Пищевод (esophagus) - отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц пищевода обеспечивают продвижение пищи в желудок.

Анатомия пищевода:

Длина пищевода взрослого человека равна 23-30 см, толщина стенки составляет 4-6 мм. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть длиной 5-6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17-19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты.

Брюшная часть пищевода, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI-XII грудных позвонков), имеет длину 2-4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания пищевода к задней поверхности левого бронха, нижнее - в месте прохождения П.
через диафрагму. По ходу пищевода на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной (адвентициальной, в брюшной части серозной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и отделена от подслизистой основы прослойкой мышечной ткани - мышечной пластинкой слизистой оболочки. В слизистой оболочке рассеяны железы пищевода, вырабатывающие слизь. В подслизистой основе среди рыхлой соединительной ткани располагаются мелкие железы, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев; кругового (внутреннего) и продольного (наружного), между которыми находится прослойка рыхлой соединительной ткани. В области перехода пищевода в желудок мышечные волокна образуют сфинктер.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной - за счет ветвей грудной части аорты; брюшной - левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из капиллярного русла пищевода происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами пищевода.
Из шейной части пищевода венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, из брюшной части пищевода отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен пищевода при портальной гипертензии.

Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части пищевода в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной - предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части пищевода - в левые желудочные лимфатические узлы.

Иннервируют пищевод блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

Методы исследования пищевода:

В диагностике заболеваний пищевода большое значение имеет рентгеноконтрастное исследование. Рентгеноскопию при необходимости дополняют рентгенографией и томографией. Эти методы позволяют выявить изменение положения пищевода, его сужение, сдавление, нарушение проходимости, расширение венозной сети, наличие диафрагмальной грыжи , изменение рельефа слизистой оболочки и др.
Детальное изучение стенок пищевода проводят с помощью двойного контрастирования и париетографии. Распространенность процесса устанавливают с помощью пневмомедиастинографии. При исследовании смещаемости, перистальтики, сократительной способности пищевода используют рентгенокинематографию.

Эзофагоскопия позволяет хорошо осмотреть стенку пищевода, а по показаниям произвести прицельную биопсию из подозрительного участка слизистой оболочки. Для диагностики опухолевых или воспалительных процессов в стенке пищевода часто применяют цитологическое исследование, материал для которого получают методом смыва, соскоба и др.

Важное место в выявлении функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода занимают эзофагокимография и эзофаготонография, позволяющие регистрировать сокращения и тонус пищеводной стенки, внутрипищеводное давление. Для исследования используют соединенные с регистрирующим устройством многоканальные зонды с баллончиками или открытыми катетерами на конце, которые вводят в пищевод.

Веноманометрия позволяет судить о давлении в венах пищевода и косвенно о степени портальной гипертензии.
В норме давление в венах, исследуемое с помощью специальной иглы, не превышает 120-150 мм вод. ст., при варикозном расширении вен оно может достигать 600 мм вод. ст. и более.

Для дифференциальной диагностики злокачественных и других образований пищевода применяют радионуклидные исследования. Накопление 32Р в опухоли в 2-4 раза выше, чем в здоровых участках стенки пищевода.

Гастроэзофагальный рефлюкс и дисфункцию кардиального сфинктера позволяет выявить рН-метрия пищевода, проводимая по той же методике, что рН-метрия желудка (см. Желудок), а также проба с раствором метиленового синего.

Патология пищевода:

Поражения пищевода проявляются разнообразной симптоматикой. Дисфагия может быть функционального и органического происхождения. Боль, ощущение давления, распирания обычно локализуются за грудиной, усиливаются во время еды (особенно при приеме острой и кислой пищи) и в положении лежа. При желудочно-пищеводном рефлюксе, а также при задержке пищи в пищеводе вследствие сужения кардиального отверстия, антиперистальтике функционального или органического характера появляются изжога, отрыжка , срыгивание, рвота.

Пищеводное кровотечение, характеризующееся спонтанным выделением изо рта алой крови, возникает вследствие варикозного расширения вен, чаще на почве цирроза печени , при раке пищевода, язвах, эрозиях, разрыве слизистой оболочки (синдром Маллори - Вейсса), ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии и других заболеваний пищевода.

Пороки развития пищевода:

Атрезия пищевода:

Наибольшее значение имеет атрезия пищевода, наблюдающаяся у 1 на 3000-5000 новорожденных. При этом заращение может наблюдаться практически на всем протяжении пищевода, когда он приобретает вид фиброзного тяжа (аплазия пищевода), либо на ограниченном участке. Одним из вариантов является мембранозная атрезия, характеризующаяся наличием в просвете пищевода мембранозной перемычки. Различные виды атрезии часто сочетаются с пищеводно-трахеальным свищом разной локализации. Клинически изолированная атрезия характеризуется симптомами непроходимости пищевода; при первом же кормлении принятое ребенком молоко выливается обратно.

Выше уровня атрезии обнаруживается большое количество слизистого содержимого, которое быстро накапливается после отсасывания. При сочетанном пороке на первый план выступают симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища - пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза и кашля при кормлении. Наличие атрезии подтверждается при неудачной попытке ввести в желудок резиновый катетер. Дополнительные сведения о характере поражения получают при рентгенологическом исследовании. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей при изолированной атрезии пищевода или ее сочетании с пищеводно-трахеальным свищом верхнего отдела пищевода возможно тотальное затемнение брюшной полости, обусловленное отсутствием газов в желудке и кишечнике.

В случаях сочетания атрезии с пищеводно-трахеальным свищом нижнего отдела пищевода определяется газовый пузырь в желудке и газ в кишечнике. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет подтвердить диагноз порока развития и установить его вид. Лечение оперативное; его необходимо осуществлять в возможно более ранние сроки. В зависимости от тяжести состояния ребенка, вида порока и протяженности атрезии может быть выполнена одномоментная операция с наложением анастомоза конец в конец либо двухэтапная, заключающаяся в создании гастростомы и эзофагостомы с последующей пластикой пищевода в более старшем возрасте.

Изолированный пищеводно-трахеальный свищ встречается относительно редко, обычно он сочетается с атрезией пищевода. Симптоматика появляется после первых кормлений и зависит, в основном, от величины соустья. Характерны кашель, пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза, возникающие при кормлении ребенка. Попадание через свищ содержимого пищевода в трахею и бронхи приводит к нарушению дыхания и развитию аспирационной пневмонии.

Длительное существование свища может стать причиной хронического бронхита и пневмонии, образования бронхоэктазов. Диагноз подтверждают при трахеобронхоскопии, выполняемой жестким бронхоскопом; в большинстве случаев свищ обнаруживается на задней стенке трахеи. В сомнительных случаях исследование может быть дополнено одновременной эзофагоскопией с раздуванием просвета пищевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода имеет меньшее значение, кроме того, оно может ухудшить состояние ребенка в связи с возможной аспирацией рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное, характер вмешательства зависит от локализации и особенностей свища. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Врожденный стеноз пищевода:

Врожденный стеноз пищевода встречается редко и может локализоваться в различных отделах органа, чаще в нижних. Стеноз может быть обусловлен изменениями только слизистой оболочки, образующей своеобразную мембрану, или изменениями во всех слоях стенки. Клиническая картина в раннем возрасте характеризуется срыгиванием, поперхиванием при кормлении, кашлем. Рвота , как правило, отсутствует. Попадание в дыхательные пути содержимого пищевода может приводить к воспалительным изменениям в трахеобронхиальном дереве и аспирационной пневмонии. Если лечение не было проведено, у детей старше одного года в связи с изменением характера пищи, а также развитием супрастенотического расширения может возникнуть рвота застойным содержимым, без примеси желчи, не имеющая кислого запаха (так называемая пищеводная рвота).

При застое пищи в супрастенотическом отделе появляются чувство сдавления за грудиной, боли и другие неприятные ощущения, ухудшается аппетит. Детям более старшего возраста приходится очень тщательно пережевывать пищу, запивать ее жидкостью. Проглоченный кусок пищи может застрять в суженном участке, что приводит к полной непроходимости пищевода. В диагностике решающее значение имеет рентгеноконтрастное исследование пищевода. Его целесообразно проводить в строго горизонтальном положении больного либо с приподнятым тазом, что обеспечивает более медленное продвижение по пищевода рентгеноконтрастного вещества, позволяя обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс и дифференцировать врожденный стеноз с пептическим.

Дифференциальный диагноз врожденного стеноза с сужениями пищевода, наблюдающимися при его сдавлении кистой или опухолью средостения либо при пороках развития сосудов, проводят в стационаре с помощью эзофагоскопии, ангиографии и других исследований. При лечении используют как консервативные методы (бужирование или дилатацию), так и оперативные (рассечение мембраны либо иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза). Прогноз благоприятный.

Удвоение пищевода:

Удвоение пищевода - наиболее редкий порок. Характеризуется наличием расположенного рядом с П. дополнительного полостного образования, стенка которого имеет идентичное пищеводу строение. Различают кистозную, дивертикулообразную и трубчатую формы удвоения П. При кистозной форме дополнительное образование (округлое или сферическое диаметром от 5 до 15 см) не сообщается с просветом пищевода. Накопление секрета, продуцируемого слизистой оболочкой, приводит к увеличению кисты, что в редких случаях может закончиться ее разрывом и вскрытием в просвет пищевода.

Клиническая картина складывается из симптомов нарушения проходимости пищевода или трахеи, а также рефлекторных нарушений в связи с давлением, оказываемым кистой на нервные и сосудистые образования средостения. Наиболее характерны приступы цианоза, одышки, стридорозного дыхания, кашель, дисфагия, рвота и срыгивание, беспокойство, боли за грудиной. В ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать, а киста обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В диагностике наиболее информативна обзорная рентгенография, при которой в заднем средостении определяется дополнительная тень округлой или сферической формы. Для уточнения диагноза используют также рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеобронхоскопию.

При дивертикулообразной форме полостное образование сообщается с просветом пищевода; в отличие от приобретенных дивертикулов его стенка имеет обычно типичное для стенки пищевода строение. Симптомы зависят от величины дивертикула и диаметра его соустья. Характерны дисфагия, рвота и срыгивания, а также дыхательные нарушения во время еды, являющиеся поводом для рентгенологического исследования (обзорного и рентгеноконтрастного).

Трубчатая форма встречается крайне редко; дополнительное полостное образование в этом случае расположено в стенке пищевода и повторяет на большем или меньшем протяжении его ход. Дистальный конец этого образования может открываться в полость желудка либо в просвет тонкой кишки, иногда оно представляет собой замкнутую полость, аналогичную кистозной. Симптоматика обусловлена степенью компрессии пищевода и органов средостения, часто могут возникать затруднения дыхания, нарушения проходимости пищевода и др. Диагноз трубчатой формы удвоения пищевода крайне затруднен и основан на данных комплексного (в т.ч. рентгенологического и эндоскопического) обследования.

Лечение при всех формах удвоения пищевода оперативное. Прогноз благоприятный.

Повреждения пищевода:

Повреждения пищевода могут быть вызваны диагностическими и лечебными манипуляциями (например, при использовании для эзофагоскопии жестких эндоскопов, бужировании пищевода вслепую, особенно в ранние сроки после химического ожога, кардиодилатации жестким аппаратом, реже при пневматической или гидростатической кардиодилатации). Возможны повреждения пищевода при многократной рвоте (спонтанные разрывы), тупых травмах шеи, груди и живота, при резких перепадах внутриполостного давления, сдавлении П. между грудиной и телами позвонков. Лучевые повреждения пищевода возникают обычно в результате лучевой терапии злокачественной опухоли.

Травмирование пищевода возможно во время операций на органах грудной полости, например при расширенной пульмонэктомии, особенно правосторонней. После операций, в частности сопровождающихся удалением клетчатки средостения, могут быть и более поздние осложнения; типа некроза и перфорации стенки пищевода вследствие нарушения ее кровоснабжения. Причиной повреждений могут быть ранения, в т.ч. огнестрельные.

При поверхностных повреждениях (надрывах слизистой оболочки) симптоматика может быть скудной; иногда наблюдаются пищеводные кровотечения. При проникающих ранениях развиваются эмфизема и гнойное воспаление клетчатки шеи, медиастинит, эмпиема плевры, перитонит .

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии можно выявить гидропневмоторакс, расширение тени и эмфизему средостения. При рентгеноконтрастном исследовании (используют только водорастворимые рентгеноконтрастные вещества, например верографин) уточняют характер повреждения. Эзофагоскопия при повреждениях пищевода имеет меньшее значение.

При надрывах слизистой оболочки лечение консервативное: исключают прием пищи через рот (парентеральное питание), назначают антибактериальные средства. При проникающих ранениях пищевода показано оперативное вмешательство. В случае тяжелого общего состояния больного операции носят паллиативный характер (пересечение пищевода на уровне шеи с наложением эзофагостомы, дренирование клетчаточных пространств шеи и средостения путем чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией, дренирование плевральной полости).

При свежих обширных повреждениях пищевода и удовлетворительном состоянии больного может быть выполнена радикальная операция - экстирпация пищевода, в ряде случаев с одномоментным замещением пищевода трансплантатом из желудка или кишки. В ряде случаев производят ушивание стенки пищевода. Наиболее надежно ушивание дефектов брюшного отдела пищевода, при которой линию швов укрепляют дном желудка. Ушивание раны грудного отдела пищевода менее надежно, т.к. может осложниться несостоятельностью швов, а в отдаленные сроки рубцовой стриктурой пищевода в месте разрыва. Ушивание раны шейного отдела пищевода может сопровождаться образованием наружного свища пищевода. Прогноз при проникающих ранениях пищевода серьезный.

Инородные тела локализуются обычно в области сужений пищевода, а также в месте его перехода в желудок. Длительное нахождение инородного тела в пищевода может привести к пролежню его стенки.

Ожоги пищевода возникают при проглатывании различных химических веществ, обладающих коррозивным действием, главным образом кислот и щелочей. При ожогах I степени повреждается только слизистая оболочка, ожогах II степени - подслизистая основа и частично мышечная оболочка, при ожогах III степени - все слои стенки пищевода, а также окружающие органы. Степень ожога зависит от количества и вида химического агента: при проникновении внутрь концентрированных кислот возникает коагуляционный некроз, характеризующийся менее глубокими местными повреждениями; едкие щелочи вызывают колликвационный некроз, часто приводящий к перфорации стенки пищевода.

При ожоге отмечаются резкие боли во время глотания, в связи с чем оно может стать невозможным, гиперсаливация, рвота с примесью крови, в тяжелых случаях - симптомы коллапса, токсического шока. Наиболее серьезным осложнением ожога пищевода является медиастинит, возникающий в результате перфорации его стенки. При проглатывании большого количества коррозивных химических веществ местные явления часто не успевают развиться в полной мере, главную роль играет интоксикация, являющаяся в большинстве случаев наряду с острой почечной недостаточностью причиной смерти пострадавшего. Ожоги I степени заканчиваются, как правило, эпителизацией стенки пищевода, более тяжелые ожоги после отторжения (в течение 1-2 недель) некротического струпа (если не происходит перфорация) - рубцеванием, впоследствии укорочением пищевода, иногда образованием язв.

Неотложная помощь при ожогах пищевода включает возможно более полное удаление и нейтрализацию проглоченного химического агента, предупреждение и лечение шока, дезинтоксикационную терапию. Промывание нейтрализующими жидкостями через зонд оправдано в первые 6 ч после травмы. Процедура проводится на фоне введения наркотических анальгетиков и местной анестезии глотки. Парентерально вводят растворы глюкозы с эуфиллином и витаминами, мочегонные средства (фуросемид, маннитол), низкомолекулярные декстраны (гемодез), солевые растворы, компоненты и препараты крови (плазму, альбумин), растворы аминокислот и гидролизатов белков (альвезин, левамин и др.). При ожогах I-II степени через 2-3 сутки пострадавшему разрешают принимать жидкую пищу (сливки, молоко, сметану, сырые яйца).

При ожогах III степени в течение 5-10 дней питание парентеральное, перорально разрешается только растительное масло, которое проглатывают небольшими порциями. После стихания острых явлений с целью профилактики образования рубцовых стриктур применяют раннее бужирование пищевода. При правильном и своевременном лечении химического ожога пищевода более чем у 90% пострадавших наблюдается благоприятный исход. При отсутствии лечения примерно у 70% больных в отдаленном периоде возникают рубцовые стенозы и послеожоговые стриктуры пищевода.

Рубцовые (послеожоговые) сужения и стриктуры могут быть выражены в различной степени, иметь разные локализацию и протяженность. Они проявляются дисфагией, вплоть до полной непроходимости пищевода, часто сочетаются с деформациями глотки и стенозом желудка и двенадцатиперстной кишки, что значительно ухудшает прогноз. На фоне длительно существующих эзофагита и периэзофагита возможна малигнизация. Диагноз основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Лечение начинают с бужирования. В случае невозможности или безуспешности бужирования показано оперативное вмешательство - наложение гастростомы.

Заболевания пищевода:

В основе функциональных нарушений (без видимых изменений слизистой оболочки) лежат расстройства центральной или местной нервной и гуморальной регуляции, в т. ч. за счет нарушений выработки нейропептидов в клетках АПУД-системы. Основное проявление - нарушение моторной деятельности пищевода.

Гипокинезии (вплоть до атонии) наблюдаются при заболеваниях мышечной и нервной систем, склеродермии, после операций, инфекционных болезней, интоксикаций и др. Основной симптом - затруднение глотания, особенно при приеме плотной пищи. Рентгенологические изменения (расширение пищевода, ослабление его перистальтики) носят обратимый характер. При эзофаготонометрии выявляются ослабление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров. Лечение включает щадящую диету, назначение холиномиметических средств (ацеклидина и др.), прозерина.

Гиперкинезии протекают в виде диффузного или сегментарного спазма пищевода. Нередко развиваются вторично на фоне другой патологии пищевода или желудка, но могут возникать и самостоятельно (идиопатический спазм). Сопровождаются редкими или частыми кратковременными либо длительными болями, ощущением тяжести, «кола» за грудиной, дисфагией. Рентгенологически в период спазма определяются волнистость и зубчатость контуров пищевода, слизистая оболочка не изменена. При эзофаготонографии отмечается повышение давления в пищеводе. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии в ранней стадии, стриктурой или сдавлением пищевода. Назначают седативные и спазмолитические средства, общеукрепляющую и психотерапию, физио- и рефлексотерапию, проводят лечение сопутствующего заболевания.

Множественные спастические циркулярные сокращения пищевода наблюдаются при синдроме Баршоня - Тешендорфа (множественные ложные дивертикулы, множественные функциональные дивертикулы, четкообразный пищевод, извитой пищевод, штопорообразный пищевод), представляющем заболевание пищевода неизвестной этиологии, встречающемся преимущественно в пожилом возрасте. Клинически проявляется непостоянной дисфагией, иногда болями за грудиной, напоминающими стенокардию.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, при котором определяется характерная четкообразная тень пищевода. Нередко в процессе исследования спазм исчезает, в ряде случаев рентгенологическая картина стабильная. Препараты атропина, папаверина, нитритов, метацин временно ослабляют спазм пищевода, поэтому изменения рентгенологической картины на фоне приема указанных препаратов часто позволяют провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода. Прогноз благоприятный.

Дивертикулы пищевода:

Дивертикулы пищевода могут быть врожденными и приобретенными. Причиной приобретенных дивертикулов являются травмы, воспалительные или склеротические процессы в стенкепищевода. В большинстве случаев в основе механизма формирования дивертикулов пищевода лежит повышение внутрипищеводного давления (пульсационные дивертикулы). Дивертикулы, связанные с воспалительными процессами, патогенетически носят преимущественно тракционный характер, они обычно не имеют слизистой оболочки (ложные дивертикулы). В большинстве случаев дивертикулы бывают одиночными, но отмечаются и множественные поражения.

По локализации различают фарингоэзофагальные (ценкеровские), бифуркационные, эпибронхиальные), располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, и наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы. Фарингоэзофагальные дивертикулы чаще возникают у мужчин зрелого возраста, преимущественно на задней и боковых стенках пищевода. Клинические проявления зависят от величины дивертикула. Вначале симптоматика отсутствует, в дальнейшем появляются затруднение при глотании, покашливание, сухость в горле. По мере накопления в дивертикуле слизи, пищи, воздуха возникают болевые ощущения, отрыжка, срыгивание, рвота. В области шеи может определяться выпячивание, при надавливании на которое появляется урчание. Дивертикул больших размеров может вызывать сдавление окружающих тканей, регургитацию непереваренной пищи и воздуха. Для фарингоэзофагальных дивертикулов характерно присоединение осложнений (аспирационной асфиксии, пневмонии, абсцесса пищевода, перфорации его стенки, кровотечения, медиастинита), возможна малигнизация.

Бифуркационные дивертикулы встречаются наиболее часто; имеют преимущественно врожденный характер. При небольших размерах и отсутствии воспаления они обычно протекают бессимптомно. Дивертикулит может проявляться болями за грудиной и в эпигастральной области, особенно во время еды, дисфагией, срыгиванием. Значительное увеличение дивертикула может сопровождаться перфорацией его стенки, абсцедированием и другими осложнениями.

Наддиафрагмальные дивертикулы могут возникать при рефлюкс-эзофагите, недостаточности кардиального сфинктера, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Симптоматика определяется размерами образования. Примерно в половине случаев заболевание протекает бессимптомно. Могут наблюдаться тяжесть или боли за грудиной, дисфагия, тошнота, рефлекторно возникают одышка, сердцебиение, боли в области сердца. При нарушении опорожнения дивертикула и наличии дивертикулита возможны образование эрозий, язв, кровотечения, прорыв содержимого в средостение и плевральную полость.

В диагностике дивертикулов пищевода решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, позволяющему определить локализацию, размеры, форму дивертикула, его содержимое, характер и степень опорожнения. Применяют также эндоскопическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых обычно возникают эти дивертикулы, - с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, рефлюкс-эзофагитом, а также с пептической язвой и опухолями пищевода.

Лечение в начальных стадиях заболевания консервативное, направлено на улучшение опорожнения дивертикула, ликвидацию воспаления. Рекомендуют щадящую диету, дробное питание (пищу следует запивать водой). Дивертикулярный мешок промывают раствором антисептика (фурацилина, перманганата калия и др.). Эту процедуру осуществляют с помощью эндоскопа. Дренирование эзофагальных дивертикулов посредством обычного зондирования пищевода менее эффективно. По показаниям применяют антибактериальные, гемостатические средства, проводят противоязвенное лечение. При больших размерах дивертикулов или осложненном течении заболевания показано оперативное лечение. Чаще оно применяется при фарингоэзофагальном дивертикуле и заключается в его иссечении и последующей пластике дефекта.

Прогноз при небольших дивертикулах и своевременном лечении благоприятный, при осложненном течении - серьезный. Профилактика заключается в лечении заболеваний, приводящих к образованию дивертикулов.

Пептическая язва пищевода:

Пептическая язва пищевода чаще развивается на фоне рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Язвы пищевода, как и желудка, возникают только на фоне повышенной или сохраненной желудочной секреции. Они образуются преимущественно у мужчин, обычно единичные, расположены в дистальном отделе пищевода, округлые или вытянутые в продольном направлении.

Дно язвы покрыто белесоватым налетом, вокруг язвенного дефекта можно видеть гиперемию или отек слизистой оболочки, иногда эрозии и геморрагии. Основными симптомами являются боли за грудиной (могут напоминать стенокардию) или в эпигастральной области и дисфагия, возникающие или усиливающиеся во время либо после еды, часто в положении лежа. Заболевание может протекать с диспептическим синдромом, при этом отрыжка, упорная изжога, срыгивания обычно усиливаются в положении лежа и при наклоне туловища вперед. Пептическая язва может осложниться кровотечением, перфорацией; при рубцевании возможно образование стриктур пищевода.

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического или эндоскопического исследования. Рентгенологически выявляют «нишу», перифокальный отек слизистой оболочки, признаки гиперкинезии пищевода, недостаточность кардии. Дифференциальный диагноз проводят с распадающимся раком пищевода, реже - с туберкулезными, сифилитическими, грибковыми и другими поражениями слизистой оболочки пищевода. Лечение основано на тех же принципах, что и при язвенной болезни . Пища должна быть механически и химически щадящей. Во избежание попадания желудочного содержимого в пищеводе не рекомендуется после еды принимать горизонтальное положение. Из-за возможности снижения тонуса кардиального сфинктера и усиления гастроэзофагального рефлюкса спазмолитические и холинолитические средства принимать не следует. Имеются сведения об эффективности облучения поверхности язвы лазером.

При формировании стриктур пищеводе показано бужирование или оперативное вмешательство. Большое значение имеет лечение заболеваний, на фоне которых обычно формируется пептическая язва пищевода. Больным необходимо отказаться от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), соблюдать режим труда и питания, исключить нервно-психические нагрузки. Прогноз, как правило, благоприятный.

Воспалительные заболевания пищевода:

Среди воспалительных заболеваний наиболее часто встречается эзофагит.

Туберкулезное поражение пищевода наблюдается редко, обычно у лиц с далеко зашедшим туберкулезным процессом в легких, при заглатывании инфицированной мокроты или в результате распространения процесса на пищеводе с окружающих органов. Чаще поражается область, соответствующая уровню бифуркации трахеи. Чаще наблюдается язвенная форма заболевания. Язвы возникают в результате казеозного некроза туберкулезных гранулем, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Процесс в пищеводе может протекать бессимптомно или проявляться дисфагией и резкой болью при глотании.

Возможно образование свищей пищевода с трахеей, бронхами, полостью плевры; присоединение вторичной инфекции приводит к развитию медиастинита, прорыв язвы в крупный сосуд - профузному кровотечению. После заживления язвы образуются стриктуры, нарушающие проходимость пищевода. Диагноз затруднен. Появление признаков поражения пищевода у больного с туберкулезом другой локализации дает возможность заподозрить его специфический характер. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить язву или рубцовое сужение пищевода. Диагноз подтверждается при гистологическом и бактериологическом исследованиях материала из язвы, результатами туберкулиновых проб. Лечение специфическое, при стенозе пищевода проводят бужирование или накладывают гастростому.

Сифилитическое поражение пищевода встречается редко, как правило, в третичном периоде, иногда при врожденном сифилисе. Гуммозно-язвенный процесс локализуется чаще в верхней, реже в средней трети пищевода. Наиболее постоянный симптом - дисфагия, иногда сопровождающаяся болью за грудиной. Возможны осложнения: перфорация язвы, образование свищей, развитие периззофагита. Рубцевание язвы приводит к стенозу пищевода.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки воспаления в виде инфильтрации стенки пищевода, сглаженность и ригидность складок его слизистой оболочки, стенозирование просвета. Характер воспалительного процесса, наличие сифилитических гумм и язв, их особенности, типичные звездчатой формы рубцы выявляют при эндоскопии. Диагноз сифилитического поражения пищевода ставят с учетом анамнеза, обнаружения сифилитического поражения других органов, результатов комплексного обследования, включая серологические и микроскопические методы, которые, однако, в третичном периоде не всегда дают положительные результаты. Лечение специфическое.

Среди грибковых поражений пищевода наиболее часто встречается кандидамикоз. Заболевание обычно носит вторичный характер (процесс переходит из полости рта и глотки). Наблюдается в основном при пониженной резистентности организма у лиц, длительно принимавших антибиотики, особенно на фоне гормональной терапии. Проявляется дисфагией и болью при глотании. В диагностике решающая роль принадлежит эзофагоскопии, при которой на фоне изменений слизистой оболочки обнаруживают множественные беловатые налеты, сливающиеся местами в беловато-серые пленки, а также участки изъязвлений. Диагноз подтверждают с помощью гистологического и микологического исследований материала, полученного при биопсии.

Лечение проводят противогрибковыми средствами. Актиномикоз и бластомикозы пищевода встречаются редко. Актиномикоз может быть первичным и вторичным; в последнем случае процесс переходит на пищевод с трахеобронхиальных лимфатических узлов бронхов, позвоночника. При бластомикозах основной путь распространения возбудителя инфекции гематогенный (с кожи, из легких). Отмечаются дисфагия, боли при глотании. Течение прогрессирующее. Заболевание может осложниться образованием свищей, гнойным медиастинитом. Диагноз устанавливают на основании данных эндоскопического, гистологического и микологического исследований. Эндоскопическая картина при актиномикозе характеризуется наличием багрово-синюшных инфильтратов, абсцессов и язв, с поверхности которых стекает гной, содержащий мицелий грибка в виде желтоватых крупинок. Диагноз подтверждают лабораторными методами, устанавливающими вид возбудителя. Лечение специфическое, при осложнениях - оперативное.

Приобретенные свищи пищевода:

Приобретенные свищи пищевода бывают внутренними (сообщаются с плевральной полостью, трахеобронхиальным деревом) и наружными (сообщаются через грудную стенку с внешней средой). Они формируются при повреждении стенки пищевода в результате травмы, при образовании пролежней от инородных тел, перфорации дивертикулов, опухолей, язв и др. Симптомы наиболее выражены при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах. Их появление сопровождается приступообразным кашлем после проглатывания пищи, в т.ч. жидкой; часть пищи при этом выделяется при кашле.

Такие свищи нередко осложняются абсцедирующей пневмонией. Типичную клиническую картину имеют и пищеводно-плеврально-торакальные свищи - проглоченная пища или жидкость выделяются из свища наружу. Пищеводно-медиастинальные свищи, развивающиеся обычно из дивертикулов, проявляются повышениями температуры тела, ознобами, болью в эпигастральной области и спине. Основным методом диагностики свищей пищевода является рентгенологический. Проглоченное рентгеноконтрастное вещество может распространяться за контуры пищевода в виде затеков различных размеров, окрашивать плевральный экссудат, заполнять дыхательные пути.

Важную роль в диагностике пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей играет трахеобронхоскопия, позволяющая точно установить локализацию свища путем введения в П. окрашенной жидкости. В редких случаях свищи пищевода закрываются самостоятельно или после прекращения питания через рот. Иногда положительный эффект наблюдается от паллиативных операций типа эзофагостомии, гастростомии в сочетании с фундопликацией. Радикальные операции разобщения и закрытия свищей, часто требующие экстирпации пищевода, резекции и декортикации легкого, отличаются особой сложностью. Прогноз серьезный.

Пептические стриктуры пищевода:

Пептические стриктуры пищевода бывают первичные (возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности барьерной функции кардии) и вторичные (как исход тяжелого рефлюкс-эзофагита после различных операций на пищевода и желудке, чаще всего по поводу ахалазии кардии). Пептические стриктуры пищевода обычно короткие (менее 3 см), локализуются преимущественно в нижней трети пищевода. Основными симптомами являются изжога, отрыжка и регургитация, боли за грудиной и в эпигастральной области на фоне дисфагии.

Характерно нарастание дисфагии при уменьшении изжога, что связано с формированием препятствия для желудочно-пищеводного рефлюкса. Основные методы диагностики - рентгенологический и эндоскопический. Лечение пептических стриктур начинают с консервативных мероприятий, направленных на уменьшение воспаления и ускорение регенераторных процессов. Назначают щадящую диету, обволакивающие, антацидные препараты, блокаторы желудочной секреции. Хороший эффект наблюдается при гипербарической оксигенации. На фоне консервативного лечения проводят бужирование, а при его неэффективности или невозможности - оперативное вмешательство (гастростомию).

Варикозное расширение вен пищевода:

Варикозное расширение вен пищевода встречается при портальной гипертензии; наиболее тяжелое его осложнение - профузное пищеводное кровотечение. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. Для остановки кровотечения консервативными методами применяют сдавление варикозно-расширенных вен с помощью специального баллонного зонда Блейкмора, гемостатическую терапию, введение питуитрина, снижающего давление в системе воротной вены. При неэффективности консервативной терапии показано прошивание кровоточащих вен, радикальное вмешательство - наложение портокавального анастомоза.

Опухоли пищевода:

Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они могут быть эпителиальными (папилломы, аденомы) и неэпителиальными (лейомиомы, гемангиомы). Наблюдаются преимущественно в молодом возрасте, чаще в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Папилломы и аденомы - четко ограниченные или дольчатые образования, покрытые слизистой оболочкой, могут иметь широкое основание или длинную ножку. Лейомиомы, составляющие до 95% неэпителиальных опухолей пищевода, исходят из мышечной оболочки органа. Они локализуются внутристеночно и имеют вид единичного узла, реже нескольких, соединенных между собой и штопорообразно охватывающих пищевод. Течение доброкачественных опухолей длительное, без выраженных клинических проявлений. Образования значительных размеров вызывают дисфагию, которая, однако, менее выражена, чем при раке. Одиночные больших размеров лейомиомы могут изъязвляться и быть источником кровотечения.

В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. На рентгенограммах доброкачественная опухоль имеет вид резко очерченного дефекта наполнения, отмечается сужение, иногда расширение просвета пищевода. Решающая роль принадлежит эзофагоскопии и (при опухолях, расположенных в просвете пищевода), осуществляемой в процессе эзофагоскопии, биопсии.

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Эпителиальные опухоли на тонкой ножке могут быть удалены при эзофагоскопии. Для удаления внутристеночных, а также опухолей на широком основании применяют торакотомию с последующим рассечением мышечной оболочки пищевода в продольном направлении и вылущением опухоли. При этом необходимо не повредить слизистую оболочку, в целости которой можно удостовериться, введя в пищевод через зонд раствор метиленового синего. Прогноз благоприятный, рецидивы не возникают.

Среди злокачественных опухолей пищевода основное место принадлежит раку, который в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает шестое место, составляя 5-6%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае, Иране, Швейцарии, на севере Франции, Исландии, на Аляске, на севере России, в Забайкалье, Средней Азии и Казахстане. Рак пищевода развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, несколько чаще болеют мужчины. Примерно в 60% случаев опухоль локализуется в среднегрудном отделе пищевода, в 30% случаев - в нижнегрудном и брюшном, в 10% - в верхнегрудном и шейном отделах. По гистологическому строению рак пищевода обычно плоскоклеточный.

Морфологически различают четыре основные формы рака пищевода: скиррозный, инфильтрирующий стенку пищевода и, без видимых границ, переходящий в нормальную ткань; мозговидный язвенный рак, характеризующийся ростом опухоли в просвет пищевода, ранним изъязвлением и значительной глубиной язвы, смешанный (встречается наиболее часто), при котором наблюдаются элементы эндофитного и экзофитного роста, ранний распад и образование язвы; редко встречающийся папиллярный, или сосочковый, рак.

В зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов различают 4 стадии процесса. I стадия характеризуется четкой отграниченностью опухоли, распространяющейся только на слизистую оболочку и подслизистую основу. При II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку, имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для III стадии характерны прорастание опухолью всей стенки пищевода и окружающей клетчатки, спаянность ее с другими органами, наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При IV стадии опухоль прорастает в соседние органы, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы. По Международной системе TNM, к Т0 относят первичную опухоль без клинических проявлений, к Tis - преинвазивную опухоль, к Т1 - опухоль протяженностью до 3 см, к Т2 - от 3 до 5 см, к Т3 - от 5 до 8 см, к Т4 - более 8 см. N0 предполагает отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 - единичные метастатические регионарные лимфатические узлы, N2 - множественные удалимые метастатические регионарные лимфатические узлы, N3 - множественные неудалимые метастатические регионарные лимфатические узлы; М0 - отсутствие отдаленных метастазов, М1а - единичный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступном удалению, M1б - неудалимые отдаленные метастатические лимфатические узлы, М2 - наличие метастазов в других органах.

Клинические проявления рака связаны с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Отмечаются дисфагия, боли, ощущение жжения за грудиной, однако благодаря значительным компенсаторным возможностям вначале эти симптомы носят преходящий характер. При значительных размерах опухоли просвет пищевода выше нее расширяется (супрастенотическое расширение). Скопление съеденной пищи приводит к ощущению распирания за грудиной, срыгиванию («пищеводная рвота»), появлению неприятного запаха изо рта, избыточной саливации.

Позже появляются симптомы, обусловленные распространением опухоли за пределы пищевода и инфильтрацией соседних органов. Возникают боли в спине, при прорастании трахеи и бронхов - кровохарканье, при поражении аорты - массивное со смертельным исходом кровотечение. Заболевание сопровождается нарастающим истощением и анемией . Метастазирование происходит прежде всего в параэзофагальные, бифуркационные, паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы отмечаются главным образом в печени, а также надключичных и шейных лимфатических узлах. Нередко наблюдается внутристеночное метастазирование по протяжению пищевода, иногда на значительное расстояние от видимого края опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, а также томография на фоне пневмомедиастинума, компьютерная рентгеновская томография позволяют определить протяженность опухоли, ее характер, связь с соседними органами, увеличение лимфатических узлов средостения. С помощью эзофагоскопии устанавливают ее верхний уровень, выявляют внутристеночные метастазы и уточняют протяженность, величину изъязвления, берут материал для цитологического и гистологического исследований.

Для выявления метастазов в печени применяют ультразвуковое исследование, в ряде случаев - радионуклидное исследование и лапароскопию. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, рубцовой стриктурой, терминальным, особенно язвенным, эзофагитом, доброкачественными опухолями пищевода, варикозным расширением его вен.

Применяют оперативное лечение или лучевую терапию либо их сочетание. Химиотерапию используют редко, в основном при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и лучевому лечению. Вид операции зависит от локализации опухоли, ее объема и распространенности. При раке верхне- и среднегрудного отделов применяют операцию Добромыслова - Терека, заключающуюся в субтотальной резекции или экстирпации пищевода с последующей одномоментной или многоэтапной эзофагопластикой. При комбинированном лечении сначала осуществляют эзофагопластику, после которой (по завершении облучения) удаляют пораженный пищевод.

При раке нижне- и среднегрудного отделов, а также при локализации опухоли в брюшном и наддиафрагмальном отделах проводят операции типа Льюиса и Гарлока, заключающиеся в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с удалением лимфатических узлов паракардиальной зоны и малой кривизны, мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в правой (операция типа Льюиса) или левой (операция типа Гарлока) плевральных полостях. Предоперационное облучение при I и II стадии рака не влияет на отдаленные результаты лечения пищевода, при III стадии существенно их улучшает.

При противопоказаниях к оперативному вмешательству (в случае неоперабельной опухоли, неудовлетворительного общего состояния больного, когда риск операции велик) проводится только лучевая терапия.

Прогноз определяется стадией процесса. При оперативном и особенно комбинированном лечении 5-летняя выживаемость может достигать 40%.

Операции на пищеводе:

Основной целью операций на пищевод в большинстве случаев является восстановление поступления пищевых масс в желудок. Доступ зависит от характера и локализации патологического процесса. На шее пищевода обычно обнажают разрезом, проводимым параллельно и кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В качестве доступа к грудной части пищевода чаще используют правостороннюю переднебоковую или заднебоковую торакотомию в области четвертого - шестого межреберья.

Применяют также левостороннюю торакотомию, а при операциях на нижнегрудном отделе - торакофренолапаротомию в седьмом - восьмом межреберье слева. Брюшную часть пищевода обнажают обычно через срединный лапаротомный доступ, мобилизуя левую долю печени пересечением треугольной связки. Сагиттальная диафрагмотомия позволяет при использовании ряда приемов мобилизовать пищевода в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки без торакотомии. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Ушивание дефекта в стенке пищевода производят при проникающих ранениях, свищах, дивертикулах. При проникающих ранениях обычно используют двухрядные узловые швы. Для надежности рану в зависимости от локализации часто прикрывают лоскутом, выкроенным из мышцы (на ножке), париетальной плевры, ткани легкого, диафрагмы (на ножке) или фундопликационной манжеткой.

После ушивания стенки пищевода обязательны дренирование околопищеводной клетчатки и назогастральная декомпрессия (введение зонда в желудок через носовой ход). Ушивание свищей пищевода проводится по тем же принципам, но в качестве первого этапа в ряде случаев формируют фундопликационную манжетку для создания антирефлюксного клапана с целью устранения заброса желудочного содержимого в пищевода. При дивертикулэктомии рану ушивают в поперечном направлении, иногда одновременно с рассечением констриктора глотки по его задней поверхности.

Эзофаготомию выполняют при фиксированных инородных телах, когда удаление их с помощью эндоскопа не представляется возможным. В зависимости от локализации инородного тела используют один из перечисленных доступов. В дальнейшем рану ушивают по вышеописанным принципам.

Эзофагокардиотомию осуществляют при далеко зашедших стадиях ахалазии кардии. Разрез производят по передней стенке пищевода. При этом он распространяется на суженный участок органа, частично на область, расположенную выше сужения, и желудок. Операцию заканчивают формированием фундопликационной манжетки с целью избежания рефлюкс-эзофагита.

Резекция и экстирпация пищевода показаны при злокачественных опухолях, реже при рубцовых послеожоговых и пептических стриктурах и другой патологии. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляют одномоментно или в несколько этапов. Идеальным органом для замещения полностью удаленного пищевода или его части является желудок (как целиком, так и в виде изо- или антиперистальтической трубки из большой кривизны).

При невозможности использовать для эзофагопластики желудок (например, при его ожоге, язвенной болезни, резекции) трансплантат формируют из толстой кишки (преимущественно ее левых отделов). Наименее пригодна для этой цели тонкая кишка, трансплантаты из которой наиболее часто подвергаются некрозу. Располагают желудочный или кишечный трансплантат на груди под кожей, в плевральной полости или в заднем средостении.

В последнем случае трансплантат бывает наиболее коротким, однако при этом требуется удаление пищевода, что при тяжелых послеожоговых стриктурах и выраженных изменениях в окружающих тканях нецелесообразно. Анастомозы трансплантата с пищевода накладывают по типу конец в конец, конец в бок или бок в бок, возможны соединения трансплантата с глоткой. Чем выше накладывается анастомоз, тем меньше вероятность возникновения рефлюкса и рецидива стриктуры анастомоза.

Антирефлюксные операции осуществляют, например, при тяжелом рефлюкс-эзофагате. Они включают различные методики фундопликации и эзофагофундорафии (неполной фундопликации). При желудочной гиперсекреции эти операции дополняют селективной проксимальной ваготомией.

Пищевод человека представляет собой мышечную узкую трубку. Она является каналом, по которому продвигается еда. Длина пищевода человека порядка 25-ти сантиметров. Далее рассмотрим этот отдел более подробно. Выясним, где находится пищевод у человека, какие задачи реализует. В статье будет рассказано и о составных частях этого отдела, а также о некоторых наиболее распространенных патологиях органа.

Общая информация

Пищевод и желудок человека – два последовательно расположенных отдела ЖКТ. Второй находится ниже. Первый расположен в зоне от 6-го шейного до 11 грудного позвонков. Каково строение пищевода человека? Он состоит из трех частей. В состав отдела входит брюшная, грудная и шейная зоны. Для наглядности ниже будет представлена схема пищевода человека. В отделе присутствуют также сфинктеры – верхний и нижний. Они исполняют роль клапанов, обеспечивающих однонаправленное прохождение еды по ЖКТ. Сфинктеры предотвращают проникновение агрессивного содержимого из желудка в пищевод, а затем глотку и полость рта. В отделе присутствуют также сужения. Всего их пять. Два сужения – фарингеальное и диафрагмальное – считаются анатомическими. Три из них – бронхиальное, кардиальное и аортальное – являются физиологическими. Таково, в общем, строение пищевода человека. Далее более подробно рассмотрим, что собой представляют оболочки органа.

Анатомия пищевода человека

Отдел имеет стенку, построенную из слизистой, подслизистой основы, а также адвентициального и мышечного слоев. Последний в верхней части отдела формируется поперечнополосатыми волокнами. Приблизительно в районе 2/3 (считая сверху) структуры заменяются гладкомышечными тканями. В мышечной оболочке присутствует два слоя: внутренний циркулярный и продольный наружный. Слизистую покрывает плоский многослойный эпителий. В толще этой оболочки присутствуют железы, которые открываются в просвет органа. Слизистая имеет кожный тип. Плоский многослойный эпителий залегает на тонковолокнистых соединительных волокнах. Этот собственный слой оболочки состоит из коллагеновых структур. В эпителии также присутствуют соединительнотканные клетки и ретикулиновые волокна. Собственный слой оболочки входит в него в виде сосочков. В целом анатомия пищевода человека достаточно проста. Однако важна не столько она, сколько задачи, которые реализуются в данном отделе ЖКТ.

Функции пищевода человека

Этот отдел выполняет несколько задач. В функции пищевода человека входит обеспечение продвижения еды. Эта задача реализуется за счет перистальтики, сокращения мышц, изменения в давлении и силы тяжести. Также в стенках отдела секретируется слизь. Ею насыщается пищевой комок, что облегчает его проникновение в полость желудка. Также в задачи канала входит обеспечение защиты от обратного поступления содержимого в верхние отделы ЖКТ. Эта функция реализуется благодаря сфинктерам.

Нарушение деятельности

Сравнивая распространенность патологий пищевода и желудка, можно заметить следующее: первые выявляются в настоящее время гораздо реже. В норме принимаемая еда проходит, не задерживаясь. Считается, что пищевод человека менее подвержен тем или иным раздражениям. В целом, этот отдел достаточно прост по своей структуре. Однако есть в его строении некоторые нюансы. Сегодня специалистами изучена большая часть существующих врожденных и приобретенных пороков развития отдела. Чаще прочих врачи диагностируют неправильную анатомию сфинктера, соединяющего желудок с пищеводом. Еще одним достаточно распространенным пороком считается затруднение глотания. При этом патологическом состоянии уменьшен диаметр пищевода человека (в норме он 2-3 см).

Симптоматика заболеваний

Часто патологии пищевода не сопровождаются какими-либо проявлениями. Тем не менее нарушения в его работе могут привести к достаточно серьезным последствиям. В связи с этим обращать внимание необходимо даже на незначительные, казалось бы, симптомы. Если обнаруживаются какие-либо предпосылки, то следует незамедлительно посетить доктора. Среди наиболее распространенных симптомов патологий пищевода следует отметить:

Изжогу.Отрыжку.Боли в эпигастрии.Затруднения при прохождении пищи.Ощущение комка в горле.Болезненности в районе пищевода в процессе приема пищи.Икота.Рвота.

Спазм

В ряде случаев затруднение прохождения пищи связано со спастическими сокращениями мышц пищевода. Обычно такое состояние отмечается у молодых людей. Более предрасположены к развитию спазма лица, подверженные возбудимости и отличающиеся неустойчивостью ЦНС. Часто состояние возникает в условиях стресса, быстрого поглощения еды, общего нервоза. При высокой скорости употребления продуктов пищевод человека подвергается механическому раздражению. Вследствие этого развивается спазм на рефлекторном уровне. Часто сокращение мышц отмечается на участке соединения пищевода и желудка. В этом случае имеет место кардиоспазм. Рассмотрим это состояние подробнее.

Кардиоспазм

Это состояние сопровождает расширение пищевода. Данная аномалия характеризуется гигантским увеличением его полости с морфологическими изменениями в стенках на фоне резкого сужения его кардиальной части – кардиоспазма. Расширение пищевода может развиться вследствие разнообразных внешних и внутренних патогенных факторов, нарушения эмбриогенеза, нейрогенных дисфункций, приводящих к атонии.

Причины развития кардиоспазма

Патологическое состояние поддерживается травматическим повреждением, язвой, опухолью. Провоцирующим фактором к дальнейшему развитию считается воздействие токсических соединений. К ним, в первую очередь, стоит отнести пары на вредных производствах, алкоголь, табак. Повышает вероятность развития кардиоспазма стеноз пищевода, обусловленный поражением на фоне тифов, скарлатины, сифилиса и туберкулеза. Среди провоцирующих факторов особое место занимают различные патологии диафрагмы. К ним, в частности, следует отнести склероз отверстия. Негативное влияние оказывают и поддиафрагмальные явления в органах брюшной полости. В данном случае речь идет об аэрофагии, гастрите, гастроптозе, перитоните, спленомегалии, гепатомегалии. К провоцирующим факторам относят и наддиафрагмальные процессы. Среди них, в частности, выделяют аневризму аорты, аортит, плеврит, медиастинит. К нейрогенным факторам следует отнести повреждения в нервном периферическом аппарате пищевода. Они могут быть обусловлены некоторыми инфекционными патологиями. Например, причиной может стать корь, сыпной тиф, дифтерия, скарлатина, менингоэнцефалит, грипп, полиомиелит. Также к провоцирующим факторам относят отравления токсическими соединениями на производстве и в быту (свинцом, алкоголем, мышьяком, никотином). Приводящие к гигантизму изменения пищевода врожденного типа, вероятно, развиваются на этапе эмбриональной закладки. Впоследствии это проявляется склерозом, истончением стенок.

Ахалазия

Это расстройство имеет нейрогенный характер. При ахалазии отмечается нарушение функций пищевода. При патологии наблюдаются расстройства в перистальтике. Нижний сфинктер, выступающий в качестве запирательного механизма между пищеводом и желудком, теряет свою способность к расслаблению. В настоящее время этиология заболевания неизвестна, однако специалисты говорят о психогенной, инфекционной и генетической предрасположенности. Обычно патология выявляется в возрасте от 20 до 40 лет.

Ожоги

Они возникают в случае, если в пищевод человека проникают определенные химические соединения. Согласно статистическим данным, из общего количества людей, которые получили ожоги этого отдела ЖКТ, приблизительно 70 % - дети до десяти лет. Такой высокий процент обусловлен недосмотром взрослых и любопытством малышей, провоцирующим их пробовать на вкус многие вещи. Зачастую ожог пищевода взрослые получают при проникновении внутрь едкого натра, концентрированных кислотных растворов. Реже отмечаются случаи воздействия лизола, фенола. Степень поражения определяется в соответствии с объемом и концентрацией соединения, попавшего внутрь. При 1 ст. отмечается повреждение поверхностного слоя слизистой. Вторая степень характеризуется поражениями в мышцах. Ожог пищевода 3 ст. сопровождается повреждениями во всех слоях отдела. В этом случае появляются не только местные симптомы, но и общие признаки: интоксикация и шок. После ожога 2-3 ст. образуются рубцовые изменения в тканях. В качестве основного симптома выступает чувство сильнейшего жжения во рту, глотке и за грудиной. Зачастую у человека, принявшего едкий раствор, незамедлительно возникает рвота, может появиться отечность губ.

Инородное тело

Иногда в пищевод человека попадают предметы, не предназначенные для переваривания. В качестве инородных тел могут выступать непережеванные куски еды. Как показывает практика, присутствие чужеродных элементов диагностируется довольно часто. Инородное тело может появиться в пищеводе вследствие слишком быстрого употребления продуктов, при смехе или разговорах во время еды. Часто в этом отделе обнаруживаются кости рыбы либо курицы. Появление чужеродного предмета свойственно людям, имеющим привычку что-то несъедобное держать во рту постоянно (скрепки, гвоздики, спички и прочее). Как правило, в стенку органа внедряются предметы с заостренным концом. Это может спровоцировать воспалительный процесс.

Язва

Такая патология может обуславливаться недостаточной кардией, что провоцирует проникновение в пищевод желудочного сока. Он, в свою очередь, обладает протеолитическим действием. Часто язва сопровождается поражением желудка и 12-перстной кишки или грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Обычно на стенках обнаруживаются единичные поражения, но в ряде случаев диагностируются и множественные изъявления. Развитию язвы пищевода способствует несколько факторов. Патология может являться последствием хирургического вмешательства, грыжи или расстройства перистальтики. В качестве основных симптомов выступает постоянная изжога, болезненность за грудиной, отрыжка. При принятии пищи и после него эти проявления становятся более интенсивными. В качестве характерного признака выступает также периодически возникающее срыгивание кислым содержимым из желудка.

Атрезия

Этот порок считается достаточно тяжелым. Для патологии характерно слепое завершение верхней части пищевода. Нижний его отрезок при этом сообщается с трахеей. Зачастую на фоне атрезии пищевода выявляются и прочие пороки в развитии тех или иных систем организма. Причинами патологии считаются аномалии во внутриутробном формировании плода. В случае если на 4 или 5 неделе развития на эмбрион будут влиять вредные факторы, то позже может начать неправильное образование пищевода.

Строение и топография пищевода

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод , и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией . Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки (рис. 1).

Рис. 1. Слои пищеводной стенки (по Куприянову П. А., 1962): а - поперечный разрез пищевода; б - продольный разрез пищевода; 1 - мышечный слой; 2, 5 - слизистая оболочка; 3 - собственный мышечный слой слизистой оболочки; 4,7 - подслизистый слой; 6 - мышечный слой

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети - гладкие мышцы; в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер . При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 2).

Рис. 2. Отделы пищевода, вид спереди: 1 - гортаноглотка; 2 - верхнее сужение; 3 - среднее (аортальное) сужение; 4 - нижнее (диафрагмальное) сужение; 5 - кардиальная часть; 6 - брюшная часть; 7 - шейный отдел; 8 - грудной отдел; 9 - диафрагма

Шейный , или гортанный, отдел пищевода (7), длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв .

Грудной отдел пищевода (8) простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами.

Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.

Брюшной отдел (6) - самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.

Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода , поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода.

Верхнее сужение (см. рис. 2,) образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы , которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.

Среднее сужение (3) расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.

Нижнее сужение (4) соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.

У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей - от 8 до 20 см.

Поперечные размеры пищевода зависят от возраста человека. В шейном отделе его просвет в переднезаднем направлении равен 17 мм, в поперечном размере - 23 мм. В грудном отделе внутренние размеры пищевода составляют: поперечный размер - от 28 до 23 мм, в переднезаднем направлении - от 21 до 17-19 мм. В 3-м, диафрагмальном сужении поперечный размер пищевода уменьшается до 16-19 мм, а под диафрагмой вновь увеличивается до 30 мм, образуя своеобразную ампулу (ampulla oesophagei). У ребенка 7 лет внутренний размер пищевода колеблется в пределах 7-12 мм.

Кровоснабжение пищевода . В шейном отделе пищевода источниками кровоснабжения являются верхние пищеводные артерии, левая подключичная артерия и ряд пищеводных артериальных ветвей, отходящих от бронхиальных артерий либо от грудной аорты .

Венозная система пищевода представлена сложным венозным сплетением. Отток крови совершается в восходящем и нисходящем направлениях по венам, сопровождающим артерии пищевода. Эти венозные системы связаны между собой посредством портокавальных пищеводных анастомозов . Это имеет большое клиническое значение при возникновении блокады венозного оттока в системе воротной вены, в результате чего возникают варикозные расширения вен пищевода, осложняющиеся кровотечениями. В верхнем отделе пищевода варикозное расширение вен может наблюдаться при злокачественном зобе.

Лимфатическая система пищевода в клиническом отношении определяет развитие многих патологических процессов как самого пищевода, так и периэзофагальных образований (метастазирование, распространение инфекции, лимфостатические процессы). Отток лимфы из пищевода осуществляется либо в сторону лимфатических узлов перигастральной области, либо к лимфоузлам глотки. Указанные направления лимфооттока определяют зоны распространения метастазов при злокачественных опухолях пищевода, а также распространение инфекции при его повреждениях.

Иннервация пищевода . Пищевод получает нервные вегетативные волокна от блуждающих нервов и пограничных симпатических стволов . К пищеводу подходят стволики от возвратных нервов , ниже от блуждающих нервов, образуя переднее и заднее поверхностные пищеводные парасимпатические сплетения . Здесь же разветвляются нервы, отходящие от верхних пограничных симпатических стволов . Перечисленные системы нервов иннервируют гладкие мышцы пищевода и его железистый аппарат. Установлено, что слизистая оболочка пищевода обладает температурной, болевой и тактильной чувствительностью, причем в наибольшей степени - у места перехода в желудок.

Физиологические функции пищевода

Движение пищи через пищевод - последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу - это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата.

Вход в пищевод раскрывается в результате расслабления глоточно-перстне-видной мышцы. При подходе пищевого комка к кардии раскрывается и диафрагмальное отверстие пищевода, отчасти рефлекторно, отчасти в результате давления, которое оказывает пищевод на пищевой комок в нижней своей трети.

Скорость продвижения пищи по пищеводу зависит от ее консистенции. Продвижение пищи не является плавным, а замедляется или прерывается остановками в результате возникновения зон сокращения и расслабления мышц. Обычно плотные продукты задерживаются на 0,25-0,5 с в области аортобронхиального сужения, после чего продвигаются далее усилием перистальтической волны. В клиническом отношении указанное сужение характеризуется тем, что именно на его уровне более часто задерживаются инородные тела, а при химических ожогах возникает более глубокое поражение стенок пищевода.

Мышечная система пищевода находится под постоянным тоническим влиянием нервной симпатической системы. Полагают, что физиологическое значение мышечного тонуса заключается в плотном охвате стенкой пищевода пищевого комка, что препятствует проникновению в пищевод воздуха и его попаданию в желудок. Нарушение этого тонуса приводит к феномену аэрофагии - заглатыванию воздуха, сопровождающемуся раздуванием пищевода и желудка, отрыжкой, болью и тяжестью в надчревной области.

Методы исследования пищевода

Анамнез . При опросе больного обращают внимание на наличие различных форм дисфагии, спонтанных или связанных с актом глотания загрудинных или эпигастральных болей, на отрыжку (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым, содержимым желудка с примесью крови, желчи, пены и т. п.). Выясняют наличие наследственных факторов, перенесенных ранее заболеваний пищевода (инородные тела, травмы, ожоги), а также наличие заболеваний, могущих иметь определенное значение в возникновении дисфункций пищевода (сифилис, туберкулез, диабет, алкоголизм, неврологические и психические болезни).

Объективное исследование . Включает осмотр больного, во время которого обращают внимание на его поведение, реакцию на задаваемые вопросы, на цвет лица, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру. Крайнее беспокойство и соответствующая гримаса на лице, вынужденное положение головы или туловища свидетельствуют о наличии болевого синдрома , который может быть обусловлен инородным телом или пищевым завалом, дивертикулом, наполненным пищевыми массами, эмфиземой средостения, периэзофагитом и т. п. В таких случаях больной, как правило, напряжен, старается не совершать лишних движений головой или туловищем, принимает такое положение, при котором боли в груди (пищеводе) уменьшаются.

Расслабленное и пассивное состояние больного свидетельствует о травматическом (механическое повреждение, ожог) или септическом (периэзофагит или инородное прободное тело, осложнившееся медиастинитом) шоке, внутреннем кровотечении, общей интоксикации в случае отравления агрессивной жидкостью.

Оценивают цвет кожи лица: бледность - при травматическом шоке; бледность с желтоватым оттенком - при раке пищевода (желудка) и гипохромной анемии; покраснение лица - при остром вульгарном эзофагите; цианотичность - при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания).

При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околопищеводной клетчатки (дифференцировать от отека Квинке!), на кожные вены, усиленный рисунок которых может свидетельствовать о наличии шейной лимфаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии каво-кавальных коллатералей, возникших вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения), либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в портальной системе (цирроз печени).

Местное исследование пищевода включает непрямые и прямые методы. К непрямым методам относятся пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки в проекции пищевода; к прямым - рентгенография, эзофагоскопия и некоторые другие. Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода. Пальпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки, очаги воспаления, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т. п. При перкуссии можно установить изменение перкуторного тона, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, а при опухоли становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.

Лучевые методы относятся к основным средствам исследования пищевода. Томография позволяет определять распространенность патологического процесса. С помощью стереорадиографии формируют объемное изображение и определяют пространственную локализацию патологического процесса. Рентгенокимография позволяет регистрировать перистальтические движения пищевода и выявлять их дефекты. КТ и МРТ позволяют получать исчерпывающие данные о топографии патологического процесса и характере органических изменений пищевода и окружающих тканей.

Для визуализации пищевода применяют методы искусственного его контрастирования (введение через зонд воздуха в пищевод и в желудок, раствора натрия гидрокарбоната, который при контакте с желудочным соком выделяет углекислый газ, поступающий при отрыжке в пищевод. Однако чаще всего в качестве контрастирующего вещества используют кашицеобразный бария сульфат. Применение различных по своему агрегатному состоянию рентгеноконтрастных веществ преследует разные цели, в первую очередь - определение наполняемости пищевода, его формы, состояния просвета, проходимости и эвакуаторной функции.

Эзофагоскопия предоставляет возможность непосредственного осмотра пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии устанавливают наличие инородного тела, проводят его удаление, диагностируют опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, выполняют биопсию и ряд лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцового стеноза и др.). Для этих целей применяют устройства, называемые бронхоэзофагоскопами (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты для проведения бронхоэзофагоскопии: а - эзофагоскоп Хаслингера; б - труба эзофагоскопа и удлинительная трубка для бронхоскопии; в - бронхоэзофагоскоп Мезрина с набором удлинительных трубок; г - экстракционные бронхоэзофагоскопические щипцы Брюнигса, удлиняющиеся при помощи переходных муфт; д - набор наконечников к бронхоэзофагоскопическим щипцам Брюнигса; 1 - вставочная трубка для удлинения эзофагоскопа и придания ему функции бронхоскопа; 2 - одна из сменных трубок эзофагоскопа Мезрина с вставленной в нее удлинительной трубкой; 3 - гибкая стальная шина, которая прикреплена к вставочной трубке для продвижения ее вглубь трубы эзофагоскопа и вытягивания в обратном направлении; 4 - перископическое зеркальце для направления луча света в глубь трубы эзофагоскопа; 5 -осветительный прибор с находящейся в нем лампой накаливания; б - электропровод для подключения осветительного прибора к источнику электричества; 7 - рукоятка; 8 - набор трубок для эзофагоскопа Мезрина; 9 - механизм для зажима экстракционных щипцов Брюнигса; 10 - когтевидный наконечник Брюнигса; 11 - наконечник Киллиана для извлечения бобовидных инородных тел; 12 - наконечник Эйкена для извлечения иголок; 13 - наконечник Киллиана для извлечения полых тел в сомкнутом виде; 14 - тот же наконечник в разомкнутом виде; 15 - шаровидный наконечник Киллиана для взятия материала для биопсии

Эзофагоскопию проводят как в срочном, так и плановом порядке. Показаниями к первой являются инородное тело, пищевой завал. Основаниями для этой процедуры служат анамнез, жалобы больного, внешние признаки патологического состояния и данные рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после соответствующего данному состоянию обследования.

Для проведения эзофагоскопии у лиц разного возраста необходимы различные размеры трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см; в возрасте 4-6 лет - трубку диаметром 7-8 мм и длиной 45 см (8/45); детям после 6 лет и взрослым с короткой шеей и выстоящими резцами (верхняя прогнатия) - 10/45, при этом вставочная трубка должна удлинять эзофагоскоп до 50 см. Нередко у взрослых применяют и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см.

Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда эта процедура может быть опасна тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, пищеводном кровотечении. При необходимости проведения эзофагоскопии и наличии относительных противопоказаний эту процедуру проводят под общим обезболиванием.

Подготовку больного к плановой эзофагоскопии начинают накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры вводят подкожно морфин в дозировке, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г. Одновременно вводят подкожно раствор солянокислого атропина: детям от 6 недель назначают дозу 0,05-015 мг; взрослым - 2 мг.

Анестезия . Для проведения эзофагоскопии и фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия; достаточно лишь пульверизации или смазывания слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод соответствующим анестетиком (анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др.).

Положение больного . Для введения в пищевод эзофагоскопической трубки необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника, соответствующего длине пищевода, и шейно-лицевой угол. Для этого существует несколько позиций больного, например лежа на животе (рис. 4). В этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пути и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка в анатомических образованиях гипофарингса при введении трубки в пищевод. Введение эндоскопа производится под постоянным контролем зрения. При фиброэзофагоскопии пациент находится в положении сидя.

Рис. 4. Положение пациента при эзофагоскопии

Эндоскопические аспекты Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет розовую окраску и влажный блеск, через нее не просвечивают кровеносные сосуды. Складчатость слизистой оболочки пищевода варьирует в зависимости от уровня (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопические картины пищевода на различных его уровнях: 1 - вход в пищевод; 2 - начальный отдел пищевода; 3 - средняя часть шейного отдела; 4 - грудной отдел; 5 - наддиафрагмальная часть; 6 - субдиафрагмальная часть

У входа в пищевод имеются две поперечные складки, прикрывающие щелевидный вход в пищевод. По мере продвижения вниз количество складок увеличивается. При патологических состояниях цвет слизистой оболочки пищевода изменяется: при воспалении - ярко красный, при застойных явлениях в системе воротной вены - синюшный. Могут наблюдаться эрозии и изъязвления, отек, фибринозные налеты, дивертикулы, полипы, нарушения перистальтических движений вплоть до их полного перерыва, видоизменения просвета пищевода, возникающие либо в результате стенозирующих рубцов, либо за счет сдавления объемными образованиями средостения.

При определенных обстоятельствах и в зависимости от характера патологического процесса возникает необходимость в проведении специальных эзофагоскопических приемов: а) шейная эзофагоскопия проводится при глубоко вклинившемся инородном теле, удаление которого обычным путем невозможно. В этом случае применяют шейную эзофаготомию, при которой осмотр пищевода проводят через отверстие, проделанное в его стенке; б) ретроградная эзофагоскопия проводится через желудок после гастростомии и применяется для расширения просвета пищевода методом бужирования при его значительных рубцовых стенозах.

Биопсия пищевода применяется в тех случаях, когда при эзофагоскопии или фиброэзофагогастроскопии в просвете пищевода выявляется опухоль с внешними признаками малигнизации (отсутствие покрытия ее нормальной слизистой оболочкой).

Бактериологическое исследование проводят при разного рода микробных неспецифических воспалениях, грибковых поражениях, специфических заболеваниях пищевода.

Трудности и осложнения эзофагоскопии . При проведении эзофагоскопии анатомические условия могут благоприятствовать ей или, напротив, создавать определенные трудности. Затруднения возникают: у лиц пожилого возраста в связи с утратой гибкости позвоночника; при короткой шее; искривлениях позвоночника; наличии родовых дефектов шейного отдела позвоночника (кривошея); при сильно выдающихся верхних передних резцах и др. У детей эзофагоскопия удается легче, чем у взрослых, но нередко сопротивление и беспокойство детей требуют применение наркоза.

В связи с тем что стенка пищевода отличается определенной непрочностью, при неосторожном введении трубки могут возникать ссадины слизистой оболочки и более глубокие ее повреждения, что вызывает разной степени кровотечения, которые в большинстве случаев неизбежны. Однако при варикозном расширении вен и аневризмах, обусловленных застойными явлениями в системе воротной вены, эзофагоскопия может вызвать профузное кровотечение, поэтому при данной патологии эта процедура практически противопоказана. При опухолях пищевода, вклинившихся инородных телах, глубоких химических ожогах проведение эзофагоскопии таит в себе опасность перфорации стенки пищевода с последующим возникновением периэзофагита и медиастинита.

Появление гибкой волоконной оптики значительно упростило процедуру эндоскопии пищевода и сделало ее намного безопаснее и информативнее. Однако удаление инородных тел часто не обходится без применения жестких эндоскопов, поскольку для безопасного их извлечения, особенно остроугольных или режущих, необходимо предварительно ввести инородное тело в тубус эзофагоскопа и извлекать его вместе с ним.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Пищевод – непосредственное продолжение глотки; подвижная трубка, которая является связующим звеном между глоткой и желудком человека.

Пищевод является важной частью пищеварительного канала, и многие сильно заблуждаются, считая, что данный орган не имеет никакого отношения к процессу переваривания пищи. Трубка состоит из мышечной ткани, полая (внутри покрыта слизистой оболочкой)и немного сплющенная по форме. Название органа прямо описывает его основное назначение – перемещение пищи от глотки к желудку.

Эмбриология и топография органа

У зародыша пищевод очень широкий, но короткий – всего два ряда клеток эпителия. Постепенно с развитием эмбриона эпителий трансформируется, и становится многослойным с концентрическим расположением рядов. Уменьшение диаметра органа и его вытягивание в длину происходит благодаря развитию диафрагмы и опусканию сердца. Далее постепенно развивается внутренний слой – слизистая, мышечные ткани, сплетения сосудов. Когда ребенок появляется на свет, орган уже имеет вид полой трубки, но из-за недоразвитости глотки, начинается он примерно на один позвонок выше, чем у взрослого человека. Длина у младенца обычно не превышается 15 сантиметров.

Пищеводу взрослого начинается примерно на уровне 6-ого шейного позвонка, а заканчивается – на уровне 9-ого грудного. Общая длина органа в среднем составляет 0,25 метра, а диаметр его сечения – 22 миллиметра.

Специфика расположения данного элемента пищеварительного тракта обуславливает его разделение на три основных отдела:

Шейный отдел (длина - около 6 сантиметров). Передняя часть трубки прилегает к трахее, а на месте их соприкосновения в промежутках располагаются нервы гортани, что обязательно необходимо учитывать во время проведения операций в данной области. Боковые стенки находятся в соприкосновении со щитовидной железой. Самый большой про продолжительности – грудной отдел – его длина может достигать 19-ти сантиметров. Его начало находится на уровне 2-го грудного позвонка, отдел продолжается вплоть до нижней части диафрагмы. Трубка со всех сторон соприкасается с большим количеством важных нервов и сосудов: возвратный нерв гортани, ответвления от левостороннего блуждающего нерва, левая сонная артерия, грудная аорта, блуждающий нерв, подключичная артерия, непарная вена и т.д. С задней стороны орган соприкасается с позвонками и мышцами. И последний, нижний отдел – брюшной. Данная часть пищевода самая короткая – максимум 3-4 сантиметра. Именно брюшной отдел присоединяется к желудку, а начало свое берет от диафрагмы. Данная часть органа в наибольшей степени подвержена изменениям в своей длине и ширине, так как на эти параметры влияют положение диафрагмы и степень наполненности желудка пищей.

Анатомия

Строение стенок пищевода не сложное, анатомия органа подразумевает наличие трех основных оболочек:

мышечная ткань; слизистая оболочка; соединительный слой.

Соединительный слой расположен снаружи и необходим для ограничения органа, его фиксации рядом с остальными органами. Также именно благодаря наличию этой оболочки трубка может изменять диаметр, то есть – изменять просвет. Другое название – адвентиция.

Мышечный слой оболочки разнится по своей структуре в разных отделах пищеводной трубки. Так, верхняя треть образована из волокон поперечнополосатого типа, а остальные две трети – из гладких. Внутренняя часть мышечной оболочки имеет три специфических утолщения - кольцевых сфинктера. Первый располагается на соединении глотки с органом, он выполняют важную функцию – не допускает проникновение воздуха. Нижний сфинктер располагается над входом в желудок.

Наличие нижнего сфинктера позволяет избежать так называемого рефлюкса – забрасывания содержимого желудка, а именно опасной соляной кислоты, в пищевод. Периодически повторяющийся рефлюкс без должного лечения грозит разъеданием стенок пищеводной трубки и появлением на слизистой опасных эрозивных поражений.

Многослойный эпителий, которым образована слизистая, не склонен к ороговению, быстро восстанавливается, а клетки хорошо отделяются – таким образом, толщина слоя поддерживается на постоянном уровне. Анатомия специфична, что позволяет органу выполнять свои функции, - имеется специальная мышечная пластинка слизистой оболочки, ее сокращения образуют на стенках складки, которые и помогают проглоченной пище с необходимой скоростью перемещаться к желудку. Слизистая оболочка чувствительна к температуре, тактильным и болевым ощущениям. Стоит отметить, что самой чувствительной зоной является место перехода трубки в желудок.

Подслизистая содержит богатое сплетение нервов и сосудов. При наличии определенных заболеваний, из-за нарушений кровотока могут образовываться узлы варикозного типа, что в дальнейшем будет создавать препятствия нормальному прохождению пищи.

Просвет пищеводной трубки не однородный, и имеет 5 естественных сужений. Сам просвет представляет собой продольную щель, на стенках которой можно наблюдать длинные складки – такая анатомия дает на поперечном срезе звездчатую картину.

В научном сообществе ведутся споры о размере и характере просветов в разных отделах пищевода. Так, группа авторов заявляет о том, что из-за плотного прилегания слизистой в шейной части органа просвет вообще отсутствует. Споры относительно просвета в грудном отделе касаются его структуры: некоторые ученые говорят о звездчатом рисунке среза, а некоторые – о широком и гладком отверстии. Также не существует единого мнения касательно того, каким должен быть диаметр просвета пищевода.

Первое естественное сужение соответствует верхнему сфинктеру, следовательно, располагается на соединении глотки и пищевода. Второе – пересечение трубки с аортальной дугой. Следующее сужение – соприкосновение с бронхом с левой стороны, четвертое – в месте прохождения трубки сквозь диафрагму. И, наконец, строение пищевода предусматривает последнее сужение, которое соответствует самому нижнему сфинктеру, соединяющему орган с входом в желудок.

Анатомия кровоснабжения подразумевает, что основные источники поступления крови к органу – это:

ветви щитовидных и подключичной артерий (в шейном отделе); в грудном отделе – ветви грудной аорты; брюшной отдел подпитывается левой желудочной артерией.

Отток крови происходит по соответствующим венозным путям. Лимфа отводится также в разных направлениях в зависимости от отдела пищевода: шейный участок – в глубокие узлы шеи, грудной – трахеобронхиальные и трахейные средостении, брюшной – в узлы желудочные и поджелудочно-селезеночные.

Пищевод человека имеет десяток пар подводок от блуждающих нервов с обеих сторон, а также пищеводные ветви из симпатического сплетения аорты.

Функции органа

Основное назначение органа – транспортировать пищу от глотки к желудку, следовательно, первая его функция транспортная или моторная. Пищевод работает таким образом, что пища перемещается без смешивания и резких толчков.

Комок пережеванной пищи попадает в пищеводную трубку благодаря наличию глотательного рефлекса (результат воздействия на рецепторы глотки, неба и корня языка).

Процесс координируется рядом механизмов произвольного и непроизвольного типа. Существует первичная перистальтика – это ответ на глотание, благодаря ей пища может попадать через сфинктер в пищеводную трубку и через расслабленный нижний сфинктер уже в желудок. Вторичная перистальтика обеспечивает продвижение комка сквозь пищевод, представляя собой сокращения стенок органа. Возникает она не как результат глотания, а как следствие воздействия на рецепторы в теле пищевода.

Проглоченная субстанция быстро транспортируется через всю трубку. Так, жидкость в объеме одного глотка проходит путь за пару секунд, а пережеванная пища – в среднем за 8. Транспорт обеспечивается специфическими сокращениями – они быстрые, непрерывные, распространяются по всей длине трубки. Помогают продвижению и другие факторы – сила тяжести и изменения в давлении. Так, давление внутри органа в состоянии покоя составляет 10 сантиметров водного столба, в области сфинктеров – 25 см. Вторичная перистальтика, формирующая проталкивающую волну, создает давление в рамках от 70 до 120 см, что и способствует продвижению пищи.

Вторая функция органа – секреторная, она заключается в выработке определенного секрета. Стенками пищеводной трубки выделяется слизь, которая предназначена для смазывания проходящего к желудку комка. Это значительно упрощает и ускоряет процесс, снижая вероятность получения травмы.
Последняя функция – защитная. Ее выполнение накладывается на нижний сфинктер. Благодаря его правильной работе субстанции проходят только в одном направлении – из пищевода в желудок, а опасный обратный выброс предотвращается.

Функции пищевода очень важны для корректной работы пищеварительного тракта. Орган по своему строению не сложный, но без него транспортировка пищи была бы невозможной. Нарушения функций органа приводят к развитию серьезных заболеваний, но симптоматика не отличается яркой выраженностью, поэтому часто подобные проблемы человеком игнорируются. К числу характерных симптомов относятся: болезненные ощущения после глотания во время прохождения комка по пищеводной трубке, отрыжка и изжога, ощущение кома в горле.

Аномалии развития

Анатомия пищевода, не смотря на свою относительную простоту, часто подвергается серьезным изменениям. Специалистами описано большое количество аномалий врожденного типа, которые в той или иной степени негативно влияют на процесс транспортировки пищи.

Пороки могут касаться:

топографического расположения органа; его размеров; его формы.

Согласно статистике, врожденные аномалии встречаются один раз на 10 тысяч человек, при этом пол не имеет никакого значения. Подобные патологии условно разделяют на две группы: совместимые и несовместимые с жизнью.

К числу врожденных пороков, в первую очередь, относится непроходимость пищевода или его полное отсутствие. Непроходимость (отсутствие просвета) может наблюдаться как на всей протяженности органа, так и на отдельных его участках. Обнаруживается такая проблема сразу же после первого кормления – у младенца наблюдается повышенное слюноотделение, срыгивание пищи в полном объеме, а если патология сопровождается сращением органа с элементами дыхательной системы, то еще и сильный кашель из-за попадания жидкости в трахею или бронхи. Спасти малыша с такой аномалией развития можно только своевременно осуществив хирургическое вмешательство.

Также у младенцев могут наблюдаться нарушения нормальных размеров пищевода. Укорочение трубки приводит к тому, что место соединения с желудком находится возле отверстия диафрагмы, а значит, его часть выходит напрямую в грудную клетку. Расширения менее опасны, они встречаются реже всего и приводят к значительному замедлению процесса транспортировки комка пищи. Большой диаметр в области расширения обычно не является показанием к оперативному вмешательству, с ним борются путем назначения специальной диеты и сохранением вертикального положения на протяжении кормления.

Изменения топографического расположения органа обычно связаны с нарушениями в развитии грудной клетки малыша и формированием крупных патологических образований, которые мешают пищеводу расположиться на нужном месте. Возможны такие типы девиаций пищеводной трубки: искривление под тем или иным углом, нетипичное приближение к какому-то органу, дугообразные искривления, перекрещивание с трахеей. Симптоматических проявлений такие отклонения обычно не имеют, но при определенных обстоятельствах могут негативно влиять на нормальное выполнение функций органом.

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.

Пищевод (лат. œsóphagus ) - часть пищеварительного канала, расположенного между глоткой и желудком. По форме пищевод представляет собой полую мышечную трубку, сплющенную в переднезаднем направлении.

Длина пищевода взрослого человека примерно 25–30 см. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI–VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости, на уровне X–XI грудных позвонков.

На границе глотки и пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер. Его основная функция заключается в пропускании комков пищи и жидкости из глотки в пищевод, при этом не допуская их обратного перемещения и защищая пищевод от поступления воздуха во время дыхания и трахею от попадания пищи. Представляет собой утолщение циркулярного слоя поперечно-полосатых мышц, волокна которых имеют толщину 2,3–3 мм и которые расположены под углом 33–45° по отношению к продольной оси пищевода. Протяжённость утолщения по передней стороне - 25–30 мм, по задней 20–25 мм. Размеры верхнего пищеводного сфинктера: около 23 мм в поперечнике и 17 мм в переднезаднем направлении. Расстояние от резцов до верхней границы верхнего пищеводного сфинктера у мужчин 16 см и 14 см у женщин.

Масса пищевода «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 40 г.

От желудка пищевод отделяется нижним пищеводным сфинктером (синоним кардиальный сфинктер). Нижний пищеводный сфинктер является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск комков пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Пищевод имеет три постоянных сужения:

верхнее или глоточно-пищеводное (лат. constrictio pharyngoesophagealis ) аортальное или бронхоаортальное (лат. constrictio bronhoaortica ) диафрагмальное (лат. constrictio diaphragmatica ) Верхняя часть пищевода (приблизительно одна треть) образована поперечно-полосатой произвольной мышечной тканью, которая ниже постепенно заменяется гладкомышечной, непроизвольной. Гладкие мышцы пищевода имеют два слоя: внешний - продольный и внутренний - циркулярный.

Нормальная кислотность в пищеводе слабокислая и находится в пределах 6,0–7,0 рН.

Топография пищевода

На рисунке ниже (а - вид пищевода спереди, б - вид сзади) изображены: 1 - pars cervicalis oesophagi; 2 - n. laryngeus recurrens sin.; 3 - trachea; 4 - n. vagus sin.; 5 - arcus aortae; 6 - bronchus principatis sin.; 7 - aorta thoracica; 8 - pars thoracica oesophagi; 9 - pars abdominalis oesophagi; 10 - ventriculus; 11 - diaphragma; 12 - v. azygos; 13 - plexus oesophageus;14 - n. vagus dext.; 15 - n. laryngeus recurrens dext. et rami oesophagei; 16 - tunica mucosa (

Сторонова О.А., Трухманов А.С.

Строение стенки пищевода

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной части просвет имеет кругловатую или звёздчатую форму. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки.

При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость способствует продвижению жидкости вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому способствует также рыхлый подслизистый слой, благодаря которому слизистая приобретает большую подвижность. В образовании складок участвует слой гладких мышечных волокон самой слизистой.

Эпителий слизистой - многослойный плоский неороговевающий, в пожилом возрасте его поверхностные клетки могут подвергаться ороговению. В составе эпителиального пласта имеется 20-25 клеточных слоёв. В нём содержатся также интраэпителиальные лимфоциты, дендритные антиген-представляющие клетки. Собственная пластинка слизистой образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, вдающейся в эпителий высокими сосочками. Она содержит скопление лимфоцитов, лимфатические узелки и концевые отделы кардиальных желез пищевода (сходны с кардиальными железами желудка). Железы - простые трубчатые, разветвлённые, в их концевых отделах - клетки, вырабатывающие муцины, париетальные клетки, эндокринные (энтерохромаффинные и энтерохромаффиноподобные) клетки, синтезирующие серотонин. Кардиальные железы пищевода представлены двумя группами. Одна группа желез залегает на уровне перстневидного хряща гортани и пятого кольца трахеи, вторая группа – в нижней части пищевода. Строение и функция кардиальных желез пищевода представляют интерес, потому что именно в местах их расположения часто образуются дивертикулы, кисты, язвы и опухоли пищевода. Мышечная пластинка слизистой оболочки пищевода состоит из расположенных вдоль него пучков гладких мышечных клеток, окружённых сетью эластических волокон. Она играет большую роль в проведении пищи по пищеводу и в защите внутренней его поверхности от повреждения острыми телами в случае их попадания в пищевод.

Подслизистая основа образована волокнистой соединительной тканью с высоким содержанием эластических волокон, обеспечивает подвижность слизистой оболочки. В ней располагаются лимфоциты, лимфатические узелки, элементы подслизистого нервного сплетения и концевые отделы альвеолярно-трубчатых собственных желез пищевода. Их ампулообразно расширенные протоки выводят на поверхность эпителия слизь, способствующую продвижению пищевого комка и содержащую антибактериальное вещество – лизоцим, а также бикарбонатные ионы, которые защищают эпителий от кислот.

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного (расширяющего) и внутреннего циркулярного (суживающего) слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети – гладкие мышцы, в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых мышечных волокон гладкими. Эти особенности могут служить ориентирами для определения уровня пищевода на гистологическом срезе. Утолщение внутреннего слоя мышечной оболочки на уровне перстневидного хряща образует верхний сфинктер пищевода, а утолщение этого слоя на уровне перехода пищевода в желудок – нижний сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Адвентиция, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной (Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.).

Фактора агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода При гастроэзофагеальных рефлюксах, как физиологических, так и патологических рефлюктат, содержащий соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, лизолицетин, попадая в просвет пищевода, оказывает повреждающее действие на его слизистую оболочку. Целость слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка. Первым барьером, оказывающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин.

Устойчивость слизистой оболочки к повреждению определяется предэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами защиты, причем in vivo у пациентов можно оценить состояние только предэпителиальных факторов защиты, включающих секрет слюнных желез, слой слизи и секрет желез подслизистой основы пищевода.

Собственные глубокие железы пищевода секретируют муцины, немуциновые протеины, бикарбонаты и небикарбонатные буферы, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста альфа и, частично, серозный секрет. Основной компонент, входящий в состав секретов всех слизистых желёз, - муцины (от лат. mucus - слизь), представляет собой мукопротеин, относящийся к семейству высокомолекулярных гликопротеинов, содержащих кислые полисахариды. Муцины имеют гелеобразную консистенцию.

Эпителиальный уровень защиты складывается из структурного (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функционального (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na +-зависимый CI-/HLO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка) компонентов. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера многослойный, плоский, неороговевающий. Постэпителиальными защитными механизмами являются кровоснабжение слизистой оболочки и кислотноосновное состояние ткани.

Интегративный показатель, объединяющий все механизмы восстановления внутрипищеводного рН, называется клиренсом пищевода, который определяют как время элиминации химического раздражителя из полости пищевода. Он осуществляется благодаря комбинации 4 факторов. Первый - двигательная активность пищевода, представленная первичной (акт глотания инициирует возникновение перистальтической волны) и вторичной перистальтикой, наблюдающейся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений. Второй - сила гравитации, которая ускоряет возврат рефлюктата в желудок в вертикальном положении пациента. Третий - адекватная продукция слюны, в которой содержатся бикарбонаты, нейтрализующие кислое содержимое. Наконец, четвертый, чрезвычайно важный, фактор клиренса пищевода - синтез муцина железами подслизистой основы слизистой оболочки пищевода (Сторонова О.А. и др.).

Пищевод у детей В начале внутриутробного развития пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3–4 месяце существования плода наблюдается закладка желёз, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.

У новорожденных пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. Вход в пищевод расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками, к 2 годам - на уровне IV–V шейных позвонков, в 12 лет - на уровне VI–VII позвонков. Длина пищевода у новорожденного 10–12 см, в возрасте 5 лет - 16 см; ширина его у новорожденного 7–8 мм, к 1 году - 1 см и к 12 годам - 1,5 см (Боконбаева С.Д. и др.).

У новорожденных детей длина равна 10 см пищевода составляет около половины длины туловища (у взрослых - примерно четверть). У пятилетних длина пищевода 16 см, у десятилетних - 18 см. Форма пищевода у детей раннего возраста воронкообразная, его слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, мышечная ткань, железы слизистой оболочки и эластичная ткань недостаточно развиты.

Микробиота пищевода В пищевод микробиота попадает, в основном, со слюной. При биопсии пищевода наиболее часто выделяются представители следующих родов и семейств: Streptococcus, Rothia, Veillonellaceae, Granulicatella, Prevotella .

Спектр и частота встречаемости микроорганизмов слизистых оболочек пищевода, желудка и 12-перстной кишки здоровых людей (Джулай Г.С. и др.)

Некоторые болезни и состояния пищевода Некоторые болезни желудка и синдромы (см.): гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рефлюкс-эзофагит эзофагит эозинофильный эзофагит пищевод Барретта рак пищевода грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) эзофагоспазм «пищевод щелкунчика» (сегментарный спазм пищевода) Некоторые симптомы, которые могут быть связаны с болезнями пищевода: изжога боли за грудиной дисфагия одинофагия globus pharyngeus («ком в горле») Профессиональные медицинские публикации, затрагивающих вопросов диагностики и лечения заболеваний пищевода, а также его анатомии и физиологии Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. - 2005. – с. 208. Бордин Д.С., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода (Методические рекомендации № 50) / Под ред. д.м.н., проф. Л.Б. Лазебника. – М.: ИД «Медпрактика-М». - 2009. – 24 с. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? Сторонова О.А., Трухманов А.С. Методика изучения двигательной функции пищевода. Пособие для последипломного образования / Под ред. Акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. – М. – 2011. – 36 с. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина - М.: ИД «Медпрактика-М», 2013. 32 с. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. – М.: ИД «Медпрактика-М». 2013. 27 c. Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я. ГЭРБ: анатомо-физиологические особенности пищевода, факторы риска и механизмы развития (обзор литературы, часть 1) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2015 г. № 1. С. 19–25.
На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Заболевания пищевода», содержащий большое число публикаций, посвященных болезням пищевода, их диагностике и лечению.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia.

Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis , соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Tunica adventitia , окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.

Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:

1. фарингеальное (у начала пищевода),
2. бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
3. диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).

Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка. Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5-1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Что такое пищевод? Это канал в виде трубки. Он относится к полым органам пищеварительной системы человека. Он представлен в виде цилиндрической трубки длиной 25 см.

С одной стороны граничит с глоткой, с другой — с желудком. Некоторые особенности в строении являются слабыми зонами и способствуют развитию и других отделов ЖКТ.

Берет свое начало он на уровне между 6 и 7 позвонком шеи. Эта граница является линией перехода глотки в пищевод. Заканчивается на уровне 11 позвонка грудного отдела, где переходит в желудок. В спокойном положении просвет имеет щелевидную форму. Что представляет собой строение пищевода человека. Различают следующие части пищевода в строении:

Это и есть отделы пищевода человека. Шейная часть находится близко с позвоночным столбом. Но на уровне 4 позвонка пищевод проходит сзади аорты, а именно её дуги. Затем расположение органа между 4 и 5 позвонком меняется. Здесь пищевод идет, перекрещиваясь с главным левым бронхом. Одновременно он огибает часть аорты.

Но на уровне уже 9 позвонка грудного отдела, он находится спереди аорты.

Третья часть самая короткая. Она составляет около 2 см. Находится уже непосредственно под диафрагмой. Пищевод соединен с диаграммой за счёт пучков из соединительной ткани. Само отверстие для этого органа ограниченно ножками. Во время вдоха эти ножки диаграммы сокращаются, и часть пищевода, которая там проходит, закрывается. Эта зона является местом образования грыж пищеводного отверстия. За счет слабости ножек и связок, соединяющих пищевод и диафрагму.

Брюшная часть делится на два края. Правый переходит в малую кривизну желудка. Левая в свою очередь с дном желудка образуется определенное углубление. По-другому его называют угол Гиса .

Помимо этого, он имеет соответственно и три сужения. Их называют физиологические. Первое располагается между 6 и 7 шейным позвонком. Второе находится на линии перекреста с главным бронхом слева. А третье в месте пищеводного отверстия в диафрагме. Соответственно, первое имеет название глоточно-пищеводного, второе — бронхоаортальное, третье — диафрагмальное. В этих сужениях могут застревать инородные тела, например кости рыбы. Так же эти места часто являются .

При исследовании у человека выявляется всего два сужения. К ним относят аортальное и кардиальное . Первое называется так за счет прилегания аорты. Второе за счет соответствующего перехода пищевода в область желудок на уровне 11 грудного позвонка. Место перехода называется пищеводно-желудочный сфинктер.

Весь пищевод окутан тканью рыхлого типа. Благодаря этому он достаточно подвижен. Но в области шей он плотно прилежит к трахей. С вопросом расположения пищевода теперь все ясно. А где находится пищевод у человека, можно легко увидеть на фото и схемах выше.

Строение стенки

Если рассмотреть пищевод человека под микроскопом, то в строении его стенки выделяют 4 слоя. Различают:

Сама слизистая пищевода образованна за счёт такой составляющей как многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода. Он представлен в виде плоских клеток, которые не ороговевают. В ней выделяют собственную пластинку слизистой. Она достаточно хорошо выражена. В ней находятся кардиальные и пищеводные железы.

По своему строение очень сходны с таковыми в желудке. Имеются складки продольного направления. Мышечный слой в направление к желудку имеет тенденцию к утолщению. В различных частях он выражен по-разному. В верхнем отделе мышечный слой образован за счёт поперечнополосатой мускулатуры. В средней части они постепенно замещаются на гладкие миоциты. И ближе к желудку в мышечном слое находится только гладкая мускулатура.

В целом выделяют два варианта расположение мышечных клеток. В пищеводе это кольцевое и поперечное. Такое строение и расположение мышечного слоя способствует быстрому продвижению пищевого комка в желудок.

Адвентициальная оболочка наиболее выражена именно в области над диафрагмой. Брюшная часть же покрыта брюшиной полностью или частями.

Особое значение имеет место перехода пищевода в желудок. За счёт стыка разного вида эпителия, при наличии рефлюкса , может развиваться метаплазия . То есть эпителий постепенно будет изменяться. Такое состояние является условием развития рака.

Изгибы пищевода

По своему ходу данный орган образует определенные изгибы. То есть участки, на которых он меняет свое направление в некотором смысле. Изначально он располагается по срединной линий или по середине. Затем на уровне 6 шейного позвонка образуется незначительный изгиб. Он осуществляется кпереди.

Доходя до 2 и 3 грудных позвонков пищевод смещается вправо. Такой участок изгиба называют переднезадний. Он соответствует физиологическому изгибу позвоночного столба. После 2 грудного образуется еще один изгиб. В этом случае он происходит вперед. Это обусловлено соседством с аортой. Когда он проходит через кольцо диафрагмы происходит смещение кпереди.

За счет своей мобильности пищевод может менять в незначительной мере свои изгибы. Такая особенность позволяет проводить хирургам операции при различных патологиях на нем.

С какими органами соседствует пищевод

Взаимное расположение органов рядом с пищеводом обуславливает их вовлечение при патологическом процессе в последнем. Так как в строение различают три части, то расположение различных органов и нервно-сосудистых пучков следует рассматривать так же.

Шейная часть в длину составляет около 7 см. На этом участке спереди находится трахея. По поверхностям проходят правый и левый возвратные нервы. При опухоли пищевода, левый возвратный нерв может сдавливаться, что будет проявляться осиплостью голоса. Сбоку находится сосудисто-нервный пучок.

Грудная часть имеет около 16 см в длину. Последовательность сверху вниз в этой части к пищеводу прилегает:

• стенка трахеи ;
• дуга аорты ;
• левый главный бронх .

Спускаясь ниже, он проходит позади сердца, а именно перикарда. В силу анатомических особенностей орган может слишком близко располагаться к перикарду. Если имеется перикардит, то в полом органе будут образовываться выпячивания внутрь. Это ведет к нарушению глотания. При патологии пищевода может вовлекаться и перикард. В этом случае формируются боли за грудиной.

Так же он граничит с лимфатическим грудным протоком и аортой. Расположение с аортой имеет ряд особенностей. Изначально этот крупный сосуд соприкасается с левой стороной пищевода. Затем она идет между ним и позвоночником. А в нижних отделах грудная часть уже идет спереди сосуда. Такое взаиморасположение может приводить к различным последствиям. Например, опухоль в пищеводной зоне при ее активном росте может прорастать в аорту.

С боковых сторон в грудной части прилегают блуждающие нервы. При патологии органа последние могут сдавливаться. Это приводит к возникновению различных симптомов в виде боли. Локализация ее может быть различна.

В отдельных участках по ходу пищевода к нему плотно примыкает плевра. Это затрудняет проведение различных операций. Как результат воспаление с пищеводной зоны может перейти на плевру. В этом случае будут жалобы на боли в грудной клетке или так называемые загрудинные боли. Они обусловлены тем, что в плевре располагаются нервные окончания.

Переходя в брюшную полость, происходит взаимодействие с левой ножкой диафрагмы, а именно ее поясничной части. А с другой стороны граничит с печенью, а конкретно с хвостатой долью.

Сегменты и особенности кровоснабжения

В зависимости от того с какими органами располагается по соседству выделяют различные сегменты. В практике различают 9 сегментов. Соответственно надаортальный и аортальный говорят о соседстве его с аортой. Из-за пересечения с бронхом выделяют бронхиальный, подбронхиальный. Когда пищевод граничит и с аортой и с бронхом говорят о сегменте межаортобронхиальном.

Участок прохождения мимо перикарда носит название ретроперикардиальный. В месте границы с диафрагмой выделяют 3 сегмента. Это соответственно над, внутри и поддиафрагмальный.

Кровоснабжение пищевода происходит за счет пищеводных артерий. Они отходят из щитовидной артерии, грудной части аорты и желудочной ветви. Оттекает венозная кровь в щитовидную, желудочную и парную и полунепарную вену.

Лимфатическая система по сосудам частично уходит в лимфоузлы, а вторая половина, минуя их, попадает напрямую в грудной проток.

Иннервируется орган за счет блуждающего, языкоглоточного и ветвей симпатического ствола. При сдавлении симпатического ствола наблюдается расширение зрачка.

Функции пищевода

Первая функция это эвакуация пищевого комка в желудок. Она осуществляется за счет сокращения мышечного слоя, который как говорилось выше, состоит из двух слоев. При попадании пищи на корень языка срабатывает глотательный рефлекс. Благодаря ему пищевод как бы подтягивается к комку пищи и открывается сфинктер глоточно-пищеводный. Одновременно закрывается вход в гортань.

Далее благодаря перистальтике пища продвигается. По аналогии расслабляется сфинктер между пищеводом и желудком. Пища попадает в последний. Жидкости и совсем мягкая пища может попасть в желудок без активного участия пищевода. За счет продольных складок на поверхности жидкость просто и без труда продвигается по ним.

Существует особенность в нижней части и области кардии. Сфинктер пищеводно-желудочный совершает движения не зависимо от сокращений соседних органов. То есть он расслабляется в момент глотания пищи.

При переходе в желудок образуется пищеводно-желудочный сфинктер. Он обеспечивает защиту слизистой оболочки пищевода от агрессии со стороны соляной кислоты. То есть он выполняет функцию барьера. Контролируется его деятельность ЦНС, самостоятельными нервными сплетениями пищевода и гуморальными факторами (гормоны).

При его несостоятельности возникает такое заболевание, как . В этом случае кислота забрасывается из желудка обратно в пищеводную область. Возникает изжога и постепенно формируется рубцовая ткань.

Секреторная функция осуществляется за счет расположения в стенке кардиальных желез. В момент прохождения пищевого комка он насыщается слизью, что облегчает его дальнейшее переваривание.

Полезное видео

Для многих читателей актуален вопрос и физиологии и анатомии пищевода. Все мы знаем, что у человека желудок расположен за пищеводом. Еще немного интересной информации, а именно на тему «топография пищевода» представлено в этом видео.

Изменение в зависимости от возраста (у детей)

У новорожденного пищевод имеет меньшую длину. Он составляет около 10 или 15 см . Представлен в виде трубки. А диаметр у новорожденных составляет около 4 мм . При этом все анатомические сужения пищевода выражены очень слабо. Они полностью формируются только к 3 годам. На момент роста и развитие организма пищеводная зона так же изменяется. К 10 годам жизни орган удлиняется в размере. Составляет 20 см .

Расстояние до кардии желудка с возрастом увеличивается. У новорожденных оно составляет 22 см, а 12 годам 24 см . Изменения происходят и с просветом. Если в первые годы жизни он равен 1 см, то по мере роста к 6 годам достигает 2 см .

Особое значение в возрастных изменениях имеет и расположение органа. У новорожденных пищевод начинается выше, чем у взрослых. На уровне 3 и 6 шейного позвонка, затем опускается вниз. У пожилых людей пищевод начинается на границе 1 грудного позвонка. В этом и заключаются возрастные особенности пищевода.

Интересно, что продольные складки полностью появляются только к 3 годам жизни.

Пищевод представляет собой полый оболочечный слоистый орган. Начало пищевода – сразу за ротоглоткой. Длина пищевода колеблется от 25 до 31 см (в среднем – 27 см), диаметр – 2-3 см. Начинается он в проекции VI шейного позвонка ниже глотки. Оканчивается же на одном уровне с X – XI грудными позвонками.

Знание анатомии и физиологии пищевода станет полезным для понимания особенностей сохранения здоровья этого органа.

Эмбриология

Развитие происходит из глоточной кишки, которая в будущем формирует системы дыхания и пищеварения. Макроскопически форма напоминает полую трубку. Пластинка на 4-ой неделе разделяет глоточную кишку на две части: дыхательную и пищеварительную (формируются рот, язык, легкие, происходит закладка слюнных желез и т.д.). С 4-го месяца беременности пищевод отличается от других органов пищеварения. С этого момента происходит дифференцировка его стенок, структуры мышечного аппарата. Нарушение правильного эмбрионального развития может привести к образованию врожденных патологических состояний (атрезии, свищи, стенозы, изменение размера).

Где находится?

Устроен он следующим образом. Относительно локализации выделяют 3 сегмента: шейный (длина – 7-8 см), грудной (длина – 16-18 см) и брюшной сегмент (длина – 1-3 см). В верхней и дистальной трети пищевода находятся соответственно верхний и нижний сфинктеры. Они препятствуют ретроградному поступлению химуса (желудочного содержимого) в ротовую полость. В сагиттальной и фронтальной плоскостях имеются изгибы пищевода.

Топографическая анатомия

Занимает положение до X позвонка, все более и более усиливая изгиб вправо, а затем переходит на левую сторону, образуя следующий изгиб и располагаясь впереди от аорты. Изгибы в сагиттальном направлении менее выражены у детей, так как у них отсутствует анатомическая искривленность позвоночного столба. Первый сагиттальный изгиб расположен в проекции IV-V позвонков, а второй расположен на уровне VIII-IX грудных позвонков.

Топография верхней трети пищевода в организме следующая.

• Сверху просвет соединяется с глоткой.
• Спереди лежит трахея, которая закрывает его правую часть. Между этой частью и неприкрытой левой образуется борозда, в которой проходят сосуды и возвратный нерв.
• Щитовидная железа прилегает по бокам в верхней части.
• Сзади он примыкает к 5-ой фасции шеи.

Синтопия среднего сегмента:

• лежит позади и левее трахеи;
• спереди прилегают левый возвратный нерв и общая сонная артерия;
• справа начинается медиастинальная плевра;
• сзади – позвоночник.

Топография нижнего сегмента имеет свои особенности:

• Спереди и слева, на уровне 4-го позвонка, находится аорта и ее дуга.
• Немного ниже – бифуркация трахеи и левый бронх.
• Слева и несколько сзади примыкает аорта (нисходящая ее часть).
• Справа расположен блуждающий нерв. Выбрать верные доступы к пищеводу возможно только при знании данных особенностей его строения и топографической анатомии.
• Проксимальный отдел – осуществляют левосторонний доступ.
• Средняя часть – трансплевральный правосторонний.
• Кардиальный – трансплевральный левосторонний либо комбинированные доступы с рассечением диафрагмы.

Окончательный выбор доступа всегда остается за хирургом. Исходя из ситуации, он решает, какую операцию необходимо выполнить.

Снизу орган соединен с проксимальным сегментом желудка, который затем продолжается в кишечник.

На поперечном срезе пищевод имеет щелеобразный вид в верхних, и постепенно сменяется звездчатым или кругловатым в нижележащих сегментах.

Неравномерность просветов в пищеводе – анатомическая особенность органа.

Сужения

Пищевод человека имеет различные виды сужений. Анатомические – те, которые можно выявить как у живого человека, так и на патанатомическом материале. К ним относятся: фарингеальное (в шейной части пищевода), бронхиальное (грудная часть) и диафрагмальное. Физиологические можно обнаружить исключительно у живых людей, т.к. они сформированы спазмом мышечной оболочки. Их – всего два. Они помогают лучше ориентироваться врачу-радиологу во время рентгенодиагностики.

Имея срез стенки, можно определить его микроскопическое строение. Гистологическое строение стенки пищевода представлено четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и адвентициальным. Характеристика их представлена ниже.

Ткани пищевода включают множество рецепторов и секреторные клетки.

Слизистая оболочка пищевода представляет собой эпителий, секретирующий слизь, облегчающую прохождение химуса, препятствуя попаданию его в нижние дыхательные пути. Данный секрет также стимулирует глотание. Среда в пищеводе – слабощелочная, поддерживается благодаря секреции бикарбонатов в просвет, что также является работой этих веществ. Это стимулирует ферменты, попадающие из ротовой полости, и активирует переваривание пищи. В норме слизистая пищевода имеет волнистую форму за счет складок. Это облегчает пассаж (прохождение) пищи и жидкости через его просвет. Подвижность реализует рыхлый подслизистый слой пищевода. Основу его составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая артериями и венами. Также подслизистая пластинка стенки пищевода содержит лимфатические фолликулы, которые формируют В-клеточный иммунитет.

Мышечная ткань тут неоднородна по своему строению. В верхней трети пищевода он сформирован произвольными волокнами мышц, которые ниже постепенно замещаются гладкими миоцитами. Мышцы пищевода формируют два слоя: расположенный снаружи, с продольным ходом волокон, и внутри – с циркулярным направлением волокон.

Наружная оболочка представлена адвентицией в шейном и среднем сегментах. В брюшном сегменте наружная оболочка сформирована брюшиной. Благодаря своему рыхлому строению адвентиция связывает его с окружающими тканями и не препятствует растяжению при прохождении пищи. Структура брюшины, напротив, прочно фиксирует нижний участок пищевода под диафрагмой, предотвращая его грыжевое выпячивание.

Иннервация

Нервные тракты, идущие по ходу пищевода, образуют именное сплетение (на латинском — plexus esophagealis). Они реализуют афферентную иннервацию (снабжение нервами) и отдают ветви каждому отделу (передние ветви спинномозговых нервов). Вегетативная нервная система представлена ветвями грудного ствола (симпатический тип иннервации) и ветвями блуждающего нерва (на латинском – n.vagus), который ответственен за парасимпатические влияния.

Кровоснабжение пищевода

Пищеводные артерии (на латинском – a. esophagealis) представлены ветвями следующих сосудов:

Физиология пищевода обуславливает сложную структуру кровеносных сосудов на нём.

Артерии пищевода образуют густую сеть анастомозов (мест соединения) друг с другом.

Соименные вены, по которым кровь оттекает, представлены ниже:

Отток крови из пищевода так же имеет свои особенности.

Вены подслизистого слоя формируют более крупные ветви, которые создают вышеперечисленные ходы оттока. В нижнем сегменте образуется портокавальный анастомоз, который соединяет между собой воротную и верхнюю полую вену.

Ход оттока лимфы:

• шейная часть пищевода и нижние сегменты глотки: лимфатическая жидкость оттекает к глубоким шейным, околотрахеальным лимфатическим коллекторам;
• средняя часть: лимфа стекает в трахеобронхиальные, паравертебральные и бифуркационные узлы;
• нижние сегменты пищевода отдают лимфу в узлы в зоне брюшной артерии.

За какую функцию отвечает?

Этот орган выполняет целый ряд важных функций. Основной считается моторно-эвакуаторная – способность стенки пищевода благодаря перистальтическим движениям способствовать прохождению химуса в нижележащие сегменты пищеварительной системы. Этот процесс объясняется сложным строением мышечного слоя, наличием слизи, выработку которой обеспечивают собственные железы пищевода, складчатостью слизистой оболочки, а также созданием градиента давления в различных его участках. Тут осуществляется переваривание химуса.

Базовая задача пищевода – транспортировка пищи в желудок.

Железы обеспечивают секреторную функцию. Она характеризуется образованием слизи (источник – многослойный неороговевающий эпителий и его пластинка), которая не только смачивает пищевой комок, но и формирует слабощелочную среду (норма pH 6.0 – 7.0).

Защитно-барьерная функция предотвращает попадание кислого содержимого и ферментов в вышележащие сегменты пищеварительной системы. Нормальное функционирование этого процесса также исключает аспирацию пищевыми массами. Главную роль в формировании барьера играет запирательная способность его абдоминальной части. Она осуществляется благодаря:

• немного увеличенному градиенту давления, который имеет брюшная часть пищевода по сравнению с желудком;
• физиологической активности нижнего сфинктера;
• углу впадения его в желудок (угол Гиса);
• наличие клапана Губарева.

Клапан Губарева – это складка слизистой пищевода на его медиальной поверхности в месте, где эпителий пищевода переходит в слизистую желудка (кардиальная часть).

Иммунная функция осуществляется за счет наличия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке стенки пищевода. Они являются частью кишечно- и бронхо-ассоциированного комплекса лимфоидной ткани и участвуют в формировании В-клеточного иммунитета. Также эти клетки секретируют иммуноглобулин А, который защищает слизистую от проникновения патогенных микроорганизмов. Функции пищевода отражают его расположение в организме.