1. Понятие дренирование.

3. Виды дренирования.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Дренирование брюшной полости.

6. Дренирование мочевого пузыря.

7. Дренирование трубчатых костей и суставов.

8. Уход за дренажами.

Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется при помощи дренажей . Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные.

Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая.

Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 мин до 2 ч. При недостаточном росте гранулёзной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране 5-8 дней.

Рыхлая тампонада используется для очистки загрязнённой или гнойной раны с неспадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Марля сохраняет дренажную функцию только 6-8 часов, затем она пропитывается раневым отделяемым и препятствует оттоку. Поэтому при рыхлой тампонаде марлевые дренажи надо менять 1-2 раза в день.

Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.

Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно.

Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.

Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идёт оттк содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день.

Микроирригатор - это трубчатый дренаж, диаметр которого от0,5 до 2 мм без дополнительных отверстий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи - это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счёт марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют "сигарные дренажи" - отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введённый внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые сафетки и резиновые полоски дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах.

Закрытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шёлковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренажи из плевральной полости.

Открытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное.

http://studopedia.ru

Дренирование гнойной раны. Тампонада по Микуличу

Способ выведения отделяемого из раны применялся при лечении гнойных ран еще во времена Гиппократа, Галена, Парацельса, и до настоящего времени эффективное дренирование сохранило очень важное значение в хирургии гнойной раневой инфекции.

При открытых ранах используют «открытые » дренажи, функционирующие под влиянием силы тяжести, когда содержимое раны стекает по трубке или вдоль полоски резины, введенной в нижний отдел раны. Кроме того, применяют капиллярные дренажи - марлевые тампоны, по которым жидкость поднимается из раны как по фитилю. Однако вязкие коллоидные белковые жидкости быстро заполняют капилляры, а марлевые тампоны перестают выполнять предназначенную им роль, высыхают и вместо дренажной функции играют роль пробок, мешающих оттоку отделяемого от раны.

Существенным недостатком такого способа дренирования является и то, что при смене тампонов травмируются появляющиеся в ране грануляции.

Тампонада раны по Микуличу

Выгодно отличается от обычного дренирования раны марлевыми тампонами способ, предложенный еще во второй половине прошлого века хирургом И. Микуличем! Тампонаду осуществляют следующим образом: дно и стенки раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами, пропитанными индифферентной или антисептической мазью (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, мази на водорастворимой основе и др.). Смену тампонов производят через 3-5 дней, при этом салфетку, выстилающую полость раны, не удаляют в течение 10-15 дней, поэтому образующиеся под ней грануляции при перевязке не травмируются.

После образования ярких . сочных грануляций салфетку удаляют, и на рану могут быть наложены вторичные швы. Больным, у которых можно ожидать скопления гнойного отделяемого в ране, мы дополнительно вводим в рану резиновые или пластмассовые дренажи и помещаем их на ее дно, а салфетку, выстилающую рану, кладем сверху дренажных трубок.

Дренирование по Микуличу обычно применяют в тех случаях, когда хирургическая обработка раны по каким-либо причинам была неполноценной или имеется дефицит кожи, но кожную пластику не производят или при попытке ушить кожную рану создается сильное натяжение и реальна угроза краевого некроза. Дренирование по Микуличу мы применяем по всех случаях, когда риск развития инфекции в послеоперационной ране существенно больше обычного, при этом рана не зашивается.

Дренирование раны.
а - активный открытый антибактериальный дренаж одной трубкой; б - то же двумя трубками [Кузин М. И. Костюченок Б. М.].

Система активного приточно-отсасывающего дренирования

Закрытые системы применяли при дренировании герметически закрытых . гнойных полостей или ран тазобедренного сустава после резекции проксимального конца бедренной кости, при эмпиемах коленного сустава, а также при пиотораксах, при помощи специально изготовленного электровакуумного аппарата [Каплан А. В.]. К аппарату одновременно подключали группу раненых. Величину отрицательного давления у каждого больного контролировали индивидуально манометром и при этом его поддерживали на заданном уровне при помощи регулятора. В. С. Левит, О. Л. Покровская и А. С. Павлов отсасывание гноя из плевральной полости производили при помощи насоса, подключенного к водопроводному крану.

Простым и достаточно эффективным устройством . который создает в закрытой ране небольшой вакуум, является большая стерильная резиновая груша. Из нее выдавливают воздух и в таком сжатом состоянии надевают на конец дренажной трубки. Постепенно расправляясь, груша отсасывает кровь и жидкость из раны. После заполнения груши секретом раны ее снимают и снова надевают другую стерильную резиновую грушу на конец дренажной трубки. Для этой же цели применяют небольшие пластмассовые гармошковидные расправляющиеся приборы (И. А. Мовшович и др.). Можно пользоваться также аппаратом Боброва. Заслуживает внимания аппарат ОП-1 конструкции Л. Л. Лавриновича с соавт. для дозирования аспирации отделяемого из раны.

В последние годы широкое распространение в хирургии получил способ дренирования послеоперационных ран по Редону . В послеоперационную рану из отдельного прокола вводят селиконовую трубку небольшого калибра (1,5-2 мм), иногда при необходимости две и более трубки; можно ввести в-разные слои послеоперационной раны, через которые (при небольшом разрежении) содержимое раны отсасывается в течение суток или нескольких первых дней после операции. Вакуум способствует не только эвакуации гематомы из раны, но и уменьшению натяжения кожи и других тканей и более скорой ликвидации полостей в ране.

Особый вид закрытого дренирования раны, который нашел широкое клиническое применение в последние десятилетия . - так называемое приточно-отсасывающее дренирование, осуществляемое с помощью введенных в рану двух трубок (промывающие дренажи), по одной из которых в рану подается, а по другой выводится (отсасывается) жидкость, чаще всего антисептический раствор. Иногда в рану вводят не две, а одну трубку, второй конец которой выводят через другое отверстие. В той части трубки, которая находится в ране, делают боковые отверстия. Способ приточно-отсасывающего дренирования дает возможность промывать зашитую рану и выводить из нее тканевой детрит, остатки гематомы, микробы, их токсины и другие продукты жизнедеятельности.

Идею сочетания дренирования с промыванием раны связывают с именами Н. Willenegger и W. Roth . опубликовавшими работу в немецком журнале «Архив клинической хирургии Лангенбека» в 1963 г.

Метод приточно-отсасываюшего дренирования высокоэффективен при лечении больных с гнойными ранами, особенно в сочетании с активной хирургической лечебной тактикой, и широко применяется за рубежом и у нас в стране. Он продолжает совершенствоваться и изменяться в деталях, но сущность его остается неизменной и заключается в промывании герметически ушитой гнойной раны током жидкости. Энтузиастом и пропагандистом этого метода у нас в стране является Н. Н. Каншин (Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского), который в содружестве с инженерами разрабатывает вакуумные устройства. в том числе имеющие специальные программы, предусматривающие строго дозированный объем подаваемой в рану и отсасываемой жидкости, и время ее пребывания в раневой полости. По данным Н. Н. Каншина, меньшее значение имеет состав жидкости, которым промывается рана. Обычная кипяченая водопроводная вода так же эффективна, как и растворы антисептиков или антибиотиков.

При осуществлении приточно-отсасывающего дренирования Н. Н. Каншин не считает обязательной радикальную хирургическую обработку гнойной раны с удалением всех патологических грануляций и нежизнеспособных тканей, как это полагают в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (М. И. Кузин, Б. М. Костюченок и др.) и в ЦИТО (А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, З. И. Уразгильдеев и др.).

Большинство специалистов, пользующихся приточно-отсасывающим дренированием . применяют растворы антибиотиков и антисептиков, протеолитических ферментов или других активных веществ (тромболитические препараты, поверхностно-активные вещества и др.). При переломах костей, осложненных гнойной раневой инфекцией после внутрикостного остеосинтеза, приточно-отсасывающее дренирование может быть осуществлено через полый гвоздь.

Метод приточно-отсасывающего дренирования . как и любой другой, требует освоения, обучения персонала, определенной тщательности при его осуществлении. В ЦИТО он применен более чем у 200 больных. Обычно используют трубки диаметром 5-7 мм из селикона или полиэтилена. Чаще вводят и выводят через отдельные проколы кожи одну трубку с окнами в среднем ее отделе, которая укладывается в наиболее глубокие отделы раны. В отделы раны, располагающиеся как бы отдельно от основной ее полости, вводят другие трубки с двумя просветами, через один из которых в последующем промывная жидкость вводится в рану, а через другой вытекает или отсасывается.

Длительность пребывания трубок в ране определяется течением процесса. Обычно трубки остаются в ране и приточно-отсасывающее дренирование продолжается до того момента, пока из раны не начнет вымываться визуально чистая жидкость. Некоторые авторы показанием к прекращению приточно-отсасывающего дренирования и удалению трубок считают отсутствие роста микрофлоры в посевах промывной жидкости. Обычно промывание раны продолжают 2-3 нед, но у некоторых наших больных его осуществляли в течение 2 мес и более.

Для подачи жидкости в рану мы используем стандартные системы для капельного внутривенного переливания, так как они удобны и привычны для персонала, ими можно хорошо регулировать скорость подачи жидкости. Обратный ток жидкости осуществляется с помощью отсосов, создающих небольшой вакуум - 15-20 см вод. ст. Эти отсосы легко сделать из миниатюрных моторчиков, широко используемых для подачи воздуха в аквариум.

Больным, у которых ток жидкости хорошо обеспечивается через трубки, постоянное активное отсасывание мы не считаем обязательным. Периодически жидкость может стекать в стерильную банку самостоятельно, как из дренажа, действующего по принципу сифона. Важно осуществлять постоянное дренирование в первые двое-трое послеоперационных суток. Обычно в течение суток «прокапывается» 1-12 л жидкости, иногда 2 л и более. Другие авторы сообщают о первоначальном расходовании до 6 л жидкости, а в последующем - 2-3 л в сутки.

Для ирригации раны мы используем, как правило, антисептические растворы (фурагин, йодинол, риванол) или поверхностно-активные вещества (хлоргексидин-биглюконат, роккал); реже применяем антибиотики. Если не было уверенности в полной хирургической санации раны, добавляем в растворы протеолитические ферменты, чаще всего препарат КФ. Через 2-3 дня меняем состав ирригируемой жидкости. У некоторых больных со спокойным клиническим течением или небольшой послеоперационной полостью используем дренажи для промывания полости раны только во время перевязок, которые делаем ежедневно или через день, у других промывание раны осуществляется в течение нескольких часов, затем трубки пережимаем до следующего дня.

Мы хотели бы подчеркнуть некоторые технические детали метода. Боковые отверстия в трубках не должны располагаться близко к коже, через которую выведен дренаж, в противном случае через кожные швы будет вытекать жидкость, мацерируя ее. Дренажные трубки нередко закупориваются тромбами из излившейся крови, гноя или раневого детрита. Иногда эти тромбы удается вымыть из трубки после некоторых усилий. Промывания трубки шприцем необходимо добиваться до полного восстановления проходимости дренажей. Иногда приходится менять направление тока жидкости: дренаж, по которому жидкость подавалась в рану, становится отсасывающим, и наоборот. Бывает, что вокруг трубок возникают воспалительные изменения тканей, что может вынудить удалить дренажи раньше, чем планировалось. Удаляют дренажи в направлении менее благополучной части зашитой раны. Обычно после удаления трубок в одно и другое отверстие мы вводим протеолитический фермент КФ, который, как уже говорилось, кроме протеолитического, оказывает и выраженное антисептическое действие.

По данным Kawashima с соавт. из 154 больных с инфекцией костей и суставов, у которых проводили приточно-отсасывающее дренирование (в качестве промывающей жидкости использовали изотонический раствор хлорида натрия, в который добавляли антибиотики - тобрамицин или гентамицин по 50-60 мг на 1 л или метициллин, карбенициллин - 1 г/л, а также урокиназу - 1200 ЕД/л), у 86% результаты оценены как благоприятные. Трудно выразить в процентах положительное влияние приточно-отсасывающего дренирования на наших больных, так как всем им проводили комплексную терапию, и практически невозможно определить, за счет какого элемента комплексной терапии получен положительный результат.

Однако, можно только определенно сказать, что из всех видов дренирования закрытой раны способ приточно-отсасывающего дренирования является наиболее надежным и способствует профилактике вторичных нагноений и рецидиву основного процесса. Кроме того, он, как и другие вспомогательные методы борьбы с раневой инфекцией, выполняет свою роль только в комплексе мероприятий и не может сам по себе заменить полноценное оперативное вмешательство.

http://medicalplanet.su

• удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
• плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
• активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Рис. 1. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Рис. 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения (рис. 4). Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Рис. 4. Варианты течения раневого процесса при внутрираневой гематоме

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Частные характеристики рубцов

Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег.

Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших.

Чтобы раневая поверхность быстрее стягивалась, необходимо создать благоприятные условия для протекания регенеративного процесса. Обеспечить их может дренирование раны, выполненное соответствующим типу повреждения способом. Его выполняют не всегда, а только по показанию хирурга. Исходя из современных медицинских представлений, дренажный процесс, в зависимости от того какой его вид был выбран, должен очистить поврежденную поверхность от кровяных сгустков, тем самым исключив возможность возникновения заражения и попадание в рану патогенных микроорганизмов.

Манипуляция помогает плотно соединить разошедшиеся раневые поверхности, остановив, таким образом, капиллярное и сосудисто кровотечение и очистить, продезинфицировать повреждение перед наложением повязки. Дренаж раны является лечебно-профилактической методикой, используемой в хирургии с целью создать неблагоприятную среду для развития инфекционного заражения в ране благодаря поддержанию удаления отделяемого из поврежденного участка и контроля за процессом заживления.

Дренаж устанавливают если необходимо обеспечить отток отделяемого из раны транссудата во внешнюю среду. Дренирование необходимо в случае, если имеется воспаление инфекционного характера или условия, способствующие тому, что раневая поверхность может воспалиться и в ней появится гной.

Также методику используют в случае, когда необходимо убрать из повреждённой поверхности локализированные скопления кровяных сгустков, лимфы, гнойных и желчных отделений и с целью контроля над регенерационным процессом. К тому же хирурги часто прибегают к дренированию в случае риска кровотечения после операции.

Типы

Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.

На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.

Виды

Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.

Пассивное

Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Тако й механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.

Активное

Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.

Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.

Проточно-промывное

Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.

Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.

Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.

Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.

После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.

Осложнения

Осложнения после установки дренажа могут быть представлены обтурацией, выпадением дренирующего устройства, нарушением герметизации полости раны, сдавливанием тканей и их повреждение, проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Принципы постановки

Основные принципы постановки дренажей представлены:

• Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
• Фиксацией дренажного устройства.
• Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
• Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
• Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
• Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Особенности

Раны, особенно имеющие гнойную этиологию, нуждаются в правильной терапии. Для того чтобы полость затягивалась быстрее и гной исчез полностью, необходимо поставить дренаж.

Дренирование делится на разновидности. Если больной находится в лежачем состоянии, то дренажная система устанавливается в самую низкую точку, чтобы содержимое из полости вытекало самостоятельно под силой тяжести.

Также можно использовать и пассивный дренаж. Он будет впитывать жидкостное содержимое раны. Но так как он обладает слабой эффективностью, его используют нечасто.

При помощи активного дренажа рану можно обрабатывать антисептическими и противовоспалительными препаратами, а гнойное содержимое удалять механическим путем.

Дренаж можем быть сделан из пластика, стекла, резины и марли. Устройство чаще всего обладает разными размерами и диаметром, подбирающимся исходя из глубины, ширины и вида раны.

Чтобы дренирование было эффективным, его нужно подбирать индивидуально для каждой раневой поверхности. Также его необходимо правильно расположить, а материалы для его создания подобрать так, чтобы они соответствовали чувствительности микрофлоры.

Дренирование полостей проводят во время воспалительного процесса. После того как полость будет очищена и начнет заживать, дренаж необходимо удалить. Также убрать устройство стоит и тогда, когда вокруг него начинается воспалительный процесс.

Проводя постановку дренажа необходимо соблюдать все асептические мероприятия, так как через дренажные трубки или отверстия, может не только выходить транссудат, но и попадать в раневую полость патогенные микроорганизмы.

Отказ от постановки дренажа приведет к скоплению в полости транссудата. Процесс заживления раны всегда зависит от множества факторов и в случае отсутствия дренирующего устройства может привести к воспалительному гнойному процессу.

Если он начнется, или в ране образуется гематома, то рубец будет формироваться значительно дольше, а заживление будет проходить сложнее. Именно по этой причине, если есть показания к постановке дренажа, от него не стоит отказываться. Не рискуйте своим здоровьем и всегда придерживайтесь предписаний врача.

Любые хирургические вмешательства, особенно связанные с удалением гноя или экссудата из внутренних полостей, могут спровоцировать инфицирование повреждений. Установленный дренаж в некоторых случаях позволяет ускорить очищение раны и облегчить ее антисептическую обработку. Но с развитием медицинских технологий от процедуры дренирования в большинстве ситуаций уже отказались, так как выведение трубок и систем наружу тоже способно вызвать осложнения.

Зачем ставят дренаж после операции?

К сожалению, многие хирурги до сих пор используют дренирование в качестве подстраховки или по привычке, устанавливая его в целях предупреждения повторного инфицирования и других распространенных последствий различных вмешательств. При этом даже опытные специалисты забывают, для чего на самом деле нужен дренаж после :

• эвакуация гнойного содержимого полости;
• удаление желчи, внутрибрюшной жидкости, крови;
• контроль источника инфекции;
• возможность антисептического промывания полостей.

Современные врачи придерживаются принципов минимального дополнительного вмешательства в процесс выздоровления. Поэтому дренирование применяется только в крайних случаях, когда без него обойтись невозможно.

Когда снимают дренаж после операции?

Общепринятых сроков удаления дренажных систем, конечно, не существует. Быстрота их снятия зависит от сложности хирургического вмешательства, места его проведения, характера содержимого внутренних полостей, изначальных целей установки дренирующих приспособлений.

В целом, специалисты руководствуются единственным правилом – дренаж необходимо удалить сразу после того, как он выполнит свои функции. Обычно это происходит уже на 3-7 день с проведения хирургической процедуры.

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Кафедра общей хирургии

Дренирование ран и полостей тела

Преподаватель: доцент Дьяченко М.И

Выполнили Кравченко А.И., Савиных О. Ю.

ДРЕНИРОВАНИЕ И ТАМПОНИРОВАНИЕ РАН И ПОЛОСТЕЙ ТЕЛА

Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

Требование к дренированию:

1. Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

2. Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

3. Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

4. Дренирование не должно быть причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных сосудов).

Техника дренирования.

При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов, используют один сплошной полихлорвиниловый дренаж или две трубки (рис. 1).

Рис.1. Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а) и двумя (б) трубками.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и установить трубки в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 2).

Рис. 2. Послойное дренирование раны несколькими трубками (а), дренирование раны двумя трубками дополнительно по ходу затека.

Основные виды дренирования:

пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос (рис. 3).

Рис. 3. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными) (рис. 4).

Рис. 4. Антибактериальный дренаж двухпросветной трубкой с одновременной вакуумной асперацией. 1) двухпросветная дренажная трубка;

а) широкий просвет дренажа; б) внутри дренажный микроирригатор; 2) сосуды с жидкостью для постоянного орошения раны; 3) переходная банка-сборник; 4)виброаспиратор.

Важно, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита. В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные) (рис. 5)

Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ СВИЩИ И ДРЕНАЖИ

При хирургическом лечении некоторых заболеваний органов брюшной полости оперативное вмешательство завершают наложением свищей на полые органы, а ряд заболеваний может осложняться образованием наружных и внутренних свищей (кишечных, желчных, панкреатических и др.). Для выбора правильной тактики лечения свищей, выявления причин, осложняющих их течение, установления локализации, формы, протяженности, диаметра и направления свищевого хода в клинической практике часто применяют рентгене контрастное исследование - фистулографию.

Быстрое развитие эндоскопической техники, создание гибких тонких фиброскопов позволило производить визуальный осмотр свищевого хода. Этот эндоскопический метод позволяет не только осмотреть стенки свищевого хода. определить его направление и связь с органами или тканями, но и в ряде случаев выявить причину возникновения свища. С помощью современных эндоскопов можно проводить лечебные манипуляции, способствующие заживлению свища.

Лекция № 11

План:

1. Понятие дренирование.

2. Виды дренажей.

3. Виды дренирования.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Дренирование брюшной полости.

6. Дренирование мочевого пузыря.

7. Дренирование трубчатых костей и суставов.

8. Уход за дренажами.

Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется при помощи дренажей . Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные .

Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая .

Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 мин до 2 ч. При недостаточном росте гранулёзной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране 5-8 дней.

Рыхлая тампонада используется для очистки загрязнённой или гнойной раны с неспадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Марля сохраняет дренажную функцию только 6-8 часов, затем она пропитывается раневым отделяемым и препятствует оттоку. Поэтому при рыхлой тампонаде марлевые дренажи надо менять 1-2 раза в день.

Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.

Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно.

Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.

Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные . По ним идёт оттк содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день.

Микроирригатор - это трубчатый дренаж, диаметр которого от0,5 до 2 мм без дополнительных отверстий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи - это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счёт марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют "сигарные дренажи" - отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введённый внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые сафетки и резиновые полоски дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах.

Закрытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шёлковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренажи из плевральной полости.

Открытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное .