И ее значение. А также ознакомимся с ее анатомическим строением, детально разберем роль слоев, из которых она состоит, изучим процессы кровоснабжения.

Общие сведения о прямой кишке

Пряма кишка необходима организму для накопления каловых масс. Берет свое начало в области мыса, далее спускается в полость малого таза, расположенную по отношению к крестцу спереди. Такая структура образует 2 изгиба, двигающиеся от переда назад и именуемые верхним и нижним. Верхний обращается выпуклостью по направлению вогнутости крестца, а нижний смотрит в область копчика. Иногда его называют промежностным.

Верхний отдел и конечная часть

Особенности строения и функций прямой кишки зависят в первую очередь от ее составных элементов, отделов, клеток и местоположения. Одними из таких компонентов являются верхний отдел органа и его конечная часть.

Верхний отдел - это своеобразная ампула, диаметр которой обычно находится в пределах 8-16 см, однако это число может увеличиваться вследствие, например, атонии. Это образование находится в полости таза и на одном из концов расширяется.

Конечная часть представлена окружностью, направленной вниз и назад, а ее продолжение находится в заднепроходном канале. После прохождения завершается отверстием. Размеры образованной окружности варьируются меньше, чем у верхнего отдела, и соответствуют 5-9 см. Размер кишки колеблется от 13 до 16 см, но около 65-85% ее припадают на отдел таза, а оставшиеся сантиметры образуют анальный отдел.

Строение слизистой оболочки

Функции прямой кишки человека во многом обуславливаются ее слизистой оболочкой. Слизистая оболочка образует из себя многочисленное количество продольных складок, что возможно благодаря ее развитой подслизистой основе. Эти складки могут легко сглаживаться вследствие растягивания стенки кишки. Анальный канал имеет складки с постоянным видом; их там - от восьми до десяти. Эти образования имеют особые углубления, залегающие промеж них, и называющиеся анальными пазухами (клиницистами), которые четко выражаются у детей. Именно клиницисты накапливают в себе особую слизь, облегчающую проход кала сквозь анальный канал. Анальные пазухи еще называют анальными криптами. Они чаще всего служат входной дверью для микроорганизмов. Тканевая толща, расположившаяся между заднепроходным отверстием и пазухами, включает в себя сплетение вен. Помимо продольных складок, верхние отделы прямой кишки имеют поперечные складки. Эти образования очень похожи на полулунные складки сигмовидной кишки.

Описание мышечной оболочки

Строение и функции прямой кишки также зависят и обуславливаются мышечной оболочкой, состоящей из 2 слоев, а именно: циркулярного и продольного. Циркулярный (внутренний) слой начинает утолщаться в верхнем участке промежностного отдела. Именно в этом участке образуется внутренний сфинктер, который заканчивается в области соединения кожи и анального канала. Продольный слой устилает как передний, так и задний участки кишки, равносильно. В нижней части продольное волокно начинает сплетаться с мышечным, поднимающимся по направлению к заднему проходу, а также часто переплетается с наружным сфинктером.

Благодаря этому можно сделать вывод, что прямая кишка обладает чертами проводящего отдела пищеварительного канала и похожа на пищевод. Между этими структурами имеется сходство в процессе развития: оба конца первичной кишки во время эмбриогенеза претерпевают прорыв слепого конца трубки. В пищеводе это происходит с глоточной перепонкой, а в прямой кишке - с клоачной. Оба канала имеют мускулатуру, состоящую из двух сплошных слоев.

Топографические сведения

Функции прямой кишки можно описать, имея топографические сведения. Позади органа расположились два отдела позвоночника, крестцовый и копчиковый. А спереди у представителей мужского пола кишка прилегает к семенным пузырям и Прямая кишка женщин граничит в переднем участке с задней влагалищной стенкой и маткой. Отделяется она от данных структур прослойкой, образованной соединительной тканью.

Собственная фасция прямой кишки и передняя поверхность крестцового и копчикового отделов позвоночника не имеют между собой фасциальных перемычек. Это упрощает операции по удалению кишки и ее фасции, охватившей сосуды. Особых проблем у врачей с этим не возникает.

Выполняемые функции прямой кишки. Описание

Одна из функций прямой кишки заключается в удержании пищевых остатков, не успевших всосаться в области полости тонкого кишечника, а также воды. Сюда попадает большое количество веществ органической природы и продукты, подвергшиеся бактериальному гниению, а также здесь содержатся вещества, не подлежащие перевариванию, например, клетчатка. Тут же находится желчь, бактериальные организмы, соли.

В связи с функциями прямой кишки, там наблюдаются такие процессы, как расщепление пищи, не переварившейся в других участках пищевого отдела. И образование каловой массы. В толстой кишке постоянно происходит выделение пищеварительного сока, содержащего тот же набор ферментов, что и в тонком кишечнике, но с менее выраженной силой действия. Здесь же происходит сбор газов.

Ключевая функция прямой кишки - это вывод отходов процесса жизнедеятельности. Или, другими словами, выведение каловой массы из организма. Преимущественно этот процесс регулируется сознанием и волей человека.

Нарушение функции прямой кишки, как правило, является следствиями малоподвижного способа жизни, плохого питания, нервно-эмоциональных перегрузок и т. д. Чаще всего подобные стрессовые ситуации приводят к запору. К нарушению работы кишечника, сказывающемуся в процессе дефекации.

Процессы кровообращения

Кровоснабжение прямой кишки происходит благодаря непарной верхней прямокишечной и двум парным прямокишечным. Хорошо развитая сеть сосудов сигмовидной кишки дает возможность сохранять непарной прямокишечной артерии, а именно - ее краевым сосудам, полноценное кровоснабжение даже вследствие высоких пересечений прямокишечных парных артерий и сигмовидной.

Средние парные артерии, выходящие из ветви иногда развиваются по-разному, а, бывает, и отсутствуют. И, тем не менее, в некоторых ситуациях могут сыграть ключевую роль в процессе кровоснабжения.

Нижние артерии, берущие свое начало от внутренней срамной артерии, занимаются снабжением наружного сфинктера и кожи. Сплетения из вен расположились в самых разнообразных слоях стенок кишечника. Среди них выделяют:

1. подслизистое сплетение - имеет кольцевую форму, состоит из подслизистой оболочки и венозных стволиков, а также связано с другими двумя сплетениями;
2. подфасциальное сплетение;
3. подкожное сплетение.

В заключение

Если говорить кратко о функции прямой кишки человека, можно подытожить так. Этот орган отвечает, в первую очередь, за место хранения каловых масс и резервуар для накопления газа. Также здесь происходит расщепление непереваренной пищи и вывод отходов процесса жизнедеятельности.

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая образуется в слизистой оболочке конечного отдела толстого кишечника. Часто среди врачей употребляется термин «колоректальный рак», включающий в себя все опухоли толстого кишечника, в том числе прямой кишки.

Среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта рак прямой кишки составляет 45%.
5% пациентов онкологическими заболеваниями страдают именно этой опухолью.

В России распространенность рака прямой кишки постоянно увеличивается. Самая большая частота отмечается в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в Пскове. Ежегодно в нашей стране выявляется более 50 000 новых случаев этой опухоли. В возрасте с 30 до 50 лет частота рака прямой кишки за последние годы немного снизилась, а у людей более старшего возраста постоянно растет.

Мировая статистика

Чаще всего заболевают жители развитых индустриальных стран, больших городов. На первом месте – США, Канада, Япония. В Индии и Китае распространенность патологии в среднем в 15 раз ниже. Ежегодно в мире рак прямой кишки диагностируется у 600 000 пациентов.

Растет смертность от рака прямой кишки. Каждые 10 лет она увеличивается на 15% - 20%. Часто заболевание выявляется на поздних сроках, когда многие методы лечения оказываются неэффективны.

Статистика выживаемости пациентов при раке прямой кишки:

• В развитых странах около 60% пациентов выживают в течение 5 лет с момента выявления патологии.


• В развивающихся странах этот показатель составляет не более 40%.

Самые оптимистичные прогнозы при раке прямой кишки отмечаются в странах с высоким уровнем развития медицины: Израиле, Германии, США.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка – это конечный отдел кишечника. Она заканчивается анальным отверстием, предназначенным для выведения каловых масс наружу. Её длина у взрослого человека составляет от 15 до 20 см. Основная широкая часть прямой кишки – ампула – расположена в полости таза и окружена жировой тканью. Конечный короткий отрезок – анальный канал, или задний проход, - находится в тазовом дне (мышцы и мягкие ткани, ограничивающие таз снизу) и окружен мышцей-сфинктером (сжимателем).

В слизистой оболочке прямой кишки находится большое количество клеток, выделяющих слизь. Она выполняет роль смазки при прохождении каловых масс. Слизистая оболочка собрана в складки, имеющие форму вертикальных столбов и полулунную форму.

В нижней часть прямая кишка окружена снаружи геморроидальным сплетением, состоящим из большого количества широких вен.

Причины рака прямой кишки

Факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей прямой кишки :

• Особенности питания . Рак прямой кишки намного чаще отмечается у людей, которые потребляют большое количество мяса, особенно говядины и свинины. Мясная пища, попадая в кишечник, стимулирует размножение бактерий , вырабатывающих канцерогены. Уменьшение в рационе растительной клетчатки также повышает риск развития патологии.
• Гиповитаминозы . Витамины A, C и E инактивируют канцерогены, которые попадают в кишечник. При их недостатке в пище вредные воздействия на стенку прямой и всей толстой кишки усиливаются.
• Избыточная масса тела . Доказано, что рак прямой кишки наиболее распространен среди людей, страдающих ожирением.
• Малоподвижный образ жизни . При постоянной сидячей работе происходит застой крови в венах таза и геморроидальных узлов . Это приводит к нарушению функций слизистой оболочки прямой кишки и повышает вероятность развития злокачественных опухолей.
• Заядлое курение . Статистические исследования показывают, что у курильщиков данный вид злокачественной опухоли возникает чаще, чем у некурящих. Видимо, это связано с действием никотина на сосуды.
• Злоупотребление алкоголем . Этиловый спирт оказывает раздражающее действие на стенку кишечника, повреждает слизистую оболочку, способствует возникновению раковых клеток.
• Профессиональные вредности . Рак прямой кишки распространен среди рабочих, которым приходится контактировать с индолом, скатолом и другими вредными веществами. Злокачественные опухоли толстого кишечника часто встречаются у работников цементных заводов и лесопилок.
• Наследственность . Человек, родственники которого страдали данным заболеванием, имеет повышенные риски. Они тем выше, чем ближе степень родства.

Предраковые заболевания, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли прямой кишки :

• Полипы . Это доброкачественные образования слизистой оболочки, представляющие собой возвышения. Особенно высок риск озлокачествления, если полип имеет размеры более 1 см.


• Диффузный полипоз – наследственное семейное заболевание, при котором в прямой и толстой кишке образуется большое количество полипов.


• Папилломовирусная инфекция в области ануса – папилломовирусы способны вызывать мутации клеток, приводящие к развитию злокачественных опухолей.

Степень риска (%) развития рака прямой кишки при полипах разных размеров (источник: «Онкология» под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой, Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007) :

До настоящего времени механизм развития рака прямой кишки изучен недостаточно.

Симптомы рака прямой кишки

Факторы, от которых зависят симптомы рака прямой кишки :

• размеры опухоли
• длительность течения заболевания
• место расположения опухоли
• характер роста злокачественного новообразования

Симптом	Описание
Выделения крови из заднего прохода .	самый частый симптом рака прямой кишки, возникает у 70% - 95% больных чаще всего выделяется небольшое количество крови, в виде прожилок в кале, темных сгустков кровь выделяется либо до отхождения кала (обычно каплями), либо перемешана с ним так как кровь выделяется в небольшом количестве, анемия возникает только на поздних стадиях заболевания Причина развития симптома – травмирование слизистой оболочки в месте расположения опухоли при прохождении каловых масс.
Выделения из прямой кишки гноя и слизи .	поздний симптом, присоединяется к кровотечениям при длительном течении заболевания выделение гноя связано с осложнениями опухоли: воспалением слизистой оболочки прямой кишки, распадом злокачественного новообразования.
Нарушения работы кишечника	регулярные запоры недержание газов и кала мучительные позывы на дефекацию до 10 – 16 раз в сутки вздутие и урчание живота – как правило, на поздних стадиях заболевания Эти симптомы обусловлены нарушением работы слизистой оболочки прямой кишки и ее мышечной стенки. Поначалу они возникают периодически, затем постепенно становятся постоянными. Нарушения работы кишечника при раке прямой кишки занимают по частоте возникновения второе место после кровотечений.
Кишечная непроходимость	возникает на поздних стадиях заболевания обусловлена полным перекрытием опухолью просвета прямой кишки отмечается задержка стула более 3 – 5 дней пациента беспокоят боли в животе схваткообразного характера периодически возникает рвота
Боли в прямой кишке	если поражена нижняя часть прямой кишки с захватом мышцы-сфинктера, то боль возникает на ранних стадиях опухоли при поражении верхней части органа болевые ощущения возникают и усиливаются по мере прорастания опухоли в соседние органы пациент с болевым синдромом старается садиться на твердые поверхности только на одну ягодицу – врачи называют это «симптомом табуретки».
Нарушение общего состояния	общая слабость , вялость, сонливость повышенная утомляемость стощение, резкая потеря массы тела анемия , бледность кожи В начале заболевания эти симптомы практически незаметны. Постепенно они нарастают и достигают апогея, когда опухоль имеет большие размеры и сопровождается множественными метастазами.

Диагностика рака прямой кишки

Опрос пациента

Моменты, которые должен выяснить врач во время опроса пациента :

• имеющиеся жалобы и время их появления;


• характер питания, вредные привычки;


• анамнез: выявлялись ли у больного когда-нибудь полипы или другие предраковые заболевания, проходил ли он уже лечение по поводу опухолей прямой кишки или других органов?


• семейный анамнез: страдали ли родственники раком прямой кишки и другими предраковыми заболеваниями?


• место работы: приходится ли пациенту контактировать с вредными веществами?

Пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в ректальных зеркалах

Пальцевое исследование – простейший метод, при помощи которого врач-проктолог (специалист по заболеваниям прямой кишки) может выявить в прямой кишке патологические объемные образования. Доктор просит пациента встать в коленно-локтевую позу (на четвереньки, оперевшись о кушетку коленями и локтями), надевает латексные перчатки, смазывает указательный палец вазелином и вводит его в прямую кишку. На ощупь оценивается состояние ее стенки и наличие патологических образований.

После пальцевого ректального исследования невозможно установить диагноз злокачественной опухоли. Но при обнаружении любого образования врач обязан назначить дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть рак.

Ректальное зеркало – инструмент, который состоит из двух створок и двух ручек. Осмотр также осуществляется в коленно-локтевом положении. Врач вводит зеркало в задний проход, при этом его створки находятся в закрытом положении. Нажатием на ручки проктолог осторожно раздвигает створки, делая просвет кишки доступным для осмотра. После осмотра при помощи ректального зеркала можно с большей вероятностью предположить наличие рака прямой кишки, но окончательный диагноз должен быть подтвержден другими, более информативными, методами.

Инструментальные методы исследования

Метод исследования	Описание
Ректороманоскопия	Эндоскопическое исследование. Выполняется при помощи ректороманоскопа – прибора, состоящего из трубки с осветительным прибором и устройства для накачки воздуха. Как проводится исследование? Перед проведением ректороманоскопии пациента просят занять одно из двух положений: коленно-локтевое: на четвереньках, опираясь локтями и коленями о кушетку; на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами: пациента просят глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть, расслабив правое плечо и шею, после чего вводят ректоскоп. Врач вводит в задний проход ректоскоп, накачивает в прямую кишку некоторое количество воздуха, чтобы расширился ее просвет, и осматривает ее слизистую оболочку. Что можно обнаружить во время проведения рекороманоскопии? полипы и злокачественные опухолевые новообразования на поверхности слизистой оболочки; эрозии, язвы и другие дефекты; участки, на которых отмечается кровоточивость; кровь, гной в просвете прямой кишки; во время проведения рекотороманоскопии можно взять небольшой фрагмент слизистой оболочки кишки для исследования под микроскопом (биопсии – см. ниже).
Ирригография – рентгенконтрастное исследование прямой и толстой кишки	Ирригография – рентгеновские снимки прямой кишки, выполненные после того, как в нее введено контрастное вещество (взвесь сульфата бария). Ирригоскопия – рентгенологическое исследование, при котором заполненную контрастом прямую кишку осматривают в режиме реального времени на экране. Подготовка к исследованию: на момент проведения ирригоскопии кишечник должен быть полностью очищен; за 1 – 2 дня до исследования назначают обильное питье воды; из рациона пациента исключают овощи и фрукты, молоко, черный хлеб; накануне делают очистительную клизму. Проведение ирригографии : врач вводит пациенту в прямую кишку взвесь сульфата бария при помощи клизмы; выполнятся снимки в разных проекциях; после опорожнения прямой кишки на ее стенках все еще остается немного контрастна – можно сделать дополнительные снимки и осмотреть рельеф. Что выявляется во время ирригографии : объемные образования на стенке прямой кишки: контраст обтекает их, образуется так называемый «дефект наполнения»; размеры и протяженность образования; наличие на стенке язвенных дефектов; характер роста опухоли: наружу или внутрь, в стенку кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	Что помогает выявить УЗИ при раке прямой кишки: распространение опухоли в соседние органы; наличие метастазов в рядом расположенных лимфатических узлах.
Компьютерная томография	Чаще всего компьютерная томография при раке прямой кишки назначается в том случае, если после проведения УЗИ и рентгеновского исследования получают противоречивые данные. Во время компьютерной томографии получают снимки, представляющие собой послойные срезы тазовой области. На них хорошо видна прямая кишка и соседние органы.
Дополнительные инструментальные методы исследования для выявления метастазов рака прямой кишки
Обзорная рентгенография брюшной полости.	Выполняются рентгеновские снимки живота без введения контраста. Исследование позволяет оценить состояние кишечника, выявить кишечную непроходимость.
Фиброколоноскопия	Исследование, при котором длинный тонкий эндоскоп вводится в через прямую кишку в вышележащие отделы толстого кишечника. Фиброколоноскопия позволяет выявить распространение злокачественной опухоли на стенку сигмовидной и ободочной кишки, наличие полипов, способных к злокачественному перерождению.
Радиоизотопное сканирование печени	Рак прямой кишки часто дает метастазы в печень. При подозрении на ее поражение проводится радиоизотопное сканирование. Пациенту внутривенно вводятся изотопы, которые захватываются и накапливаются клетками опухоли. Затем выполняются снимки.
Лапароскопия	Эндоскопическое исследование, при котором миниатюрные видеокамеры вводятся в полость живота через проколы на брюшной стенке. Исследование приравнивается к операции и выполняется под наркозом. Лапароскопия дает возможность все внутренние органы, оценить их состояние и степень поражения метастазами. Врач имеет возможность взять материал для исследования под микроскопом (биопсии).
Внутривенная урография	Ренгенконтрастное исследование, при котором раствор контрастного вещества вводится внутривенно. Он присутствует некоторое время в крови, а затем выводится через почки, мочеточники и мочевой пузырь, прокрашивая их. На снимках можно оценить состояние этих органов, наличие в них метастазов.

Лабораторные методы исследования при раке прямой кишки

Онкомаркеры

Онкомаркеры – специфические вещества, содержание которых в крови возрастает при разных видах злокачественных опухолей. Для проведения исследования на анализ берут кровь из вены.

Онкомаркеры, характерные для рака прямой кишки :

• СA 19-9 – вещество, которое выделяется опухолевыми клетками толстой и прямой кишки. Помогает выявить не только саму опухоль, но и метастазы на ранней стадии.


• Раковоэмбриональный антиген . Это вещество вырабатывается в пищеварительной системе эмбрионов и плодов. У взрослых здоровых людей он практически не выявляется в крови. Его уровень повышается при злокачественных опухолях кишечника.

Определение онкомаркеров в крови имеет значение только в составе комплексного обследования. Само по себе, выполненное изолированно, оно не позволяет точно установить диагноз рака прямой кишки.

Биопсия

Биопсия – один из самых точных методов диагностики рака прямой кишки. Он позволяет достоверно установить диагноз и отличить злокачественную опухоль от доброкачественного новообразования. Для проведения исследования врач берет небольшой фрагмент опухоли во время ректороманоскопии. Обычно процедура совершенно безболезненна для пациента.

Материал, полученный во время биопсии, может быть подвержен гистологическому и цитологическому исследованию.

Процедуры, во время которых может быть взят материал прямой кишки и соседних органов для биопсии :

• ректороманоскопия;
• хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;

Гистологическое исследование

Во время гистологического исследования образец ткани прямой кишки рассматривают под микроскопом.
Виды гистологического исследования тканей прямой кишки:

• Срочное . Выполняется в течение 30 – 40 минут. Проводится, если результат нужен быстро, особенно в стационарах. Материал подвергается заморозке, обрабатывается специальными красителями, после чего возможно его изучение под микроскопом.


• Плановое . Занимает от 5 дней. Ткань, полученную во время рекороманоскопии, обрабатывают специальным раствором и парафином, окрашивают. Это более сложный процесс по сравнению с заморозкой, но он позволяет получать более точные результаты.

Обычно для большей достоверности заключения материал рассматривают под микроскопом двое и более специалистов.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование – это изучение строения клеток, выявление их злокачественного перерождения. В отличие от гистологического исследования, при цитологии рассматривают под микроскопом не срез ткани, а отдельные клетки.

Материалы для цитологического исследования :

• фрагмент ткани прямой кишки, полученный во время биопсии;
• гной, слизь из просвета прямой кишки;
• отпечатки слизистой оболочки прямой кишки.

Виды рака прямой кишки

Классификация злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от клеточного строения

Симптомы рака прямой кишки мало зависят от гистологического строения опухоли (вида клеток, которые входят в ее состав и строения ткани). Этот фактор определяет поведение опухоли, скорость и характер ее роста, влияет на специфику лечения и прогноз.

Виды опухолей прямой кишки в зависимости от гистологического строения :

• Аденокарцинома . Самая распространенная разновидность злокачественных опухолей прямой кишки. Выявляется в 75% - 80%. Образуется из железистой ткани, чаще всего встречается у лиц старше 50 лет. При исследовании под микроскопом можно выявить степень дифференцировки ткани опухоли. Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественной является опухоль, хуже прогноз для пациента.


• Перстневидно-клеточный рак . Встречается в 3% - 4% случаев. Получил свое название из-за характерного внешнего вида клеток опухоли под микроскопом: в центре клетки находится просвет, а на периферии – узкий ободок с клеточным ядром – он напоминает перстень с камнем. Этот вид рака прямой кишки имеет неблагоприятное течение, многие пациенты погибают в течение первых трех лет.


• Солидный рак прямой кишки . Встречается редко. Происходит из железистой ткани. Состоит из низкодифференцированных клеток, которые уже не похожи на железистые и расположены в виде пластов.


• Скирозный рак (скир) – также редко встречаемая разновидность злокачественной опухоли прямой кишки. В ней относительно мало клеток и относительно много межклеточного вещества.


• Плоскоклеточный рак . Третья по распространенности (после аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака) злокачественная опухоль прямой кишки – составляет 2% - 5% от общего количества. Этот вид опухоли склонен к раннему метастазированию. Часто его возникновение связывают с папилломавирусной инфекцией. Встречается практически только в нижней части прямой кишки, в области анального канала.


• Меланома . Опухоль из пигментных клеток – меланоцитов. Располагается в области анального канала. Склонна к метастазированию.

Классификация рака прямой кишки в зависимости от характера роста

• Экзофитный рак . Опухоль растет наружу, в просвет прямой кишки.


• Эндофитный рак . Опухоль растет внутрь, прорастает в стенку прямой кишки.


• Смешанная форма . Характеризуется одновременно экзофитным и эндофитным ростом.

Классификация рака прямой кишки по системе TNM

Данная классификация является основной. Стадия опухоли TNM обязательно указывается в медицинской карте пациента после постановки диагноза.

Расшифровка аббревиатуры :

• T – размер опухоли (tumor);
• N – метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы (nodus);
• M – отдаленные метастазы в различных органах (metastasis).

Обозначение	Описание
Т x	Размер опухоли не уточнен, отсутствуют необходимые данные.
T 0	Опухоль не обнаружена.
T is	Опухоль in situ – «на месте», небольших размеров, не прорастает в стенку органа.
T 1	Опухоль размером до 2 см.
T 2	Опухоль размером 2 – 5 см.
T 3	Опухоль размерами более 5 см.
T 4	Опухоль любых размеров, которая прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку и влагалище, предстательную железу и пр.
N x	Нет данных. Неизвестно, есть ли метастазы в лимфатических узлах.
N 0	Метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
N 1	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вокруг прямой кишки.
N 2	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных в паховой и подвздошной области с одной стороны.
N 3	Метастазы в лимфатических узлах вокруг прямой кишки и в паховой области. Метастазы в лимфатических узлах паховой области с двух сторон. Метастазы в лимфатических узлах подвздошной области с двух сторон.
M x	Неизвестно, есть ли отдаленные метастазы в органах. Недостаточно данных.
M 0	Отдаленных метастазов в органах нет.
M 1	Отдаленные метастазы в органах есть.

Стадии рака прямой кишки в соответствии с классификацией TNM :

Стадия	Классификация TNM
Стадия 0	T is N 0 M 0
Стадия I	T 1 N 0 M 0
Стадия II	T 2-3 N 0 M 0
Стадия IIIA	T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 4 N 0 M 0
Стадия IIIB	T 4 N 1 M 0 T любое N 2-3 M 0
Стадия IV	T любое N любое M 1

Состояние пациента, страдающего раком прямой кишки, зависит от наличия или отсутствия метастазов.

• Если опухоль расположена в пределах прямой кишки, то пациента беспокоят только нарушения пищеварения, боли в кишке, примеси гноя, крови и слизи в кале.


• Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают симптомы, характерные для их поражения. При прорастании в матку и влагалище – боли в низу живота, нарушение месячных. При прорастании в мочевой пузырь – боли в низу живота, нарушение мочеиспускания. При распространении метастазов в печень – желтуха, боли под ребром.


• При множественных метастазах нарушается общее состояние пациента: возникает слабость, повышенная утомляемость, истощение, анемия, повышение температуры тела.

Лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение является основным при злокачественных опухолях прямой кишки. Другие методы используются в качестве дополнения к нему.

Операции на прямой кишке являются одними из самых травматичных. Сегодня разработаны новые методики, позволяющие сохранять нормальный акт дефекации и избегать распространенных послеоперационных осложнений.

Факторы, оказывающие влияние на выбор методики хирургического вмешательства:

• размеры и расположение опухоли;
• характер клеточного строения злокачественного новообразования;
• классификация опухоли по системе TNM.

Виды хирургических вмешательств при раке прямой кишки :

Вид операции	Описание
Резекция сектора прямой кишки и анального сфинктера (мышцы-сжимателя)	Суть метода: Удаляют часть нижнего отдела прямой кишки и анального сфинктера. После этого их полностью восстанавливают. Показания : Опухоль, расположенная в области анального канала и сфинктера, занимающая менее 1/3 их окружности, не прорастающая за пределы прямой кишки.
Резекция (удаление части) прямой кишки	Суть метода : Хирург удаляет часть прямой кишки, а оставшуюся, расположенную выше, подшивает к анальному каналу. Показания : Злокачественная опухоль, расположенная в нижней части прямой кишки, но выше анального канала, на стадии T 1 N 0.
Типичная брюшно-анальная резекция .	Суть метода : Прямую кишку удаляют, сохраняя анальный канал и анальные сфинктеры. Сигмовидную кишку (которая расположена выше прямой) опускают вниз и подшивают к сфинктеру. Показания : опухоль занимает меньше полуокружности стенки кишки; опухоль расположена на 5 – 6 см выше уровня заднепроходного отверстия; опухоль находится в пределах прямой кишки и не прорастает в соседние органы; стадия опухоли – T 1-2 N 0 .
Брюшно-анальная резекция с удалением внутреннего сфинктера (мышечного жома)	Суть метода : Операция сильно напоминает предыдущую. В данном случае хирург удаляет вместе с кишкой внутренний сфинктер, находящийся в анальном канале. Новый искусственный сфинктер создается из мышечного слоя опущенной вниз сигмовидной кишки. Показания : Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий: опухоль находится в нижнем отделе ампулы прямой кишки; опухоль прорастает в мышечный слой кишки, но не распространяется за его пределы; стадия опухоли – T 1-2 N 0 .
Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с низведением в рану сигмовидной или ободочной кишки.	Суть метода : Хирург полностью удаляет прямую кишку. На ее место вниз опускают конец сигмовидной кишки. В области ануса создают искусственную мышечную манжетку, которая должна играть роль жома. Показания: Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий: достаточно большое по размерам злокачественное новообразование нижнего отдела ампулы прямой кишки; опухоль занимает не больше половины окружности прямой кишки; опухоль не прорастает в окружающие ткани; нет метастазов в лимфатических узлах; стадия опухоли - T 1-2N0 .
Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с формированием кишечного резервуара	Суть метода : Хирург полностью удаляет прямую кишку и анальный канал. Сигмовидная кишка низводится вниз. Особенности операции: в области ануса формируется искусственная манжетка, которая должна выполнять функции жома; кишка складывается таким образом, чтобы сформировать резервуар S- или W-образной формы: это поможет пациенту лучше удерживать каловые массы. Показания : Данный вид хирургического вмешательства осуществляется на стадии опухоли T 1-2 N 0, при ее большой протяженности.
Типичная брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки.	Суть метода: Полностью удаляют прямую кишку и анальный канал со сфинктером. Свободный конец сигмовидной кишки выводят на кожу на передней поверхности живота (колостома). Показания : Данное хирургическое вмешательство выполняется при стадии опухоли T 3-4 N0-2. опухоль расположена в нижней части ампулы прямой кишки; опухоль прорастает в жировую клетчатку, заполняющую полость таза; метастазы в регионарные лимфатические узлы имеются или отсутствуют.
Эвисцерация таза	Суть метода : Удаление всех пораженных органов из тазовой полости: прямой кишки, матки, яичников и влагалища, семенных пузырьков, предстательной железы, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, лимфатических узлов и части жировой клетчатки. Показания : Это хирургическое вмешательство выполняется при распространении опухоли в лимфатические узлы и ее прорастании в соседние органы. Стадия – T 4 N 0-2
Наложение двуствольной колостомы	Суть метода: Прямую кишку не удаляют. Делают отверстие в стенке сигмовидной или ободочной кишки, выводят его на кожу передней поверхности брюшной стенки. Показания : в качестве паллиативного (облегчающего состояние пациента) метода на поздних стадиях, когда хирургическое лечение заболевания уже невозможно; в качестве временной меры, если хирургическое лечение опухоли было отложено. Главная цель наложения двуствольной колостомы – обеспечить отхождение каловых масс при развитии кишечной непроходимости.

Лучевая терапия при раке прямой кишки

Показания к проведению лучевой терапии при злокачественных опухолях прямой кишки:

• Предоперационный период . Сеансы проводят ежедневно в течение 5 дней. Облучается непосредственно область расположения опухоли. Спустя 3 – 5 суток после окончания курса выполняется хирургическое лечение.


• Послеоперационный период . Курс лучевой терапии начинают спустя 20 – 30 суток после операции, если были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Облучают зону опухоли и все лимфоузлы области таза. Сеансы проводят ежедневно 5 дней в неделю.

Поздние осложнения лучевой терапии при раке прямой кишки :

• атрофия (уменьшение в размерах и нарушение функции) внутренних органов: мочевого пузыря, матки, мочеточников, влагалища, простаты и пр.
• некроз (омертвение) костей.

С целью профилактики поздних осложнений лучевой терапии применяемое излучение строго дозируется. После курса осуществляется реабилитация. При появлении симптомов того или иного осложнения назначается специальное лечение.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия назначается в качестве дополнения к операции по поводу рака прямой кишки, в послеоперационном периоде.

Препарат	Описание	Как применяется	Осложнения и методы борьбы с ними
5-фторурацил	Данное вещество накапливается в опухолевой ткани, блокирует синтез ДНК и РНК, тормозит размножение раковых клеток.	Раствор для внутривенного введения. Назначается по 500 – 600 мг/м 2 поверхности тела ежедневно в течение 5 дней или через день. Общая дозировка на курс – 4 – 5 дней.	Наиболее выражено негативное влияние фторурацила на состояние красного костного мозга и пищеварительной системы. Симптомы : снижение содержания в крови лейкоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов (кровяных пластинок), угнетение иммунитета и свертывания крови; нарушение аппетита , рвота, понос; язвенный стоматит; реже – дерматиты (поражение кожи), выпадение волос. При снижении уровня лейкоцитов менее 5*10 3 /мкл и тромбоцитов менее 100*10 3 /мкл препарат отменяют.
Фторафур	Действующее вещество – Тегафур. Накапливается в опухолевых клетках и тормозит ферменты, отвечающие за синтез ДНК и РНК, подавляя их размножение.	Назначают прием препарата внутрь или внутривенное введение ежедневно в дозировке 0,8 – 1,0 г/м 2 поверхности тела в день. Общая доза на курс – 30 г.	Как и у фторурацила
Полихимиотерапия – сочетание разных препаратов.	5-фторурацил – вещество, подавляющее синтез ДНК и РНК, размножение раковых клеток; адриамицин – антибиотик, активный в отношении опухолевых клеток; митомицин-C – препарат, проникающий в опухолевые клетки и тормозящий образование ДНК и РНК на поздних стадиях.	5-фторурацил – 600 мг/м 2 на 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни, внутрь или внутривенно; Адриамицин – по 30 мг/м 2 на 1-й и 29-й день, внутрь или внутривенно; митомицин-C 10 мг/м 2 внутривенно через капельницу на первый день. Лечение данной комбинацией начинают на 56 день после операции.	Адриамицин: угнетение активности красного костного мозга, снижение иммунитета, анемия, снижение свертываемости крови; токсическое действие на сердце. Митомицин-C: угнетение функций крас6ного костного мозга, как и адриамицин. При возникновении выраженных побочных эффектов, значительном падении уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови препараты отменяют.

Как ухаживать за лечащимися пациентами?

Пациенты, которые нуждаются в специальном уходе :

• недавно перенесшие хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;
• истощенные, находящиеся в тяжелом состоянии;
• имеющие колостому: конец кишки, выведенный на кожу передней поверхности живота.

Общие принципы ухода за лежачими больными :

• частая смена нательного и постельного белья;
• необходимо следить за тем, чтобы на простыне не скапливались крошки и загрязнения;
• профилактика пролежней: пациента нужно периодически переворачивать, менять его позу в постели, можно использовать противопролежневые матрасы;
• обработка мест пролежней камфорным спиртом;
• кормление пациента (если больной не может принимать пищу самостоятельно, то применяется специальный зонд);
• гигиенические процедуры: ежедневное умывание, чистка зубов, периодическое мытье тела влажной губкой;
• подача судна;
• при недержании кала и мочи применяют специальные подгузники и подкладки.

Уход за колостомой

Пациенты с колостомой носят специальный калоприемник. Основной уход связан с его периодической заменой. Это может делать сам пациент или ухаживающий.

Замена калоприемника :

• аккуратно снять использованный калоприемник (чаще всего используют адгезивные – со специальной наклейкой) сверху вниз, выбросить его;
• вытереть бумажной или марлевой салфеткой кожу вокруг колостомы насухо;
• промыть колостому и кожу вокруг нее теплой кипяченой водой;
• тщательно высушить кожу при помощи салфеток;
• смазать крем мазью или пастой, назначенной врачом;
• убрать остатки крема с кожи при помощи салфетки;
• приклеить на кожу новый калоприемник, руководствуясь приложенными к нему инструкциями от производителя.

Диета при раке прямой кишки

Правила питания при раке прямой кишки :

• полноценное питание, включение в рацион достаточного количества белков , жиров, углеводов , витаминов и минералов;
• ограничение жирной мясной пищи;
• обогащение рациона овощами и фруктами;
• полноценный завтрак;
• пятиразовое питание небольшими порциями;
• тщательное пережевывание пищи;
• исключение из рациона острых, кислых, экстрактивных продуктов.

Прогноз при раке прямой кишки

Факторы, влияющие на прогноз при злокачественных новообразованиях прямой кишки:

• стадия заболевания;
• клеточное строение опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток (недифференцированные наименее благоприятны – см. выше);
• наличие метастазов в лимфатических узлах;
• вид проведенного лечения.

Если была проведена операция по удалению опухоли без метастазов, то в течение 5 лет выживает 70% прооперированных пациентов. При наличии метастазов в лимфатических узлах прямой кишки, паховой и подвздошной области эта цифра снижается до 40%.

Зависимость количества пациентов, выживших в течение 5 лет, от стадии опухолевого процесса :

• I стадия – 80%;
• II стадия – 75%;
• IIIA стадия – 50%;
• IIIБ стадия – 40%.

Профилактика рака прямой кишки

Общие профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рака прямой кишки :

• Правильное питание. Ограничение в рационе мясной и жирной пищи.


• Достаточная физическая активность, борьба с избыточной массой тела.


• Своевременное лечение заболеваний прямой кишки: анальных трещин, геморроя , полипов и пр.


• Отказ от вредных привычек: алкоголя, курения.

Лицам с неблагоприятной наследственностью и в возрасте после 50 лет рекомендуется ежегодно проходить скрининговое обследование на предмет рака прямой кишки. Оно включает в себя:

• анализ кала на скрытую кровь;


• ректороманоскопию;


• ультразвуковое исследование.

Rectum, расположена в полости малого таза, у задней его стенки, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Начинается от конца тазовой части сигмовидной ободочной кишки на уровне III крестцового позвонка и кон­чается в области промежности задним проходом. Длина ее 14-18 см. Диаметр прямой кишки на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова уменьшается до щели на уровне заднего прохода.

Состоит из двух ча­стей: тазовой и промежностной. Пер­вая располагается над диафрагмой таза, в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ам­пулу прямой кишки, ampulla recti. Вторая часть прямой кишки залегает под ди­афрагмой таза, в области промежно­сти, и представляет заднепроходный (анальный) канал, canalis analis.

Тазовая часть прямой кишки об­разует в сагиттальной плоскости изгиб, открытый кпереди соответственно вогнутости крестца, — крестцовый изгиб, flexura sacralis; верхняя часть изгиба кишки следует спереди назад и вниз, нижняя — сзади наперед и вниз.

Во фронтальной плоскости тазовая часть образует непостоянные изгибы; верхняя часть изгиба идет слева сверху вниз и направо, нижняя — в обратном направлении. Второй изгиб в сагит­тальной плоскости, но уже вогнуто­стью назад, располагается при пере­ходе тазовой части в промежностную; пройдя диафрагму таза, прямая кишка резко поворачивает (почти под пря­мым углом) назад, образуя промежностный изгиб, flexura perinealis. На этом уровне прямая кишка как бы оги­бает верхушку копчика. Длина тазовой части колеблется от 10 до 14 см, промежностной части составляет около 4 см.

На уровне нижнего края III крестцового позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров: сначала со стороны задней поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний, надампулярный, отдел тазовой части прямой кишки располагается внутрибрюшинно, верхняя часть ампулы окру­жена серозной оболочкой с трех сто­рон, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно, так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой уча­сток передней стенки.

Линия, по которой брюшина поки­дает стенку кишки, следует косо сверху, сзади вниз и вперед. По мере того как стенка тазового отдела пря­мой кишки лишается брюшинного по­крова, его заменяет висцеральная фас­ция таза, образующая футляр прямой кишки.

Промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели и открывается в углублении межягодичной борозды задним проходом, anus, почти на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки у муж­чин или задней спайки больших поло­вых губ у женщин, на уровне попереч­ной линии, соединяющей оба седа­лищных бугра.

Строение стенки прямой кишки.

Се­розная оболочка (брюшина), tunica serosa, входит в состав стенки прямой кишки лишь на небольшом протяжении. Внебрюшинная часть тазового отдела пря­мой кишки окружена висцеральной фасцией таза, фасция непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит. Между висцеральной фас­цией и мышечным слоем залегает слой жировой клетчатки, располага­ются нервы, питающие кишку крове­носные сосуды и лимфатические узлы. Передний отдел фасции прямой кишки представляет собой пластинку, отделяющую кишку от лежащих впе­реди органов: мочевого пузыря, пред­стательной железы и др. Эта пла­стинка является дериватом сросшихся серозных листков самой глубокой части брюшинного кармана малого таза; она идет от дна прямокишечно-маточ­ного углубления (или прямокишечно-пузырного углубления у мужчин) к су­хожильному центру мышц промежно­сти и называется брюшинно-промежностной фасцией, fascia peritoneoperinealis, или прямокишечно-пузырной перего­родкой, septum rectovesicale. Дорсально прямокишечная фасция кончается по средней линии задней стенки прямой кишки.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, прямой кишки состоит из двух слоев: наружного продольного, stratum longitudinale, менее толстого, и внутрен­него кругового, stratum circulare, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмо­видной кишки, которые здесь расши­ряются и охватывают кишку сплош­ным слоем. На передней и задней стенках продольные мышечные пучки развиты сильнее. В продольный мы­шечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки, идущие от перед­ней крестцово-копчиковой связки, — прямокишечно-копчиковая мышца, m. rectococcygeus. Часть мышечных воло­кон продольного слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, m. levator ani, а часть достигает кожи за­днего прохода.

У мужчин на передней поверхности нижнего участка прямой кишки часть продольных мышечных пучков обра­зует небольшую прямокишечно-уре­тральную мышцу, m. rectouretralis. Эта мышца прикрепляется к сухожиль­ному центру промежности в месте про­хождения через него перепончатой ча­сти мочеиспускательного канала. Кроме того, несколько выше у мужчин имеется прямокишечно-пузырная мышца, представляющая собой мы­шечный пучок, соединяющий про­дольные мышечные пучки мочевого пузыря с такими же пучками прямой кишки.

Круговой мышечный слой прямой кишки распространяется до самого за­днего прохода; здесь он утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Кпе­реди от заднего прохода пучки его мышц вплетаются в жом перепонча­той части мочеиспускательного канала (у мужчин) и в мышцы влагалища (у женщин). Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположен на­ружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus. Эта мышца относится к группе попе­речно-полосатых мышц промежности. Наружная, более поверхностная ее часть охватывает медиальный отдел мышцы, поднимающей задний проход; глубжележащий отдел прилегает к круговому слою прямой кишки, образующему здесь внутренний жом. Мышца, поднимающая задний проход, входит в промежуток между наружным и внутренним сфинктерами прямой кишки. Передняя часть этой мышцы — лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus, охватывает сзади в виде петли промежностную часть прямой кишки.

Мышцы кругового слоя прямой кишки образуют утолщения в месте расположения поперечных складок слизистой оболочки (см. далее). Наиболее выраженное утолщение нахо­дится на 6-7 см выше заднего прохода. Здесь отчетливо различаются поперечные складки прямой кишки, plicae transversales recti; средняя из них наиболее выражена, в ее толще залегает большое количество циркулярных мышеч­ных волокон.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, прямой кишки покрыта эпителием, со­держит кишечные железы (крипты), glandulae intestinales (criptae), но лишена ворсинок; в подслизистой основе, tela submucosa, расположены одиночные лимфатические фолликулы. На протя­жении тазового отдела прямой кишки слизистая оболочка образует три, ино­гда больше, поперечные складки, plicae transversales recti, охваты­вающие половину окружности кишки. Из этих трех складок верхняя располагается на уровне до 10 см от заднего прохода. Кроме поперечных складок, на слизистой оболочке имеется боль­шое количество непостоянных скла­док, идущих в различных направле­ниях. Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроход­ного, анального, канала) образует до 10 продольных складок — заднепроходные (анальные) столбы, columnae anales, ширина и высота кото­рых по направлению книзу увеличиваются. Верхним концам анальных столбов соответствует прямокишечно-заднепроходная линия, linea anorectalis. Дистальнее анальных столбов располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки — промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу углубле­ния между столбами, превращая их в карманы, — заднепроходные (анальные) пазухи, sinus anales. На дне этих пазух залегают анальные железы. Поперечные складки промежуточной зоны, замыкающие пазухи снизу, как бы соединяя анальные столбы, носят название заднепроходных (анальных) заслонок, valvulae anales. Совокупность анальных заслонок образует валик слизистой оболочки — заднепроходный (анальный) гребень, pecten analis. Подслизистая основа зоны анальных столбов и промежуточной зоны представляет собой рыхлую клетчатку, в которой залегает прямокишечное венозное сплетение. В промежуточной зоне это сплетение образует сплошное кольцо; в подслизистой основе области анальных столбов, кроме венозных сплетений, залегают пучки продольных мышечных точкой.

Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.

Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.

В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Прямая кишка (rectum лат.) – заключительная часть пищеварительного тракта, участок толстого кишечника от сигмовидной кишки до ануса. Ее основная функция – временное, до момента пока организм не будет готов к акту дефекации, хранение образованных в толстой кишке каловых масс.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка представляет собой полую мышечную трубку длиной 13–18 см. Ее диаметр сравним с таковым у сигмовидной кишки, и в самом широком месте составляет порядка шести сантиметров. Прямая кишка проходит от нижнего конца сигмовидной кишки вдоль передней поверхности крестца и копчика в задней части полости малого таза. В своем нижнем отделе она немного сужается, а ближе к анусу расширяется (дилатация) и образует ректальную ампулу. В прямой кишке присутствуют два сагиттальных изгиба (крестцовый и промежностный) и несколько фронтальных. Прямая кишка окружена фасцией, пространство между ними представлено слоем рыхлой клетчатки. С проксимальной стороны кишка полностью покрыта брюшиной.

На слизистой оболочке на 2–2.5 см выше анального отверстия расположены 6–14 вертикальных возвышения, которые называют анальные столбы (columnae anales). Между двумя столбами желобок закрыт снизу складкой – анальной заслонкой, образующей кармашек. Такие кармашки и желобки формируют анальные пазухи или крипты, в которые попадают инородные тела, частицы кала, что зачастую приводит к воспалению и развитию парапроктита .

Эмбриология прямой кишки

Конечный отдел первичной прямой кишки уже на 4–5 неделе эмбрионального развития представлен расширением, называемым клоакой. В ее переднюю часть выходит проток аллантоиса. Начиная с пятой недели клоака изменяется: перепонка отделяет ее полость и смещается в место будущей промежности. Далее она делится перегородкой на заднюю часть – прямокишечную, и переднюю – мочеполовой синус. Перепонка тоже претерпевает изменения и разделяется на анальную и мочеполовую части. Из мочеполового синуса в дальнейшем развиваются мочеполовые органы, из заднего – прямая кишка.

Строение стенок прямой кишки

В стенках прямой кишки различают четыре оболочки:

1. слизистую;
2. подслизистую;
3. мышечную;
4. серозную.

Слизистая оболочка выстилает прямую кишку изнутри и находится в контакте с фекалиями. Она состоит из эпителиальной ткани, которая секретирует слизь из бокаловидных клеток. Слизь помогает защитить стенки прямой кишки и «смазать» каловые массы, что облегчает их прохождение. В толще слизистой оболочки расположен подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. Именно через этот слой проходят нервы, а также кровеносные сосуды, которые обеспечивают питательными веществами и кислородом слизистую оболочку и мышечную ткань.

Далее идет мышечная оболочка, состоящая из двух слоев гладких мышц: внутреннего – циркулярного, наружного – продольного. Циркулярный слой проходит по окружности в виде колец и спиралей различной величины. Благодаря их последовательному сокращению (перистальтика) происходит продвижение каловых масс к анальному отверстию при акте дефекации. Мышечные пучки этого слоя в некоторых местах значительно утолщаются, образуя сфинктеры (внешний и внутренний). Продольный слой расположен равномерно на всем протяжении прямой кишки, охватывая ее со всех сторон. Серозная оболочка формирует внешний слой прямой кишки и защищает ее от повреждений. Она состоит из тонкого слоя простого плоского эпителия, который секретирует серозную жидкость для смазки наружной поверхности прямой кишки. Такое увлажнение необходимо для уменьшения трения между органами в полости малого таза.

Кровоснабжение прямой кишки

Кровь поступает по пяти артериям: верхней, двум средним и двум нижним прямокишечным. Верхняя прямокишечная артерия делится на три ветви, которые дихотомически разветвляются и снабжают кровью не только прямую кишку, но и верхнюю часть анального канала. Венозный отток происходит из прямокишечного венозного сплетения в подслизистом слое. Особенно заметно венозное сплетение на уровне анальных столбов. Конечные ветви верхней прямокишечной артерии входят в венозные гломерулы и образуют артериовенозные анастомозы, которые являются причиной кровотечений из геморроидальных узлов.

Физиология прямой кишки

Основная функция этого отдела пищеварительного тракта – окончательное формирование, накопление/хранение и выведение из организма каловых масс. При этом роль верхнего отдела – накопительная и эвакуаторная, а нижнего – удерживающая и контролирующая.

Кишечное содержимое попадает в прямую кишку из сигмовидной. Здесь стенки кишки поглощают остатки воды и возвращают ее в организм. Бактерии продолжают ферментацию каловых масс, начавшуюся в вышерасположенных отделах толстого кишечника и освобождают некоторые остающиеся питательные вещества, которые поглощаются стенками кишки.

По мере накопления фекалий, они оказывают все большее давление на ректальные стенки. Дилатация прямой кишки стимулирует рецепторы растяжения в ректальной стенке, и они передают нервные импульсы в мозг. Эти импульсы обрабатываются и генерируется ответ: появляется чувство дискомфорта и растущего давления. Человек испытывает необходимость опорожнить прямую кишку, то есть совершить акт дефекации. Благодаря тем же импульсам происходит расслабление гладкой мускулатуры внутреннего анального сфинктера , что способствует дефекации. При отсутствии опорожнения в течение длительного срока, каловые массы поступают (возвращаются) в толстую кишку для дальнейшего поглощения жидкости, что приводит к твердому стулу и развитию запоров .

Ректальное обследование и заболевания прямой кишки

Ректальное обследование проводят для диагностики некоторых заболеваний прямой кишки. Чаще всего выполняют пальцевое исследование и