, так и парасимпатических регуляторных влияний, что связано со значительной структурной перестройкой миокарда. Это приводит к снижению вариабельности сердечного ритма и проявляется изменением временных параметров (уменьшение SDNN, RRNN, pNN50) и характеристик спектрального анализа (снижение общей спектральной мощности (ТР), уменьшение высокочастотной (HF), увеличение низкочастотной составляющих спектра (LF) и изменение их соотношения) .

Ожирение, как фактор риска ремоделирования сердца, в сочетании с сердечно-сосудистой патологией, в настоящее время является предметом активного изучения . Абдоминальное ожирение также приводит к гиперактивации симпатической нервной системы .

В настоящее время ЭхоКГ остается золотым стандартом диагностики ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ. И согласно плану диспансерного наблюдения проведение данного вида исследования рекомендовано 1 раз в год. Однако чем раньше будет диагностировано изменение геометрии ЛЖ, тем более эффективно можно проводить профилактику прогрессирования сердечной недостаточности. В связи с этим представляет интерес выявление когорты больных, у которых можно предположить на амбулаторном приеме изменения ремоделирования ЛЖ, и направить таких больных на ЭхоКГ с расширенным количеством параметров для определения типа ремоделирования ЛЖ.

Расчет прогнозируемого иКДР по предложенному регрессионному уравнению позволяет выделить пациентов, требующих проведения внеплановой ЭхоКГ. Таким образом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на основании измерения ОТ и определения степени выраженности симпатических влияний (LF%) можно предсказать изменение геометрии ЛЖ на основании расчета предсказанного иКДР, и при получении расчетной величины более 3,2 рекомендовать проведение внеплановой ЭхоКГ с определением варианта ремоделирования ЛЖ и, соответственно, коррекции лечения.

Таким образом, мы предполагаем, что результаты нашего исследования могут помочь в более ранней диагностике прогрессирования ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда, что также позволит персонифицировано проводить лечение этих больных, улучшить их клиническое состояние, качество жизни и прогноз.

Библиографическая ссылка

Замахина О.В., Бунова С.С., Усачева Е.В., Нелидова А.В., Шерстюк С.А., Женатов А.Б. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24681 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»