5 почему является методом решения проблем, использующим изучение причинно следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы. Основная цель методики состоит в определении коренной причины дефекта или проблемы. Данный инструмент используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для решения поставленной задачи ресурсы на детальное исследование отсутствуют. Это один из самых простых способов расследования без привлечения статистического анализа. Также известный как дерево причин, причинно следственная диаграмма, диаграмма Исикавы или why -why analysis , данный метод является простой формой поиска коренной причины. Последовательно задавая вопрос Почему, выстроите дерево причин, которое ведет к первопричине. Очень часто очевидная причина проблемы ведет к следующему вопросу. Другими словами, это структурированный мозговой штурм. Хотя данная техника называется анализом 5 Почему , вы можете обнаружить, что вам необходимо задать меньше или больше пяти вопросов, прежде чем найдете вопрос, связанный с проблемой.

История возникновения метода 5 Почему

Изначально, методика была разработана компанией Сакичи Тойода и использовалась в Toyota Motor Corporation в процессе эволюции своих производственных методик. Это важная часть тренинга решения проблем, поставляемая в рамках TPS (Toyota Production System). Тайити Оно, создатель Производственной системы Тойоты, описал методику пяти почему , как «основу научного подхода Тойоты … повторяя пять раз почему, характер проблемы, а также ее решение становится ясным». Инструмент нашел широкое применение за пределами Тойота, и в настоящее время используется в Кайдзен, бережливом производстве (LEAN) и Six Sigma.

Как проводить 5 Почему анализ?

Наиболее эффективный 5 Почему анализ получается, если он организован в виде групповой дискуссии и вся входящая информация фиксируется на флипчарте или Excel файле.

1. Начните с определения проблемы, которую вы хотите решить. Далее задайте вопрос: «Почему это происходит?» и ниже по пунктам запишите причины возникновения данной проблемы.
2. Повторите процесс для каждого из ответов на первый вопрос.
3. Сделайте то же самое для ответов на второй «Почему», продолжайте, пока не зададите вопрос 5 раз.
4. В большинстве случаев пятый ответ «Почему» является коренной причиной. Теперь вы можете начать определять план действий для первопричины проблемы.

Эффективный 5 Почему анализ?

Экспертный опрос – вовлекайте правильных людей, знакомых с процессом и проблемой, чтобы они могли ответить, почему что-то произошло. Также полезно иметь участника со свежим взглядом – часто, они задают вопросы, которые помогают извлекать реальные причины возникновения проблем.

Избегайте обвинения – ищите системное решение проблемы. Обвинение индивидуума заканчивается лишь тем, что человек чувствует себя виновным. Если кто-то не повернул клапан, задайте вопрос: «Что может помочь человеку, повернуть клапан?». Может быть, корректировка процедуры или маркировка клапана?

Будьте креативными – что может решить проблему? Позвольте людям провести мозговой штурм и определить потенциальные действия по решению проблемы. Дальше выберите действия, которые дадут максимальный эффект.

Примеры методики 5 Почему

Пример анализа 5 почему №1

Пример анализа 5 почему №2

Мастер анализа 5 Почему

Так как реальное дерево решений в большинстве случаев имеет ветвистую структуру, бывает довольно сложно организовать данный анализ на листе Excel и, тем более, разобраться, какие причины явились ответом на тот ли иной вопрос. Поэтому на базе приложения Excel был разработан мастер анализа 5 Почему , который помогает структурировать причинно-следственные связи и наглядно отобразить последовательность выявления коренных причин с последующим планом действий. На примерах выше, вы можете увидеть результат работы мастера. Он помогает упростить процесс решения проблемы, стандартизовать работу и наглядно отобразить причинно-следственную диаграмму.

Мастер 5 Почему имеет возможность:

• неограниченного расширения причин, как вниз, так и вправо;
• добавлять план действий к каждой коренной причине с ответственными и сроками
• устанавливать приоритеты для каждого действия
• отображать подсказку, для тех, кто только начал работать с мастером
• переключать язык с русского на английский
• встроенное средство управления элементами визуализации
• и многое другое…

Мастер представляет из себя Excel файл и работает на любом компьютере с установленным пакетом Microsoft Office. Стоимость мастера Анализа 5 Почему 1000 руб. По всем вопросам обращайтесь

Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:

Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.

Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.

Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.

Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.

Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.

А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.

Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?

Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.

Это можно и здесь увидеть, в этом примере.

Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.

Давайте разберемся подробнее.

Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!

И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?

Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.

Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…

Почему сотрудник не прочистил фильтры?

Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.

Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».

В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.

Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…

Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».

Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.

Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?

И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.

Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?

И в этот раз сломался ответ номер один.

Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.

Бах! Вот оно!

НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!

Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!

Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…

Почему клиент недоволен результатом?

Потому что окно не соответствует его ожиданиям!

Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?

Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).

Почему у изделия нет этой функции?

Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом

Почему он это не знал?

Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.

И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:

Почему он не владеет той же информацией?

Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.

Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.

По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.

Вот эти допущения:

1. Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
2. Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
3. Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
4. Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
5. Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.

Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.

Что это было?

Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…

И нашел. Как минимум один.

Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.

Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.

В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.

В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.

Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.

Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.

Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.

И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.

Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.

На заметку

Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:

1. В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
2. В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».

Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…

Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.

Является самой известной прикладной модификации метода сократовских вопросов, поскольку широко применяется для сокращения или ликвидации издержек, увеличения производительности, снижение брака. Анализ «Пять почему» ( 5 Why, 5W) или анализ корневой причины был разработан и внедрен Сакити Тоёда (корпорация Toyota)и получил широкое распространение в японских корпорациях во второй половине 20-го века.

Суть метода

Пять "почему?" - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении "Почему?", мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий

Определить конкретную проблему, которую необходимо решить.

Прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы.

При поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема.

Ответ записать под проблемой.

Если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос "Почему?" и новый ответ записать ниже.

Вопрос "Почему?" необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной. По мнению создателей данного метода, вопрос «почему» нужно повторять не менее 5 раз, т.к меньшее количество «Почему?» не позволит добраться до глубин проблемы.

Если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Принцип "Пять почему?" целесообразно использовать совместно с причинно-следственной диаграммой (диаграммой Исикавы).

Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т.е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему». Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/ или возможности чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами». На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

При поиске решения проблемы начните с конечного результата и двигайтесь в этом направлении, чтобы выяснить причину, постоянно спрашивая: «Почему?». Следует задавать этот вопрос снова и снова, до тех пор, пока причина не станет очевидной.

Достоинства метода

Один из простейших инструментов.

Помогает установить первопричину проблемы.

Определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода

Решение только простых задач. Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.

Пример: Группе ФСА на машиностроительном предприятии было предложено улучшить работу станка для съема заусенцев после штамповки. Но выяснилось, что решение этой задачи нисколько не изменило положение в цехе, он оставался «в прорыве». Анализ выявил целую серию новых проблем: чересчур большое время установки штампов, сложность их переточки, большой расход и т. п. Ключевой же проблемой оказалось низкая долговечность штампов из-за плохого качества их изготовления, обязанного, в свою очередь, многолетним необоснованным занижениям расценок. То есть корень зла оказался в техническом задании и договорных условиях с производителем инструмента.

Для устранения ошибки необходимо выявить всю цепочку задач, найти среди них ключевую и рассмотреть возможность ее решения.

Приведите цепочку из 3-5 открытых вопросов, направленных на продажу малошумного, с высококачественной отделкой, дорогостоящего лифта

Приведите цепочку из 3-5 закрытых вопросов, направленных на продажу образовательной услуги

Вспомните, применялись ли к Вам манипулятивные приемы, основанные на вопросах?

Вспомните, были ли в процессе вашей учебы случаи применения преподавателем сократовского метода? Как это происходило?

Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автоаксессуаров) нового продукта.

Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автокомпонентов) нового продукта.

Методом «Пять почему» найдите причину любой из проблем, которые в данный момент вас беспокоят.

Общаясь с российскими бизнесменами, в последнее время я всё чаще слышу, что лучший и чуть ли не единственный способ повышения эффективности - автоматизация процессов. Хочу разочаровать всех, кто так считает.

Если в организации работы вашей компании были допущены системные ошибки, вы можете установить самую дорогую систему, переобучить всех сотрудников, но проблемы от этого никуда не денутся и реального скачка в повышении эффективности не произойдёт.

Мой опыт показывает, что для повышения эффективности зачастую достаточно просто проанализировать положение дел в компании и обратиться к решению наиболее острых и часто встречающихся проблем.

Не следует сходу винить во всём нерадивых работников и их безалаберность, нужно смотреть глубже и искать корень проблемы. Помочь в этом могут различные методики, разработанные в рамках теории бережливого производства и её аналогов.

Самый лёгкий и одновременно весьма продуктивный подход - так называемый метод «5 почему». Работает элементарно. Вы просто задаёте себе и сотрудникам вопрос «Почему произошла эта проблема?» (разумеется, вопросов может быть больше пяти) до тех пор, пока не докопаетесь до сути.

В качестве иллюстрации приведу пример из нашей производственной практики, однако данная методика подходит для любой компании из любой отрасли.

Однажды мы обнаружили, что на одном из наших заводов слипаются пачки с готовой продукции - строительными плитами.

Первый вопрос был такой: «Почему слипается пачка?» Ответ: «Причина в том, что у плит в момент упаковки очень высокая температура».

Второй вопрос: «Почему у плит высокая температура?» Ответ: «Ковёр в холодильной зоне не успевает охладиться».

Третий вопрос: «Почему так происходит?» Ответ: «При имеющемся конструктиве холодильной камеры мощности вентилятора недостаточно, чтобы продуть ковёр и сверху вниз, и снизу вверх».

Четвёртый вопрос: «Почему ковёр не продувается равномерно?» Ответ: «Фильтры камеры забиты пылью».

И наконец, пятый вопрос: «Почему фильтры забиты?» Ответ: «Не был установлен контроль за их осмотром и регулярной заменой».

Итак, к чему мы пришли? Во-первых, мы узнали, что проблема не связана с качеством упаковки. Во-вторых, выяснили, что её легко решить - достаточно будет изменить регламент работы. В-третьих, мы избежали бесконечного перекладывания ответственности между сотрудниками, что сегодня, согласно моим наблюдениям, во многих организациях стало уже чуть ли не элементом корпоративной культуры.

Для формализации анализа можно использовать также причинно-следственные диаграммы. Иногда сходу определить исходную проблему не получается. Бывает, причин несколько. В таких случаях важно тщательно выписать и систематизировать все возможные причины. Затем нужно выделить самые существенные из них - и провести поуровневый поиск первопричины.

Для решения сложных проблем в нашей компании часто работают межфункциональные команды, в которые приглашаются не только непосредственно заинтересованные сотрудники подразделений, но также коллеги, которые не связаны с конкретным процессом. Это позволяет получить свежий взгляд со стороны.

Для организации работы таких команд очень удобно использовать обычные магнитные доски, отформатированные под задачу. Среди полей для заполнения могут быть:

Описание проблемы;

Тип потерь;

Состав команды, которая решит проблему;

Анализ проблемы;

Метод «5 почему»;

Причинно-следственная диаграмма (или другой метод анализа);

Определение главной причины;

Пути решения проблемы;

Предполагаемые результаты;

Варианты экстраполяции полученного опыта на другие участки работы или структуры компании.

Очень важно, чтобы проблемы в компании не замалчивались. Важно, чтобы работники не боялись о них говорить. Решения должны быть максимально детализированными - с конкретными исполнителями, зонами контроля и дедлайнами.

Часто мощные позитивные сдвиги в производительности труда начинаются с мелочей, устранение которых не требует больших усилий. В нашей компании давно действует принцип «инновации прежде инвестиций». Рекомендую всем взять его на вооружение.

Фотография на обложке: Zuma

Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.

Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.